Ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar

Ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar Ambulance nurse s experiences of the prioritizations by the central dispatch Kristin Rohdén & Ida Hermansson Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad Avancerad nivå 15 hp Handledare: Anders Sidenblad Examinatorns namn: Ingrid Rystedt Datum: 170614

Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinator: Ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Kristin Rohdén och Ida Hermansson Anders Sidenblad Ingrid Rystedt Sidor: 24 Datum för examination: 2017-06- 02 Svenska nyckelord: Ambulans, prehospital sjukvård, SOS Alarm/larmcentral, prioriteringar Introduktion:Det är av stor betydelse att det finns ett fungerande prioriteringssystem hos SOS Alarm som överrensstämmer med ambulanssjukvården för likvärdiga prioriteringar, vilket kan ha en betydande roll för den svårt sjuka patienten. Syfte: Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar och bruk av ambulansresurser. Metod: En empirisk intervjustudie med kvalitativ design och en induktiv ansats. 12 ambulanssjuksköterskor intervjuades i två regioner i mellan- Sverige. Materialet analyserades med hjälp av Graneheim och Lundmans metod. Resultat: Resultatet redovisas i två teman med åtta kategorier. De två teman som presenteras är : faktorer som upplevs påverka prioriteringarna från SOS Alarm och upplevelser av tillgängliga ambulansresurser. Slutsats: Ett överrensstämmande prioriteringssystem är önskvärt av ambulanssjuksköterskorna då ambulanssjukvården och SOS Alarm arbetar tillsammans dagligen. Det är viktigt att systemen som organisationerna arbetar under fungerar optimalt för att underlätta för respektive enhet. Det har visat sig att det finns bristande kunskap om varandras arbetssätt. Ambulanssjuksköterskorna upplever att samarbetet måste utvecklas genom att prioriteringssystemen liknar varandras som kan bidra till ökad patientsäkerhet. Ambulanssjuksköterskorna upplever att SOS Alarm ofta överprioriterar och skickar ambulans till patienter utan vårdbehov. Målet för båda organisationerna är i slutändan att ge patienten en trygg och säker vård.

Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Ambulance nurse s experiences of the prioritizations by the central dispatch Health, Sciense and Technology Deegre projekt- nursing, 15 ECTS Kristin Rohdén and Ida Hermansson Anders Sidenblad Ingrid Rystedt Pages: 24 Date for examination: 2016-06-02 Key words: Ambulance, prehospital care, SOS Alarm/dispatch central, prioritization. Introduction: It is of great importance that there is a functioning priority system at SOS Alarm that complies with the ambulance care for equivalent priorities, which may have a significant role for the severely ill patient. Purpose: The purpose of the study was to describe the ambulance nurse's experiences of SOS Alarm's priorities and use of ambulance resources. Method: An empirical interview study with qualitative design and an inductive approach. 12 ambulance nurses were interviewed in two regions in Sweden. The material was analyzed using Graneheim and Lundman's method. Results: The result is presented in two themes with eight categories. The two themes presented are: factors experienced affecting the priorities of SOS Alarm and experiences of available ambulance resources. Conclusion: An equivalent priority system is desirable by the ambulance nurses when the ambulance care and SOS Alarm work together on a daily basis. It is important that the systems that the organizations work under operate optimally to facilitate the respective device. It has been found that there is insufficient knowledge of each other's working methods. Ambulance nurses feel that cooperation must be developed by matching the priority systems to each other, which can contribute to increased patient safety. Ambulance nurses find that SOS Alarm often over prioritize and sends ambulances to patients without care needs. The goal of both organizations is ultimately to provide the patient with a safe and secure care.

Innehållsförteckning INTRODUKTION... 1 Inledning... 1 Lagar... 2 SOS Alarm... 2 Kompetenskrav för SOS Alarm... 2 Medicinskt Index... 3 Prioriteringsnivåer... 3 Specialistsjuksköterska med inriktning ambulanssjukvård... 3 Prehospital akutsjukvård... 4 Larmcentraler Internationellt... 4 Problemformulering... 5 Syfte... 6 METOD... 6 Design... 6 Undersökningsgrupp... 6 Datainsamling... 6 Dataanalys... 7 Forskningsetiska överväganden... 7 RESULTAT... 9 Faktorer som upplevs påverka prioriteringar från SOS Alarm... 9 Rädsla... 9 Anamnes och följdfrågor... 10 Överprioritering... 10 SOS Alarms prioriteringssystem... 10

Sjuksköterskor på SOS Alarm... 12 Samverkan med SOS Alarm... 12 Upplevelser av tillgängliga ambulansresurser... 13 Ineffektiv användning av resurser... 13 Effektiv användning av resurser... 15 DISKUSSION... 15 Resultatdiskussion... 15 Metoddiskussion... 18 Förslag till fortsatt forskning och arbetsbetydelse för omvårdnad... 20 KONKLUSION... 21 Bilaga 1 Frågeformulär- guide inför intervju Bilaga 2 Informationsblad till informanter Bilaga 3 Informationsbrev till verksamhetschef Bilaga 4 Redogörelse av studentens individuella arbetsinsats

