KANDIDATUPPSATS. Lust, hopp och saknad. Kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi. Anna Dahlstrand och Sofie Söderblom

Sjuksköterskeprogrammet 180hp KANDIDATUPPSATS Lust, hopp och saknad Kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi Anna Dahlstrand och Sofie Söderblom Omvårdnad 15hp Varberg 2014-05-12

Lust, hopp och saknad Kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi Författare: Anna Dahlstrand Sofie Söderblom Omvårdnad 15hp Varberg 2014-05-12

Titel Författare Sektion Handledare Examinator Lust, hopp och saknad - Kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi Anna Dahlstrand Sofie Söderblom Sektionen för hälsa och samhälle Jörgen Öijervall, universitetsadjunkt, Fil.Mag omvårdnad. Leg. Sjuksköterska. Ingrid Larsson, universitetslektor, Fil.Dr. Hälsa och vårdvetenskap. Leg. Sjuksköterska. Tid VT 2014 Sidantal 14 Nyckelord Hysterektomi, kvinnor, omvårdnad, sexualitet, upplevelse. Sammanfattning Kunskapen om kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi är bristfällig bland sjukvårdspersonal. Eftersom att sexualitet är ett komplext fenomen krävs vidare forskning för att belysa kvinnors upplevelser och därmed forma vårdpersonalens bemötande och vårdens tillvägagångssätt. Syftet med studien var att utforska kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi. Studien utfördes som en systematisk litteraturstudie där resultatet baseras på elva vetenskapliga artiklar. Resultatet redovisades genom tre teman: förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi, sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi samt känslor av kvinnlighet

och självbild efter hysterektomi. Det framkom att sexualiteten är ett subjektivt fenomen som av kvinnor upplevs vara en del av den kvinnliga identiteten. Många kvinnor som genomgått hysterektomi upplevde en bevarad eller förbättrad sexuell funktion postoperativt. Några få kvinnor upplevde en kraftigt försämrad sexuell funktion postoperativt, vilket verkade bero på fler faktorer än ingreppet. Många kvinnor ansåg att den reproduktiva förmågan var starkt bunden till sexualiteten. I mötet med kvinnor som genomgått hysterektomi bör sjuksköterskan ha ett holistiskt synsätt. Mer kunskaper om fenomenet sexualitet bör involveras i utbildningen av sjuksköterskor för att förbättra förmågan till kommunikation om intimitet. Vidare forskning av kvalitativ karaktär kring kvinnlig sexualitet behövs för att forma omvårdnaden efter kvinnors behov.

Title Author Department Supervisor Examiner Lust, hope and loss women s experiences of sexuality after hysterectomy Anna Dahlstrand Sofie Söderblom School of Social and Health Sciences Jörgen Öijervall, lecturer, MScN. Registered nurse. Ingrid Larsson, Senior lecturer, PhD. Registered nurse. Period Spring 2014 Pages 14 Key words Experience, hysterectomy, nursing, sexuality, women. Abstract Knowledge about women s experiences of sexuality after hysterectomy is deficient among healthcare professionals. Since sexuality is a complex phenomenon further research is required to illustrate women s experiences and consequently alter the behaviour of the healthcare professionals and the approach of nursing. The aim of the study was to explore women s experiences of sexuality after hysterectomy. The study was conducted as a systematic literature review in which the results were based on eleven research articles. The results showed that sexuality is a subjective phenomenon that by women is experienced to be a part of the female identity. Women who have undergone hysterectomy were likely to experience a maintained or improved sexual function

postoperatively. A few women experienced a severely impaired sexual function postoperatively, which seemed to depend on several factors other than surgery. Many women considered the reproductive ability to have a strong correlation with sexuality. In the meeting with women who have undergone hysterectomy, the nurse should have a holistic approach. More knowledge about the phenomenon sexuality should be involved in the education of nurses to improve the ability of communication about intimacy. Further research of qualitative character about the female sexuality is needed in order to alter the nursing to women s needs.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Sexualitet... 2 Kön, kropp och fertilitet... 3 Problemformulering... 4 Syfte... 4 Metod... 4 Datainsamling... 4 Databearbetning... 6 Resultat... 6 Förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi... 6 Sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi... 8 Känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi... 8 Diskussion... 9 Metoddiskussion... 9 Resultatdiskussion... 10 Förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi... 10 Sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi... 12 Känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi... 12 Konklusion... 14 Implikation... 14 Referenser Bilagor Bilaga A : Bilaga B : Sökhistorik Artikelöversikt

Inledning Hysterektomi innebär att livmodern kirurgiskt avlägsnas från kroppen (Borgfeldt, Åberg, Anderberg, & Andersson, 2010; Junker Miranda, 2009). Enligt Socialstyrelsen (2011) genomfördes i genomsnitt 7700 hysterektomier i Sverige per år under åren 2009-2011. Livmodern är ett organ i lilla bäckenet med uppgift att hysa rum åt fostret under utvecklingen fram till förlossningen (Rybo, 2014). Organet består av livmoderkroppen, livmoderhalsen och livmodertappen som övergår till slidan (Junker Miranda, 2009). Sexualiteten är ett språk för att visa varandra kärlek (Heberlein, 2004). Den är också en del av varje individs identitet (Jerpseth, 2011). Sexuell hälsa är ett tillstånd där bland annat förmåga till fortplantning och ett tryggt, tillfredställande sexualliv är viktiga faktorer (WHO, 2014). Människan har ett grundläggande behov av att reproduceras och ge liv (Gottlieb, 2009; Lalos, 1998). Oförmåga till graviditet kan ge existentiell oro hos kvinnan (Borgfeldt et al., 2010). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska patienten individuellt undervisas om hur hälsotillståndet, i detta fall rörande sexualiteten, påverkas av den vårdinsats som utförs. En förändring av kroppen kan skapa ett behov att omforma sig själv som individ, vilket är något sjuksköterskan kan hjälpa till med (Lindwall, 2012). Begreppet holism innebär att människan är en enhet som innefattar delarna kropp, själ och ande där hälsa innebär att delarna integreras i en helhet (Eriksson, 2002). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014) står i ICN:s etiska kod att omvårdnaden skall vara respektfull och inte begränsas av mänskliga skillnader. Hulter (2004) och Sundbeck (2013) menar att Sveriges befolkning, i relation till övriga världen, har stor öppenhet och tillgång till kunskap om det sexuella området, ändå kommunicerar inte sjuksköterskor med vårdtagarna om sexuell hälsa i tillräckligt stor utsträckning. Bakgrund Av de hysterektomier som utförs är 85-90 % för att behandla tillstånden myom och menorragi (SFOG, 2009; Vomvolaki, Kalmantis, Kioses & Antsaklis, 2006). Myom är godartade tumörer av muskelvävnad och bindväv, medan menorragi innebär svåra menstruationsblödningar. Andra benigna tillstånd då hysterektomier genomförs är endometrios, ett tillstånd då livmoderslemhinna finns på annan plats än enbart i livmodern, samt prolaps, som innebär framfall av slida och livmoder (ibid.). En annan benign orsak till hysterektomi är akut postpartumblödning, som innebär kraftiga blödningar i samband med förlossning (Adolfsson, 2009). Utöver de benigna tillstånden utförs hysterektomi även vid maligna tillstånd såsom livmoderhalscancer och livmodercancer (Hellström-Frykman, 2009). De operationsmetoder som finns är: abdominal hysterektomi, laparoskopisk hysterektomi och vaginal hysterektomi 1

