Projekt Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård

Projekt Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård Lägesrapport 28 september 2017 Projektledare Ann-Marie Thordeman

Bakgrund... 3 Styrgrupp för projekt... 3 Projektstatus september 2017... 3 Kommunikationsplan... 3 Konsultstöd... 4 Information/workshops... 4 Lokala projekt... 4 SIP... 4 IT stöd /Prator... 5 Överenskommelse... 5 Riktlinje... 6 Huvudmännens åtaganden... 6 RUVA (Region Uppsalas verksamhets arbetsgrupp) (HSL grupp)... 7 Projektets arbetsgrupp... 7 Bilagor... 7 Bilaga 1 Sammanställning av synpunkter som kommit fram vid workshops... 8 1:1 Seminarium för vårdcentralchefer och socialchefer /motsvarande 16 juni 2017... 8 1:2 workshop i Uppsala den 6 september samt Enköping och Tierp den 11 september... 11 Bilaga 2 Aktivitets och tidsplan rev 0927... 14 2

Bakgrund Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län (TKL) beslutade 2015 att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med utredningen; Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård. Det övergripande målet var att personer ska känna sig trygga när de skrivs ut från slutenvården samt att processen följer direktiven i det nya lagförslaget. Projektet planerades att pågå under två år med en projektledare anställd under första året. Skriftlig rapport skulle lämnas om det aktuella läget i projektet samt förslag på aktiviteter för fortsatt förbättringsarbete under 2017 Projektledaren, som organisatoriskt var knuten till Regionförbundet under 2016, avslutade sitt arbete i december och lämnade då en slutrapport enligt uppdrag. I mars 2017 återanställdes projektledaren för att följa upp projektet. Anställningen blev knuten till Hälsa och habilitering. Projektledaren rapporterar till HSVOs styrgrupp för projekt. Styrgrupp för projekt Lena Dahlman, Förvaltningsdirektör Hälsa och habilitering Margareta Öhrvall, Chefsläkare Akademiska sjukhuset Susanne Söderberg, Samverkanschef Uppsala kommun Randi Graungaard, Verksamhetschef/myndighetschef Tierps kommun Åsa Johansson, Förvaltningschef Heby kommun Projektstatus september 2017 Projektplan Införandet av Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, träder i kraft den 1 januari 2018. Den projektplan som skrevs fram i april, utifrån ett grunddokument framtaget av Robert S Kristiansson chefsläkare på Hälsa och habilitering och slutrapporten för projektet 2016, har reviderats under maj juni. Slutrevidering gjordes av arbetsgruppen i augusti 2017 och fastställdes av styrgrupp för projekt den 25 augusti. Kommunikationsplan Kommunikationsplan ingår i projektplanen men behöver kompletteras med kommunikationsvägar och utökas med målgrupper som allmänheten, brukare etc. 3

Konsultstöd Peder Lindskog, inrikta har agerat som stöd till projektet vid revidering av projektplanen och har också ett uppdragsavtal gällande analys av ledtider och flaskhalsar vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Ett första arbetsmaterial lämnades den 9 augusti. Resultat kommer att presenteras i september. Faktaunderlag har inte tagits fram för psykiatriska patienter som skrivs ut till kommunal vård/omsorg. Ett förslag på olika alternativa upplägg för att ta fram faktaunderlag har presenterats av inrikta. Detta material ska analyseras och hanteras av arbetsgruppen innan vidare åtgärder tas. Information/workshops Se bilaga 1 och 2 Lokala projekt Arbete pågår med stöd till lokala projekt. Se bilaga 2 SIP Det som kommit upp i många sammanhang är behov av utbildning i Samordnad individuell plan, SIP. Redan idag ska det finnas en SIP för att bli inskriven i hemsjukvård men det fungerar inte så. SIP blivit för stort och komplext. SIP och fast vårdkontakt måste in som "ett tänk" i lokala workshops i höst. Om man redan idag samordnade insatserna och dokumenterade dessa så har man en SIP. Detta skulle också förbereda för nya lagen. I Projektet tar vi på oss att man kommunvis får information om vad SIP är och utbildning av SIP i prator Vi kan också visa på material, filmer etc. som 4