INTRODUKTION Inledning Ett samtal till larmcentralen är den första länken till sjukvården som oftast sker i nödsituation, inringaren kan ha olika grader av emotionell stress och ångest. Operatörer skall då kunna prioritera baserat från tidigare hälsohistoria och den nuvarande medicinska informationen. De ska även kunna ge inringaren råd och ge information till ambulansbesättningen om det aktuella läget. I dagens samhälle finns det begränsat med ambulanser så det är viktigt att larmoperatörernas bedömningar och prioriteringar blir så adekvata som möjligt (Dami, Golay, Pasquier, Fuchs, Carron & Hugli, 2015). Det finns risker för att fel ska uppstå i den prehospitala vårdkedjan som kan bidra till att tiden till patienten får hjälp påverkas. Det pågår diskussioner om hur patientens hälsotillstånd bäst kan beskrivas vid utalarmering, att beskriva symtom och tecken anses vara det bästa (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2012). Slutsatser efter Wireklint- Sundström och Dahlbergs (2012) studie var att god prehospital vård påverkar patientsäkerheten positivt och att ambulanspersonalen måste vara väl förberedda och ha förståelse att många uppgifter kan skilja avsevärt från de uppgifter som erhållits från larmcentralen. All information är av stort värde men i slutändan är det patienten som ger den tillförlitliga informationen om sin egna livsvärld, som sedan tolkas professionellt av ambulanssjuksköterskan (Dami, m.fl., 2015). Dami, m.fl., (2015) anser att prioriteten på ambulansuppdrag måste ha hög noggrannhet från larmcentralen för de måste optimera patientens medicinska behov med de prehospitala resurser som finns. Tidigare studier visar på att bedömningen i prehospital sjukvård i huvudsak fokuserar på triagemodeller, användningen av olika triagemodeller kan associeras med problem eftersom de inte har patientens perspektiv och behov i fokus utan bara följer olika instrument (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2010). Olsson (2011) beskriver i Vårdfokus specifika fall där SOS Alarm brustit gällande bedömning och prioritering vid behov av ambulans. SOS Alarm har fått anmälningar mot sig som spridits i media där bland annat "Emil fallet" där den 23- årige pojken avled i sin lägenhet efter upprepade försök att tillkalla ambulans. Det framkommer att SOS Alarm inte följde medicinskt index som är ett beslutstöd för att ställa rätt frågor till inringaren. De brister som SOS Alarm får kritik över i media är framförallt sina bedömningar och prioriteringar vid behov av ambulans (Socialstyrelsen, 2011). Olsson, (2011) beskriver i tidningen Vårdfokus att det finns en brist hos larmoperatören att förstå graden av allvar. Detta rör sig om kommunikationsproblem, intervjumetodik och i vissa fall att inte adressen hittats. Det beskrivs i tidigare studier hur svårt och komplicerat det är att vara operatör på en larmcentral. Svårigheterna som upplevs mest komplicerade är att förmedla medicinsk rådgivning utan att se patienten, undervisa i hjärt-lungräddning samt prata med berusade och aggressiva personer. Det beskrivs även en rädsla att göra felaktiga bedömningar och prioriteringar samt konflikter med ambulanspersonal och övriga kollegor (Ek & Svedlund, 2014). Troligtvis har behovet av ambulanssjukvård ökat i samhället eftersom det skett en stor ökning av inkommande larmsamtal som rör ambulans, men detta kan också ge en bild av att ambulanserna inte bara används till vad de är avsedda för. Larmoperatörerna medger att de sällan säger nej till personer som ringer och efterfrågar ambulans, vilket de medger har sin bakgrund i de händelser som rapporterats om i media och att de är rädda för att missa något och göra fel (Riksrevisionen, 2012). Att personer som i sig inte är i behov av ambulans men ändå får det kan i förlängningen leda till att de som har ett faktiskt ambulansbehov konkurrerar med personerna som inte har behov av ambulans (Riksrevisionen, 2012). Hjälte 1

(2005) beskriver i sin studie att ambulanspersonalen upplevde att en tredjedel av uppdragen inte var någon ambulanstransport då de inte hade något vårdbehov under transport. Krävs ingen vård under transporten anses det inte som en ambulanstransport (Riksrevisionen, 2012). Lagar Staten har flera roller inom ambulansverksamheten, bland annat reglerar staten hälso- och sjukvård genom hälso- och sjukvårdslagen (Riksrevisionen, 2012). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (SFS 1982:763). Enligt Socialstyrelsen 5.kap 1 skall landstingen anlita en larmcentral för larmning av ambulans och centralen skall ha tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för uppgiften. Larmcentralen skall ha mandat att fördela ambulanser. De skall ha ansvar att teknisk utrustning finns för kommunikation med ambulanser (SOSFS 2009:10). Enligt Socialstyrelsen 6.kap 1 skall hälso- och sjukvårdspersonalen inom ambulanssjukvården ha den kompetens som krävs för prehospital akutsjukvård under ett ambulansuppdrag (SOSFS 2009:10). SOS Alarm Behovet av akut medicinsk hjälp börjar idag med ett samtal till en larmcentral. I Sverige behandlas detta framförallt av SOS Alarm (SOS Alarm). I Sverige finns det 18 larmcentraler som är strategiskt utplacerade. SOS Alarm ägs 50 procent av staten och 50 procent av landstingen. SOS Alarms vision är ett tryggare Sverige för alla oavsett vem (SOS Alarm). Det finns cirka 700 ambulanser i Sverige. Landets larmcentraler tar dagligen hand om cirka 2500 samtal/dag (Ek, Edström, Tiutin, & Svedlund, 2011). Operatörer skall besluta om inringaren har behov av ambulans eller inte, vilket kan vara en utmaning för larmoperatörerna att endast förlita sig på sin bedömning genom telefonkontakt (Ek, m.fl., 2011). Enligt statistik från SOS Alarm har antalet ambulanssamtal ökat mellan år 2003 och 2012 från 532 000 till 713 000, vilket är en ökning med cirka en tredjedel (SOS Alarm). Att samtalen ökat kan bero på att antalet äldre i Sverige har ökat samt att befolkningen generellt ställer högre krav på ambulanssjukvården. Det har visat sig att en stor del av medborgarna tror att om de ringer larmnumret 112 så får de ett snabbare omhändertagande när de kommer med ambulans till akuten, vilket inte stämmer. Larmoperatörerna har upplevt att många samtal som inkommer är onödiga. Det kan till exempel handla om en person som skurit sig i fingret och ringer 112 trots att han eller hon själv kan ordna med transport till sjukhuset (Riksrevisionen, 2012). SOS Alarm centralerna i Sverige fungerar så att om inte den lokala larmcentralen svarar inom en kort stund så svarar någon annan SOS Alarm central i Sverige detta för att alltid kunna få snabb hjälp. Detta kan också medföra att lokalkännedom inte finns vid utalarmering (SOS Alarm). Kompetenskrav för SOS Alarm På vissa larmcentraler finns det operatörer som är sjuksköterskor. De innehar medicinsk kunskap och målet är att det skall bli en mer adekvat bedömning (Ek & Svedlund, 2014). När landstingen upphandlar med larmtjänst så är det stora skillnader i vilka kompetenskrav som landstingen ställer. Den största delen av landstingen har som krav att larmoperatörerna som gör den medicinska bedömningen ska vara grundutbildade sjuksköterskor, där vissa 2

