Antikonception användning av preventivmetoder för att undvika graviditet

Antikonception användning av preventivmetoder för att undvika graviditet Sammanfattning Risken för att bli gravid vid ett oskyddat samlag varierar under menstruationscykeln. Allra störst är risken vid tidpunkten för ägglossningen. Hur effektiv en preventivmetod är beror till stor del på kvinnans ålder, eftersom fertiliteten (förmågan att bli gravid) minskar med stigande ålder. De kvinnliga könshormoner som ingår i hormonella preventivmedel är av två olika sorter: östrogener och gestagener. Hormonella preventivmedel hämmar äggstockarnas funktion och påverkar slemhinnan i livmodern och livmoderhalsens sekret så att graviditet förhindras. Kopparspiralen verkar framförallt genom att kopparjoner (laddade kopparatomer) gör spermier funktionsodugliga och förhindrar därigenom befruktning. Hormonspiralen påverkar livmoderslemhinnan (som blir tunn) och slemmet i livmoderhalsen (som blir segt och svårt att tränga igenom för spermier). Barriärmetoder (kondom och pessar) hindrar spermierna rent fysiskt från att nå fram till ägget, och förhindrar därigenom befruktning. Naturlig familjeplanering, amning och avbrutet samlag är naturliga metoder för att förhindra graviditet. Akut p-piller, som tas efter ett oskyddat samlag, hämmar ägglossningen och är en effektiv metod för att förhindra oönskad graviditet. Observera att akut p-piller inte är en abortmetod. Kopparspiral som sätts in efter ett oskyddat samlag, är en mycket effektiv akut preventivmetod för att förhindra graviditet. Kondom, p-piller, plåster, spiral, pessar, säkra perioder det finns många olika preventivmetoder att använda för att förhindra en oönskad graviditet. Metoderna verkar på olika sätt, har olika för- och nackdelar,

2(11) och ger olika stort skydd, både beroende på metodernas verkningsmekanism och av vem och hur de används. Det finns många olika metoder som kan användas för att undvika en oönskad graviditet. Läkemedelsverkets rekommendationer behandlar för- och nackdelar hos de preventivmetoder som finns tillgängliga i Sverige idag. Varje enskild individ väljer förstås själv vilken preventivmetod hon (eller i vissa fall han) vill använda. Barnmorskor, läkare, kuratorer inom barn- och ungdomsvård, m.fl. kan hjälpa till med rådgivning om vilka preventivmetoder som finns att välja på och hur de fungerar. Barnmorskor kan ta hand om både rådgivning och förskrivning (ordinera på recept) av preventivmedel till friska kvinnor. Kvinnor med sjukdomar som påverkar valet av preventivmetod samt kvinnor som önskar sterilisering måste däremot undersökas och behandlas av gynekolog. Olika preventivmetoders effektivitet Risken för att bli gravid vid ett enstaka oskyddat samlag beräknas totalt sett till cirka 6 7 procent. Det är dock viktigt att komma ihåg att risken varierar mycket under menstruationscykeln. Allra högst är risken vid tidpunkten för ägglossningen, i genomsnitt 20 procent (och betydligt högre hos yngre kvinnor). Tabellen nedan sammanfattar den ungefärliga effektiviteten hos olika preventivmetoder. I tabellen tas även hänsyn till risken för metodfel (att metoden inte fungerar som den ska t.ex. att kondomen spricker eller p-pillret inte ger avsedd effekt) och användarfel (att metoden används på fel sätt t.ex. att kondomen inte används under hela samlaget, eller att kvinnan glömmer att ta sina p-piller). Hur effektiv en preventivmetod är beror till stor del på kvinnans ålder, eftersom fertiliteten (förmågan att bli gravid) avtar med stigande ålder. Preventivmetodernas effektivitet mäts med Pearl Index (PI) ett mått som anger hur många graviditeter som inträffar per 100 kvinnoår vid användning av preventivmetoden. Till exempel: Om 100 kvinnor använder kondom under ett års tid uppstår enligt tabellen 2 15 graviditeter bland dessa kvinnor. De kvinnliga könshormoner som ingår i preventivmedel är av två olika sorter: östrogener och gestagener. Läkemedel som innehåller både östrogener och gestagener kallas för kombinerade hormonella preventivmedel.

