STROKE Modern akutbehandling Jan-Erik Karlsson Öl Neuro-Stroke SU 1
Stroke!Tredje vanligaste dödsorsaken!vanligaste orsaken till handikapp!stroke är den diagnos som står för flest vårddagar i svensk sjukvård (1 miljon vårddagar/år)!drabbar årligen 20000-25000 svenskar!medelålder vid insjuknandet 73 år för män, 77 år för kvinnor!ca 20 % yngre än 65 år!prevalens 100 000, varav 20 000 med stort vårdbehov och dygnetrunt tillsyn!10 ambulanser per dygn med misstänkt stroke/tia i StorGöteborg (700 000 inv) FOLKSJUKDOM 2
Stroke Huvudtyper!Hjärninfarkt (propp) 85 %!Hjärnblödning 10 %!Subarachnoidalblödning 5 % 3
Strokehandläggning Akut strokebehandling Etiologisk utredning Sekundärpreventiv behandling Rehabilitering 4
Vad göra akut? Stroke-enhet Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi 5
Vad göra akut? Stroke-enhet etablerat sedan 30-talet år minskar dödlighet, beroende och behov av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga strokepatienter 6
Strokeenhet! Bedriver systematiserad, specialiserad sjukhusbehandling av strokepatienter! Nyckelprinciper Fastställt program för utredning och behandling Tidig aktiv rehabilitering Regelbunden registrering av funktionsnivå Detaljerad info/utb för både pat och närstående Specialutbildad personal som arbetar i team! läk, ssk, usk, sg, at samt kur, log, psykiater, psykolog, dietist Läkare med fördjupade kunskaper om cerebrovaskulära sjukdomar Specialutbildad strokesjuksköterska som samordnare för stroketeamet Nära samarbete med rehab- och geriatriska kliniker 7
Vad göra akut? Stroke-enhet Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi 8
Intravenös trombolys! För ischemiskt stroke/ hjärninfarkt! Bygger på samma princip och samma läkemedel som ges/gavs vid hjärtinfarkt - rtpa alteplase Actilyse! Fibrinolytisk terapi! Ges intravenöst! eller i vissa fall och på ett fåtal sjukhus, intraarteriellt 9
Evidens! Flera randomiserade studier finns, de största: ECASS 1 & 2 NINDS A & B ATLANTIS - Totalt antal patienter 2776 i dessa studier - Behandlade 0-3 eller 0-6 timmar efter insjuknandet! Kvalitetsstudien SITS-MOST publicerades -07 (Lancet 2007; 369:275-282) och verifierar resultat och säkerhet även i klinisk rutin.! Sedan kom ECASS-3 i sept -08 - Visade positiv effekt även 3-4.5 tim efter insjuknandet!ist-3 publicerades slutl 2012 Visade positiv effekt på äldre pat (>80 år). 10
Meta-analys av randomiserade studier Emberson J et al. Lancet aug 6, 2014 11
Riks-Stroke 12
Riks-Stroke 13
2013 Riks-Stroke 2014 2011 2012 14
Antal trombolysbehandlingar på Sahlgrenska 175 150 160 163 125 120 121 117 100 89 75 66 50 25 0 2 7 2003 2004 19 24 25 2005 2006 2007 2008 33 45 2009 2010 2011 2012 2013 2014 15 2015 2016
Indikationer o kontraindikationer för IVT Indikationer Uppfyller diagnostiska kriterier för hjärninfarkt Ålder >18 år (>80 år individuell bedömning) Symtomduration 4.5 timmar till insatt trombolys Neuroradiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt, masseffekt, expansivitet) Pat skall ge samtycke till beh. Om ej beslutsmässig förutsätts samtycke Kontraindikationer Mycket ringa symptom eller betydande symptomregress (dvs liten sannolikhet för kvarstående handikapp även utan beh) Mycket uttalade strokesymtom (NIHSS>25p, motsvarande omfattande infarkt med stor blödningsrisk vid beh) Medvetandesänkning (RLS>2) Klar misstanke på/tecken till annan diff. diagnos än ischemisk stroke (pares pga hypo- eller hyperglykemi, P-glukos <3 mm, >22 mm, krampanfall med postiktal pares, subaraknoidalblödning) Tidigare genomgången intracerebral blödning Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <3 mån tidigare Känt, obehandlat AVM eller aneurysm intrakraniellt Pågående beh med antikoagulantia (Waran, fulldos heparin el liknande. INR 1.7, APTT >48s) Känd, okorrigerad blödningsrubbning. TPK<100. Annan ökad blödningsrisk, pågående blödning Gastrointestinal- eller urinvägsblödning <3 veckor tidigare Större operation senaste 2 veckor Artärpunktion eller annan punktion på ickekompressibelt ställe <1 vecka Klar misstanke på septisk embolisering/endokardit Blodtryck 185/110 trots akutbeh med i.v. medicinering 16
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen? Tid från insjuknande till behandling Symtomgrad - NIHSS poäng Embolins storlek - lokalisation Perfusionsmönster 17
Odds ratio Effekt av iv trombolys Tid är hjärna!! 4.0 40 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 1 900 000 nervceller dör varje minut 0.5 35 30 25 20 15 10 5 NNT 0.0 60 120 180 240 300 360 Minuter efter insjuknandet 18
Larmvårdkedja logistik SU Stroke-to-door Patient som insjuknar Door-to-needle Avd 135 obssal Intravenös trombolys Checklista SOS-alarm Ambulans CT-lab Embo-lab för intraarteriell behandling Strokelarm från ambulans STROKELARM! Akuten SU/S 19
