Riktlinjer Antikonception MHV i SLL

Riktlinjer Antikonception MHV i SLL Riktlinje reviderad juli 2018 Mödrahälsovårdsenheten, Stockholms läns landsting

Innehåll Pearl Index 3 Inledning 4 Allmän anamnesupptagning 5 Spiral 5 Gestagena metoder 8 Kombinerade hormonella metoder 11 Rådgivning vid särskilda tillstånd 17 Postcoital antikonception PCA 19 Metoder utan hormoner 20 Sidan Referenser 24 2

Pearl Index Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges graviditeter (%) under första året med olika metoder vid typisk användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). Metod Pearl index vid perfek t använ dning Ingen metod 85 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den 0,2 0,2 större) Kopparspiral 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Lågdoserat 1,1 >9 gestagenpiller Pessar och 6 12 spermiedödande Cervixpessar gel 13,5 22,8 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3-5 24 Andel (%)kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid typisk användning 3

Inledning För att kunna hjälpa kvinnan att hitta sitt optimala preventivmedel är det viktigt att ställa frågor om hennes/parets reproduktiva livsplan. Motiverande samtal kan vara en framgångsrik metod. Uppmana gärna patienten att göra www.preventivguiden.se innan rådgivningen Alla preventivmetoder innebär en mindre medicinsk risk än en graviditet, relevant information om risker ska alltid delges. Långverkande reversibla preventivmetoder (LARC), såsom spiral och p-stav förebygger oönskade graviditeter bäst. Lång väntetid och fördröjning med start av vald preventivmetod innebär ökad risk för oönskad graviditet. Det ska finnas möjlighet att erbjuda tidsbokat besök inom två veckor utöver drop in-mottagning och uppföljningsbesök hos förskrivande barnmorska vid ny preventivmedelsmetod. Det ska finnas möjlighet att konsultera läkare vid behov. Påminn och uppmuntra de över 23 år att komma för gynekologisk cellprovtagning när de får sin kallelse, vid behov se www.cytburken.se. Hormonell preventivmedelspåverkan på miljön Studier har påvisat hormoner i vattenmiljö. Åtgärder som minskar onödigt utsläpp av hormoner är viktiga. Information om att p-ringar, p-plåster och andra hormonella läkemedel ej får spolas ut i avloppet ska ges. För läkemedelsavfall gäller att detta ska återlämnas till apotek eller till kommunens återvinningsstation alternativt får läggas i sopor som går till förbränning. Dessa riktlinjer är baserade på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer samt råd och riktlinjer från FARG Antikonception - behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(2):14 28. Antikonception - bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(2):31 80. FARG råd och riktlinjer 4

Allmän anamnesupptagning Sexuell och reproduktiv livsplan, inställning till eventuell graviditet? Sexual anamnes/ hur fungerar sexlivet? Medicinsk anamnes, hereditet och frågor om levnadsvanor. Tidigare erfarenhet av preventivmedel Viktkontroll på mottagningen. Räkna ut BMI. Kvinnans inställning till menstruation/bortfallsblödning/ förändrat blödningsmönster. Erbjud alltid STI- provtagning. Behov av skydd mot STI? Senaste gynekologiska cellprovet? Erbjud prov om screeningsprogrammet ej följts. Erbjud gynekologisk undersökning vid behov. Aspekter på rådgivning och handläggning vid val av spiral Koppar- eller hormonspiral kan vara ett utmärkt alternativ även till de som inte fött barn. Kopparspiral kan ge rikligare blödningar och hormonspiral kan ge amenorré eller oregelbundna blödningar. Vid val av kopparspiral ska den ha en kopparyta> 300mm. Vid besöket, utöver allmän anamnesupptagning Erbjud STI-provtagning till alla. Uteslut graviditet. Gynekologisk undersökning. Bedöm VVP, uterus läge samt sondmått. Uteslut infektion. Om inga anamnestiska eller kliniska misstankar om infektion föreligger kan spiralen sättas in utan att invänta provsvar. Om ingen kontraindikation finns, rekommenderas antiflogistika (t.ex. ibuprofen 400mg) innan insättning för minskat obehag. Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln. Om hormonspiral sätts in >7 dagar efter första mensdagen så ska kompletterande skydd användas i en vecka. Det finns ingen evidens för speciella förhållningsregler efter insättning. Uppmana kvinnan att föra blödningskalender. LOT- nummer på spiralen ska dokumenteras i journalen. 5

