Psykisk ohälsa i arbetet

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Juridiska institutionen Examensarbete 30 hp Jon Lindahl, Termin 9 Handledare: Ruth Mannelqvist Psykisk ohälsa i arbetet Arbetsskadeförsäkringens tillämpning ur ett genusperspektiv

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Syfte och avgränsning Metod och material Disposition Inledande utgångspunkter Genus och genusperspektiv Psykisk ohälsa en problematisk sjukdomskategori Teorier om arbetets inverkan på den psykiska hälsan Den rättsliga regleringen Arbetsskadebegreppet Undantag från det generella arbetsskadebegreppet Arbetsskadelivränta Skadeprövningen bevisregler m.m Arbetsplatsundersökning Konkurrerande skadefaktorer Försäkrad i befintligt skick Hårda bevisregler drabbar kvinnor Undersökning och analys av domstolsavgöranden Skadlig inverkan pga. arbetet Hur beskriver domstolen sjukdomen/den psykiska ohälsan och hur värderas det medicinska underlaget? Vägs privatlivet in? (eller andra konkurrerande skadefaktorer) Försäkrad i befintligt skick? Åberopas undantagen från det generella arbetsskadebegreppet? Avslutande reflektioner Källförteckning

3 1 Inledning Arbetsskadeförsäkringen gynnar män. Av Försäkringskassans egna sammanställningar framgår att män oftare får bifall på sina ansökningar om arbetsskadelivränta än kvinnor, oavsett diagnos. Störst är skillnaderna vid arbetsskadesjukdom, vilket innebär en skada som inte uppstått genom olycksfall utan genom s.k. annan skadlig inverkan i arbetet, 1 där närmare en tredjedel av männen i de beslut som fattades under år 2006 beviljades livränta, jämfört med färre än en sjättedel av kvinnornas ansökningar. Drygt en tredjedel av kvinnorna och drygt hälften av männen beviljades livränta på grund av olycksfall. 2 Det har även visat sig att den mest kvinnodominerade diagnoskategorin, psykisk ohälsa, har den i särklass lägsta beviljandefrekvensen. Drygt två tredjedelar av ansökningarna om livränta inom denna kategori kommer från kvinnor, knappt en femtondel av dessa godkänns som arbetsskada, jämfört med närmare den dubbla andelen av männens ansökningar. 3 På uppdrag av regeringen har Försäkringskassan försökt att hitta förklaringar till skillnaderna. Efter en grundlig analys av ett stort antal fall, och med beaktande av en mängd faktorer såsom ålder, yrkesförhållanden, diagnosfördelning m.m. har Försäkringskassan funnit att det i dagsläget inte går att förklara en stor del av de skillnader som förekommer. 4 Arbetsskadeförsäkringen ska huvudsakligen kompensera den försäkrade för de kostnader och eventuella inkomstförluster som en skada i arbetet orsakat. 5 Utifrån beviljandefrekvensen för kvinnor och män finns det anledning att anta att det förekommer stora brister i tillämpningen av lagen om arbetsskadeförsäkring. Det är osannolikt att dessa brister endast skulle förekomma i Försäkringskassans hantering av lagen. Någon mer omfattande undersökning om hur det förhåller sig med tillämpningen på domstolsnivå saknas dock. 6 Mot bakgrund av den stora betydelse en beviljad eller nekad ersättning från arbetsskadeförsäkringen kan få för människors liv är det anmärkningsvärt att så få studier genomförts kring könsskillnader när det gäller bedömningen av arbetsskador. Skillnaderna är som nämnts störst när det gäller arbetsskadesjukdomar. Bland dessa betraktas psykiska sjukdomar, som t.ex. utmattningsdepression och andra stressjukdomar, ofta som särskilt svårbedömda. När arbetsskadeförsäkringen infördes föreslogs till och med att strängare bevisregler skulle införas 1 Se vidare avsnitt Socialförsäkringsrapport 2008:3 s Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s Se t.ex. Prop. 1992/92:30 s Se dock Arbetslivsinstitutets rapport 1996:17, där en undersökning gjordes av bedömningen i domstol av belastningsskador hos kontorister och sjuksköterskor. 3

4 bland annat för psykiska och psykosomatiska sjukdomar, då svårigheterna att fastställa orsakerna till dessa var särskilt stora. 7 Regeringen ansåg dock att samma bevisregler skulle gälla för alla sjukdomar Syfte och avgränsning Mitt övergripande syfte är att diskutera arbetsskadeförsäkringen utifrån att den tillämpas olika för kvinnor och män. Förutom en kort genomgång av några av resultaten från Försäkringskassans undersökningar, samt en genomgång av regelverket och hur denna på olika sätt har förändrats genom åren, granskas och undersöks de eventuella skillnader som görs i bedömningarna för kvinnor och män när lagen om arbetsskadeförsäkring tillämpas på domstolsnivå. Analysen av domarna sker med utgångspunkt i domstolens beslutsmotiveringar utifrån hypotesen att beslutsmotiveringarna skiljer sig åt beroende på om det rör sig om en kvinna eller en man. Analysen tar även sikte på att lyfta fram eventuella skillnader i sakframställningarna. Som en utgångspunkt har jag valt att fokusera studien på fall där den klagande uppgett någon form av psykisk ohälsa till följd av skadlig inverkan i arbetet. Min tes är att eftersom psykisk ohälsa kan vara särskilt svår att pröva är risken större att domstolen blir spretigare i sin bedömning, vilket i kombination med att det är svårt att överhuvudtaget få livränta beviljad för den här sjukdomskategorin kan ha påverkat kvinnor negativt. Av detta följer vidare att jag inte i någon större omfattning kommer att behandla skador till följd av olycksfall i arbetet. Undersökningen inriktas således mot arbetssjukdomar till följd av s.k. annan skadlig inverkan. Exempel på sjukdomar i de undersökta avgörandena är olika typer av stressjukdomar, utmattningsdepression, kronisk trötthetssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, stroke pga. stress, psykisk insufficiensproblematik, ångest och nedstämdhet. Exempel på sjukdomsorsaker är hög arbetsbelastning, stress, trakasserier och kränkande särbehandling. Min avsikt är att granska domarna utifrån följande frågeställningar: 1. Hur beskrivs arbetet och hur argumenterar man kring frågan om skadlig inverkan pga. arbetet och dess samband med sjukdomsbesvären? 7 SOU 1975:84 s Prop. 1975/76:197 s

