Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De skall också utgöra basen för en dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och underlaget för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. - 1 -
- 2 -
Förord Fysisk misshandel av späda barn upp till två års ålder är en företeelse i samhället som är mycket vanligare än vi tror och innebär stor tragik. Det beräknas att nära 100 barn per år, under ett års ålder, utsätts för allvarlig fysisk misshandel och en tredjedel misshandlas genom skakning och får hjärnskador, som leder till svåra funktionshinder för resten av livet och i några fall till döden. Vård och omsorg av ett sådant barn kan lågt räknat uppskattas till mellan 20 och 30 miljoner kronor under en 30 årsperiod. Det är skakvåldet som har störst risk att förbli oupptäckt och samtidigt medför de allvarligaste skadorna. Ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal är den viktigaste möjligheten att förbättra upptäckten av barn som misshandlas. Den medicinska utredningen måste initieras och genomföras på ett professionellt sätt så att inte bara diagnosen kan bekräftas utan också resultatet kan fungera som ett objektivt underlag för de utredningar som måste göras av socialtjänst och rättsväsende. Det är också viktigt att fortsätta vidareutveckla metoder för att förebygga barnmisshandel. Huvudpunkterna i vårdprogrammet är riktlinjer för den medicinska utredningsgången, primär och sekundär prevention och uppföljning. Vårdprogrammet omfattar endast misstänkt fysisk misshandel av späda barn och denna begränsning anses nödvändig pga utredningens komplexitet. Vårdprogrammet är framtaget av Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset i ett konsensusförfarande med ett nätverk av personer med både medicinsk och beteendevetenskaplig kompetens. En referensgrupp med representation från alla instanser som ett litet misshandlat barn och dess anhöriga kan möta har medverkat i arbetet. Det regionala vårdprogrammet har granskats och godkänts av Stockholms medicinska råd den 29 januari 2008. Det är vår förhoppning att rekommendationerna i enlighet med vårdprogrammet skall leda till färre misshandlade späda barn, ett bättre samarbete mellan berörda instanser och ett strukturerat omhändertagande och utredningsförfarande. Stockholm i maj 2008 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör En mindre revidering och omarbetning av vårdprogrammet är utförd under 2011 Stockholm i mars 2011 Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör - 3 -
- 4 -
Innehåll Förord 3 Om vårdprogrammet 6 Bakgrund 7 Syfte 8 Målgrupper 9 Definitioner 9 Ekonomiska effekter 10 1. Att misstänka 11 Varningssignaler 12 2. Att ställa diagnos 14 Den svårställda diagnosen 14 Använd diagnoskod ICD 10 Z038k 15 Skilda former av fysisk misshandel 15 Shaken Baby Syndrome Barnskakning 16 Hjärnskador och skador i skallen 19 Andra skador efter skakningar 22 Skelettskador 23 Barnskelettets särdrag 24 Frakturer associerade med misshandel av spädbarn 26 Försummelse 27 Münchausen by proxy 28 Brännskador 29 Sexuella övergrepp 29 Differentialdignoser 30 3. Att utreda 33 Akuta åtgärder vid misstanke om misshandel 33 Barnmedicinska undersökningar 34 Utredning i slutenvård 41 4. Att anmäla 55 Vad innebär LVU? 56 Om du låter bli att anmäla 56 Socialtjänstens arbete 57 Anmälan till polismyndighet 57 5. Etiska överväganden 58 6. Att bemöta närstående 59 Avlastning för personalen 59 7. Rättsligt efterspel 60 Rättsintyg 61 8. Prevention 63 9. Referenser 64 10. Författare till Regionalt Vårdprogram 2008 66-5 -
