Exponeringsmätningar av lustgas, sevofluran, isofluran samt desfluran vid operationsoch uppvakningsavdelningar på nio sjukhus i Mellansverige

Transkript

1 RAPPORT Datum: Id nr: YMK-L-2004/24 Utfärdat dat: 20 feb 2004 Exponeringsmätningar av lustgas, sevofluran, isofluran samt desfluran vid operationsoch uppvakningsavdelningar på nio sjukhus i Mellansverige Mona Hygerth Mättekniker/kemist Lennart Andersson Yrkeshygieniker Carl-Göran Ohlson Överläkare Krister Berg Mättekniker Håkan Westberg Laboratoriechef Yrkes- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro Örebro Denna rapport får endast återges i sin helhet.

2 2(22) Innehållsförteckning Sid Sammanfattning 3 Introduktion 4 Material och metoder Studiedesign Provtagningsstrategi Provplatser Provtagnings-och analysteknik Statistisk analys och utvärdering Resultat Allmänt Olika sjukhus Diskussion 11 Slutsatser och rekommendationer 13 Referenser 14 Tabeller 16 Bilaga 1-3

3 3(22) Sammanfattning Yrkeshygieniska mätningar av exponering för anestigaser på operations- och uppvakningsavdelningar vid sjukhus i Sörmlands, Värmlands, Västmanlands, och Örebro läns landsting har studerats. Yrkes- och miljömedicinska kliniken på Universitetssjukhuset i Örebro har utfört narkosgasmätningar på fem sjukhus, och motsvarande mätdata från ytterligare fyra sjukhus har lagts till materialet och ingår i redovisningen. Exponeringsmätningarna utfördes under en arbetsdag (8 timmar) för varje prov och genomfördes under hösten 1999 och 2002 samt våren Personburen pumpad provtagning av lustgas, sevofluran, isofluran och desfluran genomfördes parallellt där flera gaser förekom samtidigt. Riskbedömning har genomförts genom jämförelse med hygieniska nivågränsvärden för lustgas (180 mg/m 3 ), desfluran (70 mg/m 3 ), isofluran och sevofluran (80 mg/m 3 ). Mätningar har genomförts vid olika operationer och undersökningar, allmän kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi, barn-öron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CTröntgen, även uppvakningsavdelningarna (UVA) har ingått. Såväl narkosläkare, narkossköterskor, operatörer, operationssköterskor som undersköterskor var representerade, totalt 107 personal. Totalt genomfördes 81 lustgasmätningar, 7 desfluran-, 21 isofluran- och 100 sevofluranmätningar för varje personal under ett helt arbetspass och lufthalterna redovisades som tidvägda dagsmedelvärden. Lustgashalterna varierade mellan 1,4 och 550 mg/m 3, motsvarande desfluranhalter varierade mellan 0,3 och 1,5 mg/m 3, isofluran 0,3 till 1,7 mg/m 3 samt sevofluran mellan 0,2 och 120 mg/m 3. Andelen lustgasmätningar med halter över det hygieniska gränsvärdet uppgick till 5 %, och motsvarande andel över halva det hygieniska gränsvärdet uppgick till 16 %. För haloetrarna överskreds nivågränsvärdet för sevofluran, dock endast i 2 % av mätningarna medan 4 % överskred halva det hygieniska gränsvärdet. Höga halter av lustgas (130, 290, 400 och 550 mg/m 3 ) uppmättes framför allt vid anestesi under barnöronoperation, enstaka lustgashalter i samma storleksordning kunde även konstateras vid gynekologisk onkologi och urologioperation. Vid jämförande mätning kunde stora skillnader konstateras vid barnanestesi då enkelrespektive dubbelmask användes, varvid halterna reducerades till en tiondel av ursprungsvärdena med dubbelmask. Vid flera av sjukhusen hade användning av lustgas framgångsrikt ersatts med andra anestesitekniker. Mätdata pekar på möjligheten av att all anestesiverksamhet kan bedrivas med låga exponeringar (<10 % ) av respektive hygieniska gränsvärden för de olika anestesigaserna. Håkan Westberg Laboratoriechef

