Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Magnus Thyberg TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-10-24 1 (3) Yttrande över Departementspromemoria Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel DS 2017:29 Ärendebeskrivning Landstingsstyrelsen har begärt att hälso- och sjukvårdsnämnden ska yttra sig över DS 2017:29 Utökade möjligheter till utbyte. I promemorian föreslås ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som innebär att ett läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna under vissa förutsättningar ska bytas ut mot ett tillgängligt läkemedel som ingår i förmånerna. Det föreslås vidare vissa regleringar avseende smittskyddsläkemedel. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, Hälso- och sjukvårdsdirektörens yttrande över betänkandet, Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedningen för folkhälsa och psykiatri. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att till Socialdepartementet överlämna hälso- och sjukvårdsdirektörens yttrande över Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel DS 2017:29 som nämndens yttrande omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget I promemorian föreslås ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som innebär att ett läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna under vissa förutsättningar ska bytas ut mot ett tillgängligt läkemedel som ingår i förmånerna. Utbytet ska i huvudsak ske enligt samma principer som utbyte av läkemedel som ingår i förmånerna. Det föreslås en särskild bestämmelse i lagen om läkemedelsförmåner m.m. om att inköpspris och försäljningspris som har fastställts av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) enligt 7 ska gälla även när läkemedlet är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen (2004:168).
2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE I lagen om läkemedelsförmåner m.m. ska det införas en bestämmelse om utbyte av läkemedel som har förskrivits med stöd av 7 kap. 1 smittskyddslagen. Själva utbytet ska ske på liknande sätt som utbyten av läkemedel som förskrivs inom förmånerna respektive inte ingår i förmånerna. Bestämmelsen ska i övrigt utformas efter förebild av nämnda bestämmelser och reglera utbyte dels när det förskrivna läkemedlet har ett av TLV fastställt inköps- och försäljningspris, dels när ett läkemedel inte har något sådant fastställt pris. Avsaknad av arbetsplatskod ska inte utgöra hinder för att expediera läkemedel som omfattas av sådana utbyten kostnadsfritt. Patienten ska inte ha möjlighet att genom att t.ex. betala för ett annat läkemedel förhindra utbyte av läkemedel som har förskrivits med stöd av smittskyddslagen. Stockholms läns landsting delar i huvudsak utredningens förslag. Landstinget anser att det är viktigt att reglera priser och möjliggöra prispress för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Detta möjliggör ett mer effektivt resursnyttjande för användning av dessa läkemedel. Landstinget delar vidare utredningens förslag att möjliggöra utbyte av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna till läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Det kommer spara administration för förskrivare samt ge ekonomiska fördelar för svaga patientgrupper. Avvisandet av TLV:s förslag att möjliggöra utbyte mellan läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna anser Stockholms läns landsting är olyckligt och inskränker möjligheten för prispress för läkemedel utanför läkemedelsförmånerna. Ekonomiska konsekvenser Förslagen om utbyte av smittskyddsläkemedel kommer att minska landstingets kostnader. Möjligheten att byta läkemedel in i läkemedelsförmånerna kan på kort sikt öka landstingets kostnader för läkemedel i en liten omfattning men samtidigt minska administrativa kontakter med läkare. På sikt leder det till prispress av sortimentet.