5 2. Hur beskriver domstolen sjukdomen eller den psykiska ohälsan och hur värderas det medicinska underlaget? 3. Vägs privatlivet in i bedömningen? (eller andra konkurrerande skadefaktorer) 4. Tillämpas principen om befintligt skick? 5. Åberopas undantagen från det generella arbetsskadebegreppet? I min analys har jag valt att beakta, och ha som utgångspunkt, resultaten av de granskningar som gjorts beträffande könsskillnader i Försäkringskassans hantering av arbetsskadeförsäkringen. 9 Resultaten av dessa undersökningar indikerar att kvinnor, av olika anledningar, har svårare än män att nå framgång i en arbetsskadeprövning. Till följd härav analyseras domstolens bedömningar med utgångspunkten att kvinnor missgynnas i förhållande till män. Det kan således, med viss rätt, möjligen hävdas att jag tar utgångspunkt i en teori som inte nödvändigtvis behöver stämma in på tillämpningen hos domstolen. Jag har dock gjort den bedömningen att denna utgångspunkt kan bidra till en fördjupad förståelse av svårigheterna med att åstadkomma en rättssäker och enhetlig tillämpning av arbetsskadeförsäkringen. Det är även mot bakgrund av denna teori som jag valt att begränsa undersökningen till den kvinnodominerade sjukdomskategorin psykisk ohälsa. Fördelen med att undersöka en sjukdomskategori som allmänt betraktas som särskilt svårbedömd är att ett större utrymme lämnas för olika teorier av vilka faktorer som är relevanta vid en arbetsskadeprövning. En nackdel med att fokusera på psykisk ohälsa är dock att väldigt få ansökningar om ersättning blir beviljade, vilket medför svårigheter att i en mindre studie som denna hitta bra exempel att göra en jämförelse mellan. 1.2 Metod och material Jag har använt mig av en rättsvetenskaplig metod genom att granska ett antal domstolsavgöranden för att fastställa hur lagstiftningen tillämpats, samt genom att beskriva regelverket med hjälp av lag, förarbeten, praxis och doktrin. Omfattningen av doktrin på arbetsskadeområdet är dessvärre relativt fattigt och exempel på vägledande regeringsrättspraxis, särskilt beträffande psykisk ohälsa, är många gånger i det närmaste obefintligt. 10 Jag har därför valt att granska ett antal underrättsavgöranden. De domar som 9 Se vidare kap Se dock t.ex. RÅ 1998 ref. 8 där domstolen godkände arbetsskada efter att en facklig förtroendeman begått självmord efter att ha deltagit i en längre tids ansträngande förhandlingar om arbetsvillkoren på sin byggarbetsplats. 5

6 ingår i undersökningen kommer samtliga från Länsrätten i Västerbottens län. Urvalskriterierna har varit avgöranden som behandlar psykisk ohälsa av något slag under perioden den 23 februari augusti 2008 och som överklagats till högre instans. Sammantaget innefattar undersökningen totalt 19 avgöranden. Fördelningen på kön är 13 kvinnor och 6 män. Kvinnorna var vid avgörandetidpunkten mellan år gamla och männen befann sig i åldersspannet år. Av de undersökta avgörandena har fyra vunnit laga kraft genom att både kammarrätten och regeringsrätten beslutat att inte meddela prövningstillstånd. 11 domar har vunnit laga kraft genom att kammarrätten inte meddelat prövningstillstånd och den klagande därefter inte överklagat till regeringsrätten. Fyra fall hade således inte vunnit laga kraft vid granskningstidpunkten. 1.3 Disposition Arbetet inleds med en bakgrund till och redovisning av Försäkringskassans undersökningar och resultat (avsnitt 2). I samma avsnitt, som jag valt att kalla inledande utgångspunkter, går jag igenom vad som menas med att lagen kan analyseras och problematiseras utifrån ett genusperspektiv. Därefter följer en kort genomgång av sjukdomskategorin psykisk ohälsa, en beskrivning av och exempel på diagnoser och de problem som är förknippade med fastställandet och tillämpningen av dessa, samt exempel på teorier inom den medicinska forskningen om vilka faktorer i arbetsmiljön som kan ha betydelse för den psykiska hälsan. I avsnitt 3 ges en kort bakgrund och beskrivning av den rättsliga regleringen, samt något om de förändringar av denna som skett genom åren. Därefter granskas och analyseras länsrättsavgörandena utifrån frågeställningarna i avsnitt 4. I det sista avsnittet (5) ger jag några sammanfattande och avslutande reflektioner. 6

7 2 Inledande utgångspunkter Det har vid flera tillfällen under de senaste åren uppmärksammats att det förekommer stora olikheter vid tillämpningen av arbetsskadelagstiftningen. Som exempel kan nämnas att regeringen år 2002 tillsatte en särskild utredare med uppdrag att undersöka dels hur en mer koncentrerad arbetsskadehandläggning skulle kunna genomföras, dels om hur en kunskapsbank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom skulle kunna upprättas inom arbetsskadeområdet. 11 Så sent som i slutet av år 2007 har Riksrevisionen efter en granskning av Försäkringskassans hantering av arbetsskadeförsäkringen riktat skarp kritik mot densamma. Riksrevisionen ansåg bland annat att Försäkringskassan bör förbättra sin uppföljning av kvalitet och rättssäkerhet vid arbetsskadehandläggningen, samt att mer måste göras för att sammanställa, uppdatera och sprida kunskap om ny forskning. 12 Mot bakgrund av den kritik som framkommit under åren gav regeringen i ett regleringsbrev för budgetåret 2007 Försäkringskassan i uppdrag att analysera skillnaderna i beviljandefrekvens vid beslut om arbetsskadelivränta för kvinnor och män. 13 Försäkringskassan har därefter genomfört två studier för att analysera skillnaderna mellan könen. Den ena studien är en omfattande statistikstudie baserad på rikstäckande data över ansökningar från personer om egenlivränta på grund av arbetsskada, där beslut fattats under perioden januari december I den andra studien analyserades skillnader i bl.a. beslutsunderlag och beslutsmotiveringar i 24 ärenden. 14 Av Försäkringskassans rapport framgår att män oftare får bifall på sina ansökningar om arbetsskadelivränta än kvinnor. Störst är skillnaderna vid arbetsskadesjukdom, som innebär en skada till följd av s.k. annan skadlig inverkan, 15 där andelen beviljade livräntor för män i de beslut som fattades under år 2006 var 31,7 procent, jämfört med 14,7 procent för kvinnorna. Beviljade livräntor på grund av olycksfall var 39,2 procent för kvinnorna och 54,1 procent för männen. 16 Beviljandefrekvensen är störst inom yrkesgrupper som domineras av män, såsom gruv, bygg och metallarbetare, reparatörer och fabriksarbetare, där andelen beviljade ansökningar ligger mellan ca 30 till 45 procent. I yrkesgrupper som domineras av kvinnor, såsom kontorsanställda, arbetare inom kundsektorn och arbetare inom vård och omsorg, är 11 Dir. 2002:45, SOU 2003:1 s. 94 ff, SOU 2002:80, RiR 2007:32 s RiR 2007:32 s Regleringsbrev för budgetåret 2007 avseende Försäkringskassan s Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s. 7, även Socialförsäkringsrapport 2008:3. 15 Se vidare avsnitt Socialförsäkringsrapport 2008:3 s