(SFOG, 2009). Abdominal hysterektomi är den vanligaste och traditionella metoden då livmodern avlägsnas via öppen kirurgi, medan laparoskopisk metod är en minimalt invasiv teknik. Vid vaginal hysterektomi avlägsnas livmodern via slidan. Total hysterektomi innebär att både livmoderkroppen och hela livmoderhalsen avlägsnas (Borgfeldt et al., 2010; SFOG, 2009). Supravaginal eller subtotal hysterektomi innebär att livmoderkroppen tas bort men att nedre delen av livmoderhalsen bevaras. Ooforektomi innebär att äggstockarna tas bort och kan även kallas kirurgisk menopaus eftersom kvinnan blir steril (Borgfeldt et al., 2010). Klimakterisk hormonell förändring och bäckenkirurgi kan påverka kvinnans sexuella faktorer (Lee, Choi, Hong, Joo & Kim, 2011). Allt fler behandlingar mot gynekologiska sjukdomar utförs polikliniskt, vilket ger sjuksköterskan kort tid att möta kvinnan (Jerpseth, 2011). Den främsta omvårdnadsåtgärden blir därför att informera och utbilda kvinnan pre- och postoperativt. Katz (2003) menar att sjuksköterskan bör initiera samtal om sexualitet med kvinnan och ta till vara på de hälsoresurser som finns för att bibehålla ett holistiskt vårdande. Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (2002) har funnit tre grundläggande element för omvårdnad: att ansa, leka och lära. Dessa element utgör vårdandets kärna och är av stor betydelse för god omvårdnad. Vårdandet anses ha två sidor: ansningen, som innebär kroppsligt välbehag och renlighet, och det symboliska lekandet och lärandet som skapar tillit, tillfredställelse och personlig utveckling. Elementen interagerar med varandra och omfattar hela människan. Professionellt vårdande i form av ansning, lekande och lärande förutsätter en ömsesidighet mellan vårdtagare och vårdare som kan förstås genom integration av elementen tro, hopp och kärlek (ibid.). Genom omvårdnadsorienterad kommunikation eftersträvar sjuksköterskan att finna vårdtagarens perspektiv för att förstå hennes psykosociala kontext och nå samförstånd (Eide & Eide, 2008). Sexualitet Sexualitet är en viktig aspekt av människors hälsa (Katz, 2003). Den kvinnliga sexuella funktionen är ett komplext fenomen som kan påverkas av faktorer som etnicitet, religion, utbildningsnivå, hormoner, fysik och medicin (Greenwald & McCorkle, 2008; Lee et al., 2011; Vomvolaki et al., 2006; WHO, 2014). Sexualiteten omfattar hela människan, såväl de kroppsliga sexuella uttrycken som relationen till en eller flera andra människor, det sociala samspelet i ett sammanhang och det psykiska välbefinnandet (Helström, 2009; Katz, 2003). Sexualiteten är en central del av att vara människa och innefattar faktorerna kön, genus, sexuella preferenser, erotik, njutning, intimitet och reproduktion (WHO, 2014). Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, inte enbart frånvaro av sjukdom eller dysfunktion. Eriksson (2006) och Jerpseth (2011) menar att det är en identitetsviktig faktor att ses som sexuell av andra och sig själv. 2

Enligt Dahlöf (2014) innefattar det sexuella gensvaret fyra dimensioner: lust, upphetsning, orgasm och tillfredställelse. Lust är en längtan efter sexuell aktivitet som kan påverkas av hormonella, sociala och psykologiska faktorer. Sexuell upphetsning kan stimuleras via alla sinnen, även minnen och fantasier, vilket leder till aktivering av det autonoma nervsystemet som omfördelar blodflödet till könsorganen. Orgasmen består fysiologiskt av rytmiska kontraktioner i bäckerbottenmuskulaturen. Sexuell tillfredsställelse kan innebära allt mellan stark tillfredställelse till missnöje och besvikelse, vilket i sin tur kan påverka lustdimensionen. De flesta människor upplever någon gång sexuell dysfunktion, vilket oftast kan relateras till det sexuella gensvarets dimensioner (ibid.). Jerpseth (2011) och Lindwall (2012) understryker att gynekologiska besvär är kopplade till sexualiteten, som i sin tur är sammanbunden med intimitet, därför kan kvinnor med gynekologiska besvär känna sig sårbara och utsatta. Jerpseth (2011) menar också att sexuella bekymmer kan bero på fysiska, psykiska och sociala faktorer, men det är vanligt att den fysiska faktorn av kvinnlig sexualitet förbises. För många kvinnor är gynekologiska besvär förknippat med skam och skuldkänsla. Vomvolaki et al. (2006) uppger att vissa kvinnor av fysiologiska skäl kan uppleva svårigheter med att nå orgasm efter att ha förlorat livmodern. Det finns kvinnor som når orgasm genom att livmoderhalsen stimuleras så att livmodern kontraherar. När livmodern och livmoderhalsen inte längre finns kvar kan förmågan att nå orgasm påverkas allvarligt. De kvinnor som fått livmoderhalsen borttagen och vagina förkortad kan uppleva penetration obekvämt. Problem med sexlivet kan ha en långsiktigt negativ effekt på livskvaliteten (McPherson et al., 2005). Kön, kropp och fertilitet I sociala miljöer förväntas att det som ses och upplevs som manligt respektive kvinnligt är givet av naturen (Helström, 2009). Lindwall (2012) definierar kroppen som människans yttre fysiska sida, i motsats till den inre andliga sidan. Kroppen ses som ett ting, odelbart och med kvaliteter och egenskaper som skapar en enhet med själ och ande, omgivning och andra människor. Kirurgi kan skapa en onormalitet i kroppsbilden jämfört med hur den tidigare upplevts av individen. Kroppen är oåterkalleligt förändrad och en anpassning krävs för att acceptera den förändrade kroppen (ibid.). Fertiliteten är nära knuten till könsidentitet, självkänsla, sexuell funktion och kroppsuppfattning (Lalos, 1998). Att vara gravid och föda barn är bland de mest feminina händelser en kvinna kan uppleva biologiskt, socio-kulturellt, interpersonellt och intrapsykiskt. Lindwall (2012) anser att dagens samhälle färgas av den starka medieindustrin. Kroppsidealet kan anses vara ouppnåeligt beroende på hur den perfekta kroppen framställs i samhället. En sjuk kropp som på något vis avviker från 3

normen ses som något ofint som behöver rättas till för att individen bakom kroppen ska kunna visa sin personliga styrka (ibid.). Rent begreppsmässigt skiljs infertilitet från sterilitet och barnlöshet (Borgfeldt et al., 2010). Hos en kvinna innebär sterilitet en varaktig oförmåga att kunna bli gravid. Kvinnor som genomgått hysterektomi kan uppleva en stark saknad av fertiliteten vilket kan leda till försämrad psykisk hälsa (Cooper, Mishra, Hardy & Kuh, 2008). Kvinnlighet är starkt förknippat med fruktsamhet och kan i och med infertiliteten påverkas negativt (Gottlieb, 2009). I de fall där kvinnan genomgår en ooforektomi i samband med hysterektomin hamnar hon i kirurgisk menopaus (Borgfeldt et al., 2010). Menopaus är en förändring i kroppen som kan vara svår att acceptera eftersom upplevelsen av kroppen som en helhet förändras (Lindwall, 2012). Det är vanligt att uppleva en känsla av sänkt människovärde och skam över att inte längre kunna reproduceras (Gottlieb, 2009). Behovet av att reproduceras ger en känsla av odödlighet och evigt liv som den infertila kan upplevas berövad på (Gottlieb, 2009; Lalos, 1998). Problemformulering Kunskap om kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi är bristfällig bland sjukvårdspersonal. Sexualiteten är ett komplext fenomen med en central roll i kvinnans identitet. Genom vidare forskning kan kvinnors upplevelser av sexualitet belysas och forma vårdpersonalens bemötande och vårdens tillvägagångssätt. Syfte Syftet med studien var att utforska kvinnors upplevelser av sexualitet efter hysterektomi. Metod För att sammanställa forskning inom problemområdet genomfördes en systematisk litteraturstudie enligt Henricson (2012). Studien utfördes för att söka, granska och sammanställa aktuell forskning inom valt område. Datainsamling Inledningsvis genomfördes en pilotsökning i databaserna Summon och Cinahl för att få en överblick av forskningsområdet. Sökningen ledde till en korrigering av syftet då en begränsning av antal artiklar inom ämnet uppfattades. Ett flertal databaser användes i den systematiska litteraturstudien. Cinahl är en databas som omfattar artiklar inom området omvårdnad och hälsa. I denna databas genomfördes två sökningar som genererade 24 träffar, varav tio abstract analyserades innan sex 4

