En primär angelägenhet Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum Nationell FOU-konferens för primärvården, Halmstad 24 maj 2018
Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Uppdrag Uppdrag att ur ett patient- och medborgarperspektiv göra en fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Analysera primärvårdens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov utifrån befintlig data och kunskap om primärvårdens funktionssätt Förutsättningarna handlar om primärvårdens uppdrag, dimensionering, bemannings- och kompetensförsörjning, ersättningssystem och styrsystemets samlade kontinuitet etc. Analysen ska utgå från ett tydligt jämställdhetsperspektiv Vi valde att även att analysera förutsättningarna för en effektiv primärvård
Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Frågeställningar 1 Hur använder befolkningen primärvården och vilka behov behöver primärvården därmed möta? 2 Hur jämlik, patientcentrerad och effektiv är primärvården i dag? 3 Vilka förutsättningar har primärvården att vara jämlik, patientcentrerad och effektiv?
Frågeställningarna har besvarats med hjälp av flera delstudier
www.vardanalys.se
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande
Svårt att nå samlad kunskap om kontaktmönster i första linjens vård Saknas nationellt hälsodataregister i primärvården där varje besök registreras med tillhörande uppgifter om diagnos, personalkategori och åtgärd Fåtal kvalitetsregister har bäring på primärvården informationen är begränsad Ingen komplett källa som omfattar samtliga besök i och kontakter med i första linjens vård
Primärvården är basen i vården, men många besöker även andra vårdnivåer vilket ställer krav på samordning Cirka 75 procent av invånarna gör minst ett fysiskt besök i första linjens vård under ett år 90 procent av dem besökte primärvården Primärvården står för cirka 80 procent av nybesöken i första linjens vård Källa: Stockholm 2012, Jönköping 2015. Datan från Stockholm omfattar enbart läkarbesök.
En tredjedel av besöken i primärvården ges av läkare Källa: Jönköping 2015
Primärvården är basen i vården oavsett ålder Källa: Jönköping 2015
Personer med sämre socioekonomiska förutsättningar är mer sannolika att ha gjort minst ett läkarbesök i akut- eller primärvården Ålders- och könsstandardiserat Inte justerat för skillnader i vårdbehov Källa: Stockholm 2012, endast läkarbesök
De socioekonomiska mönstren stämmer med vad vi sett internationellt Källa: OECD 2006, statistiken insamlad runt 2000-talet
Lägre inkomst ökar sannolikheten för minst en vårdkontakt där en psykiatrisk diagnos registrerats Källa: Stockholm 2012, endast läkarbesök
Intervjupersoner lyfter patientgrupper med vårdkonsumtion som inte matchar deras vårdbehov Analysen över hur primärvården fungerar för olika målgrupper behöver fördjupas
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande
Kvalitet, resultat och måluppfyllelse Bristande data gör det svårt att få en bra bild av primärvårdens kvalitet, resultat och måluppfyllelse Medicinsk kvalitet Förtroende Tillgänglighet (väntetider) Patientrapporterade upplevelser
Knappt 90 procent av samtalen besvaras samma dag 92 % 2013 87 % 2016 Källa: Väntetidsdatabasen Stockholm ingår inte i beräkningarna
Omkring 85 procent får träffa läkare inom sju dagar 87 % 2013 83 % 2016 Inkluderar de s.k. patientvalt väntande: Ber uttryckligen om att få komma senare Vill träffa viss läkare Krav på manlig eller kvinnlig läkare Uteblir från bokat besök och vill sen ha ny tid Källa: Väntetidsdatabasen Patientvalt väntande inkluderade i beräkningen
Statistiken exkluderar en rad patienter Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök Patienter som inte får en tid på vårdcentraler där man endast kan boka besök med kort varsel Patienter som möts av beskedet att det inte finns några lediga tider utan ombeds kontakta annan vårdcentral Inkluderar s.k. nybesök men inte andra typer av besök
Svagt förtroendet för primärvården Hur stort eller litet förtroende har du för vårdcentraler/motsvarande i ditt landsting/region? Andel med högt eller mycket högt förtroende (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rikssnitt Min Max 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Samvariation mellan förtroende och patientrapporterade kvalitetsdimensioner Kontinuitet och samordning Information och kunskap Delaktighet och involvering Respekt och bemötande Emotionellt stöd Helhetsintryck Tillgänglighet Källa: Vårdbarometern