kan få medarbetare att våga samverka. IT stöd /Prator Avstämningar med Pia Lagerström, Handläggare IT/Objektspecialist Prator har skett regelbundet under våren. Utbildningsbiten är en stor fråga. Pia ska kolla upp om Evry står för utbildning av superanvändare eller om vi måste göra det själva. Deadline för kravspecifikation när det gäller Prator var 1 september. Acceptanstester start 23 oktober. Leverans till utbildningsmiljö kommer 15 november Pia inbjuds till samtliga arbetsgruppsmöten under hösten. Överenskommelse När det gäller Överenskommelse kring samverkan säger lagen att Landsting och kommun ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan enligt denna lag. Landsting och kommun får träffa en överenskommelse om att kommunens betalningsansvar ska inträda vid en annan tidpunkt än den som anges i 5 kap. 4 eller med ett annat belopp än det som bestäms enligt 5 kap. 6. Sörmland var först ut med att träffa överenskommelse med annan ekonomisk upörelse än vad lagen förordar. Örebro har träffat en överenskommelse som påminner om Sörmlands. Arbetsgruppen har sett två alternativ att gå vidare med, antingen att följa lagen eller att ta fram en överenskommelse liknande Örebros. Underlag för diskussion lämnades till HSVOs sammanträde den 1 september. HSVO gav arbetsgruppen i uppdrag att lägga fram ett förslag på överenskommelse liknande Örebros överenskommelse. inrikta har gjort en analys i syfte att belysa olika hänsyn som behöver tas i beaktande för att kunna använda ledtidsmått som underlag för styrning och uppföljning. I inriktas analys visar det sig att den genomsnittliga ledtiden redan idag är under tre kalenderdagar i Uppsala vid tillämpningen av ny lagstiftning. Det innebär att det i praktiken inte är någon ambitionshöjning om gränsen för uppföljningen sätts till tre dagar i genomsnitt. Ledtidsanalysen har dock visat att det finns stora förbättringsmöjligheter. För att komma åt dessa räcker inte genomsnittlig ledtid som grund. Trots att genomsnittet ligger under tre visar den ledtidsanalys som gjorts tydligt att det finns en förbättringspotential hos de individer som skrivs ut till verksamheter som identifieras som flaskhalsar. Enligt inrikta ger en uppföljningsmodell som fokuserar på avvikande ledtider ett bättre underlag för uppföljning och styrning. 5

inriktas slutsats: En diskussion kring styrning bör snarare fokusera på frågan om styrningen ska vara ekonomisk eller av annan art och vad som ska ligga till grund för styrningen. Med denna argumentation vill vi starkt avråda från en modell som utgår från genomsnittlig tid som underlag för styrning då detta mått är för trubbigt för att belysa den egentliga utvecklingspotentialen i verksamheterna. Kraft bör istället läggas på att hantera avvikande Riktlinje Slutrevidering av riktlinjerna för Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i Slutenvård ska påbörjas i slutet av september i samverkan med redaktionsrådet. Barbro Nordström, chefsläkare PV, har fått uppdraget att tillsammans med några huvudadministratörer för Prator ansvara för att skriva fram underlag för revidering av riktlinjen. Huvudmännens åtaganden Det har också framkommit att det saknas kunskap om ädelöverenskommelsen och andra samverkansdokument. En ögonblicksanalys via en enkät i augusti bekräftar detta. På workshops under hösten behöver allmän grundläggande kunskap om vad som reglerar respektive huvudmans åtaganden tas upp. Efterlevnad till befintliga riktlinjer för vård i samverkan (VIS) måste öka och tas upp i de olika sammanhang som den nya planeringsprocessen presenteras. 6