artiklar valdes till urval ett. Dessa sex artiklar utvärderades genom Olsson och Sörensens (2011) bedömningsmall för kvantitativa och kvalitativa studier där artikeln förvärvar poäng efter layout, innehåll, metod och diskussion som ger en vetenskaplig gradering: ett (mycket god vetenskaplig kvalitet), två (god vetenskaplig kvalitet) eller tre (låg vetenskaplig kvalitet). Artiklar som förvärvade gradering tre uteslöts. Av de sex artiklarna gick fyra vidare till urval två för att användas i resultatet. Databasen PsycInfo användes eftersom studiens syfte omfattade psykologiska aspekter såsom sexualitet och upplevelser, vilket återfinns i databasen. Två sökningar genomfördes vilka genererade 31 sökträffar där fem abstract analyserades. Fyra artiklar valdes till urval ett och utvärderades genom bedömningsmallen vilket resulterade i att tre artiklar gick till urval två och användes i resultatet. I databasen PubMed, som täcker områdena medicin, omvårdnad och rehabilitering, genomfördes en sökning med hjälp av mesh-termer (mesh). Sökningen genererade tio träffar där fem abstract analyserades innan fyra artiklar valdes till urval ett. De artiklar som gick vidare utvärderades genom bedömningsmallen vilket resulterade i att samtliga fyra artiklar gick vidare till urval två och användes i resultatet. Under sökningarna uppkom flertalet dubbletter, vilka inte inkluderades som lästa abstract i sökhistoriken. Utöver redovisade sökningar genomfördes fyra manuella sökningar i databasen PubMed som inte gick vidare till urval ett. Sökningar genomfördes också i databaserna Summon och British Library Public catalouge utan relevanta sökresultat. Sammanlagt valdes elva artiklar till resultatet. Samtliga av resultatartiklarna förvärvade vetenskaplig grad ett enligt Olsson och Sörensen (2011), varav tio artiklar var kvantitativa och en kvalitativ. Tabell 1. Sökordöversikt. Sökord Cinahl (Fritext) PubMed MeSH-term* PsycInfo (Fritext) Hysterektomi Hysterectomy Hysterectomy* Hysterectomy Sexualitet Sexuality Sexuality* Sexuality Upplevelser Experiences Experiences Kvinnor Women Sökorden, som redovisas i tabell 1, valdes efter studiens syfte och översattes till engelska. I Cinahl valdes sökorden: hysterektomi (hysterectomy), sexualitet (sexuality), upplevelser (experiences) och kvinnor (women). Samtliga sökningar i Cinahl gjordes i fritext. För att finna så relevanta sökresultat som möjligt sammankopplade sökorden med den boolska operatorn AND. I PubMed användes sökorden: hysterektomi (hysterectomy) och sexualitet (sexuality). Dessa sökord användes som mesh-termer (mesh) i PubMed så att sökresultatet skulle bli specifikt 5

till syftet. I PubMeds sökningar användes den boolska operatorn AND. Till sökningen i PsycInfo valdes sökorden: hysterektomi (hysterectomy), sexualitet (sexuality) och upplevelser (experiences). Den boolska operatorn AND kopplade ihop sökorden som var i fritext. Sökhistoriken redovisas i Bilaga A. Utöver redovisade sökord genomfördes sökningar med sökorden kön (gender) och omvårdnad (nursing) utan att ge relevanta resultat. Alla artiklar utom två kvantitativa uppges vara etiskt godkända. I denna litteraturstudie var inklusionskriterierna: publikationer mellan 2009-2014, peer reviewed och engelska språket. Artiklarnas publiceringsår var: 2009 (2), 2010 (3), 2011 (1), 2012(3), 2013 (2). Databearbetning Databearbetningen inleddes genom en sammanställning av artiklarna i en artikelöversikt (se bilaga B). Artiklarna sammanfattades först enskilt innan de gemensamt bearbetades. Under bearbetningen analyserades artiklarna enligt Henricson (2012) och i relation till syftet vilket resulterade i tre framstående teman: förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi, sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi samt känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi. Artiklarnas resultat färgkodades och markerades efter identifierade teman och sammankopplades sedan i ett gemensamt dokument. Resultat Resultatet utmynnade i tre teman: förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi, sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi samt känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi. De resultat som fanns var varierande, men utmärkte dessa aspekter som relevanta för kvinnans totala upplevelse av sexualitet efter hysterektomi. Förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi Preoperativt upplevde en majoritet av kvinnorna oro över att hysterektomin skulle medföra försämrad sexualitet (Merighi, Oliveira, Jesus, Hoga, & Pedroso, 2012). Kvinnor som planerades genomgå hysterektomi till följd av benigna orsaker upplevde rädsla och oro över att förlora sin sexualitet, för både sin egen och sin partners skull (Fram, Saleh, & Sumrein, 2012). Good et al. (2013) fann att kvinnor med prolaps som inväntade kirurgisk behandling inte trodde att ingreppet skulle ha negativ inverkan på sexlivet, men ändå upplevde osäkerhet kring fysiskt försämrad sexuell funktion. En stor del av kvinnorna med prolaps ansåg inte att livmodern hade inverkan på den fysiska sexuella funktionen eller sexualiteten (ibid.). 6

Kvinnorna ansåg att de myter och rädslor som präglat deras sinnen preoperativt inte speglade det postoperativa sexuella samlivet (Merighi et al., 2012). Majoriteten av kvinnorna upplevde ett bevarat eller förbättrat sexuellt samliv och kvarvarande lust. En stor del av kvinnorna som genomgått radikal hysterektomi till följd av livmoderhalscancer upplevde postoperativt förbättrad sexuell funktion (Carter et al., 2010). Postoperativt upplevde flertalet kvinnor att de återfick sin sexuella njutning, befriades från smärta vid samlag och förbättrade den sexuella relationen till sin partner (Cabness, 2010). Överlag upplevde de hysterektomerade kvinnorna en förbättring i humör, oro, sexuell funktion och livskvalitet postoperativt (Carter et al., 2010). Kvinnorna uppgav att de upplevde sig själva som möjlighetens varelser och tillät återkomst av sitt sexuella samliv postoperativt (Merighi et al., 2012). Graziottin, Koochaki, Rodenberg och Dennerstein (2009) visade att det fanns ett starkt samband mellan lust, upphetsning, njutning och orgasm. De kvinnor som upplevde försämrad lust upplevde också mer missnöje med sexlivet och relationen med partnern (ibid.). Generellt försämrades sexualiteten med ålder och menopausens framskridande (Rodríguez, Chedraui, Schwager, Hidalgo & Pérez-López, 2012). Det fanns en tydlig relation mellan att uppleva sexuella funktionsproblem och samtidigt uppleva menopausala symptom (Topatan & Yildiz, 2011). Kvinnor med kirurgisk menopaus hade stor sannolikhet att uppleva ångest och låg sexuell lust (Graziottin et al., 2009). En majoritet av kvinnorna som genomgått kirurgisk menopaus uttryckte dock att ingreppet inte medfört negativa effekter (Topatan & Yildiz, 2011). En stor del av kvinnorna visades ha någon sexuell dysfunktion såsom försämrad lust, minskad upphetsning och lubrikation, orgasmsvårigheter, minskad njutning eller ökad smärta vid samlag (Cabness, 2010; Carter et al., 2010; Rodríguez et al., 2012). Radikal hysterektomi som behandling vid tidigt stadium av livmoderhalscancer försämrade den kvinnliga sexuella funktionen jämfört med en kontrollgrupp friska kvinnor (Serati et al., 2009). I de fall där kvinnorna upplevde försämrad sexuell funktion efter hysterektomi kan andra faktorer än ingreppet varit bidragande orsaker, exempelvis en händelse på arbetet, i vänskapskretsen eller i parrelationen (Fram et al., 2012; Rodríguez et al., 2012). Radikal hysterektomi, oavsett kirurgisk metod, påverkade kvinnans sexuella funktion negativt (Serati et al., 2009). Fysiska förändringar i vaginans funktion och anatomi hade en mycket negativ effekt på kvinnans sexualitet. Hysterektomier till följd av malignitet orsakade nervskador i större utsträckning än vid kirurgi till följd av benigna orsaker (Plotti et al., 2010). Kvinnornas följsamhet och belåtenhet med ingreppet kunde stärkas genom att sjukvårdspersonal pre- och postoperativt diskuterade anatomi, livmoderns sexuella funktion och sexualitet efter hysterektomi med kvinnan (Good et al., 2013). Kvinnorna upplevde det positivt att diskutera det framtida sexlivet med sjukvårdspersonal innan operationen (Fram et al., 2012). 7

Sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi En majoritet av kvinnorna som genomgått hysterektomi till följd av livmoderhalscancer upplevde oro angående en potentiell vilja att bli gravid i framtiden (Carter et al., 2010). En del kvinnor drabbades av depression till följd av att inte kunna få barn, att uppleva föråldrande och att förlora ett organ (Cabness, 2010). För många kvinnor var förmågan att reproduceras starkt bunden till sexuell njutning och lust (Merighi et al., 2012). Flera kvinnor trodde att steriliteten skulle medföra en känsla av tomhet och förlust. De kvinnor som genomgått hysterektomi till följd av akut postpartumblödning upplevde förlust av ett organ som de ansåg förknippat med fertilitet (de la Cruz, Coulter, O Rourke, Alio & Daley, 2013). Kvinnor som genomgått ingreppet till följd av benigna orsaker upplevde svag eller ingen oro över sterilitet och stärktes genom borttagandet av sjukdom (Fram et al., 2012). En stor andel kvinnor som genomgått hysterektomi efter akut postpartumblödning upplevde beskedet att de hysterektomerats chockartat eftersom de inte förstått vad som skett eller varför, därför önskade de postoperativ informationsgivning och samtal med vårdpersonal (de la Cruz et al., 2013). En positiv utveckling som upplevdes bland kvinnor postoperativt var att kvinnan och partnern inte längre bekymrades över användning av preventivmedel eller uppkomst av en oplanerad graviditet (Cabness, 2010). Känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi Majoriteten av kvinnorna med prolaps ansåg inte att livmodern sammankopplas med kvinnlighet eller att hysterektomin skulle skada självbilden (Good et al., 2013). Kvinnor som genomgick hysterektomi till följd av benigna orsaker var rädda att upplevelsen av sig själv som människa skulle förändras postoperativt (Fram et al., 2012). Kvinnor med försämrad sexuell lust hade större sannolikhet att utveckla negativa känslor och psykologiska tillstånd som sänkt självbild och ångest (Graziottin et al., 2009). Den största delen av kvinnorna upplevde att deras kvinnlighet var bevarad, men den yngre populationen uttryckte i större utsträckning missnöje över låg livskvalitet och begynnande depressiva symptom (Cabness, 2010). Kvinnorna som genomgått kirurgisk menopaus definierade denna som slutet av sexualitet och förlorandet av feminin karaktär (Topatan & Yildiz, 2011). Kvinnorna rapporterade oro gällande borttagandet av livmodern med tanke på den kvinnliga reproduktiva funktionen, som innefattas i den sociala konstruktionen av kvinnlighet (Merighi et al., 2012). Kvinnorna upplevde oro gällande den sexuella sfären som anses betydande för den sociala rollen som kvinna. Eftersom hysterektomi oåterkalleligen förändrar kroppen och eventuellt förändrar känslan av lust eller självbild var det inte en medicinsk procedur som kvinnor lätt accepterade (Cabness, 2010). I de fall där hysterektomin utförts till följd av maligna orsaker kunde 8

medvetenheten av cancer och långtidsbehandling orsakat svår psykologisk stress, som i sin tur förvärrat upplevda symptom av hysterektomin (Plotti et al., 2010). Diskussion Metoddiskussion Sökningarna som genererade resultatartiklarna genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo. Databaserna var relevanta till litteraturstudiens syfte eftersom deras innehåll omfattar områdena omvårdnad, hälsa, psykologi, medicin och rehabilitering. Cinahl var databasen som genererade flest artiklar användbara för att besvara syftet. Av de artiklar som användes i litteraturstudien var fyra resultatartiklar från Cinahl, fyra resultatartiklar från PubMed samt tre resultatartiklar från PsycInfo. Tio av artiklarna var av kvantitativ karaktär medan en artikel var av kvalitativ karaktär. Att större delen av artiklarna var kvantitativa kan anses vara en svaghet eftersom kvalitativa artiklar bättre besvarar syftet att utforska människors upplevelser av fenomen (Henricson, 2012). Dock gav alla artiklar användbara resultat, vilket indikerar relevans trots kvantitativ design. Sökorden framtogs efter studiens syfte och översattes till engelska. Under artikelsökningarna kombinerades och omformulerades sökorden för att ge passande resultat. Artikelsökningen kan anses mättad eftersom dubbletter uppkom under samtliga sökningar vilket kan betyda att sökningen omfattade relevanta artiklar och att ämnet är väl genomsökt. Totalt analyserades elva resultatartiklar som gav en fördjupad analys inom ett avgränsat område, vilket kan ses som en styrka för litteraturstudien. Samtliga sökningar innefattade sökordet hysterektomi kombinerat med orden sexualitet eller upplevelser för att ge sökresultat relevanta för syftet. Kritiskt tänkande och noggrannhet krävdes för att välja ut lämpliga artiklar från sökresultaten. Det kan ses som en styrka att sökningar både med och utan meshtermer genomfördes. Ett inklusionskriterium var publikationsår senast fem år tillbaka i tiden, vilket kan ses som en styrka då litteraturstudien endast innefattar aktuell forskning som är användbar och överförbar till dagens sjukvård. Resultatartiklarnas ursprungsland var: USA (4), Italien (3), Spanien (1), Brasilien (1), Turkiet (1) och Jordanien (1). Flera av artiklarna var från länder med kultur, sjukvård och kvinnosyn som skiljer sig från svenska förhållanden. Trots detta sågs samstämmighet i kvinnornas upplevelser, oavsett var studierna härstammade från. Eftersom att Sverige är ett mångkulturellt land kan aspekterna mångkulturalism och mångfald göra att även länder som skiljer sig från svenska förhållanden kan inkluderas i litteraturstudien och göra resultatet överförbart till svensk sjukvård (Henricson, 2012). En av artiklarna redovisade inte etiskt godkännande, men har 9

ändå inkluderats i resultatet eftersom kvinnorna som deltog gett skriftligt och muntligt medgivande till medverkan i studien. Eftersom alla resultatartiklar lästs och analyserats både individuellt och gemensamt minimeras risken för personliga tolkningar och förbiseende av viktig kunskap i litteraturstudiens resultat. Bedömning och gradering av de vetenskapliga artiklarna genomfördes enligt Olsson och Sörensens (2011) bedömningsmall för kvantitativa och kvalitativa studier, vilket gav artiklarna en vetenskapligt grundad gradering. Samtliga resultatartiklar förvärvade den högsta vetenskapliga graderingen vilket tyder på stark pålitlighet (Henricson, 2012). Resultatdiskussion I resultatet framkom att genom att erbjuda kvinnan preoperativ utbildning om alternativa behandlingar, hur ingreppet utförs och postoperativa effekter på anatomi, livmoderns sexuella funktion och sexualitet kan upplevas stärkande och ha positiva följder i den postoperativa processen (Fram et al., 2012; Good et al., 2013). Borgfeldt et al. (2010), Lee et al. (2011) och Vomvolaki et al. (2006) bekräftar och styrker denna slutsats. Genom att dela en kommunikation, interaktion och närvaro med kvinnan kan hon bli delaktig i sin behandling (Eriksson, 2002). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2005) slås i ICN:s etiska kod fast att omvårdnaden skall vara respektfull och inte begränsas av mänskliga skillnader som ålder, hudfärg, trosuppfattning, kultur, funktionsnedsättning, sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politisk åsikt, etnisk tillhörighet eller social status. För att skapa förtroende krävs en öppen och ärlig kommunikation där möjlighet till upprepade samtal och informationsgivning om sexualitet och sexuella funktioner förekommer (Borgfeldt et al., 2010). Vid bristfällig eller dålig kommunikation uppstår en risk för fel och brister i omvårdnadsarbetet (Eide & Eide, 2008). God kommunikation kan alltså vara en kvalitetssäkring av omvårdnadsarbetet (Eide & Eide, 2008; Katz, 2003). Resultatet visade att kvinnor upplevde oro över hysterektomi med tanke på den kvinnliga reproduktiva funktionen och det sexuella gensvaret som anses innefattas i den sociala konstruktionen av kvinnlighet (Merighi et al., 2012). Eftersom att sexualitet är ett komplext fenomen som omfattar de kroppsliga sexuella uttrycken, relationen till andra människor, det sociala samspelet, det psykiska välbefinnandet, religion, kultur, utbildningsnivå, fysik och medicin var olikartade utfall av forskningen väntat (Greenwald & McCorkle, 2008; Helström, 2009; Lee et al., 2011; Vomvolaki et al., 2006). Förändring av det sexuella gensvaret efter hysterektomi Preoperativt uppgav flera kvinnor att de upplevde oro över att hysterektomin skulle ha en negativ effekt på sexualiteten (Fram et al., 2012; Good et al., 2013; Merighi et 10