Bilaga 1 - Kroppsmall I 68 Bilaga 2 - Kroppsmall II 69 Bilaga 3 Kortfattat exempel på Rättsintyg 70 Bilaga 4 Undersökningsprotokoll 72 Bilaga 5 Utlåtande 73 Bilaga 6 Rättsintygsmall 74 Bilaga 7 Glascow Coma Scale 79 Texterna till vårdprogrammet kan också läsas elektroniskt via www.viss.se, www.karolinska.se/mio samt redigerade på www.vardguiden.se och www.growingpeople.se - 6 -
Om vårdprogrammet Detta vårdprogram är en omarbetad och reviderad version av det vårdprogram som skrevs 2008 av medlemmar ur nätverket Mio-gruppen vid Karolinska Universitetssjukhuset (se författarlista på sid 67). Texterna är granskade av Barnskyddsteamet MIO vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus 2011. Det vårdprogram som skrevs 2008 innehöll två delar. Del 1 som var en översiktsdel och del 2 som var en fördjupningsdel. I detta nya reviderade vårdprogram är dessa två delar samanslagna till en del. Detta för att göra vårdprogrammet mer praktiskt och kliniknära. Redaktörer för denna revidering är Anna-Carin Magnusson, specialistsjuksköterska och Björn Tingberg, specialistsjuksköterska, medicine doktor. Barnskyddsteamet MIO är den första verksamheten av sitt slag i Sverige. Teamet fungerar som konsulter för sjukvård, socialtjänst och polis i frågor som rör försummelse, våld eller sexuella övergrepp mot barn. Teamet består av sjuksköterskor och läkare. Texterna i vårdprogrammet har förutom teamets medlemmar granskats av olika experter inom varje enskild specialitet. Illustratör Anna-Carin Andersson, A-C Art & Illustrations Olof Flodmark Professor i pediatrisk neuroradiologi Karolinska Institutet Verksamhetschef, neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Lisbeth Rosengren Verksamhetschef Barnakutkliniken Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset - 7 -
Bakgrund Fysisk misshandel av späda barn förekommer oftare än vi vill tro och har ofta katastrofala följder för barnet, dess anhöriga och samhället. Det är kring de yngsta barnen de största kunskapsluckorna finns när det gäller att misstänka, upptäcka och utreda misshandel. Detta gäller för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som samhället i stort. Vårdprogrammet omfattar endast misstänkt fysisk misshandel av späda barn. Denna begränsning anses nödvändig då den medicinska utredningen av små barn är särskilt svår och mycket komplex. Den misshandelsform som leder till de svåraste fysiska skadorna är skakvåldet, Shaken Baby Syndrome - Barnskakning. Det är när barnet skakas eller huvudet dunkas mot ett hårt eller mjukt underlag de svåraste skadorna uppstår. Hjärnskador är den helt dominerande följden när späda barn misshandlas på dessa sätt. Skadorna ger bestående men, och rehabiliterande åtgärder är i allmänhet förgäves. Vid båda typerna av misshandel saknas ofta helt andra tecken på yttre våld. Av de barn, under ett års ålder, som överlever skakvåld, undgår endast 7% bestående men. [1]Hela 85 % får allvarliga, livslånga funktionshinder! Efter första levnadsåret har barnet i regel blivit för stort och skakvåld är ovanligt. Misshandel tar sig då andra former och frakturer på extremiteterna blir då vanligare än allvarliga skallskador. Även andra misshandelsformer såsom försummelse samt Münchausen by proxy beskrivs kort i vårdprogrammet. Misshandelsformerna kräver olika kliniska utredningar medan anmälningsförfarandet är detsamma. Vård- och omsorgskostnaden för ett av misshandel svårt handikappat barn, uppskattas till 20 miljoner kronor, baserat på en daglig vårdkostnad om 2000 kronor under 30 år. Bortsett från den svåra personliga tragedin utgör omsorgen av dessa barn en stor ekonomisk börda för samhället. - 8 -
