De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud.

Relevanta dokument
ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

Om du blir skadad på jobbet

Frivillig Gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Hälsodeklaration YoungLiving More Health

Frivillig gruppförsäkring

Ansökan personförsäkring

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

Har du varit i kontakt med kommunal konsumentvägledning?

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Om du blir skadad på jobbet

Frivillig Gruppförsäkring

Skadeanmälan. Olycksfall/sjukhusvistelse

Frivillig gruppförsäkring

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Kooperationens. Avtalspension, KAP 2. ett viktigt tillägg. Checklista försäkringsinformation FASTIGHETS. 4 Individuella. 3 Dina medlemsförsäkringar

Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Kooperationens. Avtalspension, KAP 2. ett viktigt tillägg. Checklista försäkringsinformation MÅLARNA. 4 Individuella. 3 Dina medlemsförsäkringar

Kooperationens. Avtalspension, KAP 2. ett viktigt tillägg. Checklista försäkringsinformation ELEKTRIKERNA. 4 Individuella. 3 Dina medlemsförsäkringar

Kooperationens. Avtalspension, KAP 2. ett viktigt. tillägg. Checklista försäkringsinformation BYGGNADS. 4 Individuella. 3 Dina medlemsförsäkringar

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Skadeanmälan. Barnolycksfall

Advokatfirman Wikner Box Falun Tel Fax: Hemsida

Varför så många frågor?

Varför så många frågor?

Ansökan till gruppförsäkring i Bliwa 2018 Gruppmedlem

TFA om ersättning vid arbetsskada

Skadeanmälan. Sjukdom/Sjukhusvistelse

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Om ersättning vid arbetsskada TFA

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Ersättning för personskada

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Kooperationens. Avtalspension, KAP 2. ett viktigt tillägg. Checklista försäkringsinformation SEKO. 4 Individuella. 3 Dina medlemsförsäkringar

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Information om vad man ska tänka på när man ska vara föräldraledig Bibi och Kristofer, medlemmar i Handels

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Jag ansöker om Jag ansöker om ersättning Jag har skyldighet att redovisa moms. Förnamn Efternamn Personnummer 10 siffror

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG

Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i

Ersättning för personskada

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Sjukpenning. Ordlista. A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös.

Ansökan om uppehållskort

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGS- BIDRAG

Försäkringsskydd för privatanställda arbetare. AFA Försäkring Marie Ståhl och Mats Åhman

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Oktober Britt Arrelöv, ordförande i SLL:s försäkringsmedicinska kommitté,

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Ska du vara föräldraledig?

Ansökan om färdtjänst

Anställningsansökan PD-Bevakning AB

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Nordeuropa Försäkring AB

Nordisk försäkringstidskrift 1/2012. Den glömda försäkringen

Trygg med ST. försäkringsskydd för medlemmar. försäkringsskydd för medlemmar

Förnamn Efternamn Personnummer 10 siffror. Om, ja ange säljare, inköpspris och inköpsdatum (år-mån-dag)

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA

Beräkning av din avgift

Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Sjukvårdsförsäkring egenföretagare

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Liv och Hälsa. För dig och din familj

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Arbetsskadeförsäkring - lag & kollektivavtal. Frukostmöte 13 oktober 2011 Per Winberg AFA Försäkring

Liv och Hälsa. För dig och din familj

Omfattande skydd till bra pris

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Ändring av återbetalningsskydd

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling

4. Fastighet Fastighetsbeteckning Våningsplan Lägenhetsnummer (Lghnr)

Ansökan eller ändring av efterlevandeskydd - Anställd

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag enligt SFS 1992:1574

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Alla kostnader/utlägg skall styrkas med kvitton, motsvarande i original. Stöld, rån och identitetsstöld skall styrkas med en kopia på polisanmälan.

Resor för uträttande av ärenden och fritidsresor

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Ansökan gruppförsäkring

Omfattande skydd till bra pris

Transkript:

Grundblanketten, Steg 1 De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud. Du som drabbats av sjukdom kan också använda blanketten. Dina uppgifter kan du spara när du är klar. Mina personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (ååmmdd-nnnn) Gatuadress Postadress (postnummer och ort) Telefon E-mail Lämna uppgift om din kommun Namn på kommun Uppgiften är viktig om du ska ansöka om bostadsanpassning, hemhjälp eller annan hjälp från din kommun.

Utbildning, Steg 2 Vid bedömning av inkomstförlust för framtiden är det viktigt att visa all utbildning. Du kan fylla i fler utbildningar. Exempel: En man har utbildning både som elingenjör och pilot före sin olycka som gjorde att han inte längre kunde arbeta. Mannen valde att begära inkomstförlust som elingenjör eftersom han arbetat längst inom det yrket, medan han som pilot inte hann påbörja någon fast anställning. Inkomstunderlaget motsvarar i detta fall inkomst som elingenjör. Typ av utbildning Utbildnings- el kursnamn Skola/arrangör Gymnasium Högskola Universitet Kurs Övrig utbildning Övriga upplysningar Här kan du skriva med fri text kommentarer om din utbildning.

