Hälsouppgifter grundskola. Ange elevens personuppgifter. Vårdnadshavare 1. 0 Introduktion. 1 Personuppgifter. * Obligatoriska fält

Relevanta dokument
Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.

Redogörelse för god man för ensamkommande barn. Personuppgifter. Barnet. Uppgifter om uppehållstillstånd. 0 Introduktion.

Välkommen som elev och förälder till Kulturama Gymnasium

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Hälsouppgift för elev

Åtagande av uppdrag om god man/förvaltare

Årsräkning eller sluträkning för Huvudman

Medicinsk hälsodeklaration

Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson

Redogörelse för personlig omvårdnad mm

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Ansökan om modersmålsundervisning

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Anmälan om föreståndare för explosiv vara

Varmt välkommen till Stockholms hotell och restaurangskola och en bransch full av möjligheter!

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Ansökan om skolskjuts i grundskolan

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer

Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola

Gemensamma mål för fritidshemmen i Lidingö stad

Hälsofrågor till elever i gymnasiet och information om samtycke för överföring av data till Region Dalarna

Ansökan Barn- och ungdomsförsäkring

Ansökan om mottagande av elev i specialskola eller förskoleklass för elev med synnedsättning och ytterligare funktionsnedsättning (Ekeskolan)

Varför så många frågor?

Ansökan till Rh-anpassad utbildning

Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola

Information till va rdnadshavare fo r blivande fo rskoleklasselever

Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Hällsboskolan för elev med grav språkstörning

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar

Avtal om placering och barnets närvarotid (Underlag för fakturering av avgift)

Anmälan till kulturskolan

Översikt: Vilka papper behöver du ha med dig till första dagen i skolan?

Begäran om borttagande av sekretessmarkering för särskilt tillfälle

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

ANSÖKAN OM PRAKTIK Höghammargymnasiet Individuellt program Läsåret 2018/2019

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I ÅRSKURS 7

Varför så många frågor?

Information om inomhushallar

Informationsunderlag inför skolstart för år 1-5

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag

Ansökan gruppförsäkring

Ansökan Medlemsförsäkring

Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Ekeskolan För information om ansökningsförfarandet, se:

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR VÅRDNADSHAVARE SÖKANDEN ÄR ETT BARN

Ansökan om mottagande i förskoleklass vid Åsbackaskolan

Ansökan medlemsförsäkring

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Ansökan om ytterligare år i grundskola

Må bra. i förskola och skola. Information om stöd till barn och elever i Östra Göteborg

Elevhälsan. Manual. Social bedömning. inför mottagande i grundsärskola och gymnasiesärskola

Hälsodeklaration YoungLiving More Health

Ansökan till Södermalmskyrkans Kristna Skola

+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR VÅRDNADSHAVARE SÖKANDEN ÄR ETT BARN

Riktlinjer för specialkost i skolan

Överlämnande till Gymnasiesärskolan

Egenvård i skolan behöver ditt barn hjälp med medicinering eller annan medicinsk insats under skoltid?

ANSÖKAN OM PRAKTIK Höghammargymnasiet Nationellt program Läsåret 2017/2018

BARN OCH UTBILDNING Välkommen till skolan Inskrivningssamtal för nyanlända elever

BARN OCH UTBILDNING Välkommen till skolan

Ansökan om ytterligare år i grundsärskola

Ansökan om mottagande i förskoleklass vid (ange Birgittaskolan, Kristinaskolan, Manillaskolan, Vänerskolan eller Östervångsskolan)

ANSÖKAN OM PRAKTIK Höghammargymnasiet Individuella program Läsåret

ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ELLER TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING / VAB

Ansökan medlemsförsäkring

Ansökan om ledighet för elev i grundskola och gymnasium

Riktlinjer för specialkost i skolan

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

RIKTLINJER FÖR SPECIALKOSTER I SKOLAN

Frågeformulär om minderåriga barn med förälder i Sverige

Blankett för samtycke

Basprogram för skolhälsovården i Uppsala kommun

Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid

E-handbokens innehåll

Ansökan om enskilda insatser LSS

+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR BARNET SÖKANDEN ÄR VÅRDNADSHAVARE

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola

Ansökan om närområdesbidrag till kultur, traditioner och högtider

+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR BARNET SÖKANDEN ÄR VÅRDNADSHAVARE

Manual för avslutande 5 ½-års hälsokontroll på BVC

HÄLSOUNDERSÖKNING AV 5-ÅRINGAR INOM BARNHÄLSOVÅRDEN

Egenremiss gällande neuropsykiatrisk utredning till Specialistcentrum Barn och Unga, Angered (SBUA) och Gamlestaden (SBUG)


+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR VÅRDNADSHAVARE SÖKANDEN ÄR ETT BARN

Konsultation med BVC och elevhälsa

+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR VÅRDNADSHAVARE SÖKANDEN ÄR ETT BARN

Informationsunderlag inför skolstart för år 7-9

Anmälan om svenskt medborgarskap för person som förlorat sitt svenska medborgarskap för att han eller hon blivit medborgare i ett annat land

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Önskemål om anpassad kost i förskolan

SÄRSKOLAN RUTINER FÖR MOTTAGANDE I SÄRSKOLA Bankgiro Strängnäs kommun. kommunstyrelsen@strangnas.se.