4 4(22) Introduktion Yrkes- och miljömedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro har på uppdrag av anestesiklinikerna på 5 sjukhus i Värmland, Västmanland, Närke och Sörmland genomfört exponeringsmätningar av lustgas, desfluran, isofluran och sevofluran under hösten 2002 och våren I undersökningen ingick operations-, narkos- och uppvakningspersonal på respektive sjukhus. Mätningarna aktualiserades av en reviderad version av narkosgaskungörelsen om arbete med narkosgaser Anestesigaser 1 och av nya studier som antydde möjligt samband mellan narkosgas-exponering och multipel skleros 2 (MS). Tidigare har påverkan på centrala nervsystemet (CNS), lever och ökad missfalls- och missbildningsfrekvens till följd av narkosgasexponering diskuterats. 3,4 Användning av lustgas inleddes redan parallellt med dietyleter som anestesigas. Utvecklingen främjades av pionjärarbeten som genomfördes av Morton Dessa rankas idag till en av de största upptäckterna inom medicin, och möjliggjorde dagens moderna kirurgi. Halotan introducerades 1956 som den första moderna anestesigasen. Efter ett par år hade den ersatt etern fullständigt. Halotan utbyttes mot enfluran 1970, vilken i sin tur, 1980, ersattes av isofluran som forfarande används. Desfluran började användas 1992 och användningen av sevofluran startade Dessa narkosgaser används i dag antingen separat eller i kombination med lustgas, intravenösa droger och muskelrelaxantia. Kombination av flera anestesigaser kan ge additiva eller synergistiska effekter. Tabell 1. Sammanställning av anestesigaser och dess introduktion som narkosmedel Narkosmedel Molekylformel Användningsår Eter C 4 H 10 O Lustgas N2O 1844 fortfarande Halotan CF 3 CHBrCl Enfluran CHF 2 OCF 2 CHClF Isofluran CHF2OCHClCF fortfarande Desfluran CHF 2 OCHFCF fortfarande Sevofluran CH 2 FOCH(CF 3 ) fortfarande Lustgas har således använts som anestesigas i mer än 100 år och betraktades tidigare som ofarlig. Under 1950-talet började det dock komma rapporter om effekter på de vita blodkropparna hos patienter som fått lustgasnarkos. In vitro experiment visade att lustgas inhiberade celltillväxt och celldelning. Djurförsök har visat teratogena effekter (missbildningar), effekter på vita blodkroppar och inhibering av vitamin B 12 -metabolismen. Tidigare ansågs lustgas vara inert, men på senare år har man funnit att lustgas kan metaboliseras av tarmbakterier och

