Sjuksköterskans erfarenhet av att kommunicera med patienter från andra kulturer

EXAMENSARBETE Våren 2015 Sektionen för Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet Omvårdnad 15 hp Sjuksköterskans erfarenhet av att kommunicera med patienter från andra kulturer Författare: Benedicta Nges Johanna Svensson Handledare: Irene Persson Examinator: Gerth Hedov

Sjuksköterskans erfarenhet av att kommunicera med patienter från andra kulturer Författare: Benedicta Nges och Johanna Svensson Handledare: Irene Persson Litteraturstudie Datum 2015-06-01 Sammanfattning Bakgrund: Invandringen till Sverige har ökat under de senaste åren, vilket har medfört att sjuksköterskan kommer att få möta många patienter från olika kulturer. Att ge en god och likartad vård är viktigt oavsett vilken kultur patienterna kommer ifrån. En god kommunikation är av betydelse för att göra patienterna mer delaktiga i sin vård. Syfte: att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att kommunicera med patienter som kommer från en annan kultur i samband med vård på sjukhus. Metod: En allmän litteraturstudie genomfördes med databaserna PubMed, Cinahl och Psycinfo. Resultat: Fyra kategorier skapades: språkliga hinder, tolk, kulturella olikheter, utbildning och utveckling. Diskussion: Sjuksköterskorna upplevde att de hade svårt att kommunicera med dessa patienter och att de kulturella skillnaderna kunde påverka deras bedömning. De försökte använda sig av professionella tolkar för att underlätta informationsutbytet. Då det var svårt att få tag på professionella tolkar använde sjuksköterskan sig ibland av anhöriga. Slutsats: Det är därför viktigt att utbilda vårdpersonal i dessa utmaningar. Tillgången till tolk och utbildning kommer att medföra en bättre och patient säkrare vård. Nyckelord: Sjuksköterska, erfarenhet, kommunikation, patient, kultur

The nurse's experience in communicating with patients from other cultures Author: Benedicta Nges and Johanna Svensson Supervisor: Irene Persson Literature review Date 2015-06-01 Abstract Background: Immigration to Sweden has increased in recent years. The nurse will therefore encounter many patients from different cultures. It is important to provide an equal and proper care to the patient no matter what culture he/she comes from. Good communication is the key factor in making patients more involved in their care. Aim: To highlighting nurses' experience in communicating with patients coming from another culture related to hospital care. Method: A general literature study was performed with search engines such as PubMed, Cinahl och Psycinfo. Results: Four categories were formed: linguistic barriers, interpreting, cultural differences, education and development. Discussion: The nurses felt that they had difficulties communicating with these patients and that cultural differences could affect their assessments. They tried to make use of professional interpreters to facilitate information exchange. Due to the fact that it was difficult to get hold of professional interpreters, they sometimes used family members as interpreters. Conclusion: It is therefore important to prepare health workers in these challenges. The availability of an interpreter and education of health personal will lead to a better care and increases patients safety. Keywords: Nurse, experience, communication, patient, culture

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 5 SYFTE... 7 METOD... 8 Design... 8 Urval... 8 Datainsamling... 8 Granskning... 9... 9 Etiska överväganden... 9 Författarnas förförståelse... 9 RESULTAT... 10 Språkliga hinder... 11 Tolk... 12 Sociala olikheter... 14 Utbildning och utveckling... 15 DISSKUSSION... 15 Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 18 SLUTSATS... 21 REFERENSER... 23 Bilaga 1 Artikelsökning i databaser efter vetenskapliga artiklar Bilaga 2 Artikelöversikt Bilaga 3 Checklista för kvalitativa studier

BAKGRUND Sverige är idag ett multikulturellt samhälle med många kulturer (Björngren, 2010). Vilket innebär att sjuksköterskan kommer att få ökade erfarenheter vid möten med patienter från andra kulturer när de vårdas på sjukhus (Hanssen, 2007). Enligt statistiska centralbyrån (2014) har invandringen till Sverige stigit med 126 966 personer 2014. Detta är en höjning med 10 % från 2013. 12 % av invandrarna var svenskar som flyttat tillbaka till Sverige. Det största antalet invandrare kom från Syrien med 20,6% och Eritrea med 4,2 % (a.a.). Sjuksköterskan bör ta hänsyn till de mänskliga rättigheterna genom att behandla patienter med värdighet och omtanke. Samt att ge en god omvårdnad till alla människor oavsett ålder, bakgrund och kultur (International Council of Nurses, 2014). För att kunna ge en god omvårdnad är kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten viktig. Sjuksköterskan kan genom kommunikationen med patienten göra att han/hon känner sig mer delaktig i sin vård. Genom att få bekräftelse av konversationen kan sjuksköterskan få reda på hur patienten har tolkat informationen som förmedlats under samtalet (Socialstyrelsen, 2012). Enligt förvaltningslagen (SFS 1986:223) bör vårdpersonalen anlita en tolk för patienter som inte kan språket (a.a.). En tolk kan användas i situationer där sjuksköterska och patienten inte kan kommunicera med varandra. Tolken underlättar kommunikationen och patienten kan få en god och säker vård (Gerrish, Chau Sobowale, och Birks, 2004). Kommunikation är ett ord som ursprungligen kommer från latinets communicare som betyder att dela med sig av något (Maltén, 1998). När människor kommunicerar med varandra delar de med sig av erfarenheter, uppfattningar, händelser och åsikter. Med hjälp av kommunikation kan man möta andra medmänniskor. Det är i mötet med våra medmänniskor som informationen av kommunikationen uppkommer (Nilsson och Waldemarson, 2007). Det är viktigt att tänka på att anpassa informationen som ges vid kommunikationen. Varje patient är unik och har olika utgångspunkter till att ta emot den information som ges (Socialstyrelsen, 2012). Här påverkas även kommunikationen av de deltagandes förhoppningar och synsätt. Beroende på modersmål, röst, ansiktsuttryck, ögonkontakt och kroppsrörelser kan informationen av kommunikationen påverkas. Vilket gör det grundläggande att både mottagaren den som tar emot informationen och sändaren som förmedlar informationen förstår vad som sagts under samtalet. (Nilsson och Waldemarson, 2007). Kommunikationen 5

