Rapport från DCD projektet Kapitel II

Rapport från DCD projektet Kapitel II SIS intensivvårdsinternat Sigtuna 22-24/11/17

DONATION EFTER CIRKULATIONSSTILLESTÅND En för Sverige kompletterande donationsprocess till den idag redan befintliga Stefan Ström Överläkare intensivvårdsavdelningen Operationskliniken Västmanlands sjukhus Västerås RDAL - Regional Donationsansvarig Läkare Uppsala Örebro sjukvårdsregion Medlem och medicinskt ansvarig DCD-gruppen Vävnadsrådet SKL 22/11/17

VAD HAR HÄNT DET GÅNGNA ÅRET?? DCD-projektet 3

Donation efter cirkulationsstillestånd? DCD Donation after Circulatory Death Kommer Ni ihåg vad det är? DCD-projektet 4

Kontrollerad DCD, en del av vården i livets slutskede Oberoende beslut om att avbryta livsuppehållande behandling Livsuppehållande behandling avbryts Cirkulations stillestånd Död Kall perfusion Transplantation Agonalperiod, max 3 timmar, i väntan på döden Varm ishemitid Kall ischemitid Brytpunktssamtal med närstående Samtyckesutredning Medicinsk utredning/allokering Sjunkande blodtryck Försämrad syresättning DCD-projektet 5

Vad händer i Sverige? DCD-projektet 6

PROJEKTGRUPP DCD Projektledare: Kerstin Engman Medlemmar: Kerstin Karud transplantationskoordinator Malmö Linda Gyllström Krekula socionom Karolinska sjukhuset Huddinge Hans Lindblom RDAS Stockholm Gotland Markus Gäbel transplantationskirurg Göteborg Medicinskt ansvarig: Stefan Ström RDAL Uppsala Örebro sjukvårdsregion DCD-projektet 7

Tidsplan DCD-projektet 5/2 nationellt DCDprotokoll Utvärdering. Pilotstart DCD-projektet 8

Pilotsjukhus förslag presenterades på Nationella donationsmötet i Göteborg januari 2017 Pilotenheter vilka också ingått avtal för att ingå i DCD-piloten 2018 CIVA Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg IVA Centralsjukhuset, Kristianstad IVA Skånes universitetssjukhus, Malmö CIVA Karolinska universitetssjukhuset, Solna MIVA Södersjukhuset, Stockholm IVA Västmanlands sjukhus, Västerås Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Människans död DCD-projektet 10

Det finns bara en död Det finns bara en död, det som med facktermer kallas total hjärninfarkt. En total hjärninfarkt innebär att hjärnans samtliga funktioner, totalt och oåterkalleligen, har upphört det är då en människa är död (Lag om kriterier för bestämmande av människans död, 1987:269). Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Det som orsakar döden skiljer sig åt När en patient donerar organ efter döden idag, är det i de flesta fall en spontan hjärnblödning som leder till en svullnad i hjärnan, som orsakar hjärninfarkten. (DBD, Donation after Brain Death, dagens donationsprocess.) I andra fall är det ett hjärtstopp som leder till att cirkulationen upphör, som orsakar hjärninfarkten. (DCD, Donation after Circulatory Death, en möjlig framtida donationsprocess.) Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Kontrollerad DCD, en del av vården i livets slutskede Oberoende beslut om att avbryta livsuppehållande behandling Livsuppehållande behandling avbryts Cirkulations stillestånd Död Kall perfusion Transplantation Agonalperiod, max 3 timmar, i väntan på döden No touch, 5 min Varm ishemitid Kall ischemitid Brytpunktssamtal med närstående Samtyckesutredning Medicinsk utredning/allokering Sjunkande blodtryck Försämrad syresättning DCD-projektet 13

DCD No touch DCD-projektet 14

No touch period internationellt ett spektrum.. 2 5 minuter USA, Australien och Nya Zeeland 5 minuter - Kanada, Storbritannien, Norge, Nederländerna, Belgien, Frankrike, Spanien 10 minuter Österrike, Tjeckien och Schweiz 20 minuter Italien DCD-projektet 15