3(11) Metod Kombinerade hormonella preventivmedel (p-piller, p-ring, p- plåster) Ungefärligt PI 0,5 1,5 Gestagen-tabletter i mellandos 0,5 1,5 Gestagen-tabletter i lågdos (minipiller) 2 6 Gestagen-injektion i högdos (p-sprutan) 0,1 0,5 Hormonläkemedel i form av hud-implantat (p-stavar) 0,1 1,0 Kopparspiral 0,7 1,0 Hormonspiral 0,2 0,6 Kondom 2 15 Pessar 6 16 Naturlig familjeplanering ( säkra perioder ) 2 20 Amning 1 2 Sterilisering (kvinna/man) 0,2 0,5 Kombinerade hormonella preventivmedel Kombinerade hormonella preventivmedel innehåller två kvinnliga könshormoner ett östrogen och ett gestagen. Båda hormonerna är syntetiskt tillverkade och liknar till struktur och verkan de naturliga kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron. Läkemedlen hämmar ägglossningen och påverkar slemhinnan i livmodern och livmoderhalsens sekret så att graviditet förhindras. Kombinerade hormonella preventivmedel finns i form av p-piller, plåster eller vaginal ring (ring som förs in i slidan). Samtliga innehåller det syntetiska östrogenet etinylestradiol, medan gestagenet varierar mellan olika produkter. Exempel på gestagener som ingår i kombinerade p-piller är noretisteron och levonorgestrel. De olika gestagenerna har liknande, men inte helt identiska effekter och biverkningar. Kombinerade preventivmedel används i perioder som följer menstruationscykeln för att kvinnan ska få regelbundna blödningar. Kombinerade p-piller tas under 21 22 dagar i följd, följt av ett uppehåll under sex eller sju dagar. Plåstren används ett per vecka i tre veckor, och därefter en plåsterfri vecka. Den vaginala ringen används i tre veckor, följt av en veckas uppehåll innan ny ring sätts in. Menstruationerna inträffar under uppehållen.

4(11) I kombinerade p-piller kan mängden gestagen antingen vara densamma i varje tablett (monofasiska medel), eller öka i två eller tre steg under tablettperioden (faskombinerade medel). Även östrogendosen varierar i vissa produkter. Glömd tablett, plåster eller ring För att p-piller ska skydda mot graviditet måste de tas regelbundet (risken för ägglossning vid någon enstaka glömd tablett är dock minimal vid användning av kombinerade p-piller). Om det har gått mer än 36 timmar sedan man tog senaste tabletten bör man läsa i bipacksedeln som följer med läkemedelsförpackningen om hur man ska agera. Risken för graviditet är störst om tabletten glöms i början eller i slutet av en behandlingsperiod, eftersom en sådan glömska kan leda till att uppehållet mellan 2 kartor blir förlängt. Ett uppehåll får aldrig överstiga 6-7 dagar. I så fall bör man använda en kompletterande preventivmetod i form av t.ex. kondom under den närmaste veckan. Om man har haft oskyddat samlag under det förlängda uppehållet kan s.k. akut p- piller användas. Varje plåster är avsett att bara användas en vecka, men den skyddande effekten varar i ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Den plåsterfria perioden får inte vara längre än sju dagar. En vaginal ring är avsedd att användas i tre veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka. Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka. Den skyddande effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre timmar per dygn. Vid längre uppehåll än rekommenderat bör kompletterande skydd användas under en vecka och akut p-piller tas vid behov. Positiva hälsoeffekter Det har inte gjorts några vetenskapliga studier på hälsoeffekter av de kombinerade preventivmedel som i huvudsak används idag (med låga hormondoser). Men eftersom de verkar på samma sätt som äldre preparat (med högre hormondoser), är hälsoeffekterna troligen likartade. Bland de positiva effekterna vid behandling med kombinerade preventivmedel har vetenskapliga studier på äldre högdoserade preparat visat att: risken för cancer i äggstockarna och livmoderslemhinnan minskar. Skyddseffekten kvarstår 10 15 år efter avslutad behandling kvinnor som använt kombinerade p-piller bevarar sin fruktsamhet bättre jämfört med kvinnor som ej använt p-piller