Det finns inte någon tillförlitlig svensk statistik avseende misshandel av späda barn men det finns engelska siffror som antyder att i Storbritannien utsätts varje år minst ett barn av tusen under fyra års ålder för allvarlig fysisk misshandel som orsakar frakturer, hjärnskada, allvarliga inre skador eller brännskador [2]. De allra flesta små barn som misshandlas är under året och i medel tre till sex månader gamla. Översatt till svenska förhållanden skulle detta kunna innebära att drygt 100 barn varje år blir misshandlade på samma sätt i Sverige. Det finns inget som motsäger en sådan uppskattning eller som antyder att svenska barn skulle vara bättre skyddade än engelska. I Sverige beräknas årligen drygt 100 barn, under 1 års ålder, utsättas för allvarlig fysisk misshandel! Under hösten 2006 gav Stockholms läns landsting medlemmarna i Miogruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus i uppdrag att utarbeta ett Regionalt vårdprogram om hur misstanken om barnmisshandel skall utredas inom hälso- och sjukvården. Då fysisk och psykisk misshandel av barn är ett så komplext och mångfacetterat område har författarna i första hand prioriterat den fysiska misshandeln av de riktigt små barnen. Syfte Det primära syftet med vårdprogrammet är att förmedla grundläggande kunskaper och fakta kring fysisk misshandel av späda barn upp till ett par års ålder. Förmågan till tidig misstanke om att ett barn kan fara illa och fysiskt misshandlas är helt beroende på individens kunskap om företeelsen. Till detta behövs kännedom om hur en sådan misstanke skall hanteras så att barnet så snart som möjligt får det skydd som krävs för att förhindra fortsatt misshandel och därmed förhindra vidare skador. Det sekundära syftet med vårdprogrammet är att öka kunskaperna om misshandel som sker genom skakning, en företeelse som förutsätter att barnet är litet och inte väger mer än att en vuxen förmår skaka barnet. Andra misshandelsformer förekommer mot så små barn men det är skakvåldet som har störst risk att förbli oupptäckt och som medför de allvarligaste skadorna. Vårdprogrammet skall öka kunskapen kring misshandel av små barn samt skapa landstingsgemensamma: - 9 -
Verktyg för att öka möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonal inom såväl öppen- som slutenvården att i tid misstänka att ett litet barn under två års ålder kan vara föremål för misshandel, rekommendationer för när, var och hur den medicinska utredningen bör genomföras, stöd till föräldrarna och barn under vistelsetiden inom sjukvården, metoder för hälso- och sjukvårdspersonalens kommunikation och samarbete med socialtjänst och rättsväsende, prevention. Målgrupper Vårdprogrammet Vid misstanke om fysisk misshandel av små barn har som primär målgrupp all medicinskt skolad personal som kommer i kontakt med små barn: Mödra- och förlossningsvård Barnhälsovård Vårdcentral eller husläkarmottagning Pediatriska specialistmottagningar Akutsjukvården Barnsjukvården Rättsmedicin Viktiga målgrupper är även de samarbetande instanser kring barn som far illa och dess beslutsfattare: Socialtjänst Polis Förskoleverksamhet Rättsväsende; åklagare, advokater, domare m fl Politiker, chefer och övriga beslutsfattare Definitioner Det som överskuggar allt arbete med barn som kan ha misshandlats är svårigheten med definition av begreppet fysisk misshandel. Ett antal oklarheter avseende definitionen ställer omedelbart till bekymmer avseende en rad aspekter; - 10 -
