Hur påverkas knäskålssenan av korsbandskirurgi?

Hur påverkas knäskålssenan av korsbandskirurgi? Efter en främre korsbandsrekonstruktion med graft från knäskålssenan normaliseras senan aldrig mer. Den uppvisar permanenta morfologiska, histologiska och ultrastrukturella förändringar. Dessa förändringar är ännu mer uttalade om knäskålssenan använts två gånger för att ersätta ett skadat korsband. Våra studier kan tjäna som modell för vad som händer med en sena om den utsätts för kirurgi en eller upprepade gånger. Mattias Lidén 1 Michael Svensson 2 Jüri Kartus 3 Plastikkirurgiska kliniken 1, ortopedkliniken 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ortopedkliniken 3 NU- Sjukvården Trollhättan/ Uddevalla Introduktion Skador på främre korsbandet är ett tilltagande problem inom såväl elitsom rekreationsidrott. I det svenska korsbandsregistret som initierades 2005 registreras ca 3500 främre korsbandsrekonstruktioner årligen i Sverige. Detta tros motsvara cirka hälften av de skador som uppstår varje år, men mörkertalet kan vara betydande. Korsbandsskadan är sällan isolerad, utan ses ofta tillsammans med komplexa ligament-, menisk- och broskskador. Skadan anses allvarlig då risken för framtida artrosutveckling är påtaglig. Rekonstruktion av det skadade korsbandet görs för att minska den uppkomna instabiliteten i knäleden och man tror sig därigenom minska risken för framtida ledförslitning. Forskningen med avseende på främre korsbandskador är intensiv och omfattande i världen och vi har idag en relativt god uppfattning om orsak, predisponerande faktorer, behandling, rehabilitering och resultat efter skada och rekonstruktion. Val av graft Inom korsbandsforskningen har stort fokus lagts på val av graft för att ersätta det skadade ligamentet. Initialt användes en del av knäskålssenan och operationen utfördes som öppen kirurgi med ca en veckas vårdtid. Operationen har utvecklats under årens lopp och görs numera som dagkirurgi med artroskopisk teknik. Ett stort antal alternativa grafter inklusive syntetiska varianter har prövats, men det är alltjämt graft från delar av knäskålssenan alternativt hamstringssenorna (senor från baksidan av låret) som används i Sverige. I litteraturen finns ca 15 randomiserade korttidsstudier, flera långtidsstudier och några meta-analyser där resultaten efter rekonstruktion med dessa grafter jämförs. 1-3 Initialt, dvs. de första 2-3 åren, noteras vanligen problem från tagstället i form av ömhet, främre knäsmärta, svårigheter att fullt sträcka knäet, sensibilitetsstörningar och svårigheter att krypa på knä då knäskålssenan använts. Skördning av hamstringssenorna verkar i sin tur ge upphov till ökad knälaxitet, svaghet vid inåtrotation och böjning i knäleden samt i vissa studier en sämre förmåga att läka in ordentligt. På längre sikt tenderar skillnaderna att minska, inklusive förmågan att krypa på knä. 4-5 Den tagställesproblematik man noterat efter användandet av knäskålssenan tros delvis bero på den skada man åsamkar omkringliggande nerver med efterföljande neurombildning som orsakar hypo/hyperestesi i det främre knäområdet (Fig 1). Därtill finns det misstanke om att eventuella morfologiska förändringar i den skördade patellarsenan med efterföljande ärrbildning i sig kan ligga bakom en del av besvären. Revisioner Med ett ökande antal primära korsbandsrekonstruktioner följer också ett ökat behov av att utföra revisioner, d.v.s. 59

Fig 1. Vid incisionen i början av rekonstruktionen riskerar man att skada infrapatellarnerven med nedsatt sensibilitet som följd. (Copyright Catarina Kartus) Fig 3A-D. Vid mätning av bredd och tjocklek efter 2 år (A) och 10 år (B) samt mätning av tagställesdefekten 2 år (C) och 10 år (D) efter återskördning av knäskålssenan hos en kvinnlig patient påvisades ingen skillnad mellan undersökningarna. (Copyright Jüri Kartus) Fig 2. Bredd och tjocklek mättes i knäskålssenans mittpunkt mellan apex patellae och tuberositas tibiae. (With kind permission of Springer Science + Business Media) omoperationer av redan korsbandsrekonstruerade patienter, antingen på grund av att en ny skada inträffat eller på grund av att den första rekonstruktionen inte var optimalt utförd. Revisionskirurgin medför ytterligare