BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Analysrapport1 SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG 2012 Analysrapport1 1
Förord Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse med regeringen avseende prestationsbaserade statsbidrag för en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Överenskommelsen omfattar mandatperioden 2011-2014. De två indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 1-30 dagar används för att mäta förbättring. För att öka kunskapen om vilka faktorer som leder till onödiga sjukhusvistelser för äldre har kommuner och landsting i alla län erhållit totalt 86 miljoner kronor i statsbidrag för att öka kunskapen om varför och när sjuka äldre behandlats i slutenvård, vilka diagnoser och patientgrupper som varit aktuella samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. SKL har ansvarat för samordning av arbetet och bjudit in till ett nätverk för inspiration och erfarenhetsutbyte. Analysarbetet ingår som en viktig del i länens arbete med att förbättra vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Denna rapport är en sammanställning av viktiga slutsatser som dragits i detta arbete. Den statistiska sammanställningen har utförts av företaget Health Navigator. Jan-Olov Strandell, hälso- och sjukvårdsdirektör i Landstinget Gävleborg har lett arbetet med att definiera och samla in uppgifter om indikatorerna. Agneta Brinne har samlat den arbetsgrupp som utvecklat metoden webbkollen återinlagda, som bygger på intervjuer med de sjuka äldre själva. De förslag till möjliga vägar att minska onödiga sjukhusvistelser som tagits fram i detta arbete kommer att prövas i praktiken under 2013. Stockholm i februari 2013 Maj Rom Projektchef 1
Innehåll 1. Bakgrund... 3 2. Indikatorer för sammanhållen vård och omsorg... 4 2.1 Undvikbar slutenvård... 5 2.2 Återinskrivning inom 1 30 dagar... 6 2.3 Mätningar och datainsamling... 7 2.4 Lärdomar om indikatorerna... 7 2.5 Utfall av indikatorerna... 9 3 Resultat av analysarbeten och intervjuer med återinskrivna... 14 3.1 Resultat av lokala och regionala analysarbeten... 14 3.2 Vad säger de äldre själv? Resultat från Webbkollen återinlagda... 29 4 Redesign av vård och omsorg för sjuka äldre... 35 4.1 Exempel på pågående initiativ hos kommuner och landsting... 36 4.2 Internationella exempel på åtgärder som har utvärderats med goda resultat... 38 4.3 Berättelser från initiativ för en mer sammanhållen vård och omsorg... 41 2
1. Bakgrund I Sverige finns idag 1,78 miljoner kvinnor och män som är 65 år eller äldre. De utgör ingen homogen grupp som kan behandlas på ett likartat sätt utifrån sin ålder. Några har förmånen att få leva friska och ha god hälsa upp i hög ålder. Andra insjuknar i en eller flera sjukdomar som blir bestående, kräver kontroll och behandling och ofta även medför funktionshinder i någon form. Medicinska framsteg har medfört att även denna grupp idag kan leva ett gott liv med självbestämmande och integritet högt upp i åren under förutsättning att vård och omsorg klarar av att möta upp med stöd och behandling i olika former. Idag uppskattas gruppen de mest sjuka äldre omfatta 300 000 kvinnor och män varav 100 000 bor i kommunala särskilda boenden för äldre. Att samordna resurser och insatser runt en enskild individ ställer stora krav på det lokala vård- och omsorgssystemet och det finns flera rapporter som beskriver brister som leder till onödig vård och omsorg, dåligt resursutnyttjande och inte minst försämrad livskvalitet för den äldre och dennes närstående. Antalet och andelen äldre kvinnor och män i befolkningen ökar och om cirka tio år kommer det att innebära att nuvarande system för vård och omsorg om äldre inte längre är hållbart. För att kunna behålla och vidareutveckla den välfärd som byggts upp under 1900-talet behöver vård och omsorg om sjuka äldre förändras. Staten och Sveriges Kommuner och Landsting är överens om att förändringar bör vara långsiktiga och att detta arbete bör påbörjas nu för att förändringarna ska kunna införas i hela landet och anpassas till de lokala förutsättningarna. Väl fungerande samordning och samarbete mellan kommuner och landsting är särskilt angeläget inom vård och omsorg för personer med nedsatt autonomi och samtidiga behov av insatser från flera vårdgivare samtidigt. Det kan gälla utsatta barn, personer med funktionshinder, missbrukare, personer med kronisk psykisk sjukdom och inte minst de mest sjuka äldre i livets slutskede. SKL har under flera år prioriterat arbetet med att utveckla fungerande samverkansformer mellan huvudmännen. Under 2010 och 2011 har SKL valt att rikta insatserna och prioritera frågan om Bättre liv för sjuka äldre. Staten och SKL är överens om ett nytt sätt att stimulera utveckling inom vård och omsorg som syftar till att skapa mervärde för den äldre och långsiktig hållbarhet av satsningarna. 3