Förtroende och tillgänglighet samvarierar även efter kontroll för vissa andra faktorer Tillgänglighet Sammanvägning av tre indikatorer: Andel samtal besvarade samma dag (Väntetidsdatabasen) Andel läkarbesök inom sju dagar (Väntetidsdatabasen) Andel som instämmer helt eller delvis i att väntetiden till vårdcentral är rimlig (Vårdbarometern) Figuren visar sambandet mellan förtroende och tillgänglighet där nivån på förtroende och tillgänglighet utgörs av genomsnittet av resultaten 2011-2015
Nationell patientenkät ger information om patienternas upplevelser av primärvården Kontinuitet och samordning Information och kunskap Delaktighet och involvering Respekt och bemötande Emotionellt stöd Helhetsintryck i. Anser du att personalen på hälso-/vårdcentralen samordnar dina kontakter med vården i den utsträckning du behöver? ii. Fick du träffa den läkare du ville träffa? iii. Får du träffa samma läkare vid dina besök på hälso- /vårdcentralen? iv. Om du vid besöket pratade med flera i personalen, var de samstämmiga i kommunikationen? v. Upplevde du att personalen samarbetade väl? Fick du tillräckligt med information om: i. medicinering och eventuella biverkningar ii. behandlingen iii. varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/ditt hälsotillstånd eller din medicinering/behandling iv. Förklarade läkaren medicineringen/behandlingen på ett sätt som du förstod? v. Om du ställde frågor till personalen, fick du svar som du förstod? vi. Under besöket, informerade personalen dig om eventuella förseningar? i. Diskuterade du och läkaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa? ii. Gav läkaren din familj/vårdnadshavare eller närstående den information de önskade? iii. Gjorde läkaren dig delaktig i besluten beträffande din vård/behandling? vi. Hade du önskat att du blivit mer delaktig i besluten beträffande din vård/behandling? v. Tog läkaren hänsyn till dina egna erfarenheter av din sjukdom/ditt hälsotillstånd? i. Bemötte läkaren dig med medkänsla och omsorg? ii. Kände du dig bemött med respekt och värdighet oavsett: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktions-nedsättning, sexuell läggning eller ålder? iii. Om du ställde frågor till personalen, svarade personalen med medkänsla och engagemang? iv. Om personalen pratade med varandra om dig, kände du dig delaktig i samtalet? i. Hade du möjlighet att vid behov få känslomässigt stöd från läkaren (t ex om du kände oro, rädsla, ångest eller motsvarande)? ii. Om du kände obehag beträffande/om din sjukdom/ ditt hälsotillstånd eller din medicinering/behandling bemöttes du med medkänsla och omsorg? i. Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett? ii. Skulle du rekommendera hälso-/vårdcentralen till vänner och bekanta? iii. Upplevde du att atmosfären på hälso- /vårdcentralen var bra? Oftast en femgradig svarsskala där vi anger andelen som svarat Ja, helt och hållet eller angett en fyra.
Många rapporterar goda erfarenheter men skillnader mellan landstingen Andel positiva svar (%) 100 90 80 70 60 74 75 75 80 85 50 40 30 Riket Landsting med lägst resultat Landsting med högst resultat 20 10 0 Emotionellt stöd Delaktighet och involvering Information och kunskap Helhetsintryck Respekt och bemötande
Stora skillnader mellan åldersgrupper
Bristande kontinuitet är en utmaning Andel positiva svar (%) 100 90 80 70 54 78 74 80 86 71 60 50 40 Riket Landsting med lägst resultat Landsting med högst resultat 30 20 10 0 Fick du träffa samma läkare? Fick du träffa den du ville? Samordnar personalen dina vårdkontakter? Var personalen samstämmiga i kommunikationen? Samarbetade personalen väl? Kontinuitet och koordinering sammanslaget Källa: Nationell Patientenkät 2015
Svårt att tolka resultaten och använda informationen för fortsatt analys Osäkert i vilken utsträckning enkätfrågorna mäter olika kvalitetsdimensioner (validitet) Resultaten går inte att följa tillbaka i tiden Det finns begränsat med bakgrundsinformation om patienten
Begränsad kunskap om kvalitetsaspekter gör det svårt att bedöma effektiviteten, men produktiviteten sjunker Kostnad per Rikssnitt Landsting med lägst kostnad Landsting med högst kostnad besök (kr) 2010,5 2011 2011,5 2012 2012,5 2013 2013,5 2014 2014,5 2015 2015,5 2 500 2 000 8,3 % 1 500 1 000 500 0 2011 2012 2013 2014 2015 Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt SCB
