Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Sofi Nordmark Karin Sundström

Varför? 2018 Ny lagstiftning Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Dålig följsamhet i dagens processer för samordnad planering vid utskrivning från slutenvård och samordning individuell planering i öppenvård. Vad? Två planer blir en, som följer den enskilde oavsett öppen- eller slutenvård samt socialtjänst Landstingets öppenvård får samordningsansvar, fast vårdkontakt ska utses Krav på samordnad planering alla veckans dagar Hur? Upprätta förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetsätt - utifrån ny lagstiftning - genom implementering och användning av e-hälsa och välfärdsteknologi Testa och implementera nytt IT-stöd - Lifecare, notifieringar, integrationer Transparenta planer - tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden för den enskilde Förbättringsarbete samordnad planering Betalningsfria dagar ändras från 5 dagar till 3 dagar, (30 dagar för psykiatri 2018) om inte annan överenskommelse gjorts Nytt processanpassat IT-stöd Vem? Berör all vård-, stöd och omsorgspersonal som är involverad i samordnad planering vid utskrivning från slutenvård respektive samordnad individuell planering i öppenvård och socialtjänst. 2017 utbildning i Lifecare, samverkansriktlinjer, lagstiftning, videokonferens och 1177 stöd- och behandlingsplattformen. Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer!

Syfte/mål Uppnå bättre följsamhet i processen Implementering av nya rutiner och flöden anpassade till nya lagen Säkra den enskildes delaktighet, vård och omsorg Aktiviteter för att nå målen Utbildning i nya processen och nytt IT-stöd Implementering av nya rutiner och IT-stöd Utvärdera att målen nåtts Enkäter till användare/utförare Individuella intervjuer med användare/utförare Fokusgruppsintervjuer med superanvändare/enhetschefer Statistikuttag

När ska vi göra? Q1-Q4 2016 Jan-feb 2017 Mars 2017 April-maj 2017 Juni 2017 Q3-Q4 2017 Uppstart projekt Projekt-plan Tillsätta personresurser Verksamheternas kartläggning av svp/sip processer Samman ställning process kartor Planering av piloter i Luleå och Haparanda Identifiera behov av notifieringar Identifiera behov av utveckling integrationer Tolkning lagrådsremiss Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Påbörja framtagande nytt samverkans-avtal Påbörja framtagande förnyade samverkansriktlinjer Informations-kampanjer personal, Test videokonferens mellan öppenvård och kommun Workshop utförare Kartlägga utb.behov inför piloter Inventera videoutrustning/enhet Identifiera och beskriva nya processen Anpassning Lifecare Identifiera behov av statistikuttag Lifecare Ta fram en gemensamma rutiner för piloterna Planera och boka utbildning piloter Lifecare, videokonferens, förbättrade samverkansriktlinjer Uppstart utveckling Min plan på nätet Uppstart förberedelser breddinförande Workshop chefer Förbereda databas för utb Genomföra utb av piloter Uppstart piloter Lifecare, videokonferens, förnyade rutiner Uppstart utveckling barn och unga i Lifecare Information länet Utvärdering piloter Plan för patient/brukarmed verkan Min plan på nätet Utrullningsplan Framtagande av e-learning Utbildning breddinförande Uppstart breddinförande

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syftet är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård och omsorg Befintliga bestämmelser i HSL och SOL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP ska tillämpas Slutenvården Patient Slutenvården Kommunen Primär- och öppenvård Kommunen

Gemensam målbild och syfte Åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas.

Huvuddrag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syfte: främja god vård och leda till trygg och säker utskrivningsprocess så snart som möjligt efter det att patienten är bedömd utskrivningsklar Berör: landsting/regioner, kommuner, privata aktörer med offentlig finansiering Träder i kraft 1/1 2018 Psykiatri lagrådsremiss, 30 dagar betalningsansvaret under 2018 Innebär förändrade roller och ansvar Innebär förändrad process Uttalat krav på patientendelaktighet

Förändringar Administrativa uppgifter kan utföras av alla yrkeskategorier, ej förbehållet läkaren med Ex att skicka inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar Det är dock läkaren som ska göra bedömningarna som föranleder meddelanden ovan Den enskilde ska - göras delaktig i beslut - samtycke ska inhämtas för informationsöverföring (undantagsregel finns för de som inte kan lämna samtycke) - ska vid utskrivning erhålla information om vård och behandling under vårdtiden, vem som är fast vårdkontakt, tidpunkt för samordnad individuell planering, uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivning

Förändringar Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering) Innebär att inskrivningsmeddelande ska skickas för den som bedöms behöva insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppenvården efter utskrivning. Då ska respektive enhet påbörja den egna planeringen av insatser som den enskilde bedöms behöva. Om patienten bedöms behöva samordnade insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst efter utskrivning ska den fasta vårdkontakten kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. Arbetet med den individuella planen ska då påbörjas utan dröjsmål genom gemensam planering mellan aktörerna i samråd med den enskilde.