8 chansen att få arbetsskada godkänd mellan ca 9 och 14 procent. Kvinnor har dock även inom samma yrkesgrupp lägre chans än män att få livränta beviljad. Störst är skillnaden bland lärare där endast ca 9,7 procent av kvinnorna beviljades livränta jämfört med 28,4 procent av männen. 17 Det visade sig också att skillnaderna i beviljandefrekvens gäller oavsett diagnos. Störst skillnad i beviljandefrekvens har öronsjukdomar, t.ex. hörselnedsättning och tinnitus, där ca 11,4 procent av kvinnorna beviljades livränta jämfört med 46,8 procent av männen. Den huvudgrupp med störst andel kvinnliga ansökningar var psykiskt relaterade arbetssjukdomar. Drygt två tredjedelar av ansökningarna inom denna grupp kom från kvinnor. Det framkom även att ansökningar från denna grupp har lägst chans att få livränta beviljad, i genomsnitt ca 7,8 procent. Skillnaden i beviljandefrekvens mellan kvinnor och män låg på ca 6,4 procent för kvinnor och 11 procent för män. 18 Försäkringskassan har också med ett stort antal variabler såsom åldersgrupper, födelseland, yrken, diagnoser, bevisregel och län försökt att granska om könsskillnaderna finns kvar även när hänsyn tas till övriga faktorer. 19 Försäkringskassan konstaterade att en stor del av skillnaden i beviljandefrekvens mellan kvinnor och män, men även mellan inrikes och utrikesfödda, liksom mellan olika län, inte går att förklara. Detta ansågs kunna vara en indikation på att Försäkringskassan har olika normer och praxis för olika grupper. Det påpekades dock att det inte nödvändigtvis behövde betyda att Försäkringskassan på osakliga grunder värderar kvinnors och mäns ansökningar om livränta olika. En tänkbar orsak angavs vara att de ansökningar om livränta som kommer in från olika grupper motsvarar skador av olika allvarlighetsgrad när det gäller effekterna på nedsättningen av arbetsförmågan. Ett flertal faktorer, som idag ännu inte utretts, skulle också kunna förklara utfallet. Vilka faktorer det kunde vara fråga om framgick dock inte. 20 Försäkringskassan anförde vidare att vad som orsakar den skillnad i beviljandefrekvens mellan könen som inte kan förklaras av olika yrkes-, ålders- och diagnosfördelning endast kan spekuleras i. En möjlig förklaring angavs dock vara att kunskapsläget kring skadebringande effekter av olika arbetsuppgifter missgynnar kvinnor eftersom den medicinska forskningen 17 Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s För en mer ingående redogörelse för hur Försäkringskassans redogörelse gick till hänvisas till Socialförsäkringsrapport 2008:3 s Socialförsäkringsrapport 2008:3 s. 6. 8

9 främst haft män som studieobjekt. Det spekulerades även i att kvinnornas hälsoproblem är mer komplexa och därför svårare att entydigt härleda till arbetet. 21 Försäkringskassan slutsats är således att det endast kan spekuleras i vad som orsakar en stor del av skillnaderna i beviljandefrekvens mellan kvinnor och mäns ansökningar om arbetsskadelivränta. En utgångspunkt i detta arbete är att skillnaderna i stället skulle kunna förklaras med kön, dvs. genom att anlägga ett genusperspektiv. 2.1 Genus och genusperspektiv Begreppet genus används ofta inom feministisk teori för att beteckna de föreställningar som finns i samhället om vad som definierar kvinnor och män och vad som skiljer dem åt. En grundtanke är att kategorisering av kön är socialt konstruerat, någonting människor skapar Att anlägga ett genusperspektiv innebär att i någon mening erkänna att det finns strukturer och hierarkier i samhället skapade med mannen som norm och kvinnan som avvikare. Inom feministisk forskning talas om en könsmaktsordning, en teori om att kön och makt hänger ihop på ett sådant sätt att kvinnor genom hur könstillhörighetens betydelse skapas, upprätthålls och förändras i ett socialt och politiskt sammanhang systematiskt underordnas männen. 23 Könsmaktsordningen, eller genussystemet, skapas och upprätthålls på alla nivåer i samhället. Hur vi lär oss att vara som flickor och pojkar, kvinnor och män, är en del av maktordningen. 24 Systemet är uppburet av två principer. Den första innebär att kvinnor och män hålls åtskilda, t.ex. genom en uppdelning av kvinnors och mäns olika positioner i samhället. Män arbetar och kvinnor har ansvar för hemmet. Den andra principen innebär att mannen utgör normen och förkroppsligandet av arten människa. Kvinnan blir avvikande från normen. 25 Genussystemet karakteriseras således av segregering och hierarkisering. 26 En förutsättning för upprätthållandet av könsmaktsordningen förutsätter vidare att relationen mellan kön och makt osynliggörs. Individbegreppet gör mannen till norm genom att män är individer och människor. De behöver aldrig definiera sig själva eller sin existens, till skillnad från kvinnor, som avviker. Genom att anlägga ett genusperspektiv kan individbegreppets falska könsneutralitet genomskådas och kopplingen mellan kön och makt synliggöras. En till synes neutral konstruktion kan således angripas och ifrågasättas genom att synliggöra att den Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s Åse, 1999, s Åse, 1999, s. 21; Se även Hirdman Åse, 1999, s Åse, 1999, s SOU 1998:4 s