Spiralinsättning efter förlossning: (gäller både vaginal förlossning och kejsarsnitt) Insättaren bör vara rutinerad. Ge information om den något ökade risken för perforation vid insättning postpartum under hela amningsperioden (lägre än 1/1000 insättningar hos ej ammande, något högre hos ammande kvinnor). Insättning rekommenderas efter 6 8 veckor, evidensen är dock svag för optimal tidpunkt för insättning. Kan i särskilda fall med stor risk för oplanerad graviditet sättas in när som helst efter förlossning. Spiralinsättning efter abort: Hormon- eller kopparspiral kan sättas när som helst efter medicinsk abort, oavsett graviditetslängd. Både hormon- och kopparspiral samt p-stav kan sättas in i samband med kirurgisk abort. Uppföljningsbesök: Erbjud uppföljningsbesök 6 12 veckor efter insättning för kontroll av blödningsmönster och gynekologisk undersökning m.m. Eventuellt ytterligare uppföljningsbesök utifrån önskemål och behov. Vid rikliga blödningar i samband med kopparspiralanvändning rekommenderas: Tranexamsyra (Cyklo-F 500 mg, 2x3) de dagar blödningen är som rikligast. Ibuprofen 400mg 1x3 som om möjligt påbörjas dagen före blödningsstart. Tranexamsyra har en direkt dosberoende effekt på blödningen medan Ibuprofen minskar inflammationen i livmodern och därmed minskar blödningen. Positiva effekter: Spiralen är en preventivmetod man inte behöver komma ihåg. Alla hormonspiral minskar blödningsmängden, Mirena upp till 90%. Långtidsanvändning (LARC). Riskfaktorer: Liten riskökning för uppåtstigande infektion under de följande 20 dagarna efter insättning. Perforationsrisk (lägre än 1/1000 insättningar). Blödningsmängden ökar med genomsnitt 55 procent (gäller kopparspiral). Kvinnor med särskilda tillstånd De som genomgått hjärtklaffsoperation, där ett blodtrycksfall kan innebära medicinsk risk, eller som har pågående blodförtunnande behandling ska läkarbedömmas inför spiralinsättning. Gäller ej trombylbehandling 6

Spiral och graviditet Om en graviditet inträffar ska spiralen snarast avlägsnas. En spiralgraviditet innebär en kraftigt ökad risk för sent missfall eller prematur förlossning. Om spiraltrådarna inte syns ska barnmorskan hänvisa kvinnan för snabb gynekologisk bedömning. Eftersom risken för extrauterin graviditet är ökad vid graviditet med spiral, rekommenderas ett gynekologbesök även om spiralen tagits bort. Spiralinsättning> 45 år En kopparspiral insatt efter 40 års ålder behöver ej bytas. Spiralen ska extraheras 12 månader efter menopaus. Hormonspiral som utsöndrar 20 mikrogram/24 timmar insatt efter 45 års ålder kan sitta i sju år. Om kvinnan står på östrogensubstitution pga. av klimakteriebesvär, byts spiralen vart 5:e år av gynekolog. I perimenopaus (ca 48 52 år) hänvisas kvinnan till gynekolog för konsultation kring eventuell byte av spiral. Bytet kan ske på BMM. Spiral och misstanke om infektion Vid misstanke om infektion ska spiralen ej dras ut eller sättas in innan infektionen är behandlad. Hänvisa omgående till gynekolog för behandling av infektion. Samlag, tampong eller menskopp ökar inte risken för infektion Uttag av spiral Om kvinnan haft samlag 5 dygn före uttag finns risk för graviditet. Kontraindikationer Graviditet Pågående genital infektion Odiagnostiserade blödningar Om sondmått <6 cm eller > 10 cm hänvisa till gynekolog för undersökning och ställningstagande Uterusmissbildningar Pågående leversjukdom (gäller endast hormonspiral) Tidigare egen eller pågående bröstcancer (endast hormonspiral) Relativa kontraindikationer Rikliga menstruationsblödningar/svår dysmenorré (gäller endast kopparspiral) Svår acne (gäller endast hormonspiral) Myom som påverkar uterus kavitet Kronisk leversjukdom. Leverstatus (ALAT, ALP, Bilirubin) ska tas och läkare konsulteras innan förskrivning (gäller endast hormonspiral). 7

