LÄKEMEDEL INOM TANDVÅRDEN 2002

LÄKEMEDEL INOM TANDVÅRDEN 2002 Dalarna, Halland, Värmland, Västra Götaland. Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården 12:e upplagan 1

2

INNEHÅLL Förord...... 7 Informationskällor om läkemedel......... 11 Läkemedelsrekommendationer...... 13 Antibiotika och antibiotikaprofylax... 15 Svamp.... 25 Virus... 31 Irritationer i munslemhinna. 35 Smärta.... 43 Lokalbedövning...... 55 Parodontit och gingivit... 59 Karies och kariesprofylax... 65 Muntorrhet... 71 Sedering...... 75 Rotbehandling...... 79 Akutläkemedel - kommentarer... 83 Blödningskomplikationer 85 RECEPTSAMLING... 89 Allmän del... 97 Ansvar... 99 Huvudman... 99 Tandläkare... 99 Ordination av läkemedel... 101 Specifika regler... 101 Dosexpedierade läkemedel Apodos. 101 Jourdoser... 102 Teknisk eller denaturerad sprit... 103 Licenspreparat... 103 Apoteksberedda läkemedel... 104 Särskilda läkemedel... 104 Läkemedel för personligt bruk... 104 Recept- och rekvisitionsregler... 105 3

Allmänna råd... 105 Receptblankett... 109 Recept för särskilda läkemedel... 110 Läkemedelsrekvisition - kontrollvaror... 111 Läkemedelsrekvisition... 112 Förskrivning av dosexpedierade läkemedel 113 Ordinationskort Apo-dos 115 Recept via telefax... 116 Telefonrecept... 116 Läkemedelsprover... 117 Referensprissystemet... 117 Parallellimporterade läkemedel... 118 Högkostnadsskydd... 118 Ej rabatterade läkemedel... 119 Apotekskort och delbetalning... 119 Läkemedelsförmånen... 120 Förvaring av läkemedel... 121 Säkerhet och märkning..... 125 Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen.. 126 Läkemedelsinteraktioner... 127 Läkemedelsbiverkningar... 129 Muntorrhet... 129 Stomatit... 130 Glossit... 130 Orala svampinfektioner... 130 Gingival hyperplasi... 130 Ökad salivation... 130 Läkemedelsförsäkringen... 131 Rapportering av biverkningar... 133 Graviditet, amning och läkemedel... 135 4

Bilagor... 137 Bilaga 1. Tandläkares förskrivningsrätt... 139 Specialistkompetens... 140 Bilaga 2. Tandhygienisters förskrivningsrätt... 141 Bilaga 3. Hållbarhet hos brutna läkemedelsförpackningar... 143 3a. Lagrings och användningstider för sterila läkemedel i bruten förpackning... 144 3b Användningstider för läkemedel utan sterilkrav i bruten förpackning på... 145 Bilaga 4. Särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept... 147 Bilaga 5. Författningar och andra officiella anvisningar som reglerar läkemedelsförsörjningen inom tandvården... 149 Bilaga 6. Apotek i Västra Götaland, Halland, Värmland och Dalarna (tel. + fax.) 153 Alfabetiskt register... 160 5

6

Förord Läkemedel inom Tandvården 2002 12:e reviderade upplagan Du håller just nu i din hand ett exemplar av Läkemedel inom Tandvården, en rekommendationsbok avseende läkemedel inom tandvården framtagen av representanter från de olika tandvårdsförvaltningarna i Västra Götalandsregionen, Dalarna, Halland och Värmland. Dessutom har personal från olika apotek i området deltagit i arbetet, liksom representant från Klinisk Farmakologi, Göteborgs Universitet. Arbetet har bedrivits inom ramen för de lokala Läkemedelskommittéerna, vilket har varit av avgörande betydelse för att denna bok skulle kunna skickas ut till varje verksam tandläkare och tandhygienist i området. Läkemedelskommittéernas uppgift är bl.a. att utarbeta råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning. Läkemedelssortimentet kan därmed reduceras, vilket leder till bättre överskådlighet i klinikernas läkemedelsförråd, större säkerhet vid hanteringen, mindre läkemedelsbyten för patienterna och på sikt bättre ekonomi för sjukvårdshuvudmannen. Dessutom skapas förutsättningar för att all tandvårdspersonal blir väl förtrogen med olika preparats egenskaper. Disposition Första delen av boken innehåller rekommendationer avseende behandlingsalternativ och läkemedelsval. Därefter kommer en uppslagsdel med gällande författningar och förordningar. I denna 12:e upplaga har så gott som hela bokens innehåll varit föremål för revidering. Endast avsnittet Rotbehandling är identiskt med tidigare upplaga. Vår förhoppning är att det ska vara möjligt att revidera och skicka ut denna handbok till alla tandläkare och tandhygienister i området med ca två års intervall. 7

Nyheter i 12:e upplagan Denna upplaga har vi försökt göra mer läsbar genom en del layoutmässiga förändringar, men också genom att i stora delar av boken öka radavståndet. Ett nytt kapitel, Blödningskomplikationer har tillkommit, liksom en förteckning över samtliga apotek i området, inklusive telefon- och faxnummer. Val av läkemedel Vid val av läkemedel har vi i första hand tagit hänsyn till läkemedlens terapeutiska värde och biverkningsprofil. Andra faktorer som beaktats är läkemedlets pris, rådande terapitradition samt preparatets användningsfrekvens. För att rekommendationssamlingen skall fylla sitt ändamål är det nödvändigt att flertalet tandläkare kan acceptera läkemedelsvalet. Det är därför angeläget att synpunkter och förslag kommer läkemedelskommittéerna till handa. Läsaren är varmt välkommen att höra av sig med synpunkter till bokens författare. Allt för att kommande upplagor av denna bok ska kunna tillfredställa så många som möjligt. Även om vi har försökt att skapa enhetliga rekommendationer över hela bokens utgivningsområde, uppkommer det med nödvändighet lokala avvikelser. I vissa geografiska områden finns kanske en annan terapitradition än i andra, ett läkemedel kan vara upphandlat i ett landstingsområde och inte i ett annat. P.g.a. detta skiljer sig för vissa preparatval, våra rekommendationer åt för olika områden. Vi har då markerat detta i aktuellt kapitel med förkortningar för de olika områdena. De förkortningar vi har enats om är: DAL (Dalarna), GBG (Göteborg och södra Bohuslän), HALL (Halland), KLV (Kungälv), NU (norra Älvsborg och norra Bohuslän), SKARA (Skaraborg), SÄ (södra Älvsborg) och VÄRML (Värmland). 8

