Om missbrukarvården i två kommuner

Om missbrukarvården i två kommuner Bakgrund och syfte Denna verksamhetstillsyn har genomförts med anledning av anmälningar mot socialnämnden i. Anmälningarna har rest misstanken att socialnämnden vägrar eller försvårar för missbrukare vård på behandlingshem. För att få möjligheter till jämförelser har Länsstyrelsen också valt att granska socialnämnden i. Med denna utgångspunkt för Länsstyrelsens tillsyn har fokus varit att söka efter information som bekräftar eller motbevisar misstanken. Granskningen har därför varit begränsad och har inte omfattat den formella handläggningen av ärenden. Jämställdhetsaspekter skall alltid uppmärksammas vid Länsstyrelsens tillsyn varför det skett också i detta fall. Tillvägagångssätt Socialnämnden i och fick redovisa förteckningar över de personer som under 2002 och fram till februari 2003 ansökt om vård på behandlingshem oavsett beslut, liksom över de personer där socialtjänsten övervägt behovet av vård i behandlingshem oavsett om sådan vård kommit till stånd. Dessutom skulle redovisas de personer som varit aktuella för anmälan enligt LVM (lag om vård av missbrukare i vissa fall) och eventuell utredning och vård enligt denna lag. Socialnämnderna fick också i uppgift att skicka in aktuella riktlinjer, rutiner, vägledningar och andra policydokument för missbrukarvården. Granskningen av dokument och personakter har följts upp med intervjuer av ansvariga tjänstemän och socialsekreterare i och. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 1

Sammanfattning Det har inte framkommit något vid granskningen av de båda socialnämndernas agerande, så som detta agerande avspeglas i personakter och utredningar och i intervjuer, som ger stöd för misstanken att nämnderna skulle vägra missbrukare vård på behandlingshem när det finns behov av sådan vård. De styrningssignaler som ges i kommunernas övergripande mål- och policydokument står i överensstämmelse med socialtjänstlagen men bör kompletteras med ett tydligare genusperspektiv. bör på ett bättre sätt engagera personalen i framtagandet av policyprogram. Det är positivt att socialnämnd har dokumenterade riktlinjer för missbruksvården. Dessa innehåller dock formuleringar och villkor som inte står i samklang med socialtjänstlagens intentioner och de skulle kunna ge styrningseffekter som innebär att missbrukare inte får den vård de kan behöva. socialnämnds riktlinjer saknar genusperspektiv och bör kompletteras. socialnämnd bör utforma skrivna riktlinjer för missbrukarvården. Den öppenvård som socialnämnderna erbjuder är dåligt beskriven till sitt innehåll, genomförandet är oplanerat och det saknas uppföljning och utvärdering av dess resultat. I båda kommunerna behöver förbättringar genomföras. I båda kommunerna finns grupper av missbrukare som nämnderna inte når med sin verksamhet. Nämnderna bör överväga hur arbetsmetoderna skall utvecklas för att även dessa missbrukare skall kunna nås med erbjudande om stöd och hjälp även i form av vård på behandlingshem. Denna tillsyn har inte visat att nämnderna skulle underlåta att inleda utredningar enligt LVM när det finns skäl att göra det. Resultat Policyprogram och riktlinjer Effekten av denna typ av styrande dokument om de finns kan sägas vara beroende dels av innehållet och dels av hur känt och förankrat innehållet är i den organisation som skall styras. När det gäller analys av innehållet kan man reflektera över om dokumenten innehåller kommun-eget material eller består av omformulerad eller direkt avskriven lagtext? Vad poängteras i texten och står textens innehåll i överensstämmelse med lagstiftningen? Innehåller dokumenten konkreta handläggningsregler? Frågan hur förankrat innehållet är kan i sin tur sägas bero på hur dokumentet tagits fram, om personal varit engagerad i formulering av mål och rutiner etc. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 2

