Läkemedelsbulletinen

Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne Nr 7 AUGUSTI 2014 Nya regionala terapiriktlinjer www.skane.se/lakemedelsradet Omhändertagandet av patienter med giktsjukdom är idag suboptimalt, såväl med avseende på diagnostik som på behandling (både i det akuta skedet och profylaktiskt). Läkemedelsrådet i Region Skåne har tagit fram riktlinjer för att stödja primärvården i omhändertagandet av giktpatienter och för att visa på i vilka situationer specialister i reumatologi bör konsulteras. FOTO: WIKIPEDIA Allmänt Gikt är en vanlig sjukdom som orsakas av att kristaller av urinsyra (urat) faller ut i vävnader, till följd av hyperurikemi. Den vanligaste lokalisationen är i och runt perifera leder men urat kan falla ut i vilken vävnad som helst i kroppen och gikt kan därför betraktas som en systemsjukdom. Prevalensen ökar med ålder och gikt är den vanligaste artritsjukdomen hos äldre män. Även om vi känner väl till orsaken och har tillgång till effektiv behandling är gikt ofta feldiagnostiserad eller diagnostiserad väldigt sent i förloppet. När diagnostiserad, är gikt ofta behandlad suboptimalt beroende på att urinsyrasänkande läkemedelsbehandling inte används till sin fulla potential. Utvecklingen av behandlingsalternativ har stått stilla under lång tid men under de senaste åren har det kommit ett antal nya behandlingsalternativ. Inom de närmsta åren kommer ännu fler nya läkemedel att finnas på marknaden för profylaktisk behandling av gikt. Dessutom har det tillkommit mer evidens för befintliga behandlingar, både vid profylaktisk och akut behandling. The Gout by James Gillray. Published May 14th 1799. Diagnostik Snabbt insjuknande med svår smärta, svullnad och ömhet som framkommer inom 6-12 timmar, speciellt med överliggande rodnad, talar starkt för kristallartrit. Detta sker ofta nattetid. Vid typisk klinisk bild, kan giktdiagnosen som regel sättas med tillräckligt stor säkerhet på den kliniska bilden. Golden standard för giktdiagnos är dock påvisan av kristaller i ledvätska. Utredningen av giktpatienter bör i övrigt omfatta åtminstone screeningprover för metabolt syndrom inklusive njurfunktionsbedömning. De viktigaste differentialdiagnoserna till gikt är septisk artrit, lednära mjukdelsinfektion, reaktiv artrit och pyrofosfatartrit. Av dessa är den septiska artriten den mest angelägna att utesluta. Behandling Okomplicerad giktsjukdom handläggs företrädesvis av allmänläkare, såväl vad gäller diagnostik som behandling. Komplicerad giktsjukdom sköts med fördel av reumatolog och allmänläkare i samverkan eller enbart av reumatolog. Akutbehandling Vilket av behandlingsalternativen i tabell 1 som väljs bestäms av den enskilde patientens karaktäristika, t.ex. comorbiditet, annan pågående läkemedelsbehandling eller njurfunktion. Till en i övrigt helt frisk patient ter sig alternativen NSAID, kortison eller kolkicin som likvärdiga förstahandsval. Vid svårare fall finns biologiska preparat (IL-hämmare) som kan användas av reumatologer inom sluten vård. Profylaktisk behandling Vid gikt bör man se över vanor när det gäller livsstilsfaktorer, såsom motion, kost och alkohol, och ge råd såsom vid det metabola syndromet. När det gäller profylax med farmakologisk behandling är detta aktuellt när patienten haft minst två giktattacker. För patienter med andra riskfaktorer att utveckla kronisk giktsjukdom (t.ex. nedsatt njurfunktion) kan farmakologisk behandling bli aktuell redan efter en attack. Målet med behandlingen är att undvika återkommande artriter, detta görs genom att dels sänka P-urat och dels genom att behandla inflammationen. Det 13 forts. nästa sida