Arbetet med att ta fram denna bok har samordnats av: Anna Johansson Johan Blomgren Apotekare Övertandläkare Sekreterare i revideringsgruppen Ordförande i revideringsgruppen Apoteket SU/Sahlgrenska Oral medicin Box 75 003 SU/Östra 400 36 Göteborg 416 85 Göteborg Övriga deltagare i revideringsarbetet: Bengt Alsén, Övertandläkare, NU Harald Broberg, Övertandläkare, Falun Bengt Carlsson, Tandläkare, Tranemo Lennart Hedström, Tandläkare, Varberg Gunnar Henning, Övertandläkare, NU Eva Haettner-Ljunggren, Apotekare, Kungsbacka Birgitta Johansson Cahlin, Sjukhustandläkare, SU/Mölndal Lars Lindahl, Övertandläkare, Skövde Maria Norén, Apotekare, Lidköping Sten Olsson, Övertandläkare, Karlstad Eva-Marie Petersson, Tandläkare, Kungälv Lena Rignell, Sjukhustandläkare, SU/Mölndal Peter Stenberg, Tandläkare, Falkenberg Lena Stroud, Apotekare, NÄL samt ett stort antal personer vilka alla tackas av revideringsgruppen för det stora intresse ni ständigt har visat våra frågor och funderingar. Revideringsgruppen kan nås på e-mail: tandrek@passagen.se 9

10

Informationskällor om läkemedel FASS "Läkemedel i Sverige". Alla registrerade läkemedel. Finns också tillgänglig på internet: www.fass.se Apoteket Svarar på många frågor. Hit kan man också vända sig för information om licenspreparat, ex temporeläkemedel samt nyligen godkända läkemedel. Läkemedelsboken (LB) Ger aktuell information om behandlingsstrategier inom olika terapiområden samt allmän information om läkemedel och läkemedelsförskrivning. Rekommendations- Lista från lokal läkemedelskommitté. lista Vid misstänkta förgiftningsfall eller andra fråge- ställningar kan Giftinformationscentralen kontaktas. Telefon 08-736 03 84 alternativt 112 Giftinformationscentralen - GIC Information från Informationstidning från Läkemedelsverket. Kan rekv Läkemedelsverket gratis på adress: Läkemedelsverket, Informationsskriften, Box 26, 751 03 Uppsala Internet Läkemedelsverkets hemsida ger mycket information och flera bra länkar. www.mpa.se FASS, se ovan..www.fass.se De lokala läkemedelskommitteerna kan också vanligtvis nås via internet. Apoteket har också en informativ hemsida www.apoteket.se Läkemedelsinformationscentraler se nästa sida. 11

Läkemedelsinformationscentraler Regionala enheter vars uppgift är att utreda frågeställningar om läkemedel. Arbetet bedrivs som ett samarbete mellan Apoteket AB och Avdelning för Klinisk Farmakologi på resp. Universitetssjukhus. Servicen är för närvarande kostnadsfri. Frågor kan ställas per telefon, fax, brev eller e-post. Göteborg (LIV) Läkemedelsinformation i Väst Telefon: 031-342 37 37 Telefax: 031-82 07 64 E-post: lminfo.liv@apoteket.se Lund (ELIS) Enheten för läkemedelsinformation Region Syd Telefon: 046 17 19 20 Telefax: 046 211 19 87 E-post: lminfo.elis@apoteket.se Uppsala (ALICE) Akademiska läkemedelsinformationscentralen Telefon: 018 611 34 66 Telefax: 018 53 34 40 E-post: - OBS I rekommendationsdelen har i stort sett genomgående i interaktionsavsnitten använts generiska namn. 12

LÄKEMEDELS- REKOMMENDATIONER 1. Antibiotika och antibiotikaprofylax.... sid 15 2. Svamp..... sid 25 3. Virus sid 31 4. Irritationer i munslemhinna.... sid 35 5. Smärta..... sid 43 6. Lokalbedövning... sid 55 7. Parodontit.och gingivit... sid 59 8. Karies och kariesprofylax... sid 65 9. Muntorrhet...... sid 71 10. Sedering...... sid 75 11. Rotbehandling...... sid 79 12. Akutläkemedel - kommentarer...... sid 83 13. Blödningskomplikationer.. sid 85 14. RECEPTSAMLING...... sid 89 Teckenförklaringar Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna II eller III i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Tung narkotika"). Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna IV eller V i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Lätt narkotika"). Preparatet är receptbelagt. Preparatet bedöms av Läkemedelsverket som ett trafikfarligt läkemedel. 13

14

1. ANTIBIOTIKA OCH ANTIBIOTIKAPROFYLAX Den utbredda antibiotikaanvändningen i dagens moderna samhälle betraktas av många som ett stort problem och frågan diskuteras ständigt. I Sverige finns en nationell arbetsgrupp, STRAMA, med syfta att arbeta fram riktlinjer för rationell antibiotikaanvändning. Det är viktigt att antibiotikaanvändning endast sker på strikta indikationer, och att bredspektrumsantibiotika inte används i onödan p.g.a. ökad risk för resistensutveckling, och biverkningar. Vid symtomgivande infektionstillstånd, eller i samband med kirurgiska ingrepp där man erfarenhetsmässigt vet att risken för postoperativa infektioner är stor, finns det anledning att använda antibiotika. Detta är av olika skäl även fallet vid behandling av patienter med hög infektionsrisk. Indikationerna för användning av antibiotika har här delats in i: 1. Systemisk behandling av infektioner i munhålan 2. Systemisk profylax vid risk för endokardit 3. Systemisk profylax vid andra riskfaktorer 4. Lokal behandling 1. Systemisk behandling av infektioner i munhålan Det är vanligtvis lätt att avgöra om en patient har en infektion eller ej. Ibland förekommer det dock situationer där patienten kanske uppvisar några, men inte alla infektionstecken. Istället för en infektion, rör det sig då oftast om en inflammation, t.ex. en pulpit. Andra situationer där diagnostiska svårigheter kan uppstå är postoperativa besvär efter 2:a eller 3:e dagen, då det kan förekomma svullnad och smärta, inte sällan inflammationsmedierad. Vid behandling av infektioner är det en väletablerad princip att åstadkomma kirurgiskt dränage för att tömma pus, minska vävnadstrycket och förhindra att mer pus samlas i spatierna. Vid odontogena infektioner kan dränage ofta 15