diagnostik, anmälan till socialtjänst, samarbete mellan myndigheter, åtgärder avseende barnets skydd under och efter utredningen, resursfördelning. Med späda barn menas i detta vårdprogram barn som inte uppnått två års ålder men som oftast är yngre än ett år. De allra flesta barn som utsätts för spädbarnsmisshandel är mellan två och sex månader gamla! Vårdprogrammet Utgår från samma definition av fysisk misshandel som intresseorganisationen Growing People gör: Fysisk barnmisshandel innebär att en vuxen person orsakar ett barn kroppsskada, sjukdom, smärta eller försätter barnet i vanmakt eller liknande tillstånd. Med barn avses varje människa under 18 år. Definitionen utgår från barnet och skiljer inte på avsiktliga eller oavsiktliga handlingar, skiljer inte heller mellan aktiv och passiv försummelse. Definitionen uttrycker en situation där en vuxen inte uppfyller sitt ansvar mot barnet. Slutligen tydliggörs kränkningens och försummelsens skadliga inverkan på barn. Ekonomiska effekter Barnmisshandel är underdiagnostiserad, underidentifierad och diagnoskoden barnmisshandel används alldeles för sällan i journalhandlingar. Det är därför svårt att beräkna vad de ekonomiska följderna blir för individ, familj och samhälle efter en misshandel. Kostnader för slutenvård på grund av att barnen misshandlats uppskattas vara dubbelt så hög jämfört med barn som legat på sjukhus av annan orsak. Vårdtiden är också dubbel så lång. Dessutom har barn som är inlagda på sjukhus med diagnoskoden misshandel eller omsorgssvikt nio gånger högre mortalitet under vårdtiden än barn som vårdas av andra orsaker [3]. I en studie [4] över den samlade erfarenheten från 11 barnsjukhus i Kanada och 364 barn med en medianålder av 4,6 månader och som misshandlats, rapporterades en mortalitet om 19 % men bland dem som överlevde ansågs - 11 -
vid uppföljning, endast 7 % vara normala medan 85 % var i behov av fortlöpande multidisciplinär vård. Annan internationell forskning visar att de barn som drabbas av traumatisk hjärnskada före två års ålder har en stor risk att drabbas av kognitiva besvär och adaptiva sociala beteendestörningar. De kognitiva besvären är globala i karaktären och inkluderar motoriska, sinnes- och språkliga besvär. [5] Samma forskning visar även att en misshandelsrelaterad hjärnskada har sämre prognos och har allvarligare skador jämfört med hjärnskada på grund av olycksfall. [5] Det kan därför bara spekuleras i att kostnaderna för förlorad arbetsinkomst, habilitering, sjukhusvistelse samt skol- och bostadsanpassningar pga. det livslånga handikappet är mycket höga. Vård- och omsorgskostnaden för ett av misshandel svårt handikappat barn, uppskattas, lågt räknat, till 20 miljoner kronor, baserat på en daglig vårdkostnad om 2000 kronor under en 30 årsperiod. Bortsett från den svåra personliga tragedin utgör omsorgen av dessa barn en stor ekonomisk börda för samhället. Jämfört med de relativt blygsamma kostnader som är förenade med preventivt arbete och inrättande av Barnskyddsteam och Regionalt kompetenscentrum, är samhällets kostnader för varje misshandlat spädbarn mycket höga men möjliga att i varje fall delvis undvika med förebyggande arbete. 1. Att misstänka För att en misstanke om att ett litet barn misshandlas skall kunna uppstå krävs kunskap, dels om företeelsen spädbarnsmisshandel men även om vilka varningstecken som kan signalera att risken för misshandel finns. Denna kunskap måste finnas brett inom sjukvården och framför allt inom primärvården. I detta samanhang förtjänar det att påpekas att misshandel av barn förekommer i alla kulturer, religioner och sociala skikt i samhället. Det är en vanlig blockering hos sjukhuspersonal att inte tänka på misshandel om föräldrarna är välutbildade, socialt välanpassade och med en väl utvecklad verbal förmåga. - 12 -