5(11) blodbrist (järnbrist) minskar till följd av mindre blödningar vid menstruationerna smärtsamma menstruationer försvinner eller lindras. Biverkningar Många av biverkningarna som orsakas av kombinerade hormonella preventivmetoder är lindriga och går över vid fortsatt behandling. Biverkningarna är likartade oavsett om det är p-piller, plåster eller vaginal ring som används. Exempel på biverkningar är humörförändringar (nedstämdhet, irritation), minskad sexlust, huvudvärk, illamående och flytningar från slidan. Nedan finns mer detaljerad information om vissa biverkningar av kombinerade hormonella preventivmedel. Blödningar och utebliven menstruation Stänkblödningar (spotting) kan förekomma vid behandling med kombinerade hormonella preventivmedel särskilt i början av en behandlingsperiod och om tabletterna tas oregelbundet. Oväntade blödningar kan också vara tecken på andra sjukdomar, såsom infektion eller cancer i livmoderhalsen sjukdomar som bör uteslutas av läkare. Om stänkblödningarna fortsätter, trots att behandlingen pågått i flera cykler, kan man pröva att byta till ett annat preparat. Om menstruationen uteblir under två cykler i rad bör man göra ett graviditetstest. Om testet är negativt (ingen graviditet) kan behandlingen fortsätta, och inga ytterligare åtgärder behövs. Cancerrisk och hormonella preventivmetoder Ett stort antal epidemiologiska studier (studier som undersöker en sjukdoms utbredning/läkemedelsanvändning i befolkningen) tyder tillsammans på en liten ökning av risken för bröstcancer under användning av p-piller och den närmaste tiden därefter. Den förhöjda risken tycks minska och försvinna inom en tioårsperiod efter att p- pillerbehandlingen avslutats. Även risken för livmoderhalscancer ökar med längre tids p-pilleranvändning. Livmoderhalscancer orsakas av humant papillomvirus (HPV) och det är viktigt att regelbundet kontrollera sig med gynekologiskt cellprov (cytologprov). Blodtrycksförhöjning Ett fåtal kvinnor som behandlas med hormonella preventivmetoder kan få förhöjt blodtryck. Kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel får därför blodtrycket kontrollerat vid uppföljning av behandlingen.