Gestagena metoder Första besöket: Allmän anamnesupptagning Uppföljningsbesök Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljningsbesök efter 3 6 månader. Vid årligt uppföljningsbesök kontrolleras att anamnesen inte förändrats. Aspekter på rådgivning och förskrivning Perorala metoder kräver ett regelbundet tablettintag. Ammande kvinnor kan börja med gestagena metoder direkt efter förlossningen. För hormonspiral se stycke Spiral ovan. Kontraindikationer Tidigare eller pågående bröstcancer. Pågående leversjukdom. Relativa kontraindikationer Svår acne. Anamnes på diagnostiserad depression. För P-spruta: ålder understigande 19 år. Kronisk leversjukdom. Leverstatus ska tas (ALAT, ALP, Bilirubin) och läkare konsulteras innan förskrivning. Om det finns relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om ej försämring eller ändrad behandling. Barnmorskan kan förskriva fram till klimakteriet eller 52 års ålder. 8

Mellanpiller Vid tablettglömska: Om kvinnan glömt ta sin tablett och uppehållet överstiger 36 timmar, behövs kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA (postcoital antikonception); föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel 1,5 mg. Insättning/Uttag av p-stav: P-stav Insättning av p-stav kräver vana. Skriftliga rutiner bör finnas. Barnmorska som har förskrivningsrätt och som genomgått adekvat utbildning har rätt att sätta in/ta ut p-stav för antikonception. Följ noga insättnings- respektive uttagsanvisningar. Uteslut graviditet och vid behov ta ny graviditetstest tre veckor efter insättningen. Om implantaten vid uttag bedöms sitta djupt hänvisas patienten direkt till gynmottagning för uttag. LOT-nummer skall dokumenteras i journalen Minipiller Lågdosgestagena piller är mindre lämpliga för kvinnor med BMI 30, då det finns otillräckligt med kunskap om effektiviteten. Lågdosgestagena piller är ett bra alternativ till kvinnor i perimenopaus eller ammande. Vid tablettglömska: Om kvinnan glömt ta sin tablett och uppehållet överstiger 27 timmar, behövs kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA (postcoital antikonception); föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel 1,5 mg. 9

Högdosgestagen P-spruta P-sprutan är inte ett förstahandsalternativ på grund av oklarhet gällande effekten på skelettet vid långtidsanvändning samt är det inte att rekommendera till kvinnor som önskar återfå sin fertilitet snabbt efter avslutad behandling. Det kan användas av de som är äldre än 19 år och inte har riskfaktorer, se relativa kontraindikationer. Vid BMI 35 kan det vara svårt att nå in till muskelvävnaden, tänk på att använda tillräckligt lång nål. Har dokumenterad effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta. Ger inte ökad risk för funktionella ovarialcystor. Utglesningsschema för kvinnor> 40 år 40 år ----------------------- var 4:e mån 45 år ----------------------- var 5:e mån 50 år ----------------------- var 6-8:e mån >51 år ----------------------- sluta Om blödningar uppstår vid utglesning överväg att åter ge injektion var 3:e månad. Vid fortsatta blödningar erbjud STI provtagning och hänvisa till gynekolog. 10

Kombinerade hormonella metoder Första besöket: Allmän anamnesupptagning Blodtryckskontroll Uppföljningsbesök: Vid nyförskrivning rekommenderas ett återbesök med blodtryckskontroll efter 3 6 månader. Vid årligt uppföljningsbesök kontrolleras att anamnesen inte förändrats samt blodtryckskontroll. Aspekter på rådgivning och förskrivning Beakta kvinnans önskemål och eventuella behov av att dölja sin preventivmedelsanvändning. Kloka listan Följ Kloka listan om kvinnan inte har egna önskemål. Om du väljer att frångå Kloka listan dokumentera anledningen i journalen. Nyförskrivning Vid nyförskrivning kan behandling påbörjas med p-piller/ring/plåster när som helst i menscykeln, s.k. quickstart. Kompletterande skydd krävs i en vecka om kvinnan inte börjar behandling på första mensdagen. Risken för blödningstrassel ökar, men får vägas mot risken för oönskad graviditet. Byte av kombinerad hormonell metod. Om kvinnan får bieffekter enligt nedan, som kvarstår efter 2-3 månader men ändå önskar fortsätta med kombinerad metod kan preparat med annan hormonell profil prövas. 11

