Reserapport praktik i Tanzania Jag har drömt om att få tillfälle att resa till Afrika i mer än tio års tid och i mina drömmar är Tanzania ett av de länder som oftast har dykt upp. Kanske beror drömmen bl.a. på att Tanzania så ofta har figurerat i media, delvis beroende på SIDA:s verksamhet där sedan över 45 år tillbaka. Redan när jag bestämde mig för att läsa till sjuksköterska och höll antagningsbeskedet i min hand önskade jag att jag under utbildningen skulle få möjlighet att göra praktik i Tanzania och när jag i termin tre lyssnade på ett föredrag av några studenter som gjort praktik i just Tanzania visste jag att det skulle bli av. Sedan följde en period av letande på internet efter ett lämpligt sjukhus som var villigt att ta emot mig, mailande och brevväxling, ansökningsskrivningar till diverse stipendier, biljettbokningar, vaccinationer och lite annat smått och gott. Det lönar sig att leta efter lämpliga stipendier och söka de man kommer över. Jag fick stipendier från Adlerbertska stipendiefonden, Willinska stiftelsen, Sjuksköterskeförbundet samt resebidrag från Institutionen och från Kåren, och tillsammans täckte de hela min resa. Jag valde att flyga med de två billigaste flygbolagen jag kunde hitta, Ethiopian airlines och Qatar airlines, och på det sparade jag flera tusenlappar. Ett par månader innan avresan bestämde sig dessutom min kurskamrat Karin Kågesten för att följa med på resan mot Tanzania; ett trevligt och uppskattat sällskap! Den 7 november 2008 lämnade vi Sverige för (för min del) knappa fyra veckor i Tanzania! Våra första dagar i Tanzania blev tyvärr inte de bästa, eftersom vi blev rånade under vår första dag i Dar es Salaam. Jag kan därför passa på att varna för att gå omkring själv längs de södra stränderna och hela området kallat Kipepeo, men jag hoppas inte detta avskräcker någon från att resa! Efter rånet träffade vi så många vänliga människor som hjälpte oss på alla tänkbara sätt. Vår praktik i barnsjukvård ägde rum i Kidugala. Britt-Sofi Forss, en svenska som egentligen är barnmorska men som för tillfället arbetade som koordinator för svenska kyrkan i södra stiftet i Tanzania, hjälpte oss på bästa sätt med att ordna alla praktiska detaljer. Vi bodde i byns gästhus, ett stort och bra hus med fyra sovrum, vardagsrum, kök och en stor terrass där i tillbringade en hel del tid för reflektion och återhämning (det behövdes!). För detta betalade vi ca 20 SEK per person och natt, men till detta tillkom kostnader för mat. Till vår stora lycka lagade Belina, en snäll tanzansk dam som knappt pratade någon engelska alls, frukost, lunch, middag och eftermiddagsfika till oss varje dag. Enkel, men bra och god mat. Till Kidugala tar man sig enklast med direktbuss från Dar es Salaam till Njombe och därifrån byter man till minibuss (dalalala) till Kidugala (går bara en gång per dag). Vi tog tåget, men det tar bra mycket längre tid och dessutom fick vi då byta till buss i Makambako. Dessutom var vårt tåg 10 timmar försenat, vilket lär vara ganska vanligt förekommande. Men utsikten från tåget var svårslagbar! På min väg tillbaka från Kidugala till Dar es Salaam gjorde jag ett några timmars långt stop i nationalparken Mikumi. Det var all semester jag hann med, men på bara två timmar såg jag elefanter, zebror, gnuer, flodhästar, apor i mängder, impalas, bufflar, giraffer, lejon och en hel del andra arter. En fantastisk upplevelse som jag helt klart rekommenderar!