också anger att de ska ha tre års erfarenhet som sjuksköterska. En del landsting kräver att sjuksköterskan också ska ha ett eller flera års erfarenhet av akutsjukvård medan det hos andra landsting endast är meriterande. Flera landsting har målsättning från och med år 2016 att operatören som ska vara utbildad sjuksköterska och även ha en specialistutbildning i ambulanssjukvård vid nyanställning. Det finns landsting som inte kräver sjuksköterskor, utan de har istället undersköterskor som gör den medicinska bedömningen. I dessa landsting ska det dock alltid finnas tillgång till en specialistutbildad sjuksköterska vid behov. Hälften av landstingen kräver att operatören ska ha gått en utbildning i intervjuteknik (Riksrevisionen, 2012). Medicinskt Index Operatörer på SOS Alarm använder sig av ett medicinskt index för att prioritera utalarmering till ambulanser. Medicinskt index innebär frågor som är strukturella för att prioritera patientens behov (SOS Alarm; Ek, m.fl., 2011). Medicinskt index för akutmedicinsk larmmottagning baseras av inringarens beskrivning oavsett om det är en privatperson eller läkare som beställer uppdraget (SOS Alarm). Det är integrerat i SOS Alarms datasystem som hålls uppdaterat och aktuellt utefter landstingets krav och är anpassat efter lokala riktlinjer såsom stroke, hjärtinfarkt och trauma (SOS Alarm). Prioriteringsnivåer Det finns tre olika prioriteringsnivåer för nödsituationer. Det finns även en fjärde som innebär transporter utan medicinsk vård (Ek, m.fl., 2011). Prioritet 1. Livshotande symtom eller olycksfall. En medicinsk nödsituation där de vitala funktionerna såsom medvetandegrad, andning och cirkulation är allvarligt hotade. Närmast tillgänglig ambulans larmas. Blåljus och siren är tänkt att användas (Ek, m.fl., 2011). Prioritet 2. Brådskande men inte livshotande symtom. Kliniska tillstånd och/eller situationer som behöver undersökas snabbt av en läkare eller överföras till annan vård. Ambulans skall följa trafikregler (Ek, m.fl., 2011). Prioritet 3. En ankomst där rimlig tid inte bedöms påverka patientens tillstånd. Ambulansen tilldelas uppdraget, men med hänsyn för högre prioritetshändelser (Ek, m.fl., 2011). Prioritet 4. Transport utan sjukvård behövs. Kan hänvisas till taxi eller annat transportsätt. Ingen medicinsk vård behövs (Ek, m.fl., 2011). Föreskrifter från Socialstyrelsen beskriver att prioritet 1 till 3 skall användas när ambulans larmas. Men att varje län utformar sina egna mål för de prehospitala organisationer samt om acceptabla väntetider (SOSFS 2009:10). Det har rapporterats att väntetiden ska vara högst 10 minuter tills ambulans anländer på en prioritering 1. 30 minuter tills ambulans anländer på en prioritering 2. Prioritering 3 finns ingen specifik tid utan det kan justeras om det inkommer tillstånd som är mer allvarligt. Det finns även prioritet 4 där ingen direkt tid finns bestämt då detta inte innefattar någon medicinsk vård (Ek, m.fl., 2011). Specialistsjuksköterska med inriktning ambulanssjukvård Historiskt tillbaka i Sverige så har ambulanssjukvården bedrivits av icke legitimerad personal. Det var under 1960-talet som det började diskuteras om vårdutbildad personal inom ambulansen. År 1982 skrevs ambulanssjukvården in i Hälso- och sjukvårdslagen. Betydande 3

framsteg gjordes under 1980 och 1990-talen inom akutsjukvård samt medicinsk behandling och därmed efterfrågades utbildning som inom omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2012). Sjuksköterskor med en specialistutbildning inom ambulanssjukvård skall utifrån patientens behov och sjukdomstillstånd kunna utföra och ansvara för avancerad omvårdnad med begränsade resurser samt kunna arbeta under pressade förhållanden i en ofta inte alltför gynnsam miljö. Ambulanssjuksköterskan bör alltid ha en handlingsberedskap då de ofta ställs inför oförutsedda larm av olika karaktärer och även med en bristfällig information angående larmet (RAS, 2012). Inom arbetet som ambulanssjuksköterska sker många möten med akut sjuka patienter där en snabb bedömning är viktig samt att kunna identifiera livshotande tillstånd och åtgärda dessa. Kompetensen som ambulanssjuksköterska innebär också att kunna hänvisa patienter till rätt vårdnivå utifrån patientens tillstånd (RAS, 2012). Den prehospitala vården är det första steget i vårdkedjan. Utvecklingen har gått framåt och innebär idag att det är möjligt med avancerad omvårdnad i hemmet. Det ställs med anledning av det, högre krav på sjuksköterskor inom den prehospitala vården. När ambulans anländer utförs en bedömning av patienten och patientens behov undersöks. Det visas i tidigare studier att det anses vara viktigt att det är en ambulanssjuksköterska som bedömer eftersom det behövs en bred kunskap då det inte finns läkare som stöd (Ek, m.fl., 2011; Blomstedt, Nilsson & Johansson, 2012). Tidigare studier visar att det inte går att bedriva prehospital sjukvård och endast fokusera på patientens medicinska tillstånd utan att istället ha en fullständig förstående för patientens perspektiv och se hela situationen utifrån ett brett perspektiv. En vårdande bedömning baserat på ett möte och en dialog mellan sjuksköterska och patient, erbjuder patienten att delta för att tillägga ytterligare perspektiv. Detta leder till att patientens lidande minskar (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2010). Prehospital akutsjukvård Prehospital akutsjukvård innebär vård som ges utanför sjukhus för att hindra att skador förvärras (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2010). Prehospital akutsjukvård kan beskrivas enligt tidigare forskning som att det finns två huvudsakliga perspektiv av bedömningar. Den första bedömningen är en analytisk beslutsprocess det så kallade diagnostiska resonemanget. Dessa bedömningar styrs av standardiserade allmänna bedömningsverktyg. Grundprincipen är att bedömningarna är baserade på objektiva mätbara uppgifter som kan tillämpas i till exempel olika prioriteringssystem. Det andra tillvägagångssättet är att göra sin bedömning, en process som kan anpassas efter patienternas behov (Blomstedt, m.fl., 2012). Den prehospitala akutsjukvården har haft en snabb utveckling i Sverige gällande teknik, behandlingar och utbildningskrav. I många delar av Sverige är målet att de skall finnas en ambulanssjuksköterska i varje ambulans (Blomstedt, m.fl., 2012). Larmcentraler Internationellt Dami, m.fl., (2015) har granskat larmcentralen kontra ambulanspersonalens bedömningar under år 2011 i en region i Schweiz. Det visar på så höga siffror som att 78 procent av larmcentralens bedömningar varit överprioriterade vid utalarmering till ambulans. Motsvarande siffra på underprioriterade bedömningar var 4,6 procent. I Italien gjordes en studie på larmcentralen i Verona om den prehospitala sjukvården och de fel som kan uppstå när en invånare ringer till nödnumret. Det framkom att de som arbetade på larmcentralen många gånger ansåg att kommunikation mellan dem och patienten var 4