finns två strategier för att sänka P-urat; hämma produktionen av urinsyra och/eller öka utsöndringen av urinsyra, se tabell 2. Vid initiering av läkemedel som sänker P-urat kan antal akuta giktattacker öka. Detta förekommer framför allt under första halvåret. Behandling för att undvika dessa attacker bör övervägas vid all nyinsättning av läkemedel som sänker P-urat och bör sättas in samtidigt. Som förebyggande behandling går det att välja mellan Naproxen 250mg x 2, Kolkicin 0,5mg x 1 samt Prednisolon 10mg x 1. Behandlingen kan pågå i sex månader eller till dess att P-urat <360 µmol/l. Allopurinol är förstahandsval vid profylaktisk behandling av gikt och dess effekt utövas genom att hämma produktionen av urinsyra. Behandlingen startas när den akuta attacken håller på att klinga av (ca 1-2 veckor efter debut). Startdosen är 100mg x 1 (beträffande dosjustering av njurfunktion se nedan). Behandlingsmål är besvärsfrihet, vilket normalt förutsätter P-urat under 360 µmol/l Dygnsdosen kan ökas med 100mg varje 2-4 veckor, vid behov upp till maxdos 900mg x 1. Behandlingen ger också regress av eventuella tofi men detta är en mycket långsam process (år). P-urat bör följas 1-2 veckor efter dosjusteringar men annars endast vid årliga kontroller hos besvärsfri patient. Vid ny giktattack under pågående profylaktisk behandling behålls allopurinolbehandlingen i samma dos under 1-2 veckor, varefter doshöjning är indicerad. Eftersom allopurinol och dess metaboliter utsöndras via njurarna bör dosen justeras vid nedsatt njurfunktion. Startdosen bör inte vara högre än 100mg/dag och till patienter med kronisk njursvikt CKD stadium 4-5 (GFR<30 ml/min) rekommenderas en startdos på 50mg/dag. Dosen bör titreras upp långsamt var 2-5:e vecka i steg om 50mg/dag. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion GFR<20 ml/min rekommenderas samråd med reumatolog och/ eller njurmedicinare. Allopurinol bör utnyttjas till sin fulla potential. Först när detta inte räcker till eller till patienter som inte tolererar allopurinol kan andrahandsvalen bli aktuella. Sammanfattning Omhändertagandet av patienter med giktsjukdom är idag suboptimalt. Målet med behandlingen är besvärsfrihet, vilket normalt förutsätter P-urat under 360 µmol/l. Allopurinol är förstahandsval vid profylaktisk behandling av gikt och bör utnyttjas till sin fulla potential. Observera att vid initiering av läkemedel som sänker P-urat kan antal akuta giktattacker öka. För att läsa de nya riktlinjerna i sin helhet, se www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Jon Einarsson Reumatologiska kliniken, SUS För referenser se Läkemedelsrådets hemsida www.skane.se/lakemedelsradet/bulletinen2014 1 2 Behandling vid akut gikt Icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologisk akutbehandling utgörs av vila och is på den drabbade leden. Farmakologisk behandling Ur effektsynpunkt finns fyra likvärdiga farmakologiska alternativ: 1. NSAID och paracetamol T. Naproxen 500mg x 2 + T. Panodil 1g x 3-4 i 1-2 veckor T. Etoricoxib 120 mg x 1 i 7 dagar kan vara ett andrahandsval. 2. K. Kolkicin 0,25 mg (se faktaruta Kolkicin) 3. Kortison intraartikulärt 4. Kortison peroralt T. Prednisolon 20-30 mg x 1 i 5 dagar. Profylaktisk behandling vid gikt Behandlingsmål är besvärsfrihet, vilket normalt förutsätter P-urat under 360 µmol/l Icke-farmakologisk behandling Översyn av livsstilsfaktorer såsom motion, kost och alkohol Farmakologisk behandling A. Xantinoxidashämmare 1. Allopurinol Behandlingen startas när den akuta attacken håller på att klinga av. Startdosen är 100mg x 1. Dygnsdosen kan ökas med 100mg varje 2-4 veckor, vid behov upp till maxdos 900mg x1. 