Kidugala Health Center är ett litet sjukhus, eller snarare en klinik. Jag kan direkt säga att vår praktik i barnsjukvård snarare blev en praktik i primärvård, men med inriktning mot barn. Kidugala är en by i sydvästra Tanzania, två dagsresor från Dar es Salaam. Det är en dammig och blåsig, men mycket charmig och gästvänlig by på 1700 meters höjd. Det sades att Kidugala har 11 700 invånare, vilket låter väldigt mycket, men troligtvis inkluderar detta också de 17 mindre byar som ingår i Kidugala-distriktet och i klinikens upptagningsområde. De flesta invånarna i distriktet talar förutom det lokala språket också kiswahili och de fåtal om utbildat sig på högskole- eller universitetsnivå och/eller jobbar med turism talar engelska, om än i varierande utsträckning. Människorna i detta område av Tanzania är i allra största utsträckning kristna och tillhör den lutherska kyrkan. Kliniken tillhör det södra stiftet av ELCT (Evangelian Lutheran Church of Tanzania) och är alltså inget statligt sjukhus. Personalstyrkan bestod av en clinical officier (ett mellanting mellan sjuksköterska och läkare, som dessutom också har en mer administrativ roll), två barnmorskor, två nattvakter, en chaufför, en kassör, en apoteksansvarig och fem sjuksköterskor. Ingen läkare var för närvarande anställd. Clincal officiern hade jour 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan! Hon fungerade som allt; chef för kliniken, läkare, tandläkare allt som behövdes. Det tar tre år att läsa till sjuksköterska även i Tanzania, samt ett fjärde påbyggnadsår om man vill bli barnmorska, vilket många verkar läsa till. Jag uppfattade barnmorska som den enda specialistsjuksköterskeutbildningen och påbyggnadsåret verkade ge högre status och därmed också bättre betalt. Kliniken bekostas nästan helt av patientavgifter. Patienterna får själva betala för mediciner, blodprovtagningar och andra undersökningar. Trots att det är en klinik driven i kristen regi, betalade inte kyrkan något (folket i byn skänker dock gåvor till kyrkan på söndagsgudstjänsterna, men inget går till sjukhuset). De vanligaste inläggningsorsakerna var malaria och kraftig diarré (uttorkning), följt av pneumoni, andra luftvägsinfektioner (det är mycket dammigt i Kidugala), hakmask, hudinfektioner, HIV och andra SDI. Malaria behandlas (åtminstone i Kidugala) först med kinesisk örtmedicin i tre dagar, enligt ett strikt schema, och om detta inte skulle hjälpa sätts behandling med kinin in på fjärde dagen. Malaria är mycket vanligt förekommande i området. När vi pratade med kvinnan som är clinical officier om malariaförekomst i runt Kidugala sa hon själv har jag inte haft malaria på mycket lång tid nu, säkert 1,5 år (men vi åt malarone respektive lariam och klarade oss utan problem). Något som skiljer sig vida åt mellan en svensk och en tanzanisk sjuksköterskas arbetsuppgifter är att de tanzaniska sjuksköterskorna inte utför några egentliga omvårdnadshandlingar. Sjuksköterskorna rondar på morgonen tillsammans med clinical officiern (som, som sagt, egentligen är tänkt att vara en mer administrativ tjänst, men när man är kort om personal ), delar ut mediciner och ser över patienterna och deras åkommor. Det är de anhöriga till patienterna som utför det som vi i Sverige oftast benämner som omvårdnad och som är karaktärsämnet för sjuksköterskeutbildningen; det är de anhöriga som vårdar patienterna, hjälper dem att tvätta sig, lagar mat och hämtar
rent dricksvatten. Ofta finns det i närheten av sjukhusen små oinredda plåtskjul där de anhöriga kan sova och laga mat åt patienterna för en tid. På kliniken finns en avdelning för inneliggande patienter, fördelat på en sal för kvinnor och barn, en sal för män, en sal för smittobärande patienter som behövde isoleras från övriga och ett rum reserverat för om någon i personalen blir sjuk. Avdelningen ligger i en separat byggnad, en av sammanlagt tre sjukhusbyggnader, och när vi var där höll man på att bygga en fjärde byggnad, bl.a. för att kvinnor och barn skulle få separata salar, men också för kontor mm. Av de övriga två byggnaderna utgjorde den ena förlossning, BB och omväxlande MVC och BVC. Här spenderade vi mycket tid, mycket beroende på att de två barnmorskorna som jobbade på kliniken var så välkomnande och så gärna förklarade sitt arbete för oss och lät oss delta; dessutom pratade de mycket bra engelska. Under vår vistelse på kliniken föddes ett barn på förlossningsavdelningen. En hel del av kvinnorna föder fortfarande hemma, speciellt ute på landsbygden där vi befann oss, trots