eller om dokumenten upplevs som utifrån eller uppifrån kommande. Andra faktorer som har betydelse är hur berörd personal har informerats om innehållet och om dokumentens innehåll uppfattas som angeläget och användbart i det dagliga arbetet. Innehåll i policyprogram Det finns ett Alkohol- och drogpolitiskt program för kommun 2002-2005, antaget 2001-11-20. Där konstateras att den som behöver hjälp för att komma ifrån sitt missbruk skall erbjudas lämpliga behandlingsinsatser och att det från kommunens sida är viktigt att en missbrukare får så bra hjälp som möjligt för satsade resurser. Önskvärt är att missbrukaren kan erbjudas stöd, behandling och vård i den närmiljö där han/hon skall fortsätta att fungera efter att stöd och behandling upphört. Programmet uppmärksammar att även barn och anhöriga kan behöva stöd men saknar genusperspektiv. Det gäller såväl beträffande de allmänt inriktade insatserna som i skrivningarna om vård och behandling för den enskilde. IFO-plan 1999-2002, som är under revidering, innehåller övergripande formuleringar om socialtjänstens ansvar att förebygga och motverka missbruk samt att aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som behövs. Hjälpen skall planeras och lämnas i samförstånd med den enskilde. Stöd och hjälp skall lämnas även till anhöriga och till barnen. IFO-planen har en inledande formulering om att jämställdhetsperspektivet skall beaktas men det saknas konkretiseringar i det avsnitt som behandlar missbruksarbetet. De övergripande målen och åtgärdsplanerna är till sitt innehåll i huvudsak jämförbara och de är i båda fallen utformade utifrån vad socialtjänstlagen anger om vården av missbrukare och nämndernas ansvar för denna. Genusperspektivet behöver förtydligas och utvecklas i båda kommunernas policyprogram. Förankring av policyprogram Länsstyrelsen har intervjuat gruppledaren och en socialsekreterare. Kunskapen om det alkohol- och drogpolitiska programmet är dålig och ingen av den nuvarande personalen deltog vid utformningen av programmet. Programmet har ingen betydelse för det dagliga arbetet. Länsstyrelsen har intervjuat sektionschefen och två socialsekreterare. Personalen har varit involverad i framtagningen av IFO-planen och känner att den speglar idéer de kan ställa upp på. De menar också att det dagliga LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 3

arbetet påverkas av målformuleringarna; t.ex. betoningen av behandlingsplaner i ett tidigt skede och synen på öppenvård. behöver se över formerna för hur policyprogrammet tas fram för att på ett bättre sätt engagera personalen i arbetet och för att därigenom bättre ta tillvara deras kunskap och erfarenhet från området. Innehåll i riktlinjer Socialnämnden i har inte tagit fram skriftliga riktlinjer för handläggningen av missbruksärenden. Det finns muntligt formulerade riktlinjer som säger att beslut om placering på behandlingshem skall föregås av en grundlig utredning. Arbetsutskottet, som är delegat, har som praxis att inte bevilja mer än tre månader i taget och utskottet förväntar sig en tät och regelbunden uppföljning och redovisning. Socialförvaltningens Handbok innehåller Riktlinjer för missbruksvården i kommun och direkta handläggningsanvisningar för Frivillig institutionsplacering av vuxna med missbruksproblem. Den inledande meningen i Riktlinjer för missbruksvården. lyder: I socialtjänstlagen betonas den enskildes ansvar för sina handlingar och sin livsföring. I Handboken finns följande noteringar beträffande frivillig institutionsplacering av vuxna med missbruksproblem. I första hand skall vård i öppna former i den egna kommunen övervägas. Missbrukaren skall hänvisas till frivilliga föreningar och Navet och Innan en institutionsplacering kan övervägas ska sådana kontakter ha etablerats. Vidare. Om förutsättningar saknas för vård i öppna former kan en institutionsplacering övervägas. Det finns också regler om att missbrukaren som söker vård på behandlingshem redan innan institutionsplacering kan övervägas skall ha etablerat regelbunden kontakt med de föreningar, organisationer och vårdgivare som i samband med utskrivningen skall medverka i eftervården. Om det finns avtal med behandlingshem skall dessa väljas i första hand och placering i annan vårdform kan bli aktuell endast om synnerliga skäl finns. Om tvångsvård enlilgt LVM sägs att sådan skall övervägas om vårdbehovet inte kan tillgodoses på frivillig väg. Riktlinjerna saknar skrivning om genusperspektivet. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 4