Östrogena biverkningar: Vätskeretention, ödem Illamående Ökad pigmentering Ökad flour (fysiologisk) Gestagena/androgena biverkningar: Amenorré-oligomenorré Acne, fet hy, fett hår Vaginala besvär-torra slemhinnor Viktökning-ökad aptit-anabol effekt Humörförändringar/svängningar Minskad sexlust Östrogenprofil Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane* 35 EE 2000 CPA Midiana, Rosal, Yasmin, Dizmine 30 EE 3000 DSP Desolett 30 EE 150 DG Cilest, Amorest 35 EE 250 NGM Daylett, Estrelen, Yaz, Zelle, Stefaminelle, Diza 20 EE 3000 DSP Estron, Yasminelle, Dizminelle 20 EE 3000 DSP Mercilon 20 EE 150 DG Trionetta 30 40 30 EE 50 75 125 LNG Abelonelle, Anastrella, Prionelle, Rigevidon, 30 EE 150 LNG Erlibelle Neovletta Gestagenprofil Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer. OBS. produktnamnen är de som är aktuella i dagsläget, fler generika kan tillkomma. Hormonringen och p-plåstret räknas som östrogenprofilerade. Preparaten Zoely och Qlaira är placerade i mitten av tabellen, Qlaira mer östrogenprofilerat än Zoely. 12

Kontinuerlig behandling I dag rekommenderas kontinuerlig behandling (långcykelanvändning) med monofasisk kombinerad metod genom att utesluta hormonfria tabletter. Högre effektivitet Minskad blödningsmängd. Mindre mensvärk än vid cyklisk behandling. Mindre humörpåverkan än vid cyklisk behandling Vid genombrottsblödning under kontinuerlig behandling ska ett fyra dagars tablettuppehåll göras. Cyklisk behandling Om kvinnan önskar regelbundna blödningar rekommenderas att endast göra fyra dagars tablettuppehåll. Vid tablettglömska Om tablettuppehållet överstiger 36 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka. Störst risk för graviditet i början och slutet av behandlingsperioden om det tablettfria uppehållet blir längre än 7 dagar. Om plåster/ringfri period är >7 dagar, rekommenderas kompletterande skydd i en vecka. I händelse av oskyddat samlag ge PCA; föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel 1,5 mg. Positiva effekter Informera om positiva hälsoeffekter med kombinerade metoder: Mindre blödning, mindre anemier. Mindre mensvärk. Minskad acne. Mindre PMS/PMDD Positiv effekt på Endometrios och PCOS Färre funktionella ovarialcystor. Ca 20% lägre risk för coloncancer,50% lägre risk för endometrie- och ovarialcancer med kvarstående effekt även efter avslutad p-pillerbehandling Kvinnan har möjlighet att styra sina bortfallsblödningar. 13

Kvinnor över 40 år Hos friska kvinnor över 40 år som inte röker och saknar kardiovaskulära riskfaktorer har ingen riskökning för hjärt-kärlsjukdomar kunnat påvisas vid p-pilleranvändning. Det finns därför inte någon anledning att avråda friska kvinnor >40 år utan andra riskfaktorer från fortsatt användning av kombinerad hormonell antikonception. Vid nyförskrivning av kombinerade metoder till de över 40 år hänvisas till gynekolog. Vid 45-års ålder konsultera eller hänvisa till gynekolog om kvinnan vill fortsätta med kombinerad metod. Informera även om andra preventivmetoder. Nytillkomna blödningar Vid nytillkomna blödningar uteslut infektion, graviditet och oregelbundet tablettintag samt kontroll om cellprov taget enligt cervixscreening. Vid fortsatta blödningar hänvisa till gynekolog. Amenorré Om bortfallsblödningen uteblivit i två cykler, gör ett graviditetstest. Amenorré är ofarligt, byt till ett mer östrogenprofilerat preparat om bortfallsblödningar önskas. Vid kontakt med sjukvården Informera kvinnan om att hon ska uppge att hon använder p-piller vid kontakt med sjukvården. Inför större operativa ingrepp bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut fyra veckor före ingreppet och alternativa preventivmetoder övervägas, alternativt antikoagulantia sättas in. Uppmana kvinnan att rådgöra med ansvarig läkare. Amning Kombinerade hormonella metoder rekommenderas tidigast 6 veckor efter förlossningen till både ammande och icke ammande kvinnor. Venös tromboembolism vid kombinerad hormonell antikonception. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Risken för VTE ökar med stigande ålder, rökning och BMI. 14