10 utgår ifrån en manlig norm. 27 På samma sätt kan lagens könsneutrala utformning analyseras och problematiseras utifrån hur den fylls i tillämpningen där könsmaktsordningen kan vara väldigt tydlig. 28 Genom att analysera hur rätten återskapar manliga normer som därmed missgynnar kvinnor trots rättens könsneutrala utformning omdefinieras de grundläggande strukturerna och sätten att tänka och förstå rätten på utifrån ett genusperspektiv. 29 På så sätt skulle arbetsskadeförsäkringens tillämpning och skillnaderna i beviljandefrekvens mellan kvinnor och män kunna förklaras med kön. 2.2 Psykisk ohälsa en problematisk sjukdomskategori Som inledningsvis nämnts avgränsas arbetet till fall där den klagande uppgett någon form av psykisk ohälsa till följd av skadlig inverkan i arbetet. Som nämnts i avsnitt 2 ovan drabbas framförallt kvinnor av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är problematiskt främst för att det anses svårt att fastställa diagnos och sjukdomsorsak. När arbetsskadeförsäkringen infördes föreslogs till och med att strängare bevisregler skulle införas bland annat för psykiska och psykosomatiska sjukdomar, då svårigheterna att fastställa orsakerna till dessa var särskilt stora. 30 Eftersom det kan få betydelse för arbetsskadebedömningen att diagnos och sjukdomsorsak ändå fastställs är det intressant att undersöka könsskillnader när det gäller prövning av psykisk ohälsa. När det gäller psykisk ohälsa i samband med arbete eller livsmiljö hänförs sjukdomarna i läkarintyg ofta till en mängd olika diagnoskategorier. Exempel på förekommande benämningar är depression, Posttraumatiskt Stress-syndrom (PTSD), utmattningsdepression, ångestsymtom, sömnsvårigheter, kronisk trötthet m.m. 31 Utmärkande är att det är svårt att finna någon klar och tydlig definition av de olika benämningarna och vilka tillstånd som ska hänföras till respektive diagnos. I medicinsk miniordbok definieras t.ex. depression som ett tillstånd av psykisk nedstämdhet. 32 Med stressjukdom avses utbrändhet, sjukdom av stressorsak, t.ex. psykosomatiska sjukdomar. 33 Psykosomatiska sjukdomar är kroppsliga sjukdomar med psykisk bakgrund. 34 Begreppet utbrändhet förklaras i sin tur som ett syndrom med flera symtom och orsaker, håglöshet, glädjelöshet, bristande engagemang och 27 Åse, 1999, s Svensson, 2001, s. 12 ff. 29 Svensson, 2001, s. 12 ff. 30 SOU 1975:84 s. 99 och Prop. 1975/76:197 s Arbete och Hälsa nr 2008;42:1 s Lindskog, 2006, s Lindskog, 2006, s Lindskog, 2006, s

11 uthållighet vid långvarig överbelastande stress. 35 Vissa forskare föredrar dock att hellre använda något annat ord än utbrändhet, som t.ex. stressjukdom eller anpassningssjukdom. Oklarheter kring begrepp och oenighet inom forskningen menar somliga medför att vissa diagnoser riskerar att bli direkt missvisande. 36 En granskning av den vetenskapliga kunskapsfronten, utförd av ett antal läkare och forskare, ger ytterligare ett exempel på begreppsproblematiken, genom att nästintill ogiltigförklara den så vanligt förekommande diagnosen utmattningsdepression: En vetenskaplig ansats till analys av samband mellan arbetsförhållanden och diagnosen utmattningsdepression tappar sin mening då den antagna orsaksfaktorn eller exponeringen ingår i utfallets benämning. Sambandet har ju då godtagits. 37 Ett konkret exempel på detta är ett arbetsskadeärende där en försäkringsläkare inte ville godkänna arbetsskada, med motiveringen att han inte accepterade diagnosen utmattningsdepression. Domstolen godtog dock inte försäkringsläkarens resonemang och godkände den anmälda arbetsskadan Teorier om arbetets inverkan på den psykiska hälsan Det finns olika teorier inom forskningen på vilka faktorer i arbetsmiljön som kan ha betydelse för hälsan. Som exempel kan nämnas för stor arbetsbelastning, bristande kontroll över det egna arbetet, brist på uppskattning, bristande arbetsgemenskap, orättvisor och värderingskonflikter mellan arbetsledningen och den anställde m.m. 39 Tre betydelsefulla samband som diskuteras i litteraturen är följande : 1. Möjligheten att kontrollera den egna arbetssituationen, 2. Balansen mellan ansträngning och belöning, samt 3. Den fysiska miljön och dess effekter på den psykosociala arbetsmiljön. 40 Fysiologisk stress är en vanlig reaktion när vi upplever eller fruktar att vi ska förlora kontrollen över något. Ett exempel på då en sådan situation kan uppkomma är när man blir arbetslös. Även om man har arbete kan man dock uppleva en förlust av sina möjligheter att utöva kontroll i arbetet, vilket kan medföra en ökad sjukdomsrisk. En undersökning visade t.ex. att personer som förlorat en stor del av sina kontrollmöjligheter i arbetet löpte ca dubbelt så stor risk att utveckla symtom på kranskärlssjukdom. Andra undersökningar har visat på ett 35 Lindskog, 2006, s Perski, 2003, s Arbete och Hälsa nr 2008;42:1 s. 86, jfr. den tidigare Arbete och Hälsa nr 1996: Kammarrätten i Stockholms dom den 28 oktober 2005 i mål nr Socialstyrelsen (2003) s Theorell, 2003, s