ineffektiv och att det var svårt att bedöma patienten utan att kunna se honom eller henne. Misstag kunde då ske eftersom bedömningen inte alltid blev korrekt och det var lätt att missförstå patienten. Det var just den mänskliga faktorn som dominerade de fel som uppkom när en invånare ringde till larmcentralen och därför anses det vara av stor vikt att personalen som arbetar på larmcentralen får utbildning för att kunna hantera komplexa situationer som kan uppstå när en hjälpsökande ringer larmnumret (Mortaro, Pascu, Zerman, Vallaperta, Schönsberg, Tardivo, Pancheri, Romano & Moretti, 2015). I England visade det sig att 12 procent av de som ringt in till larmcentralen under ett år då studien utfördes inte varit av den akuta karaktären. Dessa samtal hade kunnat tas emot av en icke akut verksamhet och hänvisats till en annan mer lämplig vårdinrättning än akuten för att minska trycket både på akuten och akutambulansen, vilket därmed skulle frigöra resurser för de kritiskt sjuka (Woolard, 2003). I Danmark kunde det påvisas att befolkningen som ringt till larmcentralen men klassats som icke akuta tillstånd främst var ungdomar som ringde under helgerna. 60 procent av dessa samtal som kunde spåras visade att de inte heller hade uppsökt vård för det sjukdomstillstånd som de ringt larmcentralen för (Lehm, Andersen & Riddervold, 2016). Onödigt användande av ambulans kan leda till att det inte finns tillgängliga resurser till de som är i ett akut behov av ambulans vilket beskrivs i Dublin där 19,9 procent av 358 ambulansuppdrag klassades som att ej haft ett behov av ambulans. 43,3 procent bedömdes ha ett akut behov av ambulans och de resterande 36,9 procenten bedömdes som att ha en relativ indikation för ambulans. Det framkom att människor ringde ambulans endast för att få själva transporten till sjukhuset då de inte hade något alternativt transportsätt, vilket innebär ett stort onödigt utnyttjande av ambulansen (Little & Barton, 1998). Vikten av god kommunikation mellan larmcentral och ambulansbesättning visade sig hos en traumapatient som skulle transporteras i ambulans. Där blev det en fördröjning av transporten vilket resulterade i att patienten dog, kommunikationen mellan ambulanspersonalen och larmcentralen hade inte hanterats optimalt. Något som framkom var hur viktigt det är att bekräfta all information som sägs för att vara säkra på att alla inblandade har förstått (Greenwood & Heninger, 2009). Problemformulering Forskning har visat att antalet ambulansärenden ökat markant de senaste åren. Det har framkommit att en del ambulansuppdrag inte kräver någon vård under transporten, vilket kan ses som onödigt då ambulans är till för de patienter som har ett vårdbehov under transport. Det har varit uppmärksammade fall i media där personer ringt till SOS Alarm och begärt ambulans, men inte fått det, vilket har resulterat i dödsfall (Olsson, 2011). SOS Alarm har beskrivit en rädsla för att göra felbedömningar och ger sällan nej till en hjälpsökande som efterfrågar ambulans även om det inte finns ett direkt vårdbehov (Ek & Svedlund, 2014). Detta kan leda till ambulansbrist vid större olyckor och allvarliga sjukdomsfall. Eftersom det finns ett begränsat antal ambulanser är det av stor vikt att prioriteringarna hos SOS Alarm blir så adekvata som möjligt så att resurserna utnyttjas på rätt sätt (SOS Alarm). Samarbetet mellan ambulanssjukvården och SOS Alarm kan lätt försämras om inte detta kan följas. Det är viktigt att det finns ett prioriteringssystem som överrensstämmer mellan de olika organisationerna eftersom att det är två olika organisationer som ska arbeta ihop för ett gott resultat för den enskilde individen. 5

Syfte Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar och bruk av ambulansresurser. METOD Design Studien är en empirisk intervjustudie med kvalitativ design och med en induktiv ansats. Kvalitativ design innebär att tolka intervjumaterialet som samlats in. Induktiv ansats menas att de texter som analyserats är baserade på människors beskrivningar av sina upplevelser (Polit & Beck, 2012). Kvalitativa intervjuer innebär att man ställer enkla, raka frågor och på dessa raka frågor får man förhoppningsvis innehållsrika svar (Trost, 2010). Syftet med studien var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar och bruk av ambulansresurser. Enligt Polit och Beck (2012) är kvalitativ ansats att föredra när upplevelser undersöks för att få en helhetsbild av ett fenomen. Det strävas efter en förståelse för människors sätt att resonera eller reagera och deras upplevelser om ämnet, utifrån detta valdes en kvalitativ studie (Trost, 2010). Vid kvalitativa intervjuer ska ledande frågor undvikas och den som intervjuar ska inte styra intervjun i någon riktning. Fokus ska hållas vid det aktuella ämnet. För att undvika detta har författarna funderat över den egna förståelsen för ämnet. Det är med fördel om den som intervjuar ställer så kallade öppna frågor, vilket menas med att frågorna som ställs ska ha en svag struktur och eventuella följdfrågor ska följa tankarna hos den som intervjuas och inte vara förutbestämda (Dimenäs, 2007). Inom kvalitativ forskning skall de fenomen som belyses analyseras och beskrivas (Malterud, 2007). En kvalitativ innehållsanalys utfördes utefter (Graneheim och Lundman 2004). Undersökningsgrupp Stationschefer inom ambulanssjukvården i två regioner i mellan- Sverige informerades om studien. Detta för att få ett godkännande att genomföra intervjuerna på berörda stationer, se samtyckesblankett (bilaga 3). Målet var att få variation av erfarenheter från olika geografiskt placerade ambulansstationer i mellan- Sverige. Totalt 12 informanter inkluderades i studien, sju kvinnor och fem män. De valdes ut genom ett ändamålsenligt urval, vilket är ett av de vanligaste urvalen vid kvalitativ forskning (Polit & Beck, 2008). Den prehospitala erfarenheten hos informanterna varierade mellan 5 och 30 år men kravet var minst fem års erfarenhet som specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård för att få medverka i studien. Erfarenhet av minst fem år valdes ut för att ambulanssjuksköterskorna troligen har en mer berikad erfarenhet inom ämnet. Åldersspannet var mellan 30 och 58 år. Anledningen till detta var att författarna hoppades på ett mer innehållsrikt resultat eftersom de har längre erfarenheter. Det har inkluderats både män och kvinnor med olika åldrar och erfarenhet för att eftersträva variation i urvalet. Studien utfördes i två regioner i Sverige där ambulanssjuksköterskor samarbetar med olika SOS Alarm centraler med olika erfarenheter och riktlinjer. Deltagare valdes ut efter inklusionskriterier som beskrivits ovan. Ambulanssjuksköterskorna tillfrågades och fick information om studien, se samtyckesblankett (bilaga 2). När ambulanssjuksköterskorna medgivit sitt deltagande så kontaktades de via mail för att bestämma tid och plats för intervju. Datainsamling Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer med öppna frågor samt efterföljande följdfrågor beroende på ambulanssjuksköterskornas svar. Intervjuerna genomfördes på ambulansstationer i två regioner i mellan- Sverige. I ena regionen är transporterna cirka 1 mil 6

