Behandlingsekommendation Behandling av erektil dysfunktion Den 9 februari 1999 anordnade LV ett expertmöte (deltagare se bilaga 1) där nedanstående behandlingsrekommendation utarbetades. Ytterligare information om impotens såsom exempelvis patofysiologi, symtom och klinisk bild etc. kan erhållas från Socialstyrelsens State of the Artdokument - Impotens (1). Inledning Erektil dysfunktion (ED) definieras som oförmåga att få eller bibehålla erektion tillräcklig för en tillfredsställande sexuell aktivitet. Impotensens genes kan vara såväl organisk som psykogen. Vanligt förekommande är också en blandning av dessa former. Andra orsaker till nedsatt sexuell funktion, såsom till exempel nedsatt libido och för tidig utlösning, diskuteras ej i detta dokument. Förekomsten av ED ökar med stigande ålder. Prevalensen i åldrarna 50-64 år är 7% och i åldrarna 65-74 år har ca 25% av männen ED. Vid ED föreligger ofta en bakomliggande somatisk sjukdom såsom hjärt-kärlsjukdom, diabetes mellitus, hypogonadism eller neurologisk sjukdom. Sekundärt uppstår ofta psykologiska problem. Psykiatriska sjukdomar, psykosociala problem inklusive relationsproblem, alkoholöverkonsumtion samt rökning kan också vara primär eller bidragande orsak till ED. Erektil dysfunktion kan uppkomma iatrogent t ex efter behandling med vissa läkemedel eller efter kirurgiska ingrepp. Vid kontakt med patienter ur ovanstående grupper som söker för sin grundsjukdom bör även eventuella sexuella problem uppmärksammas. Utredning Anamnesen syftar till att identifiera bakomliggande somatiska och psykologiska faktorer. Vidare bör relationen mellan patienten och dennes partner kartläggas. Ett hjälpmedel vid bedömning av sexualanamnesen är International Index of Erectile Function (IIEF) (2) (modifierad IIEF, se bilaga 2) vilket kan användas som utgångspunkt vid patientsamtalet. Patienten fyller i formuläret och den erhållna summationspoängen kan ge vägledning vid terapivalet. Användning av formuläret får dock ej ersätta patientsamtalet. En omsorgsfull allmänsomatisk undersökning bör utföras. Hur omfattande denna är avgörs av patientens ålder och anamnes samt eventuella tidigare genomförda undersökningar. Indikationen för rektalpalpation ökar med åldern. Laboratorieprover bör anpassas efter anamnes och fynd vid somatisk undersökning. Minimiutredning innefattar analyser avseende förekomst av diabetes mellitus. Behandling Behandlingen bör inledas med sexualrådgivning som i vissa fall kan vara tillräcklig åtgärd. Psykoterapeutisk kontakt kan också i en del fall vara indicerad. Behandling med läkemedel blir i regel aktuell först när erektionsproblemen varat upp emot ett halvår. Vid avsaknad av sexuell lust är det i allmänhet inte indicerat att behandla med läkemedel mot ED. Primär ED, dvs total frånvaro av erektion hos unga män, bör utredas av specialist.