utmaningar för korsbandskirurgen och bland annat måste ånyo överväganden göras om vilken graft som skall användas. Vad gäller revisionskirurgi är litteraturen betydligt magrare med avseende på beskrivningar om lämp- 60 ligaste operationsmetod. Läkning av knäskålssenan redan inom ett par år efter rekonstruktionen finns rapporterad varför återskördning av senan har prövats och flera författare rapporterar goda kliniska resultat efter kort tid. 6-7 Det finns inga tidigare studier vad vi känner till som visar senans morfologiska svar efter upprepad kirurgi. Morfologiska undersökningar Knäskålssenans reaktion på kirurgi är ofullständigt känd efter primär kirurgi och vad vi känner till, inte överhuvudtaget tidigare belyst efter upprepad kirurgi. Vi har därför försökt att närmare karaktärisera dess morfologi vad gäller det radiologiska utseendet med hjälp av magnetkamera (MRI), histologin i ljusmikroskopi och ultrastrukturen som den ter sig i elektronmikroskopet. Möjligtvis kan man även betrakta patellarsenans reaktion som en modell för en senas svar på kirurgi i allmänhet efter primär respektive upprepad kirurgi. Magnetkameraundersökningar För att bedöma de radiologiska fynden användes MRI (1,0 T). Totalt undersöktes 17 patienter efter primär korsbandsrekonstruktion med knäskålssena, samt 11 patienter efter korsbandsrevision där återskördad knäskålssena använts. På dessa reviderade patienter tog man således en del av knäskålssenan både vid den första, primära operationen och dessutom ånyo vid den efterföljande reoperationen. Ett 3D-rekonstruktionsprogram användes för att få fram axiala bilder från mitten av knäskålssenan (mitt emellan dess ursprung på apex patellae och dess fäste på tuberositas tibiae) (Fig 2). På denna nivå mättes senans bredd och tjocklek och jämfördes med det friska andra knäet. Dessutom mättes det gap som bildats efter att den centrala tredjedelen avlägsnats i samband med skördning eller återskördning av knäskålssenan. Hos de primärt rekonstruerade patienterna noterades att gapets storlek successivt minskade mellan 6 veckor och 6 år efter rekonstruktionen. Efter 6 år uppvisade 13 av 17 patienter en senliknande signal i området. Knäskålssenan förtjockades initialt upp till 2 år efter rekonstruktionen för att därefter successivt normaliseras. Dock var knäskålssenan fortfarande förtjockad efter 6 år jämfört med den friska icke opererade sidan. 8 Liknande fynd noterades 10 år efter korsbandsrevision som utförts med återskördad knäskålssena (Fig 3 A-D).

Här noterades dock ett kvarstående gap hos 10 av 11 patienter. Vidare uppmättes en signifikant förtjockad sena jämfört med i det kontralaterala friska knäet. 9 Histologi Med vägledning av ultraljud lokaliserades knäskålssenans centrala och laterala delar där biopsier togs. I ljusmikroskop bedömdes fiberstrukturen, antal celler och antal kärl. Biopsierna undersöktes både 2 år och 6 år efter den primära skördningen samt 10 år efter dess återskördning. Histologiskt noterades i dessa biopsier en oregelbunden och derangerad fiberstruktur där det i normala senor förekommande parallella fiberförloppet var kraftigt förändrat med ett mycket osynkroniserat förlopp. Vidare noterades ett ökat antal tenocyter/blaster och ökat antal kärl jämfört med normal sena. Förändringarna sågs både i biopsierna från den centrala och den laterala delen av knäskålssenan och ingen förändring över tiden kunde noteras histologiskt mellan 2- och 6-års biopsierna (Fig 4 A-B; Fig 5 A-B; Fig 6) 10-11. Motsvarande fynd sågs också 10 år efter omskördning av knäskålssenan. Fig 4 A-B. Biopsier undersökta i ljusmikroskop från den centrala tredjedelen av knäskålssenan hos en manlig patient som vid 18 års ålder korsbandsrekonstruerades med den centrala tredjedelen som graft. Biopsierna är tagna efter 2 år (A) och 6 år (B) och uppvisar en förändrad fiberstruktur och ett ökat antal celler och kärl jämfört med normal kontrollsena. (Förstoring ca 200x) (Copyright Springer Verlag) Fig 5 A-B. Biopsier undersökta i ljusmikroskop från den laterala tredjedelen av knäskålssenan hos en manlig patient som vid 26 års ålder korsbandsrekonstruerades med den centrala tredjedelen som graft. Biopsierna är tagna efter 2 år (A) och 6 år (B) och uppvisar en förändrad fiberstruktur och ett ökat antal celler och kärl jämfört med normal kontrollsena. (Förstoring ca 200x) (Copyright Springer Verlag) Ultrastruktur Muskelfibrillernas tvärsnittsstorlek och utseendet av extracellulär matrix (ECM) värderades med hjälp av elektronmikroskop. Biopsierna för undersökningen togs på ett likartat sätt som vid den histologiska undersökningen. Dessutom togs biopsier från friska knän som referens och dessa kontrollbiopsier uppvisade ett kompakt extracellulär matrix med regelbundet orienterade fibriller. Vidare varierade cellernas (tenocyternas) form från platt till rundad, tydande på olika normalt förekommande aktivitetsgrader. Inga skadade celler noterades. För att klassificera fibrillstorleken delades de in i fem olika klasser beroende på deras diameter. Hos kontrollbiopsierna återfanns fibriller i alla storleksklasser. Biopsierna från knäskålssenorna hos de korsbandsrekonstruerade patienterna uppvisade ett mer heterogent ECM med slumpmässigt orienterade fibriller, mindre variation i cellernas utseenden och förekomst av sönderfallna celler så kallad cell debris. Fördelningen av fibrillernas storleksklasser avvek från kontrollerna genom att de mindre storleksklasserna dominerade. 12 Samma fynd som förelåg 6 år efter skördning av patellarsenan vid primär rekonstruktion noterades även 10 år efter Fig 6. Ljusmikroskopifynd från en öppen biopsi från knäskålssenan hos en 25 årig manlig patient tagen i samband med en korsbandsoperation för att fungera som kontrollvävnad. Här noteras normal senstruktur med parallella fibrer, platta celler mellan täta fibrer och normalt antal kärl. återskördning av knäskålssenan i samband med revisionskirurgi. 10 Någon skillnad mellan biopsierna från patellarsenans centrala och laterala tredjedelen syntes ej, varken efter primär eller upprepad skördning (Fig 7 A-C; Fig 8). Sammanfattning Knäskålssenan återfår inte sin normala struktur radiologiskt, histologiskt eller ultrastrukturellt vare sig 6 år efter primär skördning vid främre korsbandsrekonstruktion eller 10 år efter återskördning i samband med revisionskirurgi. De morfologiska fynden tillsammans med de långa uppföljningsperioderna i våra studier anser vi med stor sannolikhet talar för att senan aldrig normaliseras efter denna typ av kirurgi. De permanenta förändringar vi skapar i senan när vi skär i den noterades inte bara i den centrala tredjedelen varifrån ett graft togs utan även i den laterala orörda delen. Reaktionen i form av en mindre andel grova fibriller som noterades i biopsier från den laterala orörda delen kan vara ett tecken på en ökad belastning i denna del av senan som i sin tur beror på minskad förmåga att motstå belastning från det centrala området där vi skördat senan. Det verkar således som att knäskålssenan svarar med ett ökat antal små fibriller såväl vid ökad som vid minskad belastning. Vi tror att de morfologiska förändringarna hos den opererade senan vi fann i våra studier indikerar att den kvarvarande senan är av sämre kvalitet och därmed också har sämre hållfasthet. Vi känner inte till några tidigare studier där man undersökt en human senas svar på upprepad kirurgi. I litteraturen finns beskrivet flera fall av knäskåls- 61

Fig 7 A-C. A, elektronmikroskopi av en biopsi från en kontrollsena där cellerna uppvisar normal morfologi. ECM är homogent med kollagenets fibriller löpande parallellt i samma riktning. B, elektronmikroskopi av en biopsi från laterala tredjedelen av en återskördad knäskålssena som uppvisar sönderfallna celler och tomma utrymmen mellan fibrillerna. Dessutom ses kollagenfibriller orienterade i olika riktningar. C, elektronmikroskopi av en biopsi från centrala tredjedelen av en återskördad knäskålssena som också uppvisar kollagenfibriller löpande i olika riktningar samt tomma utrymmen mellan fibrillerna. (Förstorning ca 3000x) (With kind permission of SAGE publications) 62 Fig 8. Relativa distributioner och elektronmikroskopi av fibrilldiametrarna hos biopsier tagna från knäskålssenan hos kontroller (A och B), samt från laterala (C och D) och centrala (E och F) tredjedelen av återskördad knäskålssena 10 år efter revisionskirurgin. Det förelåg en signifikant skillnad (p<0.0001) i fibrillstorleksdistributionen mellan grupperna. (Förstorning ca 101000x) (With kind permission of SAGE publications)

