Mödrahälsovården PM Kvinnor med epilepsi Preventivmedelsrådgivning Prekonceptionell rådgivning Handläggning under graviditet, förlossning, amning Gäller för enhet: Framtagen av: Godkänd av: Publicerad: Vid synpunkter: Mödrahälsovården i Göteborg och S Bohuslän, Obstetrikenheten SU, Neurologkliniken SU Anna Glantz MÖL Göteborg, Joy Ellis MÖL S Bohuslän, Margareta Wennergren ÖL KK SU Anna Edelvik, specialistläkare och Petra Redfors, specialistläkare Neurologkliniken SU, Anna Glantz, Joy Ellis, Maud Ankardal verksamhetschef Obstetrikenheten SU, Kristina Malmgren professor och ÖL Neurologkliniken SU 2009-12-15 anna.glantz@vgregion.se Bakgrund 0.4-0.7% av alla gravida kvinnor behandlas för epilepsi. Fler patientgrupper behandlas med antiepileptiska läkemedel av andra skäl (t ex psykiatrisk behandling, smärtbehandling). Preventivmedelsrådgivning till kvinnor med epilepsi är viktig eftersom graviditet så långt som möjligt bör vara planerad hos dessa kvinnor och för att flera epilepsiläkemedel interagerar med hormonella preventivmedel. Det finns ingen säkerställd generell riskökning för spontanabort, prematurbörd, sectioförlossning eller gestationshypertoni bland kvinnor med epilepsi. Det finns dock en 2-3 gånger ökad risk för SGA (small for gestational age). Det finns möjligen också en riskökning för prematurbörd hos rökande kvinnor med epilepsi. Målsättningen med antiepileptisk behandling under graviditet är framför allt att undvika generaliserade tonisk-kloniska anfall (GTKA). Okontrollerade GTKA bedöms vara mer skadliga för moder och barn än antiepileptisk behandling. Om kvinnan varit anfallsfri under 9 månader före graviditet är sannolikheten för anfallsfrihet under graviditet cirka 85 %. I detta dokument definieras aktiv epilepsi som minst ett anfall inom en 2-årsperiod eller kontinuerlig behandling med epilepsiläkemedel. Preventivmedelsrådgivning Preventivmedelsrådgivning till kvinnor med epilepsi skall ske hos gynekolog, vid behov i samråd med behandlande neurolog. I samband med preventivmedelsrådgivningen skall kvinnan informeras om betydelsen av att planera graviditet, då eventuella ändringar i den antiepileptiska medicineringen och vitamintillskott bör diskuteras med behandlande neurolog dessförinnan. Kvinnan uppmanas även att söka neurolog och MVC utan dröjsmål vid misstänkt eller konstaterad graviditet. En del epilepsiläkemedel och hormonella preventivmedel interagerar. Enzyminducerande epilepsiläkemedel (se tabell sista sidan) minskar effekten av hormonella preventivmedel. Kvinnor som inte står på enzyminducerande läkemedel kan ur preventivmedelssynpunkt välja vilket preventivmedel som helst. Hormonella preventivmedel minskar dock effekten av lamotrigin och valproat varför neurolog i förekommande fall måste konsulteras (se nedan).