Vi ser ingen motsättning mellan låg kostnad per besök och hög patientrapporterad kvalitet Patientupplevd kvalitet (%) 85% Enskilda landsting 80% 75% 70% 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 Kostnad per besök (kr) Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt Nationell patientenkät
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande
Något minskad andel primärvård över tid samt stabila skillnader mellan landsting
Nationellt minskar primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser, men utvecklingen skiljer mellan landstingen Förändring kostnadsandel 2011 2015 (procentenheter) Riket Dalarna Västernorrland Värmland Norrbotten Östergötland Gävleborg Halland Blekinge Uppsala Sörmland Gotland Jämtland Härjedalen Jönköping Västmanland Kalmar Skåne Örebro Stockholm Kronoberg Västerbotten Västra Götaland -0,5-3,2-2,5-2,3-2,2-1,7-1,5-1,4-1,2-0,8-0,6-0,6-0,4-0,3-0,1 0,2 0,3 1,0 1,0 1,6 1,6 2,4 Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik
Andelen specialister i allmänmedicin är fortsatt låg Antal läkare per 100 000 invånare Andel specialistläkare i allmänmedicin (%) Källa: Socialstyrelsen
Bemanningen skiljer med 30 procent mellan landstingen Källa: SKL:s personaltäthetsmodell, 2011-2015
1 av 8 årsarbetande läkare i primärvården är inhyrd Källa: SKL:s personaltäthetsmodell, 2011-2015
Befintlig kunskap ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Vi ser ingen enskild framgångsmodell för primärvården 1:a bästa modell Landstingen organiserar och styr primärvården på olika sätt vi kan tala om 21 olika primärvårdsmodeller Därför svårt att få en samlad bild av primärvårdens uppdrag, organisation och styrning Frånvaron av enhetliga beskrivningar och jämförbara data begränsar möjligheten att analysera vilka organisatoriska egenskaper som leder till bättre respektive sämre måluppfyllelse
21 modeller för landstingens organisation och styrning av primärvården Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik
Kapitering utgör huvuddelen av ersättningen, men andelen rörlig ersättning varierar mellan landstingen Kapitering Rörlig ersättning Målrelaterad ersättning Blekinge Kronoberg Östergötland Värmland Jämtland Härjedalen Skåne Norrbotten Västra Götaland Halland Jönköping Gotland Västerbotten Örebro Västernorrland Gävleborg Västmanland Sörmland Dalarna Kalmar Uppsala Stockholm Generellt sett ökar den fasta andelen av ersättningen men några landsting har i stället ökat den rörliga ersättning per aktivitet Källa: SKL landstingsenkät 2016
Få tydliga samband mellan måluppfyllelse och primärvårdsmodell Procentuell avvikelse från rikssnitt för tre resultatdimensioner per bakgrundskategori En positiv avvikelse är önskvärd för alla dimensioner. Beräknad på genomsnitt för åren 2011 2015 Också testad via en randomeffects modell 2011-2015
men ett beroende av inhyrd personal verkar entydigt negativt En lägre andel hyrläkare har signifikant samband på 5-procentsnivån med önskvärd riktning för alla 3 dimensioner
Litteraturen ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Litteraturstudie Det finns ingen enskild framgångsmodell för primärvården - Forskning tyder på att de primärvårdsmodeller som används internationellt har både för- och nackdelar Organisatoriska egenskaper kan stärka ett av målen jämlikhet, patientcentrering eller effektivitet, men samtidigt försvaga ett annat - Exempelvis: Remisskrav och patientavgifter kan styra patienter mot primärvården och därigenom ökar vårdens produktivitet och jämlikhet - Kan samtidigt påverka patientupplevd kvalitet negativt Undantaget är att personkontinuitet tycks stärka såväl högre kvalitet och patientnöjdhet som jämlikhet och produktivitet
Men god läkarkontinuitet samvarierar även med lägre kostnad per besök och kortare besök ökad kontinuitet tycks således möjliggöra effektivare besök Hög personkontinuitet till läkare samvarierar med lägre kostnader per besök Hög personkontinuitet till läkare samvarierar också med kortare besök
Vi bedömer att det krävs en reform, med fokus på tre utvecklingsområden för en stärkt primärvård 1 Tydliggör primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården Säkerställ en ökad och mer anpassad tillgänglighet till primärvården Stärk primärvårdens förutsättningar att bistå patienterna med samordning av vården Erbjud patienterna en högre och mer anpassad kontinuitet 2 3 Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser Stärk primärvårdens utvecklingskraft och skapa förutsättningar för lärande
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys www.vardanalys.se registrator@vardanalys.se @vardanalys