omfattande förespråkan från barnmorskornas sida om alla fördelar att föda på sjukhus. På Kidugala Health Center tar man bara emot okomplicerade graviditeter, eftersom det enda man där kan erbjuda som hjälp under en jobbig förlossning är sugklocka; smärtlindring eller möjlighet att göra kejsarsnitt finns inte. Denna förlossning var dock inte okomplicerad och kvinnan hade i förväg blivit uppmanad att ta sig till närmaste stora sjukhus i Ilembula (en till två timmars mycket skumpig bilväg bort) för att göra kejsarsnitt där. Orsaken var, om jag förstod det rätt, att kvinnan var ung och inte tillräckligt bred över bäckenet och att barnet och kvinnan därför riskerade att skadas under förlossningen. Detta var också vad som skedde med barnet; förlossningen blev utdragen och barnets huvud trycktes samman så att barnet fick syrebrist. Pojken fick svåra hjärnskador och dog några timmar senare. De två följande dagarna samlades kvinnorna från släkten, i synnerhet de äldre kvinnorna, hos den unga mamman och sörjde tillsammans. Kanske är det inte så ovanligt att mödrar och/eller barn skadas under förlossningen, för på flera ställen på kliniken fanns skyltar med texten Mothers can be saved, mothers must be saved. Synen på livet och döden är en helt annan än jag som svensk (och inte kyrkligt engagerad) är van vid. Att döden ses som en naturlig del av livet och inte något tabubelagt, kan kännas befriande i svåra stunder och skänka mening, trots att jag själv har svårt att tro på synen att om en människa dör finns det en bakomliggande mening. Samtidigt gav det mig ibland också känslan av att ett liv inte alltid var så mycket värt. Den medicinsktekniska utrustningen var oändligt mycket mindre än på en svensk klinik eller mindre sjukhus och saniteten skilda sig också vida åt. Handsprit fanns över huvud taget inte. Inte heller tvättade personalen händerna mellan olika patienter (rinnande vatten fanns inte heller och elen fungerade bara ibland) och de flesta bar klockor och ringar. Den enda gången jag såg handskar användas var när barnmorskorna tog blodprover för att hivtesta de gravida kvinnorna. Ungefär varannan vardag hade de två barnmorskorna BVCmottagning och varannan dag MVC-mottagning. Trots att vi lever i så skilda världar (eller gör vi inte det..?) reagerade jag på att så mycket av tänket på sjukhuset var likt det
jag sett och upplevt i Sverige och jag kände mig ganska dum och fördomsfull när jag insåg att jag hade förväntat mig något helt annat. Arbetet som vi deltog i på BVC bestod bl.a. av att väga barnen för att se om de följde sin viktkurva. Inga av journalerna var datoriserade och det fanns bara en dator på hela sjukhuset (men internet var oftast nere), men pappersjournalerna med viktkurvor var i stort sett likadana som de jag sett i Sverige. Barnen vägdes på fiskvågar, d.v.s. en stor våg som hakades fast i en takbjälke. Från vågen hängde det ner en krok; de större barnen fick hålla sig i själva kroken när de vägdes, medan de mindre barnen vägdes i tygpåsar som mammorna själva sydde till sina barn. Annat arbete på BVC bestod av att vaccinera barnen (alla barn erbjöds gratis vaccinationsskydd), ge dem AE-vitamindroppar och tabletter mot hakmask (som, om jag förstod det rätt, finns i orent dricksvatten som inte blivit ordentligt kokat). Två dagar i veckan åkte en av barnmorskorna, en sjuksköterska och en chaufför ut till någon av byarna som tillhörde distriktet, som ett ambulerande MVC/BVC. Karin och jag följde med under ett par dagar och utgjorde BVC-delen. Vi delade ut vitamindroppar och tabletter till flera hundra barn och blev bemötta på lite varierande sätt av både mödrar och barn. Många var först tillbakadragna och lite misstänksamma eller skygga, men med leende, kroppsspråk och ett varmt och öppet sätt kommer man långt hos människor i alla åldrar och i alla delar av världen! Arbetet på MVC bestod, liksom på svenska MVC:er, till stor del av undersökningar av gravida kvinnor. Ingen inre undersöknings görs, utan barnmorskan pratar med den gravida kvinnan om hur graviditeten fortskrider, klämmer på magen, lyssnar med trätratt och undersöker hår, ögon och hud. Alla gravida erbjuds att gratis hiv-testa sig och vid den hiv-testning där vi deltog testade en av fem positivt. Kvinnan som testade positivt var gravid med sitt andra barn och hennes man hade två månader tidigare avlidit i AIDS. En situation som det är svårt att sätta sig in i. De hiv-positiva gravida kvinnorna får, åtminstone i Kidugala, gratis bromsmediciner livet ut och får dessutom