kan delas in i två olika kategorier verbal och icke-verbal kommunikation (Svensk sjuksköterskeförening, 2013). Verbal kommunikation består av samtal och skriftlig dokumentation, det vill säga att informationen ges med ord (Maltén, 1998). En viktig faktor till att förstå den verbala kommunikationen är språket. Svårigheter kan uppkomma när den som ger informationen och den som tar emot inte förstår varandra på grund av kulturella olikheter i kommunikationen. Detta kan bero på språkvalet, hastigheten, sättet att tala och tystnad (Muñoz och Luckmann, 2005). Icke-verbal kommunikation består av att kommunicera med kroppen. Här ingår kroppskontakt, ansiktsgester, ögonkontakt och kroppsspråk (Maltén, 1998). Cirka 67 % av kommunikationen som används består av den icke-verbala. Kommunikationens betydelse kan skilja sig åt från kultur till kultur. Sjuksköterskan bör ha kunskap och förståelse för olika kulturers verbal och icke-verbal kommunikation för att kunna ge en god och säker vård (Muñoz och Luckmann, 2005). Sjuksköterskan kommer i sin profession att möta patienter från andra kulturer och etniciteter. Patienterna som sjuksköterskan kan komma att vårda på sjukhuset kan vara allt från turister, Sveriges urbefolkning samerna och immigranter som antingen flyttat eller flytt hit från olika delar av världen. Beroende på var patienterna har växt upp har de olika funderingar och krav när de söker vård. Ordet kultur är ett begrepp som inte har en bestämd definition och där det pågår en ständig diskussion angående begreppsförklaringen (Hanssen, 2007). Man kan säga att kultur är interaktioner som uppkommer mellan människor och som går i arv från generationer till generation. Människors kultur kan bestämmas av deras sätt att leva. Här ingår åsikt, handlingssätt, attityder, uttryckssätt, religion, familj och deras bild av sjukdom (Helman, 2007). Det är därför viktigt att sjuksköterskan har kunskaper om olika kulturer i sitt omvårdnadsarbete. Patienterna kan då få en känsla av att sjuksköterskan visar hänsyn och omtanke samt förstår dem, vilket kan påverka deras upplevelse av vården till det bättre (Hanssen, 2007). I denna studie kommer ordet kultur att innefatta patienter som kommer från andra länder med andra språk, som har svårt att kommunicera på grund av de bristande språkkunskaperna. Sjuksköterskan kan få erfarenhet genom att vara med om något som antingen påverkat dem positivt eller negativt. Händelserna som sjuksköterskan är med om ger intryck som han/hon 6

tar in och funderar samt bearbetar. Att använda sig av sinnen som lukt, smak, känsel, syn och hörsel gör att nya erfarenheter och kunskaper skapas och utvecklas (Pilhammar, 2011). Enligt Kim (2010) finns det fyra omvårdnadsdomäner som beskriver sjuksköterskans arbete. Yrkesutövningen, mötet, omgivningen och patienten. I denna studie kommer mötet mellan patienten och sjuksköterskan ligga i fokus. Sjuksköterskan ska i denna domän skapa en god kontakt med patienten och bygga upp en relation. I relationen ska sjuksköterskan skapa en dialog där förtroendet växer fram under tiden. Detta lägger grunden till att sjuksköterskan kan utföra ett gott omvårdnadsarbete. Socialstyrelsen (2005) beskriver att sjuksköterska bör kunna kommunicera med patienten samt deras anhöriga på ett empatiskt, respektfullt och öppet sätt. Att genom god kommunikation göra patienterna mer delaktiga i sin vård. Samt undervisa och ge information till patienterna på ett lättförståeligt sätt (a.a.). Vid möten med patienter från andra kulturer kan kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten påverkas. Detta kan göra att informationen som ges från sjuksköterskan kan tolkas på ett annat sätt. Samt kan sjuksköterskan missförstå patienternas berättelse (Gerrish, et al., 2004). I hälso-och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) beskrivs det att sjuksköterskan ska ge lika vård till alla patienter oavsett kultur. Att det är viktigt att skapa en god kontakt med patienten och respektera deras autonomi och intrigritet (a.a.). Då Sverige har blivit ett alltmer mångkulturellt samhälle, kommer sjuksköterskan att stå inför nya utmaningar i att kommunicera med patienterna från andra kulturer. Det är därför viktigt att öka medvetenheten och kunskapen inom detta område för att överbrygga de svårigheter och problem som finns och kan uppstå i kontakten mellan sjuksköterskan och patienten i vårdsituationen. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att kommunicera med patienter som kommer från en annan kultur i samband med vård på sjukhus. 7

METOD Design En allmän litteraturstudie genomfördes (Forsberg och Wengström, 2008). Vilket innebar att studier från det valda forskningsområdet ställdes samman till ett nytt resultat (Friberg, 2012.). Urval Urvalet baserades på vetenskapliga kvalitativa originalartiklar (Friberg, 2012). Inklusionskriterierna bestod av artiklar som beskrev sjuksköterskans erfarenhet av att möta patienter från andra kulturer. Artiklarna var skrivna på engelska eller svenska och utgivna från 2005 och framåt för att få den senaste forskningen inom området. Artiklarna var även peerreviewed. Exklusionskriterierna var reviewed artiklar, biografier, medicinska artiklar, artiklar med patienters upplevelser/erfarenheter samt artiklar där sjuksköterskan hade flyttat från sitt hemland till ett annat land för att jobba och inte kunde språket i det nuvarande landet (a.a.). Datainsamling Sökningarna av artiklarna genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl, och Psycinfo då dessa är inriktade inom vård och omvårdnad (Henricson, 2012). Sökorden som användes var Nurse, nursing, qualitative, language, communication, communication barriers, barriers, patient, Nurse-patient, nurse experience, patient experience, barriers in communication, immigrants, hospital, ethnic, meeting, language barriers, experience. Booelska termerna AND och NOT användes vid sökningarna. Både AND och Not användes för att begränsa sökningen. AND såg till alla sökord skulle finnas med i artiklarna. Medan NOT såg till att artiklarna inte skulle innehålla någon av sökorden. MeSH användes i databasen PubMed (Henricson, 2012). I MeSH sökningar användses ämnesordlistan i databasen för att få fram ett större utbud av artiklar då de tog med underrubriker som hörde samman med sökordet. sökningar gjordes i samtliga databaser. sökning innebar att man kombinerade sina sökord med varandra i databasen för att få fram artiklar som svarade mot syftet. Trunkering (*) användes vid sökningarna för att få med alla böjelser av ordet. Trunkering användes på orden Nurs*, ethnic*, communication*, immigrant*, nurse experience* och experienc*. Antal artiklar som hittades i sökningarna var 14 och 4 artiklar har identifierats via manuell sökning, se sökschema (Bilaga 1). Dubbletter av artiklarna hittades i samtliga databaser och databasen SweMed+. Manuell sökning genomfördes utifrån artiklars referenslistor. I sökningen valde 8

