Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 18014 su/med 2017-09-06 4 Innehållsansvarig: Ingemar Brunsson, Överläkare, Läkare AN OP IVA barn (ingbr15) Godkänd av: Eira Stokland, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Radiologi Fysiologi (eirst) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Barnfysiologi; Barnröntgen; Verksamhet Kardiologi inkl hjärtkirurgisk vård; Verksamhet Medicin barn; Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering; Operation 1 barn; Intensivvårdsavdelning Barn; Verksamhet Barncancercentrum Revideringar i denna version Denna rutins innehåll är en reviderad och uppdaterad version av Smärtpärmens avsnitt rörande behandling med opioider. Ett avsnitt om antidotbehandling med naloxon vid opioidöverdosering och behandling av biverkningar vid opioidbehandling har nu lagts till. Ett avsnitt om adjuvans har även lagts till samt opioidomvandlingstabeller Syfte Rutinens syfte är att ge ett kunskapsunderlag för områdets läkare och sjuksköterskor så att opioider kan ordineras och administreras till barn och ungdomar med smärta på ett effektivt och patientsäkert sätt. De läkemedelsbeskrivningar och behandlingsscheman som finns i Rutinen rörande opioider är utformade så att de kan vara underlag för generella direktiv för morfin. Arbetsbeskrivning Allmänt om opioider Opioider är effektivt vid nociceptiv smärta, exempelvis vid postoperativ smärta. Den analgetiska effekten och biverkningsprofilen varierar hos olika individer. Det är därför ytterst viktigt att smärtterapin individanpassas. Uppkommer biverkningar ska de i första hand behandlas i stället för att man avbryter behandlingen. Opioider används för lindring av akut, postoperativ och cancersmärta. Opioider skall alltid kombineras med endera eller båda av paracetamol och COX-hämmare (NSAID), om inga kontraindikationer föreligger. Risken för andningsdepression måste alltid beaktas. Rådgör med ansvarig kirurg när patienter med akut buk, anlagd cirkulärgips eller större extremitetsingrepp med risk för postoperativ ischemi ska smärtlindras, så att inte bedömningen av patienten onödigt försvåras. Smärta kan i dessa fall vara en varningssignal som även kräver annan åtgärd. Används opioiden i sederande syfte ökar risken för toleransutveckling. Neurogen smärta är oftast opioidresistent. Ett tecken på opioidresistens är ökad sedering hos patienten utan effekt på smärtintensiteten. För att minska risken för toleransutveckling används opioidrotation om behandlingen drar ut på tiden. Förslagsvis roterar man mellan opioiderna med en veckas mellanrum. Doserna måste inte justeras vid byte av intravenös opioid mellan morfin, ketobemidon och oxycodon. Men ofta kan dosen sänkas med cirka 20% i samband med bytet. Indikation för samtliga opioider Smärta där icke-opioida analgetika inte har tillräcklig effekt. Absoluta kontraindikationer för samtliga opioider Tidigare morfinintolerans eller akuta gallvägsbesvär. Relativa kontraindikationer för samtliga opioider Samtidig medicinering med andra sederande läkemedel Luftvägsobstruktion Nedsatt muskelkraft Nedsatt lever- eller njurfunktion. Sekretstagnation, Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 14)
Andningsdepression Kramper Sänkt medvetandegrad Stor försiktighet ska iakttas om patienter med något av ovanstående ges parenteral opioidbehandling. Kontinuerlig övervakning är då nödvändig. Övervakning för samtliga opioider Vakenhet Andningsfrekvens Biverkningar Val av opioid Morfin är förstahandsval bland opioiderna vid behandling av nociceptiv smärta. Ketobemidon är i stort sett ekvipotent med morfin och har liknande farmakokinetik. Ketobemidon är allmänt använt till barn > 1 månad. Dosering och kontraindikationer är desamma som för morfin. Oxikodon är en opioid med samma biverkningar som övriga opioider. En utebliven histaminfrisättning kan dock innebära mindre frekvens av illamående och kräkning. Oxikodon har effekt på både µ- och κ-receptorer. κ-receptorerna finns perifert i bukorganen och oxikodon kan därför ha en bättre effekt på visceral smärta än andra opioider. Oxikodon kan med säkerhet användas ner till tre månaders ålder. Oxikodon kan även användas till patienter med njurinsufficiens. Fentanyl är en snabbverkande mycket potent opioid som helt metaboliseras via levern. Metabolismen är konstant i alla åldrar och halveringstiden från 15 minuter vid enstaka doser upp till 