Ansökan personförsäkring

Transkript:

Hälsouppgifter grundskola * Obligatoriska fält 0 Introduktion 0.1 Genom att jag klickar Slutför i sista steget av denna e-tjänst, eller skriver ut och skickar in underskriven pappersblankett, är jag medveten om att de personuppgifter jag angett kommer behandlas av Lidingö stad för handläggning av detta ärende. Läs mer på www.lidingo.se/gdpr om hur Lidingö stad hanterar personuppgifter.* 1 Personuppgifter 1.1 Vilken årskurs gäller undersökningen?* (Du kan endast välja ett alternativ) Förskoleklass Årskurs 4 Årskurs 8 1.2 Ange elevens personuppgifter 1.3 Skola* (Du kan endast välja ett alternativ) Albatross Montessoriskola F-6 Bo skola F-3 Bodals skola F-9 Högsätra skola F-9 I Ur och Skur Utsikten F-6 Klockargårdens skola F-3 Källängens skola 4-9 Käppala skola F-9 Lidingö särskola Ljungbackens skola F-4 Rudboda Skola F-6 Skärsätra skola F-6 Sticklinge skola F-6 Torsviks skola F-9 1.4 Klass* 1.5 Personnummer* 1.6 Förnamn* 1.7 Efternamn* 1.8 Vårdnad om barnet* (Du kan endast välja ett alternativ) Ensam vårdnad Gemensam vårdnad 1.9 Vårdnadshavare 1 1.10 Förnamn* 1.11 Efternamn* 1.12 E-postadress* 1.13 Telefonnummer* Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 1 av 13

2 Vårdnadshavare 2 2.1 Förnamn* 2.2 Efternamn* 2.3 E-postadress* 2.4 Telefonnummer* 3 Information 3.1 Boende 3.2 Om vårdnadshavare inte bor tillsammans bor eleven med: (Du kan endast välja ett alternativ) Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Växelvis boende Annan 3.3 Om "Annan" ange vem: 3.4 Språk och födelseland 3.5 Vilket/vilka språk talas i hemmet?* 3.6 Vilket är elevens födelseland?* 3.7 Vilket år flyttade eleven till Sverige? 3.8 Var är vårdnadshavare 1 född?* 3.9 Var är vårdnadshavare 2 född? 3.10 Längd 3.11 Längd vårdnadshavare 1 [cm] 3.12 Längd vårdnadshavare 2 [cm] 3.13 Syskon 3.14 1. Namn 2. Namn 1. Födelseår 2. Födelseår Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 2 av 13

3. Namn 4. Namn 3. Födelseår 4. Födelseår Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 3 av 13

4 Hälsouppgifter årskurs 4/årskurs 8 4.1 Går eleven på kontroll eller behandling hos läkare, psykolog, sjukgymnast, optiker eller annan?* (Du kan endast välja ett alternativ) 4.2 Om "" ange för vad 4.3 Om "" ange hos vem 4.4 Tar eleven medicin regelbundet?* (Du kan endast välja ett alternativ) 4.5 Om "" ange för vad 4.6 Om "" vilken 4.7 Om "" ange dos 4.8 Har eleven vårdats på sjukhus?* (Du kan endast välja ett alternativ) 4.9 Om "" ange var 4.10 Om "" ange för vad 4.11 Kryssa för om eleven har besvär med: Astma Huvudvärk Hörselnedsättning Eksem Magbesvär Besvärande trötthet Läkarkonstaterad allergi Koncentrationssvårigheter 4.12 Trivs eleven i skolan? (Du kan endast välja ett alternativ) 4.13 Får eleven den hjälp den behöver av lärarna? (Du kan endast välja ett alternativ) 4.14 Övriga frågor Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 4 av 13