författarna att välja titlar som motsvarade syftet. Därefter lästes abstrakten på relevanta artiklar där de som svarade mot syftet inkluderades (Forsberg och Wengström, 2008). Granskning Granskning av kvalitativa artiklarna genomfördes med hjälp av Forsberg och Wengström (2013) checklista för kvalitativa studier (se bilaga 3). Antal artiklar som hittades var 18. 15 artiklar svarade mot syftet medan 3 exkluderades (Forsberg och Wengström, 2008). av artiklarna gjordes genom artiklarnas resultat. Författarna läste de utvalda artiklarna var för sig för att få en överblick av innehållet. Därefter översatt författarna artiklarna till svenska. Artiklarna numrerades från 1-15. Författarna identifierade de meningsbärande enheterna med hjälp av syftet. De meningsbärande enheterna kortades ner till koder. Författarna diskuterade likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Fynden kodades med olika färger för att skapa en bild av de meningsbärande enheterna. Dessa bearbetades och analyserades. Fynden i artiklarna skapade ett nytt resultat där kategorier av de olika fynden växte fram, se artikelöversikt (Bilaga 2) (Friberg, 2012). Etiska överväganden I denna studie ingick endast artiklar som var godkända av en forskningsetisk kommitté eller påpekat att etiska överväganden gjorts (Henricson, 2012). Forskningsetisk kommitté såg till att deltagarna i studien var skyddade och att de hade givit sitt godkännande innan forskningen påbörjades (Stryhn, 2007). Författarnas förförståelse Enligt Olsson och Sörensen (2011) är förförståelse kunskap och erfarenhetar inom det område författarna skulle studera (a.a.). Författarnas förförståelse har fåtts genom att möta patienter från andra kulturer i sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU). Nges förförståelse var att under sin VFU i Sverige träffade hon patienter från andra kulturer och hade på grund av språkskillnader svårt att kommunicera med dessa patienter. Hon märkte att sjuksköterskorna hade svårt att utföra sitt omvårdnadsarbete med dessa patienter samt att patienterna inte fick den vård som behövdes. Då Nges kommer från Kamerun har hon själv upplevt detta och fick på grund av bristande språk kommunikationer fel behandling. Svenssons förförståelse ficks 9

under utlandspraktiken i Omaha, USA, där en stor del av patienterna som sökte vård var spansktalande. Vårdpersonalen hade bristande eller ingen kunskap alls i att prata spanska. Detta gjorde att de inte kunde kommunicera med varandra på ett bra sätt. En tolk användes i dessa situationer och det underlättade för både patienten och sjukvårdspersonalen. VFU erfarenheterna gav en insikt om att det kan uppkomma problem i vården på grund av bristande kommunikation som uppkommer i mötet med patienter från andra kulturer. RESULTAT Resultatet baserades på 15 vetenskapliga original artiklar där 243 deltagare ingick. 167 kvinnor och 46 män ingick i studierna dock är det två artiklar som inte nämner könen på deltagarna. Fem artiklar kommer från Sverige, tre från Kanada, två från Irland och en från Singapore, USA, Norge, Danmark, samt Finland. Från analysen framgick fyra kategorier om sjuksköterskans erfarenhet av kommunikationen med patienter från andra kulturer. Dessa kategorier var: språkliga hinder, tolk, sociala olikheter samt utbildning och utveckling. Språkliga hinder Antalet deltagare 227 Utbildning och utveckling Antalet deltagare 129 Sjuksköterskans erfarenhet av kommunikation Tolk Antalet deltagare 230 Sociala olikheter Antalet deltagare 158 Figur 1: Fyra kategorier framgick i resultatet av sjuksköterskans erfarenhet av kommunikation men patienter från andra kulturer. Här visas antalet deltagarna i studierna som tar upp de olika ämnena. 10

Språkliga hinder Problem med språket upplevdes som ett hinder i kommunikationen och påverkade relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan kände att det var besvärligt att lämna och ta emot information när man kommunicerade med patienten. Detta ledde till att både patienten och sjuksköterskan kunde missförstå varandra med eventuellt allvarliga följder (Hultsjö och Hjelm, 2005; Jirwe, Gerrish och Emami, 2010; Ng och Newbold, 2011; Degni, Suominen, Essén, Ansari och Vehviläinen-Julkunen, 2012: Pergert, Ekblad, Enskär och Björk, 2007; McCarthy, Cassidy, Mrahm och Tuohy, 2013; Tay, Ang, och Hegney, 2012; del Pino, Soriano och Higginbottom, 2013; Nailon, 2006; Høye och Severinsson, 2008; Akhavan, 2012). A gentleman who was badly beaten and [the nurse would ask] no pain? but he [the patient] didn t actually understand what we were asking. ( McCarthy, Cassidy, Mrahm och Tuohy, 2013 s. 337). Sjuksköterskan fick då problem med att bedöma patientens tillstånd vid dessa situationer. Patienten erhöll då inte den vård som behövdes på grund av kommunikationssvårigheterna. Det var även svårt att avgöra vilken sorts vård patienten behövde när de ringde via telefon vilket kunde leda till felpriortering. Andra problem som uppstod var att det tog längre tid att kommunicera med dessa patienter vilket påverkade tiden till de andra patienterna. Sjuksköterskan kunde då bli upprörd och ilsken för att det tog extra lång tid att utföra arbetet. På grund av de språkliga problemen blev vården opersonlig vilket kunde medföra att sjuksköterskan ibland bara gick in och gjorde omvårdnadsarbete utan att kunna prata med patienten på ett bra sätt. För att övervinna de språkliga problemen kan sjusköterskan använda olika strategier för att kommunicera med patienterna. Kroppsspråket kan användas för att underlätta kommunikationen och för att ge instruktioner kring enklare kontroller. Bilder och härmning av ansiktsuttryck kunde likaså utnyttjas. Sjuksköterskan kunde även använda enklare termer som ont för att få fram information. Vissa sjuksköterskor lärde sig några termer från patientens modersmål och använde det för att kommunicera. Sjuksköterskan upplevde att det var viktigt att ge extra tid samt vara positiv och ha tålamod för att kunna skapa en god relation till patienten och ge en bra vård. I de fall där strategierna inte kunde 11