6(11) Blodpropp (djup ventrombos,dvt) Alla kombinerade hormonella preventivmedel ökar risken för blodpropp (djup ventrombos, DVT). Risken är störst under det första behandlingsåret för kvinnor som inte har använt kombinerade hormonella preventivmedel förut. Den allvarligaste komplikationen vid DVT är att blodproppen följer med blodet till lungan (lungemboli). Faktorer som ökar risken att drabbas av DVT är bland andra kvinnans ålder (mer än 35 år), övervikt, rökning, DVT hos föräldrar/syskon och långvarigt stillasittande (till exempel vid sjukhusvistelse eller längre flygresor). På grund av risken för DVT bör behandling med kombinerade hormonella preventivmedel avbrytas inför planerade operationer. Vid långa flygresor bör man regelbundet röra på benen och dricka rikligt med vätska. Hjärtinfarkt/stroke Hjärtinfarkt och stroke är mycket ovanliga sjukdomar hos kvinnor i fruktsam ålder. Risken ökar dock vid användning av kombinerade p-piller. Riskökningen är starkt kopplad till kvinnans ålder (mer än 35 år), rökning, höga blodfetter, diabetes och högt blodtryck. Miljöeffekter Plåster och vaginalring innehåller betydande läkemedelsmängder, även efter avslutad användning. För att undvika skadliga miljöeffekter är det viktigt att de inte spolas ned i toaletten. Använda vaginalringar och plåster kan lämnas in till apoteket för destruktion, eller kastas i hushållssoporna om kommunen bränner hushållsavfall. Gestagenmetoder Gestagener är syntetiska hormoner med liknande struktur och verkan som det naturliga kvinnliga könshormonet progesteron. Gemensamt för alla gestagener är att de påverkar äggstockarnas funktion och graden av påverkan är beroende av dosen. Även livmoderslemhinnans tillväxt påverkas, liksom sekretet i livmoderhalsen, som blir tjockt och svårgenomträngligt för spermier. Gestagener kan ges i hög dos, som injektion i muskel var tredje månad (psprutan; Depo-Provera), med mycket hög effektivitet. I medelhög dos finns gestagener som tabletter och implantat som sätts in i underhudsfettet. Verkningstiden för implantaten är tre eller fem år, beroende på preparat. Både implantat och tabletter med mellandosgestagen är mycket effektiva. Gestagentabletter i lågdos kallas för minipiller. En annan lågdoserad gestagenmetod är hormonspiral (läs mer om hormonspiral nedan).

7(11) Effektiviteten av minipiller beror till stor del på hur väl man sköter sin medicinering. Minipiller kräver regelbundet intag för att effekten ska bestå pillret ska alltså tas vid samma tidpunkt varje dag. Glömskemarginalen för minipiller är väldigt liten, högst tre timmar rekommenderas. Mellandoserade gestagenpiller är mer effektiva och har längre glömskemarginal än minipiller, upp till 12 timmar. Biverkningar Alla gestagenmetoder påverkar blödningsmönstret. De flesta kvinnor som använder mellandoserade gestagenmetoder kan väntas få oregelbundna och/eller uteblivna blödningar. Även minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka en tredjedel av kvinnorna. Om menstruationsblödningen uteblir när man använder minipiller bör man ta ett graviditetstest, eftersom effektiviteten beror på hur väl man sköter medicineringen. Längre tids användning av högdoserade gestagenpreparat (p-sprutan; Depo- Provera) har visat negativa effekter på benmassan, särskilt hos unga kvinnor (yngre än 19 år) något som kan öka risken för benskörhet längre fram i livet. Därför bör Depo-Provera bara användas av kvinnor under 19 år när andra preventivmetoder är olämpliga. Risken för benförlust vid medicinering med andra gestagenpreparat är marginell. Gestagenmetoder tycks inte öka risken för DVT eller hjärt-kärlsjukdom, även om det inte går att dra några definitiva slutsatser om detta. Samma sak gäller risken för cancer i livmoderslemhinnan, livmoderhalsen eller äggstockarna. Ingen riskökning har heller kunnat påvisas när det gäller bröstcancer, även om man bör vara försiktig vid stark ärftlighet för sjukdomen. Andra biverkningar av gestagener är exempelvis akne, viktökning, huvudvärk och humörförändringar. Koppar- och hormonspiral Kopparspiralen verkar framförallt genom att kopparjoner (laddade kopparatomer) gör spermier befruktningsodugliga. Hormonspiralen påverkar livmoderslemhinnan (som blir tunn) och slemmet i livmoderhalsen (som blir segt och svårt att tränga igenom för spermier). Både kopparspiral och hormonspiral ger ett mycket högt graviditetsskydd under hela användningstiden. Efter att spiralen har tagits ut återställs snabbt förmågan att bli gravid. De vanligaste biverkningarna av kopparspiral är rikliga och mer smärtsamma menstruationer. Vid användning av hormonspiral är det vanligt med småblödningar i början av behandlingen (tre till sex månader) och därefter blir menstruationerna sparsamma eller uteblir helt.