2. Indikatorer för sammanhållen vård och omsorg Många äldre saknar förmåga att rätt hantera och administrera nödvändiga och ofta frekventa kontakter med vården och omsorgen. Det är lätt att den som är sjuk och gammal hamnar mellan stolarna trots många kontakter och mycket personal runt den äldre. De mest sjuka äldre har av naturliga skäl ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Inriktningen måsta vara att skapa en sammanhållen vård och omsorg av god kvalitet som bidrar till att de mest sjuka äldre känner sig trygga och att behovet av sluten hälso- och sjukvård därmed kan minska. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård eller tvingas till att söka sjukhusvård upprepade tillfällen under kort tid, s.k. återinskrivningar. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner, långa väntetider och ökade förvirringstillstånd. För att ur ett hälsofrämjande perspektiv åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar vård, rehabilitering och ett tryggt och gott omhändertagande utifrån den äldres behov, ges resultatbaserat stöd till kommuner och landsting. För att mäta utvecklingen används de etablerade indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 1-30 dagar. 70 procent av medlen ges till kommuner och 30 procent till landsting som på länsnivå uppnår uppsatta mål. Exempel på åtgärder som kan verka förebyggande och stimulera till positiv utveckling för målgruppen är bättre användning av e-hälsoverktyg, arbete i form 4
av aktiv hälsostyrning, användning av individuella planer, mobila lösningar, fler hembesök av läkare och sjuksköterskor, rehabilitering i hemmet, kontaktsjuksköterskor, mer avancerad hemsjukvård eller s.k. virtuella vårdavdelningar, regelbundna läkemedelsuppföljningar, m.m. Prestationsbaserad ersättning 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar utfallet i indikatorerna Undvikbar sluten vård och Återinskrivningar inom 1-30 dagar med 10 procent den 1 september 2012 jämfört med nivån den 1 september 2011. Utfallet mäts länsvis. Medel utbetalas till de län som uppfyller uppsatta mål för utfallet i dessa indikatorer sammanvägt i ett index. 70 procent av medlen för ett län som nått målen utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget. För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor. 2.1 Undvikbar slutenvård Indikatorn har sedan 2007 använts inom Öppna jämförelser av Hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet och för att övergripande indikera kvaliteten i den öppna hälso- och sjukvården. Den bygger på en indikator ursprungligen framtagen i Australien 1 och avser att mäta förekomsten av patienter i slutenvård med sådana diagnoser som med en optimalt fungerande sjukhusbunden öppenvård och primärvård inte skulle behövts slutenvårdas. Diagnoser som ingår är bland annat hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, hypertoni och diabeteskomplikationer, men också en del akuta tillstånd som blödande magsår och njurbäckeninflammation. Detta är tillstånd som i den bästa av världar inte ska vara huvudorsak till inläggning på sjukhus. Undvikbar slutenvård ska betraktas som en övergripande indikator och inte som ett direkt mått på något som inte ska utföras i sluten vård. För området vård och omsorg om de mest sjuka äldre har indikatorn avgränsats till att gälla vårdtillfällen för personer som är 65 år eller äldre. Under 2012 mättes indikatorn som ett nyckeltal där antalet vårdtillfällen med undvikbara diagnoser relaterades till totala antal vårdtillfällen under samma period för åldersgruppen 65 år och äldre. Definitionen som användes var följande: - Urval av diagnoser undvikbar slutenvård, se bilaga från Öppna jämförelser. Om inget annat anges så avses enbart huvuddiagnos. 1 Correa-Velez I, Ansari Z, Sundararajan V, et al. A six-year descriptive analysis of hospitalisations for ambulatory care sensitive conditions among people born in refugeesource countries. Popul Health Metr. 2007;5:9. 5