hjälpa till används en tolk (Høye et al., 2008; Hultsjö et al., 2005; Ng et al., 2011; Jirwe et al., 2010; Nielsen och Birkelund, 2009; Pergert et al., 2007; Degni et al., 2012; Fatahi et al., 2010; del Pino et al., 2013; McCharty et al., 2013; Akhavan, 2012 ). Tolk För att kommunicera med patienter från andra kulturer kan professionell tolk anlitas. Dock användes emellanåt även vårdpersonal med språkkunskaper och patientens anhöriga som tolk. Tolk används för att underlätta omvårdnadsarbetet mellan patienten och sjuksköterskan. Ibland kan det vara svårt att få tag på tolk med rätt språkkunskaper på grund av att vårdpersonalen inte vet nationaliteten på patienten. Sjuksköterskan var positiv till att använda tolk för det hjälpte till med informationsbytet och skapade gynnsammare förutsättningar för kommunikationen. Detta gjorde att sjuksköterskan fick betydelsefull information om patientens allmäntillstånd och patienten kunde få den vård som krävdes. Sjuksköterskan hade även negativa erfarenheter när han/hon använde tolk. Sjuksköterskan kunde uppleva att tolken inte tolkade allt som sades till patienten på ett korrekt sätt. Sjuksköterskan fick en känsla av att han/hon inte kunde kontrollera situationen. Han/hon kände att det påverkade deras relation till patienten till det sämre. En nackdel var att tolken ibland tog över samtalet och svarade åt patienten (Ng et al., 2011; Fatahi, et al., 2010; Akhavan, 2012; McCarthy et al., 2013; Jirwe, et al., 2010; Teng, Blackmore och Stewart, 2007; Pergert et al., 2007;). You find yourself in a circumstance where you ask a woman a question and the interpreter answers it, and you go, Excuse me? You didn t even translate. Oh, I know what she would say. Really? Okay. (Ng och Newbold, 2011 s. 565) Andra problem som kunde uppkomma vid användningen av tolken var att de hade för lite tid på avdelningarna på grund av att de var uppbokade till andra patienter. Detta resulterade i att sjusköterskan ställde många frågor till patienten under en kort tid. Kommunikationen mellan alla parterna blev jäktade och relationen mellan sjuksköterskan och patienten blev till det sämre. Sjuksköterskan kan också använda sig av en telefontolk i akuta situationer där det är 12

svårt att få tag på en tolk omgående på ort och ställe. Sjuksköterskans erfarenhet av att använda en telefontolk var inte positiv. Mötet med patienten blev opersonligt och han/hon kände att de inte fick någon kontakt med patienten och beskrev det som envägskommunikation där tolken och patienten pratade med varandra och sjuksköterskan lämnades utanför. Sjuksköterskan försökte hålla nere användningen av professionell tolk i den grad det gick på grund av att sjukhusen hade tilldelats sparbeting samt att det ibland var svårt att få tag på tolk hjälp. Sjuksköterskan använde istället patientens anhöriga som tolk (Fatahi et al., 2010; Degni, et al., 2012; Jirwe et al., 2010; Nielsen et al., 2009; Nalion, 2006; McCarthy et al., 2013). We have to involve interpreters in order to give information to the family member. But we need to be with the patient all the time and then we are forced to involve the family member as interpreters in daily caring. (Høye och Severinsson, 2008 s. 342). Att använda anhöriga som tolk upplevdes både som positivt och negativt av sjuksköterskorna. De positiva erfarenheterna var att en bra relation skapades mellan sjuksköterskan och patienten. Samtidigt kände patienten en trygghet i att ha sina anhöriga i närheten. Trots att en del sjuksköterskor tycker att de får en bra relation till patienten med patientens anhöriga som tolk menar vissa att det inte är passande. Detta på grund av att de känner att de anhöriga inte ger den hela sanningen om patientens allmäntillstånd det vill säga att de döljer en del av informationen. Sjuksköterskan kände att det var svårt att lita på de anhöriga när de tolkade. Andra problem som kunde uppstå var att patienten inte vågade berätta om privata saker på grund av att det var en nära anhörig som tolkade. Samt att de anhöriga inte arbetade under tystnadsplikt vilket gjorde att en otrygghet skapades för patienten. Då informationen från patienten kanske kunde spridas till resten av släkten. Att använda patientens/anhörigas barn som tolk ansågs vara opassande på grund av att barnen fick ta ett för stort ansvar samt att barnen hade svårt att tolka informationen. En risk i att använda barn som tolk var att de kunde hemlighålla information till patienten som kunde göra dem sorgsna. I sällsynta fall kunde även andra patienter användas som tolk för att kunna få fram information samt ge information om basala behov som till exempel mat och hygien. 13

Sjusköterskor som kunde mer än ett språk fick ibland hoppa in och arbeta som tolk. Detta upplevdes som påfrestande för de fick för lite tid till sitt omvårdnadsarbete (Fatahi et al., 2010; Jirwe et al., 2010; Nailon, 2006; del Pino et al., 2013; Degni et al., 2011; Hultsjö et.al, 2005; Nielsen et al., 2009; McCarty et al., 2013; Ng et al., 2011). Sociala olikheter Att vårda patienter från andra kulturer kan vara en utmaning för de flesta sjuksköterskor. En del sjuksköterskor uppger att de har dålig kunskap av olika kulturer och detta kunde påverka kommunikationen. I en del kulturer finns det olika perspektiv när det gäller genusrollerna. Vilket visade sig när det var mannen/maken som stod för kommunikationen med sjuksköterskan. Trots att det var kvinnan/makan som var i behov av vård. I en del kulturer och religioner använder kvinnan en hijab för att dölja ansiktet från männen. Detta kan orsaka problem i kommunikationen både gällande den verbala och icke-verbala. Speciellt då sjukvården använder både manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Andra skillnader är att patienterna utrycker sig mer emotionellt än vad vi är vana vid i Sverige. Sjuksköterskorna hade i dessa situationer svårt att veta ifall patienterna hade ont eller bara förstärkte sin smärta. I andra kulturer är det tvärtom där försöker patienten dölja att något är fel. Patienten säger att de mår bra fast de kan ha väldigt ont. Ytterligare kände sjuksköterskan att det var svårt att kommunicera med patienterna eftersom de inte hade någon eller begränsad erfarenhet i att hantera dessa situationer (Hultsjö et al., 2005; Høye et al., 2008; Tay et al., 2012; del Pino et al., 2013; Akhavan, 2012; Pergert et al., 2007; Nielsen et al., 2009; Halligan, 2006). because of the cultural differences, I try not to speak as much. Cause sometimes even if it s the same thing, but in another cultural setting, it may be unacceptable or offensive. [P9] (Tay, Ang, och Hegney, 2012 s. 2653). Sjuksköterskan kände även nervositet, ångest och rädsla i att göra misstag när de träffade patienter från andra kulturer som de inte hade någon erfarenhet av. Oron gällde både för professionella såväl som för kulturella misstag (Jirwe et al., 2010). 14