2. Adenuric (febuxostat) Som alternativ till allopurinol vid intolerans finns febuxostat (Adenuric). Urikosuriska medel Probecid (probenecid) B. T. Probecid 500mg kan ges som alternativ till allopurinol vid normal njurfunktion. Doseringen är första veckan ½ tablett x 2 och därpå 1 x 2. Kolkicin Är indicerat både vid akut- och profylaktisk behandling av gikt. Kolkicin ex juvantibus kan vara ett stöd för giktdiagnos. Läkemedlet har snabb och god effekt vid gikt förutsatt att behandlingen startas inom 36 timmar. Är ett bra förstahandsval till Waranbehandlade patienter. Är kontraindicerat vid benmärgspåverkan, leversvikt, grav gastrointestinal störning, grav hjärtsvikt, grav njursvikt (kreatininclearance < 10 ml/min). Vid akut skov ges initialt 1,0 mg vid första tecken (behandling måste inledas inom 36 timmar för att ge effekt) sedan 0,5 mg 1 timme senare. Därefter ges 0,5 mg efter 12 timmar och sedan upp till 3 gånger dagligen till dess att symtomen har avklingat (oftast behövs behandling endast i några dagar). Vid profylaktisk behandling ges 0,5 mg 1 gång dagligen. Vid nedsatt njurfunktion ska kolkicin dosjusteras. Avgränsningar, vem gör vad? Patienter med okomplicerad giktsjukdom som svarar bra på behandling bör skötas i primärvård. Exempel på patienter där reumatolog bör konsulteras eller som ska skötas helt av reumatolog är: Patienter med behov av intraartikulär steroidinjektion eller diagnostisk ledpunktion som primärvården inte klarar. Patienter med behandlingssvikt på allopurinol utnyttjat till sin fulla kapacitet. Patienter med svår giktsjukdom t.ex. tofi, multipelt ledengagemang, andra organmanifestationer Patienter med oklar sjukdomsutveckling eller komplikationer Behandlingsrefraktär gikt Patienter som inte tål allopurinol Patienter med annan svår sjukdom som påverkar giktsjukdomen eller försvårar behandlingen 42

NLT*-gruppens rekommendation till landstingen gällande Zostavax NLT- gruppen rekommenderar landstingen att avstå från användning av Zostavax och invänta den kunskapssammanställning som Socialstyrelsen utvecklar för vidare vägledning. Bakgrund Zostavax är ett vaccin mot bältros (herpes zoster) som används i avsikt att minska risken för postherpetisk neuralgi (PHN). Zostavax är indicerat för vaccination av personer 50 år eller äldre. Zostavax inkluderades i läkemedelsförmånerna år 2011 med uppföljningsvillkor att visa på långtidseffekterna av vaccinet. Efter redovisning av en långtidsstudie gjorde TLV en omprövning av Zostavax och bedömde att kostnaden för vaccinet inte står i rimlig relation till nyttan av vaccineringen, varför Zostavax uteslöts ur högkostnadsskyddet. NLT-gruppens bedömning NLT-gruppen står bakom TLV:s bedömning. Zostavax kvarstår i högkostnadsskyddet fram till den 1 november 2014. Socialstyrelsen kommer under hösten att utveckla en kunskapssammanställning kring användning av Zostavax. NLT-gruppens rekommendation till landstingen är att vänta på denna kunskapssammanställning och nu avstå från användning av Zostavax. Anders Hallberg Ordförande NLT-gruppen vid Sveriges kommuner och landsting NLT = Nya Läkemedelsterapier Vitamin D och skeletthälsa Under lång tid har kalcium och D-vitamintillskott förskrivits som monoterapi till postmenopausala kvinnor med låg benmassa trots brist på vetenskapliga belägg för frakturförebyggande effekt. Sannolikt föreligger det en stor överbehandling med D-vitamin i Sverige, med oklara långsiktiga hälsoeffekter. Svenska osteoporossällskapets expertgrupp har skrivit en konsensusrapport över ämnet. I 2015 års upplaga av bakgrundsmaterialet för Skånelistan kommer ett nytt avsnitt angående D-vitamin och skeletthälsa att inkluderas. Historiskt har D-vitaminbrist associerats med rakit (barn) och osteomalaci (vuxna). Dessa tillstånd innebär nedsatt mineralisering av skelettet vilket hos barn ger deformerat skelett och tillväxtrubbningar, medan vuxna har muskuloskelettal värk, muskelsvaghet och gångsvårigheter. De viktigaste D-vitaminkällorna i kosten är fet fisk och berikade mejeriprodukter, men solexponering av huden behövs för att aktivera vitaminet i kroppen. Populationsstudier bland äldre i Sverige indikerar att det är få som har D-vitamin-insufficiens/brist, men det finns riskgrupper äldre som ej vistas ute, patienter med höftfraktur, patienter med malabsorption, lever- eller njursvikt, patienter med viss läkemedelsbehandling (t.ex. antiepileptika, kortison, antimykotika, HIV-läkemedel), individer med låg eller ingen solexponering m.fl. Diagnosen ställs genom mätning av 25(OH)D, kalcium och parathormon i serum. 