Landstingets ledningsstab TJÄNSTEUTLÅTANDE D A T U M D I A R I E N R 2011-08-08, rev 2011-08-24 LS-LED11-450 Remissvar Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen Landstingsstyrelsen föreslås besluta att 1. Godkänna föreliggande yttrande avseende Utjämningskommitténs betänkande Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen (SOU 2011:39). Ärendebeskrivning Utjämningskommittén.08 har haft i uppdrag att utvärdera och utreda systemet för kommunalekonomisk utjämning samt vid behov föreslå förändringar. Uppdraget redovisas i betänkandet Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen (SOU 2011:39). Betänkandet innehåller ett antal förändringar i utjämningssystemet. Förändringarna föreslås införas från 2013 bortsett från det förslag om en höjd garantinivå för landstingen som kommittén i en särskild skrivelse till Finansdepartementet (december 2010) föreslagit ska införas 2012 med anledning av den nya kollektivtrafiklagen. Yttrande i denna fråga behandlades av Landstingsstyrelsen 15 mars 2011 ( 52). Utjämningskommitténs förslag Nedan följer en sammanfattning av kommitténs förslag. Alla ekonomiska jämförelser görs i förhållande till den utjämning som beräknats för utjämningsåret 2011. Principiella utgångspunkter Kommittén har i sitt arbete haft ett antal principiella utgångspunkter, bl a - det ekonomiska utfallet ska bli neutralt vid skatteväxlingar mellan kommun och landsting i samband med huvudmannaskapsförändringar - kostnadsutjämningen ska inte kompensera för skillnader i servicenivå, kvalitet, avgiftssättning och effektivitet - kostnadsutjämningen ska baseras på mätbara och för kommuner och landsting opåverkbara faktorer som mäter strukturella kostnadsskillnader
Statsbidragen Kommitténs syn på statens bidragsgivning till kommuner och landsting är att generella bidrag med få undantag är att föredra framför specialdestinerade bidrag. Kommittén är dock inte beredd att redan nu föreslå att bidraget för läkemedelsförmånerna ska avskaffas och överföras till det generella statsbidraget. Anledningen är pågående överläggningar mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting angående läkemedelsförmånens finansiering. Inkomstutjämning Garantinivån inom inkomstutjämningen föreslås höjas från 110 till 115 procent. Höjningen finansieras via den s.k. regleringsposten. För Landstinget Sörmland innebär det 755 kr/invånare mer i inkomstutjämning och 744 kr/invånare mindre i regleringsposten, netto + 11 kr/invånare vilket motsvarar ca + 3 mnkr. Kostnadsutjämning Förslaget inrymmer fyra delar som berör landstingens kostnadsutjämning: a) Hälso- och sjukvård b) Glesbygd c) Löner d) Kollektivtrafik Nedan redovisas kommitténs förslag för respektive del, konsekvenserna för Landstinget Sörmland samt skälen för kommitténs förslag. a) Hälso- och sjukvård Kommitténs förslag: Den nuvarande hälso- och sjukvårdsmodellen ersätts med en ny modell som innebär att den del av befolkningen som nu räknas till den vårdtunga gruppen och deras kostnader läggs in i den matris modell som används för övrig befolkning. Kostnadsmatrisen uppdateras med uppgifter avseende 2008. Konsekvenser för Landstinget Sörmland: En positiv effekt på 916 kr/invånare vilket motsvarar 248 mnkr. Skälen för kommitténs förslag: När den nuvarande matrismodellen infördes sades uttryckligen att konstruktionen med en särskild vårdtung grupp förutsatte att praxis för diagnossättning och grad av registrering i slutenvård för gruppen inte skulle skilja sig påtagligt mellan landstingen (SOU 1998:151, Bilaga 5, s. 28). Utifrån de undersökningar som kommittén genomfört kan konstateras att detta krav inte kan sägas vara uppfyllt i dagens läge. Kommitténs undersökningar har som tidigare nämnts visat att det finns betydande skillnader mellan landstingen när det gäller praxis för diagnossättning och då särskilt när det gäller ORG NR 232100-0032 SID 2(7)