6 timmar vid infusion eller upprepade doser. Intravenös infusion av fentanyl är förstahandsvalet till patienter med njurinsufficiens. Oral tillförsel av opioider Vid enstaka dos, efter första dos vid nyinställning eller vid övergång från intravenös behandling skall patienten övervakas kontinuerligt de första 3 timmarna. Därefter görs kontrollerna varje timme det första dygnet. Morfin Vid längre tids smärtbehandling övergår man ofta till peroral från intravenös medicinering. Absorptionen av peroralt tillfört morfin varierar och ligger mellan 10 och 50%. Enstaka dos peroralt morfin kräver förlängd övervakning, eftersom koncentrationstoppen i blodet inträffar 1 till 2 timmar efter given dos. Vid långvarig behandling är antalet doseringstillfällen 3 6 ggr/dygn. Liksom vid all annan peroral opoidtillförsel blir patienterna förstoppade och illamående. Peroralt naloxon rekommenderas sättas in när patienten påbörjar behandling med opiater. Laxering ska göras vid behov och antiemetika ges frikostigt. Dosering morfin per os Vanligen används Morfin oral lösning, men det finns även andra beredningar av peroralt morfin. Vid nyinställning av långtidsbehandling ska man börja med låga doser (20 50 μg/kg) och öka efter hand. Vid övergång från intravenös långtidsbehandling ges c:a 3 ggr de intravenöst använda doserna. Dygnsdosen delas upp i 4-6 per os doser. Övervakning Vakenhet och andningsfrekvens skall övervakas. Vid enstaka dos, efter första dos vid nyinställning eller vid övergång från intravenös behandling skall patienten övervakas kontinuerligt de första 3 timmarna. Därefter görs kontrollerna varje timme det första dygnet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 14)
Oxikodon Oxikodon har en något längre halveringstid än morfin och högre enteral biotillgänglighet jämfört med morfin. Biotillgängligheten efter oral administrering är 60 87%. Peroralt oxikodon har ofta smärtlindrande effekt efter 30 minuter. Det tar dock minst 60 minuter innan toppkoncentration i blodet nås. Detta innebär att det krävs samma övervakning efter enstaka dos peroralt oxikodon som för morfin. Peroralt oxikodon lämpar sig bra vid avtrappning av intravenös morfinbehandling. Man startar då med samma dygnsdos peroralt oxikodon som patienten fått intravenöst morfin dygnet innan. Liksom vid all annan peroral opoidtillförsel blir patienterna förstoppade och illamående. Peroralt naloxon bör därför sättas in när patienten påbörjar behandling med opiater. Laxering ska göras vid behov och antiemetika ska ges frikostigt. Oxikodon per os kan användas bl.a. vid förlängd smärtbehandling, procedursmärta, vid opioidrotation och vid uttrappning av opiater. Antalet doseringstillfällen upp till 4 gånger per dygn. Vid behov kan flytande oxikodon ges per os. Oxikodon finns också i långverkande beredning (OxyContin ) med dosering två gånger per dygn. Långverkande tablett oxikodon används vid längre tids behandling och endast till större patienter eftersom den minsta tabletten är på 5mg, d.v.s. patienten får en dygnsdos på 10mg i minsta doseringen. Dosering oxikodon per os Se http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade-1/varda/smarta/ 0,1-0,2 mg/kg (max 10 mg) tablett max 4 gånger per dygn, oral lösning 4-6 gånger Dosering långverkande oxikodon (depottablett/retard) per os Används som alternativ till per os oxikodon, morfin eller fentanylplåster. Vid övergång från intravenöst morfin eller intravenöst oxikodon ges samma dygnsdos i mg av långverkande oxykodon som av morfin eller oxykodon men uppdelat på 2 doser. Dosering vid kombination av långverkande oxikodon och oxikodon oral lösning Om dosen av långverkande oxikodon inte är tillräcklig kan tillägg av oral lösning oxikodon användas istället för oxikodontablett. Dosering vid smärtgenombrott brukar vara 1/8-1/6 av dygnsdosen långverkande oxikodon. Metadon Har god oral biotillgänglighet och är initialt lika potent som morfin. Halveringstiden är dock hög och eliminationen variabel. Erfarenhet av insättning och dosering av metadon krävs. Kontakta smärtteamet. Ketogan Har lägre grad av histaminfrisättning jämfört med morfin. Lämpligt som andrahandspreparat eller i samband med opioidrotation. Doseras som morfin. Fentanylplåster Lämplig när smärttillståndet kräver längre tids behandling och inte kan kuperas på bättre sätt. Kräver erfarenhet vid insättning och uttrappning. Kontakta smärtteamet vid osäkerhet. Dosering se omvandlingstabeller. Fentanyl intranasalt Dos: 1,5 2 µg/kg som singelbehandling. I övrigt se Rutin Smärta - procedurer, sedering, analgesi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 14)