Det medicinska omhändertagandets primära mål är att omedelbart ge den medicinska omvårdnad som det skadade barnets tillstånd kräver. Här tas helt vanliga medicinska ställningstaganden med hänsyn till barnets ålder. Det beräknas att nära 100 barn per år, under 1 års ålder, utsätts för allvarlig fysisk misshandel i Sverige. En tredjedel misshandlas genom Barnskakning och får hjärnskador, som oftast leder till svåra funktionshinder för resten av livet och i några fall till döden. Varningssignaler Trauma är det en rimlig skada? Som vårdpersonal bör du reagera när uppgivet trauma och uppvisad skada inte överensstämmer med varandra. Tänk igenom skademekanism och dess tänkbara rimliga eller logiska följder. Observera att såväl traumaorsak som skadeutfall kan variera kraftigt beroende på barnets ålder! Söker sent Det är ett observandum när föräldrar avvaktar med att söka sjukvård med sitt barn fastän skadan är allvarlig eller omfattande. Mekanismen bakom kan vara en tro att det går nog över eller en väntan på att till exempel blåmärken skall blekna. Vet inte hur det har gått till Jag var inte i rummet, Jag var skymd, Jag tittade åt ett annat håll etc. kan givetvis vara sant men kan även vara ett sätt att slippa ljuga om den egentliga orsaken till barnets skador. Detta gäller framför allt barn under två års ålder. Nya versioner Om förklaringen av hur olycksfallet gick till ändrar sig antingen över tiden eller mellan olika individer, är detta ett varningstecken. Observera att alla personalgrupper inom vården måste vara delaktiga i detta arbete. En särställning intar i detta sammanhang övervakningspersonalen, då de oftast vistas i samma rum som familjen många timmar i sträck, och då har flera tillfällen till samtal. - 13 -
Skyller på andra Det är inte heller ovanligt att föräldrarna skyller på okänd förövare alternativt äldre syskon vid olycksfall eller misshandel. Efterhör då om möjligt flera olika personers versioner. Dokumentera noggrant. Upprepade olycksfall eller besök inom vården En rutinmässig sökning och listning av tidigare vårdtillfällen eller akutbesök i samband med inskrivningen är önskvärt. Det gäller framför allt varje enskilt barn, men ha även syskon i åtanke. Något tillspetsat är Barnmisshandel är en sjukdom med stor recidivrisk och viss mortalitet. Barnets ålder Små barn som blivit misshandlade är en utsatt grupp. De kan inte försvara sig, har svårt att komma undan och kan inte berätta vad som hänt. De är även i grunden mer beroende av vuxna och går inte att resonera med, vilket i sig kan utlösa irritation, ilska och våld. Tänk även på barnets egen förmåga eller oförmåga till rörlighet vid uppgivna egenutlösta skadeorsaker. Barn med funktionshinder eller kroniskt sjuka barn Barn som har ökat vård- och omsorgsbehov, är oroliga eller svåra att kommunicera med, är mer utsatta för misshandel än andra barn i samma ålder. Social misär är inte obligat! Det är kanske lättare att misstänka barnmisshandel i familjer med missbruk och eller social misär men kom ihåg att barnmisshandel förekommer i alla kulturer och samhällsskikt. Att man som förälder är välklädd, kan föra och tala för sig, är i sig inget bevis på att barnmisshandel eller vanvård inte förekommer. En tre månader gammal flicka kommer in akut på kvällen, knappt vid medvetande. Senare på kvällen får hon kramper. Pappan, som är advokat och mycket verbal, berättar att flickan slutat andas i samband med att han lekt med henne på golvet i vardagsrummet. Resultatet av datortomografiundersökningen visar diffusa hjärnskador och stora blödningar öar av blod - framför allt under skallbenet, Fyra veckor senare har hjärnan förlorat 50 procent av sin ursprungliga volym. Orsaken är enligt läkarna att barnet skakats våldsamt. Skakningarna har förutom blödningarna också orsakat slitskador i hjärnan. Föräldrarna är välutbildade och lyckas till en början övertyga alla om - 14 -