behandling inför förlossningen (när värkarna har satt igång) för att minska överföringsrisken mellan mor och barn, varför de måste föda på sjukhuset i Ilembula och inte i Kidugala. De nyfödda barn som är hiv-positiva få också de bromsmediciner livet ut. Åtminstone var detta vad sjukvårdspersonalen berättade för mig när jag frågade om vilka strategier som fanns för behandling av hiv-positiva, även om det inte stämmer överens med det jag läst mig till om Tanzanias verkliga hiv-politik. Några dagar i veckan var det preventivmedelsrådgivning och bemötandet där tycker jag var väldigt gott. Till en början förvånade det mig faktiskt lite (i min fördomsfullhet ) att man på en kristen klinik, i ett högkristligt land, i en by mitt ute på landsbygden, mil och åter mil från närmaste stora stad, talade så öppet om preventivmedel, men det glädjer mig att man gör det. Många av kvinnorna som kom in för att få rådgivning verkade förlägna och gömde sig fnissande bakom händer och sjalar. Barnmorskorna bemötte detta på ett varmt, välkomnande och avslappnat sätt. Preventivmedel, som var gratis, erbjöds oftast i form av p-piller eller i injektionsform. Synen på abort är dock inte lika öppen. Abort förekommer, i synnerhet om det är fara för mammans liv, men annars fick jag inte uppfattningen att det är särskilt vanligt förekommande. Ett par som var gravida med sitt sjätte barn önskade göra abort eftersom de kände att de inte hade ekonomisk möjlighet att
ta hand om ett barn till. Detta par avråddes dock starkt från att göra abort och rekommenderades istället att sterilisera sig när barnet väl var fött. Jag besökte sjukhuset i Ilembula för en dag. Det var betydligt större än det i Kidugala, hade många avdelningar och ungefär 300 sängplatser. Bl.a. besökte jag avdelningen för prematura, där mammorna vårdar sina barn enligt kängurumodellen. Jag tyckte dock att flera av avdelningarna i Ilembula luktad tja, sjukt och att bemötande av patienter inte kändes lika bra som i Kidugala, men kanske var det bara en felaktig ögonblicksbild. På sjukhusområdet i Ilembula fanns även ett barnhem. Många hiv-positiva spädbarn lämnas på barnhem om modern har dött eller är mycket sjuk. Oftast får de bo där några år tills de är lite äldre och kan hjälpa till hemma, då de flyttar tillbaka till sin hemby och tas omhand av fadern eller någon släkting. Barnhemmet vi besökte var rent och fräscht (nyligen byggt med finska medel), men barnen verkade alltför apatiska för att må bra och bara satt på golvet utan att leka med varandra eller med personalen (som även de bara satt utan att göra något). En hemsk syn som skar i hjärtat. Jag var även på studiebesök på sjukhuset i Ilula, även det tillhörande ELCT, några timmars bilresa öster om Kidugala. Ilula är ett litet avlångt samhälle utslängt längs den stora vägen mellan Dar es Salaam och gränsen till Zambia (en av de två stora vägarna i landet och ändå ofta i bedrövligt skick). Sjukhuset var fint, fräscht och relativt nybyggt. Matronen visade oss runt och berättade att de patienter som kan och vill betala får privata rum, medan resten av patienterna får dela rum, oavsett hur sjuka de är. Här finns också, liksom i Kidugala, ett privatrum, till för om någon i personalen skulle insjukna. Sjukhusområdet var inhägnat och nattvakter patrullerade natten igenom. Nattvakter fanns överallt, t.o.m. i vårt till synes fredliga kvarter i vår till synes vänliga by, och det är inget jag är van vid från vistelser i andra länder. Förvisso kändes det betryggande att veta att jag hade en nattvakt utanför fönstret nattetid, men jag kunde inte låta bli att undra i mitt stilla sinne vad som kunde hänt om de inte fanns där Stundtals hade jag dubbla känslor för landet och min vistelse där. Vissa människor är så engagerade, verkar lägga ner hela sin själ i allt de gör och har alltid nära till skratt och leenden och bjuder in till middag även om de bara har te och majsgröt att bjuda på. Andra känns mer ovälkomnande och i deras ögon verkade som vit västerlänning mest te mig som ett dollartecken; en ovälkommen symbol, en symbol för något ont men ändå eftersträvansvärt. Mitt totala intryck av landet och känslan det lämnar kvar efter sig är dock ändå mycket positiv. Vi var de första internationella studenterna, alla kategorier, i Kidugala, och vi fick ett mycket varmt välkomnande och ett ännu mer kärt farväl. Det har varit en otroligt omvälvande och givande resa på många sätt, som gett svar på många frågor men också skapat nya tankar, och jag skulle inte tveka att resa dit igen.