5 Hälsouppgifter förskoleklass 5.1 Har eleven astma, allergi, eksem eller annan överkänslighet?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.2 Om ja, ange vad 5.3 Har eleven besvär från mage, tarm eller urinvägar?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.4 Om ja, ange vad 5.5 Har eleven någon ögonsjukdom, synnedsättning eller glasögon?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.6 Om ja, ange vad 5.7 Har eleven någon öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.8 Om ja, ange vad 5.9 Har eleven problem med mun, tandhälsa eller tandgnissling?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.10 Om ja, ange vad 5.11 Har eleven varit med om allvarligt olycksfall eller har eleven andra sjukdomar eller besvär?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.12 Om ja, ange vad 5.13 Finns skolios eller sned rygg i släkten?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.14 Om ja, ange vad 5.15 Har eleven läkarkontakt och medicinerar regelbundet?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.16 Om ja, ange vad 5.17 Har eleven varit med om en viktig livsomställning eller händelse?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.18 Om ja, ange vad 5.19 Har eleven koncentrationssvårigheter?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.20 Har vårdnadshavare haft kontakt med psykolog eller BUP angående eleven?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.21 Om ja ange hos vem och var 5.22 Har eleven varit i kontakt med logoped?* (Du kan endast välja ett alternativ) 5.23 Om ja, ange vad Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 5 av 13

5.24 Finns testiklarna i pungen? (Du kan endast välja ett alternativ) 5.25 Övriga kommentarer kring elevens utveckling, sjukdomar, medicinering, olycksfall och livshändelser Sökandes underskrift Ort och datum Underskrift Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 6 av 13

Anvisningar för blankett Introduktion Vid skolstarta, i årskurs 4 och i årskurs 8 erbjuds eleverna en hälsoundersökning hos skolhälsovården. Fyll i e-formuläret så noga som möjligt så vi kan lära känna och hjälpa ditt barn på bästa sätt. Endast skolsköterskan och skolläkaren har tillgång till de uppgifter du lämnar och de har lagstadgad tystnadsplikt. Väljer du att skriva ut och fylla i e-formuläret för hand lämnar du formuläret till ansvarig skolsköterska på ditt barns skola. Anvisningar för fält 0.1 Genom att jag klickar Slutför i sista steget av denna e-tjänst, eller skriver ut och skickar in underskriven pappersblankett, är jag medveten om att de personuppgifter jag angett kommer behandlas av Lidingö stad för handläggning av detta ärende. Läs mer på www.lidingo.se/gdpr om hur Lidingö stad hanterar personuppgifter. 1 Personuppgifter Anvisningar för fält 1.1 Vilken årskurs gäller undersökningen? Förskoleklass Årskurs 4 Årskurs 8 Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 7 av 13

1.3 Skola Albatross Montessoriskola F-6 Bo skola F-3 Bodals skola F-9 Högsätra skola F-9 I Ur och Skur Utsikten F-6 Klockargårdens skola F-3 Källängens skola 4-9 Käppala skola F-9 Lidingö särskola Ljungbackens skola F-4 Rudboda Skola F-6 Skärsätra skola F-6 Sticklinge skola F-6 Torsviks skola F-9 1.8 Vårdnad om barnet Ensam vårdnad Gemensam vårdnad 1.10 Förnamn Ensam vårdnad Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 8 av 13

Gemensam vårdnad 2 Vårdnadshavare 2 3 Information 3.2 Om vårdnadshavare inte bor tillsammans bor eleven med: Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Växelvis boende Annan 4 Hälsouppgifter årskurs 4/årskurs 8 Anvisningar för fält 4.1 Går eleven på kontroll eller behandling hos läkare, psykolog, sjukgymnast, optiker eller annan? 4.4 Tar eleven medicin regelbundet? 4.8 Har eleven vårdats på sjukhus? Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 9 av 13

4.11 Kryssa för om eleven har besvär med: Astma Huvudvärk Hörselnedsättning Eksem Magbesvär Besvärande trötthet Läkarkonstaterad allergi Koncentrationssvårigheter 4.12 Trivs eleven i skolan? 4.13 Får eleven den hjälp den behöver av lärarna? 5 Hälsouppgifter förskoleklass Anvisningar för fält 5.1 Har eleven astma, allergi, eksem eller annan överkänslighet? Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 10 av 13

5.3 Har eleven besvär från mage, tarm eller urinvägar? 5.5 Har eleven någon ögonsjukdom, synnedsättning eller glasögon? 5.7 Har eleven någon öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus? 5.9 Har eleven problem med mun, tandhälsa eller tandgnissling? 5.11 Har eleven varit med om allvarligt olycksfall eller har eleven andra sjukdomar eller besvär? 5.13 Finns skolios eller sned rygg i släkten? Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 11 av 13

5.15 Har eleven läkarkontakt och medicinerar regelbundet? 5.17 Har eleven varit med om en viktig livsomställning eller händelse? 5.19 Har eleven koncentrationssvårigheter? 5.20 Har vårdnadshavare haft kontakt med psykolog eller BUP angående eleven? 5.22 Har eleven varit i kontakt med logoped? 5.24 Finns testiklarna i pungen? Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 12 av 13

6 Sammanfattningssida 7 Tacksida Telefon: 08-731 30 00 Webbplats: www.lidingo.se Sida 13 av 13