medans transporterna i andra regionen kan vara upp till 10 mil. Varje författare intervjuade sex stycken ambulanssjuksköterskor, vilket innebar 12 intervjuer totalt. En intervjuguide togs fram som stöd (bilaga 1). Författarna genomförde en provintervju var för att testa intervjuguiden, vilken fungerade bra och ingen revidering behövdes. Intervjuguiden lämnades till ambulanssjuksköterskorna i god tid innan intervjuerna för att de skulle få tid att förbereda sig. Intervjuerna genomfördes under en tidsperiod av en- tre veckor under mars 2017. Respektive författare bokade in en tid som passade för ambulanssjuksköterskan, vilket vanligtvis kunde vara i anslutning till ett arbetspass. Författarna undvek att genomföra intervjuerna under arbetspass då det kan innebära en stress av att veta att det kan bli ett larm då intervjun genomförs. Repstad (2010) belyser vikten av att intervjuerna ska genomföras på en plats där informanten känner sig hemma samt att det kan ske ostört då det kan påverka om intervjuerna blir bra eller dålig. Inspelningsbar diktafon användes för att spela in intervjuerna. Ljudinspelningarna förvarades hemma hos respektive författare. Varje intervju tog i genomsnitt 20 minuter att genomföra. Författarna transkriberade intervjuer som de själva genomfört för att sedan läsas många gånger av båda. Dataanalys Det är med fördel att skilja på tre steg i arbetet med data vid kvalitativa studier. Första steget var att samla in data genom intervjuer. I nästa steg analyserades den insamlade data. För att skapa en känsla för helheten har båda författarna läst igenom det transkriberade materialet upprepade gånger. Meningsbärande enheter har tagits ut för en förståelse för innehållet. Fråga efter fråga har bearbetats för att se resultatet tydligare, samt vad ambulanssjuksköterskorna gemensamt berättat om under varje fråga. Genom att läsa igenom det som skrivits ut och funderat över vad som setts och hörts under intervjun fick författarna en känsla för helheten i innehållet. Sex intervjuer transkriberades av varje författare. Det tredje steget var att tolka sitt datamaterial, där gäller det att visa att det intressanta verkligen är intressant (Trost, 2010). Det har genomförts kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Det innebär att texten tillåts "tala fritt" och generera för författarna kategorier och teman som beskriver innehållet. Innehållsanalysen har fokuserat på de manifesta innehållet och de latenta innehållet har använts sparsamt eftersom tolkningar kan innebära att resultatets trovärdighet sjunker (Polit & Beck, 2012). Det som faktiskt sägs är den manifesta nivån och den latenta delen är det som tolkas av författarna. Koder och kategorier skapades av den manifesta delen av innehållsanalysen (Graneheim & Lundman, 2004). Intervjuerna sammanfattades för att komma fram till koder som sedan resulterade i kategorier. Innehållet tolkades genom systematisk kategorisering av återkommande innehåll ur texterna. När flertalet koder hittades som svarade på studiens syfte bildades kategorier utefter det manifesta innehållet. I kvalitativa studier strävas det efter att ha ett sammanhängande sätt att beskriva hur människor uppfattar ett visst fenomen, även att beskriva människors upplevelser. Detta utförs genom att söka mönster och sammanhang (Kvale & Brinkmann,2009). Vid kvalitativa studier måste fantasin och kreativiteten finnas i mycket större utsträckning än vid kvantitativa studier (Trost, 2010). Forskningsetiska överväganden Författarna använde sig av etiska principer under studiens gång för att förstärka etisk prövning samt evidens. Det finns sex stycken etiska principer som kan användas som stöd för att bedöma värdet av både artiklar och litteratur. Det innebär att göra gott för andra, inte skada, utgå från att alla människor har samma värde, främja rättvisa, respektera människors självbestämmande och göra största möjliga nytta med givna insatser (Nilstun,1994). Informationsbrev skickades ut om intervjustudien till de berörda ambulanscheferna för deras godkännande (bilaga 3). Det skickades ut samtyckesblankett med information om studien till samtliga ambulanssjuksköterskor, som skulle godkännas med underskrift och samlas in i god 7

tid innan intervjuerna påbörjades (bilaga 2). Resultatet har presenterats avidentifierat i syfte att materialet inte skall kunna härledas till ambulanssjuksköterskan. Enligt Vetenskapsrådet (2012) finns fyra huvudkrav inom individskyddskravet. Dessa krav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Deltagarna informerades om deras uppgift i studien och de villkor som gällde, samt syftet med studien. Deltagandet är frivilligt och samtliga har rätt att avbryta sin medverkan när de önskar. Enligt Vetenskapsrådets tredje grundprincip konfidentialitetskravet skall deltagarna i studien behandlas med största möjliga konfidentialitet. Personuppgifterna och de inspelade intervjuerna skyddades och förvarades säkert inlåst hemma hos respektive författare. Författarna garanterar att ljudfiler, transkribering och annan information förvarats inlåst. Materialet kommer att makuleras efter examensarbetet slutförts. Författarna intygar att insamlat material endast används för forskningsändamål. Enligt vård i Norden finns det etiska principer inom omvårdnadsforskning. Dessa är principen om autonomi, principen om att göra gott, principen om att inte skada och principen om rättvisa (Sykepleiernes samarbeid i Norden,2003). Samtliga har tillämpats genom att respektera människans autonomi och respektera den enskilda människan och respektera principer som frivillighet, skydd av privatliv, informerat samtycke och rätten att dra sig ur ett forskningsprojekt, utan att behöva ange skäl för detta. Principen att göra gott betyder att forskaren kritiskt ska tänka igenom och sammanställa vilken nytta forskningen kan få för den enskilde och för samhället. Principen om att inte skada innebär att deltagarnas säkerhet garanteras och att ett forskningsprojekt kan avbrytas om de är nödvändigt (Sykepleiernes samarbeid i Norden, 2003). 8