8(11) En kopparspiral kan sättas in när som helst i menscykeln (förutsatt att graviditet har uteslutits). En hormonspiral bör sättas in strax efter avslutad mens. Vid inträffad graviditet ska spiralen snarast tas ut. Om kopparspiralen sitter kvar ökar risken för missfall och för tidig förlossning. Men risken för fostermissbildning ökar inte. Det finns studier som tyder på att användning av kopparspiral kan minska risken för cancer i livmoderslemhinnan. Barriärmetoder Barriärmetoder hindrar spermierna rent fysiskt från att nå fram till ägget, och förhindrar därigenom befruktning. Kondom Kondom är fortfarande den enda reversibla preventivmetoden för män (jämför sterilisering som är en irreversibel preventivmetod går inte att göra ogjord). Kondomen ger ett bra skydd mot såväl graviditet som sexuellt överförbara sjukdomar när den används konsekvent och på rätt sätt. Kondom bör därför alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter och i början av en relation. Kondom kan också vara till nytta för män som har problem med för tidig utlösning, eftersom kondomen minskar ollonets känslighet. För män med erektionsproblem kan det dock vara svårt att använda kondom. För gummiallergiker finns latexfria kondomer. Pessar Pessar är en gummikupa som sätts in i slidan så att den täcker livmodertappen och på så vis hindrar spermier från att nå fram till ägget. Pessaret kan sättas in när som helst före samlaget. Det ska lämnas på plats minst sex timmar efteråt, men högst 24 timmar sammanlagt. Pessar bör användas tillsammans med spermiedödande medel, och ger ett bra skydd mot graviditet när det används konsekvent och på rätt sätt. Även pessar finns i latexfritt utförande. Naturliga metoder Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fruktsam det vill säga fem dagar före till och med dagen efter ägglossningen. En förutsättning för att metoden ska kunna användas är att tidpunkten för ägglossning fastställs. Ägglossningen inträffar oftast någon gång mellan 12 16 dagar före nästa mens. Vid regelbunden menscykel på 28 dagar ska oskyddat samlag undvikas från dag tio t.o.m. dag 16. Det finns olika metoder för att fastställa när ägglossningen sker, till exempel regelbunden temperaturmätning (efter ägglossningen stiger kroppstemperaturen med 0,5 o C) och/eller med Billingsmetoden. Billingsmetoden innebär att kvinnan lär sig att undersöka sitt eget livmoderhalsslem och att känna igen hur det

9(11) förändras under menscykeln. Billingsmetoden kan användas även vid oregelbundna menstruationer. Det finns också en s.k. p-dator, där kvinnan kan fastställa sin fruktsamma period med hjälp av teststickor. Resultatet lagras i datorn, som sedan kan påminna om de fruktsamma dagarna varje månad. Datormetoden kräver förstås att menstruationerna är regelbundna. Amningsperioden de första sex månaderna efter förlossningen innebär en mycket låg graviditetsrisk, och kan användas som enda preventivmetod om: menstruationerna inte har återkommit barnet ammas helt (barnet äter endast bröstmjölk). Avbrutet samlag innebär att samlaget avslutas före mannens utlösning. Hur väl metoden fungerar beror på hur bra mannen kan kontrollera sin utlösning. Det är viktigt att notera att mannen kan ha viss sädesavgång även före utlösningen. Preventivmetoder som används efter samlaget Akut p-piller Akut p-piller hämmar eller förskjuter ägglossningen och är en effektiv metod för att förhindra oönskad graviditet efter oskyddat samlag. Akut p-piller ska tas så snart som möjligt efter det oskyddade samlaget. Effekten av behandlingen minskar efter 24 timmar, men metoden ger ett visst skydd ända upp till 72 timmar efter samlaget. Akut p-piller kan användas vid glömda p-piller. Därefter bör behandlingen med normala p-piller fortsätta direkt. Det är viktigt att komma ihåg att akut p-piller inte ersätter vanliga preventivmetoder (och dessutom är mindre effektiva). Om flera akut p-piller används i samma menscykel försämras graviditetsskyddet, och risken för blödningsrubbningar ökar. Akut p-piller kan inte avbryta eller skada en pågående graviditet och kan därför inte ses som en abortmetod. Kopparspiral som akutmetod Kopparspiral är den mest effektiva akutmetoden. Spiralen kan sättas in upp till fem dygn (120 timmar) efter det oskyddade samlaget, och verkar genom att hämma befruktningen och det befruktade äggets implantation i livmoderslemhinnan.