al., 2012). Detta visar att livmodern hade ett subjektivt värde för kvinnor som kanske gör det svårare att acceptera ingreppet och effekterna det medför. Överlag kan ses att upplevelsen av sexualitet postoperativt påverkas av det tillstånd som föranledde hysterektomin (Cooper et al., 2008; Fram et al., 2012; Good et al., 2013; Merighi et al., 2012). Kvinnor som genomgått ingreppet till följd av besvärande tillstånd som myom, menorragi, smärta vid samlag eller prolaps verkar ofta uppleva hysterektomin som befriande från sjukdom och en andra chans till sexuellt samliv (Cabness, 2010; Carter et al., 2010; Merighi et al., 2012). Att befrias från tillstånd som påverkat både sexualiteten och den totala hälsan negativt kan ge kvinnan motivation och lust att uppleva sexuell njutning igen. Sexualitet upplevs individuellt, därför är det i samband med ett sjukligt tillstånd viktigt att som sjuksköterska se till de olikheter som behandlas i vården. Sundbeck (2013) och Katz (2003) menar att det är svårt att redovisa den sexuella effekten av en viss operation eller sjukdom eftersom beskrivning av sexualitet omfattar många komplexa parametrar. Anatomiska förändringar postoperativt kan försämra kvinnans sexuella funktion, men en försämrad sexuell funktion postoperativt kan också bero på andra faktorer än själva ingreppet (Cooper et al., 2008; Fram et al., 2012; Rodríguez et al., 2012; Serati et al., 2009). Lee et al. (2011) menar att faktorer som metod för hysterektomi, hormonell status, menopausal status, hormonell behandling och olika typer av mätinstrument som använts i forskningen också kan ha påverkat resultaten. Eftersom sexualitet är ett fenomen som innefattar hela människan, hennes relationer och omgivning skulle en försämrad sexuell funktion kunna bero på exempelvis relationen till partnern, en händelse på arbetet eller i vänskapskretsen, ekonomiska bekymmer och fysiska eller psykiska tillstånd. Hulter (2004) menar att människors sex- och samlevnadsproblem nästan alltid berör mer än en aspekt av livet. Cooper et al. (2008) förklarar att kvinnor som genomgått hysterektomi till följd av cancer i högre grad upplever sexuell dysfunktion postoperativt än kvinnor som genomgått hysterektomi av benign orsak. Det kan därför antas att hela processen från cancerdiagnosticering, behandling, den osäkra framtiden och potentiellt sänkta psykiska hälsan skulle kunna förklara den sexuella effekten. I resultatet framkom att kvinnornas belåtenhet med ingreppet kunde stärkas genom att erbjudas samtal med vårdpersonal om anatomi, livmoderns sexuella funktion och sexualitet både pre- och postoperativt (Fram et al., 2012; Good et al., 2013). Kvinnorna önskade postoperativ informationsgivning (de la Cruz et al., 2013; Fram et al., 2012; Good et al., 2013). Eftersom sexualiteten omfattar psykologiska, fysiska och sociala faktorer krävs ett flexibelt och evidensbaserat arbetssätt med ett etiskt förhållningssätt. Postoperativt kan sjuksköterskan bjuda in kvinnan till ett samtal för att besvara eventuella frågor, ge information och låta kvinnan ge uttryck för upplevelsen av hysterektomi. Kvinnan skulle också kunna erbjudas gruppsamtal med information, utbyte av tankar, erfarenheter och ömsesidigt stöd med andra kvinnor 11

som genomgått hysterektomi. Hulter (2004) och Sundbeck (2013) menar att Sveriges befolkning, i relation till övriga världen, har stor öppenhet och tillgång till kunskap om det sexuella området, ändå kommunicerar inte sjuksköterskor med vårdtagarna om sexuell hälsa tillräckligt. Det kan tolkas som att öppenheten kring sexualitet i folkmun är grundad i spänning och lust, som försvinner om bekymmer med sexuella funktioner uppstår. Eide och Eide (2008) menar att sjuksköterskan ofta har kort tid till att skapa kontakt med vårdtagaren och närstående, vilket kan göra det svårt att skaffa en fullständig bild av vårdsituationen. Sterilitetens inverkan på sexualitet efter hysterektomi Med åldern och menopausens framskridande medföljer ofta minskad sexuell lust (Rodríguez et al., 2012; Topatan & Yildiz, 2011). Oavsett ålder och tidigare sexuell funktion upplever kvinnor postoperativt ofta en känsla av förändring och förlust av organet (Hellström-Frykman, 2009). Förändringar i livet kan upplevas oroväckande men behöver inte medföra en försämring. Livet kan ses som en subjektiv rörelse som påverkas av positiva och negativa skeenden. Hellström-Frykman (2009) menar att även om kvinnan redan innan hysterektomin genomgått menopaus innebär det inte att sexualiteten mist sin betydelse, oavsett ålder och civilstånd kan kvinnor uppleva en känsla av förändring och förlust. Sexualiteten kan vara en sammanbindande länk mellan kvinnan och partnern, som inte får fördömas eller förringas (ibid.). Kvinnor som genomgått hysterektomi i ung ålder uttryckte i större utsträckning missnöje över låg livskvalitet och begynnande depressiva symptom (Cabness, 2010). Livmodern kan ha en central roll för kvinnor i fertil ålder, då den förloras kan självbilden skakas och påverka kvinnans identitet på ett existentiellt krisartat sätt. Hulter (2004) och Lalos (1998) uttrycker att det sammanhang som är starkast känsloladdat för den kvinnliga identiteten är att vara gravid och föda barn. Det kan därför antas att för kvinnan som fått det antalet barn hon önskar kanske steriliteten ses som en fördel eftersom behovet att använda preventivmedel inte längre är aktuellt. För främst unga kvinnor, som inte fått barn ännu eller önskar fler barn i framtiden kanske steriliteten påverkar identiteten som kvinna och sexuell varelse på ett negativt sätt. Kvinnor som genomgått ooforektomi i samband med hysterektomi upplever i högre grad negativa sexuella effekter som försämrad lust och problem med lubrikation (Greenwald & McCorkle, 2008; McPherson et al., 2005; Vomvolaki et al., 2006). De negativa effekterna kan bero på förlusten av äggstockarnas hormonella funktion, som aktiverar slidans lubrikation (Fram et al., 2012). Känslor av kvinnlighet och självbild efter hysterektomi I resultatet framkom att kvinnor som genomgått hysterektomi till följd av benigna orsaker upplevde oro över att synen på sig själv som människa skulle förändras 12

postoperativt (Fram et al., 2012). Människan har ett behov av att få sin sexualitet bekräftad från sig själv och sin omgivning (Jerpseth, 2011). Sexualiteten är en viktig faktor i människans självbild, skadas sexualiteten skadas även självbilden. Flera kvinnor definierade kirurgisk menopaus som slutet av sexualitet och kvinnlighet (Topatan & Yildis, 2011). Eriksson (2006) menar att det för identitetens skull är viktigt att se sig själv som en sexuell varelse. Att som kvinna mista ett organ som förknippas med sexualitet och fertilitet kan kräva en omformning av identiteten, vilket i sin tur kan resultera i en existentiell kris för kvinnan. Hulter (2004) och Lalos (1998) belyser att kvinnors upplevelser av att vara kvinna till viss del är kopplad till de rent sexuella funktionerna. I resultatet framkom att kvinnor som genomgått hysterektomi upplevde förlust av ett organ som starkt sammankopplas med kvinnlighet(cabness, 2010; de la Cruz et al., 2013). Flera kvinnor upplevde att hysterektomin oåterkalleligen förändrade kroppen och ibland även självbilden, vilket var svårt att acceptera (Cabness, 2010). I resultatet framkom också att en stor del av kvinnorna hade någon form av sexuell dysfunktion (Cabness, 2010; Carter et al., 2010; Rodríguez et al., 2012). Kvinnans sexuella funktion anses vara ett komplext fenomen som kan påverkas av en mängd faktorer som etnicitet, religion, utbildningsnivå, hormoner, fysik och medicin (Greenwald & McCorkle, 2008; Lee et al., 2011; Vomvolaki et al., 2006; WHO, 2014). Det är för sjuksköterskan viktigt att ha vetskap om att sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, inte enbart frånvaro av sjukdom eller dysfunktion (WHO, 2014). Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (2002) menar att ansande omvårdnadshandlingar upprätthåller tilliten och ger både hopp och kroppsligt välbehag, vilket kan vara centralt vid vård av en sårad och skadad kropp. Även om kroppen inte är skadad i den bemärkelsen att livet hotas kan vårdtagaren behöva vård för att bevara helheten och stärka sina hälsoresurser, det är då vårdhandlingarna leka och lära blir aktuella. Att leka och lära sammankopplar kroppens verklighet och de möjligheter som finns för hälsan, vilket kan lindra lidande hos vårdtagaren. Sjuksköterskan bör dela känslor och upplevelser med den delaktiga vårdtagaren för att skapa en professionell vänskap i vårdandet. Detta kan förstärka möjligheten till personlig utvecklig för vårdtagaren (ibid.). Hulter (2004) beskriver att sexualiteten har en rekreerande sida som genom lek, bekräftelse, njutning och avkoppling står för återhämtande och läkande möjligheter. Om hälso- och sjukvården i högre grad skulle kunna ta tillvara på denna sida av sexualiteten kunde det hälsofrämjande arbetet eventuellt även innefatta ett tillfredsställande sexualliv för vårdtagaren. 13