RESULTAT Studiens syfte var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av SOS Alarms prioriteringar och bruk av ambulansresurser. Efter att intervjuerna analyserats utefter syftet framkom två teman och åtta kategorier. Faktorer som upplevs påverka prioriteringar från SOS Alarm Rädsla Anamnes och följdfrågor Överprioritering SOS Alarms prioriteringssystem Sjuksköterskor på SOS Alarm Samverkan med SOS Alarm Upplevelser av tillgängliga ambulansresurser Ineffektiv användning av resurser Effektiv användning av resurser Faktorer som upplevs påverka prioriteringar från SOS Alarm Rädsla Ambulanssjuksköterskor beskrev under intervjuerna att operatörerna på SOS Alarm upplevs vara rädda att göra felaktiga bedömningar under samtal med inringaren, som resulterar i att prioriteringarna blir fel. Att det kan vara svårt att prioritera utifrån ett samtal och att inte kunna se patienten beskrev ambulanssjuksköterskorna ha förståelse över. Ambulanssjuksköterskor upplevde att sjuksköterskorna som arbetar på SOS Alarm är rädda för att mista sin sjuksköterskelegitimation om de skulle göra felaktig prioritering där patienten blir lidande och tar skada och i värsta fall avlider. Uppmärksammade fall har framkommit i media där personer avlidit eftersom de inte har fått en ambulans, trots ett behov funnits, menar ambulanssjuksköterskorna kan ha en bidragande orsak till detta. "Känslan man har är att det finns en rädsla över att prioritera fel och kanske säkrar upp och prioriterar över och det kan bero på tidigare skriverier i media" (informant 12). Rädd att prioritera för lågt om de är sjuksköterskor. Prioriterar hellre högre då de är rädda om sin legitimation. Jag tror också att sjuksköterskorna tänker lite för brett att det kan vara det där och det kan vara det här (informant 2). 9

Anamnes och följdfrågor Att SOS Alarm tar en bra anamnes samt ställer följdfrågor som passar när en patient ringer larmnumret anser ambulanssjuksköterskorna spelar en betydande roll för prioriteringarna. Ambulanssjuksköterskorna upplever att det finns brister i anamnestagandet från SOS Alarm samt att det ofta saknas följdfrågor. En enkel fråga anser ambulanssjuksköterskorna skulle kunna ge en helt annan prioritering, vilket speglar vikten av att ställa rätt frågor till inringaren. Vikten att gå mer in på djupet vid anamnestagandet anses också ha en betydande roll för prioriteringen. Ett brett förhållningssätt rapporterar ambulanssjuksköterskorna är viktigt att ha i sin roll då det som står på larmtexten inte alltid stämmer överens med patientens egentliga sjukdomstillstånd. Upplevelser berättades om att ibland saknas mycket information om patientens tillstånd på larminformationen från SOS Alarm....men sådana prioriteringar och skjutsar upplever man ju dagligen när man känner att här fattas det någon fråga för att det skulle kunna bli en annan prioritering (informant 2). Överprioritering Ambulanssjuksköterskor upplever att det ofta sker överprioriteringar från SOS Alarm. Vad det beror på kan inte ambulanssjuksköterskorna svara på riktigt. Känslan är att deras prioriteringssystem inte riktigt är komplett. Prio 1 ut på ett uppdrag är sällan prio 1 in till sjukhus. Det är inte ovanligt att prio 1 larm blir prio 3 in till akutmottagningen och ibland har inte ens patienten ett vårdbehov. Ambulanssjuksköterskorna upplever att de åker på mycket onödiga larm som inte kräver ambulans. De beskriver också att de inte alltid litar på det som står på larmet och att ambulanssjuksköterskorna tror att SOS Alarm överdriver, vilket gör att en prio 1 inte alltid tolkas som en prio 1 av ambulanssjuksköterskan. Det upplevs att larmen prioriteras högre nu än förut. Känslan hos ambulanssjuksköterskorna är att de säkrar upp och hellre prioriterar högt än lågt...8 av 10 larm är mer eller mindre felaktigt prioriterade, haft ont i knät i 3 månader kan bli en prio 2, alltså ett brådskande vårdbehov, och det kan man ju inte förstå hur det kan vara ett brådskande vårdbehov när patienten haft ont i 3 månader (informant 1). "Dom prioriterar ofta högt och om det beror på brist på sjukvårdskunskap eller annat det vågar jag inte uttrycka mig om men man funderar ju såklart varför det blir så" (informant 8). SOS Alarms prioriteringssystem Som det beskrivits har SOS Alarm sina prioriteringssystem att prioritera efter. Det som framkommit under intervjuerna är att det upplevs vara skillnad i deras prioriteringar beroende på vem som prioriterar och beroende på vem som ringer in, vilket upplevdes konstigt då det inte borde vara någon skillnad om det finns ett säkert sätt att prioritera efter och att riktlinjer och prioriteringssystem följs som de ska. Det har kommit fram under intervjuerna att samtidigt skall det inte varken gå att underprioritera eller överprioritera om det finns ett tydigt prioriteringssystem med bra följdfrågor, det upplevs att operatörerna inte har följdfrågor utan bara ja och nej frågor. "Man tänker mycket på om det är operatören och deras prioriteringssystem eller om det är sjuksköterskan de har på SOS Alarm som har prioriterat och vad de gått efter, eftersom samma sorts larm kan bli helt olika prioriterat?" (Informant 7). 10