10(11) Preventivmetoder till kvinnor i olika livsfaser Unga kvinnor Unga kvinnor har hög fruktsamhet (har lätt att bli gravida). De preventivmetoder som används måste därför vara effektiva när det gäller att förhindra graviditet, och därtill vara lätta att använda. Om kombinerade p-piller ska användas, rekommenderas i första hand ett monofasiskt preparat som innehåller gestagenet levonorgestrel detta för att minimera risken för blodpropp (DVT). P-stavar, liksom p-plåster och p-ring, kan vara andrahandsalternativ till kvinnor med oregelbundna tider, eller när det av andra anledningar är svårt att sköta den regelbundna medicineringen som krävs med p-piller. Minipiller är mindre effektiva för unga kvinnor, eftersom hormondosen är låg. De kräver även väldigt regelbunden medicinering. Mellandoserade gestagentabletter ger ett bättre skydd och tillåter litet högre glömskemarginal än minipiller. P-sprutan Depo-Provera rekommenderas inte till kvinnor yngre än 19 år, eftersom medlet kan påverka benmassan negativt. Koppar- eller hormonspiral rekommenderas inte som förstahandsalternativ till mycket unga kvinnor, men kan ibland användas till unga kvinnor i fast parrelation. På grund av risken för sexuellt överförbara sjukdomar rekommenderas kondom som komplement till annan preventivmetod, särskilt i början av en relation. Andra preventivmetoder såsom Billingsmetoden och avbrutet samlag kräver stor noggrannhet och god kroppskännedom och kan därför vara svåra att använda. Ammande kvinnor Om kvinnan ammar fullt (barnet äter endast bröstmjölk), inte har återfått sina menstruationsblödningar och det har gått kortare tid än sex månader efter förlossningen är risken för graviditet mycket låg (cirka 1 2 %). Omkring sex månader efter förlossningen (och i många fall tidigare) kan man behöva börja använda preventivmedel. Eftersom fruktsamheten är lägre under amning räcker det oftast med andra preventivmetoder än hormonella, till exempel barriärmetoder (kondom eller pessar). Idag avråder man från kombinerade hormonella preventivmetoder under amning, eftersom tillskott av östrogen eventuellt kan minska kvinnans mjölkproduktion. Kvinnor som vill ha hormonella preventivmedel kan använda lågdos- eller mellandosgestagen från sex till åtta veckor efter barnets födelse. Koppar- eller hormonspiral kan också sättas in under amningstiden. Kvinnor under den senare delen av fruktsamheten Preventivmedel rekommenderas tills ett år har förflutit efter den sista menstruationen hos en kvinna i femtioårsåldern. Fruktsamheten minskar kraftigt från 40 45 års ålder och för kvinnor i dessa åldrar

11(11) kan barriärmetoder (kondom eller pessar) eller minipiller vara bra preventivmetoder. Problem med rikliga och långdragna menstruationer blir vanligare med stigande ålder. Hormonspiralen har därför visat sig ha vissa fördelar för kvinnor efter 35 40-årsåldern. Den minskar blödningsmängden (men kan ge mellanblödningar under de första månaderna). Depo-Provera kan användas men kan vara mindre lämpligt för kvinnor över 45 år, som har andra riskfaktorer för att drabbas av benskörhet, t.ex. rökare. Hos kvinnor över 40 år bör man väga nyttan av kombinerade hormonella preventivmetoder mot den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom och bröstcancer som följer med högre ålder.