Sysselsättning, Steg 3 Det är alltid viktigt att förklara för försäkringsbolagen den förändring som skett efter olyckstillfället. Ange din sysselsättning före olyckan. Ange därefter din sysselsättning efter olyckstillfället. Lägg till uppgifter om din sysselsättning före skadan (lägg in sysselsättning efter skadan längre ner i formuläret) Ange sysselsättning Studerande Anställd Egen företagare Arbetslös Sjukskriven Sjukersättning (förtidspension) Pensionerad Ange omfattning 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Ange ditt yrke/företagsinriktning, eller annan beskrivning Period (åååå-mm-dd) Från och med: Till och med: Arbetsgivare Övriga upplysningar Egna kommentarer

Lägg till uppgifter om din sysselsättning efter skadan Ange sysselsättning Studerande Anställd Egen företagare Arbetslös Sjukskriven Sjukersättning (förtidspension) Pensionerad Ange omfattning 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Ange ditt yrke/företagsinriktning, eller annan beskrivning Period (åååå-mm-dd) Från och med: Till och med: Arbetsgivare Övriga upplysningar Egna kommentarer Har förändringen av din sysselsättning med olyckan att göra? Ja Nej

Har du från Försäkringskassan eller AFA Försäkring erhållit: AGS Ja Nej Aktivitetsersättning Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Sjukersättning Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Livränta Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Pågår utredning hos Försäkringskassan? Ja Nej

Familjesituation, Steg 4 Genom uppgifter om dina familjeförhållanden får ombudet en helhetsbild av din familjesituation. Du kan också få ersättning om du är medförsäkrad i en familjemedlems försäkring. Vid olyckstillfället var jag: Välj familjesituation Ensamstående Särbo Sambo Gift Sambo/make-maka fackligt ansluten Förälder till barn i hemmet Antal barn Idag är jag: Välj familjesituation Ensamstående Särbo Sambo Gift Sambo/make-maka fackligt ansluten Förälder till barn i hemmet Antal barn Kontrollera om du är medförsäkrad i din partners kollektiva liv- eller olycksfallsförsäkring.

Bostadssituation, Steg 5 Du kan yrka ersättning för nödvändig hjälp med gräsklippning, snöskottning, trädgårdsskötsel som du måste anlita någon för. Du kan även yrka ersättning för nödvändiga reparationskostnader för att färdigställa pågående eller planerad reparation. Exempel: Bengt köpte en villa 1987. 1989 skadades han svårt i en trafikolycka. Han höll då på med att reparera köket. Reparationen fick slutföras av anlitade snickare. Bengt fick 40 000 kr av försäkringsbolaget i ersättning för detta. Bostadstyp vid skadetillfället Lägenhet, hyresrätt Lägenhet, bostadsrätt Villa Sommarstuga Fjällstuga Kolonilott Övrig bostad Hiss Ja Nej Eventuellt antal trappor Boyta m2 Gräsmattor m2 Yta snöskottning m2 Övriga upplysningar om bostadssituationen

Skadehändelsen, Steg 6 Fastställd medicinsk invaliditet (lyte och men) Om du har fått din medicinska invaliditet fastställd, ange din skada och procentsats samt vilket försäkringsbolag som bestämt invaliditeten. Skada (t.ex arm) Medicinsk invaliditet Försäkringsbolag % % % Skadehändelsen Beskriv särskilt det våld som du blivit utsatt för vid olyckan. Det är inte säkert att det framgår av journaler och intyg. Datum då olyckan skedde Min olycka skedde enligt följande: (kortfattad beskrivning t ex "Jag blev påkörd av en bil när jag promenerade") Jag fick följande skador: (kortfattad beskrivning, t ex brutet ben, stukad nacke, whiplash) Jag fick följande besvär och funktionsnedsättningar: (kortfattad beskrivning t ex värk i benet, halt, yrsel, domningar)

Min sjukvård, Steg 7 Du kan få ersättning för anlitad behandling och resväg till sjukvården av försäkringsbolaget. Med sjukvård avses bland annat sjukhus, vårdcentral och rehabilitering. Sjukhus 1. Avdelning 2. Avdelning 3. Avdelning 4. Avdelning Vårdcentral 1. Namn 2. Namn 3. Namn 4. Namn Rehabilitering 1. Namn 2. Namn 3. Namn 4. Namn Invaliditetsintyg Om invaliditetsintyg finns, vänligen inge kopia.

Tidigare besvär, Steg 8 Beskriv för ditt ombud om det finns tidigare besvär som konkurrerar med dina besvär efter olyckan. Tidigare besvär eller tidigare skadehändelser kan påverka bedömningen av din invaliditet och sänka ersättningen. Jag hade besvär före olyckan (t.ex. huvudvärk efter skallskada)

Försäkringssituation, Steg 9 Leta noga igenom alla de försäkringar som du kan ha både privat och genom din arbetsgivare. Försäkringar: Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag

Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post