12 samband mellan kontrollförlust och hjärtinfarkt, akuta nacke-skuldersmärtor, muskuloskelettala sjukdomar, mentala sjukdomar m.m. 41 En teoretisk aspekt på sambandet mellan arbetssituation och ohälsa är den s.k. krav- och kontrollmodellen. Enligt denna modell tänker man sig ett antal extremsituationer när det gäller relationen mellan krav och kontrollmöjligheter. Den första innebär att kraven inte är extremt höga och att beslutsutrymmet, dvs. möjligheten att utöva kontroll, är högt. Denna situation är den avspända. Den passiva situationen innebär låga krav men också mycket litet beslutsutrymme. Den spända innebär höga krav och litet beslutsutrymme. Omfattande forskning visar på att det framförallt är den spända situationen som ökar risken för sjukdom. Krav- och kontrollmodellen kompletteras med hur bra stödet är från chefer och arbetskamrater, dvs. att man kan få praktisk och känslomässig hjälp. Enligt många vetenskapliga undersökningar minskar bra stöd på arbetet risken för sjukdom. Den sämsta tänkbara arbetssituationen är således en spänd situation med höga krav, lågt beslutsutrymme i kombination med dåligt stöd från omgivningen. 42 Vårt handlande styrs i mångt och mycket av att vi vill ha belöningar. En teori är att ju mera vi anstränger oss, desto större belöning måste vi få. Detta innebär inte bara pengar utan även status, t.ex. befordringsmöjligheter, och självkänsla, t.ex. feedback när man gjort någonting bra. Ansträngnings- och belöningsmodellen kan sammanfattas på följande sätt: Den som har ansträngt sig mycket under många år och som upplever att han eller hon inte alls fått tillräcklig belöning utvecklar till slut en stark känsla av frustration som kan yttra sig på många sätt, bl.a. fientlighet och i kroppsliga reaktioner som har samband med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. 43 Även den fysiska miljön kan få betydelse för psykisk hälsa. En undersökning på en hjärtintensivvårdsavdelning visade t.ex. att förbättrad akustik genom att sätta in ljudabsorberande plattor i taket hade goda hälsoeffekter på patienterna. Det fanns även ett samband mellan ökad absorption av ljud och en bättre psykosocial miljö för personalen. En teori är att gräleffekten kan förstärkas av en dålig ljudmiljö. Kommunikationssvårigheter riskerar helt enkelt att medföra många onödiga irritationsmoment Theorell, 2003, s Theorell, 2003, s Theorell, 2003, s Theorell, 2003, s

13 3 Den rättsliga regleringen Arbetsskadeförsäkringen räknas som Sveriges äldsta socialförsäkring och har funnits i olika former sedan år Införandet av en obligatorisk olycksfallsförsäkring motiverades av att arbetstagaren handlar på uppdrag av arbetsgivaren och därför har små möjligheter att påverka sin arbetssituation och de risker som uppkom i arbetet. Av denna anledning ansågs också skador som uppkommit genom arbetsolyckor motivera en högre ersättning än andra skador. 46 Möjligheten att undgå skadestånd var också starkt framdrivande av försäkringen. 47 Initialt var det endast vissa typer av skador inom vissa typer av arbeten som ersattes, exempelvis skador till följd av olycksfall i arbete inom industrin. 48 Regleringen kompletterades dock med vissa yrkessjukdomar, för att i mitten av 1950-talet ersättas av allmän yrkesskadeförsäkring. 49 Men även då var det endast vissa typer av sjukdomar som ersattes. De ersättningsbara sjukdomarna angavs i en särskild till lagstiftningen kopplad förteckning. 50 Den viktigaste förändringen på området kom därför med 1976 års lag om arbetsskadeförsäkring (LAF) och införandet av det s.k. generella arbetsskadebegreppet. 51 Försäkringsskyddet skulle nu omfatta all ohälsa som hade sitt ursprung i arbetet eller arbetsförhållandena och fullt ut kompensera för inkomstbortfall. 52 Lagen har därefter ändrats ytterligare två gånger av betydelse, åren 1993 och 2002, och har då främst gällt ändringar i bevisreglerna för när arbetsskada ska anses föreligga. 53 En genomgång av bakgrunden till dessa ändringar, samt av de olika bevisreglernas respektive innebörd för arbetsskadeprövningen, ges under avsnitt 3.4 nedan. 3.1 Arbetsskadebegreppet Med arbetsskada avses enligt 2 kap 1 LAF en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet (arbetssjukdomar). Skillnaden mellan arbetsolyckor och arbetssjukdomar är att det vid olycksfall, enligt praxis, fordras att förloppet varit relativt kortvarigt och i viss mån ovanligt och oförutsett. 54 Vid en arbetssjukdom, t.ex. psykisk ohälsa, har däremot normalt en yttre skadefaktor verkat över en längre tid innan effekten av 45 Grönwall, Hessmark och Jansson, 2003, s Petersson, 1995, s Carlsson, 2008, s Lagen (1916:235) om försäkring för olycksfall i arbetet 49 Lagen (1929:131) om försäkring för vissa yrkessjukdomar och lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring 50 Iseskog, 2002, s SFS 1976: Carlsson, 2008, s Carlsson, 2008, s Grönwall, Hessmark och Jansson, 2003, s