åstadkommas via pulpan eller genom extraktion. När det gäller extraktion måste man dock noga väga möjligheten att skapa dränage mot riskerna att genom ingreppet orsaka infektionsspridning. Antibiotika kan vara en hjälp i situationer där bakterieangreppet är kraftigt, virulensen hos patogenen hög, eller när försvaret är nedsatt. Infektionen hävs av patienten, inte av antibiotika! De flesta orala infektioner förorsakas av bakterier, som är penicillinkänsliga, och därför skall som förstahandspreparat väljas fenoximetylpenicillin (PcV). Metronidazol kan användas som komplement vid svårare eller vid svårbehandlade infektioner, där stark misstanke om växt av anaerober föreligger. För patienter med konstaterad penicillinöverkänslighet rekommenderas klindamycin. Behandlingstiden bör vara minst 7 dygn. Det är viktigt att patienten upplyses om nödvändigheten av att fortsätta behandlingen även när de subjektiva symtomen avklingat. 2. Systemisk profylax vid risk för endokardit Som riskpatienter ur endokarditsynpunkt betraktas patienter med inopererade hjärtklaffsproteser, tidigare genomgången endokardit, och eller patienter med medfödda eller förvärvade endokardskador (opererade eller icke opererade). För dessa riskpatienter är den viktigaste endokarditprofylaxen ur odontologisk synpunkt sett, en god munhälsa. Vid blodiga ingrepp skall dessa patienter dessutom erhålla antibiotikaprofylax. Denna syftar till att ge ett ökat skydd till patienten under den tid då den av behandlingen orsakade bakteriemin ger ökad risk för kolonisation på hjärtklaffarna. Det rör sig här om några minuter till högst ett par timmar. 16

3. Systemisk profylax vid andra riskfaktorer Immunförsvaret kan påverkas negativt av både sjukdom och läkemedel. Vid en immunosuppression har man en ökad risk för utvecklande av lokala infektioner, som senare kan ge upphov till sepsis eller annan allvarlig komplikation. Även sårläkningen är ofta förlångsammad hos dessa patienter. Till denna grupp hör patienter med farmakologiskt eller patologiskt orsakad immunosuppression, som t. ex. patienter med medfödda eller förvärvade immunbristsjukdomar, patienter med pågående cytostatikabehandling eller annan behandling, som påverkar immunförsvaret negativt. Hit räknas också patienter med grav njursjukdom (dialysbehandlade patienter) och patienter med maligna blodsjukdomar. Om man har en aktiv inflammatorisk sjukdom eller har genomgått organtransplantation kan ibland infektionsförsvaret vara kraftigt påverkat, och således kan även dessa patienter räknas in här. Speciellt känsliga är reumatiskt sjuka patienter med pågående medicinering med TNFalfa-blockerare (Remicade, Enbrel ). Vid tveksamheter skall behandlande läkare alltid kontaktas. Då det av olika skäl kan vara fördelaktigt att antibiotika finns i vävnaden vid behandlingstillfället är det olämpligt att använda antibiotika med kort halveringstid. Av bl.a. detta skäl är amoxicillin att föredra som förstahandspreparat. Osäkert upptag från tarmen i kombination med relativt kort halveringstid gör PcV mindre lämpligt. Även klindamycin bör undvikas p.g.a. den ökande risken mag/tarm-biverkningar, förutom vid pc-överkänslighet. Behandlingen påbörjas någon timme före ingreppet och bör sedan pågå till dess att primär sårläkning har skett. Behandlingstidens längd beror således till stor del både på ingreppets art och patientens allmänmedicinska status. I dessa samanhang brukar också diskuteras huruvida ledprotesopererade patienter behöver antibiotikaprofylax i samband med tandbehandling eller ej. Det finns inte några belägg i den vetenskapliga litteraturen för att så skulle vara fallet. Därför rekommenderar vi inte antibiotikaprofylax till denna patientgrupp, 17

om det inte är så att patienten förutom sin ledprotes också har någon annan riskfaktor enligt tidigare resonemang. Även diabetes är exempel på en diagnos när antibiotika ibland övervägs. Ur odontologisk synvinkel kan antibiotikaprofylax ibland övervägas till svårinställda insulinbehandlande diabetiker med senkomplikationer till sin sjukdom i form av perifera kärlskador i tår och fingrar. Det finns också patienter som har en ökad risk för utvecklande av lokal infektion i operationsområdet. Hit hör patienter som utsatts för större trauma i käkregionen, patienter som strålbehandlats mot huvud/hals området och patienter som genomgått större oralkirurgiska ingrepp (baseras både på operationstidens längd och på ingreppets storlek), samt då ingrepp görs i redan infekterad vävnad. Patienter som strålbehandlats mot huvud-halsregionen kräver ofta långa behandlingstider med antibiotika och för dessa patienter rekommenderas remiss till specialist. Ett operationssår (icke-traumatiskt intraoralt sår) har en infektionsrisk på 4-15%. Beslut om användning av antibiotika måste göras på grundval av operationstidens längd (>3 timmar leder till ökad infektionsrisk), ingreppets omfattning, erfarenhet av infektioner i samband med den aktuella typen av åtgärder (t.ex. vaskulariseringen i området), och patientens immunförsvar. I likhet med resonemanget ovan gällande patienter med nedsatt infektionsförsvar är även här amoxicillin att föredra som förstahandspreparat. Kontaminerade sår har en infektionsrisk på upp till 25% och smutsiga sår är per definition infekterade. I dessa fall är profylaktisk antibiotikabehandling klart indicerad, utom för den vällokaliserade kroniska ytliga abcessen, som behandlats med incision och dränage. 18

4. Lokal behandling. Lokalbehandling med antibiotika skall så långt som möjligt undvikas. Bättre resultat uppnås vanligtvis med systemisk behandling. Ökad risk för sensibilisering föreligger vid lokalbehandling. Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer 1a För systemisk terapeutisk behandling: Fenoximetylpenicillin (PcV) J01C E02 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Biverkningar: Vanligast är besvär från magen lös avföring. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av P-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. NU VÄRML: Tikacillin Tabl 125mg, 250mg, 500mg, 800mg, 1g Mixt 50mg/ml, Dosgranulat 250mg HALL, DAL, GBG, SÄ, KLV, SKARA: Kåvepenin Tabl 125mg, 250mg, 500mg, 800mg, 1g Mixt 50mg/ml, 100mg/ml Dosgranulat 250mg Dosering: Vuxna och barn över 12 år: Droppar 250mg/ml 1g 3ggr dagligen i 7 10 dagar. Kåvepenin Frukt Barn: 50mg/kg kroppsvikt uppdelat på 2-3 Mixt 50mg/ml intag per dag. Behandlingstid enligt ovan. 19