Intravenös tillförsel av opioider Morfin är förstahandsvalet bland opioiderna. Övervakningen, biverkningarna, riskerna och toleransutvecklingen skiljer sig inte annat än i detaljer mellan olika opioider och administrationssätt (intermittent, kontinuerligt, SKA, PCA). Eftersom morfin är den absolut mest använda opioiden används i texten nedan morfin ofta synonymt med opioid. Observera dock att doseringen av opioider oftast skiljer sig mellan varandra. Doseringen av morfin och andra opioider är angivna som ett intervall. Det är viktigt att inte använda fast dosering eftersom det individuella behovet varierar avsevärt. Minsta effektiva opioiddos titreras genom att man ger den första dosen långsamt intravenöst över 5-10 minuter. Man börjar alltid med den lägsta dosen och ger mer om den inte är tillräcklig d.v.s. man värderar smärtlindringen efter varje dos. Maximal effekt uppnås inom 15 min efter injektion. Kontinuerlig opioidinfusion används efter större ingrepp där patienten har behov av kvalificerad smärtlindring under flera dygn. Fördelar jämfört med intermittent injektion är bättre smärtlindring, lugnare sömn, minskad risk för smärtgenombrott, lägre totaldos och lägre biverkningsfrekvens eftersom tillfälliga höga serumnivåer undviks. Ordination vid behov till barn med pågående eller förväntad smärta innebär ofta dålig smärtlindring eftersom barnet kan hinna få mycket ont innan nästa dos kommer. Risken är också att dosen då inte räcker eftersom serumnivån sjunkit för mycket. Biverkningar Biverkningarna av morfin är dosberoende. Kombinera därför alltid morfin med annat smärtstillande medel för att hålla morfindosen så låg som möjligt. Vanliga biverkningar är klåda, illamående, kräkningar och slöhet. Vidareger opioider försämrad koordination och balans. Andningsdepression är mycket ovanlig vid de doser som anges i denna rutin. Morfin påverkar tarmmotoriken och ska det användas mer än 2-3 dygn bör peroralt naloxon ordineras direkt liksom laxermedel, om det operativa ingreppet inte kontraindicerar detta. Morfin ökar tonus i uretär och blåsa, vilket kan försvåra vattenkastning. Patienter som behandlas med morfin intermittent eller kontinuerligt skall ha KAD om ansvarig doktor inte ordinerar annorlunda. I dessa fall måste blåsfunktionen följas noga! Den förhöjda muskeltonusen kan också förklara ökad risk för blåsspasm och smärta hos barn i samband med blåsingrepp. Byte av opioid Vid uttalade besvär med biverkningar av morfin kan man prova att byta till annan opioid t.ex. ketobemidon eller oxikodon eftersom biverkningsmönstret av opioiderna varierar hos den enskilda patienten. Både ketobemidon och oxikodon är enkla att byta till då doseringen i stort sett är identisk med morfinets. Fentanyl är i infusion cirka 10ggr starkare än morfin (engångsdosen är 30 100 ggr starkare än morfin). För omvandlingstal se bifogade tabeller! Extra försiktighet skall iakttas på barn under ett år p.g.a. stor variation i metabolismen. Dessa preparat kräver samma övervakning som morfin. Dosändringar sker enbart på läkarordination. Peroral dosering av oxikodon är cirka 1,3 x intravenöst morfin. Vid avtrappning av morfin byter man i praktiken över till samma dos peroralt oxikodon som intravenöst morfin. Risker Risk för andningsdepression vid morfintillförsel finns särskilt hos nyfödda barn där halveringstiden för morfin är mycket förlängd och känsligheten för morfinets andningsdeprimerande effekt är större. Hos barn mellan 3-6 månader är halveringstiden mycket varierande varför särskild försiktighet bör iakttas även hos denna grupp. Hos barn över 6 månader är halveringstiden samma som för större barn och vuxna och risken för andningsdepression av samma dignitet. Andningsdepressionen uppträder oftast först som en nedsatt andningsfrekvens tillsammans med tilltagande sedering. Med ökad dos morfin inträder även en minskning av andetagsvolymen och därefter apné. Kombinationen av morfin och sedativa t ex midazolam eller diazepam potentierar den andningsdeprimerande effekten och skall bara användas i särskilda fall på läkarordination och med möjlighet till ständig tillsyn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 14)