5 5(22) bilda fria radikaler. Detta kan eventuellt förklara de toxiska effekterna på moderkakan och lustgasens interaktion med vitamin B12. 6,7 Lustgas oxiderar B 12 och brist på denna leder till att metioninsyntetas inaktiveras vilket minskar halten S-adenosyl-metionin, en viktig metyldonator. Detta bromsar metyleringen av den toxiska metaboliten homocystein som ackumuleras. 8 Akut B12-brist märks först i nervsystemet där en demyeliniserande myelopati kan ge symtom i form av domningar och muskelsvaghet i armar och ben. Några timmars exponering för >1000 ppm lustgas kan räcka för att framkalla sådana akuta symtom, som dock är övergående. Detta kan inträffa till exempel vid missbruk av lustgas eller vid anestesi av patient med B 12 -brist 9 men ses aldrig hos yrkesmässigt exponerad personal. Hepatit finns rapporterat endast enstaka fall av sövda djur, 10,11 i neurologiska undersökningar av anestesipersonal exponerade för lustgas har någon påverkan inte setts. 12 Den kritiska effekten är fosterskador och psykisk funktionsförmåga. 13 Halotan anses påverka centrala nervsystemet först vid halter över det svenska hygieniska gränsvärdet 15 och neurotoxiska effekter har endast konstaterats vid ännu högre exponeringsnivåer. Långsiktig påverkan på reproduktionsorgan, graviditetsutfall liksom eventuella andra genotoxiska risker har diskuterats. 16 Epidemiologiska studier med exponering för ett flertal olika narkosgaser indikerar ökade risker för komplikationer vid graviditeter, missfall och missbildningar för det nyfödda barnet, kan eventuellt härledas till lustgasexponering. 17,18 Studier av effekter av lustgasexponering kompliceras dock av att samtidig exponering av andra haloetrar oftast förekommer. Lustgas och halotan anses inte vara cancerogena eller mutagena. 19 Isofluran lanserades 1980, desfluran introducerades 1992 och 3 år senare introducerades sevofluran. Den stora skillnaden för desfluran och sevofluran jämfört med halotan och enfluran är att samtliga brom- och kloratomer ersatts med fluor. Detta ger en högre stabilitet och lägre löslighet i blod vilket resulterar i snabb induktion och ett snabbt uppvaknande för patienten, samt att en stabilare och säkrare anestesi kan ges. Såväl toxikologiska som epidemiologiska data saknas för de nya haloetrarna i de exponeringsnivåer som är relevanta för olika arbetsmiljöer. I höga halter (2-10 %) uppvisar haloetrarna, liksom andra anestesigaser påverkan på CNS, hjärta, kärl, luftvägar och neuromuskulär aktivitet. 20 Arbetsmiljöverket har gränsvärden för desfluran och sevofluran, 21 och dessa baseras på jämförelser mellan metaboliseringsgrad för haloetrarna (1-5 %) jämfört med halotan (10-20 %). 22 Denna rapport är en sammanställning av mätningar genomförda vid fem mellansvenska sjukhus. För att bredare beskriva den yrkesmässiga exponeringen för narkosgaser vid samtliga sjukhus inom sjukvårdsregionen har mätdata från ytterligare fyra sjukhus i Västmanland ingått. Dessa mätningar utfördes under hösten 1999 och våren Syftet med denna rapport var att bestämma operations-, narkos- och uppvakningspersonalens yrkesmässiga exponering för narkosgaser för en bedömning av risker i samband med narkosgasexponering, Denna riskbedömning genomföres i första hand genom jämförelser med hygieniska gränsvärden. 21 Det hygieniska nivågränsvärdet för lustgas är 180 mg/m 3, för desfluran 70 mg/m 3, sevofluran och isofluran 80 mg/m 3.

6 6(22) Nivågränsvärdet är det högsta tillåtna genomsnittliga exponeringen under en 8 timmars arbetsdag. Material och metoder Studiedesign Mätningar enligt svensk standard SS-EN 689 "Arbetsplatsluft - vägledning för bedömning av exponering för jämförelse med gränsvärden och mätstrategi 23 omfattar exponeringsbedömning i 3 steg; identifiering av möjlig exponering, bedömning av möjlig lufthalt samt detaljerad undersökning (mätning). Föreliggande rapport omfattar den detaljerade undersökningen. För att beskriva omfattning av anestesiverksamhet vid de olika sjukhusen redovisas ungefärligt antal personal totalt och i anestesiverksamhet. Tabell 2 Antal personal vid de olika sjukhusen Sjukhus A B C D E F G H I Totalt Anestesi De verksamheter som representerades var allmän kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi, barn öron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CT-röntgen samt uppvakningsavdelningarna (UVA). Såväl narkosläkare, narkossköterskor, operatörer, operationssköterskor, undersköterskor omfattades av mätningen. På samtliga sjukhus fanns allmän operationsventilation med övertryck- eller undertryck beroende på vilken typ av operation som skulle utföras. I narkosgasapparaterna fanns ett inbyggt utsug där överskottsgaser sögs upp, förekomsten av punktutsug eller dubbelmask varierade mellan operationsavdelningarna och mellan de olika sjukhusen. Provtagningsstrategi Mätningarna genomfördes på varje provplats som exponeringsmätning med fullperiodsprovtagning (8 timmar) via ett prov per mätplats. Samtliga mätningar genomfördes dagtid. Vid sjukhus A genomfördes mätningar av sevofluran och lustgas den 4 februari respektive 5 mars 2003, på sjukhus B mättes sevofluran, isofluran och lustgas den 9 april Exponeringsmätningar av sevofluran, isofluran och lustgas genomfördes den 1 april 2003 på operationsavdelningen och uppvakningsavdelningen vid sjukhus C, vid sjukhus D mättes sevofluran och lustgas vid operations- och uppvakningsavdelningen den 13 maj På sjukhus E genomfördes narkosgasmätningar vid 7 tillfällen under perioden 28 januari 15 april 2002.