Vid flygning > 8 timmar beakta risk för VTE. Informera om förebyggande åtgärder, det vill säga stödstrumpor, rörelse och rikligt med vätska. Uppskattad relativ risk (RR*) för VTE hos användare av kombinerade hormonella metoder (innehållande <50 µg etinylestradiol) med avseende på ingående gestagen. Gestagen Relativ risk Levonorgestrel Jämförelseprodukt Norgestimat/Noretisteron 1,0 Desogestrel/Drospirenon 1,5 2,0 Etonogestrel/Norelgestromin 1,0 2,0 Dienogest/Nomegestrolacetat Ej fastställd *RR =1,0 anger att risken för VTE jämfört med levonorgestrel varken är ökad eller minskad, medan RR = 1,5 2 innebär att risken för VTE är 1,5 2 gånger ökad jämfört med levonorgestrel. Riskfaktorer Risken för hjärt/kärlsjukdomar ökar med stigande ålder och vid förekomst av andra riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, obesitas och diabetes. Man har inte kunnat påvisa en riskökning för hjärt/kärlsjukdomar vid p-pilleranvändning hos friska kvinnor som inte röker och saknar kardiovaskulära riskfaktorer. Kontraindikationer Anamnes på djup ven- eller artärtrombos. Hereditet för djup ventrombos, förstagradssläktingar - föräldrar, syskon oavsett ålder och orsak. Tidigare eller pågående bröstcancer. Akut leversjukdom. Anamnes på egen ischemisk hjärt/kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt). Koagulations- eller fibrinolysrubbning. Familjär hyperlipidemi. Egna sjukdomar i hjärtklaffar vilket innebär ökad risk för trombos. Porfyri. SLE. Migrän med aura. Hypertoni 140/90 eller behandlingskrävande hypertoni. Rökning över 35 års ålder. Ulcerös Colit och Morbus Chron. Uttalade varicer vilket innebär nedsatt venöst återflöde. Ålder över 35 år samtidigt med andra riskfaktorer, t.ex. rökning, BMI>30, diabetes. 15

Relativa kontraindikationer Hjärtinfarkt hos manlig förstagradssläkting före 55 år eller kvinnlig dito före 65 års ålder. samtidigt med en eller flera riskfaktorer som ålder >35 år, rökning, reumatoid artrit, mm. Diabetes. BMI 30. Magsäcksopererade (gastric by-pass, sleeve etc.) Epilepsi. Menstruationsstörning. Kronisk leversjukdom. Leverprover ska tas (ALAT, Alp, Bilirubin) och läkare konsulteras innan förskrivning. Kloasma Om det finns relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om ej försämring eller ändrad behandling. Läkemedelsinteraktioner Antieleptika Turberkolosmediciner Johannesört Hiv-mediciner 16

Rådgivning vid särskilda tillstånd Migrän Migrän med aura (kombinerade metoder ska ej förskrivas) Återkommande fokala neurologiska symtom såsom bortfall/påverkan på syn, känsel eller tal, under 5 20 minuter, som följs av huvudvärk som vid migrän utan aura. Migrän utan aura (kombinerade metoder kan förskrivas) Återkommande huvudvärk under 4 72 timmar av pulserande karaktär, ofta ensidig, vanligtvis med samtidigt illamående, ljus och ljudkänslighet samt försämring med fysisk aktivitet. Menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura och förbättras med långcykelanvändning av en kombinerad metod. Vid oklar typ av migrän rekommenderas läkarkontakt. Egen bröstcancer och hereditet för bröstcancer Kvinnor som själva har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri antikonception. Om det finns förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan alla preventivmetoder användas inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarial-, endometrie-och coloncancer. Barnmorskan kan förskriva kombinerad metod till denna grupp. Vikt och antikonception Kvinnor som använder kombinerade p-piller ökar inte mer i vikt än kvinnor utan p-piller. Vikten spelar sannolikt ingen roll för hormonella metoders effektivitet med eventuellt undantag av lågdos gestagena tabletter. BMI 30 är en relativ kontraindikation för kombinerad hormonell antikonception. Vid önskan om kombinerad metod och BMI 30 rekommenderas i första hand kopparspiral eller gestagena metoder. Om önskan kvarstår hänvisa kvinnan till gynekolog 17