Toleransutveckling Tolerans mot morfin, d v s ökade doser för samma terapeutiska svar utvecklas vanligen inte de första postoperativa dygnen. Toleransutveckling är alltså inte aktuell vid kortvarig postoperativ smärtbehandling. Fysisk tillvänjning, d v s förekomst av abstinensfenomen vid utsättandet sker också vanligen först efter mer än en veckas användning, men kan i enstaka fall inträffa efter några dygns användning av höga doser. Successiv nedtrappning används med tillägg av klonidin om mer än 3 dagars opioidbehandling planeras. Risken för toleransutveckling minskar om opioidrotation tillämpas, ett lämpligt intervall kan vara byte av opioid var sjunde dag. Vanligtvis roteras morfin, ketobemidon, oxikodon och fentanyl. Psykologisk tillvänjning är extremt sällsynt hos barn, men risken är ökad under tonåren och puberteten. Intermittent opioidtillförsel Behandlingsschema/Generellt direktiv för morfin/ketobemidon intermittent intravenöst Om intermittent tillförsel används utgå från dosering x 6 till barn över 6 månader, även om barnet är smärtfritt när dosen ges. Morfinets halveringstid är 3-4 timmar och det är det tidsintervallet som bör hållas. Barn < 6 månader har förlängd halveringstid. Till dessa barn ska man förlänga dosintervallen. I neonatalperioden är halveringstiden för morfin 8 timmar, vilket resulterar i dosering x 3 4, längst intervall hos de minsta barnen. Storleken av de intermittenta doserna överensstämmer i stort sett med laddningsdosens storlek. Avrunda nedåt. Vanligen räcker 0,1-0,2 mg/kg, även om laddningsdosen kan vara så hög som 0,3 mg/kg hos tonåringar. Låt den totala första dosen vara vägledande för patientens följande doser. Tänk på att smärtan minskar från första till andra postoperativa dygnet. Indikation Postoperativ och annan akut smärta Kontraindikationer Tidigare morfinintolerans, akuta gallvägsbesvär. Övervakning Alla barn observeras noggrant i 15 minuter efter avslutad given dos med avseende på andningsfrekvens, andningsdjup och sederingsgrad/vakenhet. För barn < 6månader gäller dessutom att andningsfrekvens, andningsdjup och vakenhet registreras 30 minuter efter given dos och sedan 1 gång/timme så länge iv morfinbehandling pågår. Pulsoximeter är inte ett krav men rekommenderas hos barn som ligger rimligt stilla. Observera! Barn med någon form av andningshinder, barn med nedsatt muskelkraft, barn med nedsatt lever-eller njurfunktion samt barn med annan sederande medicinering behöver kontinuerlig övervakning vid all opiatbehandling. Morfin till prematura barn får ej ges utan särskild läkarordination och övervakning! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 14)
Intravenös dosering av morfin Beredningsform Iv lösning morfin 1 mg/ml används till alla åldrar. Se http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade-1/varda/smarta/ Ordinationerna nedan kan vid behov spädas ytterligare då dessa ska administreras långsamt. Laddningsdos = den dos av vald opioid som ges initialt för att åstadkomma smärtlindring och få upp serumkoncentrationen på en för barnet lämplig nivå. Vikt Laddningsdos av opioid (ungefärlig) < 3 mån 50 μg/kg 3 12 mån 100 μg/kg 1-5 år 150 μg/kg 5-12 år 200 μg/kg 12-15 år 250 μg/kg Intermittenta doser: Barn < 3 månader inklusive fullgångna nyfödda: Doser: 30-50 μg/kg = 0,03 0,05 ml/kg under 10 minuter, värdera effekten. Kan upprepas ytterligare en gång efter 30 minuter. Doseringsintervall 6-8 timmar Barn 3-6 månader och mindre än 15 kg: Doser: 50-100 μg/kg = 0.05 0.1 ml/kg. Kan upprepas ytterligare en gång efter 30 minuter. Doseringsintervall 4-6 timmar. Barn > 6 månader < 15 kg: Doser: 100-150 μg/kg = 0,1 0,2 ml/kg, doseringsintervall 4 timmar. Kan upprepas ytterligare en gång efter 30 minuter. Hos barn stiger morfinbehovet i allmänhet med åldern. Barn > 12 månader och > 15 kg: Doser: 100-250 μg/kg = 0,1 0,25 ml/kg, doseringsintervall 4 timmar. Kan upprepas ytterligare en gång efter 30 minuter. Hos barn stiger morfinbehovet i allmänhet med åldern och är störst i tonåren. Kontinuerlig opioidtillförsel Ges vanligen som SKA (sjuksköterskekontrollerad analgesi) eller PCA (patientkontrollerad analgesi). Fördelarna jämfört med intermittent injektion är bättre smärtlindring, lugnare sömn, minskad risk för smärtgenombrott, lägre totaldos och lägre biverkningsfrekvens eftersom tillfälliga höga serumnivåer undviks. Erfarenheter från patientkontrollerad morfintillförsel