Läkemedelsalternativ Vg se tabell. Som förstahandsmedel hos hjärtfriska patienter rekommenderas sildenafil främst pga att det är enkelt att administrera. För sildenafil föreligger speciella problem hos patienter med hjärt-kärlsjukdom. (Hur dessa hanteras, se översättning från Journal of American College of Cardiology, bilaga 3 (3) ). Patienter som använder nitrater bör inte förskrivas sildenafil. För patienter med angina pectoris eller genomgången infarkt är i allmänhet alprostadil för intrakavernös eller intrauretral tillförsel att föredra. Antalet doser per månad bör anpassas individuellt. I de kliniska studier som låg till grund för godkännandet av sildenafil var behovet vid långtidsbehandling i genomsnitt 3-4 doser per månad, vilket kan tjäna som en riktlinje vid förskrivning av medel vid ED. Vid penila deformationer bör alprostadil endast användas efter ordination av urolog. Vid förskrivning av ED-läkemedel för intrauretralt eller intrakavernöst bruk bör patienten instrueras praktiskt på mottagningen om hur dessa medel administreras. Patienten bör såväl muntligt som skriftligt informeras om hur han skall förfara om prolongerad erektion eller priapism uppstår. (Vg se Socialstyrelsens State of the Art-dokument). Uppföljning Vid uppföljningen, lämpligen inom några månader, bör behandlingseffekten utvärderas och dosen justeras efter det terapeutiska svaret. Vid bristande effekt, trots upptitrering av dos eller läkemedelsbyte, bör patienten remitteras till specialist för fortsatt utredning exempelvis med mätning av penil blodcirkulation och hormonanalys. Tabell Preparatnamn Kontraindikationer Fördelar Nackdelar Sildenafil Samtidigt intag av Peroral administrering Biverkningar nitrater eller kväveoxid- framförallt i form donatorer (såsom av huvudvärk, amylnitrit). Svår rodnad, dyspepsi kardiovaskulär sjukdom, och övergående hypotension, nyligen synstörningar genomgången stroke eller hjärtinfarkt samt känd hereditär degenerativ näthinnesjukdom Alprostadil, Onormal penil anatomi. Kan ges till patienter med hjärt-kärlsjukdom Kan ge penil värk samt uretral
intrauretral adm. Tillstånd med ökad risk för priapism. Balanit, uretrit.tillstånd som predisponerar för priapism sveda, urogenital blödning, testikelvärk. Hypotension särskilt hos äldre patienter Alprostadil Tillstånd som Kan ges till patienter Risk för prolongerad intrakavernös adm. predisponerar för med hjärt-kärlsjukdom priapism erektion, stickblödning, fibrosutveckling. Smärtsam erektion kan uppkomma särskilt hos patienter med anatomisk deformation av penis (1) Olsson A.M., Fugl-Meyer K., Abramsson L., Pedersen J., State of the Art - Impotens. Medicinsk Faktabas - MARS. Socialstyrelsen. 1999-02-03. (www.sos.se/mars/sta066/sta066.htm). (2) Rosen R. et al. The international index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunkction. Urology 1997;49(6):822-30. (3) Melvin D. et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. JACC 1999;33(1):273-82. Bilaga 1 Deltagarförteckning Överläkare Leif Abramsson Urologkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Specialistläkare Jane Ahlqvist Rastad Läkemedelsverket, Uppsala Chefsöverläkare Christer Alstrand Urologkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Docent Stefan Arver Sektionen för andrologi, KS, Solna Docent Björn Arvidsson Läkemedelsverket, Uppsala
Professor Björn Beermann Läkemedelsverket, Uppsala Sekreterare Christina Brandt Läkemedelsverket, Uppsala Projektchef Cecilia Claesson Socialstyrelsen, Stockholm Ekonom Ann Einerth Landstingsförbundet, Stockholm Docent Kerstin Fugl-Meyer Sexologiska enheten, Akademiska sjukhuset, Uppsala Docent Hans Hedelin Urologsektionen, SU/Sahlgrenska, Göteborg Distr läkare Jan Håkansson Vårdcentralen, Krokom Enhetschef Catharina Lindberg Riksförsäkringsverket, Stockholm Professor Per Olov Lundberg Neurologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Programchef Thomas Lönngren Läkemedelsverket, Uppsala Professor Bo Odlind Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare Arne M Olsson Urologkliniken, Lund Överläkare Jörgen Pedersen, Urologkliniken, Regionsjukhuset, Örebro Docent Jan Regnström Läkemedelsverket, Uppsala Överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen, Stockholm Professor Kjell Strandberg Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare Eva Swahn, Kardiologkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Distr läkare Robert Svartholm, Allergicentrum, Universitetssjukhuset, Rimforsa Apotekare Cecilia Ulleryd Läkemedelsverket, Uppsala Bilaga 2 Datum: Namn: Personnr: FRÅGEFORMULÄR SEXUELL FUNKTION MÄN PATIENTINSTRUKTIONER: Sexuell hälsa är en viktig del av en persons totala fysiska och psykiska välbefinnande. Sexuella problem är emellertid mycket vanliga i befolkningen. Erektionsproblem hör till de mest vanliga och är något som alla män kan drabbas av någon period i livet. Detta formulär är tänkt att vara en hjälp för Dig och Din läkare att tillsammans identifiera eventuella problem. ILEF-5 "ED-SCORE" Varje fråga har 5 svarsalternativ. Dessutom finns i de flesta fall ytterligare en kolumn med ett kryss (X) som Du ringar in om frågan inte är relevant för Dig. Ringa in det svar som bäst beskriver Din situation. Ringa endast in ett svars-alternativ per fråga.