RUVA (Region Uppsalas verksamhets arbetsgrupp) (HSL grupp) Primärvårdens får en ny och aktiv roll i utskrivningsprocessen. Krav på kallelser till vårdplanering från slutenvården upphör enligt nya lagen och slutenvårdens inskrivningsmeddelande blir då extra viktigt eftersom det sätter igång utskrivningsplaneringen. Nybildade gruppen RUVAs upift blir bl.a. att identifiera risker och möjligheter i den nya processen. Deras första möte var den 22 augusti Minnesanteckningar skrivs I RUVA deltar: Elize Leto utvecklingsledare, SVINT HOH Mikael Köhler verksamhetschef Geriatriken AS Eva-Lena Sjöö, chefsläkare PV Carin Thunman MAS Tierp Monica B Pettersson verksamhetschef Tierps VC Louise Hamark verksamhetschef Eriksbergs VC Staffan Anderberg verksamhetschef Capio, Sävja VC Helena Stenholm utskrivningssjuksköterska medicinskt centrum LE Från projektets arbetsgrupp deltar Robert Sarkadi-Kristiansson chefsläkare HOH Lena Sjöberg, närvårdskoordinator UAK/RU Monika Brundin samordningsstrateg HOH Projektets arbetsgrupp Agneta Resin Fredriksson, biståndschef Enköpings kommun Eva Schmidt, Bitr. verksamhetschef Samordning Verksamhetsområde Psykiatri Heléne Klockare Områdeschef Äldreomsorg, Tierps kommun Kerstin Suber, sjuksköterska vårdsamverkan Akademiska sjukhuset Lena Sjöberg, närvårdskoordinator Uppsala kommun/landstinget i Uppsala län Monica Brundin samordningsstrateg Hälsa och habilitering Monica Hansson, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, MAS Uppsala kommun Robert Kristiansson, chefsläkare Hälsa och Habilitering Uppsala län Ulrika Brugård, områdeschef myndighet Knivsta Ann-Marie Thordeman, projektledare Bilagor 1. Sammanfattning av synpunkter som kommit fram vid workshops 2. Aktivitets och tidsplan 7

Bilaga 1 Sammanställning av synpunkter som kommit fram vid workshops 1:1 Seminarium för vårdcentralchefer och socialchefer /motsvarande 16 juni 2017 Begreppet utskrivningsklar Det saknas en gemensam bild om vad som eg. menas med att en patient är utskrivningsklar definition kontra medicinskt färdigbehandlad? Vilka aspekter påverkar den ansvarige läkarens beslut? Vad grundar sig utskrivningsklar på? Eftervård avgör? Vad innehåller begreppet slutenvård?( Finns beskrivet) Vad är hälso- och sjukvård i relation till omsorg? Gemensamt beslutsfattande utifrån riktlinjens färger är viktigt (Grön, gul, röd). Man ska använda den teknik som finns. SV Kom. Patient Viktigt att komma ihåg patient/brukarperspektivet ÖV PV Vi ska önska av oss själva att göra rätt Fågeställning som kan vara nyttig Vad tror jag att min verksamhet kan göra för att underlätta? Tillit Kunskap behöver byggas på Ansvar och Roller Begrepp Personcentrerat Riktlinjer Samverkan Läs Marianne Hedströms rapport: Onödig slutenvård Mera fokus på tillfällen där vi behöver samverka för bästa resultat! Primärvården behöver vara med mer. Viktigt att göra det så Okrångligt som möjligt Överens/koncensus av insatser kontra resurser behövs Delaktighet mellan alla aktörer Upprätta kontakt - Fast kontakt Önskemål att ha respekt för varandras insatser- 8

Idéer: Identifiera redan nu vilka som kan hamna i slutenvården- De allra flesta kan förutses. (Primärvården borde kunna köpa platser på sjukhus)., Lista på slutenvården. Identifiera Aktörer Gemensamhet -Smidighet - Enkelt Verktyg (röd, gul, grön ) Ta reda på vilka patienter som är listade på min/mina vårdcentraler som har kommunala insatser. Börja planera för att genomföra SIP för dessa. Pro aktivitet Utför insatser hos identifierade patienter redan nu. Börja planera (för vi vet vilka de är) Viktigt att se helheten för dem vi pratar om Ta reda på hur kontakt med PV/Öv fungerar idag. Ta reda på vilka som är våra största konsumenter av vård förebyggande behandling Vad kan jag göra mer för att klara 1/1 2018? Viktigt att lyfta goda exempel Tydlig information behövs så att vi kan planera optimalt inför hemgång Vad ska vara klart inför utskrivning. Kärnprocesser för säker utskrivning Viktigt att identifiera vad som ska vara gjort när en patient skrivs ut Läkemedelslista, Läkemedelsgenomgång av apotekare innan hemgång Delaktighet gäller alla parter. Bättre vårdkedja Minska avstånd - Förebyggande arbete Inte ordineras i varandras lagrum Tillgänglighet Tillgänglighet även helger: Meddelande funktion finns i Prator Misstroende kring Prator Svårt att få tag i varandra Hantera patientavvikelser Teknik: Video, system Önskemål om att göra test kring utskrivning Kommunikation Önskemål finns att få läsa varandras journal. Olika lagrum och huvudmän är ett hinder idag. Konsekvens av en diagnos är lika viktigt som själva diagnosen när det gäller planering av vård och omsorg. Önskvärt att man redan vid inskrivning gör en konsekvensbedömning 9