användandet av bidiagnoser. Dessa skillnader har lett till att andelen vårdtunga individer varierar på ett betydande sätt mellan landstingen. Det som särskilt kan noteras är att andelen av befolkningen som ingår i den vårdtunga gruppen endast i kraft av en bidiagnos kontinuerligt ökat under den senaste tioårsperioden, samtidigt som andelen med en vårdtung huvuddiagnos minskat i motsvarande grad. Detta är en utveckling som gäller flertalet men inte alla landsting. Eftersom konstruktionen av den vårdtunga gruppen inte bedöms spegla sjukvårdsbehovet inom de enskilda landstingen på ett rättvisande sätt föreslår kommittén att den nuvarande hälso- och sjukvårdsmodellen förändras. Kommitténs bedömning är att den matrismodell som används för övrig befolkning i vilken i stort sett cirka 95 procent av invånarna i de enskilda landstingen ingår på ett rimligt sätt fångar de strukturella skillnader i behov som finns inom området. Kommittén föreslår därför att även den del av befolkningen som nu räknas till den vårdtunga gruppen och deras kostnader läggs in i denna matris. Konsekvensen blir att endast en kostnadsmatris används vid kostnadsutjämningen inom hälso- och sjukvården. Som underlag för denna kostnadsmatris används kostnadsuppgifterna som inhämtats från Skåne läns landsting avseende 2008. Samtliga sju landsting som får en negativ förändring i hälso- och sjukvårdsmodellen tillhör den grupp av åtta landsting där andelen bidiagnoser svarar för 70 procent eller mer av den vårdtunga gruppen i dagens delmodell för hälso- och sjukvård. I de sju landsting som får den största positiva förändringen av kommitténs förslag uppgår andelen bidiagnoser till mellan 49 och 59 procent av den vårdtunga gruppen. Sambandet mellan andelen bidiagnoser i den vårdtunga gruppen och bidragsförändringarna till följd av kommitténs förslag är starkt, 83 procent. b) Glesbygd Kommitténs förslag: Delkomponenten som avser att fånga merkostnader som följer av en gles bebyggelsestruktur ska uppdateras. Konsekvenser för Landstinget Sörmland: En positiv effekt på 67 kr/invånare vilket motsvarar 18 mnkr. Skälen för kommitténs förslag: Kommittén beräknar att merkostnader uppstår för att driva små sjukhus, dvs. sjukhus som har mindre än 100 000 invånare i upptagningsområdet (radie 100 km). Vidare föreslås att en komponent för sjukresor till sjukhus tillförs denna modell. Sjukresor beräknas efter ett vägt medelvärde av besöksfrekvenser grundat på en enkätundersökning som genomfördes av utredningen 2005 års uppföljning av utjämningssystemet. För primärvård (vårdcentraler) beräknas merkostnader uppkomma där befolkningsunderlaget inom upptagningsområdet (30 km) är otillräckligt för en vårdcentral med tre ORG NR 232100-0032 SID 3(7)
läkare, dvs. under 5 600 personer. Även i denna modell ingår merkostnader för sjukresor. Merkostnader bedöms också uppstå för ambulansstationer som har ett befolkningsunderlag (inom 50 km) som understiger 10 000 invånare. c) Löner Kommitténs förslag: Skillnader i lönekostnader ska kompenseras fullt ut för både kommuner och landsting. Konsekvenser för Landstinget Sörmland: En negativ effekt på 36 kr/invånare vilket motsvarar -10 mnkr Skälen för kommitténs förslag: Beträffande landstingen har kommittén inte funnit någon anledning föreslå förändringar i dagens utjämningsmodell bortsett från att kommittén föreslår att modellen ska få fullt genomslag. Det innebär att modellen liksom i dag ska utgå från medellönen i privat sektor i länet justerad för skillnaderna i läkarnas löner standardiserade för yrke och ålder. d) Kollektivtrafik Kommitténs bedömning: Nuvarande utjämningsmodell bör uppdateras med utgångspunkt från länsvisa kostnadsuppgifter för trafiken, glesheten, personer som pendlar samt personer som bor i tätorter med fler än 11 000 personer 2011. Vidare bör kostnadsfördelningen mellan kommunerna inom