till barn har visat att barn använder en medeldos på 30-40 μg kg timme (h) för postoperativ smärtlindring i det initiala förloppet. Den individuella variationen är dock mycket stor; 10-60 μg/kg h Om morfin kombineras med icke opioida analgetika kan behovet sänkas med c:a 1/3, till 20 μg/kg h. Ordination, ordinationsprotokoll och säkerhetsföreskrifter Läkarordination för kontinuerlig tillförsel av opioid skall alltid finnas och operatör eller utsedd ställföreträdare är ansvarig för ordinationen. Samma indikationer och kontraindikationer gäller för peroralt som för intravenöst givet morfin. Kombinera alltid opioiden med perifert verkande analgetika närhelst det är möjligt. Opioidinfusion får inte utan särskild ordination kombineras med regional blockad. Illamående p.g.a. opioidinfusionen behandlas i första hand med ondansetron och primperan. För att förhindra obstipation ges oralt naloxon och laxantia Separat protokoll för opioidtillförsel, övervakning och smärtskattning ska användas. Antidot (naloxon), mask och blåsa skall finnas lättillgängligt och alla skall veta var. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 14)
Naloxondosen skall finnas angiven i ml på protokollet. Patienten ska ha KAD om ansvarig doktor ej ordinerar annorlunda. I dessa fall måste blåsfunktionen följas noggrant. Infusionsstart Vid opioidtillförsel via kontinuerlig infusion är det viktigt att en laddningsdos alltid ges före start av infusionen. Postoperativa patienter har vanligen fått en laddningsdos före avslutandet av narkosen eller på uppvakningsavdelningen så att de är smärtfria. Laddningsdosen varierar beroende av ålder och individuellt behov. I en del fall är morfininfusionen redan startad. Laddningsdos = den dos av vald opioid som ges initialt för att åstadkomma smärtlindring och få upp serumkoncentrationen på en för barnet lämplig nivå. Topup-dos = en påfyllnadsdos för att upprätthålla och eventuellt höja uppnådd serumnivå något. Denna dos ligger vanligen runt 20-30 μg/kg och kan upprepas 1-3 ggr/tim. Vikt < 3 mån 50 μg/kg 3 12 mån 100 μg/kg 1-5 år 150 μg/kg 5-12 år 200 μg/kg 12-15 år 250 μg/kg Se http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisati on/omrade-1/varda/smarta/ Laddningsdos av opioid Behandlingsschema för kontinuerlig sjuksköterskekontrollerad analgesi (SKA) med opioidinfusion Indikation Används till barn som är för små för att kunna sköta patientkontrollerad smärtlindring (PCA) d v s under 6-7 år, samt till barn > 6-7 år som p.g.a. fysisk eller kognitiv funktionsnedsättning inte kan sköta PCA. Kontraindikationer och försiktighet Se Absoluta och relativa kontraindikationer Beredning av opioidinfusion (morfin, ketobemidon, oxycodon) Barn <15 kg skall ha spädning av infusionen till 0,1 mg/ml Barn > 15kg skall ha spädning av infusionen till 1 mg/ml Dosering Opioiddoserna ska ordineras individuellt. Rekommenderade doser: Barn < 3mån 5-10 μg/kg tim Barn 3-6 månader 5-20 μg/kg tim Barn > 6 månader 5-40 μg/kg tim Spädningsschema opioider Spädningsschema för morfin 0,1 mg/ml 10 ml spruta: 1 ml morfin 1 mg/ml späds med 9 ml NaCl alt 5 % Glukos 20 ml spruta: 2 ml morfin 1 mg/ml späds med 18 ml NaCl alt 5 % Glukos 50 ml spruta: 5 ml morfin 1 mg/ml späds med 45 ml NaCl alt 5 % Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 14)
Spädningsschema för ketobemidon till 0,1 mg/ml 10 spruta: 1 ml ketobemidon 1 mg/ml späds med 9 ml NaCl 20 ml spruta: 2 ml ketobemidon 1 mg/ml späds med 18 ml NaCl 50 ml spruta: 5 ml ketobemidon 1mg/ml späds med 45 ml NaCl Spädningsschema för oxikodon till 1mg/ml 10ml spruta: 1 ml oxikodon 10 mg/ml späds med 9 ml NaCl 20 ml spruta: 2 ml oxikodon 10 mg/ml späds med 18 ml NaCl 50 ml spruta: 5 ml oxikodon 10 mg/ml späds med 45 ml NaCl Spädningsschema för oxikodon 0,1 mg/ml 10 ml spruta: 1 ml oxikodon 1 mg/ml späds med 9 ml NaCl 20 ml spruta: 2 ml oxikodon 1 mg/ml späds med 18 ml NaCl 50 ml spruta: 5 ml oxikodon 1 mg/ml späds med 45 ml NaCl Infusionshastighet av opioid 0,1 mg/ml Använd sprutpump med protokoll! kg 10 μg/kg h 20 μg/kg h 30 μg/kg h 40 μg/kg h 7-10 0,7-1,0 ml/h 1,4-2,0 ml/h 2,1-3,0 ml/h 2,8-4,0 ml/h 10-15 1,0-1,5 ml/h 2,0-3,0 ml/h 3,0-4,5 ml/h 4,0-6,0 ml/h Infusionshastighet opioid 1 mg/ml Använd sprutpump med protokoll! 