25(OH)D<25nmol/l definieras som brist och nivåer 25-50 nmol/l benämns insufficiens. D-vitaminbrist ska alltid behandlas, liksom D-vitamininsufficiens i kombination med muskuloskelettala symtom och förhöjda nivåer av parathormon och/eller alkaliskt fosfatas. Behandling med D-vitamin, vanligen i kombination med kalcium, ges enligt rekommendation från danska Sundhedsstyrelsen. Vid symtomgivande brist rekommenderas högre doser: kolekalciferol 50 100 μg (2 000 4 000 IE) dagligen i 3 6 månader, därefter 20 40 μg (800 1 600 IE) dagligen. Nivåerna av 25(OH)D bör kontrolleras med ny mätning efter 3 4 månader. Vid insufficiens initieras behandlingen med 5-20 μg (200 800 IE) dagligen. Även livsstilsråd om kostintag och solljusexponering bör ges. Osteoporos ska inte behandlas med D-vitamin och kalcium som monoterapi. Däremot ska patienter som behandlas med benspecifika läkemedel även ha 500 1000 mg kalcium och 800 IE kolekalciferol. För övrigt är implementeringen av vårdprogrammet för osteoporos och frakturprevention i full gång. Under hösten hålls informationsmöten inom primärvården. För referenser se Läkemedelsrådets hemsida www.skane.se/lakemedelsradet/bulletinen2014 Terapigrupp Osteoporos FOTO: COLOURBOX 53

Vilka patienter med diabetes och hyperglykemi behöver sjukhusvård? Blodketonmätning i vardagsrutinen Patienter med diabetes och hyperglykemi kan ha en uppseglande ketoacidos. Detta är vanligast vid typ 1 diabetes men kan även ses vid typ 2. Det är viktigt att hos dessa patienter utesluta en ökad ketonproduktion, som kan vara inledningen till Diabetes- KetoAcidos (DKA). Detta är väl känt och rekommendationen har varit att kontrollera mängden ketoner i urinen (Ketostix) vid hyperglykemi. FOTO: COLOURBOX Mätning av blod-ketoner är ett avsevärt känsligare och bättre test än U-ketoner för tidig upptäckt av DKA. Högt P-Glukos (till och med vid High ) och samtidigt B-keton som är Low (<0,6 mmol/l) utesluter risk för snar utveckling av DKA. En sådan situation kan hanteras på den lokala vårdenheten. Högt P-Glukos och ett högre B-ketonvärde (>0,6 mmol/l) gör att hantering på närmaste slutenvårdsenhet rekommenderas. Om B-keton-nivån är avsevärt högre (>1,5 mmol/l och i synnerhet >3 mmol/l) bör överförande till sjukhus ske skyndsamt. Merparten av nydebuterade patienter med typ 2 diabetes har, även om det föreligger en påtaglig hyperglykemi, oftast B-ketoner <0,6 mmol/l. Även denna patientgrupp kan därför utan risk hanteras utanför sjukhus förutsatt att patienten i övrigt är opåverkad. Man kan alltså med blod-ketonmätning skilja ut den lilla grupp som bör skickas in till sjukhuset från den större gruppen som kan hanteras lokalt. GlucoMen LX Beta Keton är upphandlad för Region Skåne och kostar 14 kr. Vi föreslår att alla vårdcentraler skaffar utrustning för mätning av blodketoner. Anders Nilsson och Tomas Kanter för TG Endokrinologi En utbildad patient ökar säkerheten i läkemedelsbehandlingen nu finns en färdig presentation att använda för äldre och deras anhöriga Läkemedel ska tas på rätt sätt för att vara säkra och effektiva. Många sjukhusinläggningar beror på att läkemedel inte tagits på rätt sätt. Det är viktigt att den som ordineras läkemedel också har en kunskap om sina läkemedel varför de