Utbildning och utveckling För att kunna ge en bättre vård till patienter från andra kulturer är det viktigt att få erfarenhet och utbildning om andra kulturer. Några av sjuksköterskorna menar att erfarenhet kan fås genom att integrera med dessa patienter och inte låta förförståelsen vara i vägen. Medan andra sjuksköterskorna påpekar att erfarenheter av att vårda patienter från andra kulturer kan fås genom att dela sina upplevelser/erfarenheter med sina kollegor (Hultsjö et al., 2005; Teng et al., 2007; Fatahi et al., 2010; Akhavan, 2012; del Pino et al., 2013). I wish that we could learn about ethnicity and culture during our training... I want to learn how to meet culturally diverse people in the right way... we have to improve our ways of communication and our cultural competency. (Akhavan, 2012 s. 6) Det framkommer också att patienten har ett eget ansvar att lära sig språket i det land de bor i för att kunna underlätta tvåvägs kommunikationen med vårdpersonalen. Tolken kan genom att utbilda sig i de medicinska termerna inom vården förbättra kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Det gör att informationsbytet underlättas och minskar missförståelsen (Fatahi et al., 2010; Akhavan, 2012; Degni et al., 2012). DISSKUSSION Metoddiskussion En litteraturstudie genomfördes i kvalitativ design då syftet var att undersöka sjuksköterskornas erfarenheter (Henricson, 2012). Författarna ansåg att de kunde fått ett annat resultat ifall en empirisk studie hade genomförts istället för en litteraturstudie. Då författarna själva skulle ha gjort observationer och tolkningar av sjuksköterskornas erfarenheter (Polit och Beck, 2012). En litteraturstudie ger dock en bredare bild av sjuksköterskornas erfarenheter från olika länder. När sökningen påbörjades identifierades sökorden med hjälp av syftet. Författarna var medvetna om att sökorden kunde ha påverkat antalet träffar i databaserna. Många av sökningar i de olika databaserna gav samma artiklar. Samt att 15

författarnas språkkunskap i engelska och svenska kunde ha påverkat översättningen av sökorden. En av författarnas modersmål är engelska medan den andra författaren har svenska som modersmål. Dock diskuterade författarna vilka sökord som skulle användas vid sökningarna. Även sökordens kombinationer kunde ha påverkat antalet relevanta artiklar. Då felkombinationer kunde ha minskat antalet träffar i sökningarna. MESH användes för att öka utbudet av relevanta artiklar i databasen PubMed. Författarna försökte även använda sig av Cinahl headings i Cinahl för att breda sökningarna och hitta relevanta artiklar. Författarna hade svårigheter att använda sig av Cinahl headings trots video anvisningar. Författarna var medvetna om att de hade kunnat använda sig av sökverkstaden i bibloteket för att få hjälp med Cinahl headings sökningarna. Detta utnyttjades dock inte och kunde ha påverkat sökningarna efter fler relevanta artiklar. De booleska termerna AND och NOT användes i sökningarna medan termen OR inte utnyttjades. Detta kan ha påverkat sökningarna till det sämre. Då OR skulle ha breddat sökningarna av relevanta artiklar. Författarna tror att relevanta artiklar kan ha missats på grund av att OR termen inte användes (Henricson 2012). Författarna har haft sin förförståelse i åtanke under hela arbetets gång. Förförståelsen är även beskriven i metoden för att stärka trovärdigheten av den egna studien. Inga artiklar exkluderades på grund av att de inte stämde överens med författarnas egen förförståelse. Vid analysen hjälpte båda författarna till med att inte låta förförståelse komma i vägen genom att ha syftet framme och ha läst igenom förförståelsen innan för att inte resultatet skulle påverkas (Henricson, 2012). Forsberg och Wengström (2013) checklista för kvalitativa studier användes för att kontrollera och bedöma artiklarna. Författarna ansåg att denna granskningsmall var lättförståelig och hjälpte till med att inkludera eller exkludera artiklarna (Forsberg och Wengström, 2013). Författarna granskade artiklarna enskilt och träffades sedan för att diskutera vilka som skulle exkluderas eller inkluderas. Tre artiklar exkluderades efter granskningen. En av artiklarna var inte etiskt godkänd eller övervägd och två svarade inte mot syftet. Artiklarna översattes till svenska och analyserades enskilt och gemensamt av författarna. Därefter diskuterades likheter och skillnader. Författarna kände att deras tolkningar av studierna till stor del stämde överens. I de fall där de inte stämde överens diskuterade författarna med varandra och gjorde ett gemensamt beslut om tolkningen. Författarna var medvetna om att översättningen och 16