Tabell. EREKTION Mycket svag eller ingen alls Svag Måttlig Stark Mycket stark 1. Hur uppskattar Du att Din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit de senaste 6 månaderna? 1 2 3 4 5 2. Hur ofta efter Ingen Nästan Några få Ibland De flesta Nästan alltid sexuell stimulering sexuell aldrig eller gånger (ungefär gångerna eller alltid har Din erektion, aktivitet aldrig under de senaste har färre än mer än 6 månaderna, förekommit blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i Din partner? X 1 2 3 4 5 3. Hur ofta har Inga försök Nästan Några få Ibland De flesta Nästan alltid Du, under samlag, till samlag aldrig eller gånger (ungefär gångerna eller alltid kunnat behålla har aldrig erektionen sedan förekommit färre än mer än Du trängt in i Din partner de senaste 6 månaderna? X 1 2 3 4 5 4. Hur svårt hade Inga försök Mycket Stora Svårigheter Vissa Inga Du att behålla till samlag stora svårigheter svårigheter svårigheter erektionen ända har svårigheter till slutet av förekommit samlaget de senaste 6 månaderna? X 1 2 3 4 5
TILLFREDS- Inga försök Nästan Några få Ibland De flesta Nästan alltid STÄLLELSE till samlag aldrig eller gånger (ungefär gångerna eller alltid har aldrig förekommit färre än mer än 5. När Du de senaste 6 månaderna försökt genomföra samlag, hur ofta har Du upplevt dem som tillfredsställande? X 1 2 3 4 5 Total ED-poäng (fr 1-5): Ref: Modifierat från R. Rosen et al. The International Index of Erectile Funktion (IIEF): A Multidimensional Scale for assessment of Erectile Dysfunction. Urology 49:822-830, 1997. Bilaga 3 Rekommendationer om sildenafil och hjärtsjuka patienter (Översatt från Melvin D et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology (JACC) 1999;33(1):273-82) Förskrivning av sildenafil till riskpatienter 1. Sildenafil är absolut kontraindicerat hos patienter som behandlas med nitrater (såväl kortverkande som långverkande) p g a risken för utveckling av potentiellt livshotande hypotension. 2. Patient med stabil kranskärlssjukdom, som inte tar långverkande nitrater men sporadiskt använder kortverkande nitrater och där detta är enda kontraindiktion för sildenafil, bör med sin läkare noggrant överväga riskerna och fördelarna med sildenafilbehandling. Om patienten behöver nitrater vid lätt till måttlig fysisk ansträngning bör sildenafil sannolikt inte användas. 3. Samtliga patienter som behandlas med nitrater bör, även om de inte uttryckt önskemål om förskrivning av Viagra, informeras om nitrat-sildenafil interaktionen då patienterna kan få sildenafil av annan läkare, via en vän eller svarta marknaden. Sildenafil förstärker även den hypotensiva effekten av inhalerade nitrater, såsom amylnitrat eller poppers. Samtidig administrering kan leda till plötslig och uttalad hypotensiv reaktion som kan vara allvarlig eller fatal. Denna interaktion kan vara än mer uttalad hos en patient som behandlas med proteashämmare såsom indinavir, ritonavir, nelfinavir och saquinavir. 4. Patienten måste varnas för att ta sildenafil inom 24 timmar efter intag av ett nitratpreparat inklusive sublingualt nitroglycerin. Tillförsel av sildenafil till en
patient som har tagit nitrater i någon form under föregående 24 timmar är kontraindicerad. 5. Trots att säkra data saknas kan arbetsprov på patienter med öppen eller dold kranskärlssjukdom vara vägledande för att bedöma uppkomst av stressinducerad ischemi och därmed risken för ischemi under samlag. I den mån patienten klarar en måttlig belastning utan att uppvisa ischemi är sannolikt risken låg för att utveckla ischemi under samlag med en närstående partner. Tunga måltider och/eller alkoholintag ökar risken för ischemi. Det bör understrykas att den fysiska och emotionella stressen av samlaget kan vara uttalad hos en del personer, särskilt om denna aktivitet ej utförts under lång tid och om patienten inte är i bra kondition. Denna stress kan i sig utlösa akut ischemi eller hjärtinfarkt. Sådana patienter bör rådas att moderera sin fysiska ansträngning och sina emotionella förväntningar när de börjar ta Viagra. 