används, vilka doser som ska tas och vilka eventuella risker som finns med behandlingen. Den äldre patienten bör också känna till att åldrandet innebär ökad känslighet för läkemedel och att vissa läkemedel inte är lämpliga när man blir äldre. Läkemedelsenheten har tagit fram en presentation om läkemedel, lämplig att användas för utbildning/information till allmänheten den äldre patienten och dennes anhöriga. Presentationen kan hållas av dig som har ett intresse för god vård för äldre, även om du inte är specialutbildad inom området. Till varje bild finns anteckningar som ger en fördjupning och bakgrund till bildtexten. Ämnen som behandlas är den åldrade kroppen, vikten av en aktuell läkemedelslista, sömn(-medel), receptfria läkemedel, generikautbyte mm. Presentationen i powerpoint-format hittar du på www.skane.se/lakemedelsradet/ lakemedelssakerhet under fliken God läkemedelsbehandling till äldre. Välkommen att ladda ner den och använda på exempelvis pensionärsträffar, patientföreningsmöten, informationsträffar erbjudna via vårdcentral/ äldrevårdsmottagningar eller vid andra lämpliga tillfällen! Sara Modig Distriktsläkare och äldregeneral 64

GSK restnoterar flera dermatologiska produkter vad ska jag välja istället? GlaxoSmithKline har meddelat att de tyvärr har tekniska problem på fabriken och därför restnoterar flera av sina dermatologiska produkter. Följande läkemedel förväntas vara restnoterade i upp till fyra veckor ytterligare: Produkt Betnovat - Salva - 0,1% 100 g Dermovat - Kräm - 0,05% 25 g Dermovat - Kräm - 0,05% 100 g Dermovat - Salva - 0,05%, 25 g Dermovat - Salva - 0,05%, 100 g Emovat - Salva - 0,05%, 100 g Flutivate - Kräm - 0,05%, 30 g Ersättningsförslag enl Läkemedelsrådet: Elocon salva Locoid salva Ovixan kräm När det gäller följande läkemedel så kan företaget i dagsläget inte ge besked om när de åter kan förväntas komma i lager: I tabellerna samt i text nedan ges rekommendationer kring lämpliga ersättningspreparat, i de fall det finns att tillgå, (se även Skånelistans bakgrundsmaterial vad gäller bruk av topikala steroider/ eksembehandling). Kräm Betnovat med chinoform är en grupp III steroid (betametason) med antimikrobiell tillsats (jodinnehållande ämnet kliokinol) och används bland annat vid sekundärinfekterade eksem. Salvberedningen är avregistrerad varför det inte finns något egentligt ersättningspreparat. Krämerna Betametason med neomycin respektive Celestona valerat med gentamicin kan endast blandas till av apoteken ex tempore. De är dock mer sensibiliserande med ökad risk för kontaktallergi och innehåller regelrätta antibiotika innebärande ökad risk för bakteriell resistensutveckling. Därför rekommenderas vid kliniskt infekterade eksem baddning med lösning Kaliumpermanganat 0,1 % och lämplig steroid/mjukgörande kräm samt efter bakterieodling eventuell insättning av perorala antibiotika Heracillin (flukloxacillin) eller vid allergi mot betalaktamantibiotika Dalacin (klindamycin). Produkt Betnovat - Kräm - 30 g Betnovat - Kräm -100 g Betnovat med Chinoform-kräm-30 g Ersättningsförslag enl Läkemedelsrådet: Ovixan kräm Ovixan kräm Se text Kräm/salva Dermovat är en grupp IV steroid (extra stark) och det finns inga ersättningspreparat i exakt samma beredningsform att tillgå. Diprolen (betametason) räknas just i gelberedningen också till grupp IV och får förskrivas som alternativ. Terapigrupp Hud Läkemedelsrådet Region Skåne Utbildning för sjuksköterskor diabetes Diabetesbehandling idag Målgrupp: Sjuksköterskor inom primärvård och slutenvård samt sjuksköterskor inom hemsjukvård och äldreboende. Innehåll: Diabetesbehandling idag. Föreläsningen handlar främst om typ 2 diabetes och dess komplikationer med tyngdpunkt på dagens behandlingsrekommendationer med en del praktiska råd. Typ 1 