Konklusion Sexualitet är ett subjektivt fenomen som av kvinnor upplevs vara en viktig del av den kvinnliga identiteten. Kvinnor som genomgått hysterektomi upplevde ofta en bevarad eller förbättrad sexuell funktion postoperativt. Några få kvinnor upplevde en starkt försämrad sexuell funktion postoperativt, vilket verkar bero på fler faktorer än ingreppet. Det fanns ett samband mellan sexuella funktionsproblem och menopausala symptom. Många kvinnor ansåg att förmågan att reproduceras var starkt bunden till sexuellt gensvar. Implikation Eftersom sexualiteten är en central del av varje människas identitet kommer sjuksköterskan möta fenomenet i den kliniska verksamheten. Fenomenet sexualitet bör därför i högre grad involveras i utbildningen av sjuksköterskor. I mötet med kvinnor som genomgått hysterektomi bör sjuksköterskan ha ett holistiskt synsätt, där både värnande om den fysiska kroppen, den subjektiva existensen och psykiska hälsan involveras. Utbildning kan förbättra förmågan till kommunikation om intima företeelser, vilket kan vara en kvalitetssäkring för omvårdnadsarbetet. Vidare forskning av kvalitativ karaktär kring upplevelsen av sexualitet efter hysterektomi önskas för att kunna forma vården efter de behov som finns bland kvinnor. Det finns också behov av kompletterande forskning kring den kvinnliga sexualiteten för att underhålla relevansen. 14

Bilaga A Referenser Adolfsson, A. (2009). Kapitel 4 - Den komplicerade graviditeten. I A. Kaplan, B. Hogg, I. Hidingsson, & I. Lundgren (Red.), Lärobok för barnmorskor. Uppl. 3. Lund: Studentlitteratur. Borgfeldt, C., Åberg, A., Anderberg, E., & Andersson, U-B. (2010). Obstetrik och gynekologi. Uppl. 4:1. Lund: Studentlitteratur. Brecht, V., & Carlsson, H. (2011). Hysterektomi kvinnors upplevelse av den psykiska hälsan postoperativt. (Kandidatuppsats). Halmstad: Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad. Hämtad: 2014-02-14 från http://hh.diva-portal.org/smash/get/diva2:426058/fulltext01.pdf *Cabness, J. (2010). The psychosocial dimensions of hysterectomy: private paces and the inner spaces of women at midlife. Social work in health care, 49:3, 211-226. doi: 10.1080/00981380903426798 *Carter, J., Sonoda, Y., Baser, R-E., Raviv, L., Chi, D-S., Barakat, R-R., Iasonos, A., Brown, C-L., & Abu- Rustum, N-R. (2010). A 2-year prospective study assessing the emotional sexual and quality of life concerns of women undergoing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for treatment of early-stage cervical cancer. Gynecologic Oncology, 119: 358-365. doi: 10.1016/j.ygyno.2010.07.016 Cooper, R., Mishra, G., Hardy, R., & Kuh, D. (2008). Hysterectomy and subsequent psychological health: findings from a British cohort study. Journal of affective disorders, 115: 122-130. doi: 10.1016/j.jad.2008.08.017 Dahlöf, L-G. (2014). Sexualitet. I Nationalencyklopedin. Hämtad 2014-04-10 från: http://www.ne.se.ezproxy.bib.hh.se/lang/sexualitet#container *de la Cruz, C-Z., Coulter, M-L., O Rourke, K., Alio, A-P., & Daley, E-M. (2013). Women s experiences, emotional responses, and perceptions of care after emergency peripartum hysterectomy: a qualitative survey of women from 6 months to 3 years postpartum. BIRTH Issues in perinatal care, 40:4. Eide, H., & Eide, T. (2008). Omvårdnadsorienterad kommunikation: relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Uppl. 2. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, H. (2006). Kapitel 5 - Intimitetens villkor i vårdandet. I H. Strömberg & H. Eriksson. Genusperspektiv på vård och omvårdnad. Uppl. 1:3. Lund: Studentlitteratur (2008). Eriksson, K. (2002). Vårdandets idé. Uppl. 1. Stockholm: Liber. I

Bilaga A *Fram, K-M., Saleh, S-S., & Sumrein, I-A. (2012). Sexuality after hysterectomy at university of Jordan hospital: a teaching hospital experience. Archives of gynecology and obstetrics, 287:703-708. doi: 10.1007/s00404-012-2601-2 *Good, M-M., Korbly, N., Kassis, N-C., Richardson, M-L., Book, N-M., Yip, S., Sung, V. (2013). Prolapse-related knowledge and attitudes toward the uterus in women with pelvic organ prolapse symptoms. American journal of obstetrics and gynecology, 209:481. Gottlieb, C. (2009). Kapitel 15 - Infertilitet. I A. Kaplan, B. Hogg, I. Hidingsson, & I. Lundgren (Red.), Lärobok för barnmorskor. Uppl. 3. Lund: Studentlitteratur. *Graziottin, A., Koochaki, P-E., Rodenberg, C-A., & Dennerstein, L. (2009). The prevalence of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: an epidemiological study of women in four European countries. Journal of sexual medicine, 6:2143-2153. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01319.x Greenwald, P-H., & McCorkle, R. (2008). Sexuality and Sexual Function in Long-Term Survivors of Cervical Cancer. Journal of women s health, 17:6 955-963. doi: 10.1089/jwh.2007.0613 Heberlein, A. (2004). Den sexuella människan Etiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Hellström-Frykman, A-C. (2009). Kapitel 20 Gynekologisk cancer. I A. Kaplan, B. Hogg, I. Hidingsson, & I. Lundgren (Red.), Lärobok för barnmorskor. Uppl. 3. Lund: Studentlitteratur. Helström, L. (2009). Kapitel 21 - Sexologi. I A. Kaplan, B. Hogg, I. Hidingsson, & I. Lundgren (Red.), Lärobok för barnmorskor. Uppl. 3. Lund: Studentlitteratur. Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad. Uppl. 1:3. Lund: Studentlitteratur (2013). Hulter, B. (2004). Sexualitet och hälsa. Lund: Studentlitteratur. Jerpseth, H. (2011). Kapitel 19 - Gynekologisk omvårdnad. I H. Almås, D-G. Stubberud, & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad, Del 2. (I. Bolinder-Palmér, K. Olsson övers.) Uppl. 2. Stockholm: Liber. Junker Miranda, U. (Red.), (2009). Bonniers uppslagsbok. Stockholm: Bonnier Fakta AB (2009). Katz, A. (2003). Sexuality after hysterectomy: a review of the literature and discussion of nurses role. Journal of advanced nursing, 42 (3), 297-303. Lalos, A. (1998). Infertilitetskrisen. I Svensk Förenings för Obstetrik & Gynekologi Arbets- & Referensgrupp (1998). Ofrivillig barnlöshet Rapport nr: 37. Västerås: Västra Aros Tryckeri AB. Lee, J-H., Choi, J-S., Hong, J-H., Joo, K-J., & Kim, B-Y. (2011). Does conventional or single port laparoscopically assisted vaginal hysterectomy affect female sexual function. Acta obstetricia et gynacologica Scandinavia, 90: 1410-1415. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01255.x II