Tid till trombolys, dörr-nål SU 80 70 73 69 SITS Sverige 2010 2010 kv 1-3, N=38 2010 kv 4, N=28 2011, N=89 2012, N=120 2013, N=121 2014, N=117 2015, N=160 60 Median time, minutes 50 40 30 38 33 28 25 25 26 20 10 0 door-to-needle 20
Riks-Stroke 2015 21
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen? Tid från insjuknande till behandling Symtomgrad - NIHSS poäng Embolins storlek - lokalisation Perfusionsmönster 22
Resultat efter trombolysbehandling beroende på NIHSS-poäng resp tid Whiteley WN et al. Lancet Neurology 2016, 15, 925-33 23
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen? Tid Symtomgrad - NIHSS poäng Embolins storlek - lokalisation Perfusionsmönster 24
Intravenous thrombolysis Endovascular mechanical embolectomy 25
NIHSS prediktiv för central ocklusion i främre cirkulationen NIHSS > 9 (PPV 86%) Trombektomi kandidater 10% av alla ischemiska stroke? Heldner et al. Stroke 2013;44:1153-1157 26
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen? Tid Symtomgrad - NIHSS poäng Embolins storlek - lokalisation Perfusionsmönster 27
Kollateralcirkulationens betydelse 28
CT Perfusion Mean Transit Time (MTT) sec Cerebral Blood Flow (CBF) ml/100g/min Cerebral Blood Volume (CBV) ml/100g 29
CT-perfusion som komplement eller alternativ till tidsfönstret? Inom tidsfönster för IVT resp TBY finns fallserier som visar bättre effekt, ffa för TBY Utom tidsfönster resp okänd tid (WUS) minimalt med data vad gäller IVT fallserier för TBY, pågående studier 30
Vad göra akut? Stroke-enhet Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi 31
Trombektomi 32
Endovaskulär behandling Lämpar sig särskilt för: patienter med mycket svåra stroke patienter med ocklusioner i a cerebri media eller a basilaris på CT-ai, i regel NIHSS > 6 patienter som kommer senare än 4.5 timmar efter symtom debut och med svåra symtom Patienter med kontraindikation mot intravenös trombolys och tydliga symtom Har ett vidare tidsfönster än intravenös trombolys 6-8 tim för främre cirkulationen (MCA, ACA) 12 timmar eller mer för bakre cirkulationen (BA) CTP är värdefullt som komplement till tidsfönster Kan användas i kombination med intravenös trombolys, s.k. bridging Drip-and-ship; vidaretransport från länssjukhus till regionsjh 33
Före och efter 34
Amplatz mikrosnara
Fem randomiserade multicenterstudier ger evidens Kombinationsbehandling med trombolys följt av trombektomi jmf med trombolys bara, vid DT-angiografiskt verifierade centrala ocklusioner MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME REVASCAT 1288 individer inkluderade
2,3; 0,74: 1,14 Kombinationsbehandling jämfört med enbart Trombolys: OR för oberoende (mrs 0-2) vid 3 månader: 2 (3,75-1,99) OR för mortalitet 3 mån: <1 (0,38-1,23) ns OR för blödning (varierande definition): 1 (5,0-0,33) ns
ESCAPE studien Trombolys ensamt Trombektomi + trombolys Självständig vid 3 mån (mrs 0-2)
Antal trombektomier i Sverige 2015 Antal trombektomi per center Riks-Stroke The Swedish Stroke Register Helåret 2016 Kvartal 1 2017 Kvartal 2 2017 Totalt för perioden 160701-170630 Akademiska 34 9 10 35 Sahlgrenska 162 45 39 168 NUS Umeå 7 4 4 14 SUS Lund 132 47 34 158 Karolinska Solna 130 36 56 156 Linköping 21 5 4 22 Utländskt sjukhus 11 1 1 5 Uppgift saknas 1 0 0 0 Totalt 498 147 148 558 39
225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Antal endovaskulärt behandlade pat vid Sahlgrenska MR CLEAN 175 142 80 71 69 (210) 34 37 27 24 9 14 18 21 12 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 210 40
Vårdförlopp 41
Utfall hos drip-and-ship jämfört med direkttransport (SWIFT-PRIME) NT drip-and-ship Debut till ljumskpunktion: 4h 35min (+1 h 35 min) mrs 0-2 49% Döda 23% NT direkttransport Debut till ljumskpunktion: 2h 59,5 min mrs 0-2 66% Döda 7% 49% 66% Courtesy of Prof N Wahlgren 42
Varje minuts vunnen för trombektomi-start förlänger överlevnaden med 4 dagar Personal communication Prof T Tatlisumak 43
Direkttriagering i ambulans mnihss 6 Ambulansen ska nå Sahlgrenska <45 min SkaS Lidköping NÄL Kungälvs Sjukhus SkaS Skövde SU Sahlgrenska Alingsås Lasarett SU Mölndal SU Östra Borås
Triagering i ambulans NIHSS: Validerad skala med 13 items För komplicerad för att utföras i ambulans mnihss: Ej validerad skala med 9 förenklade items Totalpoäng 0-1 tyder på mycket lindrigt stroke som normalt ej är aktuellt för strokelarm Totalpoäng 2-5 tyder på ett måttligt stroke. Strokelarm om pat inte har kontraindikation Totalpoäng 6-27 tyder på allvarligt stroke. Trombektomi?
NIHSS / mnihss 46
Vad göra akut? Stroke-enhet Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi 47
Malign mediainfarkt Obehandlad svullnar infarkten kraftigt och pat avlider av cerebral inklämning Expansivitet pga malign mediainfarkt, 24 timmar efter debut 48
Avlastande neurokirurgisk behandling Hemikraniektomi NNT = 2 för att rädda livet 49
Hemikraniektomier 2015 Riks-Stroke 50
Tack för mig! Frågor? 51