14 skadligheten, dvs. själva skadan, visat sig. 55 Med skada avses enligt 2 kap 3 LAF i huvudsak personskada. Vidare krävs för att det ska anses vara fråga om en personskada att en medicinskt påvisbar effekt uppkommit hos den berörda personen. 56 Kravet på medicinskt påvisbar effekt innebär att besvären ska vara möjliga att påvisa genom läkarutlåtanden eller liknande medicinsk utredning. 57 Som nämnts ovan tillämpas numera ett generellt arbetsskadebegrepp, vilket innebär att i princip alla till följd av arbetet eller arbetsförhållandena föranledda skador omfattas. 58 Exempel på skadliga faktorer som omfattas är energistrålning, monotona rörelser, skakningar eller vibrationer från maskiner eller verktyg, buller samt smitta, och kraftigt drag. Även psykiskt påfrestande förhållanden knutna till arbetet anses kunna ha en sådan skadlig inverkan som omfattas av lagen. 59 Exempel på sådana förhållanden är skada orsakad av mobbning och trakasserier på arbetsplatsen Undantag från det generella arbetsskadebegreppet Trots att alla av arbetet eller arbetsförhållandena orsakade skador enligt huvudregeln ska omfattas av arbetsskadeförsäkringen gör lagen i 2 kap 1 2 st. LAF undantag för skada av psykisk eller psykosomatisk natur som är en följd av en företagsnedläggelse, bristande uppskattning av den försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden. 61 Enligt förarbetena krävs, för att undantagsregeln ska vara tillämpligt, att det av utredningen framgår att ett förhållande som leder till undantag kan styrkas. Den som söker ersättning för arbetsskada behöver således inte styrka att undantaget inte är tillämpligt. 62 I motiven till den senaste lagändringen år 2002 uttalas vidare att undantag inte längre ska göras för arbetstvist i form av rättslig tvist. En person som har en arbetsrelaterad psykisk skada ska inte behöva avstå från att driva en arbetstvist för att slippa riskera att gå miste om möjligheten till ersättning från arbetsskadeförsäkringen. 63 Enligt praxis hör meningsmottsättningar och ansträngda relationer 55 Carlsson, 2008, s Carlsson, 2008, s Carlsson, 2008, s Prop. 1975/76:197 s Prop. 1975/76:197 s Carlsson, 2008, s Jfr. med den tidigare uppräkningen i prop. 1975/75:197 s Prop. 2001/02:81 s. 46 f, Carlsson, 2008, s Prop. 2001/02:81 s. 45 och 104, Carlsson, 2008, s

15 till undantagen som anges i LAF, så länge de inte övergår till trakasserier och kränkningar. 64 När det gäller påståenden om att en av parterna har utgjort en skadlig faktor i arbetet för den andra parten krävs dock att det med en ganska hög grad av sannolikhet framgår att vederbörande har uppträtt på ett klandervärt sätt. 65 Som framgår av avsnitt 2.2 ovan är arbetsskadeprövningen vid fall av psykisk ohälsa förknippad med en rad svårigheter vad gäller främst fastställande av diagnos och sjukdomsorsak. Eftersom lagen vid psykisk ohälsa även gör en rad undantag för vad som får räknas som arbetsskada torde denna prövning försvåras ytterligare. 3.3 Arbetsskadelivränta Är arbetsförmågan pga. arbetsskada nedsatt med minst en femtondel utges ersättning i form av livränta för den inkomstförlust som uppkommer, 4 kap 1 1 st. LAF. Arbetsskadeförsäkringen har ett s.k. ekonomiskt invaliditetsbegrepp, vilket innebär att det är förmågan att skaffa sin inkomst genom arbete som ska vara nedsatt med minst en femtondel. 66 Kopplingen till inkomstförlust medför att den skadelidande kan ha rätt till livränta vid t.ex. omplacering eller arbetsbyte som medför en löneminskning, även om han eller hon fortsätter arbeta heltid. 67 För att ersättning ska kunna utgå krävs vidare att nedsättningen är varaktig eller kan antas bestå under minst ett år, 4 kap 1 1 st. LAF. För livräntor före den 1 januari 2003 gäller dock en annan lydelse, med innebörden att livränta utgår från den tidpunkt då den sjukdom som har förorsakats av skadan har upphört Skadeprövningen bevisregler m.m. Enligt 2 kap 4 LAF anses skada till följd av annat än olycksfall ha inträffat den dag då skadan visade sig. Vilken dag en skada ska anses ha visat sig kan få betydelse för bl.a. frågan om de gamla eller nya bevisreglerna i LAF, vars närmare innehåll behandlas nedan, ska tillämpas. Arbetssjukdomar kan utvecklas under lång tid och som utgångspunkt anses det vara den anmälda visandedagen som ska användas, om någon annan dag inte klart framgår. Har en läkare tidigare i t.ex. en besöksjournal eller ett intyg konstaterat sjukdomen anses skadan ha visat sig då. 69 I praxis har det slagits fast att en arbetsskada i princip kan föreligga i tre typer 64 Prop. 2001/02:81 s Se t.ex. FÖD 1987: Se t.ex. prop. 1975/76:197 s Carlsson, 2008, s SFS 1976: Grönwall, Hessmark, Jansson, 2003, s

16 av fall. För det första kan arbetet ha givit upphov till sjukdomen genom att sjukdomen primärt orsakats av skadlig inverkan i arbetet. 70 För det andra kan den skadliga inverkan i arbetet även ha påverkat utvecklingen av en icke arbetsrelaterad sjukdom och att symtom därmed ger sig till känna tidigare än vad som annars blivit fallet, dvs. att arbetsskadan/-sjukdomen påskyndats i sitt förlopp. 71 Det tredje fallet innebär att den skadliga inverkan kan ha utlöst symtom från en sjukdom som i grunden inte är arbetsrelaterad. 72 Beroende på när en skada har visat sig har Försäkringskassan och domstolarna att tillämpa olika bevisregler vid arbetsskadeprövningen. För skador med visandedag efter den 1 juli 1977 men före den 1 januari 1993 gäller en presumtion för arbetsskada. Arbetsskada anses föreligga om ej betydligt starkare skäl talar emot ett samband mellan skada och arbete. Därutöver krävs att det fastställs om en faktor i arbetet kan ha en sådan skadlig inverkan som medfört skada. I motiven till arbetsskadeförsäkringen anges att det i praxis intagits den ståndpunkten att det ska vara sannolikt att det varit fråga om en sådan inverkan. 73 För skador med visandedag efter den 1 januari 1993 och före den 1 juli 2002 tillämpas avsevärt skärpta bevisregler. För att annan skadlig inverkan ska föreligga krävs att det med hög grad av sannolikhet framgår att så är fallet. Enligt 2 kap 2 i 1993 års lagstiftning gäller vidare att samband mellan arbete och skada anses föreligga om övervägande skäl talar för det. 74 I förarbetena uttalades vidare att skärpningen av beviskraven innebär att man vid bedömningen i högre grad än tidigare måste väga in att exponeringen för en skadlig faktor i arbetet varit av sådan omfattning, intensitet och varaktighet att man därigenom kan dra slutsatsen att det föreligger hög grad av sannolikhet för skadlighet. Vidare måste uppfattningen att en viss faktor med hög grad av sannolikhet kan ha orsakat en skada vara relativt allmänt accepterad. Detta innebär att en enskild forskares eller läkares uppfattning inte räcker, utan den samlade kunskapen måste med hög grad av sannolikhet tala för att en faktor i miljön varit skadlig. Den tidigare gällande principen att avgörandet i tveksamma fall ska utfalla till den försäkrades förmån ansågs inte längre kunna upprätthållas. Om t.ex. två likvärdigt medicinskt sakkunniga har olika uppfattning i sambandsfrågan anses kravet på hög grad av sannolikhet inte uppfyllt Se t.ex. FÖD 1982:6. 71 Se t.ex. FÖD 1983:7. 72 Se FÖD 1984:21 I och II, prop. 2001/02:81 s. 102 och Grönwall, Hessmark, Jansson, 2003, s Carlsson, 2008, s , prop. 1975/76:197 s. 54, prop. 1992/93:30 s. 19, prop. 2001/02:81 s Carlsson, 2008, s Prop. 1992/93:30 s. 20 och