Upprätta Kommunikationsvägar. Använd befintliga kommunikationsverktyg NPÖ/Prator Säkerställa att vi är överens inklusive patienten själv ( Tänk om alla hade samma journalsystem ). Kommunikation mellan sluten och öppenvård viktigt Börja själv Hur kan vi samarbeta på bästa sätt Under hösten Klargöra ansvarsfördelning mm Information vid inskrivning, designa information, konsekvensanalys Uppföljning Är primärvårdsläkaren med på tåget - Fått bestämma? Fråga: Kan vi spetsa identifieringen av sköra patienter utöver har kommunala insatser Information Tillvägagångssätt Fråga: Vem skapar enkla instruktioner för SIP? Förutsättningar för SIP Fråga: Hur ska man tänka med sina egna resurser för att få till det nya flödet Beslutsstöd för visam kan underlätta och ge information till akuten om rutinen läsa i sammanhållen journal inte finns? Vilka enheter har behov av bakgrundsinformation Vem läser journal med tanke på vårdkedjan Förtydliga utskrivningsklar Planering Medicinskt övertagande. Vem ansvarar för att hemsjukvården utför rätt insats Journalspråk, Kommunerna producenter i NPÖ NPÖ Vilka patienter är hemskjukvårdspatienter identifiera innan 2018 Hemsjukvård för barn är inte kommunens ansvar. Hur samverkar barnsjukhuset och primärvården Hemsjukvårdens riktlinjer för samverkan är inte implementerade Vad behövs? Samordnad planering Adressering i Prator Städa Utanför slutenvårdsperiod Meddelandefunktion finns i Prator Bemanningen är sårbar 10

Lärdom från dagen: Jag har förstått primärvårdens nya ansvar i och med den nya lagen. Jag förstår vikten av att kunna ligga steget före och te reda på vilka patienter som förmodligen kommer bli aktuella Lätt att identifiera vilka som är högriskpatienter i vårdkonsumtion Finns mängder med intressenter som ska agera ansvarsfullt gemensamma problemområden som vi behöver jobba med Vi har fyra viktiga intressenter som ska agera ansvarsfullt. Patientcentrerat. Se över vårdkonsumenter. Det finns mängder av gemensamma problemområden som vi behöver jobba med gemensamt Olika synvinklar på samma gemensamma problem. Tillit kan lösas från två håll Det är så svårt och så viktigt att LYSSNA Patienten i fokus Samverkan Gräv där du står, Rensa i eget bås Behöver tänka igenom hur vi ska agera nu för att allt ska fungera bäst vid in och utskrivningsprocessen. Ta kontakt och etablera rätt kontakter för att få till det bra 1:2 workshop i Uppsala den 6 september samt Enköping och Tierp den 11 september Samverkan /samtal Alla jobbar på var för sig - Hur går vi vidare tillsammans Samverkan /samtal mellan slutenvård/primärvård/kommun Forum för primärvårds- och kommunens chefer Lokalt arbete/verkstad inom kommunen Många delar i kommunen olika avdelningar inom myndighet måste samordnas Mer handfast arbete som leder som leder till praktisk handling för utskrivningsprocessen Utbildning /information Viktigt med tidig information. Vi måste bli bättre på att efterfråga information Utbildning och information ska ut till anställda Primärvården (privata) ligger efter och behöver mer information/hjälp för att förbereda sig 11