7 7(22) Provplatser Totalt 107 mätningar genomfördes, 105 med definierade befattningar på respektive sjukhus, samt 2 elever. Tabell 3. Provplatser vid anestesi-och uppvakningsavdelningar, olika befattningar och sjukhus (A-I) Befattning Sjukhus A B C D E F G H I Narkosläkare Narkossköterska Operatör 1 Operationsköterska 1 1 Undersköterska Sjuksköterska,UVA Undersköterska,UVA Totalt Mätningarna gjordes på thorax, allmän kirurgi, urologi, ortopedi, handkirurgi, gynekologi samt uppvakningsavdelning (UVA). Mätningar genomfördes även på plastikkirurgi, käkkirurgi, ögon- och öronoperation, röntgen CT-lab samt gynekologisk onkologimottagningen. Samtliga nio sjukhus använde lustgas och sevofluran, tre isofluran och endast ett desfluran. Parallellt med mätningarna har för sjukhus A till E registrerats antal anestesier, vuxna, barn, intuberingar, maskoch larynxanestesier, samt användning av punktutsug. Provtagnings- och analysteknik Provtagning av haloetrarna sevofluran (C4H3F7O, CAS-nr ), isofluran (C3H2ClF5O CAS-nr ) samt desfluran (CHF2OCHFCF3, CAS-nr ) genomfördes med pumpad provtagning med hög-och lågflödespump Escort ELF, luftflöde 0,05 l/min och fast adsorbenten Anasorb 747. Provtagning och analys genomfördes enligt Arbetarskyddsstyrelsens Metod som beskriver provtagning med adsorptionsrör och analys med gaskromatografi. För provtagning av lustgas (N 2 O, CAS-nr ) användes fast adsorbent molsikt (SKC) med luftflödet 0,005 l/min. Analysen av lustgas genomfördes med IR-teknik av Dansk miljökemi, Galten. 25 Yrkes- och miljömedicinska klinkens laboratorium är ackrediterat för lösningsmedelsanalys av SWEDAC enligt ISO/IEC Statistisk analys och utvärdering Systematiska fel har undvikits genom att kalibrerade provtagningsutrustningar och standardiserat analysförfarande används både på Yrkes- och miljömedicinska kliniken på Universitetssjukhuset i Örebro och på det anlitade laboratoriet i Danmark. Yrkes-och miljömedicinska klinikens laboratorium är ackrediterat och speciellt för lösningsmedelsanalys (haloetrar). Mätdata för en given befattning eller för en fast mätpunkt uppvisar variationer då data från olika mättillfällen jämförs. Variationerna beror bland annat på olika produktions-, klimat- och ventilationsförhållanden och osäkerheter i de mätmetoder som användes (provtagnings- samt analysfel). Provtagningsfel av