17 Vid arbetsskadeprövningen enligt 1977 och 1993 års regler tillämpas, som framgår av redovisningen ovan, en prövning i två steg med olika högt ställda beviskrav för varje led: först en prövning av den skadliga inverkan, och därefter en prövning av orsakssambandet. För skador med visandedag efter den 1 juli 2002 tillämpas en förenklad och enhetlig prövning för arbetsskada. Enligt 2 kap 1 LAF anses en skada ha uppkommit till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet om övervägande skäl talar för det. Den tidigare prövningen i två steg har således slopats till förmån för en helhetsbedömning med ett enhetligt beviskrav. 76 Av motiven till bestämmelsen framgår att för att en skada ska kunna anses ha uppkommit till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet måste det i sig framstå som sannolikt att det är så. Bevisregeln innebär att om det finns skäl som talar både för och emot att en skada har uppkommit till följd av skadlig inverkan så måste det för bifall framstå som mer sannolikt att skadan har uppkommit till följd av denna inverkan än att den inte har gjort det. 77 Vidare uttalades i förarbetena att det som tidigare ska finnas en vetenskapligt förankrad medicinsk grund för bedömningen om skadlighet i arbetet, men att det inte längre krävs full vetenskaplig bevisning för att så är fallet. Även skador som på goda medicinska grunder kan antas ha sitt ursprung i faktorer i arbetsmiljön ska kunna omfattas av försäkringen. En väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper kan räcka, även om det saknas en fullständig enighet inom läkarkåren som helhet Arbetsplatsundersökning Av motiven till lagändringen år 2002 framgår att ett utlåtande av en läkare i en medicinsk fråga endast är tänkt som ett hjälpmedel vid Försäkringskassans prövning av ett arbetsskadeärende och att det således ankommer på Försäkringskassan att göra en självständig prövning. Kunskaper kan därvid behöva inhämtas även från vetenskaper vid sidan av den medicinska. Lagstiftarens uttalade målsättning verkar ha varit att det i varje beslutsunderlag för arbetsskada ska ingå en s.k. arbetsplatsundersökning. 79 Undersökningen ska syfta till att reda ut om det i den försäkrades arbetsmiljö har funnits någon faktor som kan ge upphov till en sådan skada som arbetstagaren har och om den försäkrade under lång tid, ofta eller intensivt har varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet. Rent praktiskt handlar det om att, med utgångspunkt i arbetsmiljölagens arbetsmiljöbegrepp, kartlägga arbetsmiljön och arbetsförhållandena i de för skadan eller sjukdomen relevanta hänseenden. Det kan t.ex. vara 76 Carlsson, 2008, s. 176, 238, Prop. 2001/02:81 s Prop. 2001/02:81 s Prop. 2001/02:81 s

18 relevant att undersöka om faktorer avseende teknik, arbetsinnehåll och arbetsorganisation kan orsaka den anmälda arbetsskadan. Tanken är att Försäkringskassans ska ansvara för att se till att en arbetsplatsundersökning har genomförts. För denna uppgift kan Försäkringskassan anlita en specialist, t.ex. företagshälsovården Konkurrerande skadefaktorer En viktig princip inom arbetsskadeförsäkringen, som inte är lagreglerad, är principen om konkurrerande skadefaktorer. Ibland kan det konstateras att faktorer både i och utom arbetet samverkar till uppkomsten av en sjukdom. Det kan t.ex. vara fråga om fysiskt ansträngande aktiviteter på fritiden, ekonomiska bekymmer, skilsmässa eller andra psykiskt påfrestande förhållanden. Vid arbetsskadebedömningen gäller då att fastställa vilken faktor i arbetet som kan anses vara den väsentliga sjukdomsorsaken. Bedöms inte faktorerna i arbetet vara det väsentliga för skadefallet, anses inte heller beviskraven för att skadan har uppkommit till följd av skadlig inverkan i arbetet vara uppfyllt. I förarbetena uttalas dock att det måste föreligga en viss konkretion i vad som anses vara konkurrerande skadeorsaker. Vardagslivets normala påfrestningar i allmänhet anses inte kunna bedömas som sådana orsaker Försäkrad i befintligt skick En annan viktig princip är principen om försäkrad i befintligt skick, som går ut på att hänsyn tas till om den försäkrades fysiska och psykiska tillstånd medfört att denne har varit särskilt sårbar för faktorer som kan ge upphov till en sådan skada som han eller hon har. 82 Vid prövning av skadlig inverkan och orsakssamband kan hänsyn tas till exempelvis ålder eller till eventuella skillnader mellan kvinnors och mäns förmåga att tåla påfrestningar i arbetet. Det görs helt enkelt en individuell bedömning i varje enskilt fall. Principen medför att den vars skada blivit särskilt svårartad pga. t.ex. tidigare sjukdom eller sjukdomsanlag ändå ska få ersättning för hela skadan. 83 Undantag görs dock i vissa fall för personer med extrem känslighet. Faktorer som rent allmänt inte kan betraktas som skadliga anses inte som skadlig inverkan även för en extremt känslig person Iseskog, 2002, s. 32, prop. 2001/02:81 s Prop. 2001/02:81 s. 104, Grönwall, Hessmark, Jansson, 2003, s Se t.ex. Prop. 2001/02:81 s. 116, lagrådsremissens lagförslag. 83 Grönwall, Hessmark, Jansson, 2003, s Prop. 2001/02:81 s. 104, även prop. 1992/93:30 s