tolkningarna av artiklarna kunde ha påverkat resultatet. Vilket gör att fynden i artiklarna kunde ha feltolkats eller missats. Detta kan ha påverkat validiteten. Men eftersom en av författarnas modersmål är engelska och att ett uppslagsverk användes vid översättningarna av artiklarna gör detta att trovärdigheten stärks (Henricson, 2012). Artiklarna ansågs vara bra då de flesta av kategorierna i studierna gav svar på deras egna syften. Tillförlitligheten av artiklarna stärks ytterligare då citat från sjuksköterskorna användes. Citaten var välformulerade samt utvecklade och beskrev deras upplevelser/erfarenheter. De flesta av intervjuerna varade i cirka 60 minuter. För långa intervjuer kan ha påverkat resultatet då deltagarna blev trötta och inte orkar svara på frågorna. Vilket kan göra att tillförlitligheten minskar. Tabell 1: Sammanställning av artiklarnas länder, åldrar och kön. LÄNDER KÖN ÅLDRAR Sverige Män/Kvinnor 21-54 år Danmark Kvinnor 40-55 år Finland Män/Kvinnor - Norge Män/Kvinnor 27-64 år USA Män/Kvinnor - Kanada Män/Kvinnor - Singapore - 21-64 Irland Män/kvinnor 30-52 Överförbarheten kan diskuteras då nästan alla artiklar var från antingen Nordeuropa eller Nordamerika. Detta kan påverka överförbarheten till andra delar av världen till exempel Afrika. Detta för att de kan ha ett annat vårdsystem samt andra erfarenheter/upplevelser av patienter från andra kulturer. Dock tar artiklarna som ingår i denna studie upp liknande fynd och har snarlika resultat. Därför kan man säga att överförbarheten anses vara god. Resultatet kan även överföras inom andra vårdsammanhang till exempel äldrevården och primärvården (Henricson, 2012). 17

Resultatdiskussion De centrala fynden i vårt resultat var språkliga hinder, tolk, sociala och kulturella skillnader. Språkliga hinder upplevdes som ett problem som gjorde att informationsutbytet mellan sjuksköterskan och patienten blev undermåligt. Sjuksköterskorna kände att det var svårt att ge och ta emot information från patienterna på grund av att de inte kunde språket. Även andra patientgrupper kan ha svårigheter som kan uppkomma i kommunikationen vid informationsutbytet. Vilket stöds av Rodriguez, Spring och Rowe (2015) där sjuksköterskan kände att det var svårt att kommunicera med patienter som plötsligt blivit stumma när de kommit in och skulle vårdas på sjukhuset (a.a). När det finns svårigheter i att kommunicera verbalt både från patienten och sjuksköterskans sida kan den icke-verbala kommunikationen vara till hjälp (Pergert, Ekblad, Enskär och Björk 2008). Det kan ibland uppstå missförstånd när den icke-verbala kommunikationen används. Vilket sjuksköterskorna i Ozolins och Hjelm (2003) poängterar då en patient pekade på strupen och härmade ljudlöst med munnen att hon var dålig. Sjusköterskorna felbedömde situationen vilket resulterade till att patienten inte fick den vård som behövdes (a.a.). Sjuksköterskorna kände att eftersom det inte gick att få eller ge konkret information om vad som hade hänt eller skulle göras med patienterna påverkade det kvaliteten på vården till det sämre. De betonar att det var viktigt att skapa en god relation till patienten. Respekt och tillit är viktiga komponenter i det relationsskapande arbetet mellan patient och vårdpersonal. Vårdpersonalen kände att när de väl byggt upp en god relation var det lättare att kommunicera med patienterna och få fram den information som behövdes för att ge en bra vård (Hendson, Reis och Nicholas 2015). Enligt Kim (2010) beskrivs mötet mellan patienten och sjuksköterskan som en viktig del till att skapa en god relation med patienten. Det är i mötet som förtroendet byggs och tilliten från patienten resulterar i att de kan dela med sig av sina funderingar om oro och ångest till sjuksköterskan. Genom att skapa en god relation med patienten kan sjuksköterskan utföra sitt omvårdnadsarbete på ett bra sätt och därmed öka patientsäkerheten (a.a.). Enligt teoretikern Levinas är det av stor vikt att möta patienterna som egna individer. Detta bör göras på ett respektfullt sätt så patienten och sjuksköterskan kan bygga upp en god relation med varandra och där sjuksköterskan sätter patienten först oavsett var de kommer ifrån (Birkler, 2007). Författarna anser att det är viktigt att se patienterna som enskilda individer med känslor och behov. Sjuksköterskorna skulle kunna ta och ägna mer av sin tid för att lära känna och 18

kommunicera med patienterna. När det är svårt att kommunicera och få fram information skulle sjuksköterskorna kunna söka hjälp i form av en professionell tolk. Detta gör att patientsäkerheten ökar då sjuksköterskan får en bättre uppfattning om vad patientens omvårdnadsbehov är. Ett annat sätt att underlätta kommunikationen inom vården kan vara att anlita flerspråkiga sjuksköterskor. Det kan även vara till fördel att utbilda sjuksköterskorna i de vanligaste förekommande språken på sjukhusen. Samt att tillvarataga den kompetens som finns inom de grupper som i dag migrerar till Sverige vad gäller språkkunskap. Detta förutsätter att de behärskar vårt modersmål. Trots att tolk används inom vården är det svårt att få tag på en professionell tolk, och dessutom tillkommer att sjukhusen har sparbeting. Anhöriga som tolk används istället av sjuksköterskorna då de finns nära till hands. Trots att de finns nära till hands är det inte bra att använda de anhöriga som tolk. De omfattas inte av den tystnadsplikt som sjuksköterskan har. Andra patientgrupper såsom strokepatienterna tar hjälp av familjen för att kunna ge information till sjuksköterskan. Dessa patienter har svårt med att kommunicera på grund av de medicinska komplikationer de mestadels får i samband med stroke. De använde familjen för att ge information om till exempel anamnes med mera till sjuksköterskan (O'Halloran, Worrall och Hickson, 2011). Att få tag på tolk kunde vara bekymmersamt. Då tolken skulle bokas någon dag innan, vilket skapade problem när akuta situationer uppstod och tolk behövdes omgående. Vid akuta situationer kan anhöriga och barn användas som tolk (Gerrish et al., 2004 ). Användningen av anhöriga som tolk kunde skapa problem för sjuksköterskorna vilket stöds av Ozolins och Hjelm (2003). Sjuksköterskan kan inte veta ifall informationen som hon/han får eller gav till patienten kommer fram i tolkningen. Den anhöriges svar kan ibland upplevas som icke förankrat hos patienten utan är den anhöriges uppfattning. Detta leder till att sjuksköterskorna inte får en klar bild av vad som hade hänt (a.a.). Sjuksköterskorna kände att barn som tolk bara skulle användas i de yttersta nödfall (Gerrish et al., 2004 ). Vilket stöds av Gerrish (2001) där sjuksköterskorna hävdar att använda barn som tolk kan leda till att patienten inte vågar prata om sina känslor och omvårdnadsbehov med sjuksköterskan då det kan göra barnen ledsna (a.a.). Levinas poängterar att i mötet med patienterna är det viktigt att skapa ögonkontakt med patienten. Patienten känner sig då trygg till att samarbeta med sjuksköterskan (Birkler, 2007). Kim (2010) tar också upp vikten av kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Det är här sjuksköterskan kan få fram 19