- Undvikbar slutenvård beräknas för personer 65 år eller äldre. Ålder beräknas utifrån inskrivningsdatum för både undvikbara slutenvårdstillfällen och totalt antal vårdtillfällen. - Enbart patienter folkbokförda i länet inkluderas. Hemkommun rapporteras. - Sluten primärvård exkluderas. - Privata vårdgivare inkluderas om datafångst är möjlig. 2.2 Återinskrivning inom 1 30 dagar Återinskrivningar är en nationellt och internationellt väl etablerad indikator för kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården och används i flera kvalitetsregister. I Öppna Jämförelser finns den som områdesvis indikator för hjärtsjukvård och psykiatrisk vård. En majoritet av inskrivningarna på sjukhus är nödvändiga och ändamålsenliga. En inte oväsentlig del av all sluten vård patienter utgörs av vårdtillfällen där patient återvänt till sjukhus en kort tid efter en tidigare vistelse. Sådana återinskrivningar kan ofta undvikas. genom förbättrad planeringen inför utskrivning, förbättrade processer för övergång till öppen vård och genom att förbättra information till patient och närstående i samband med utskrivning. För området vård och omsorg om de mest sjuka äldre har indikatorn avgränsats till att gälla vårdtillfällen för personer som är 65 år eller äldre och som inom 1 30 dagar från inskrivningen blivit utskrivna från en tidigare sjukhusvistelse. Under 2012 mättes indikatorn som ett nyckeltal där antalet vårdtillfällen som var återinskrivningar relaterades till totala antal vårdtillfällen under samma period för åldersgruppen 65 år och äldre. Definitionen som användes var följande: - Återinskrivning beräknas oavsett diagnos och klinik. - Alla vårdtillfällen för personer 65 år eller äldre inkluderas. Ålder beräknas utifrån återinskrivningsdatum för återinskrivningar samt inskrivningsdatum för totalt antal vårdtillfällen. - Ingen avgränsning när det gäller oplanerade/planerade vårdtillfällen. - Enbart patienter folkbokförda i länet inkluderas. Hemkommun rapporteras. - Sluten primärvård exkluderas. - Återinskrivning inom 0 dagar exkluderas (för att inte felaktigt ta med ex klinikbyten mellan olika sjukhus). - Privata vårdgivare inkluderas om datafångst är möjlig. 6
2.3 Mätningar och datainsamling I de Öppna Jämförelserna hämtas data för att mäta indikatorn från Socialstyrelsens patientregister. Datainsamling där sker årsvis och data finns kvalitetssäkrade och tillgängliga som bäst ett halvår in på det nya året. För att kunna göra gemensamma analyser och för att beräkna utfallet i prestationsersättningen har det därför krävts att landsting och regioner själva tagit fram mätetalen för de använda måtten och levererat dem till SKL för sammanställning. Överenskommelsen fastställdes i mitten av december 2011 och planen för genomförande godkändes av regeringen den 9 februari 2012. Arbetet med att i detalj definiera de mått och nyckeltal som skulle användas slutfördes under mars och i början av april gjordes den första mätningen och datainsamlingen. Utfallet mättes då för baslinjeperioden, oktober 2010 till och med september 2011 och för de senaste 12 månaderna, mars 2011 till och med februari 2102. Under våren genomfördes ytterligare två mätningar då data månadsvis för perioderna januari april, respektive april juni redovisades. Den mätning och redovisning som låg till grund för prestationsersättningen lämnades till den 15 oktober och som mätperiod användes då 1 september 2011 till och med 31 augusti 2012. Det var ett avsteg från den mätperiod som angavs i överenskommelsen och det gjordes för att öka tillförlitligheten i data. Alla landsting och regioner lämnade i utsatt tid uppgifter för både baslinje- och mätperioden. 2.4 Lärdomar om indikatorerna Att ta fram mätetal för dessa indikatorer i 21 landsting och indikatorer på ett likartat sätt har i sig varit en stor utmaning. Som exempel så består urvalsfrågan för undvikbar slutenvård av drygt 100 olika diagnoskoder, blandat med huvudoch bidiagnoser och för något sjukdomsområde också dessa i kombination. Att mäta återinskrivningar är något enklare, men kräver även det tillgång till god kompetens för databashantering. Det måste mot den bakgrunden, ses som en stor framgång att alla klarat att leverera uppgifter enligt den fastställda tidplanen och i huvudsak enligt de överenskomna definitionerna. Vi har noterat några mindre skillnader mellan olika landsting/regioner i hur urvalen gjorts. Dessa skillnader har bedömts ha liten betydelse och det är säkerställt att alla gjort sina egna datauttag på samma sätt för baslinjeperioden och mätperioden. Resultaten har därför i första hand använts för att göra jämförelser över tid inom respektive landsting/region och vi har uppmanat till återhållsamhet till jämförelser dem emellan. Det är också skälet till att resultaten inte publicerats på SKL:s webbportal Bättre liv för sjuka äldre. Inför mätningarna 2013 kommer specifikationerna för dataurvalen att förtydligas och då särskilt i de avseenden där vi sett att de tolkats olika vid 7