vid nyförskrivning. Om hon redan står på en kombinerad metod kan barnmorskan förlänga receptet i tre månader i avvaktan på tid till gynekolog. Vissa kvinnor med övervikt/fetma använder p-piller på medicinsk indikation och risk- /nyttobedömning ska göras av gynekolog. Efter fetmakirurgi bör i första hand kopparspiral, hormonspiral eller p-stav rekommenderas. Om kontraindikationer saknas kan p-spruta, p-ring eller plåster förskrivas. Antikonception till hiv-positiva Både hormon och kopparspiral kan användas av hiv-positiva. Barnmorskan kan förskriva och sätta in spiralen. Önskas en kombinerad hormonell metod eller gestagen (undantag hormonspiral) hänvisas kvinnan till gynekolog bland annat på grund av risken för interaktion med annan medicinering. Antikonception i samband med psykisk ohälsa Vid behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att ha möjlighet att planera sitt föräldraskap. Förskrivning av preventivmetod bör ske i samråd med behandlande läkare. Gestagena metoder kan öka benägenheten för depression medan kombinerade metoder kan minska risken. Både koppar- och hormonspiral kan dock alltid rekommenderas. Flera antidepressiva läkemedel (se Fass) kan kombineras med hormonella preventivmedelsmetoder. Sömnmedel och ångestdämpande läkemedel såsom bensodiazepiner har ingen inverkan på hormonell antikonception. Därför kan förskrivning av preventivmetod göras av barnmorska i fall där kvinnan använder dessa läkemedel. PMDS Kvinnor som önskar preventivmedel och besväras av lättare PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom) rekommenderas långcykelanvändning alternativt fyra dagars tablettuppehåll. Kombinerade p-piller innehållande drospirenon och etinylestradiol, kan ge förbättring av symtom, även om det vetenskapliga underlaget är svagt. Vid uttalade besvär bör kvinnan hänvisas till gynekolog för ytterligare behandling med t.ex. antidepressiva läkemedel. 18

Postcoital antikonception PCA Kopparspiral Kopparspiral är den effektivaste akutpreventivmetoden. Insättning kan ske upp till 120 tim. (5dygn) efter oskyddat samlag. Förhindrar uppkomst av graviditet till 99 % Kontraindikationerna och insättningsförfarandet är samma som vid reguljär användning av spiral. En stor fördel med kopparspiralen är att den är en långverkande och mycket effektiv preventivmetod. Levonorgestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA) akut p-piller Akut p-piller rekommenderas om kvinnan haft oskyddat sex och glömt att ta p-piller >36 timmar eller för minipiller >27 timmar. LNG har effekt upp till 72 timmar och UPA har effekt upp till 120 timmar efter oskyddat samlag. Hon ska sedan fortsätta med sina vanliga p-piller (OBS! se nedan gällande interaktion) med barriärmetod som komplement. Samtidigt bör preventivmedelsrådgivning ges. Kan användas vid amning. Interaktionsrisk mellan gestagener och ulipristalacetat På grund av interaktion mellan gestagen och ulipristalacetat, som bägge binder till progesteronreceptorn, bör påbörjande av hormonell preventivmetod inte ske förrän 5 dagar efter intag av ellaone (eller egentligen från det oskyddade samlaget eftersom spermier kan överleva i fem dagar). Gestagenet kan minska effekten av ulipristalacetat och motverka den ovulationsförskjutande eller ovulationshämmande effekten av akut p-pillret. Kvinnor som redan använder hormonell preventivmetod och som önskar akut prevention pga. tablettglömska bör rekommenderas kopparspiral eller levonorgestrel. Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell metod och samtidig behandling med UPA skall p-piller påbörjas 5 dagar efter UPA och en barriärmetod ska användas i 12 dagar. Vid behov kan upprepad behandling under samma cykel ges dock kan effekten försämras och innebära ökad risk för blödningstrassel. Effekten av akut p-piller avtar med stigande BMI/vikt. Även om effekten kan vara sämre finns det inget stöd för att direkt avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut piller. Kompletterande barriärmetod skall användas 14 dagar efter UPA och 7 dagar efter LNG. Kontraindikation 19

