In Vitro Fertilisering IVF Jan Holte
Verksamhet Carl von Startade 1990 Linnékliniken Utredningar av barnlöshet och hormonrubbningar Under 2017: Ca 100 ovulationsstimulationer/ inseminationer 1100 IVF 500 återföringar av frysta/tinade embryon Ca 9 500 barn födda
IVF - första lyckade behandlingen England 1978 n Robert Edwards & Patrick Steptoe n Louise Brown n
Avsedd för tubarfaktor
Mikroinjektion (ICSI) revolutionerade manlig infertilitet
Indikationer idag n All form av infertilitet n Förutsett att spermier finns n Kvinnan under 43 år och ovarialreserv OK n Och väsentligen normal anatomi
30 år med förbättringar n hmg/fsh-stimulation - fler ägg n Ultraljudsledd follikelpunktion n Gn-RH agonister och antagonister n Förbättrade labmetoder n Frysning av embryon (ägg) n Intra-cytoplasmisk injektion (ICSI) n En-äggsåterföringar n Bättre metoder välja embryon
Hur gör man IVF?
Principer för IVF-stimulering n 1) Multipel follikelmognad n 2) Undvika för tidig LH-stegring när östrogennivåerna stiger n Hur? n 1) Ge FSH/hMG till supranormala nivåer n 2) Blockera LH-stegring med GnRHanalog eller GnRH-antagonist
Vad avgör chansen att lyckas? Embryo vs endometrium
Nationella resultat, USA 1999 Graviditetsfrekvens per behandling (%) 50 40 Donatorägg 30 20 10 Egna ägg 27 37 45 år
Prediktorer för chans att lyckas vid IVF n Kvinnans ålder n Ovarialreserven - ovarialkänsligheten vid FSH-stimulering n Embryodelning och morfologi n Behandlingshistorik n Myom, endometrieförändringar, hydrosalpinx kan påverka n Spermiefaktorer sällan avgörande (ICSI)
Embryokvalitén alltså n Data från biopsier på embryon med kromosombestämningar (PGS) talar också för detta 70% graviditeter vid återföring av bara euploida embryon
Endometriet måste dock vara tillåtande, sekretionsfas n Rätt synkronisering pinopoder tar emot embryot Dag +2 efter LH-topp Dag +8 efter LH-topp
Lutealfasen n Oftast adekvat utan hjälp vid naturlig cykel för återföring av fryst-tinat embryo n Dock ej efter stimulerad IVF n Stöttning med progesteron 2 v räcker oftast
Alltså: n Embryokvalitén begränsande i flertal fall (80-90%) n Endometriet måste dock vara adekvat uppbyggt och i fas, kan därför ibland vara begränsande av stimuleringsskäl n Hos en mindre del av patienterna dock patologiskt: tunt, ev adherenser, kavitetsnära eller intrakavitära myom
Prognosfaktorer n Kvinnans ålder n Embryots utveckling och utseende n Ovarialreserven n Tidigare behandlingshistorik n Uterina faktorer
Hur bedöma embryokvalitet?
Hur hitta rätt embryo?
Fragmentering Symmetri Celler Storlek Kärnor
Chans till graviditet i olika åldrar vid olika embryoscore Alla embryon återförda efter två dagars odling Predicted implantation rate for different embryo score 50 50 40 40 Implantation rate 30 20 30 20 Age <=31 Age 32-35 Age 36-37 Age 38-39 Age 40-41 Age >=42 10 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Embryo score Holte et al, Human Reproduction 2007
Alternativt: odla till blastocyst 5 (6) dagar
En uppenbar fördel för att välja rätt embryo n Det är lättare att hitta en vinnare I ett hundrameterslopp efter 50 meter än efter 20 meter (P Sjöblom)
Ger dock inte högre totalchans att lyckas Glujovsky et al Cochrane 2012
Övergång från två embryon till ett embryo per återföring i Sverige
Birth per embryo transfer (%) and MBR in Sweden and USA % 40 35 30 25 20 15 Birth/ET: Sweden Birth/ET: USA MBR: Sweden MBR: USA 10 5 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Year Karlström et al, Hum Reprod 2007
% 20 Birth per embryo transferred (%) and mean number of embryos per transfer in Sweden and USA 15 10 5 2,7 4.0 Birth/embryo: Sweden Birth/embryo: USA Mean embryos: Sweden Mean embryos: USA 2.8 1.3 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Year Karlström et al, Hum Reprod 2007
Nationell statistik Q-IVF
Metoder som kommer och går
Metoder som kommit för att stanna n Vitrifiering - redan visat bättre för långtidsodlade embryon och oocyter n Lägre syrgastension i inkubatorn n Genetisk diagnos av embryon n Trigger med GnRH-agonist
..och går n Bättre embryoselektion genom att mäta metaboliter i deras medium n Salicyl, kortison, akupunktur m m n Assisted hatching n IVM - In vitro maturering
..och diskuteras n Blastocystodling vs kort odling n Odling med time-lapsefoto n Stimuleringsmodeller n Förbehandling med androgena hormoner n Local endometrial injury, LEI
Sammanfattning n n n n n Sveriges förmåga undvika flerbörd medför unikt bra utfall för moder och barn Viktigt ta fram prognosmodeller för rådgivning och välja rätt embryo Embyokvalitén avgörande, endometriet spelar roll ibland, tillåtande Förbättrad embryodiagnostik verkar kräva invasiv åtgärd, oklar potential för genetisk diagnostik En ökande arsenal av adjuvant terapi dyker upp i medier och på kliniker var återhållsamma, följ evidens-baserad medicin