mätningarna under 2012. Tanken är också att under året byta till ett arbetssätt där landstingen/regionerna rapporterar grunddata till en gemensam databas, ur vilken sedan mätetalen för de aktuella indikatorerna tas fram på identiska sätt. Förutom att ge full jämförbarhet mellan landstingen så kommer det också att underlätta för rapportörerna och ge spännande möjligheter till gemensam analys på nationell nivå med aktuella data som grund. Sådana jämförelser har hittills bara kunnat göras på data som är minst 9 månader gamla. I arbetet har vi också noterat att förutsättningarna för att smidigt och enkelt ta fram data för den här typen av indikatorer varierar mycket mellan de 21 landstingen/regionerna. De flesta har byggt upp datalager som är tillgängliga för den egna verksamhetsuppföljningen via olika beslutsstödsapplikationer. Till dessa datalager extraheras data från de patientadministrativa systemen och journalsystemen. Landsting och regioner som byggt upp sådana system har naturligtvis bättre förutsättningar för att kunna klara en rapportering av den här karaktären i jämförelse med de som är beroende av att ta uppgifterna direkt ur verksamhetssystemen. Generellt sett har alla behövt använda spetskompetens på området och flera har också varit beroende av att använda externa konsulttjänster för att klara uppgiften. En förutsättning för att ett vårdtillfälle ska kunna definieras som undvikbar slutenvård är att det finns diagnos registrerad. Inom någon vecka finns i regel tillgång till övriga data som behövs för att beräkna mätetalet för indikatorn, men i flera landsting dröjer det 1-2 månader eller mer innan alla avslutade vårdtillfällen diagnossatts. Det här innebär att om rapporteringstillfället ligger nära slutet av en mätperiod, så kommer inte alla vårdtillfällen med undvikbar slutenvård att bli identifieras och resultatet bli falskt lågt. Det i sin tur gör att det kan se ut som att det skett en förbättring mot de sista månaderna i en mätperiod. Den här problematiken framkom tydligt vid mätningarna per april och juli 2012 och där resultatet redovisades månadsvis. Även vid slutmätningen kom detta att påverka resultatet. Trots att rapporteringen gjordes 6 veckor efter att mätperioden avslutats fanns det län som hade förbättring i utfallet som inte kunde förklaras på annat sätt än att man haft eftersläpning i diagnossättandet. Exempelvis kunde Västerbottens län redovisa en minskning av andelen vårdtillfällen med undvikbar slutenvård som uppgick till drygt 15 procent och som till största del förklarades av sådan eftersläpning. Då inget län/region uppfyllde målet om att ha en förbättring av det sammanvägda utfallet för de båda indikatorerna om minst 10 procent, så fick heller ingen del av den prestationsbaserade ersättningen. Därmed behövdes heller inte hänsyn tas till de falskt låga utfallet av antal vårdtillfällen med undvikbar slutenvård som noterats. Det här fenomenet kommer också att påverka kommande mätningar under 2013. För att minimera att eftersläpning i diagnossättandet påverkar tillförlitligheten i mätetalen så kommer antalet vårdtillfällen med undvikbar slutenvård att relateras till antalet vårdtillfällen där diagnos satts. 8
Båda de indikatorer som valts för att spegla begreppet sammanhållen vård och omsorg för gruppen 65 år och äldre har, som framgår inledningsvis, använts i andra sammanhang för att övergripande spegla kvalitet och effektivitet i hälsooch sjukvård. Erfarenheterna från det gångna året av att använda indikatorerna för att stimulera till en mer sammanhållen vård för de mest sjuka äldre, visar att de är just övergripande och fångar långsiktiga förändringar på en hög systemnivå. Främst gäller det undvikbar slutenvård men även återinskrivningar, som oftast uppfattas som mer konkret och lättrörlig, kräver att förändrade arbetssätt får ett brett genomslag för att utfallet ska påverkas. En annan iakttagelse är att med mätning på länsnivå så ger inte dessa indikatorer stöd för ett verksamhetsnära förbättringsarbete. Under 2012 har mycket av arbetet ute i landstingen ägnats till att skaffa en förståelse för indikatorerna i sig och för hur de ska mätas. Generellt uttryckt är bilden att det har varit svårt att hitta kopplingen mellan indikatorerna och vilka aktiviteter och vilka förändringar i arbetssätt som behöver genomföras för att vi ska få en mer sammanhållen vård och omsorg. Detta trots att det egentligen finns utvärderade metoder för att minska återinskrivningar och för att hålla ihop den öppna vården för främst kroniskt