19 3.5 Hårda bevisregler drabbar kvinnor Som framgår ovan har de beviskrav som ställs för att en skada eller sjukdom ska betraktas som arbetsskada förändrats två gånger sedan lagen trädde i kraft år års beviskrav ansågs för lågt ställda och leda till en alltför hög beviljandefrekvens. Lagstiftaren menade att även skador som inte egentligen var arbetsskador godkändes och på så sätt slank in i systemet, och att det var för lätt att sluta arbeta med full kompensation för inkomstförlusten. 85 Beviskraven efter 1993 års lagändring fick dock kritik för att vara alltför restriktivt. Det höga beviskravet för arbetssjukdomar ansågs t.ex. drabba kvinnor särskilt hårt, då kvinnor i större utsträckning än män drabbas av svårbedömda arbetssjukdomar. Exempelvis hävdades att männens belastningsskador var enklare att bevisa eftersom de ofta hänför sig till ansträngningar vid lyft och liknande. Kvinnornas belastningsskador var ofta mer diffusa genom att det många gånger inte gick att utpeka någon påvisbar faktor. 86 Mot bakgrund av detta gick Tjänstemännens Centralorganisation (TCO) så långt som att anmäla Sverige till Europeiska kommissionen. Organisationen ansåg att den svenska arbetsskadeförsäkringen helt enkelt stred mot principen om likabehandling av män och kvinnor enligt EG-rätten. Regeringen hävdade till en början, med hänvisning till principen om befintligt skick, att det inte var den manliga normen som gällde, utan att hänsyn togs till den enskilde individens förutsättningar. 87 I motiven till 2002 års lagändring konstaterades dock att det fanns statistik som klart antydde att kvinnorna har drabbats särskilt av de skärpta bevisreglerna. Arbetsmiljöverkets statistik visade på klara skillnader i beviljandefrekvens mellan kvinnor och män. Vid en jämförelse av talen före och efter lagändringen 1993 framkom att kvinnors beviljandefrekvens hade minskat mer än mäns beviljandefrekvens. 88 Av den tidigare nämnda rapporten från Försäkringskassan framgår att de nya bevisreglerna från år 2002 visserligen medfört att skillnaderna i beviljandefrekvens mellan könen minskat något, men att den fortfarande är stor. Undersökningen visar att beviljandefrekvensen för livränteärenden avseende arbetssjukdom enligt 1993 års regler var 11,8 procent för kvinnor jämfört med 29 procent för män. Beviljandefrekvensen med tillämpning av 2002 års regler var 21,9 procent för kvinnor och 35,6 procent för män. Män gynnas således i förhållande till kvinnor oavsett vilka bevisregler som tillämpas Prop. 2001/02:81 s. 19 och Carlsson, 2008, s SOU 1998:37 s Carlsson, 2008, s Prop. 2001/02:81 s , RFV 2001:3. 89 Försäkringskassan svar på regeringsuppdrag s

20 4 Undersökning och analys av domstolsavgöranden Jag har valt att undersöka samtliga domar i arbetsskadeärenden avkunnade av Länsrätten i Västerbottens län under perioden den 23 februari augusti 2008 där den sökande uppgett någon form av psykisk ohälsa, och som överklagats till kammarrätten. Dessa har sedan granskats och analyserats i huvudsak utifrån skillnader i hur den försäkrades arbete och sjukdom beskrivits och hur det medicinska underlaget värderats, skillnader i tillämpningen av undantagen från det generella arbetsskadebegreppet, samt utifrån hur domstolen tillämpat principerna om försäkrad i befintligt skick och konkurrerande skadefaktorer för kvinnor respektive män. Kvinnorna var vid avgörandetidpunkten mellan år gamla och männen befann sig i åldersspannet år. Av de undersökta avgörandena har fyra vunnit laga kraft genom att både kammarrätten och regeringsrätten beslutat att inte meddela prövningstillstånd. 11 domar har vunnit laga kraft genom att kammarrätten inte meddelat prövningstillstånd och den klagande därefter inte överklagat till regeringsrätten. Fyra fall hade således inte vunnit laga kraft vid granskningstidpunkten. I ett av dessa har kammarrätten, efter överklagande av den försäkrade, dock beslutat att meddela prövningstillstånd. Undersökningen innefattar totalt 19 fall, varav 13 kvinnor och 6 män års bevisregler tillämpades i 11 fall för kvinnorna och i 4 fall för männen års regler var tillämplig i ett av männens fall och i två fall för kvinnorna. I ett av männens fall gällde 1977 års lydelse. Av de undersökta avgörandena godkände domstolen arbetsskada i ett fall för männen och i inget fall för kvinnorna. Kammarrätten meddelade dock prövningstillstånd och ändrade därefter länsrättens dom Skadlig inverkan pga. arbetet Hur beskrivs arbetet och hur argumenterar domstolen kring frågan om skadlig inverkan pga. arbetet och dess samband med sjukdomsbesvären? När det gäller frågan hur arbetet beskrivs bör först frågan ställas vem det är som beskriver arbetet. Om det har haft någon avgörande betydelse för domstolsprövningen vem som beskrivit den försäkrades arbetssituation går visserligen endast spekulera i. Det går dock inte utesluta att det i det enskilda fallet kan göra skillnad om endast den försäkrade själv uttalat sig, eller om även tredjeman uttalat sig. Det kan tänkas att dessa personer, beroende på situationen och deras förhållande till den enskilde, med varierande grad av objektivitet kan bidra till att skapa en mer mångfacetterad bild av den försäkrades arbetsförhållanden, som antingen bekräftar eller ifrågasätter dennes berättelse. I de flesta av de undersökta avgörandena har som regel främst den försäkrade själv redogjort 90 Mål nr , ändrat av KRSU i mål nr