1b För systemisk terapeutisk behandling som tillägg vid infektioner med anaerob mikroflora: Metronidazol P01A B01 KLV, SKARA, NU : Metronidazol Alpharma Tabl 250mg, 500mg Mixt 40mg/ml Supp 500mg, 1g Kontraindikationer: Bloddyskrasi och aktiv neurologisk sjukdom. Biverkningar: Vanligast med magbesvär och metallsmak. Interaktioner: Kombination med disulfiram (Antabus ) skall undvikas. Dosjustering kan krävas vid kombination med fenobarbital (Fenemal ) och warfarin (Waran ). OBS. Samtidigt intag av alkohol bör undvikas p.g.a. antabusliknande effekt hos vissa ind. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är ofullständig. Passerar över i modersmjölk men risk för barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: 500mg, 3ggr dagl i 7 dagar. Barn: 7,5mg/kg kroppsvikt var 8:e timme i 7 dagar. DAL, GBG, HALL, SÄ, VÄRML: Flagyl Tabl 200mg, 400mg Dosering: Vuxna: 400mg, 3ggr dagl i 7 dagar. Mixt 40mg/ml Barn: 7,5mg/kg kroppsvikt var 8:e timme i Supp 1g 7 dagar. 20

1c För systemisk terapeutisk behandling vid överkänslighet mot penicillin Klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarm besvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen bör försiktighet iakttagas. Äldre och patienter med nedsatt immunförsvar är en riskgrupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av P-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Dalacin Kaps 75mg, 150mg, 300mg Dosering: Samma dos vid profylax som vid Mixt 15mg/ml behandling: Vuxna: 150 300mg 3-4 ggr dagl.7-10 dagar. Barn: 15mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn (se FASS). Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Detta för att minska risken för esofagusskador. 21

2a Endokarditprofylax: Amoxicillin J01C A04 DAL, SKARA, SÄ, VÄRML: Amimox Tabl. 375mg, 500mg, 750mg Mixt. 50mg/ml Dosgranulat 125mg GBG, NU, KLV, HALL: Amoxicillin Scand Pharm Kaps. 375mg, 500mg Tabl. 750mg Mixt 50mg/ml Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Observera korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast är magbesvär. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Troligtvis inga vid engångsdos Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: Engångsdos 3g en timme före behandling. Barn: Engångsdos 50mg/kg kroppsvikt en timme före behandling. Dosering: se Amimox. Synonymer: Imacillin 2b Endokarditprofylax, vid penicillinöverkänslighet Klindamycin J01F F01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och eller klindamycin. Biverkningar: Vid engångsdos endast övergående mag/tarm besvär. Utslag kan förekomma. 22

Dalacin Kaps 75mg, 150mg, 300mg Mixt 15mg/ml Interaktioner: Minskad effekt av P-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: Engångsdos 600mg en timme före behandling. Barn: 15mg/kg en timme för behandling 3a För systemisk profylaktisk behandling Amoxicillin J01C A04 DAL, VÄRML, SÄ, SKARA : Amimox Tabl. 375mg, 500mg, 750mg Mixt. 50mg/ml Dosgranulat 125mg GBG, NU, KLV HALL: Amoxicillin Scand Pharm Kaps. 375mg, 500mg Tabl. 750mg Mixt 50mg/ml Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Observera korsallergi med Cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast är magbesvär. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av P-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: 750mg 2 ggr dagligen i 3 10 dagar. Barn: 40-50mg/kg kroppsvikt fördelat på två intag per dag. Dosering: se Amimox. Synonymer: Imacillin 23

3b För systemisk profylaktisk behandling vid överkänslighet mot penicillin Klindamycin J01F F01 Dalacin Kaps 75mg, 150mg, 300mg Mixt 15mg/ml Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarm besvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen bör försiktighet iakttagas. Äldre och patienter med nedsatt immunförsvar är en riskgrupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av P-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Samma dos vid profylax som vid behandling: Vuxna: 150 300mg 3-4 ggr dagligen i 7-10 dagar. Barn: 15mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn (se FASS). Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Detta för att minska risken för esofagusskador. 24

2. SVAMP Oral candidos Candida albicans svarar för huvuddelen av orala candidainfektioner och uppträder vanligen till följd av nedsatt resistens i vävnaden, lokalt eller generellt. Lokalt nedsatt resistens kan erhållas genom den belastning en tandprotes utgör, i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig hygien, samt nedsatt salivsekretion. Generellt nedsatt resistens kan fås vid nedsatt allmäntillstånd, hög ålder, långvariga infektioner, anemi, hematologiska sjukdomar, endokrina sjukdomar, samt vid behandling med t ex antibiotika, cytostatika och kortikosteroider. Oral candidos förekommer i flera former, varav de vanligaste är erythematös och pseudomembranös. Vid erythematös candidos föreligger oskarpt avgränsad rodnad ofta i kombination med smärta. Ibland noteras endast smärta och en kliniskt frisk slemhinna. Pseudomembranös candidos kännetecknas av vita prickar/fläckar, som ibland flyter samman. Pseudomembranen kan lätt skrapas av och blottar då en yta lik den erythematösa. Pseudomembranös candidos är relativt vanligt hos spädbarn och kallas då ibland torsk. Akuta former, speciellt hos barn, läker ofta av sig själv på 1-4 veckor. Det är viktigt vid all candidabehandling att försöka åtgärda bakomliggande orsaker. God mun- och proteshygien krävs. Antimykotisk behandling kan ske lokalt med olika preparat 4 ggr dagligen i flera veckor. Behandlingen måste fortsätta till 1-2 veckor efter symtomfrihet, för att undvika recidiv. Antimykotisk behandling skall ske på strikta indikationer. I första hand ska oral candidos behandlas med lokalt verkande medel, speciellt om man har att göra med en immunokompetent patient med en symtomgivande candidos. Om samma patient har en icke symtomgivande candidos är det 25

tveksamt om man ska behandla medikamentellt. Här är det viktigare att åtgärda predisponerande faktorer och eventuellt kanske låta patienten leva med sin orala candidos. Om patienten är immunosupprimerad bör man i första hand tillgripa systemisk behandling och undvika lokal behandling. Munhålan kan här tjäna som indikator genom att tidigt uppvisa tecken på resistensutveckling, genom utvecklandet av svampinfektion trots pågående generell antimykotisk medicinering. Candidaassocierade tillstånd Munvinkelragader har ofta inslag av svamp och/eller stafylokocker. Svampinfektionen kan här behandlas med nystatin salva och stafylokockinfektionen med fucidinsyra i salvberedning., alternativt någon annan antibiotikasalva. Föreligger komplikationer av mer eksemliknande karakär i munvinklarna kan en mild glukokortikoid, ensam eller i kombination med antimykotika, ge snabb lindring. Glossitis rhombica mediana, är ett tillstånd med erythem på tungryggens mitt som i sällsynta fall ger upphov till symtom i form av sveda och ömhet. Mycket talar för att det rör sig om en utvecklingsanomali. Vid kronisk irritation och positiv svampodling kan det vara lämpligt att sätta in lokal antimykotisk behandling. 26