sjuka så att de inte onödigtvis behöver få slutenvård. I det nätverk som SKL drivit för att stödja det lokala arbetet och sprida erfarenheter har det successivt vuxit fram en bild av att kraften framåt i större utsträckning måste läggas på att faktiskt genomföra sådant som man vet har betydelse för att göra vården mer sammanhållen ur individens synvinkel och mindre på att analysera data som ligger bakom utfallet i indikatorerna. Indikatorernas lämplighet för att användas som underlag för att fördela en statlig prestationsbaserad ersättning har ifrågasatts under processens gång. Grunden för ifrågasättandet har i första hand varit just den svaga koppling mellan indikatorerna och vad man konkret behöver göra ute i vården för att andelen vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar ska minska. Samtidigt kan man säga att den övergripande systemnivån som indikatorerna speglar gör att när vi får förbättring i resultaten så beror det av att vi fått ett brett genomslag för nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner i vård och omsorg som helhet. Vi har då också färre patienter som onödigtvis åker in och ut på sjukhus och som vårdas på sjukhus för kroniska och akuta tillstånd som man normalt sett inte behöver vara inskriven på sjukhus för. 2.5 Utfall av indikatorerna Undvikbar slutenvård Samtliga län har lämnat in uppgifter om hur många vårdtillfällen de har haft under mätperioden samt hur många av dessa som faller inom definitionen av indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 1-30 dagar. I diagrammet nedan redovisas hur många vårdtillfällen av typen undvikbar slutenvård som respektive län hade under mätperioden (orange stapel) samt under den föregående tolvmånadersperioden (blå stapel). 9
Antal vårdtillfällen undvikbar slutenvård 65+ 25 000 20 000 15 000 baseline uppföljningsperiod 10 000 5 000 0 Figur 1. Antal vårdtillfällen av typen undvikbar slutenvård för invånare 65 år eller äldre. För att skapa ett jämförbart mått behöver antalen sättas i relation till den totala mängden vårdtillfällen i varje län. I figur 2 nedan redovisas hur stor andel den undvikbara slutenvården utgjorde av alla vårdtillfällen i länet under mätperioden (orange stapel), den föregående tolvmånadersperioden (blå stapel) samt målnivån, dvs. en tioprocentig minskning av indikatorn (grön stapel). 25,00% 20,00% Andel vårdtillfällen undvikbar slutenvård av totalt antal vårdtillfällen 65+ baseline uppföljningsperiod målvärde 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Figur 2. Länsvis utfall av indikatorn undvikbar slutenvård. 10
Västerbottens län minskade indikatorn undvikbar slutenvård med 15,7% och var därmed det enda län som nådde målnivån om en tioprocentig minskning av antalet vårdtillfällen av typen undvikbar slutenvård. Som tidigare noterats påverkades dock Västerbottens resultat av en eftersläpning i inrapporteringen av diagnoser. Om man undersöker utfallet av indikatorn på månadsbasis visar det sig att variationen mellan olika månader generellt sett är stor. Flera län har nått en tioprocentig minskning av indikatorn under enskilda månader men inte tillräckligt konsekvent för att nå målet. Mindre län uppvisar en större variation mellan olika månader jämfört med större län, vilket är en naturlig följd av att de har färre vårdtillfällen och att slumpen därför får större inverkan. Sammantaget kan ingen tydlig trend utläsas i indikatorns utveckling på nationell nivå. Enskilda län uppvisar en positiv trend, exempelvis Östergötland, samtidigt som andra län uppvisar en negativ trend, exempelvis Sörmland och Blekinge. Återinskrivning inom 1 30 dagar Indikatorn återinskrivning inom 1-30 dagar omfattar vårdtillfällen då patienten skrivs in i slutenvård inom 1-30 dagar efter att patienten skrivits ut från ett tidigare slutenvårdstillfälle (se kapitel 2.2 för vidare definition av indikatorn). Diagrammet nedan visar antalet återinskrivningar inom 30 dagar per län under mätperioden (orange stapel) och under den föregående tolvmånadersperioden (blå stapel). 25 000 Antal vårdtillfällen återinskrivning 1-30 dagar 65+ 20 000 15 000 baseline uppföljningsperiod 10 000 5 000 0 Figur 3. Antal återinskrivningar inom 1-30 dagar för invånare 65 år eller äldre. De tre län/regioner med flest invånare (Stockholms län, Västra Götalandsregionen och Region Skåne) uppvisar naturligen också flest återinskrivningar i absoluta tal. Om mätvärdena ställs i relation till den totala mängden vårdtillfällen i varje län visar sig följande bild (figur 4, orange stapel avser antalet återinskrivningar inom 30 dagar som andel av samtliga vårdtillfällen i länet under mätperioden, blå stapel avser motsvarande andel 11