Hormonella preventivmedel för kvinnor som står på enzyminducerande antiepileptika 1. Gestagena metoder Kvinnor som väljer gestagena metoder bör informeras om sannolikheten för oregelbundna blödningar eller amenorré, och att blödningsmönstret inte kan användas som indikator för eventuell graviditet. Hormonspiral: Sannolikt är Mirena det hormonella preventivmedel vars effekt påverkas minst av enzyminducerande behandling och utgör därför förstahandsalternativ till kvinnor som önskar hormonell antikonception. Mellandoserade gestagenpreparat: Cerazette, Implanon, Jadelle : Har sannolikt högre graviditetsskyddande effekt än mini-piller men kvinnan bör rådas till att komplettera med barriärmetod för att undvika graviditet. Högdoserade gestagenpreparat: Depo-Provera innehåller tillräckligt hög dos gestagen för att förhindra ovulation och kan användas även om kvinnan tar enzyminducerande epilepsiläkemedel. Långtidsbehandling med Depo-Provera kan dock orsaka osteoporos, varför en individuell bedömning alltid måste ske vid behandlingstid > 2 år, av kvinnor <20 år (som ännu ej uppnått sin högsta bentäthet) eller om andra riskfaktorer föreligger (låg kroppsvikt, rökning, ej motion, andra osteoporosframkallande läkemedel som fenytoin, valproat, karbamazepin m.fl.). Om särskilda skäl föreligger för förlängd behandling med Depo- Provera kan efter samråd mellan gynekolog/neurolog bentäthetsmätning utföras. Lågdoserade gestagena preparat (mini-piller): Mini-Pe, Exlutena är oftast inte särskilt effektiva hos kvinnor som tar enzyminducerande epilepsiläkemedel och utgör därför i praktiken inget bra behandlingsalternativ. 2. Östrogeninnehållande (kombinerade) preventivmedel Kombinerade p-piller minskar i effekt om kvinnan använder enzyminducerande epilepsiläkemedel (se tabell). I dessa fall rekommenderas som grundregel: Två tabletter dagligen av ett kombinerat enfas p-piller som ger en sammanlagd etinylöstradioldos på 50-60 µg (t ex Neovletta ). Tablettfrihet endast 4 dagar per cykel. Det kan i enstaka fall finnas anledning att öka doseringen ytterligare. I dessa fall rekommenderas kontakt med preventivmedelsexpertis för diskussion. Provtagning för att kontrollera serumkoncentrationen av aktuellt gestagen kan diskuteras. Man bör upplysa om att kombinerade p-piller trots dessa åtgärder kan ha nedsatt effekt, varför frikostighet avseende graviditetstest och/eller komplement med barriärmetod bör tillämpas. Studier saknas angående om man kan dubblera dosen vid behandling med p-plåster eller ring. 3. Hormonell akutprevention Hormonell akutprevention kan användas på sedvanliga indikationer men patienten bör informeras om att effekten kan vara nedsatt. Dosen skall upprepas efter 12 timmar.
Hormonella preventivmedel kan minska effekten av vissa epilepsiläkemedel Kvinnor som behandlas med lamotrigin eller valproat bör samråda med behandlande neurolog inför behandlingsstart med alla hormonella preventivmedel eftersom hormoner kan sänka läkemedelshalten. Kombinerade preventivmedel medför sänkt serumkoncentration (och därmed minskad effekt) av ffa lamotrigin med upp till 50 %. På motsvarande sätt kan lamotriginhalten fördubblas vid utsättande av kombinerade medel. Det finns rapporter om liknande effekt av gestagena preventivmedel. Det är därför av värde att mäta serumkoncentration av lamotrigin vid in/utsättande av preventivmedel. Under den hormonfria veckan vid kombinerad behandling kan höga lamotriginnivåer uppkomma, vilket