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För lokal behandling: Nystatin D01A A01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot nystatin. Biverkningar: Illamående och diarré är dosberoende och har rapporterats efter främst höga doser. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar ej över i modersmjölk. Mycostatin Mixtur 100 000 IU/ml Salva 100 000 IU/g Amphotericin B A01A B04 Fungizone Sugtbl 10mg Dosering: Vuxna, barn och spädbarn: 1ml droppas in i munnen 4 ggr dagligen. Om patienten inte svarar på denna behandling kan dosen höjas till max. 4-5ml 4 ggr dagligen OBS. Sockerfri. Dosering: Frekvent i munvinklar. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amphotericin B. Biverkningar: Illamående och diarré är dosberoende och har rapporterats efter relativt höga doser. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Uppgift saknas. OBS: Sötad med mannitol. Dosering: 1 sugtablett får långsamt smälta i munnen 4 gånger dagligen. Kan kombineras med Mycostatin mixtur. Andra läkemedel för lokal antimykotisk behandling: Daktarin oral gel (Licens) 27

För systemisk behandling: Flukonazol J02A C01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot flukonazol eller närbesläktade azolföreningar. Försiktighet: Vid nedsatt lever och njurfunktion. Biverkningar: 10% av patienterna får biverkningar. Vanligast är huvudvärk följt av illamående, diarré, magsmärtor och flatulens. Allvarliga biverkningar, inklusive dödsfall finns rapporterade. Interaktioner: Flukonazol har ett stort antal betydelsefulla interaktioner. SLÅ UPP I FASS! Bl.a. ska kombination med Waran Dormicum och Prepulsid undvikas. Dosanpassning krävs vid ett flertal kombinationer. Graviditet och amning: Reproduktionsstörningar på råtta har visat på uppkomst av missbildningar. Då uppgifterna om effekten på foster och på passage över till modersmjölk är knapphändiga, rekommenderas att flukonazol ej förförskrivs till gravida eller till ammande mödrar. Diflucan Kapslar 50mg, 100mg, 150mg och 200mg. Mixt. 10mg/ml, 40mg/ml Dosering: Vuxna: normaldosen är 50mg en gång dagligen i 7-14 dagar. Vid svåra fall kan dosen ökas till 100mg dagligen. Barn: 3mg/kg kroppsvikt en gång per dag. 28

Som lokalbehandling vid infektioner med S. aureus i munvinklarna: Fucidinsyra D06A X01 Fucidin Salva 2% Kontraindikationer: Inga vid måttlig dos. Biverkningar: Vanligast är övergående sveda (i öppna sår) och irritation. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga negativa effekter vid denna användningsform. Dosering: Frekvent lokalt i munvinklarna. Andra läkemedel för lokalbehandling vid munvinkelproblem av olika genes: Daktacort 29

30

3. VIRUS Allmäntandläkare saknar förskrivningsrätt till patient avseende systemisk behandling med antivirala preparat. Lokalbehandling med antivirala läkemedel vid t ex herpesreaktivering i läpparna har visat på relativt liten effekt. Av denna anledning hänvisas allmäntandläkaren till enbart symtomatisk behandling, se kapitel 4, Behandling av irritationer och smärta i munslemhinnan. Virusreaktivering som ger upphov till Herpes Zoster och som primärt diagnostiseras av allmäntandläkare bör snarast remitteras vidare för insättande av systemisk behandling. Denna bör inledas inom 72 timmar efter att blåsor börjat uppträda, för att minska risken för kronisk postherpetisk smärta, speciellt hos äldre patienter. Specialist i Oral kirurgi respektive Pedodonti har förskrivningsrätt av virushämmande medel, ATC-grupp J05. Ett problem med aciklovir är den dåliga absorptionen, vilket gör att preparatet måste doseras ofta. För att försöka eliminera detta problem har en prodrug till aciklovir, valaciklovir, introducerats. Denna substans har en högre biotillgänglighet och kan därför doseras med längre intervall. Detta kan på så sätt kanske bidra till bättre följsamhet till ordinerad behandling. 31

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Virushämmande medel för systemiskt bruk: Aciklovir J05A B01 DAL, GBG. HALL: Aciclovir Alpharma Tabl 200mg, 400mg, 800mg SKARA: Acyclovir Ranbaxy Tabl 200mg, 400mg, 800mg KLV, NU, VÄRML, SÄ: Geavir Tabl 200Mg, 400mg, 800mg Kontraindikationer: Överkänslighet mot aciklovir. Försiktighet: Vid nedsatt njurfunktion. Biverkningar: Somnolens. Viss blodpåverkan, CNS-symtom, illamående och hudförändringar. Interaktioner: Litium och teofyllin kan kräva dosanpassning. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet från gravida är begränsad. I djurförsök har noterats fosterpåverkan vid höga subkutana doser. Betydelsen av dessa fynd är oklar. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenheter föreligger, aciklovir ges först efter särskilt övervägande. Aciklovir passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik. Dosering: Se Geavir. Dosering: Se Geavir. Dosering: Behandling av svåra herpes simplex-infektioner i hud och slemhinna hos vuxna och barn över 2 år: 200mg 5ggr dagligen. Profylax mot herpes simplex-infektioner hos vuxna och barn med starkt nedsatt immunförsvar: 200mg 4ggr dagligen. Synonymer: Aciclovir NM Pharma, Aciclovir Ranbaxy, Zovirax 32

Valaciklovir J05A B11 SÄ: Valtrex Tabl 250mg, 500mg Kontraindikationer: Överkänslighet mot aciklovir eller valaciklovir Försiktighet: Vid nedsatt njurfunktion. Biverkningar: Huvudvärk, illamående, hudreaktioner, CNS-symtom Interaktioner: se aciklovir Graviditet och amning: se aciklovir Dosering: Herpes simplex-infektion hos vuxna och barn: 500mg 2 ggr dagligen i 5-10 dagar Profylax mot herpes simplex hos vuxna och barn med starkt nedsatt immunförsvar: 500mg x 2. Profylax hos immunkompetenta patienter: 500mg x 1, alternativt 250mg x 2 Herpes zoster: 1g x 3 i 7 dagar Läkemedel för lokal antiviral behandling: Penciklovir D06B B06 Vectavir Kräm 1% Kontraindikationer: Överkänslighet mot penciklovir, famciklovir eller propylengykol. Biverkningar: mindre lokala reaktioner. Interaktioner: Troligen inga. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet är begränsad. Dosering: Vuxna och barn över 12 år: Krämen appliceras med ca 2 timmars intervall under den vakna delen av dygnet. Behandling skall pågå i 4 dagar. 33