8 8(22) systematisk typ undviks genom att kalibrerade provtagningsutrustningar används, motsvarande analysfel genom att det anlitade laboratoriet deltar i laboratoriekontroll eller följer anvisat standardiserat analysförfarande. För de slumpmässiga felen användes statistisk teknik. Urvalsfel vid mättillfället undviks genom att man söker förhållanden som speglar en normal driftsituation eller andra specifika tempon som man önskar beskriva. Faktorer som påverkar halter av luftföroreningar registreras och bedöms för att avgöra mätningarnas representativitet. Urvalsfel av slumpmässig typ undviks genom att olika utvärderingstekniker (aktionsnivå) användes, där man tar hänsyn till den slumpmässiga variationen över tid. Aktionsnivån har valts till 20 % av nivågränsvärdet för respektive narkosgas, överskrids detta värde kommer med stor sannolikhet (95 %) mer än 5 % av årets arbets- och mätdagar att överstiga respektive gränsvärde. 23 Om uppmätta halter överstiger detta värde bör åtgärder av lokalen övervägas alternativ ändra personalens arbetssätt. Efter åtgärdandet bör ytterligare mätningar genomföras för att förvissa sig om att exponeringen har minskat. Såväl parametrar (medelvärden och spridning) som variationsområde redovisas för enskilda luftprov av lustgas, iso-, des-, och sevofluran. Såväl normal- som lognormalfördelning redovisas, mätvärdesfördelningarna anses dock i allmänhet vara lognormalfördelade. 26 För samtliga analyserade prov har beräknats lufthalt i mg/m 3. Standardparametrar som geometriskt medelvärde (GM) och geometrisk standarddeviation (GSD), variationsområde samt antal prov beräknas och redovisas. Analytisk detektionsgräns (DG) definierades som 3SD vid en koncentration med signal/brus förhållande uppgående till 3. För lufthalter lägre än detektionsgränsen (DL) har beräknats DL/ Hygieniska gränsvärden definieras som nivågränsvärde (NGV), takgränsvärde (TGV) eller korttidsvärde (KTV). Nivågränsvärdet är högsta tillåtna genomsnittliga exponering under 8 timmars arbetsdag, 21 tak- och korttidsvärde är motsvarande tillåtna exponering för kortare tidsperioder, vanligen 15 minuter. Tabell 4. Hygieniska gränsvärden och aktionsnivåer Ämne *Nivågränsvärde mg/m 3 **Korttidsvärde mg/m 3 ***Aktionsnivå mg/m 3 Sevofluran Isofluran Desfluran Lustgas * Nivågränsvärde: Högsta tillåtna genomsnittlig exponering under 8 timmars arbetsdag ** Korttidsvärde: Högsta rekommenderade genomsnittlig exponering under 5 eller 15minuter period *** Aktionsnivån; 20 % av nivågränsvärdet