under den föregående tolvmånadersperioden och grön stapel avser målnivån per län, dvs. en tioprocentig minskning av indikatorn). 25,00% 20,00% Andel vårdtillfällen återinskrivning 1-30 dagar av totalt antal vårdtillfällen 65+ baseline uppföljningsperiod målvärde 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Figur 4. Länsvis utfall av indikatorn återinskrivning inom 1-30 dagar. Inget av länen nådde målnivån för mätperioden, dvs. en tioprocentig minskning av indikatorn. Flera län har nått en tioprocentig minskning av indikatorn under enskilda månader, följt av en tioprocentig ökning under andra månader. Variationen mellan olika månader är således stor. Mindre län uppvisar en större variation mellan olika månader jämfört med de större länen, vilket är en naturlig följd av att de har färre vårdtillfällen och att slumpen därför får större inverkan. Enskilda län uppvisar en positiv trend, t.ex. Kronoberg, samtidigt som andra län uppvisar en negativ trend, t.ex. Blekinge. Sammantaget kan ingen tydlig trend utläsas i indikatorns utveckling på nationell nivå. Sammanvägd förändring Genom att väga samman indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar skapas en bild över det sammanlagda utfallet för varje län (Figur 5). För majoriteten av länen är den sammanvägda förändringen av indikatorerna liten. 16 av de totalt 21 länen och regionerna uppvisar en sammanvägd förändring som är mindre än ±2%. Västerbotten och Kronoberg uppvisar störst förbättring av indikatorerna med -7% respektive -5%. Två län uppvisar särskilt stor ökning av indikatorerna, Sörmland (+7%) och Blekinge (+9%). 12
10,00% 8,00% Sammanvägd förändring 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% -8,00% Figur 5. Sammanvägd förändring av indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 1-30 dagar. Det första året med indikatorerna har visat vilka slumpvariationer som finns i datamaterialet som ligger till grund för indikatorerna. I Figur 6 nedan redovisas indikatorn undvikbar slutenvård på månadsbasis. De 21 länen/regionerna har inordnats på den liggande axeln och de 12 mätvärdena (ett per månad) redovisas på den stående axeln. Ur figuren framgår att det finns relativt stor variation i resultaten mellan olika månader exempelvis finns flera län som når en tioprocentig minskning under enskilda månader och en tioprocentig ökning under andra månader. I överenskommelsen för 2013 har målnivåerna justerats för att hantera dessa slumpvariationer. Figur 6. Undvikbar slutenvård per län och per månad. 13
3 Resultat av analysarbeten och intervjuer med återinskrivna I detta kapitel presenteras ett urval av resultat från lokala och regionala analysarbeten kring undvikbar slutenvård och återinskrivningar som har genomförts runt om i landet till följd av äldresatsningen. Därefter följer en redovisning av resultat från intervjuer med återinskrivna som har genomförts via verktyget Webbkollen återinlagda. 3.1 Resultat av lokala och regionala analysarbeten Inom ramen för överenskommelsen avsattes medel för att bedriva analysarbeten hos kommuner och landsting. Syftet med dessa analysmedel var att stimulera till ett lokalt och gemensamt arbete kring undvikbar slutenvård och besvara frågorna varför och när patienter i målgruppen har behandlats i slutenvård, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. Vidare har det varit SKL:s förhoppning att de analysarbetena ska fungera som stöd till de förbättringsarbeten som genomförs, kunna öka kunskapen på området och slå hål på eventuella myter kring situationen för de mest sjuka äldre. Sammanlagt avsattes 86 miljoner kronor under 2012 för detta ändamål, vilket har fördelats länsvis efter befolkningsstorlek. Analysmedlen har gett upphov till många nya lärdomar kring undvikbar slutenvård, återinskrivningar och situationen för de mest äldre generellt. I överenskommelsen beskrivs att analysmedlen syftar till att särskilt analysera undvikbar slutenvård. I återrapporteringen från genomförda analysprojekt är det tydligt att många kommuner och landsting inte har avgränsat sig till undvikbar slutenvård utan även analyserat återinskrivningar inom 30 dagar och den generella vård- och omsorgssituationen för mest sjuka äldre. Nedan redovisas ett urval av lärdomar som tycks kunna dras utifrån de analysarbeten som har genomförts på olika håll i landet. 1. En genomsnittlig individ i gruppen mest sjuka äldre är kvinna, 80 år, och har stort behov av vård eller omsorg. 14