34

4. IRRITATIONER I MUNSLEMHINNA Om osäkerhet om diagnos eller behandling föreligger, bör patienten remitteras för vidare utredning. Irritationer av skilda slag kan uppträda i munslemhinnan hos såväl tandförsedda som tandlösa patienter. För att en adekvat behandling ska kunna insättas är det viktigt att utreda den bakomliggande orsaken. Ibland kan det vara svårt att ställa diagnos eller att fastställa orsaken till patientens besvär. Många gånger blir behandlingen symtomatisk eller ett sätt att komma fram till diagnosen. Det är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har någon lokal genes eller om de orsakas av någon bakomliggande systemsjukdom. Lokala reaktioner mot dentala material och lokala reaktioner till följd av födoämnesallergier ökar. Lokal smärtbehandling Smärta från munhålans mjukvävnader kan, oavsett orsak, uppnå en mycket hög intensitet och innefattar, förutom de fysiologiska mekanismerna, ofta även en stark patientupplevelse med svårigheter att bl.a. äta, svälja och tala. Den intensiva smärtan kan inte alltid helt elimineras, men den kan alltid lindras. För bästa resultat behöver man ibland kombinera en generell och en lokal behandling. Beträffande generella analgetika, se avsnitt 5 Smärta. Aftösa lesioner Aftösa lesioner är vanligt förekommande i munslemhinnan och trots omfattande forskning vet man inte så mycket om orsaken och det finns ännu ingen bra behandling. Ca 2% av den svenska befolkningen har problem med aftösa lesioner men antalet individer som någon gång har haft aftösa lesioner i munhålan är mycket stort. Troligt är att aftösa lesioner är ett gemensamt symtom på ett antal olika bakomliggande tillstånd. Detta skulle kunna förklara varför vissa terapier hjälper 35

en grupp patienter när en annan grupp patienter blir hjälpta av en helt annan behandling. Alla patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas omsorgsfullt för att eventuella bakomliggande sjukdomar skall kunna diagnostiseras och adekvat behandling kunna insättas. För symtomlindring kan något lokalt ytanestetikum ordineras. Patienterna bör använda en tandkräm utan tillsats av natriumlaurylsulfat t.ex. Zendium, Dentosal eller Biotene. De flesta tandkrämer innehåller detta lätt slemhinnetoxiska ämne som skumbildare. Lokal kortikosteroidbehandling kan prövas vid enstaka lesioner, men för att behandla med starka steroider krävs oralmedicinsk erfarenhet. Sköljning med Klortetracyklinkapslar har också visat viss effekt. Lichenoida förändringar Lichenoida förändringar skall alltid utredas. Vid symtomgivande tillstånd kan man prova med lokal steroidbehandling, men även här gäller att starka steroidpreparat inte är förstahandsval för allmäntandläkaren. Steroidbehandling bör ske i nedtrappande doser. Då lesionerna ofta är sekundärinfekterade med svamp, är det lämpligt att steroidbehandlingen föregås av, eller kompletteras med någon form av antimykotisk behandling (se kapitlet Svamp). Pericoronit Pericoronit är vanligast i samband med eruption av visdomständer i underkäken, men kan även förekomma i anslutning till andra tänder. I fickan runt en erupterande tand finns det bakterier, framförallt anaeroba och fakultativt anaeroba, som kan ge upphov till akut eller kronisk pericoronit. Behandlingen av pericoronit är dels lokal, dels systemisk. I första hand bör lokal behandling utföras. Denna består i att spola rent i fickan med fysiologisk koksalt- eller klorhexidinlösning, extraktion av traumatiserande antagonist, samt skapande av förutsättningar för dränage. Om lokalbehandling ej är möjlig, eller om patientens allmäntillstånd är påverkat, kan det vara indicerat med systemisk antibiotikaanvändning. 36

Alveolit Alveolit ( dry socket, alveolitis sicca dolorosa ) är en ovanlig komplikation efter tandextraktion (1-3%). Efter operativt avlägsnande av visdomständer är alveolit dock en vanlig komplikation (20-30%). Behandling av alveolit går ut på att dels avlägsna nekrotisk vävnad, dels ge adekvat smärtlindring. Den nekrotiska vävnaden avlägsnas lämpligast genom spolning med fysiologisk koksaltlösning, klorhexidinlösning, eller 3% väteperoxidlösning. För behandling av smärtan har en rad lösningar och salvor i kombination med tamponad använts. Den vetenskapliga dokumentationen är emellertid bristfällig och terapival bestäms framför allt av lokala traditioner. Observera att många av de preparat som används (t.ex. Whitehead s varnish, Chlumsky s lösning, zinkoxid-eugenol) medför risk för allergiska reaktioner. 37

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För terapeutisk eller symtomatisk behandling: Klorhexidin A01A B03 Indikationer: Desinfektion av sår. Förhindra sekundärinfektion. Kontraindikationer: Tidigare visad överkänslighet mot klorhexidin. Biverkningar: Kan irritera hud och slemhinnor. Tänder och tunga kan missfärgas. Smakpåverkan kan förekomma, liksom brännande känsla i tungslemhinnan. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Inga negativa effekter påvisade. OBS: Undvik tandkräm omedelbart innan applikation, då tandkrämens eventuella innehåll av natriumlaurylsulfat motverkar effekten av klorhexidin. Vänta minst 30 minuter. Hexident Lösning för munsköljning Dosering: Munnen sköljes 2 ggr dagligen med 1 mg/ml (0,1%) 10 ml lösning under minst 1 minut. Lösningen skall därefter spottas ut. OBS. Hexident finns också i en 0,2% lösning. En synonym till detta är Corsodyl. Triamcinolon A01A C01 Indikationer: Medelstark glukokortikoid (grupp II) vid aftös stomatit, lichenoida förändringar och andra patologiska munslemhinneförändringar med autoimmun orsak. Ger lindring vid irriterad och inflammerad vävnad. Preparatet ger även ett mekaniskt skydd. Kontraindikationer: Överkänslighet mot triamcinolon. Vid samtidiga infektioner förorsakade av bakterier, virus och svamp ska glukokortikoider endast i undantagsfall användas. Andra kontraindikationer är förekomst av rosacea och / eller perioral dermatit. 38