att de är oskyldiga till barnets skador. Utredning av polis och socialtjänst ger inget resultat och föräldrarna fortsätter neka. Barnet överlever med vårdas fem år senare på institution för svår - epilepsi. Hon kan varken äta, gå eller sitta. Flickan är blind med en mental ålder motsvarande en månad. 2. Att ställa diagnos Den kliniska diagnosen av misshandel av barn i denna åldersgrupp är mycket svår då barnmisshandel intar en alldeles särskild plats inom pediatriken och skiljer sig i många avseenden från all annan barnsjukvård. Det gäller för den behandlande läkaren att uppfatta de ofta subtila varningstecknen. Mer än hälften av de barn som misshandlats svårt har inga yttre tecken på misshandel trots att de har svåra inre skador, framför allt hjärnskador. Även i de fall där det troligtvis rör sig om misshandel får barnet endast den medicinska skadan registrerad. Det är därför vanligt att barn som misshandlats får en symtomdiagnos som exempelvis krampsjukdom eller andningsuppehåll istället för den korrekta medicinska diagnoskoden. En hjärnskada efter misshandel kodas exempelvis endast som traumatisk utan närmare definition. För att bekräfta den medicinska diagnosen krävs medicinska utredningar med röntgen, undersökning av ögonen och laboratorieprover. Om inte misstanken ens väcks är chansen liten att dessa undersökningar utförs korrekt. Den svårställda diagnosen Nedanstående orsaker leder till att den kliniska diagnosen av misshandel av späda barn är svår att ställa och andra diagnostiska utredningar blir helt avgörande för en korrekt bedömning. Dessa utredningar måste göras med stor omsorg och med hög kompetens. Det är ofta mycket svårt - ibland omöjligt - för en utomstående att ens förstå att ett spädbarn kan misshandlas. Yttre tecken på våld saknas ofta. Starka psykiska försvarsmekanismer, liksom förutfattade meningar om vem som misshandlar, är känslor hos vårdpersonal som ofta kommer att spela en betydande roll i fördröjningen av korrekt diagnos. - 15 -
Den svåra dubbla roll som vårdpersonalen måste kunna hantera; att vara vårdare av det misshandlade barnet och samtidigt angivare av barnets vårdnadshavare, innebär ytterligare svårigheter som fördröjer diagnosen. Misshandel genom skakning anses inte begås med berått mod vara överlagd. De vanliga stigmatiseringarna av arbetslöshet, kriminalitet och drogmissbruk är mindre framträdande vid denna form av misshandel. Eftersom misshandeln ofta sker i hemmet finns inga vittnen och barnet kan inte själv berätta. Använd diagnoskod ICD-10 Z03.8K Hälso- och sjukvårdspersonal är obenägna att använda diagnoskoderna (T741, T749) - Barnmisshandel eftersom det kan uppfattas som kränkande eller dömande av de närstående. Ett sätt att komma undan denna konflikt är att använda diagnoskoden för Observation/Utredning av misstänkt misshandel (Z03.8K). Vårdprogrammet rekommenderar att koden för observation eller utredning av misstänkt misshandel (ICD-10 Z03.8K) används som specifik diagnoskod i journalhandlingarna och i de datasystem som är kopplade till journalerna. Vårdprogrammet rekommenderar att koden för observation/utredning av misstänkt misshandel (ICD-10 Z03.8K) används i större utsträckning då bristen på specifik diagnoskod i journalhandlingarna (och i de datasystem som är kopplade till journalerna) förhindrar insamling av pålitlig statistik och försvårar forskning kring barnmisshandel avsevärt. Det är även önskvärt att ett kvalitetsregister skapas baserat på denna diagnoskategori. Skilda former av fysisk misshandel Nedan beskrivs kort de misshandelsformer som kan upptäckas bland de späda barnen förutom den mer uppenbara fysiska misshandeln. Misshandeln kan ske genom att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter - 16 -
barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in föremål i barnets mun. Fysisk misshandel kan också vara att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Av barn under 1 års ålder som utsätts för svår fysisk misshandel är det omkring hälften som skakas och uppvisar tecken som vid Shaken Baby Syndrome - Barnskakning Shaken Baby Syndrome För stötdämpning badar hjärnan i vätska, likvor, och är förankrad vid den hårda hjärnhinnan och skallbenet endast genom blodkärl och lösa bindvävsstråk. När ett barn skakas kraftigt kommer barnets mjuka och omogna hjärna i svängning och i otakt med skallen. Hjärnan kommer då att med kraft stöta mot insidan av det hårda skallbenet. Uppbromsningen som då sker orsakar krosskador, kontusioner, ytligt på hjärnans yta men också avslitning av de små blodkärl som går mellan hjärnan och hjärnhinnorna. Följden blir en blödning som ligger utanpå hjärnan och under den hårda hjärnhinnan. Vid skakning uppstår också slitningar i hjärnan och dessa hjärnskador orsakar andningsuppehåll och medvetandesänkning. Syrebrist uppstår om andningsuppehållet varar en längre stund. Det ofta hårda greppet runt bröstkorgen underlättar inte heller andningen. Både syrebristen och skakningarna i sig ger hjärnskador och gör att hjärnan svullnar med stor risk för grava hjärnskador eller att barnet dör. Hos små barn kommer kroppen att avlägsna skadad hjärnsubstans varför hjärnan skrumpnar och skadade partier ersätts med vätska. Det finns väl dokumenterat att barn som överlever kraftfulla skakningar kan få så svåra hjärnskador att hjärnan slutar växa. Kvar blir endast stråk av dåligt fungerande hjärnvävnad. - 17 -
När barnet skakas på raka armar håller förövaren hårt kring bröstkorgen med tummarna över nyckelbenen. Barnet skakas kraftigt. Det i förhållande till kroppen stora och tunga huvudet far fram och tillbaka helt okontrollerat. - 18 -
Det finns också nästan alltid komponenter av roterande rörelser som anses ha stor betydelse för uppkomsten av hjärnskador men även för uppkomsten av blödningar i ögonens näthinnor. - 19 -
Hjärnskador och skador i skallen Hjärnan är förankrad till hjärnhinnorna med endast tunna bindvävsstråk och smala blodkärl. De bryggar över från hjärnan till hjärnhinnorna och kallas därför för bryggvener. De vener som dränerar hjärnan lämnar hjärnans yta och tömmer sig i de stora vener som ligger inuti den hårda hjärnhinnan. När ett litet barn skakas kommer hjärnan i svängning. Då den hårda hjärnhinnan är fast förankrad i skallens ben i anslutning till bensömmarna, suturerna, kommer hjärnan i otakt med skallbenet och bryggvenerna. Hjärnans yta har exponerats och den hårda hjärnhinnan som innehåller artärer har lyfts upp. Notera hur bryggvenerna ligger på hjärnans yta och tömmer sig in i sinus sagittalis belägen i medellinjen över hjässan och som förlöper och blir vidare bakåt mot nacken. Andra vener löper ner mot skallbasen där de tömmer sig i venösa sinus belägna i den hårda hjärnhinnan i anslutning till tinningbenet. När hjärnan, som en följd av skakningarna, börjar komma i rörelse i förhållande till hjärnhinnorna slits bryggvenerna av. Då uppstår en venös blödning in i det potentiella utrymme som ligger mellan den hårda hjärnhinnan och - 20 -