2. Sjukvårdens mest sjuka äldre är till stor del andra personen än kommunens mest sjuka äldre. Det är relativt ovanligt att de mest sjuka äldre har omfattande insatser från både vården och kommunen samtidigt. 3. De mest sjuka äldre är ingen statisk grupp utan omsätts med relativt hög hastighet. 4. Det är delvis samma personer som har undvikbar slutenvård som återinskrivs. 5. Undvikbar slutenvård tycks drivas av relativt få diagnoser, även med hänsyn till att indikatorn består av ett fåtal diagnoser. 6. Återinskrivningar sker inom en mängd olika diagnoser, att äldre återinskrivs tycks inte vara kopplat till någon enskild diagnos. 7. Återinskrivning sker ofta snabbt efter utskrivning. Efter 8-10 dagar har mer än hälften av alla återinskrivningar inom 30 dagar skett. 8. Det finns skillnader i mängden undvikbar slutenvård mellan olika kommuner eller stadsdelar som är större än vad som kan förklaras av slumpvariationer. 9. Det finns skillnader i mängden återinskrivningar mellan individer som är listade vid olika vårdcentraler, som bor i olika särskilda boenden eller omhändertas av olika hemtjänstutförare. 10. Av de äldre som återinskrivs upplever få att de har varit delaktiga i sin vårdplanering. Dessa lärdomar presenteras närmare nedan. 1. En genomsnittlig person i gruppen mest sjuka äldre är kvinna, 80 år, och har stort behov av vård eller omsorg Flera län har genomfört analyser som beskriver vård- och omsorgssituationen för de mest sjuka äldre inom länet. Exempelvis har Norrbotten bedrivit ett analysarbete i samverkan mellan landstinget och två av länets kommuner, Luleå och Piteå kommun. Analysarbetet har fokuserat på att bättre förstå situationen för de mest sjuka äldre i länet och vad som driver deras vårdkonsumtion och behov av undvikbar slutenvård och återinskrivningar. Norrbotten har i detta 15
analysarbete utgått från Socialstyrelsens avgränsning av de mest sjuka äldre. Socialstyrelsen har i skriften De mest sjuka äldre avgränsning av gruppen beskrivit de mest sjuka äldre som individer över 65 år som har omfattande vårdeller omfattande omsorgsinsatser 2. Norrbottens analysarbete pekar på att en genomsnittlig individ i gruppen mest sjuka äldre är kvinna, ca 80 år gammal och har en kraftig vård- och omsorgskonsumtion jämfört med övriga äldre invånare. Att gruppen har en kraftig vård- och omsorgskonsumtion är naturligt eftersom det är genom på så sätt gruppen är utvald. Könsfördelning Åldersfördelning Kvinna Man Luleå 100% = 2 442 st 39% (956) 61% (1.486) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 77 11 249 339 385 299 556 526 Piteå 100% = 1 503 st 44% (663) 56% (840) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 57 12 193 194 254 180 292 321 I figur 7 nedan redovisas demografiska uppgifter för de mest sjuka äldre i Piteå och Luleå kommun. Ålder- och könsfördelningen liknar vad som också visats på nationell nivå i Socialstyrelsens analyser av de mest sjuka äldre. Könsfördelning Åldersfördelning Kvinna Man Luleå 100% = 2 442 st 39% (956) 61% (1.486) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 77 11 249 339 385 299 556 526 Piteå 100% = 1 503 st 44% (663) 56% (840) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 12 57 193 194 254 321 292 180 Figur 7. Ålders- och könsfördelning för de mest sjuka äldre i Luleå och Piteå kommun. 2 De mest sjuka äldre Avgränsning av gruppen, Socialstyrelsen, oktober 2011 16
Att de mest sjuka äldre är en vård- och omsorgsbehövande målgrupp finns många analysexempel på. Västerbottens län har analyserat vårdkonsumtionen för äldre med undvikbar slutenvård eller återinskrivningar. I detta analysarbete har Västerbotten bland annat visat att äldre med undvikbar slutenvård besöker akuten 50% oftare än genomsnittet för alla patienter över 65 år i länet. Äldre invånare i länet med återinskrivningar besöker akuten 72% oftare än genomsnittet. Dessa grupper har även dubbelt så många telefonkontakter jämfört med en genomsnittlig patient 65 eller äldre år i länet. Äldre i Västerbotten Antal akutbesök per person (genomsnitt) Telefonkontakter per person (genomsnitt) Samtliga äldre (65 år och äldre) 3,25 9,60 Äldre med undvikbar slutenvård 4,90 20,0 Äldre med återinskrivningar 5,59 21,3 Tabell 1. Vårdkonsumtion, 65 år och äldre, Västerbottens län. 2. Sjukvårdens mest sjuka äldre är till stor del andra personer än kommunens mest sjuka äldre. Med begreppet mest sjuka äldre avses vanligen individer som har omfattande vårdinsatser eller omfattande omsorgsinsatser. Analyser i flera län har visat att det är relativt ovanligt att de mest sjuka äldre samtidigt har omfattande insatser från bägge huvudmännen under samma period. Istället har individerna antingen har individerna omfattande vård- eller omfattande omsorgsinsatser. I Hägersten- Liljeholmen har ett analysarbete genomförts som en del av försöksverksamheten Bättre samverkan bättre liv. Det visade att utav totalt 9 230 individer över 65 år har cirka 2 713 individer (29%) insatser från kommunen, 2 079 (23%) varit i kontakt med slutenvården och 419 (5%) mottar omfattande 3 hemsjukvård. Endast ca 12% av gruppen hade både insatser från kommunen och dessutom varit inom slutenvården. I detta fall är det således få personer som har insatser från bägge huvudmän. 