( ) Kenacort-T Munhålepasta 0,1% 5g, 10g Clobetasol D07A D01 Biverkningar: Risk för systemeffekter kan inte uteslutas vid långvarig terapi eller vid behandling i höga doser. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Risk för fosterskador föreligger, varför gravida ej ska behandlas med triamcinolon. Passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Appliceras 2-3 ggr dagligen på affekterad munslemhinna. Behandlingen bör pågå ett par veckor för att sedan långsamt successivt avslutas. OBS. 5g förpackning är receptfri för behandling av aftös stomatit i ordination 2-3 ggr dagligen i högst 5 dagar. Indikationer: extra stark glukokortikoid (Grupp IV) vid svårartade och akuta attacker av lichenoida reaktioner och andra munslemhinneförändringar med autoimmun orsak. Kontraindikationer: Överkänslighet mot klobetasol. Vid samtidiga infektioner förorsakade av bakterier, virus och svamp ska glukokortikoider endast i undantagsfall användas. Andra kontraindikationer är förekomst av rosacea och / eller perioral dermatit. Biverkningar: Risk för systemeffekter kan inte uteslutas vid långvarig terapi eller vid behandling i höga doser. Andra biverkningar är hudatrofi och sekundärinfektioner. Graviditet och amning: Risk för fosterskador föreligger, varför gravida ej ska behandlas med klobetasol. Passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. OBS! Vid terapisvikt bör patienten remitteras till specialisttandläkare. 39

Dermovat i Orabase Salva 0,05% Clobetasol gel Dosering: Båda dessa preparat är ex tempore beredningar. För komposition, se Receptsamling, sidan 89. Appliceras på affekterad munslemhinna initialt 2-3 ggr dagligen för att successivt långsamt trappas ut. Om underhållsbehandling är indicerad bör i första hand en svagare steroid användas. OBS. Ev. kombination med antimykotika. Benzydamin R02A D02 Indikationer: Antiinflammatoriskt lokalanestetikum för korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla och svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter. Minskar kräkreflexer Kontraindikationer: Överkänslighet mot benzydamin. Biverkningar: Stickningar och bedövningskänsla i munnen. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Erfarenheten begränsad. Uppgift saknas om passage till modersmjölk. Benzydamin bör därför inte förskrivas till gravida eller ammande mödrar. Andolex Lösning för munsköljning Dosering: Vuxna och barn över 12 år: 15 ml 1,5 mg/ml 4 6 ggr per dygn. Nedsväljes ej. Difflam (Licens) Sugtabl Benzydamin i sugtablett. Dosering: Vuxna och barn över 12 år: 1 tabl får långsamt smälta i munnen 6 8 ggr per dygn. 40

Klortetracyklin Lösning Dosering: Ex tempore beredning. För recept se Receptsamling längre fram i denna bok. Skölj munnen i 1-2 minuter 4 ggr dagligen i högst 4 dagar. Efterskölj med vatten. Lidokain N01B B02 Xylocain viskös Mixtur 20 mg/ml Indikationer: Lokalanestetikum för korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla och svalg. Underlättar vid sväljningssvårigheter. Minskar kräkreflexer. Ytanestesi inför t.ex. injektion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Biverkningar: Allergiska reaktioner mycket sällsynta. Vid överdosering kan biverkningar från CNS och hjärta/kärl förekomma. Interaktioner: Inga kända. Graviditet och amning: Uppgift saknas. Dosering: 10 ml till munsköljning i 1-2 min för ytanestesi av munslemhinnan. Den höga viskositeten medför att preparatet kvarstannar tillräckligt länge för att ge anestesieffekt, och är särskilt lämpligt vid utbredda eller multipla förändringar. Nedsväljes ej. Hallandssalva Salva 5% Dosering: Ex tempore beredning. För komposition, se Receptsamling sidan 89. Appliceras på det område där smärtlindring önskas. Andra medel för lokal symtomatisk behandling: Salutem tandkräm, OrAssist gel, Oral Balance munvårdsgel, Dentosal munskölj, Xylocain gurgelvatten, lösning, spray och salva. Biothene tandkräm, Zendium tandkräm, Dentosal tandkräm. 41

42

5. SMÄRTA Vid lätt till måttlig smärta används i första hand perifert verkande analgetika såsom NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug) och paracetamol. Vid svår smärta eller om otillräcklig smärtlindring uppnås med dessa medel ges ett tillägg med centralt verkande analgetikum t.ex. kodein. Perifert verkande Perifert verkande analgetika påverkar framförallt smärta, som orsakas av en lokal inflammatorisk reaktion t.ex. efter ett odontologiskt ingrepp. Paracetamol och NSAID preparat dämpar denna typ av smärta. NSAID verkar genom att hämma prostaglandinsyntesen, genom ett oselektivt blockerande av cyklooxygenaser. Ibuprofen, diklofenak och andra NSAID har uttalat antiinflammatoriska egenskaper. NSAID har ett antal biverkningar som gör dessa preparat mindre lämpliga att använda till t.ex. patienter med ökad blödningsbenägenhet (förlänger blödningstiden), magsårsbesvär (försämrat skydd av magsäcksslemhinnan), astma (ökad risk för allergisk reaktion) och njursjuka (ökad risk för skador på njurarna). Vidare bör NSAID ej ges till gravida kvinnor under de tre sista graviditetsmånaderna. Till behandling av smärta hos barn rekommenderas alltid paracetamol. De senaste åren har en ny typ NSAID blivit tillgängliga, s.k. selektiva cox-2 hämmare (cyklooxygenas 2). Dessa preparat ser ut att ha en gynnsammare biverkningsprofil än övriga NSAID med avseende på magblödningar. Preparaten är dock relativt nya och ytterligare studier krävs innan man säkert kan uttala sig om dessa preparats fördelar. De utgör dessutom ett avsevärt dyrare alternativ. Sammantaget gör detta att dessa nya cox-2-hämmare ännu inte har någon plats vid behandling av odontogen smärta. 43

Även ASA (acetylsalicylsyra) är perifert verkande analgetikum med antiinflammatoriska egenskaper. Med hänsyn till biverkningsprofilen skall dock ASA ses som ett tredjehandspreparat. Centralt verkande Centralt verkande analgetika påverkar smärtsignalerna i centrala nervsystemet. Till denna grupp hör opioider såsom dextropropoxifen, kodein, cetobemidon och morfin. Biverkningar av dessa preparat är trötthet, yrsel, illamående och andningsdepression. Dessa biverkningar förstärks kraftigt av alkohol och hypnotika. Dextropropoxifen får i kombination med alkohol en förlängd halveringstid och kombination med alkohol kan ge kraftig andningsdepression. Den stora riskfaktor en kombination av dextropropoxifen och alkohol utgör, ligger bakom de allt oftare framförda kraven på en avregistrering. Denna risk är också anledningen till att dextropropoxifen måste betraktas som ett andrahandsalternativ. Kodein och morfin kan förutom ovanstående också ge upphov till obstipation och gallvägsspasm. Alla centralt verkande analgetika nedsätter reaktionsförmågan, vilket måste beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t.ex. vid bilkörning. Missbruk av centralt verkande analgetika förekommer, varför dessa preparat ej bör förskrivas till personer med missbrukstendenser. Sedan maj 2001 ska dextropropoxifen förskrivas på recept för särskilda läkemedel. Denna typ av recept bör också användas vid övrig förskrivning av centralt verkande analgetika. Ett alternativ till dextropropoxifen är tramadol (Tramadol, Tradolan, Tiparol, Nobligan ), ett opiodanalgetikum, jämförbart med kodein. Tramadol är associerat med mindre missbruksproblematik än kodein och mindre interaktionsproblemtik än dextropropoxifen men ger mer illamående och yrsel. Tyvärr saknar tandläkare förskrivningsrätt avseende tramadol. Kan dock beställas hem till kliniken. 44