Det finns inget krav att socialnämnden skall ha skrivna riktlinjer för t.ex. missbrukarvården. Enligt Länsstyrelsens bedömning bör dock socialnämnden ta fram skrivna riktlinjer för missbruksarbetet. Det är av flera anledningar lämpligt att sådana riktlinjer formuleras. De tydliggör socialnämndens viljeinriktning både för handläggarna, för allmänheten och för den enskilde som kan vara i behov av bistånd för sitt missbruk. De kan också underlätta handläggningen av enskilda ärenden och bidra till enhetlighet och rättssäkerhet. På detta sätt kan alltså riktlinjer bidra till att verksamhetens kvalitet systematiskt utvecklas och säkras i enlighet med 3 kap. 3 socialtjänstlagen. Även om Länsstyrelsen, som framgår av det följande, har vissa kritiska synpunkter på nämndens riktlinjer, är det viktigt att konstatera att Länsstyrelsen är positiv till att nämnden lagt energi på att formulera dessa riktlinjer. Den process där nämnden och personalen gemensamt utarbetar skrivna riktlinjer är ett väsentligt inslag för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet i enlighet med 3 kap. 3 socialtjänstlagen. Den enskildes ansvar Det är förvisso så att den enskilde har ett eget ansvar för sin situation. Det är sålunda enligt 4 kap. 1 SoL först när den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov som rätt till bistånd föreligger. Det är däremot inte korrekt att påstå att socialtjänstlagen betonar den enskildes ansvar och när socialnämnden i sina riktlinjer lyfter fram detta påstående i första meningen i riktlinjerna ger man dessa en ton som inte står i samklang med socialtjänstlagen. Tvärtom uttrycker socialtjänstlagen det ansvar socialtjänsten har för att med hänsynstagande till människans eget ansvar hjälpa och bistå. När det gäller gruppen missbrukare framgår tydligt av 5 kap. 9 att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Detta kommer fram i riktlinjernas andra stycke. Öppenvård i första hand Det är rimligt att socialnämnden i första hand överväger öppna vårdformer på hemmaplan. Den vård som erbjuds skall naturligtvis inte vara mer ingripande i det dagliga livet än vad som erfordras och erfarenheter visar att många missbrukare kan få god hjälp med öppenvård. Enligt Länsstyrelsens mening är emellertid inte riktlinjerna på denna punkt utformade i enlighet med socialtjänstlagens intentioner och de kan ge styrningseffekter som innebär att missbrukare inte får den vård och behandling de behöver. Det kan t.ex. medföra att ansökningar om vård på behandlingshem inte blir dokumenterade, att önskemål om behandling omformuleras under utredningsprocessen eftersom missbrukare ändå inte kan få åka till behandlingshem eller att handläggare inte tar initiativ till institutionsvård trots att öppenvårdsinsatser inte ger resultat. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 5

Överväga institutionsplacering, kontakt med frivilligorganisationer I ett nästa steg konstaterar socialnämnden att om det saknas förutsättningar för vård i öppna former kan en institutionsplacering övervägas om missbrukaren har etablerat kontakt med frivilliga föreningar eller Navet. Det finns inte stöd i socialtjänstlagen att kräva att missbrukaren skall ha dessa kontakter för att han/hon skall kunna bevilljas vård på behandlingshem. Däremot är det självklart viktigt för att vården skall få önskvärt resultat att missbrukaren före eller under tiden på behandlingshem förbereder och får hjälp att förbereda eftervården genom att etablera kontakter som kan erbjuda social gemenskap och stöd efter hemkomsten. Om öppenvård inte bedöms kunna fungera torde det vara så att den enskilde missbrukaren inte själv eller på annat sätt kan tillgodose sitt behov av vård och behandling. Att i en sådan situation endast överväga vård på institution är inte i överensstämmelse med det ansvar nämnden har enligt 5 kap. 9 socialtjänstlagen att aktivt sörja för att missbrukaren får vård. Enligt Länsstyrelsens bedömning är det socialnämndens ansvar i en sådan situation att aktivt försöka motivera missbrukaren till vård på behandlingshem. Om det inte är framgångsrikt och om missbruket är så allvarligt att förutsättningarna i 4 LVM är uppfyllda skall nämnden ansöka om vård enligt LVM. Det är alltså inte tillräckligt att överväga tvångsvård enligt LVM så som uttrycks i nämndens riktlinjer. Val av behandlingshem Formuleringen i riktlinjerna saknar aktualitet eftersom inte har avtal med något behandlingshem. Följande bör dock observeras. Eventuella avtal mellan socialnämnden och vissa behandlingshem har endast begränsad betydelse. Val av institution måste göras utifrån en sammanvägning av olika faktorer, såsom den enskildes vårdbehov i förhållande till den behandlingsinriktning som erbjuds på ett visst behandlingshem, kostnaden för en viss behandling i jämförelse med behandling på ett annat behandlingshem och inte minst den enskildes önskemål. Även om den enskilde inte har obegränsad frihet att välja framgår av kammarrättsdomar att missbrukarens egen vilja är viktig vid val av behandlingshem. Se t.ex. Kammarrätten i Jönköping 2002-11-28, 1248-2002, Kammarrätten i Stockholm 2002-12-19, 7171-2002 och Kammarrätten i Stockholm 2003-02- 10, 5055-2002. Genusperspektiv Riktlinjerna berör inte de olikheter som förekommer i manligt respektive kvinnligt missbruk, olikheterna i konsekvenser för den enskilde missbrukaren beroende på kön och de olika former av bistånd som kan behövas. Riktlinjerna behöver kompletteras på denna punkt. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 6