vital information angående patienten (a.a.). Vid språkliga hinder kan det bli problem med att utbyta information med varandra. Det bästa sättet att komma över dessa hinder är att använda sig av professionella tolkar. Att använda barn som tolk bör helst inte ske. Barnet får ett alldeles för stort ansvar och detta kan påverka relationen med barnet och patienten till det sämre. Sjukhusen bör begränsa användningen av anhöriga som tolk i den mån det går. Anhöriga inte är utbildade i de medicinska termerna och man kan inte vara säker på att de förstår och tolkar rätt saker till patienten. En viktig del i dagens mångkulturella samhälle är att det finns en beredskap med professionella tolkar i de fall patienten inte kan kommunicera det inhemska språket. Detta för att kunna möta alla patienters behov och öka kvalitetssäkerheten inom vården. Det framkommer även att social och kulturella skillnader kan leda till missförstånd. Vilket resulterar i att sjuksköterskorna känner sig osäkra på ifall patienterna beskriver sin omvårdnadsituation korrekt. Vilket stöds av Lundberg, Bäckström och Widén (2005) där det framkommer att patienter från andra kulturer uttrycker sina känslor på ett mer intensivt sätt. Detta gör att sjuksköterskan har svårt att göra rätt värderingar och det kan göra att patienten inte får den vård som krävs. Vilket kan leda till förödande konsekvenser då sjuksköterskorna inte förstår/uppfattar ifall patienten är allvarligt sjuk eller inte (a.a.). Somliga patienter lyssnar inte på sjuksköterskan när hon/han ger instruktioner eller råd angående patientens sjukdom under vårdtiden. Patienten använder sig istället av sina egna kulturella traditioner om vad som ska göras när man är sjuk. Detta kunde orsaka missuppfattning för sjuksköterskan vid utvärderingarna (Fakhr Movahedi, Salsali, Negharandeh och Rahnavard, 2011). Enligt Levinas är det viktigt att se patienterna utifrån perspektivet att de är unika individer med egna känslor och tankar. Sjuksköterskan ska lämna sin förförståelse utanför rummet när han/hon går in till patienten genom att lämna sina fördomar utanför kan han/hon bemöta patienten på ett unikt sätt (Birkler, 2007). Även Kim (2010) tar upp vikten av att se varje patient som en unik individ. Sjuksköterskan ska se till att patienten känner sig betydelsefull genom att acceptera patienten som han/hon är (a.a.). Sjuksköterskan ska inte låta sin förförståelse om patienters kulturella uppväxter stå i vägen vid mötet. Hon/han ska möta alla patienter på lika grund och ge alla en god omvårdnad oavsett var man kommer ifrån. Att ha sjuksköterskor från olika länder och kulturer kan vara till fördel på olika vårdavdelningar. Detta kan 20

underlätta kommunikationen i vissa fall där patienten och sjuksköterskan kan ha samma kultur eller modersmål. Ur ett samhällsperspektiv är det viktigt att ge patienterna information som de förstår. Patienterna bör lämna sjukhusen med konkret och lättförståelig information. Sjuksköterskan bör kontrollera att patienten förstår den givna informationen. Detta för att patienten inte ska bli missnöjd med vården och på så sätt inte våga söka hjälp i framtiden. Patienternas barn kan också påverkas negativt då de ser att mamma/pappa inte får den hjälp som behövs inom vården på grund av deras sociala bakgrund. Vilket kan leda till att barnen mår dåligt både fysiskt och psykiskt. Tillföljd av detta kan barnens skolgång bli lidande då de kan få svårt att koncenterara sig. Ekonomiskt sätt skulle detta öka kostnaderna för vården. I de fall där föräldrarna avstår från vården kan barnen bli påverkat. Vilket kan leda till att sjukhuset får fler patienter att ta hand om. Istället för bara mamma/pappa som skulle få vård måste barnen också tas omhand. Detta gör att det blir en ökad kostnad för samhället. Kostnaderna skulle minskas ifall patienterna fick bra och begriplig information samt om sjuksköterskorna använder sig av tolkar. SLUTSATS Sverige har blivit allt mer mångkulturellt samhälle och dagens sjuksköterskor står för nya utmaningar då allt fler patienter kommer från olika delar av världen. En av de största utmaningarna kommer att vara patienternas språk och kultur vid mötet. För att tackla detta problem i framtiden är det viktigt att utbilda sjuksköterskorna i kulturell kompetens. Detta kan ingå som en del inom sjuksköterskeutbildningen samt erbjuda utomlandspraktik. Genom utomlandspraktiken ges chansen till att få uppleva andra kulturen på nära håll och dessutom får sjuksköterskan en ökad möjlighet till förståelse om hur det är att vårda dessa patienter. Sjukhusen kan även anordna kurser och utbildningar för vårdpersonal inom olika sorters kulturer. Kurserna bör innehålla de grundläggande aspekter om att vårda patienter med olika kulturella bakgrunder. Sjukhusen bör även anlita fler tolkar samt telefontolkar för att underlätta kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Genom att anlita fler tolkar inom sjukvården kan patientsäkerheten öka och antalet felpriorteringar minskas. Detta gör att samhället kan minska kostnaderna av antalet fel behandlingar. För att utvärdera ifall utbildning om olika kulturer hjälpte sjuksköterskan i mötet med patienterna kan ett 21

förbättringsarbete göras. I förbättringsarbetet kan intervjuer med vårdpersonalen göras. De kan beskriva hur det var före och efter utbildningen. Patienterna kan även vara med och berätta hur de upplevde vården. Detta kan göras med intervjuer eller enkätstudier. 22