Processen Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar med patientens namn, personnummer, folkbokförd adress och beräknad tidpunkt för utskrivning Slutenvården ska skicka meddelande om när patienten bedöms vara utskrivningsklar Landstingsfinansierade öppenvården ska -utse fast vårdkontakt (patienten kan ha flera fasta vårdkontakter men en är samordningsansvarig) -inom 3 dygn kalla till samordnad individuell planering om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvård (gäller inte alla patienter som skrivs in!) Slutenvården ska förse patienten med information vid utskrivning Slutenvården ska skicka utskrivningsmeddelande senast samma dag för utskrivning med nödvändig information Samordnad individuell planering kommer att ske i hemmet efter utskrivning eller i undantagsfall på sjukhuset.

Betalningsansvar kommunen Inträder efter 3 kalenderdagar efter det att meddelande om att patienten är utskrivningsklar har skickats och övriga kriterier är uppfyllda om inte annat är överenskommet (4 dagars frist om underrättelsen skickats efter kl 12.00) Beloppet motsvarar genomsnittskostnad i riket för ett vårddygn i den slutna vården om inte annat är överenskommet Norrbotten följer lagskrivningen och gör ingen övrig överenskommelse

Betalningsansvar kommunen Förutsättningar: 1.Inskrivningsmeddelande ska vara skickat 2.Underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska vara skickat - Har patienten endast insatser från socialtjänsten inträder betalningsansvaret ett visst antal dagar efter det att slutenvården underrättat kommunen att patienten är utskrivningsklar 3. Om samordnad individuell planering ska genomföras måste den fasta vårdkontakten i öppenvården ha kallat till en samordnad individuell planering inom 3 dagar efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar - för patienter som inte har behov av insatser från både kommunen och landstinget i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst eller att denne inte samtycker till planering ska inte kallelse skickas

Betalningsansvar kommunen Förbehåll: Om kallelse till samordnad individuell planering inte skickas från den fasta vårdkontakten i öppenvården till berörda enheter senast tre dagar efter det att underrättelse har skickats om att patienten är utskrivningsklar inträder inte betalningsansvaret Skickas kallelse till samordnad individuell planering efter utskrivning inträder inte betalningsansvaret Kan patienten inte skrivas ut pga av att den landstingsfinansierade verksamhetens insatser inte tillgängliga inträder inte betalningsansvaret Om patienten inte samtycker till planering inträder inte betalningsansvaret

Utmaningar Hur organiseras den landstingsfinansierade öppenvården för att möta upp ansvaret som samordningsansvarig och för att kalla till samordnad individuell planering? Hur anpassar verksamheterna sin personalbemanning för att planera och ta hem patienten 7dagar/vecka? Hur ska öppenvården få behövlig information om patienten för att kunna bedöma om kallelse ska skickas och till vem/vilka enheter? Hur ska den enskilde göras delaktig i planeringen? Hur ska öppenvården/kommunen få behövlig information från patienten för att kunna planera för insatser efter utskrivning? Hur ska slutenvården få information om bestämd tidpunkt för samordnad individuell planering och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg som ska ges efter utskrivning för att kunna delge patienten innan utskrivning? Vilka delar i lagen behöver förtydligas i samverkansriktlinjer? Tolkningar: samtycke per vårdtillfälle eller vårdprocess?

Rutiner att tänka på Videomöten, vem, hur, när? - tillgång till utrustning - rutiner Patienter, hur och när planering? Kvittenser och planering röda dagar Tydliggöra roller och ansvar - när ska man planera och var ska mötet äga rum, vilka ska delta - leda ett SIP-möte, vem och hur? Vilken information kan SoL/HSL delge slutenvård och ffa landstingsfinansierade öppenvården? - insatser och omfattning önskvärt

Tydliggöra roller och ansvar internt Dikteringsmallar, behov av? Tillhandahålla tider för SIPmöten Se över interna brevlådor och koordinatorns roll Bemanning röda dagar och helger Lokala rutiner

SPÅR Känd/okänd patient Endast behov av insats/er från socialtjänsten Inget behov av samordning = ingen SIP Känd patient Har insatser sedan tidigare som vid utskrivning är oförändrade Om SIP saknas ska sådan upprättas efter utskrivning Om SIP finns ska denna uppdateras efter utskrivning Kräver ingen akut samordning efter utskrivning. Samordnad individuell planering kan ske i hemmet 1-3 veckor efter utskrivning. Känd eller okänd patient Behov av nya/förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Upprätta eller följa upp SIP i nära anslutning till hemgång, inom en till sex dagar. Känd eller okänd patient Behov av omfattande och/eller nya förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Behov av att inleda SIP i direkt anslutning till hemgång eller på sjukhus innan hemgång

Vi är 10 000 användare inom vård och omsorg som skall göra rätt insats vid rätt tillfälle. Vad kan Du göra för att stödja processen för personer med behov av stöd? Vad är just Din roll? Vilken länk i kedjan vill Du vara?

www.norrbotten.se/minplan

Tack för er uppmärksamhet! Projektledare sofi.nordmark@norrbotten.se karin.sundstrom@kfbd.se Delprojektledare Annika Wikström, socialförvaltningen, Luleå kommun Carina Kapraali, socialförvaltningen, Haparanda kommun Elisabeth Hjelm, Kalix närsjukvård, Region Norrbotten Ingela Johansson, länssjukvården, Region Norrbotten Karin Granbom, socialförvaltningen, Luleå kommun Stina Ek Folkesdotter, närsjukvården Luleå-Boden, Region Norrbotten