DONATION FRÅN AVLIDNA Arlanda 31/8/2017

Syfte med no touch-konferensen Att definiera och förankra längden på den no touch-period som ska gälla under de DCD-piloter som kommer att genomföras på sex utvalda sjukhus med start i februari 2018 Deltagare DCD-projektgruppen anordnade, på uppdrag av Vävnadsrådet, en DCD-konferens den 31/8 2017 Deltagarna: olika professioner, olika kliniska inriktningar olika delar av landet För att säkerställa att mötets slutsatser hade lagligt stöd - jurist från Socialstyrelsen. Dr Paul Murphy, National Clinical Lead for Organ Donation, NHS Blood and Transplant i Storbritannien DCD-projektet 17

No touch-konferensen - genomförande Jan Forslid hälsar välkommen Vävnadsrådets ordförande David Konrad moderator Stefan Ström introduktion donation i Sverige idag Paul Murphy UK internationell utblick fokus UK Fallbeskrivningar gruppdiskussioner Redovisning gruppdiskussioner David Konrad sammanfattar Slutrapport Vävnadsrådets hemsida www.vavnad.se DCD-projektet 18

Anders Rydvall, tidigare regional DAL, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Caroline Starlander, regional DAL, överläkare intensivvård, Östersund, Svenska Läkaresällskapets (SLS) delegationen för medicinsk Etik Catarina Tingsvik, vice ordförande Riksföreningen för Anestesi och intensivvård/iva David Konrad, moderator, funktionschef perioperativ medicin och intensivvård, Karolinska Universitetssjukhuset Egil Henriksen, överläkare docent klinisk fysiologi, Västmanlands sjukhus, Västerås Hans Friberg, överläkare intensivvård, professor Skånes Universitetssjukhus (SUS), Lund Jan Forslid, ordförande Vävnadsrådet Johan Herlitz, seniorprofessor kardiologi, högskolan Borås Johan Thunberg, ordförande Svenska Intensivvårdssällskapet (SIS) Lill Bergenzaun, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds (SFAI) styrelse, överläkare intensivvård Skånes Universitetssjukhus (SUS), Malmö Marco Brizzi, överläkare neurologi, Skånes Universitetssjukhus (SUS), SUS Malmö Paul Murphy, National Clinical Lead for Organ Donation, NHS Blood and Transplant, UK Stefan Wiberg, överläkare kardiologisektionen, Västmanlands sjukhus, Västeråserås Stellan Bandh, överläkare kardiologisektionen, Västmanlands sjukhus, Västerås Tesi Aschan, jurist, Socialstyrelsen Thomas Nolin, tidigare Donationsansvarig läkare (DAL), överläkare intensivvård, Centralsjukhuset Kristianstad Tobias Cronberg, överläkare neurologi, Skånes Universitetssjukhus (SUS), SUS Lund DCD-projektet 19

Donation after Circulatory Death Determination of death Dr Paul Murphy National Clinical Lead for Organ Donation NHS Blood and Transplant United Kingdom 20

No touch-periodens längd Definition: tidsperiod från cirkulationsstillestånd till dess att döden kan konstateras med indirekta kriterier Tillförsäkra att autoresuscitering ej inträffar Tillförsäkra att cirkulationen permanent upphört Under no touch-perioden får patienten inte röras, transporteras och ingen medicinsk behandling får ges utöver palliation som lindring under döendet Inga åtgärder som kan återstarta cirkulationen till hjärnan får initieras Efterföljande donationsingrepp får inte orsaka donatorns död dead donors rule DCD-projektet 21

Erfarenheter från Storbritannien Storbritannien har tillämpat DCD sedan år 2003 Två centrala frågor identifierades: Hur snart efter cirkulationsstillestånd kan man med säkerhet diagnosticera döden? Är organen transplanterbara därefter Enligt brittiska riktlinjer kan döden konstateras efter fem minuters kontinuerlig mekanisk asystoli Döden konstateras genom att bekräfta frånvaro av neurologisk funktion, d.v.s respiration, medvetande och hjärnstamsreflexer DCD-projektet 22