REFERENSER *Artiklar som ingår i resultatet *Akhavan, S. (2012). Midwives views on factors that contribute to health care inequalities among immigrants in Sweden: a qualitative study. International journal for Equity in Health, 11(1), 1-10. Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad: etik och människosyn. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Björngren Cuadra, C. (red.) (2010). Omvårdnad i mångkulturella rum: frågor om kultur, etik och reflektion. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Degni, F., Suominen, S., Essén, B., El Ansari, W., och Vehviläinen-Julkunen, K. (2012). Communication and cultural issues in providing reproductive health care to immigrant women: health care providers experiences in meeting somali women living in finland. Journal of Immigrant and Minority Health, 14(2), 330-343. *del Pino, F. J. P., Soriano, E., och Higginbottom, G. M. (2013). Sociocultural and linguistic boundaries influencing intercultural communication between nurses and Moroccan patients in southern Spain: a focused ethnography. BMC nursing, 12(1), 14. Fakhr Movahedi, A., Salsali, M., Negharandeh, R., och Rahnavard, Z. (2011). A qualitative content analysis of nurse patient communication in Iranian nursing.international nursing review, 58(2), 171-180. *Fatahi, N., Mattsson, B., Lundgren, S. M., och Hellström, M. (2010). Nurse radiographers experiences of communication with patients who do not speak the native language. Journal of advanced nursing, 66(4), 774-783. Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C. och Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur och Kultur. Gerrish, K. (2001). The nature and effect of communication difficulties arising from interactions between district nurses and South Asian patients and their carers. Journal of advanced nursing, 33(5), 566-574. Gerrish, K., Chau, R., Sobowale, A., och Birks, E. (2004). Bridging the language barrier: the use of interpreters in primary care nursing. Health & social care in the community, 12(5), 407-413. 23

*Halligan, P. (2006). Caring for patients of Islamic denomination: critical care nurses experiences in Saudi Arabia. Journal of clinical nursing, 15(12), 1565-1573. Hanssen, I. (2007). Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. (3., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Helman, C. (2007). Culture, health and illness. (5. [rev.] ed.) London: Hodder Arnold. Hendson, L., Reis, M. D., och Nicholas, D. B. (2015). Health Care Providers Perspectives of Providing Culturally Competent Care in the NICU. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. Henricson, M. (red.) (2012). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Hultsjö, S., och Hjelm, K. (2005). Immigrants in emergency care: Swedish health care staff's experiences. International Nursing Review, 52(4), 276-285. *Høye, S., och Severinsson, E. (2008). Intensive care nurses encounters with multicultural families in Norway: An exploratory study. Intensive and critical care nursing, 24(6), 338-348. International Council of Nurses (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. *Jirwe, M., Gerrish, K., och Emami, A. (2010). Student nurses experiences of communication in cross cultural care encounters. Scandinavian journal of caring sciences, 24(3), 436-444. Kim, H.S. (2010). The nature of theoretical thinking in nursing. (3. ed.) New York: Springer Pub. Co. Lundberg, P. C., Bäckström, J., och Widén, S. (2005). Caregiving to patients who are culturally diverse by Swedish last-year nursing students. Journal of transcultural nursing, 16(3), 255-262. Maltén, A. (1998). Kommunikation och konflikthantering: en introduktion. Lund: Studentlitteratur. *McCarthy, J., Cassidy, I., Graham, M. M., och Tuohy, D. (2013). Conversations through barriers of language and interpretation. British Journal of Nursing, 22(6), 335-339. Muñoz, C.C. och Luckmann, J. (2005). Transcultural communication in nursing. (2nd ed.) Clifton Park, NY: Thomson/Delmar Learning.

*Nailon, R. E. (2006). Nurses concerns and practices with using interpreters in the care of Latino patients in the emergency department. Journal of transcultural nursing, 17(2), 119-128. *Ng, C., och Newbold, K. B. (2011). Health care providers perspectives on the provision of prenatal care to immigrants. Culture, health & sexuality, 13(05), 561-574. *Nielsen, B., och Birkelund, R. (2009). Minority ethnic patients in the Danish healthcare system a qualitative study of nurses experiences when meeting minority ethnic patients. Scandinavian journal of caring sciences, 23(3), 431-437. Nilsson, B. och Waldemarson, A. (2007). Kommunikation: samspel mellan människor. (3., [omarb.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. O'Halloran, R., Worrall, L., och Hickson, L. (2011). Environmental factors that influence communication between patients and their healthcare providers in acute hospital stroke units: an observational study. International Journal of Language & Communication Disorders, 46(1), 30-47. Olsson, H. och Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. (3. uppl.) Stockholm: Liber. Ozolins, L. L., och Hjelm, K. (2003). Nurses experiences of problematic situations with migrants in emergency care in Sweden. Clinical effectiveness in nursing, 7(2), 84-93. *Pergert, P., Ekblad, S., Enskär, K., och Björk, O. (2007). Obstacles to transcultural caring relationships: experiences of health care staff in pediatric oncology. Journal of pediatric oncology nursing, 24(6), 314-328. Pergert, P., Ekblad, S., Enskär, K., och Björk, O. (2008). Bridging obstacles to transcultural caring relationships Tools discovered through interviews with staff in pediatric oncology care. European Journal of Oncology Nursing, 12(1), 35-43. Pilhammar, E. (2011). Erfarenhetsbaserad kunskap och lärande inom vård och medicin. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Polit, D.F. och Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Rodriguez, C. S., Spring, H. J., och Rowe, M. (2015). Nurses Experiences of Communicating With Hospitalized, Suddenly Speechless Patients. Qualitative health research, 25(2), 168-178. SFS 1986:223. Förvaltningslagen. Stockholm: Hämtad 20 februari, 2015, från Riksdagen http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/_sfs-1986-223/ SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Hämtad 10 februari, 2015, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/. Socialstyrelsen. (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 25 januari, 2015, från Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2012) Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig Handbok för vårdgivare, chefer och personal. Stockholm: Hämtad 23 januari, 2015, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18552/2012-1-5.pdf Statistiska centralbyrån. (2014) Kriget i Syrien medförde rekordstor invandring. Stockholm: Hämtad 14 april, 2015, från Statistiska centralbyrån http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/artiklar/kriget-i-syrien-medforde-rekordstorinvandring/ Svensk sjuksköterskeförening. (2013) Kommunikation mellan vårdpersonal. Stockholm: Hämtad: 11 februari, 2015 från Svensk sjuksköterskeförening http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/ssf-ompublikationer/om.kommunikation_webb.pdf Stryhn, H. (2007). Etik och omvårdnad. Lund: Studentlitteratur *Tay, L. H., Ang, E., och Hegney, D. (2012). Nurses perceptions of the barriers in effective communication with inpatient cancer adults in Singapore. Journal of clinical nursing, 21(17 18), 2647-2658.