6. Patient som behandlas med en kombination av antihypertensiva läkemedel bör uppmärksammas på möjligheten av sildenafilinducerad hypotension. Eftersom sildenafil framkallar både venös och arteriell vasodilatation skulle initial monitorering av blodtrycksreaktionen efter insättande av Viagra kunna identifiera patienter med oönskade blodtrycksfall. Särskild uppmärksamhet bör riktas på patienter med hjärtsvikt, låg blodvolym och lågt blodtryck och för patienter som har en komplicerad kombinationsbehandling för hypertoni. Handläggning av akuta ischemiska syndrom hos patienter som använder sildenafil 1. Den exakta tidpunkten då senaste dosen av sildenafil intogs bör fastställas. Definitiva data saknas, men det är möjligt att sildenafil kan utlösa blodtrycksfall under de första 24 timmarna efter intag av läkemedlet. Tillförsel av nitrater under detta tidsintervall skall undvikas. Om nitrater har givits efter sildenafiltillförsel är det viktigt att ha möjlighet att stödja patienterna med vätsketillförsel och alfaadrenerga agonister vid behov. Efter 24 timmar kan tillförsel av nitrater övervägas, men det är viktigt med noggrann uppföljning efter de initiala doserna. Hos patienter med förlängd halveringstid av sildenafil, såsom vid nedsatt njur- och leverfunktion eller pga samtidig behandling med potenta CYP 3 A4- hämmare, kan en längre period från intag av sildenafil till nitrattillförsel krävas. Till patienter som får återkommande mild angina efter sildenafiltillförsel bör icke-nitrat antianginösa medel såsom betablockare övervägas. 2. Patienter som använder sildenafil och som drabbas av en akut hjärtinfarkt bör behandlas enligt gängse riktlinjer inklusive eventuell primär angioplastik eller trombolytisk behandling. Den enda skillnaden är att nitrater är kontraindicerade för dessa patienter. Om patienten redan har tagit nitrater och sildenafil tillsammans kan den akuta hjärtinfarkten vara orsakad av lågt diastoliskt perfusionstryck i koronarcirkulationen. Blodtrycksunderstödjande behandling kan vara tillräckligt för att förebygga ytterligare myokardskada om inte akut plackruptur föreligger. 3. Hos patienter med instabil angina bör behandlingen enbart inkludera icke-nitrat antianginös behandling, men för övrigt bör patienten behandlas enligt gängse riktlinjer. För närvarande finns det inga bevis för signifikanta interaktioner mellan sildenafil och heparin,
betaadrenerga blockerare, kalciumkanalblockerare, narkotika eller acetylsalicylsyra. Dessa medel kan användas vid behov. Efter 24 timmar kan nitrater tillföras om noggrann monitorering genomförs och det finns resurser tillgängliga för vätske- och vasopressorstöd. Behandling av hypotensiva patienter med en sildenafil-nitrat interaktion Hos patienter som intagit nitrater samtidigt med sildenafil och manifesterar en allvarlig hypotensiv reaktion skall behandling med nitrater och nitroprussid (inklusive andra NO-donatorer) omedelbart stoppas. Beroende på kliniska omständigheterna bör följande terapier övervägas, ensamma eller i kombination. 1. Placera patienten i Trendelenburgläge. 2. Ge intensiv vätsketillförsel. 3. Genomför behandling med intravenös alfaadrenerg agonist såsom fenylefrin. 4. Behandla med en alfa- och betaadrenerg agonist (nordrenalin) för att höja blodtrycket med insikt om att detta kan utlösa eller leda till ett akut ischemiskt syndrom. 5. Genomför intra-aorta ballongpumpning