Circulatory and brain function Circulatory arrest Latest recorded spontaneous return of circulatory function following: WLST abandoned CPR 89 sec 8 min 15 sec 11 min 60 min Complete loss of brain function; isoelectric EEG Limit for successful restoration of normal cerebral function in laboratory animals Limit for successful restoration of any brain activity WLST: withdrawal of life-sustaining treatments CPR: cardiopulmonary resuscitation

Why five minutes? 4936 proceeding DCD donors No cases of auto-resuscitation

Falldiskussioner Under konferensen diskuterades tre olika patientfall som alla syftade till att resonera kring hur, och vid vilken tidpunkt, döden fastställs inom svensk sjukvård idag 1. Avbruten A-HLR på akutmottagningen: när död och utifrån vilka kriterier död? 2. Avbruten livsuppehållande behandling på IVA: när död och utifrån vilka kriterier död? 3. Förväntat dödsfall på en vårdavdelning hittad död: när död och utifrån vilka kriterier död? DCD-projektet 25

Allmän diskussion Den juridiska definitionen av döden att samtliga hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligen har fallit bort, ansågs problematisk av deltagarna. Detta då man idag i praktiken klinisk praxis - dödförklarar patienter med indirekta kriterier innan total hjärninfarkt utvecklats En bidragande orsak till att rådande definition av döden upplevs som problematisk av flera deltagare, är att döendet är en successiv biologisk process, till skillnad från den juridiska definitionen av död som kräver en exakt definierad tidpunkt DCD-projektet 26

Allmän diskussion Enligt Socialstyrelsens jurist som närvarade på konferensen, kan man dödförklara en människa om de fyra indirekta kriterierna är uppfyllda: ingen palpabel puls/avsaknad av artärtryck inga hörbara hjärtljud vid auskultation ingen spontanandning ljusstela, oftast vida, pupiller När dessa indirekta kriterier är uppfyllda, likställs uppfyllandet av dessa med död. Denna tolkning av lagen utgör enligt deltagarna ett gott stöd för rutinerna kring dödförklaring i samband med DCD. Det finns ytterligare en skillnad kring fastställandet av död i samband med DCD mot hur döden fastställs idag. I DCD-sammanhang adderas extra observationstid i syfte att säkerställa att autoresuscitering inte förekommer en observationstid som inte förekommer idag. DCD-projektet 27

Sammanfattande slutsatser och rekommendationer från konferensen Mötets deltagare enas om att rekommendera att i piloten för DCD i Sverige använda en no touch-period på fem minuter, efter att cirkulationsstillestånd inträder, innan döden fastställs. Under denna period får patienten inte röras, ej transporteras och inga läkemedel eller annan medicinsk behandling får administreras (utom sedvanlig palliation). Ovanstående rekommendation motiveras på basis av följande: DCD-projektet 28

Praxis och beprövad erfarenhet internationellt visar att fem minuters no touch-period, vid kontrollerad DCD, kan tillämpas utan förekomst av autoresuscitering En no touch-period på fem minuter anses vara en rimlig tid för observation, för att kunna säkerställa att autoresuscitering inte kommer att uppstå, samtidigt som tiden för varm ischemi hålls på en hanterbar nivå Kontrollerad DCD med en fem minuters no touch-period ändrar vare sig dödsbegreppet eller praxis gällande fastställande av död i Sverige DCD-projektet 29

DONATION FRÅN AVLIDNA Rapport från rundabordssamtal kring no touch-periodens längd i samband med donation efter cirkulationsstillestånd - DCD 31/8/2017 DCD-projektet 30

FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR DCD I SVERIGE IDAG Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Lagliga förutsättningar för DCD Det finns inga lagliga hinder för ett införandet av DCD. Donationsutredningen (SOU 2015:84) förespråkar införandet av DCD. Det är dock önskvärt att förändra rutinerna (reglerade i avtal, inte i lag) kring tillgången till donationsregistret, så att registret får tillgås efter att ett oberoende beslut om att avbryta livsuppehållande behandling har fattats. Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Etiska förutsättningar för DCD Ett etikmöte har genomförts med representanter för SMER, Läkaresällskapets etikdelegation, OFO Mellansveriges (Organisationen för organdonation) etikråd och WHO. En samsyn finns kring att det praktiska arbetet med DCD kan förenas med god medicinsk etik på ett sätt som inte äventyrar människovärdet och förtroendet för sjukvården. Internationella etiska riktlinjer kring donation efter döden, stödjer arbetet med DCD. Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

DCD-piloten etikansökningar hösten 2017 No 1: Utvärdering/uppföljning av personalen KLAR No 2: Utvärdering/uppföljning av närstående PÅ GÅNG No 3: Utvärdering/uppföljning outcome för mottagare och följsamhet till protokollet PÅ GÅNG 1 & 2 Linda Gyllström Krekula Stockholm 3 Markus Gäbel Göteborg DCD-projektet 34

DCD EKONOMISKT FÖRSVARBART? Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Ekonomiska konsekvenser av DCD Donationsutredningen (SOU 20115:84) visar att, från år två efter en transplantation, innebär varje genomförd njurtransplantation en besparing på 350 000 kr/år, för landstingen i jämförelse med om patienterna skulle fortsätta att gå i dialys. Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Ekonomiska konsekvenser av DCD En omfattande hälsoekonomisk analys är nyligen avslutad i DCD-projektets regi. Analysen visar att DCD innebär stora vinster mätt i kvalitetsjusterade livsår (QALY). I hälsoekonomiska sammanhang brukar en kostnad på 500 000 kr/vunnen QALY utgöra gränsen för vad som anses vara en acceptabel kostnad för införandet av en ny behandlingsmetod. I alla scenarier som analyserats gällande DCD, observeras avgörande vinster per vunna QALYs i stället för kostnader. Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

DCD-pilot protokollet Färdigställt en första version i juni Utskickades på remiss med deadline 21/8 Remissinstanser: Socialstyrelsen, RDAL/RDAS, transplantationskoordinatorer, transplantationskliniker, piloterna, DOSS:ar, Thomas Nolin mfl I huvudsak positiva kommentarer välgjort och grundligt, viss oro för att måla in sig i ett hörn (önskemål om heparin och varm regional perfusion m.m.) dock pilot med utvärdering framledes Internationell expertis rekommendation: Keep it simple Pilotprotokollet inom befintligt regelverk + dispens för donationsregistret Revision efter internaten och pilotsjukhusens synpunkter i november - slutversion DCD-projektet 38

DCD-teamen utbildningar internaten - nationellt Internat för alla DCD-team 10-11/10 Båstad och 24-25/10 Lidingö 4 grupper/internat: 2 IVA-team och 2 op-team Sahlgrenska, Malmö och Kristianstad KS Solna, MIVA SöS Västerås DCD-projektet 39