Förankring av riktlinjer Länsstyrelsen har intervjuat gruppledaren och en socialsekreterare. Man har ingen större tilltro till skrivna riktlinjer som gärna blir hyllvärmare utan aktualitet. De kan också försvåra den individuella behovsbedömningen. De intervjuade känner inte att socialnämnden skulle begränsa möjligheten till institutionsvård för missbrukare eller att handläggarnas bedömning av nödvändig vård skulle ifrågasättas. De understryker också betydelsen av att ha en fungerande öppenvård. Länsstyrelsen har intervjuat sektionschefen och två socialsekreterare. Riktlinjerna har tagits fram av arbetsgruppen tillsammans med förvaltningsledningen. De är fastställda av socialnämnden 2002 och ska revideras. Datum för detta är inte fastställt. Enligt de intervjuade personerna finns det ingenting vare sig i riktlinjerna eller i outtalade förhållningsregler som skulle begränsa möjligheten för en missbrukare att få vård på behandlingshem. Besluten att bevilja vård på behandlingshem är delegerade till sektionschefen. De professionella bedömningarna av vårdbehov och lämplig vårdform har aldrig ifrågasatts av socialnämnden. Betoningen på öppenvårdsinsatser är viktig även i samband med vård på behandlingshem. Det leder till en bättre helhetssyn där institutionsvården följer efter en ordentlig utredning och behovsbedömning i kombination med öppenvård och där institutionsvården sedan följs av eftervård på hemmaplan. Intervjupersonerna i båda kommunerna är entydiga i sin bedömning att möjligheten till vård på behandlingshem inte begränsas utan kan genomföras när handläggarna gör bedömningen att sådan vård är nödvändig. Aktgranskning Antal, ålder, kön m.m. Socialnämnderna ombads bl.a. att redovisa förteckningar över de personer som oavsett beslut varit aktuella för vård på behandlingshem efter ansökan eller socialtjänstens eget övervägande. Dessutom skulle personer som varit aktuella för LVM-anmälan och eventuell utredning och vård redovisas. I granskades 12 akter av 21 redovisade; 8 män och 4 kvinnor. Åldern varierade mellan 19 år och 65 år. I granskades 10 personakter av totalt 27 redovisade; 5 män och 5 kvinnor. Åldern varierade mellan 32 år och 68 år. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 7

Sökt och erbjuden vård 10 personer, 3 kvinnor och 7 män, hade ansökt om vård på behandlingshem i sammanlagt 14 ansökningar. 11 ansökningar beviljades och 1 var ännu inte prövad vid granskningen. 1 ansökan togs tillbaka före beslut och 1 ansökan blev aldrig utredd. I ett fall framgår det att ansökan var ett resultat av motivationsarbete. I ett av besluten beviljades inte ansökan fullt ut med den behandlingstid som ansökan avsåg. 6 personer, 2 kvinnor och 4 män, hade ansökt om vård på behandlingshem i sammanlagt 9 ansökningar. I ett fall framgår det att ansökan var ett resultat av motivationsarbete. 7 ansökningar beviljades och 1 var ännu inte prövad vid granskningen. I ett av besluten beviljades inte ansökan fullt ut med den tid som ansökan avsåg. En ansökan som avsåg kontraktsvård enligt 34 lagen om kriminalvård avslogs av nämnden men beslutet ändrades av Länsrätten efter överklagande. Det är bara i ett fall, i kommun, som socialnämnden avslagit en ansökan om vård på behandlingshem. Beslutet ändrades sedermera av Länsrätten. Det finns alltså inte stöd för att påstå att nämnderna skulle vägra missbrukare vård på behandlingshem och istället erbjuda öppenvård. Det gäller åtminstone de missbrukare som har egen kraft och förmåga att söka hjälp. Slutsatsen bygger också på förutsättningen att alla som ansöker för det första får sin ansökan dokumenterad och utredd och för det andra får sin sak prövad. I de granskade personakterna har Länsstyrelsen funnit 1 dokumenterad ansökan, kommun, som aldrig utretts och avslutats med beslut. Det är naturligtvis en brist att ansökan inte utretts i vederbörlig ordning. Socialtjänstens eget motivationsarbete har redovisat att man under de fjorton månader som granskningen avsåg övervägt behov av vård på behandlingshem eller på eget initiativ inlett LVM-utredning beträffande 10 personer. 7 av dessa gjorde egen ansökan om behandling. 4 av de 10 erhöll vård på behandlingshem eller i ett fall i familjehem. Motsvarande antal var i kommun 6 personer och 1 av dessa gjorde egen ansökan om behandling. 3 av de 6 erhöll vård på behandlingshem. I förhållande till det antal människor i och som kan förmodas ha utvecklat alkoholberoende når socialtjänsten endast ett fåtal. Detta förhållande bör ge socialnämnderna anledning att fundera över hur man skall utveckla sina arbetsmetoder för att kunna nå och erbjuda stöd och hjälp till gruppen dolda missbrukare. Redan innan alkoholkonsumtionen i landet började accelerera under 1990- talet gjordes skattningen att ungefär 10 % av den vuxna befolkningen var högkonsumenter av alkohol och att i sin tur ca 10 % av dessa, dvs. ca 1 % av LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 8