Bilaga A Lindwall, L. (2012). Kapitel 8 Kroppen. I L. Wiklund Gustin, & I. Bergbom (Red.). Vårdvetenskapliga begrepp: i teori och praktik. Uppl. 1:3. Lund: Studentlitteratur (2013). McPherson, K., Herbert, A., Judge, A., Clarke, A., Bridgman, S., Overton, C., & Maresh, M. (2005). Psychosexual health 5 years after hysterectomy: population-based comparison with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding. Health expectations, 8:234-243. *Merighi, MAB., Oliveira, DM., Jesus, MCP., Hoga, LAK., & Pedroso, AGO. (2012). Experiences and expectations of women submitted to hysterectomy. Text Context Nursing, Florianópolis, 21(3): 608-15. Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. Uppl. 3. Stockholm: Liber (2011). *Plotti, F., Sansone, M., Di Donato, V., Antonelli, E., Altavilla, T., Angioli, R., & Panici, P-B. (2010). Quality of life and sexual function after type c2/type III radical hysterectomy for locally advanced cervical cancer: a prospective study. Journal of sexual medicine, 8:894-904. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.02133.x *Rodríguez, M-C., Chedraui, P., Schwager, G., Hidalgo, L., & Pérez-López, F-R. (2012). Assessment of sexuality after hysterectomy using the Female sexual function index. Journal of obstetrics and gynaecology, 32:180-184. doi: 10.3109/01443615.2011.634035 Rybo, G. (2014). Livmoder. I Nationalencyklopedin. Hämtad 2014-04-10 från http://www.ne.se.ezproxy.bib.hh.se/lang/livmoder *Serati, M., Salvatore, S., Uccella, S., Laterza, R-M., Cromi, A., Ghezzi, F., & Bolis, P. (2009). Sexual function after radical hysterectomy for early stage cervical cancer: Is there a difference between laparoscopy and laparotomy? The journal of sexual medicine, 6:2516-2522. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01363.x SFOG (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) (2009). Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd. Nr. 61. Hämtad 2014-03-10 från https://www.sfog.se/media/16102/hysterektonomi%20vid%20ickemalignt%20tillst%c3%a5nd.pdf SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Sundbeck, M. (2013). Sexuell hälsa i vården En metodbok för sjuksköterskor. Uppl. 1:1. Lund: Studentlitteratur. Svensk sjuksköterskeförening (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Åtta45 (2014). *Topatan, S., & Yildiz, H. (2011). Symptoms experienced by women who enter into natural and surgical menopause and their relation to sexual functions. Health care for women international, 33:525-539. doi: 10.1080/07399332.2011.646374 III

Bilaga A Vomvolaki, E., Kalmantis, K., Kioses, E., & Antsaklis, A. (2006). The effect of hysterectomy on sexuality and psychological changes. The European journal of contraception and reproductive health care, 11(1):23-27. doi: 10.1080/13625180500430200 WHO (World health organization) (2014). Gender and human rights. Hämtat 2014-04-10 från http://www.who.int/reproductivehealth/topics/gender_rights/sexual_health/en/ IV

Bilaga A Sökhistorik Datum Databas Sökord/Limits/Boolska operatorer Antal träffar Lästa abstract Urval 1 Urval 2 Hysterectomy AND sexuality 2014-03-25 2014-03-25 2014-03-25 Cinahl Cinahl PsycInfo Limits : Published Date: 20090101-20141231; English Language; Peer Reviewed. Search modes : Find all my search terms Hysterectomy AND experiences AND women Limits : Published Date: 20090101-20141231; English Language; Peer Reviewed. Search modes: Boolean/Phrase Hysterectomy AND Sexuality Limits: Peer-reviewed; Language: English; Date: after 2009 10 2 1 1 14 8 5 3 8 1 1 0 2014-03-25 PsycInfo Hysterectomy AND experiences Limits: Peer-reviewed; Language: English; Date: after 2009 23 4 3 3 2014-03-25 PubMed ( Hysterectomy [Mesh]) AND Sexuality [Mesh] Limits: Language English; Publication dates 5 years 10 5 4 4 V

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 1 Referens Cabness, J. (2010) The psychosocial dimensions of hysterectomy: private paces and the inner spaces of women at midlife. Social work in health care, 49:3, 211-226. Land Databas USA Cinahl Syfte Syftet var att av-stigmatisera hysterektomi och därmed hjälpa kvinnor som väljer hysterektomi att få ökat kliniskt stöd och social acceptans, för att minska riskfaktorer som kan påverka deras livkvalitet. Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvantitativ metod. Explorativ studie. 74 kvinnor. Ej angivet. Kvinnorna ansåg inte att kvinnligheten upplevdes förändrad. Majoriteten ansåg att deras upplevelse med sina partners förbättrades postoperativt, bland annat eftersom de ej behövde oroa sig över oplanerad graviditet. En liten andel upplevde förlust av fertilitet och ett organ. En liten andel upplevde försämrad upplevelse av sexuella aktiviteter. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 VI

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 2 Referens Carter, J., Sonoda, Y., Baser, R-E., Raviv, L., Chi, D-S., Barakat, R-R., Iasonos, A., Brown, C-L. & Abu-Rustum, N-R. (2010) A 2-year prospective study assessing the emotional sexual and quality of life concerns of women undergoing radikal trachelectomy versus radical hysterectomy for treatment of early-stage cervical cancer. Gynecologic Oncology, 119: 358-365. Land Databas USA PubMed Syfte Att prospektivt bedöma och beskriva den oro kring emotionella och sexuella faktorer samt livskvalitet som upplevs av kvinnor med livmoderhalscancer i tidigt stadium som genomgår avancerad kirurgi. Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvantitativ ansats. Prospektiv studie. 72 kvinnor. 40 %. Majoriteten av kvinnorna upplevde oro över potentiell önskan av graviditet i framtiden. Kvinnorna som genomgått radikal hysterektomi upplevde postoperativt förbättrad sexuell funktion, särskilt gällande orgasm, i högre grad än kvinnorna som genomgått radikal trakelektomi. Alla kvinnor upplevde någon form av sexuell dysfunktion under studiens gång. Efter hysterektomin upplevdes överlag en förbättring i humör, ångest, sexuell funktion och livskvalitet postoperativt. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 VII

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 3 Referens Fram, K-M., Saleh, S-S. & Sumrein, I-A. (2012) Sexuality after hysterectomy at university of Jordan hospital: a teaching hospital experience. Archives of gynecology and obstetrics, 287:703-708. Land Databas Jordanien PubMed Syfte Utvärdera sexuell aktivitet hos patienter efter att de genomgått hysterektomi av benign orsak. Metod Design Urval Bortfall Kvantitativ metod. Retrospektiv studie. 124 kvinnor. Ej angivet. Slutsats Risken att förlora den sexuella funktionen eller sin kvinnlighet är två stora orsaker till kvinnors oro inför en planerad hysterektomi. Resultatet visade en minoritet som tydligt upplevde en sexuell försämring efter ingreppet. Postoperativt upplevdes en lättnad till följd av borttagande av sjukdom och att inte oroas över oplanerad graviditet. I de fall där en ooforektomi ägde rum i samband med hysterektomin kan hormonbortfallet varit en bidragande orsak till nedsatt sexuell funktion. Kvinnorna upplevde det positivt att kunna diskutera det framtida sexlivet med sjukvårdspersonal preoperativt. Slutsatsen är att hysterektomi leder till en förbättring av sexuella funktioner hos majoriteten av kvinnorna. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 VIII

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 4 Referens Good, M-M., Korbly, N., Kassis, N-C., Richardson, M-L., Book, N-M., Yip, S., Sung, V. (2013) Prolapse-related knowledge and attitudes toward the uterus in women with pelvic organ prolapse symptoms. American journal of obstetrics and gynecology, 209:481. Land Databas USA PubMed Syfte Syftet med studien var att beskriva grundkunskaperna om framfall och attityden angående livmodern hos kvinnor som söker vård för symptom till framfall. Metod Design Urval Bortfall Slutsats Vetenskaplig kvalitet Kvantitativ studie. Tvärsnittsstudie. 217 kvinnor. 1 %. Majoriteten av kvinnorna anser att livmodern inte är viktig för kroppsbilden, sexuella funktioner eller sexualiteten och inte heller att hysterektomi kommer påverka deras sexliv negativt. Kvinnorna ansåg att livmodern inte hänger ihop med kvinnlighet eller att operationen skulle resultera i känslor av att vara mindre hel eller splittrad. God kommunikation är en viktig egenskap vid informationsgivning om anatomi, livmoderns sexuella funktion och sexualitet postoperativt. Grad 1 IX