Klockan OP:1 OP:2 IVA:1 IVA:2 10.00-11.00 Gemensam presentation och översikt protokoll 11.00-12.00 12.00-13.00 LUNCH Fokusgrupp OP:1 Undervisning: Undervisning: fördjupning IVA 13.00-13.30 fördjupning, OP:2 13.30-14.00 Leds av Linda Leds av Markus och Leds av Stefan och Hans 14.00-14.30 VILLA MARE Kerstin 14.30-15.00 15.00-15.30 EGEN TID 15.30-16.00 FIKAPAUS Undervisning: Fokusgrupp OP:2 Eget grupparbete IVA:1 Eget grupparbete IVA:2 16.00-16.30 fördjupning, OP:1 16.30-17.00 Leds av Markus och Leds av Linda 17.00-17.30 Kerstin Uppföljning grupparbete IVA 17.30-18.00 Leds av Stefan och Hans 18.00-18.30 EGEN TID EGEN TID 18.30-19.30 PAUS 19.30- MIDDAG Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Klockan OP:1 OP:2 Gemensam IVA:1 presentation av IVA:2 protokollet 08.30-09.00 Gemensam samling och summering av gårdagen Fördjupning i sin del av protokollet 09.00-09.30 Lokal anpassning, OP 1+2 Eget Fokusgrupp grupparbete IVA:1 Lokal anpassning, IVA:2 09.30-10.00 Leds av Markus och Kerstin Lokal Leds anpassning av Linda Leds av Stefan och 10.00-10.30 Fokusgrupper Hans 10.30-11.00 11.00-11.30 Gemensam summering och avslut EGEN TID 11.30-12.00 LUNCH 12.00-12.30 12.30-13.00 Eget grupparbete OP:1 Eget grupparbete OP:2 Lokal anpassning, IVA:1 Fokusgrupp IVA:2 13.00-13.30 Leds av Stefan och Leds av Linda 13.30-14.00 Uppfölning grupparbete OP Hans 14.00-14.30 Leds av Markus och Kerstin 14.30-15.00 EGEN TID EGEN TID 15.00-15.30 Gemensam samling och avslut av dagarna inklusive FIKA 15.30-16.00 Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

SUMMERING AV DAGARNA Brännande frågor som inte blivit besvarade? 10 min Kursledarna har ordet 5 min Största förhoppningen? 5 min bikupa, 10 min diskussion Vilken är den största utmaningen för IVA? Vilken är den största utmaningen för OP? 5 min bikupa, 10 min diskussion Vad tar Du med dig hem? 10 min i storgruppen Största farhåga? ATT VI INTE HAR NÅGOT DCD-FALL ALLS!!!! Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd DCD-projektet 42

DCD-teamen utbildningarna/förberedelser - lokalt Lokala förberedelser på varje pilotsjukhus i samverkan med transplantation och DCD-projektet Lokala checklistor utarbetas Simulationer lokalt torrsim 8/9 Kristianstad 9/11 & 30/1 Västerås 1/12 KS Solna 6/12 Sahlgrenska 15/12 Södersjukhuset??? Malmö?? DCD-projektet 43

DCD-kommunikationsplan Nationellt: Pressrelease från SKL donationsveckan Lokala pressreleaser och massmediala aktiviteter successivt aktiverade Exempel lokalt i Västmanland: presskonferens lokala massmedia, Västmanlands läns tidning, SVT- Västmanland, Lokalradio, ljudtidning för synskadade Exempel nationellt : Dagens medicin DCD-projektet 44

DCD-projektet 45

Extrapolering av data i nationell inventering, omräknad till möjlig årsbasis för hela landet Möjligt antal DCD-donatorer under 1 år: 40-80 (fullständiga processer) Antal möjlig organ för transplantation: Njurar: 80-160 Levrar: 40-80 Lungor: 40-80 Antal DBD-donatorer 2016: 185 Antal transplanterade organ 2016: Njurar: 425 Levrar: 199 Lungor: 62 Bukspottkörtlar: 24 Hjärtan: 64 Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Aktuella aktiviteter Svenska intensivvårdssällskapets intensivvårdsinternat i Sigtuna rapport från DCD-projektet för Sveriges intensivister 22/11 An/IVA höstmöte 23/11 Nationella donationsmötet i Uppsala 25-26/1/2018 torsdag eftermiddag DCD-symposium- DCD-projektgruppen presenterar pilotprotokollet samt Alex Manara Bristol UK föreläser DCD introduktionen i UK DCD-projektet 47

Pilot Start 5/2/2018 på sex sjukhus 12 månader 10 fullständiga DCD-processer Utvärdering slutet av 2019 Nationellt DCD-protokoll 2020 Nationellt breddinförande Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd

Vävnadsrådets hemsida www.vavnad.se DCD-projektet 49

Rapport från DCD projektet Kapitel III 2018 Tack för uppmärksamheten! stefan.strom@regionvastmanland.se Projektgruppen för donation efter cirkulationsstillestånd