3 Avser minst 1 hemsjukvårdsbesök i veckan under minst 2 månader eller patienter med avancerad sjukvård i hemmet, ASIH 17
74 096 invånare i Hägersten-Liljeholmen 9 230 (12% av samtliga invånare) är över 65 år Slutenvård genom landstinget Insatser genom stadsdelen 2 079 (23% av alla över 65 år) 1 117 (12% av alla över 65 år) 2 713 (29% av alla över 65 år) Omfattande hemsjukvård för patienter över 65 år 419 (5% av alla över 65 år) Figur 8. Vård- och omsorgsbehov för äldre i Hägersten-Liljeholmen. I Norrbottens analysarbete inom ramen för äldresatsningen har man analyserat de mest sjuka äldre i Luleå och Piteå kommun. Analysarbetet visade att endast ca 15-16% av de mest sjuka äldre hade både omfattande vård- och omsorgsinsatser. De övriga mest sjuka äldre, dvs. ca 84-85% av gruppen, hade endast omfattande insatser från en av huvudmännen. Dessa resultat pekar på att det till stor del är olika individer som är vårdens mest sjuka äldre och kommunens mest sjuka äldre vilket är en viktig lärdom för samverkansarbete mellan huvudmännen. Luleå Totalt 2 442 MSÄ Piteå Totalt 1 503 MSÄ Omfattande omsorg 1 665 st 373 st Omfattande sjukvård 1 150 st Omfattande omsorg 919 st 234 st Omfattande sjukvård 818 st 15% av individerna ingår i båda grupperna 16% av individerna ingår i båda grupperna Figur 9. Individer med omfattande vårdbehov och omfattande omsorgsbehov i Luleå och Piteå kommun. 3. De mest sjuka äldre är ingen statisk grupp utan omsätts med relativt hög hastighet De mest sjuka äldre tycks inte vara en statisk grupp. Med detta menas att det inte är samma individer som utgör de mest sjuka äldre under flera år i rad, utan 18
att gruppen omsätts med relativt snabbt. Detta analysresultat har bland annat framkommit i Hägersten-Liljeholmens analysarbete kring de mest sjuka äldre i stadsdelen och i analyser av t.ex. mest sjuka äldre med hjärtsviktsdiagnos inom ramen för aktiv hälsostyrningsarbetet i Stockholms Läns Landsting. Hägersten- Liljeholmen definierade sin mest sjuka äldre-grupp som individer över 65 år med minst två slutenvårdstillfällen under de senaste 12 månaderna och/eller omfattande hemsjukvård (minst ett hemsjukvårdsbesök per vecka under två månader eller beslut om avancerad sjukvård i hemmet, ASIH). Analyserna fann att knappt två tredjedelar (63%) av de individer som ingick i målgruppen under ett år inte var en del av målgruppen det föregående året, dvs. var nytillkomna i målgruppen. Mortaliteten var relativt hög inom målgruppen och drygt en tredjedel av individerna hade avlidit under nästföljande år (Figur 10). Att mest sjuka äldre-gruppen omsätts så pass snabbt påtalar vikten av att vara snabb vid identifiering av äldre med behov av stödjande insatser så att undvikbar vård kan förebyggas. Inflöden var kommer patienterna ifrån 2008 Målgruppen 2009 Utflöden vad händer med patienterna 2010 20% varken hemtjänst, hemsjukvård eller slutenvård 43% minst 1 slutenvårdstillfälle eller hemsjukvård eller hemtjänst 111 240 557 27 178 5% varken hemtjänst, hemsjukvård eller slutenvård 32% minst 1 slutenvårdstillfälle eller hemsjukvård eller hemtjänst 37% i målgruppen 2008 206 183 33% i målgruppen 2010 165 30% avlidna Totalt inflöde = 4 Totalt utflöde 1 % utflyttade Figur 10. Omsättning i målgruppen Mest sjuka äldre i Hägersten-Liljeholmen. 4. Det är delvis samma äldre individer som har undvikbar slutenvård som återinskrivs Det tycks vara delvis samma personer som står för alla vårdtillfällen av typen undvikbar slutenvård som står för alla vårdtillfällen i indikatorn återinskrivning inom 30 dagar. En sådan analys har bland annat genomförts i Västerbottens analysarbete inom ramen för äldresatsningen. Västerbottens analyser visade att ca 40% av återinskrivningspatienterna, dvs. de patienter över 65 år som hade haft en återinskrivning inom 30 dagar under året, återfanns också i gruppen undvikbar slutenvård, dvs. hade haft ett vårdtillfälle av typen undvikbar slutenvård under samma period (Figur 11). 19