"Det var en polis som larmade 112 och ville ha en ambulans snabbt för en full människa verkade ha en skallskada. Där kan inte följdfrågor frågats och polisen tog över SOS Alarms prioriteringssystem, det skulle vara prio 1. Där har sos- operatören inte frågat hur patienten mår utan bara gått efter polisens ord och frångått sitt prioriteringssystem. Där var det inte vettigt att två ambulanser åker lång väg prio 1 för en patient som endast var full. Hur gick detta till?" (informant 12). Ambulanssjuksköterskor upplevde att prioriteringarna skiljer sig åt beroende av vilken operatör som prioriterat. Det skiljer sig åt med de prioriteringar som görs inom ambulanssjukvården. Ambulanssjuksköterskorna ansåg att det ändå måste vara svårt att prioritera på telefon eftersom att inringaren kan ge dålig information samtidigt som inringaren kan vara chockad. Samtidigt så anser ambulanssjuksköterskorna att om SOS Alarm hade frågat frågor som är uttömmande för att få veta vad som patienten behöver hjälp med så skulle inte de spela någon roll vad inringaren har för information. "Prioriteringarna skiljer sig ofta från den prioriteringen som vi gör när vi väl kommer ut och träffar patienten" (informant 7). "Har inringaren givit dålig information eller är det SOS Alarms operatör som inte har frågat? (informant 11). "Det är klart man funderar hur SOS Alarm har prioriterat, man funderar ju om de beror på SOS eller på de uppgifter inringaren har lämnat?" (informant 8). Ambulanssjuksköterskor berättade att det inte känner till deras prioriteringssystem eftersom SOS Alarm har sina egna riktlinjer. Upplevelsen är att det blir många förutfattade meningar om hur det fungerar när SOS Alarm prioriterar. Ambulanssjuksköterskorna ansåg sig känna till att de jobbar utefter flödesscheman, med ja och nej frågor. Det finns kunskap hos ambulanssjuksköterskorna att de arbetar utefter Svenskt Index men inte vetskap om innebörden. " jag känner till att SOS Alarm prioriterar efter Svenskt Index och att den funnits ganska länge. (informant 12). Det fortsätts berätta om att det finns förutfattade meningar hos ambulanspersonalen angående SOS Alarm och deras sätt att prioritera på, eftersom att korrekt information om prioriteringssystemet saknas. Ett bättre samarbete önskas och förståelse för varandras prioriteringssystem. Vidare berättas det om att det är konstigt att ambulanssjuksköterskorna inte vet mer om deras prioriteringssystem när de arbetar så tätt ihop. "Vi jobbar tätt ihop men ändå inte" (informant 9). Ambulanssjuksköterskorna la stor vikt att beskriva att det är viktigt att ha ett brett tankesätt, då det oftast är något annat än vad larmtexten har informerat om. "Så långt som jag känner till är att det finns flödesscheman som de frågar frågor och håller sig till flödesschemat, man frågar frågor om patienten andas tillexempel osv. och till slut mynnar man ut i änden på tratten där de får en prioritering" (informant 8). Ambulanssjuksköterskorna anser att SOS Alarms prioriteringssystem måste utvecklas så det stämmer överens med ambulanssjukvårdens sätt att arbeta. 11

Sjuksköterskor på SOS Alarm Det upplevs som mindre prio 1 larm när sjuksköterskor har prioriterat larmen hos SOS Alarm, men det rapporteras att det blir mer prio 3 larm med bedömningar som ambulans skall göra eftersom inte Leg. Sjuksköterskor upplevs "vågar släppa" fallet helt med tanke på deras legitimation. Ambulanssjuksköterskorna anser att det är viktigt att sjuksköterskor på SOS Alarm bör ha prehospital kunskap för att kunna göra bra prioriteringar. "jag tror att det är en stor skillnad om man inte bara är sjuksköterska utan att man har jobbat på ambulansen som sjuksköterska innan" (informant 7). Samtidigt anses det att egentligen inte skall spela någon roll om de är utbildade eller inte om deras larmvägar och prioriteringssystem fungerar optimalt eftersom personliga värderingar och kunskap inte ska kunna vägas in i den slutliga prioriteringen. Det berättas om vikten att ambulanssjuksköterskan ska kunna tänka utanför boxen då larmet kan vara något helt annat vid ankomst till patienten. "jag vet inte vad dom använder sig av för mallar men det skall ju inte spela någon roll om någon är sjuksköterska kan jag tycka om de ska jobba enhetligt efter sina riktlinjer, men jag tycker att det känns inte så ibland" (informant 8). Ambulanssjuksköterskorna tror ändå att det kan vara svårt att vara utbildad sjuksköterska på SOS Alarm eftersom tanken är att följa prioriteringssystemet men med egen erfarenhet så tilläggs egna värderingar och åsikter precis som ambulanssjuksköterskorna gör när larmtext läses. Jag tror att det är bra att följa prioriteringssystemet och hålla sig till de istället för att börja tänka själv då kanske det kan bli bättre utan att lägga in sina egna åsikter" (informant 10). Upplevelser finns att sjuksköterskor på SOS Alarm kanske har lättare att hitta de allvarliga sjukdomstillstånden som inte låter så allvarliga till en början hos patienter med diffusa symtom men kan förstå allvaret ändå. "En sommar hade vi ingen sjuksköterska på SOS Alarm då visades det uppenbart att vi åkte prio 1 på sånt som inte ens skulle ha varit en transport"(informant 9). Ambulanssjuksköterskorna som intervjuades anser samtidigt att det kan bli en stor förbättring genom att ha personal på SOS Alarm som även jobbar inom ambulanssjukvården. Även att det finns utrymme att fråga ambulanssjuksköterskorna om rådgivning då det är vi som besitter prehospital kunskap. "vi sitter ju här med den prehospitala kunskapen, de måste kunna prata mer med oss och fråga oss" (informant 12). Samverkan med SOS Alarm Ambulanssjuksköterskorna beskriver att samarbetet med SOS Alarm inte känns tillfredställande. Det upplevs att det sällan går att resonera med SOS Alarm om deras gjorda prioriteringar vilket medför att det blir en irritation samt ett missnöje från ambulanssjuksköterskorna. Ambulanssjuksköterskorna menar att SOS Alarm skulle kunna ta 12