3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE Konsekvenser för patientsäkerhet Det finns en liten patientsäkerhetsrisk då man inför utbyte av läkemedel. Det är viktigt att läkare och farmaceuter är medvetna och undviker utbyte för de patienter som av medicinska skäl inte kan hantera dessa. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Förslaget kan ha vissa positiva effekter då det idag kan ha förekommit skillnader beroende på individens förmåga att vara aktiv kravställare. Miljökonsekvenser Förslagen bedöms inte ha några miljömässiga konsekvenser. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Magnus Thyberg Avdelningschef
Medicinsk stab Läkemedelsenheten 1 (5) Handläggare Magnus Thyberg Telefon 08-123 133 05 E-post magnus.thyberg@sll.se Yttrande över Ds 2017:29 Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel Bakgrund I promemorian föreslås ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som innebär att ett läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna under vissa förutsättningar ska bytas ut mot ett tillgängligt läkemedel som ingår i förmånerna. Utbytet ska i huvudsak ske enligt samma principer som utbyte av läkemedel som ingår i förmånerna. Det föreslås en särskild bestämmelse i lagen om läkemedelsförmåner m.m. om att inköpspris och försäljningspris som har fastställts av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) enligt 7 ska gälla även när läkemedlet är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen (2004:168). I lagen om läkemedelsförmåner m.m. ska införas en bestämmelse om utbyte av läkemedel som har förskrivits med stöd av 7 kap. 1 smittskyddslagen. Själva utbytet ska ske på liknande sätt som utbyten av läkemedel som förskrivs inom förmånerna respektive inte ingår i förmånerna. Bestämmelsen ska i övrigt utformas efter förebild av nämnda bestämmelser och reglera utbyte dels när det förskrivna läkemedlet har ett av TLV fastställt inköps- och försäljningspris, dels när ett läkemedel inte har något sådant fastställt pris. Avsaknad av arbetsplatskod ska inte utgöra hinder för att expediera läkemedel som omfattas av sådana utbyten kostnadsfritt. Patienten ska inte ha möjlighet att genom att t.ex. betala för ett annat läkemedel förhindra utbyte av läkemedel som har förskrivits med stöd av smittskyddslagen. Sammanfattning Stockholms läns landsting delar i huvudsak utredningens förslag. Landstinget anser att det är viktigt att reglera priser och möjliggöra
2 (5) prispress för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Detta möjliggör ett mer effektivt resursnyttjande för användning av dessa läkemedel. Landstinget delar vidare utredningens förslag att möjliggöra utbyte av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna till läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Det kommer spara administration för förskrivare samt ge ekonomiska fördelar för svaga patientgrupper. Avvisandet av TLV:s förslag att möjliggöra utbyte mellan läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna anser Stockholms läns landsting är olyckligt och inskränker möjligheten för prispress för läkemedel utanför läkemedelsförmånerna. I detta yttrande delas synpunkterna in i en del som beskriver landstingets syn på förslagen avseende utbyte av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna och en del som beskriver reglering av läkemedel som förskrivits enligt smittskyddslagen. Reglering av läkemedel som förskrivits enligt smittskyddslagen Landstinget anser att det är viktigt att reglera priser och möjliggöra prispress för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Detta möjliggör ett mer effektivt resursnyttjande för användning av dessa läkemedel. Dock är smittskyddsläkemedlens användning viktiga inte bara för individen utan för hela samhället varför det är av vikt att underlätta och möjliggöra för denna användning. Landstinget delar utredningens förslag att det bör införas en bestämmelse i lagen om läkemedelsförmåner m.m. som anger att när ett läkemedel har fått inköpspris och försäljningspris fastställt av TLV ska de priserna gälla i den utsträckning som följer av 7 även när läkemedlet är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen. Eftersom patienten inte betalar någon del av läkemedlet själv behöver samhället säkerställa att det offentligas kostnad inte blir okontrollerbar. Med fri prissättning på apotek har höga priser på vissa apotek noterats och detta förslag kommer förhindra sådant beteende. Stockholms läns landsting tillstyrker att en ny bestämmelse ska införas om att ett öppenvårdsapotek ska byta ut ett läkemedel som har förskrivits
3 (5) kostnadsfritt med stöd av smittskyddslagen på liknande sätt som sker för utbyten av läkemedel som förskrivs inom förmånerna. Stockholms läns landsting tillstyrker vidare att avsaknad av uppgift om arbetsplatskod på receptet inte ska utgöra hinder för att expediera ett läkemedel som omfattas av utbyten kostnadsfritt. Däremot är det viktigt att arbeta för och uppmuntra användandet av arbetsplatskod för att möjliggöra kvalitetsuppföljning. Promemorian föreslår att patienter inte ska ha möjlighet att förhindra utbyte av läkemedel som förskrivits med stöd av smittskyddslagen. Detta föreslås för att patienten saknar tydliga incitament att byta ut ett läkemedel som har förskrivits med stöd av smittskyddslagen, eftersom det offentliga betalar hela kostnaden för dessa läkemedel. Om utbytet är frivilligt kommer sannolikt apotekens incitament att sälja olika läkemedel att spela en avgörande roll för om utbyte sker eller inte. För apoteken torde det ofta vara fördelaktigt att expediera ett läkemedel som inte har ett reglerat pris. Även om apoteken åläggs skyldighet att informera om utbytesmöjligheter är patientens intresse av detta förmodligen begränsat. Detta måste ställas mot risken att patienten inte köper ut eller använder läkemedel som varit föremål för generiskt utbyte. Stockholms läns landsting gör avvägningen att det generiska utbytet är etablerat och att riskerna för att patienter inte skulle använda produkterna är liten. Risken att utbytet inte alls skulle ske om det är frivilligt är dock stor. Stockholms läns landsting delar därför utredningens uppfattning att patienter i likhet med övrigt generiskt utbyte inte ska ha möjlighet att hindra utbyte. Naturligtvis finns gängse möjligheter för förskrivare och farmaceut att hindra utbyte av medicinska skäl. Smittskyddslagen ska ändras så att det anges att läkemedel som har förskrivits för behandling av en allmänfarlig sjukdom och som förskrivaren bedömer minskar risken för smittspridning ska vara kostnadsfria för patienten. Detta betyder att andra förskrivare än läkare kan förskriva smittskyddsläkemedel om det faller under deras förskrivningsrätt. Detta är en anpassning till gällande arbetssätt där till exempel barnmorskor idag har kompetens och författningsstöd att behandla labverifierad Klamydia med läkemedel men där det inte varit möjligt enligt smittskyddslagens skrivningar. Stockholms läns landsting tillstyrker detta förslag och bedömer att det kommer öka effektiviteten inom sjukvården inom detta område.