diabetes i hemsjukvården kommer också att beröras. Diabetesfoten: Egenvård samt behandling av fotproblem/sår. Datum och plats: 15/10 kl 13-16 Zeus, plan 4, Olympiahuset Helsingborg 16/10 kl 13-16 Hanö, CSK Kristianstad 21/10 kl 13-16 Jubileumsaulan, SUS Malmö 22/10 kl 13-16 Stora aulan, SUS Lund Begränsat antal platser i Helsingborg Föreläsare: Bodil Eckert, Överläkare, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Marie Cederberg, Medicinsk Fotterapeut, VO Endokrinologi och Reproduktionsmedicin, Diabetesmottagningen, Skånes universitetssjukhus Välkomna! Anmälan: Din anmälan vill vi ha senast en vecka före utbildningstillfället. www.skane.se/lakemedelsradet/sskutb/diabetes Arrangör: Enheten för läkemedelsstyrning i samarbete med Enheten för patientsäkerhet och Enheten för läkemedel, SUS samt Kompetenscentrum för primärvård i Skåne 5

BADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. MÅNADENS FILM Månadens film i Videoteket handlar om osteoporos. se: www.skane.se/akovideotek Aktuellt från Läkemedelsrådet Nu när sommaren är på upphällningen har vi på Läkemedelsrådet en av våra hektiska perioder. Arbetet med Skånelistan 2015 är i full gång, framförallt i terapigrupperna och i mitten av september har Läkemedelsrådet sitt stora arbetsmöte med alla terapigruppsordföranden. Efter att vi där har vänt och vridit på förslagen till preparatval och text till bakgrundsmaterialet för listan, arbetar terapigrupperna vidare med de reviderade förslagen. Det slutgiltiga materialet fastställs i november så att redigering och tryckning är klar när den nya Skånelistan blir officiell vid årsskiftet. Under det senaste halvåret har ett antal nya läkemedelsriktlinjer trätt i kraft. Här rör det sig ofta om behandlingar med fokusläkemedel ganska långt från Skånelistan. En rad olika ämnesområden har behandlats som t ex gikt, behandling av våt åldersrelaterad maculadegeneration, egenmätning av PK/INR och behandling av avancerad småcellig lungcancer. Under samma period har riktlinjerna för t ex hyperhidros, systemisk behandling av plackpsoriasis och antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer uppdaterats. Parallellt fortsätter arbetet med att skapa riktlinjer för behandling av en rad andra sjukdomstillstånd. Som vanligt hittar ni alla beslutade läkemedelsriktlinjer på vår hemsida, enklast via länken www. skane.se/lakemedelsriktlinjer. Behandling av hepatit C är ett mycket händelserikt område just nu. Det har kommit flera nya orala läkemedel med god effekt och få biverkningar, och ytterligare en lång rad preparat kommer att registreras inom kort. Redan i nästa nummer kommer Läkemedelsbulletinen att presentera en större artikel kring detta ämne. De nya läkemedlen är mycket dyra och kostnadseffektiviteten håller på att utvärderas av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Det är viktigt med ett ordnat införande där rätt patient får rätt medicin och de sjukaste patienterna prioriteras högst. Vi har i samarbete med de skånska infektionsklinikerna skapat en regional grupp som satt upp behandlingskriterier i samklang med de nationella överenskommelserna. Gruppen bedömer vilka patienter som först måste behandlas samtidigt som man definierar vilka patientgrupper som utan risk kan avvakta med sin behandling. Hittills fungerar det här arbetet bra i Skåne, och vi har god kontroll på att de nya preparaten används klokt samtidigt som ingen som är i akut behov nekas sin terapi. Det är också viktigt att vi noga följer upp behandlingsresultaten. Bengt Ljungberg Ordförande Läkemedelsrådet FOTO: ANDERS TUKLER Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: lakemedelsradet@skane.se Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Emma Lundgren. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing 62