Känd överkänslighet mot preparatet Pågående känd graviditet Vid svår leversjukdom bör försiktighet iakttas vid behandling med UPA Relativ kontraindikation LNG interagerar med blodförtunnande Warfarin, blödningsrisk. Hänvisa till behandlande läkare för kontroll av PK 3 4 dagar efter tablettintag. Metoder utan hormoner Första besöket: Allmän anamnesupptagning Sterilisering Personer som önskar sterilisering måste vara över 25 års ålder. Alla ska informeras om att det är ett permanent tillstånd och erbjudas information om andra preventivmetoder. Kuratorskontakt ska erbjudas och bekräftelse på erhållen information ska skrivas under av den sökande. Dokument finns på Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/blanketter/documents/blankett-bekraftelse-mottageninformation-steriliseringslagen.pdf Ångerreaktioner förekommer och är vanligare ju yngre personen är. Likaså förekommer det oftare om kvinnan steriliserats inom ett år efter en förlossning. Sterilisering påverkar inte blödningsmönstret. Kvinnlig sterilisering utförs laparoskopiskt och görs som ett dagkirurgiskt ingrepp och patienten är sövd. Tubarpassagen stoppas med hjälp av diatermi, clips eller ringar. Metoden ger omedelbart effekt och har en låg frekvens av komplikationer. 20

Hysteroskopisk sterilisering erbjuds ej längre. Manlig sterilisering innebär att sädesledarna delas. Ingreppet görs i lokalbedövning och komplikationsrisken är låg. Infertilitet uppnås efter tre månader. Risken finns, framför allt hos unga, att man ångrar sig senare i livet. Smärta i testiklarna kan förekomma, besvären går i allmänhet över på ett par dagar. Laktationsamenorrémetoden LAM Amning skyddar mot en ny graviditet och fördröjer menstruationens återkomst. Modern forskning visar att amning kan vara lika säkert preventivmedel som spiral och hormonella metoder under förutsättning att dessa villkor uppfylls: Full amning = ingen ersättning ges. Amenorré. Gäller fram till att barnet är sex månader. Kondom Det enda reversibla preventivmedlet för män. Skyddar mot STI. Är lättillgängligt. Bör användas under hela samlaget och vid varje samlag. Viktigt med rätt storlek. www.stockholmsmansmottagning.se/kondom/storleken-har- betydelse/ Bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter. Latexfria kondomer finns. Femidom, en kvinnlig kondom, information finns på www.rfsu.se. Alla kondomanvändare bör informeras om och uppmanas köpa PCA för att ha som back-up om man misslyckas med kondomen. Se även Pessar och spermiehämmande gel Obstetrisk och gynekologisk anamnes tas. Rekommendera utprovning även för cervixpessar. Alla pessaranvändare bör informeras om och uppmanas köpa PCA för att ha som back-up om man misslyckas med pessaret. Utprovningsringar och pessar samt användningsinstruktion kan beställas via företagens hemsidor, http://www.pessar.nu/preventivgel-contragel-gron/ alternativt https://www.solann.se/category/pessarer 21