10-15 μg/kg h 20 μg/kg h 30 μg/kg h 40 μg/kg h 15-20 0,15-0,3 ml/h 0,3-0,4 ml/h 0,4-0,6 ml/h 0,6-0,8 ml/h 20-25 0,2-0,4 ml/h 0,4-0,5 ml/h 0,6-0,8 ml/h 0,8-1,0 ml/h 25-30 0,3-0,5 ml/h 0,5-0,6 ml/h 0,7-0,9 ml/h 1,0 1,2 ml/h 30-40 0,3-0,6 ml/h 0,6-0,8 ml/h Övervakning vid opioidinfusion Använd särskilt protokoll. Gör smärtskattning och kontroller inkl. andningsfrekvens, andningsdjup, sederingsgrad och smärtlindring en gång/timme första natten. Väck dock inte lugnt sovande barn för smärtskattning. Hos adekvat smärtstillad patient med stabil kontinuerlig infusion eller sjunkande infusionstakt kan övervakningen glesas till var tredje timme påföljande dag, annars fortsätter man med kontroller en gång/timme. I samband med bolusdos övervakas patienten 15 min efter given dos. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 14)
Barn med någon form av andningshinder, barn med nedsatt muskelkraft, barn med nedsatt lever eller njurfunktion och alla små barn (<7 kg <6 mån) som får opioidinfusion skall ständigt ha personal på rummet och kontinuerlig övervakning. Övervakning vid morfininfusion till barn < 7 kg och/eller < 6 månader Tid Utrustning/Personalresurser Kontroller Vid infusionsstart och vid bolusdos 1 timme efter infusionsstart 2 timmar efter infusionsstart och fram tills att infusion avslutas/ 1 timme efter bolusdos Kontinuerlig uppkoppling till monitor med puls och SpO2. Det ska alltid finnas barnsköterska/sjuksköterska i vårdrummet. Kontinuerlig uppkoppling till monitor med puls och SpO2. Det ska alltid finnas barnsköterska/sjuksköterska i vårdrummet. Kontinuerlig uppkoppling till monitor med puls och SpO2. Det ska alltid finnas barnsköterska/sjuksköterska i vårdrummet. Var 15:e minut: Andningsfrekvens Puls Smärtskattning SpO2 Vakenhetsgrad* var 30:e minut: Andningsfrekvens Puls Smärtskattning SpO2 Vakenhetsgrad* En gång/timme: Andningsfrekvens Puls Smärtskattning SpO2 Vakenhetsgrad* Vakenhetsgrad* 1 = vaken, 2 = dåsig men reagerar på tilltal/sover och reagerar på lätt stimuli, 3 = slö och svårväckt/sover och reagerar på starkt stimuli, 4 = medvetslös Riktlinjer för Patientkontrollerad analgesi (PCA) Indikation Större kirurgiskt ingrepp på patienter från c:a 6 års ålder utan kommunikationsproblem, där man kan förvänta behov av intravenös smärtbehandling > 24 timmar. Patienterna ska kunna förstå instruktionerna för PCA-pumpen, kunna trycka på PCA-knappen och kunna använda smärtskattningsskala. Kontraindikationer och försiktighet Se Absoluta och relativa kontraindikationer Förberedelser Bestäm i samråd med avdelningsläkare, operatör, smärtsjuksköterska och anestesiolog om patienten är lämplig för PCA-behandling. Informera patienten och föräldrarna om PCA-pumpen senast dagen före operationen. Patienter som behandlas med opioid kontinuerligt skall ha KAD om ansvarig doktor inte ordinerar annorlunda. I dessa fall måste blåsfunktionen följas noggrant. Alla inställningar och ändringar ska vara ordinerade av läkare. Vid intermittenta smärtor kan det vara bättre att använda högre bolusdoser och ingen bakgrundsinfusion. Vid svåra smärttillstånd/cancersmärta kan doseringen ofta inte ske efter fasta protokoll. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 14)
Protokoll och journalhandlingar Notera på templistan att information är given. Notera på anestesijournalen att PCA-behandling är planerad. Adekvat laddningsdos morfin ges på UVA. PCA-protokoll med rätt vikt hämtas från datorn, Id-märk protokollet. Operatör eller ställföreträdare ordinerar PCA-behandling. De olika inställningsvariablerna på pumpen ska skriftigen ordineras på PCA-protokollet. Opioidantidot (naloxon) ska vara ordinerat på PCA-protokollet. Ansvarig läkare skall också ordinera läkemedlet i läkemedelsmodulen (både den kontinuerliga infusionen och bolusdoserna) Obstipationsbehandling (naloxon+laxativ) och antiemetisk behandling bör vara ordinerad. Skicka iväg läkemedelsrekvisition i god tid. Detta ansvarar patientens hemavdelning för. Behandlingsschema (pumpinställningar för patientkontrollerad analgesi (PCA) med opioider Morfin-/ketogan-/oxycodon-koncentration = 1 mg/ml Bakgrundsinfusion =0 5-10 μg/kg/tim Bolusdos = 20-100 μg/kg Spärrtid = normalt 10 minuter men kan ändras efter behov Antal bolusdoser/timme = 2-4 Hantering av pumpen Kontrollera att patienten fått uppladdningsdos. Vid anslutning av läkemedelskassetten till pumpen skall två utbildade personer (sjuksköterskor/läkare) närvara och signera i avsedd ruta på PCA-protokollet. De ska kontrollera att rätt protokoll med rätt patientvikt används och