4 (5) Utbyte av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna Läkemedel som inte ingår i förmånerna vid förskrivningstillfället omfattas inte av det regelverk som möjliggör utbyte på apotek. I dessa fall ska förskrivet läkemedel lämnas ut. Utbyte på apotek för läkemedel inom förmånerna har bidragit till en stark priskonkurrens bland läkemedel där det finns utbytbara alternativ. Denna priskonkurrens uteblir dock för läkemedel som inte ingår i förmånerna men där det finns utbytbara alternativ, vilket får till följd att patienten inte bara får betala hela kostnaden själv utan också, normalt sett, får betala ett högre pris än det som skulle gälla för ett jämförbart alternativ inom förmånerna. Det nuvarande systemet, som inte medger utbyte av läkemedel som inte ingår i förmånerna, orsakar vidare merarbete för förskrivare, apotek och patienter då apoteket eller patienten behöver kontakta förskrivaren om patienten i stället vill få ett läkemedel som ingår i förmånerna förskrivet (om ett sådant läkemedel finns). En möjlighet till byte in i förmånerna minskar incitamenten för företag att utträda ur förmånerna när det uppstår generisk konkurrens avseende ett läkemedel. I nuläget, med fri prissättning och avsaknad av möjlighet till utbyte, har läkemedelsföretagen möjligheter att höja priset och samtidigt behålla en stor andel av försäljningen. Stockholms läns landsting delar utredningens förslag att möjliggöra utbyte av läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna till läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Det är idag svårt för förskrivare att hålla sig uppdaterade avseende förmånsstatus och prisnivåer för utbytbara läkemedel och det sker ofta förändringar under ett recepts giltighetstid. Det sker i dagsläget många kontakter mellan apotek och förskrivare som enbart är av administrativ karaktär och inte har någon medicinsk betydelse. Dessa bör minimeras och förslaget är ett steg i den riktningen. Det finns också en möjlighet att förslaget innebär förbättringar för svaga patientgrupper som inte har ork att ta initiativ för utbyte till läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna utan får betala onödigt mycket för sina läkemedel. Det är dock viktigt att e-receptformat och förskrivningsstöd utformas så att förskrivarens bedömning om läkemedelsförmån kan tydliggöras till apoteken. Idag är det snarare varans förmånsstatus som styr förskrivaren. Detta kan komma att kräva utveckling av IT-system som kan bli kostsam.
5 (5) Avseende förslaget om utbyte till läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna med begränsning så ser landstinget att den föreslagna vägen är den tryggaste även om det innebär ett merarbete för apoteken. Stockholms läns landsting har dock svårt att se att ett byte till läkemedel inom läkemedelsförmånerna med begränsning i praktiken skulle innebära risker för felaktig eller kostnadsineffektiv läkemedelsanvändning. Avvisandet av TLV:s förslag att möjliggöra utbyte mellan läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna anser Stockholms läns landsting är olyckligt och inskränker möjligheten för prispress för läkemedel utanför läkemedelsförmånerna. Stockholms läns landsting vill särskilt trycka på vikten av krav på arbetsplatskod för att möjliggöra detta utbyte. Det är en förutsättning för medicinsk och ekonomisk uppföljning av förskrivning av läkemedel. Stockholms läns landsting tillstyrker att patienten har möjlighet att undvika utbyte genom att betala kostnaden hela kostnaden själv för det läkemedlet som är förskrivet eller för något annat utbytbart läkemedel som ingår i förmånerna. Barbro Naroskyin Magnus Thyberg