kan leda till biverkningar och kräva särskilda åtgärder, exempelvis kontinuerlig p-pillerbehandling. Även valproatnivåer kan påverkas på liknande sätt och man bör därför överväga att även kontrollera valproatnivåer vid in/utsättning av hormonella preventivmedel. Prekonceptionell rådgivning Eventuell anpassning av antiepileptisk behandling bör ske i god tid före planerad graviditet. Terapirevision kan ta upp till ett år. Behandling planeras med det läkemedel som har bäst effekt mot aktuella anfallstyper i lägsta effektiva dos. Monoterapi bör eftersträvas då kombinationsbehandling ökar risken för fostermissbildning. Kombinationsbehandling kan dock behövas hos vissa kvinnor med svårbehandlad epilepsi. Om graviditeten är oplanerad bör aktuell behandling inte bytas ut under första trimestern eftersom detta i de flesta fall medför kombinationsbehandling och därmed ökad missbildningsrisk. Däremot kan det hos kvinnor med god anfallskontroll bli aktuellt med dossänkning, varför patienten omedelbart bör få kontakt med sin behandlande neurolog. Vid anfallsfrihet i minst 2 år kan, beroende av epilepsityp och syndrom, eventuellt utsättning av epilepsiläkemedel övervägas. Ändringar/utsättande av medicinering bör vara genomförda 6 månader före planerad graviditet med tanke på risken för anfallsrecidiv. Beslut angående behandlingsregim skall tas av neurolog. Förebyggande behandling med folsyra: Läkemedelsbehandling ökar risken för missbildningar hos barnet, bland annat neuralrörsdefekter. Man vet att kvinnor utan epilepsi som tidigare fött barn med neuralrörsdefekt reducerar sin risk för återupprepning om de behandlas med folsyra före graviditeten och under graviditetens första trimester. En vanlig praxis är att rekommendera T. Folacin 5 mg en gång dagligen till alla kvinnor med epilepsiläkemedel som planerar graviditet. Den vetenskapliga dokumentationen för att denna regim har någon effekt är dock begränsad, vilket kvinnan bör upplysas om. Utöver en liten ökning av tvillinggraviditeter har inga negativa effekter av denna regim kunnat konstateras. När graviditet uppnåtts fortsätts behandlingen fram till v 12+0. Fostermissbildningsrisk vid antiepileptisk behandling De flesta kvinnor med epilepsi föder friska barn. Antiepileptisk behandling ökar dock missbildningsrisken ungefär tre gånger, men den absoluta risken för missbildning är ändå liten (ca 6 % hos antiepileptikabehandlade jämfört med ca 2 % hos friska kvinnor). Risken för fostermissbildning vid kombinationsbehandling är betydligt högre (ca 7 %) än vid monoterapi (ca 4 %). Fostermissbildningsrisken varierar mellan olika preparat och är dosberoende. För karbamazepin och lamotrigin förefaller det röra sig om en marginell ökning av risken för teratogena effekter, medan valproatbehandling medför en högre missbildningsrisk (upp till 8-10 %). Användandet av valproat skall noga övervägas inför graviditet. Dygnsdoser under 1000 mg bör eftersträvas om det är möjligt med hänsyn till kvinnans anfallssituation. Alla epilepsiläkemedel kan ge upphov till alla typer av missbildningar (exempelvis läpp-käk-gomspalt, hjärtmissbildningar, hypospadi och neuralrörsdefekter). För valproat föreligger en särskild riskökning för neuralrörsdefekter. För att öka kunskapen om fostermissbildningsrisken vid behandling med epilepsiläkemedel pågår flera registerstudier, varav vi deltar i den största (EURAP-ett världsomspännande register över gravida kvinnor som står på epilepsiläkemedel).