kontrollerar rimligheten i de av protokollet uträknade doserna. Om infusion, som inte går med pump är kopplat till samma venösa infart som PCA-pumpen ska denna infusion vara försedd med backventil. Vanligtvis påbörjas PCA-behandlingen på vårdavdelningen. Kontrollera åter att patienten fått adekvat laddningsdos och att angivna infusionshastigheter är rimliga. PCA-information till patient och föräldrar Informera om vad PCA-behandling innebär. Beskriv att pumpen har två funktioner: Den ger kontinuerlig låg dos smärtstillande medicin Patienten ska trycka till sig extra doser vid behov. Tala om att det måste gå en viss tid mellan trycken, för att medicinen skall hinna verka. Informera om säkerheten. Poängtera att patienten inte kan ge sig själv en överdos. Tala inte om maxantalet tryck för barnet, bara att pumpen ser till att det inte blir för mycket. Informera om eventuella biverkningar som illamående och dåsighet samt att antiemetikum kan behövas mot illamående, men nämn inte andningsdepression eftersom detta kan skrämma en del barn från att använda pumpen. På direkt fråga förklara för barn och föräldrar det inte är aktuellt i de dosområden vi använder. Se punkten om säkerhet. Informera om smärtskattningen på sedvanligt vis. Låt gärna barnet återberätta given information och rätta till eventuella missförstånd. Opioidöverdosering Överdosering av opioider påverkar i första hand andningen. Andningsfrekvensen sjunker liksom andetagsvolymerna. Samtidigt ses tilltagande slöhet och slutligen apné. Överdosering kan vara livshotande. Tillståndet måste behandlas omgående, tillkalla läkare samtidigt! Naloxon (Narcanti, Nexodal ) är en opioidantagonist och har snabb efftekt vid överdosering. Nu aktuella naloxonpreparat är Naloxon (bambini) 0,02 mg/ml=20 μg/ml medan Nexodal 0,4 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 14)
mg/ml=400 μg/ml kan behöva spädas 1:10 (0,04 mg/ml=40 μg/ml) för att kunna administreras i rätt dos till mindre barn. Anslagstiden för intravenöst naloxon är ungefär 2 minuter. Har man inte haft avsedd effekt efter 2 minuter ska man därför upprepa dosen. Naloxon kan även vid initialt god effekt behöva upprepas flera gånger eftersom halveringstiden för naloxon är betydligt kortare än för de flesta opioider. Patienten behöver därför fortsatt övervakning och naloxondosen kan behöva upprepas efter cirka en timme om morfinöverdossymtomen kommer tillbaka. Kontinuerlig övervakning fordras till dess att opioiden är metaboliserad. Dosering naloxon vid opioidöverdosering Se http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade-1/varda/smarta/ 2μg/kg intravenöst, upprepas inom 1 minut om ej effekt. Kan ges intramuskulärt i samma doser om venös infart saknas. Obs! Vänta inte med att ge naloxon vid misstänkt morfinöverdosering, tillkalla läkare samtidigt! Kontraindikation Överkänslighet mot naloxon Vikt Naloxon ospädd 0,02 mg/ml Naloxon spädd till 0,04 mg/ml Vikt Naloxon ospädd 0,4 mg/ml 3-5 6-10μg = 0,3-0,5 ml 6-10μg = 0,15-0,25 ml 40-50 80-100μg = 0,2-0,25 ml 5-10 10-20μg = 0,5-1,0 ml 10-20μg = 0,25-0,5 ml 50-60 100-120μg= 0,25-0,3 ml 10-15 20-30μg = 1,0-1,5 ml 20-30μg = 0,5-0,75 ml 60-70 120-140μg = 0,3-0,4 ml 15-20 30-40μg = 1,5-2 ml 30-40μg = 0,75-1 ml 20-30 40-60μg = 2-3 ml 40-60μg = 1-1,5 ml 30-40 60-80μg = 3-4 ml 60-80μg = 1,5-2 ml Obstipation Naloxon har i detta sammanhang effekt via lokala opioidreceptorer i tarmen. Dessa receptorer kan man nå genom peroral administrering. Upptaget av naloxon från tarmen till blodet är minimal och man riskerar därför ingen systemeffekt av den peroralt givna medicinen. Man motverkar alltså inte smärtlindringen. Man ger naloxon 4-10 μg/kg x 4 peroralt. Om man inte får någon effekt kan man dubblera dosen tills effekt uppnås. Som ett alternativ finns kapsel Targiniq som är en fast kombination av oxycodon/naloxon i slowreleaseberedning (max. dos 160/80 mg/dygn). En annan tarmspecfik opioid antagonist är Relistor som kan ges subcutant upp till v.a.d. i dosen 0,15 mg/kg (max 12 mg). Klåda Vid svår klåda kan man ge naloxon intravenöst i engångsdoser. Man ger naloxon 1μg/kg intravenöst, avvaktar under 20 minuter, värderar effekten samt upprepar sedan dosen vid behov. Var beredd på att morfininfusionen ev. kan behöva ökas. Eventuellt kan man ställa pat. på Clemastin som profylax när man botat klådan akut. OBS att clemastin har sederande effekt Illamående Vid förmodat opioidorsakat illamående använd i första hand två preparat som rekommenderas i Rutin Postoperativt illamående och kräkningar (PONV). Om man inte har tillräckligt bra effekt kan man prova att ge en bolusdos av naloxon 1μg/kg. Om detta har effekt men illamåendet återkommer kan en kontinuerlig infusion av naloxon 0,3 0,5 μg/kg/h ges parallellt med opioidinfusionen. Vänta 3 4 timmar innan effekten utvärderas. Var beredd på att morfininfusionen kan behöva ökas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 14)