Informationsbroschyr till patient och anhörig kan vara ett sätt att tala om vad som kommer att hända Informationsöverföring är viktigt att se över, samverkan teknik etc Biståndshandläggare behöver bra information och en ansökan om bistånd Biståndshandläggare behöver bra information och en ansökan om bistånd Information vid inskrivning måste gå till biståndshandläggare eftersom de ej har tillgång till NPÖ. Sedan fortlöpande information om status och ev. förändrat utskrivningsdatum När det gäller rehab saknas ofta aktuell information. Vård hemma Slutenvård Vård hemma Viktigt med information från slutenvården. Det är fortfarande min patient Riktlinjer Många försöker följa riktlinjerna men det går inte ändå, Viktigt att redan nu börja titta på inskrivningsmeddelande och fundera på nästa steg för att uppnå intentionerna i den nya lagstiftningen Tydliga riktlinjer med exempel behövs. Tydlighet för alla Gemensamma riktlinjer - Vem gör vad? Kommun, Region, Primärvård Fast vårdkontakt. Fast vårdkontakt Vem? Hur många kontakter blir det?? Vem gör rutinen för primärvården? SIP Var ska SIP mötet vara? Var ska SIP göras rent fysiskt? Sjukhus? Hemma? Vårdcentral? Vem äger frågan på SIP mötet Vem ska vara med på SIP? Var ska mötet hållas? SIP som process i prator SIP ska göras på alla patienter i hemsjukvård Visam och akutremiss hur, kriterier, Digitalt Intensifiera arbetet med sammanhållen journalföring Egenvårdsbedömning måste göras Samtycke till NPÖ måste finnas Implementering av rutiner Information om nya lagen 12

Organisation Fortsatt arbete med trygg hemgång som är dem modell vi valt att använda oss av för att uppnå intentionerna i den nya lagstiftningen Arbetstider, Bemanning? Vem ska anställas? Ska vi ha korttidsplatser se över läkartillsynen Vad är korttidsplatser till för idag? I stort sett samma patienter som kommer till korttidsplats som kommer till NÄVA (idag) Vem tar ansvar för patienter listade hos andra? Utomlänspatienter, från andra kommuner, olistade patienter Ej varit på vårdcentralen, ej listade? Vem ansvarar för asylsökande Vem ska sköta vården i primärvården när det är resursbrist? Den som initierat utredning och behandling av det som föranledde slutenvård ska fullfölja utredningen och behandlingen Idag får PV remiss från slutenvård, Hur blir det sen? Hur säkerställs informationsöverföringen? Det ska finnas ett startskott för att kommunen ska ta över läkemedelshanteringen för en person. Läkemedelshanteringen måste fungera Vem signerar, hämtar ut, administrerar Diktat från slutenvård till primärvård/öppenvård måste vara klart vid utskrivning Idag kan brev komma två veckor efter utskrivning. Det måste finnas en komplett slutanteckning Får meddelande i Prator på fredag hur gör vi då? Lokalt: Organisering jourtid ex rehab, myndighet chefer Organisation - slutenvård, primärvård kommun Ta in primärvården i samverkansdiskussioner på lokalt plan (Tex VC - hemsjukvårdsområde) Flaskhalsar behöver analyseras och kommunen behöver stöttas för att minska flaskhalsarna Viktigt med uppföljning Personer med kognitiv svikt utan anhöriga behöver uppmärksammas. Tidig ordination viktigt. Åtminstone dagen innan. (Förr fanns inplastade kort att ha i fickan som sa vad sjuksköterska i kommun resp. slutenvård skulle göra vid in och utskrivning) 13