Graviditet Kvinnor med aktiv epilepsi: MVC-barnmorska skall vid ABCD-inskrivningssamtalet rekommendera kvinnan att ta snar kontakt med neurolog om så inte redan skett och boka besök hos MVC-läkare. Läkarbesök MVC: Neurolog Ställningstagande till remiss till spec-mvc Remiss för organscreening hos läkare v 18-20 på SU Remiss Anestesikliniken KK SU (v 25-32) för bedömning inför förlossning T. Folacin 5 mg x 1 fram till v 12+0 om patienten står på epilepsiläkemedel Konakionbehandling till kvinnan rekommenderas inte längre Serumprov för alfafetoprotein tas inte längre rutinmässigt Kontrollerar vid första besöket under graviditeten att patienten kontaktat MVC Eventuell remiss till spec-mvc skickas av MVC-läkare. Ansvarar för medicinering, inklusive eventuell dosjustering och koncentrationsmätning Ser till att patienten får kontakt med epilepsisjuksköterska, som ansvarar för uppföljningar under graviditeten om kvinnan väljer att ingå i EURAP. Monitorering av epilepsiläkemedel under graviditet Under en graviditet påverkas clearance för vissa läkemedel. Detta är mest uttalat för lamotrigin där clearance kan öka upp till 230 % under tredje trimestern. Minskad serumkoncentration kan öka risken för anfall. Lamotriginkoncentrationen bör om möjligt mätas före graviditet och sedan med jämna intervall under graviditet. Dosen kan behöva justeras under andra och tredje trimestern utifrån lamotriginkoncentrationen före graviditet och beroende av anfallssituation före graviditet. Man bör dock inte rutinmässigt höja lamotrigindosen under första trimestern eftersom det möjligen finns ett samband mellan hög lamotrigindos och fostermissbildningar. Beträffande övriga epilepsiläkemedel är det oftast inte kliniskt relevant att följa koncentrationer om inte anfallssituationen försämras. Vid problem samråd med epileptolog. Kvinnor med icke aktiv epilepsi: Läkarbesök MVC för bedömning, eventuellt behov av särskild handläggning. Förlossning Kvinnor med aktiv epilepsi förlöses på Specialförlossningen. Kvinnor med icke aktiv epilepsi förlöses på Normalförlossningen. De flesta kvinnor med epilepsi kan förlösas vaginalt med sedvanlig regim för smärtlindring. Under förlossningsarbetet skall ordinarie antiepileptisk medicinering ges som vanligt. Ca 2,5 % får anfall under pågående förlossningsarbete, anfallsrisken är störst hos mammor som haft anfall under graviditeten. Vid krampanfall i samband med förlossning bör differentialdiagnosen eklamptiskt anfall noga övervägas (eftersom terapiregimerna skiljer sig åt). Diazepam utgör förstahandsbehandling av enstaka anfall under pågående förlossningsarbete. Initial dos är 5-10 mg i.v, beroende på kroppsvikt. Ytterligare doser kan ges upp till 20 mg. Jourhavande anestesiolog på förlossningsavdelning skall kontaktas. Om anfallet inte bryts efter Diazepam upp till 10-20 mg diskuteras fortsatt handläggning med jourhavandeanestesiologkontaktas neurologbakjour via SUs växel (031-342 1000). Akut sectio kan bli aktuellt vid upprepade eller långdragna anfall
Amning I stort sett alla kvinnor med epilepsiläkemedel kan amma. Några läkemedel går över i bröstmjölk i sådana doser att bröstmjölken uppnår >50 % av moderns serumkoncentration. Inga studier över biverkningar hos dessa barn finns publicerade. Det anses generellt säkert att amma fullgångna barn oavsett vilket preparat modern behandlas med. Vid beslut om prematurt födda barn får ammas eller inte skall neonatolog rådfrågas. Om barnet förefaller sederat, irritabelt eller äter dåligt kan modersmjölksersättning vara indicerat. Vid behov kan s-koncentrationer av aktuellt läkemedel mätas på mor och barn. Generellt sett kan också påtalas att god nattsömn är viktigt för att undvika epilepsianfall vilket också kan föranleda beslut om modersmjölksersättning ffa nattetid. Enzyminducerande antiepileptiska läkemedel Substans Namn Inducerar CYP3A4 och minskar effekten av hormonella preventivmedel Inducerar inte CYP3A4 och påverkar inte effekten av hormonella preventivmedel Etosuximid Suxinutin X Fenobarbital Fenemal X Fenytoin Fenantoin, Lehydan, Epanutin X Gabapentin Neurontin, generika X Karbamazepin Hermolepsin, Tegretol, Trimonil X Lamotrigin Lamictal, generika X Levetiracetam Keppra X Lacosamid Vimpat X Oxkarbazepin Trileptal X Topiramat Topimax X (om dygnsdos>200 mg) Valproat Ergenyl, Absenor, Orfiril X Vigabatrin Sabrilex X Zonisamid Zonegran X