respektive län uppdateras. Konsekvenser för Landstinget Sörmland: En postiv effekt på 23 kr/invånare, vilket motsvarar 6 mnkr. Skälen för kommitténs bedömning: Kommittén föreslår att nuvarande utjämningsmodell behålls men att den uppdateras med avseende på de variabler som avser att fånga upp de strukturella behovs- och kostnadsskillnaderna i både storstad och glesbygd. Regionförstoring är den viktigaste faktorn för att åstadkomma tillväxt samtidigt som en väl utbyggd kollektivtrafik är den viktigaste faktorn för att åstadkomma regionförstoring. Vidare anser kommittén att det är angeläget att uppdatera kostnadsfördelningen mellan kommunerna inom respektive län. Nuvarande fördelning från 2001 är inaktuell och bör därför ersättas med en fördelning baserad på uppgifter från 2009. Kommittén är medveten om att det inom flera län pågår arbete med att föra över ansvaret för kollektivtrafiken på landstingen. Exakt i hur många län det kommer att ske kan inte sägas i dag. Om det på några års sikt visar sig att så gott som samtliga län har gjort denna förändring kan det finnas anledning att diskutera om delmodellen ska flyttas över i sin helhet till landstingens kostnadsutjämning. ORG NR 232100-0032 SID 4(7)
Strukturbidrag Kommittén föreslår att strukturbidraget för landsting ska reduceras med som högst 0,11 procent av det egna uppräknade skatteunderlaget, vilket får till följd att de tre nordligaste landstingen får en bidragsminskning. Bidraget finansieras genom ett avdrag i regleringsposten med 31 kr/invånare för samtliga landsting, vilket för Landstinget Sörmland motsvarar -8 mnkr. Införanderegler För de kommuner och landsting som får stora negativ effekter av förslaget föreslås ett införandebidrag som innebär att den negativa effekten blir max 250 kr/invånare per år. 5 landsting blir aktuella för införandebidrag: Västra Götaland, Norrbotten (i 1 år) Halland (i 2 år), Jönköping (i 3 år) och Väster botten (i 4 år). Införandebidraget föreslås finansieras av samtliga kommuner och landsting. För landstingen blir kostnaden för finansieringen 129 kr/invånare första året vilket för Sörmlands del motsvarar ca 35 mnkr. De tre följande åren är kostnaden 32, 14 resp 7 kr/invånare vilket för Sörmlands del motsvarar 9, 4 resp 2 mnkr. Kostnaderna för införandereglerna har beräknats som om de föreslagna förändringarna i den kommunalekonomiska utjämningen skulle ha införts från 2011. Samlade ekonomiska effekter av kommitténs förslag Alla ekonomiska jämförelser görs i förhållande till den utjämning som beräknats för utjämningsåret 2011. Landstinget Sörmland Den totala förändring +950 kr/invånare motsvarar 257 mnkr. Detta tillskott reduceras de första fyra åren av kostnaden för införandebidrag som för Sörmland blir 35 mnkr första året, därefter 9, 4 resp 2 mnkr för de tre följande åren. Förändringar utifrån kommitténs förslag jämfört med 2011, exklusive införanderegler. Kostnadsutjämning Hälso - och sjukvård Glesbygds tillägg Löner Regleringsbidrag Kollektivtrafik Summa kostnadsutjämning Inkomstutjämningsbidrag Totalt Kr/inv Nuvarande -122-39 -37-317 -539 2 479 804 2 744 Förslag 794 28-73 -295 431 3 234 29 3 694 Förändring 916 67-36 23 970 755-775 950 Mnkr Förändring 248 18-10 6 262 204-209 257 ORG NR 232100-0032 SID 5(7)
Samtliga landsting Räknat i kr/invånare får Blekinge störst positiv effekt av landstingen med 1 118 kr/invånare. Södermanland får störst positiv effekt räknat i mnkr. Störst negativ effekt i kr/invånare får Västerbotten respektive Jönköping med -1 236 resp -747 kr/inv. Västra Götaland förlorar mest i mnkr räknat. Landsting Kostnadsutjämning, kr/inv Inkomstutjämningsbidrag, kr/inv Hälsooch Glesbygds- Löner Kollektiv- Summa kostnads- Strukturbidrag, kr/inv Regleringsbidrag, kr/inv Total bidragsförändring exkl införandebidrag kr/inv mnkr sjukvård tillägg trafik utjämning, kr/inv Blekinge 1 146-22 -36-8 1079 