den totala vuxna befolkningen, hade utvecklat ett svårt alkoholberoende. Det finns ingen anledning att tro att denna grupp minskat i antal. För motsvarar 1 % av den vuxna befolkningen ungefär 200 personer och för ungefär 150 personer. Om man ställer dessa siffror i relation till det antal missbrukare som socialtjänsten nått med eget motivationsarbete och övervägt vård på behandlingshem, 10 respektive 6 personer, så kan man ana vidden av det dolda missbruket. Öppenvård Det framgår av 7 av 10 granskade -ärenden att den enskilde i något skede beviljats öppenvårdsinsatser. För är motsvarande antal 3 av 12. Formerna för och innehållet i den öppenvård som erbjuds har inte varit fokus för denna tillsyn. Länsstyrelsen har ändå inte kunnat undvika att se att den öppenvård som framträder i dokumentationen är bristfälligt planerad, till innehållet otydlig och den har inte heller följts upp och utvärderats. Det är inte tillfredsställande att nämnderna hänvisar människor som kan ha svåra missbruksproblem till en sådan öppenvård. Det finns visserligen utredningar och beslut om öppenvård i flertalet ärenden men det är bara i 3 fall av 10 som man, med god vilja, kan läsa ut något om det konkreta innehållet i öppenvården. Behandlingsplaner saknas helt () eller är schablonmässigt utformade och innehåller ett antal punkter, i stort överensstämmande från ärende till ärende, där det framgår vad missbrukaren ska göra (). Samtycke till dessa planer saknas oftast och endast i ett ärende har det gått att hitta någon uppföljning av insatsen. LVM Under granskningsperioden tog inte emot någon LVM-anmälan (6 LVM) men inledde utredning enligt 7 LVM för 3 personer, 2 kvinnor och 1 man. Utredningen ledde till ansökan och beslut om vård enligt LVM i ett fall. Under samma tid tog emot en anmälan beträffande en man. Denna ledde till vård på behandlingshem enligt socialtjänstlagen. För en kvinna inleddes utredning på nämndens eget initiativ. Denna utredning avslutades när ett omedelbart omhändertagande (13 LVM) upphävdes av Länsrätten och övergick i utredning enligt socialtjänstlagen. Mot bakgrund av det som framkommit i denna tillsyn kan man inte påstå att socialnämnderna skulle undvika att inleda utredningar enligt LVM när det finns skäl att genomföra sådana. Det kan ändå finnas anledning för nämnderna att reflektera över om man inte oftare bör inleda LVM-utredning beträffande personer där missbrukssituationen inte förbättras trots motivationsinsatser och försök med öppenvård. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 9

Lagtext Utdrag ur socialtjänstlagen (2001:453) 4 kap. Rätten till bistånd 1 Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. 5 kap. Särskilda bestämmelser för olika grupper Missbrukare 9 Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Utdrag ur Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) 4 Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket 1) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, 2) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller 3) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. 5 Länsrätten beslutar om beredande av tvångsvård. 7 Socialnämnden skall inleda utredning, när den genom anmälan enligt 6 eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. ( ) 13 Socialnämnden eller polismyndigheten får besluta att en missbrukare omedelbart skall omhändertas. Om 1) det är sannolikt att han kan beredas vård med stöd av denna lag, och 2) rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. LÄNSSTYRELSEN I KRONOBERGS LÄN januari 2004 PM om missbrukarvård, 701-1463-03 Sid 10