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 5 Referens Graziottin, A., Koochaki, P-E., Rodenberg, C-A. & Dennerstein, L. (2009) The prevalence of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: an epidemiological study of women in four European countries. Journal of sexual medicine, 6:2143-2153. Land Databas Italien PsycInfo Syfte Jämföra förekomsten av Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) hos kvinnor i Frankrike, Tyskland, Italien och Storbritannien. Dessutom att jämföra förhållandet mellan sexuell lust och aktivitet eller beteende samt belåtenhet kring förhållandet med sin partner. Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvantitativ metod. Tvärsnittsstudie. 427 kvinnor. 0%. En tydlig andel i varje land, totalt ungefär hälften av kvinnorna, ansåg sig ha minskad sexlust efter ingreppet. Låg frekvens av lust leder till mindre sexuell aktivitet, mer otillfredsställelse och mer negativa känslor eller psykologiska tillstånd jämfört med normal lustkänsla. Kvinnor som genomgått kirurgisk menopaus hade stor sannolikhet att uppleva negativa effekter på den sexuella funktionen, särskilt gällande aspekten låg sexuell lust. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 X

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 6 Referens Merighi, MAB., Oliveira, DM., Jesus, MCP., Hoga, LAK. & Pedroso, AGO. (2012) Experiences and expectations of women submitted to hysterectomy. Text Context Nursing, Florianópolis, 21(3): 608-15. Land Databas Brasilien Cinahl Syfte Syftet med studien var att skapa förståelse kring upplevelsen och förväntningarna hos kvinnor som ska genomgå hysterektomi. Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvalitativ studie. Fenomenologisk ansats. 10 kvinnor. 0 %. Flera av kvinnorna upplevde preoperativt en oro över att ingreppet skulle medföra en försämrad sexualitet, men postoperativt upplevde en majoritet av kvinnorna ett bevarat eller förbättrat samliv. Alla kvinnor i studien upplevde oro av att förlora ett reproduktivt organ eftersom det upplevdes som en del av den kvinnliga identiteten. Postoperativt symboliserade förlusten av livmodern en förlust till möjligheten att fullt uppleva förhållandet, sexualiteten inkluderad. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 XI

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 7 Referens Plotti, F., Sansone, M., Di Donato, V., Antonelli, E., Altavilla, T., Angioli, R. & Panici, P-B. (2010) Quality of life and sexual function after type c2/type III radical hysterectomy for locally advanced cervical cancer: a prospective study. Journal of sexual medicine, 8:894-904. Land Databas Italien PsycInfo Syfte Syftet med studien var att utvärdera den sexuella funktionen i en patientgrupp med livmoderhalscancer som behandlats med neoadjuvant kemoterapi (NACT) och radikal hysterektomi (RH). Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvantitativ metod. Prospektiv studie. 196 kvinnor. Ca 45 %. Oavsett upplevelse av försämrade symptom, självbild eller sexuell/vaginal funktion, hade de kvinnor som genomgått hysterektomi till följd av benigna orsaker samma skattning av sexuell aktivitet och njutning som den friska kontrollgruppen som inte genomgått hysterektomi. De kvinnor som genomgått hysterektomi till följd av maligna orsaker upplevde negativa symptom i större utsträckning än både den benigna och den friska kontrollgruppen. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 XII

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 8 Referens Land Databas Rodríguez, M-C., Chedraui, P., Schwager, G., Hidalgo, L. & Pérez-López, F-R. (2012) Assessment of sexuality after hysterectomy using the Female sexual function index. Journal of obstetrics and gynaecology, 32:180-184. Spanien PubMed Syfte Bedöma sexualiteten efter hysterektomi genom att använda Female Sexual Function Index (FSFI). Metod Design Urval Bortfall Kvantitativ metod. Fallstudie. 210 kvinnor. 50 %. Slutsats Vetenskaplig kvalitet 53 % av kvinnorna redovisade ett resultat som var lika bra eller sämre än det för FSFI uträknade mediansvaret. Ålder och upplevelsen av partnerns sexuella funktion var bidragande faktorer till lägre FSFI-resultat. Kvinnorna upplevde generellt sett sämre sexuell funktion i samband med menopausens framskridande. Postoperativt upplevde majoriteten av kvinnorna försämrad sexuell funktion. Grad 1 XIII

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 9 Referens Serati, M., Salvatore, S., Uccella, S., Laterza, R-M., Cromi, A., Ghezzi, F. & Bolis, P. (2009) Sexual function after radical hysterectomy for early stage cervical cancer: Is there a difference between laparoscopy and laparotomy? The journal of sexual medicine, 6:2516-2522. Land Databas Italien PsycInfo Syfte Att utvärdera sexuell funktion bland kvinnor som genomgått radikal hysterektomi jämfört med en kontrollgrupp friska kvinnor genom att använda den validerade enkäten FSFI (female sexual function index). Metod Design Urval Bortfall Slutsats Kvantitativ ansats. Prospektiv studie. 73 kvinnor. Ej angivet. Majoriteten av de hysterektomerade kvinnorna rapporterade försämrad sexuell funktion postoperativt jämfört med kontrollgruppen, som rapporterade god sexuell funktion genom hela studien. Studien är den första att påvisa att radikal hysterektomi, oavsett kirurgisk metod, försämrar kvinnans sexuella funktion. Förändringar i vaginans funktion och anatomi hade en mycket negativ effekt på kvinnornas sexualitet. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 XIV

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 10 Referens Topatan, S. & Yildiz, H. (2011) Symptoms experienced by women who enter into natural and surgical menopause and their relation to sexual functions. Health care for women international, 33:525-539. Land Databas Turkiet Cinahl Syfte Att fastställa vilka symptom kvinnor upplever i olika typer av menopaus och förhållandet mellan symptom och sexuella funktioner. Metod Design Urval Bortfall Kvantitativ metod. Deskriptiv tvärsnittsstudie. 668 Kvinnor. Ca 20 %. Slutsats Kvinnor som genomgått kirurgisk menopaus definierade menopaus som förlorandet av feminin karaktär, slutet av fertilitet och slutet på sexualitet i högre frekvens än de som genomgått naturlig menopaus. Det fanns en tydlig relation mellan att uppleva sexuella funktionsproblem och samtidigt uppleva menopausala symptom. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 XV

Bilaga B Artikelöversikt Artikel 11 Referens de la Cruz, C-Z., Coulter, M-L., O Rourke, K., Alio, A-P. & Daley, E-M. (2013) Women s experiences, emotional responses, and perceptions of care after emergency peripartum hysterectomy: a qualitative survey of women from 6 months to 3 years postpartum. BIRTH Issues in perinatal care, 40:4. Land Databas USA Cinahl Syfte Metod Design Urval Bortfall Slutsats Forskarna syftade till att utforska kvinnors upplevelse av akut hysterektomi i samband med förlossningsblödning för att skapa rekommendationer för omvårdnad. Kvalitativ studie. Grounded theory. 21 kvinnor. 30 %. Kvinnorna upplevde förlorandet av ett organ som är anknutet till kvinnlighet och fertilitet. Kvinnorna som genomgått hysterektomi till följd av akut postpartumblödning upplevde händelsen som traumatisk, och att det var svårt att bearbeta förlusten av organet och samtidigt leva upp till rollen som moder. Kvinnorna upplevde det meningsfullt då vårdgivarna visade medkänsla och respekt i omvårdnaden och kommunikationen. Vetenskaplig kvalitet Grad 1 XVI

Anna Dahlstrand. Har som mål med sjuksköterskeutbildningen att erhålla ett yrke där man aldrig slutar utvecklas som akademiker och människa. Planerar att återkomma till högskolan för att ta magisterexamen och så småningom också förvärva en specialistutbildning. Sofie Söderblom. Tycker om orientering, andra sporter, läsning och skapande verksamhet. Gått Naturvetenskapligt program med inriktning på miljö på Falkenbergs gymnasieskola. Läser nu sjuksköterskeprogrammet med examen planerad Januari 2015. Besöksadress: Kristian IV:s väg 3 Postadress: Box 823, 301 18 Halmstad Telefon: 035-16 71 00 E-mail: registrator@hh.se www.hh.se