814 0-775 1 118 171 Södermanland 916 67-36 23 970 755 0-775 950 257 Gotlands k:n 519 364-36 -75 772 754 0-775 751 43 Dalarna 576 169-36 35 743 769 0-775 737 204 Värmland 900-124 -36 46 787 700 0-775 712 195 Gävleborg 777 9-21 -96 669 807 0-775 701 194 Jämtland 979-55 -36-67 820 694-179 -775 560 71 Västmanland 356 1 64-56 365 753 0-775 343 87 Kronoberg 464-42 -36-14 372 734 0-775 331 61 Östergötland 308 43-36 -101 214 826 0-775 265 114 Västernorrland 397-4 -7-90 295 694 0-775 214 52 Örebro 213-67 -36-41 70 803 0-775 98 27 Stockholm -136-20 105-4 -55 859 0-775 29 59 Skåne -31-7 -36 98 24 771 0-775 20 25 Uppsala -175 85 16 45-28 795 0-775 -8-3 Kalmar 60-28 -36 42 38 675 0-775 -62-14 Norrbotten -102 190-36 -176-125 741-194 -775-353 -88 Västra Götaland -391-69 -36 32-464 773 0-775 -466-736 Halland -589 21-36 74-529 805 0-775 -499-149 Jönköping -735 19-36 -30-783 811 0-775 -747-252 Västerbotten -918 152-36 -193-994 718-185 -775-1 236-320
Landstinget Sörmlands synpunkter Förvaltningen föreslår att Landstinget Sörmland instämmer i kommitténs föreslagna förändringar i utjämningssystemet. Landstinget Sörmland berörs främst av den förändrade hanteringen av vårdtunga grupper inom hälso- och sjukvården. Den föreslagna ändringen välkomnas. Landstinget Sörmland har under flera år befarat att skillnader i diagnosregistreringen gett orimligt stora, negativa ekonomiska konsekvenser i utjämningssystemet för länet. Redan när regelverket infördes förutsattes att praxis för diagnossättning och grad av registrering i slutenvård för gruppen inte skulle skilja sig påtagligt mellan landstingen. Undersökningar visar att det kravet inte är uppfyllt och det bedöms då som rimligt att den delen av modellen ersätts med en ny. Syftet med utjämningssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting i landet att kunna tillhandahålla sina invånare likvärdig service oberoende av kommuninvånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. De förändringar som kommittén har föreslagit förväntas innebära att syftet kan uppnås i större utsträckning än tidigare. Bilaga Yttrande LANDSTINGET SÖRMLAND Karin Welin Landstingsdirektör Nicholas Prigorowsky Ekonomidirektör ORG NR 232100-0032 SID 7(7)
YTTRANDE D A T U M 2011-09-06 D I A R I E N R Finansdepartementet 103 33 Stockholm Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen (SOU 2011:39) Landstinget Sörmland har beretts tillfälle att lämna yttrande över Utjämningskommitténs betänkande Likvärdiga förutsättningar Översyn av den kommunala utjämningen(sou 2011:39). Landstinget Sörmlands synpunkter Landstinget Sörmland instämmer i kommitténs föreslagna förändringar i utjämningssystemet. Landstinget Sörmland berörs främst av den förändrade hanteringen av vårdtunga grupper inom hälso- och sjukvården. Den föreslagna ändringen välkomnas. Landstinget Sörmland har under flera år befarat att skillnader i diagnosregistreringen gett orimligt stora, negativa ekonomiska konsekvenser i utjämningssystemet för länet. Redan när regelverket infördes förutsattes att praxis för diagnossättning och grad av registrering i slutenvård för gruppen inte skulle skilja sig påtagligt mellan landstingen. Undersökningar visar att det kravet inte är uppfyllt och det bedöms då som rimligt att den delen av modellen ersätts med en ny. Syftet med utjämningssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting i landet att kunna tillhandahålla sina invånare likvärdig service oberoende av kommuninvånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. De förändringar som kommittén har föreslagit förväntas innebära att syftet kan uppnås i större utsträckning än tidigare. Landstinget Sörmland Åsa Kullgren Ordförande Landstingsstyrelsen Karin Welin Landstingsdirektör Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tel 0155-24 50 00 E-mail landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 SID 1(1)