Bilaga 2 Aktivitets och tidsplan rev 0927 Aktivitet 2017 (rev 0927) Ansvarig Tidsram Status 1. Stödja förändringsarbetet i länet 1.1 Tydliggöra vilka kunskaper och egenskaper ledare i organisationerna behöver för ett långsiktigt förbättringsarbete Presentation av Projekt/ projektplan HSVO (Nya lagens konsekvenser. Information) RK/AT 11-apr Referensgrupp Åldre FOUstöd.(Nya lagens konsekvenser. Information) AT 18-apr Politiskt samråd (Nya lagens konsekvenser. Information) Nämnden för kunskapsstyrning (Nya lagens konsekvenser. Information) Framtagande av projektplan AG April -juni Augusti Projektplan fastställs av styrgrupp AT Augusti HSVO 01-sep Samråd HSVO 29-sep HSVO 06-okt PV råd 25-okt Rådet för delaktighet 22-nov Identifiering av kritiska förändringsbehov för respektive aktör PV råd : Vad innebär nya lagen för oss RK/AT 19-apr MAS möte Info. Vikten av lokala arbetsgrupper AT 18-maj Chefer offentlig primärvård (Storgruppsdiskussion) RK/AT 01-jun Vårdcentralchefer, socialchefer(gemensamma förutsättningar) RK/AT 16-jun HUL (Hjälpmedel) MB 01-sep Leg personal Uppsala kommun 14-sep Privata utförare Uppsala kommun 14-sep Leg personal Knivsta kommun 21-sep Inventering av vilka behov av förändringar som finns utifrån vilka behov respektive aktör har utifrån lagkrav "Ögonblicksbild" enkät augusti 14

Identifiering av nödvändiga aktiviteter för framgångsrik implementering RUVA Arbetsgrupp med nyckelpersoner från SV,PV/ÖV, kommun RK/LS/MB Start 22 aug Processen för psykiatri Första möte 6/9 Tre Regionala Workshops (uppsala, Enöping, Tierp) 6 och 11 sept Möte med Geriatrikens ledningsgrupp 18-sep Två Avslutande regionala workshops (uppsala fm + em) 12-dec 1:2 Analys utifrån baslinjemätning Mätning och uppföljning inrikta PL / RK Augusti Arbets- Analys av ledtider. Identifiering av kritiska förändringsbehov för respektive aktör inrikta PL / RK material 1:3 Stöd till lokala projekt/ lokalt arbete 9/8 Pilot/Workshop/dialogmöten kommunvis Hösten Lokal närvårdsgrupp Knivsta. AT/MB 20-jun Älvkarleby AT/MB 07-sep Heby AT/MB 19-sep Uppsala kommun (workshop) MH/AT/RK 08-sep Margareta Informaion på slutenvårdsrådet Akademiska sjukhuset Öhrvall Juni Lägga schema för höstens arbete på Akademiska sjukhuset MÖ/KS/AT Augusti Avdelningschefsgruppen AS KS 05-sep Utb. av chef. utsedda personerna från resp avd/enh på AS KS Start 27/9 Knivsta Äldredag Uppsala kommun workshop chefer Håbo 1:4 Framtagande av kommunikationsplan 18-okt 31-okt 09-okt Ingår i projektplanen. Fastställs av styrgrupp AG Augusti 15

2 Utveckling av gemensamma processer 2:1 Samordna revision/översyn av riktlinjer och rutiner (ex. inskrivning, utskrivning, SIP, fast vårdkontakt) Design, förankring och tillämpning av länsövergripande processer Samverka med redaktionsrådet Överenskommelse HSVO 1 sept, 6 sept Initiering av och stöd till: primärvårdsspecifika delar kommunspecifika delar slutenvårdsspecifika delar Ta fram material skapa mötesplatser Workshops 2:2 Medverka i översyn av aktuella IT-system som berör in- och utskrivningsprocessen Avstämningar med Pia Lagerström,Handläggare IT/Objektspecialist Prator april ff Prator utbildningar November 2:3 Samordna framtagande av länsgemensamma indikatorer Ingår i Projektplan Ta ställning till framtaget material Material från Lena S Material från arbetsgruppsmöten Till frågor och svar Till frågor och svar 16

2:4 Struktur för löpande utvärdering av indikatorer inrikta Seminarium om återinskrivningar - Hur vet vi om vi lyckas? RK 26-okt 2:5 Omvärldsbevakning Andra län Följa SKLs rapporterningar AT Aril ff Konferenser Söka information via nätet etc Region Uppsala Slutenvård Enkät om VIS ut 15 aug Öppenvård/pv Enkät om VIS ut 15 aug Kommunerna Enkät om VIS ut 15 aug 17