Slidpessar (Milex, Caya) Silikonkupa som förs in i vagina så att den täcker portio och främre slidväggen Finns i två modeller Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel Ska alltid provas ut på mottagningen. Vid utprovning skall kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessar/provring Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 24 timmar efteråt. Fyll på med spermiehämmande gel vid upprepade samlag utan att ta ut pessaret. Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden. Cervixpessar (Femcap) Placeras direkt på livmodertappen Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 48 timmar efteråt. Fyll på med spermiehämmande gel vid upprepade samlag utan att ta ut pessaret. Kan beställas direkt på internet men kvinnan bör bokas till barnmorska för utprovning, information och för att kunna erhålla pessaret gratis Vid utprovning ska kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessaret Kontrollera att pessaret sitter korrekt över cervix, antingen genom att känna med fingrarna eller genom vaginal undersökning. Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden. Spermiehämmande gel Kan användas till alla sorters pessar och kondomer Vattenbaserad Cellulosa ger gelkonsistens (barriär) Lågt ph 3,8 (minskar spermiernas rörlighet) Naturlig familjeplanering 22

Genom olika metoder observeras fysiologiska förändringar under menscykeln för att identifiera kvinnans fertila och infertila dagar. För samtliga metoder gäller att oskyddade samlag undviks under fertila dagar. Naturlig familjeplanering lämpar sig bäst för kvinnor som har en regelbunden livsstil och lever i en fast relation med en delansvarig partner. Olika metoder som finns är tex sekretmetoden, temperaturmetoden och symptothermalmetoden. Det finns även olika typer av P-datorer och mobilapplikationer som fungerar som fertilitetsmonitorer. Grunden för alla metoder baseras på kunskapen om: Spermier överlever upp till 5 dagar i fruktsamt sekret Ägget överlever 12 24 timmar Fördjupade kunskaper och utbildningar om naturlig familjeplanering finns i privat regi. 23

Referenser Bayer LL, Jensen JT. ACIDFORM: a review of the evidence. Review article. Contraception 2014; 90:11-18. Berglund Scherwitzl E, Gemzell Danielsson K, Sellberg JA & Scherwitzl R. Fertility awareness-based mobile application for contraception. The Europ J Contr & Repro Health Care 2016;21(3):234-241. Frank-Herrmann P, Heil J, Gnoth C, Toledo E, Baur S, Pyper C, et al. The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple's sexual behavior during the fertile time: a prospective longitudinal study. Hum Reprod 2007;22(5):1310-9. Pallone SR, Bergus GR. Fertility Awareness-Based Methods: Another Option for Family Planning. Clinical review. J Am Board Fam Med 2009; 22:147-157. Peterson AE, Pérez-Escamilla R, Labbok MH, Hight V, von Hertzen H, Van Look P. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM) III: effectiveness, duration, and satisfaction with reduced client-provider contact. Contraception 2000; 62:221-230. Schwartz JL, Weiner DH, Lai JJ, Frezieres RG, Creinin MD, Archer DF et al. Contraceptive Efficacy, Safety, Fit and Acceptability of a Single-Size Diaphragm Developed with End-User Input. Obstet Gynecol 2015; 125:895-903. Grimes DA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Review article. Cochrane Database Syst Rev 2006. Tommaselli GA, Guida M, Palomba S, Barbato M, Nappi C. Using complete breastfeeding and lactational amenorrhea as birth spacing methods. Contraception 2000;61(4):253-257. P. Holder, K. Lynne DO, MA, IBCLCClinical Obstetrics & Gynecology: December 2015 - Volume 58 - Issue 4 - p 928 935doi: 10.1097/GRF.0000000000000157 Segebladh B, Borgstrom A, Odlind V, Bixo M, Sundstrom-Poromaa I. Prevalence of psychiatric disorders and premenstrual dysphoric symptoms in patients with experience of adverse mood during treatment with combined oral contraceptives. Contraception 2009 Jan;79(1):50-5 24

Svendal G, Berk M, Pasco JA, Jacka FN, Lund A, WilliamsLJ. The use of hormonal contraceptive agents and mood disorders in woman. J Affect Disord. 2012 Sep;140(1):92 6 Webbsidor Stockholms läns landsting. Kloka listan 2018. Gynekologi och obstetrik. [Citerad 17 augusti 2016]. http://klokalistan.janusinfo.se/2018/gynekologi-obstetrik/ Stockholms läns landsting. Janusinfo. Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder. 2016-03-15. [Citerad 17 augusti 2016]. http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/obstetrik-ochgynekologi/riktlinjer-for-behandling-med-hormonella-preventivmetoder11/ FARG Råd och riktlinjer https://www.sfog.se/start/arg-ig/argus-arg/familjeplanering-farg/rapporter/rad-och-riktlinjer/ 25