spindelhjärnhinnan, det subdurala rummet. Det uppstår en subdural blödning. Denna blödning är venös och upphör spontant när trycket i det subdurala rummet ökat något litet. Den subdurala blödningen kan komma att trycka på hjärnan men det är ytterst sällan som en subdural blödning, som uppkommit på detta sätt, blir så stor att den ger sådana symtom att den måste utrymmas. Den subdurala blödningen orsakar i sig ingen hjärnskada men kan ge symtom i form av ökad skallstorlek hos små barn med öppna suturer. Notera i bilden A hur en bryggven passerar från hjärnans yta genom subarachnoidalrummet som är fyllt av luckra membran upp och tömmer sig i sinus. Notera att spindelvävhinnan (arachnoidean) och den hårda hjärnhinnan (duran) ligger tätt intill varandra. Det subdurala rummet är endast ett potentiellt rum som normalt inte innehåller någon vätska I bilden B har bryggvenen slitis av och blod har trängt ut där det nu vidgar och fyller ut det subdurala rummet. Kärlet slits av precis där det går genom den fast förankrade hårda hjärnhinnan. Det är därför som blödningen blir mer omfattande in i det subdurala rummet och endast till en mindre del sker in i subarachnoidalrummet. Det subarachnoidala rummet är komprimerat och smalare än normalt. Det är ovanligt att hjärnskador ses utan att det finns subdural blödning medan det omvända, subdural blödning utan hjärnskador är relativt vanligt. Det förefaller därför som om dessa blödningar är de första som uppkommer och att hjärnskadan uppstår först vid fortsatta skakningar, kanske vid ett senare tillfälle. - 21 -
När skakningarna och misshandeln blir så omfattande att hjärnskador uppstår är de av två typer. När hjärnan kommer i rörelse i förhållande till skallen kommer hjärnan att vid varje inbromsning slå emot insidan av skallen. Då uppstår ytliga krosskador, kontusioner, med blödningar i hjärnbarken, blödningar som kan bli utbredda. Vidare är slitskador vanliga vilka uppkommer i gränsområdet mellan vit och grå hjärnsubstans. Sekundärt till dessa skador i hjärnparenkymet uppkommer en svullnad av hjärnan ett hjärnödem. Den omogna hjärnan hos ett spädbarn har mycket liten stödsubstans och skadas därför mycket lättare av denna hantering än vad en mer mogen hjärna skulle göra. Det är nu visat att en av de första djupa skador som uppkommer i hjärnan i samband med skakningar är ett avbrott i förbindelsen mellan vakenhetscentrum och andningscentrum djupt i hjärnstammen. Detta betyder att barnet blir medvetslöst och slutar andas. Det andningsstillestånd som uppkommer kan vara mycket kort men kan också vara så långvarigt att barnet får syrebrist som i sin tur kan ge skador i hjärnan, vilka då adderas till de kontusioner och slitskador som beskrivits ovan. Sådana skador i hjärnan ger upphov till att hjärnan svullnar. Förutom andningsstörningar och skakningar, innebär greppet kring bröstkorgen att barnet får svårt att andas och syrebristen i hjärnan förvärras ytterligare. Av samma mekanismer som det uppstår blödningar i hjärnan, upprepade accelerationer och inbromsningar med rotationskrafter, uppstår det blödningar i ögonbottnarna. Av små barn som utsatts för skakvåld och som har subdurala blödningar har hela 84 % också blödningar i ögonbottnarna. Dessa blödningar är oftast bilaterala, många till antalet, perifert belägna och belägna i näthinnans alla lager. Kombinationen av subdurala blödningar, hjärnskador och ögonbottenblödningar talar mycket starkt för att barnet har misshandlats. Den medicinska diagnosen misshandel är bekräftad. I praktiken finns inga andra alternativ än att barnet misshandlats genom att det skakats om trafikolycka eller fall från hög höjd kan uteslutas. Som ovan påpekats ger de subdurala blödningarna i sig inga hjärnskador. De resorberas spontant och lämnar inga spår eller ger barnet några men. Hjärnskadorna, som emellertid ofta är mycket omfattande, orsakar permanenta bortfallsymtom. I sent förlopp är krampsjukdom, mental retardation och förlamningar vanligt förekommande. Barnmisshandel är en av orsakerna till cerebral pares. Nedsatt syn är vanligt och beror oftast på hjärnskadan och utgör sällan ett resttillstånd efter ögonbottenblödningarna. - 22 -