Fotboll är en idrott där korsbandsskador är ofta förekommande. I närkamp ser vi Stefan Selakovic i IFK Göteborg mot Eyjolfur Hedinsson i GAIS. Bildbyrån i Hässleholm seneruptur och knäskålsfrakturer hos människa efter främre korsbandsrekonstruktion med knäskålssena 13, 14 och i biomekaniska djurstudier har man noterat en signifikant svagare kvarvarande knäskålssena efter skörning av dess centrala tredjedel. 15 Biomekaniska hållfasthetsstudier in vivo av olika graftyper hos människa skulle vara mycket intressanta att utföra, men är av etiska skäl inte möjliga. Vi är medvetna om att de tagställesproblem i form av smärta och svårigheter att krypa på knä som noterats i flera studier då man använt knäskålssena som graft kan förklaras av skada mot omkringliggande nerver och associerade skador på brosk och menisker i större utsträckning än av de morfologiska och radiologiska förändringar som vi påvisade i dessa studier. Reaktionen vi funnit efter kirurgi och upprepad kirurgi mot knäskålssenan torde även föreligga vid kirurgi i övriga senor i kroppen varför fynden i våra studier kan fungera som en modell för vad som händer på lång sikt vid kirurgi och upprepad kirurgi mot en sena. Referenser 1. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ 2006;332(7548):995-1001. 2. Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, Richmond JC. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: meta-analysis of patellar tendon versus hamstring tendon autograft. Arthroscopy 2005;21(7):791-803. 3. Matsumoto A, Yoshiya S, Muratsu H, Yagi M, Iwasaki Y, Kurosaka M, et al. A Comparison of Bone--Patellar Tendon--Bone and Bone--Hamstring Tendon--Bone Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2006;34(2):213-19. 4. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. Am J Sports Med 2005;33(10):1579-602. 5. Lidén M, Ejerhed L, Sernert N, Laxdal G, Kartus J. Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized study with a 7-Year follow-up. Am J Sports Med 2007;35(5):740-8. 6. Colosimo AJ, Heidt RS, Jr., Traub JA, Carlonas RL. Revision anterior cruciate ligament reconstruction with a reharvested ipsilateral patellar tendon. Am J Sports Med 2001;29(6):746-50. 7. O Shea JJ, Shelbourne KD. Anterior cruciate ligament reconstruction with a reharvested bone- patellar tendon-bone graft. Am J Sports Med 2002;30(2):208-13. 8. Svensson M, Kartus J, Ejerhed L, Lindahl S, Karlsson J. Does the patellar tendon normalize after harvesting its central third?: a prospective long-term MRI study. Am J Sports Med 2004;32(1):34-8. 9. Lidén M, Ejerhed L, Sernert N, Bovaller A, Karlsson J, Kartus J. The course of the patellar tendon after reharvesting its central third for ACL revision surgery: a long-term clinical and radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(11):1130-8. 10. Lidén M, Movin T, Ejerhed L, Papadogiannakis N, Blomen E, Hultenby K, et al. A histological and ultrastructural evaluation of the patellar tendon 10 years after reharvesting its central third. Am J Sports Med 2008;36(4):781-8. 11. Svensson M, Kartus J, Christensen LR, Movin T, Papadogiannakis N, Karlsson J. A long-term serial histological evaluation of the patellar tendon in humans after harvesting its central third. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13(5):398-404. 12. Svensson M, Movin T, Rostgard-Christensen L, Blomen E, Hultenby K, Kartus J. Ultrastructural Collagen Fibril Alterations in the Patellar Tendon 6 Years After Harvesting Its Central Third. Am J Sports Med 2007;35(2):301-06. 13. Christen B, Jakob RP. Fractures associated with patellar ligament grafts in cruciate ligament surgery. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74(4):617-9. 14. Bonamo JJ, Krinick RM, Sporn AA. Rupture of the patellar ligament after use of its central third for anterior cruciate reconstruction. A report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66(8):1294-7. 15. Burks RT, Haut RC, Lancaster RL. Biomechanical and histological observations of the dog patellar tendon after removal of its central one-third. Am J Sports Med 1990;18(2):146-53. 63