Nivågrupperade terapiråd ( smärttrappa ) baserade på smärttyp och intensitet: 4. Stark opiod (cetobemidon) 3. Tillägg av svagare opioid (kodein) 2. NSAID + paracetamol 1. NSAID eller paracetamol Basbehandling är paracetamol eller NSAID, var för sig eller i kombination. Som tillägg vid svårare smärta är kodein förstahandsval. Vanligtvis kombineras då kodein med paracetamol, men även till NSAID kan kodein läggas till. Detta kan vara lämpligt när den antiinflammatoriska effekten är önskvärd. Kombinationsbehandling Erfarenheten talar för att en god smärtlinding kan fås genom en kombination av NSAID och paracetamol. Varje preparat bör då doseras 4 ggr per dygn men med tidsförskjutning mellan preparaten så att patienten i princip intar ett smärtstillande läkemedel upp till 8 gånger per dygn. Smärtprofylax Ofta rekommenderas någon form av smärtprofylax, dvs att smärtlindring på olika sätts ges innan någon smärta etablerats. Ofta kan det då räcka med att patienten tar någon form av analgetika under det första dygnet, dvs den tid då det inflammatoriska svaret på det odontologiska ingreppet är som störst. Det finns ett flertal kombinationer av analgetika, som här kan vara lämpliga, och vi har därför avstått från att lyfta fram någon behandling före någon annan. Svår smärta Vid mycket svår, akut och terapiresistent smärta kan cetobemidon (Ketogan Novum ) tabletter 5 mg vara av värde att ha tillgängligt på kliniken för att som enstaka ordination kunna ges till patienten. Patienten bör efter att ha fått Ketogan ha någon form av tillsyn/ledsagare. 45

Ett behandlingsalternativ, som ibland glöms bort, är att vid akut smärta lägga vanlig lokalbedövning. Om möjligt kan blockad med bupivacain väljas (se kapitel om lokalanestesi). Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Perifert verkande: Ibuprofen M01A E01 Kontraindikationer: P.g.a. risken för korsreaktion skall ibuprofen ej ges till patienter som haft symtom på astma, rinit, eller urticaria vid intag av acetylsalicylsyra eller andra NSAID. Andra kontraindikationer är aktiv magsårssjukdom, levercirrhos, svår hjärtsvikt och svår njursjukdom. Försiktighet: Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom skall kontrolleras vid användning av NSAID. Brustablettens innehåll av natriumbikarbonat bör beaktas vid långtidsanvändning hos patienter med hypertoni, njur- och / eller hjärtinsufficiens. Biverkningar: Illamående, dyspepsi och diarré, är relativt vanligt, liksom huvudvärk och trötthet. Hudutslag kan förekomma. OBS: Förlänger blödningstiden. Tänk på patienter med ASA-behandling. Interaktioner: Undvik kombination med antikoagulantia (Waran ), litium och metotrexat. Betareceptorblockerande medel, ciklosporin, kaptopril, loopdiuretika, takrin, takrolimus och tiazider kan behöva dosanpassas. Graviditet och amning: Risk för fosterpåverkan. Bör därför ej ges under gravidtetens tre sista månader. Ibuprofen passerar över i modersmjölk men påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. 46

HALL, NU, SKARA, SÄ, VÄRML, Brufen Tabl. 200 mg, 400 mg, 600 mg Mixt. 20 mg/ml Sirap 20mg/ml Dosgranulat 600mg Dosering: Vuxna: 200-400 mg 3-4 ggr dagligen. Högsta dygnsdos 2400 mg. Dosering: Barn: Från 20 kg 200 mg 1-3 ggr dagligen. Från 7 kg 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som engångsdos. GBG, KLV: Ipren Tabl. 200mg, 400 mg, 600 mg DAL: Ibumetin Dosering: Vuxna: 200-400 mg 3-4 ggr dagligen. Högsta dygnsdos 2400 mg. Dosering: Barn: Från 6 år 200 mg 1-3 ggr dagligen. Dosering: Se Brufen. Synonym: Alindrin Naproxen M01A E02 DAL, SKARA: Naproxen Astra Tabl 250 mg, 500 mg Oral susp 25 mg/ml Supp 500 mg Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Se ibuprofen. OBS: Förlänger blödningstiden Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 250 500 mg högst 3 ggr dagligen. Synonymer: Alpoxen, Naprosyn, Naproxen NM Pharma, Pronaxen 47

Diklofenak M01A B05 DAL, GBG, HALL, NU, SKARA, SÄ, VÄRML: Diklofenak NM Pharma Enterotabl. 25 mg, 50 mg Supp. 50 mg, 100 mg Kontraindikationer: se ibuprofen. Kontraindicerat vid inflammatorisk tarmsjukdom. Biverkningar: Huvudvärk, yrsel, magsmärtor, illamående, diarré, hudutslag, bronkospasm. OBS: förlänger blödningstiden. Interaktioner: se ibuprofen. Graviditet och amning: se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 50 150 mg dagl. fördelat. på 1 3 dostillfällen. Initialt bör ges dos om 50 100 mg. Högst 150 mg per dygn. Bör ej ges till barn. Synonymer: Voltaren-T, Diclofenac-T, Diklofenac Biochemie Paracetamol N02B E01 Kontraindikationer: Överkänslighet mot paracetamol. Försiktighet: Brustablettens innehåll av natriumbikarbonat bör beaktas vid långtidsanvändning till patienter med hypertoni och / eller njur- och hjärtinsufficiens. Dospulver innehåller socker. Biverkningar: Leverpåverkan kan ses vid för höga doser och i kombination med hög alkoholkonsumtion. Suppositorierna kan ge irritation av rektalslemhinnan. Interaktioner: Samtidig behandling med kloramfenikol och probenicid kan kräva dosanpassning. Effekten av warfarin kan förstärkas av upprepad behandling med paracetamol i doser omkring eller över 9 gram per vecka. 48