Omvandlingstabeller olika opioider. Se Appendix i slutet på dokumentet! Adjuvans Klonidin Indikation: Klonidin ska regelmässigt användas som adjuvans om man förväntar sig en opioidbehandling som förväntas vara mer än tre dagar. Klonidin kan ges antingen iv. eller peroralt i samma doser. Kontraindikationer: Överkänslighet mot klonidin eller mot något hjälpämne, svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension. Försiktighet: Mild till måttlig bradyarytmi som vid långsam sinusrytm, cerebrala eller perifera cirkulationsstörningar, depression, polyneuropati eller njurinsufficiens. Dosering: 1 3 µg/kg x 3 OBS: Risk för ortostatism S-Ketamin (Ketanest ) Indikation: S-Ketamin ges som en kontinuerlig infusion vid smärtsamma ingrepp där inte opioidbehandlingen räcker till. S-Ketamin underlättar även nedtrappningen av opioden. Kontraindikationer: Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket eller det intrakraniella trycket utgör en allvarlig risk. Manifesta ischemiska hjärtsjukdomar. I kombination med xantinderivat och ergometrin. Dosering: 0,02 0,12 mg/kg/h iv. OBS: Dosberoende risk för mardrömmar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 14)
APPENDIX Tabell I Ekvipotenstabell dygnsdoser Opioid Peroral/transdermal dos Parenteral dos s.c. eller i.v. Morfin 30 mg 10 mg Ketobemidon 30 mg 10 mg Oxikodon 15 mg 10 mg Hydromorfon 5 mg 2 mg Alfentanil 0,75 mg Fentanylplåster Buprenorfinplåster Tapentadol 12 µg/tim 15 µg/tim 100 mg Kodein: Kodein 30 mg omvandlas till drygt 3 mg morfin hos flertalet vuxna men kan variera mellan 0 och 30 mg morfin. Tabell II Exempel på olika ekvipotenta dygnsdoser av morfin, oxikodon, hydromorfon och fentanylplåster. Morfin p.o. x Oxikodon p.o. x/2 Hydromorfon p.o. x/6 Morfin s.c./i.v. Y Oxikodon s.c./i.v. Y Hydromorfon s.c./i.v. Y/5 30 mg 15 mg 5-10 mg 5-10 mg 12 µg/t 60 mg 30 mg 10 mg 20 mg 20 mg 4 mg 25 µg/t 120 mg 60 mg 20 mg 40 mg 40 mg 8 mg 50 µg/t 180 mg 90 mg 30 mg 60 mg 60 mg 12 mg 75 µg/t 240 mg 120 mg 40 mg 80 mg 80 mg 16 mg 100 µg/t 320 mg 160 mg 50 mg 120 mg 110 mg 24 mg 125 µg/t 400 mg 200 mg 65 mg 150 mg 150 mg 36 mg 150 µg/t Fentanyl Td. 1,2Y, 0,4 x X Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 14)
Tabell III Extradoser opioid till patienter med transdermalt fentanyl (=? av dygnsdos) Fentanyl t.d. Morfin p.o. = 1/6 Oxikodon p.o. =1/3 Hydromorfon p.o. = 1/3 Morfin s.c./i.v. = 1/3 Oxikodon s.c./i.v. = 1/3 Hydromorfon s.c./i.v. = 1/4 12 µg/tim 5-10 mg 5 mg 5 mg 5 mg 25 µg/tim 10-15 mg 10 mg 1,3 mg 5-7,5 mg 5-7,5 mg 50 µg/tim 20 mg 15 mg 2,6 mg 7,5-10 mg 7,5-10 mg 1,5-2 mg 75 µg/tim 30 mg 20 mg 3,9 mg 10 mg 10 mg 2 mg 100 µg/tim 40 mg 30 mg 5,2 mg 15 mg 15 mg 3 mg 125 µg/tim 50 mg 30-35 mg 7,8 mg 15-20 mg 15-20 mg 3-4 mg 150 µg/tim 60 mg 40 mg 10,4 mg 20 mg 20 mg 4 mg Ansvar Sjuksköterskor och läkare på samtliga enheter inom sjukhuset har ansvar för att arbeta enligt denna rutin. Varje verksamhetsområdes VC har ansvar för att rutinen finns och är känd. Uppföljning, utvärdering och revision Smärtläkaren är ansvarig för uppföljning/revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Relaterad information Good Practice in Postoperative and Procedural Pain management 2nd Ed Pediatric Anesthesia 2012;22;suppl 1 Arbetsgrupp Ingemar Brunsson Smärtläkare An/Op/IVA/Rtg/Fys/Adm Alejandro Cisternas Smärtsjuksköterska An/OP Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/su Granskare Elin Thorlacius Läkare An/Op/IVA Matilda Bräutigam Läkare Akutsjukvård och Barnkirurgi Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/su Godkänd av Eira Stokland, verksamhetschef, An/OP/IVA/RTG/FYS/Adm Kate Abrahamsson verksamhetschef Akutverksamhet och barnkirurgi Lars Gelander, verksamhetschef, Barnmedicin Mats Synnergren, verksamhetschef, Barnkardiologi Marie Carlsson verksamhetschef, Neuro/Psyk/Hab Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 14)