mer hjälp av ambulansbesättningen då de besitter en högre kompetens, när de har oklarheter kring en prioritering och att det vore positivt om det gick att diskutera med varandra. I intervjustudien framkommer det att vid mer allvarliga händelser så upplevs ett bättre samarbete från ambulanssjuksköterskorna mot SOS Alarm. I övrigt upplevs ett missnöje från ambulanssjukvården mot SOS Alarm. SOS Alarm skulle kunna bolla med oss mera och vi skulle kunna ta över ett ärende och ringa upp patienten och göra en ny bedömning (informant 3). Ambulanssjuksköterskorna menar att samarbetat med SOS Alarm skulle kunna bli bättre om de hospiterade på varandras arbetsplats för att få en ökad förståelse för hur prioriteringarna fungerar på respektive arbetsplats. Ambulanssjuksköterskorna beskriver intresse för SOS Alarm och att de vill ha en ökad förståelse för hur det fungerar i deras organisation och att de absolut kan tänka sig att hospitera hos SOS Alarm. Dessvärre menar amulanssjuksköterskorna att de inte ser ett intresse från SOS Alarms sida om en ökad förståelse för hur ambulanssjukvården fungerar, vilket upplevs negativt. Oavsett vad vi säger så är vi ju styrd känns det som. Det spelar ingen roll om vi ringer och diskuterar med SOS Alarm om deras gjorda prioritering (informant 6). Det upplevs att det sällan ges någon återkoppling på larmen från bägge sidor. Om det funnits en mer aktiv återkoppling menar ambulanssjuksköterskorna att prioriteringarna skulle kunna bli mer rättvisa samt att både operatörerna på SOS Alarm samt att ambulanssjuksköterskorna skulle få en ökad kunskap och en förståelse i varandras verksamheter vilket skulle leda till ett bättre samarbete i längden. I nuläget beskriver ambulanssjuksköterskorna att de inte orkar eller vågar ifrågasätta SOS Alarm eftersom de blivit hänvisade att inte göra det, då det är SOS Alarm som har hand om prioriteringen. Samtidigt så menar ambulanssjuksköterskorna att det är deras verksamhet som köper en tjänst från SOS Alarm och att det då borde vara tillåtet att även kunna ha en dialog om prioriteringar som inte tycks överensstämma med prioriteten på larmet. SOS Alarm skulle nog bli bättre på att prioritera om vi återkopplade till dom (informant 9). Upplevelser av tillgängliga ambulansresurser Ineffektiv användning av resurser Det framkommer i studien att ambulanssjuksköterskorna upplever att en grupp som ofta stjäl resurser från ambulansverksamheten är den yngre generationen samt vissa återkommande stamkunder som ofta ringer efter ambulans. Dessa transporter upplevs som onödiga och ett slöseri med resurser. Ambulanssjuksköterskorna beskriver att anledningen till att unga personer ringer är att de har ökade krav att få hjälp direkt samt att de upplever sig som väldigt sjuka vid till exempel magsjuka. Att invånarna inte har en sjukvårdsutbildning och inte besitter kunskap om sitt sjukdomstillstånd har ambulanssjuksköterskorna förståelse för. Det blir då ännu viktigare att SOS Alarm skall kunna ge råd och prioritera rätt för de har kunskapen om olika medicinska tillstånd och borde då vara medvetna om att kräkningar som debuterade för en timme sedan inte alltid kräver en ambulans hos framförallt en ung person. Stamkunderna beskrivs av ambulanssjuksköterskorna vara personer som ringer flertalet gånger i månaden utan att det föreligger ambulansbehov, trots detta får de ändå en ambulans 13

då de ringer till SOS Alarm. Det framkommer i intervjuerna att dessa larm kunde styras bort bättre förut när SOS operatörerna hade bättre lokalkännedom. De berättar att innan SOS Alarm gjorde omorganisation så togs samtalen emot av lokala operatörer i större utsträckning än vad som sker idag då samtalen kan tas emot i hela landet. När jag började jobba så var det erfarna operatörer som tog emot samtalen lokalt och de kände liksom till invånarna och våra kroniker som ringer och kunde sålla bort mycket mer än vad som sker idag (informant 4). Många ringer flera gånger i månaden och har inget behov av ambulans, men får det ändå och då blir man lätt irriterad då det känns onödigt (informant 5). Ambulanssjukvården är en beredskapsorganisation som skall finnas tillgänglig vid nödsituationer. Det är därför viktigt att SOS Alarm prioriterar så att ambulanstransporterna används på rätt sätt. Ambulanssjuksköterskorna anser att prioritering inte bara handlar om vilken prioritet på larmet som ges utan också hur resurserna prioriteras och att närmsta ambulans skickas vid allvarliga tillstånd. "vi var närmast till ett hjärtstopp men blev inte dragna" (informant 12). Ambulanssjuksköterskorna har upplevelser att det är mycket passningsuppdrag för att täcka distrikt som saknar ambulansresurser som sällan leder till nytt uppdrag. De beskriver att de åker några mil för att stå ute i skogen och vänta några timmar och sen får åka tillbaka hem igen. Ambulanssjuksköterskorna fortsätter berätta att de anser resurserna måste utnyttjas och prioriteras annorlunda. Ambulanssjuksköterskorna anser det som onödigt att passa på orter med mindre invånare. Passningsuppdragen har ökat under senaste tiden och att det känns som att ta resurser från ett ställe till ett annat menar ambulanssjuksköterskorna. "Oftast när vi åker bort och passar så händer det olyckor vid våran hemort och då finns vi inte där utan i skogen långt bort" (informant 10). Att ambulansen utnyttjas som transport till exempelvis akuten utan att det egentligen föreligger ett ambulansbehov upplevs vara något som sker dagligen inom ambulansverksamheten. Det framkommer att det oftast kan stå flera bilar på uppfarten hos patienten och anhöriga eller grannar i närheten som hade kunnat köra. Det upplevs från ambulanssjuksköterskorna att SOS Alarm inte ställer frågan om patienten har någon som kan skjutsa in han eller hon till sjukhuset eller vårdcentralen utan att det bara skickas en ambulans även fast det inte är en nödvändig ambulanstransport. Måste vara något fel på systemet då folk står i hallen och har packat väskan, ler glatt och skall ha en akutambulans? (informant 12). Patienter har beskrivit till ambulanssjuksköterskorna att de tror sig få snabbare hjälp när de kommer till akutmottagningen med ambulans än om de åker in själva till akuten. Ambulanssjuksköterskorna beskriver hur de flertalet gånger möter patienter som kommer och möter dem i dörren och är påklädda, har packat sin väska och är redo att åka till sjukhuset. Dessa patienter kan också vara prioriterade av SOS Alarm som ett prio 1 uppdrag med bröstsmärta, vilken upplevs konstigt utifrån ambulanssjuksköterskans perspektiv då en patient med bröstsmärta och misstänkt hjärtinfarkt oftast är påverkad på något sätt. Möter ambulanssjuksköterskan en patient i dörren så är det sällan de patienterna som är i ett 14