9 9(22) För att bedöma riskerna vid exponering för en blandning av ämnen med likartade och additiva effekter beräknas den hygieniska effekten (HE). Beräkningarna görs av kvoten mellan uppmätt genomsnittshalt av varje ämne och dess hygieniska gränsvärde. Summa av dessa kvoter utgör den sammanlagda hygieniska effekten. Vid exponering för blandningar av ämnen med likartade effekter brukar man anse att exponeringen är godtagbar om summan av kvoten, den hygieniska effekten, är mindre än 1. C1 C 2 C 3 C N HE =... 1 G G G G N C 1, C 2, C 3 etc. är uppmätta halter för ämnen 1, 2, 3, etc. och G 1, G 2, G 3, är gränsvärden för dessa ämnen uttryckta i samma enhet. Resultat Allmänt Totalt genomfördes 81 lustgasmätningar, 7 desfluran-, 21 isofluran- och 100 sevofluranmätningar fördelat på 107 personal av olika kategorier. Mätdata är genomgående redovisade som dagsmedelvärden. Lustgashalterna på varje enskild provplats varierade mellan 1,4 och 550 mg/m 3, motsvarande desfluranhalter mellan 0,3 och 1,5 mg/m 3, isofluranhalterna varierade mellan 0,3 och 1,7 mg/m 3 samt sevofluran mellan 0,2 och 120 mg/m 3 (tabell 5). Andelen lustgasmätningar med halter över nivågränsvärdet (NGV) uppgick till 5 %, motsvarande andel över halva nivågränsvärdet var 16 %. För haloetrarna var det endast sevofluran som överskred NGV, dock endast i 2 % av mätningarna medan 4 % av luftmätningarna överskred 0,5 NGV. Genomsnittliga dagsmedelvärden vid de olika sjukhusen varierade för lustgas mellan 2, 2 och 72 mg/m 3, för isofluran mellan 0,5 och 1 mg/m 3, och för sevofluran mellan 1,2 och 3,9 mg/m 3. Medelvärde och variationsområde av enskilda lufthalter samt hygienisk effekt för respektive sjukhus redovisas grafiskt i bilaga 1-3. För olika befattningar och typ av anestesigas redovisas antal mätningar, medelvärden och standarddeviationer samt variationsområden (tabell 6). För narkosläkare (n=9) uppgick genomsnittlig lustgasexponering till 25 mg/m 3, narkossköterskor (n=67) 45 mg/m 3, operatörer (n=2) 3,5 mg/m 3, operationssköterska (n=1) 1,4 mg/m 3, undersköterskor (n=10) 2,1 mg/m 3, sjuksköterskor UVA (n=11) 3,3 mg/m 3 samt för undersköterskor UVA (n=7) 9,2 mg/m 3. Motsvarande data för respektive sjukhus och befattning redovisas i tabell 7. Höga halter av lustgas (130, 290, 400 och 550 mg/m 3 ) uppmättes vid barnanestesiöronoperation, lustgashalter i samma storleksordning kunde även konstateras vid gynekologisk onkologi och urologioperation. Olika sjukhus Vid sjukhus A genomfördes mätningar vid två mättillfallen, enbart lustgas och sevofluran användes. Den första mätningen genomfördes på nio personal vid operationsavdelningen och två personal på UVA, både barn och vuxna sövdes med intubationsnarkos utom vid tre narkostillfällen där även larynxmask användes. Lustgashalterna varierade för samtliga mellan 1,4 och 3,5 mg/m 3 utom för

10 10(22) narkosläkare, där halten uppgick till 130 mg/m 3. Sevofluranhalterna varierade mellan 0,3 och 4,5 mg/m 3, undantaget narkosläkaren vars exponering uppgick till 94 mg/m 3. Vid det andra mättillfället genomfördes mätningar på två undersköterskor och två narkossjuksköterskor på operationsavdelningen samt två sjuksköterskor på UVA. Endast vuxna patienter opererades via intubationsnarkos och larynxmask. Lustgashalterna varierade mellan 2,5 och 122 mg/m 3, sevofluranhalterna för samtliga på operationsavdelningen varierade mellan 0,3 och 1,6 mg/m 3. På uppvakningsavdelningarna (UVA) var lustgashalterna låga (2,1-2,9 mg/m 3 ) liksom halterna av sevofluran (2,5-3,4 mg/m 3 ). Vid sjukhus B användes sevofluran, isofluran och lustgas. På en av salarna gavs mask- och intubationsnarkos till barn, på övriga salar gavs larynx- eller intubationsnarkos till vuxna patienter. Vid operationsavdelningen genomfördes mätningar på sex personal. Sevofluranhalterna var låga och varierade mellan 0,3 och 37 mg/m 3, isofluranhalterna varierade mellan 0,3 och 1,7 mg/m 3 och motsvarande lustgashalter mellan 2,1 och 2,6 mg/m 3. Vid UVA var halterna av sevofluran och isofluran låga (<5 % av respektive HGV). Sjukhus C använde både sevofluran och isofluran som lustgas. Mätningarna genomfördes på tio personal på operationsavdelningen och två personal på UVA, förutom en inledande mätning genomfördes ytterligare en mätning av anestesigasexponering för två narkossköterskor vid barnnarkoser. Alla patienterna fick vid det första tillfället intubationsnarkos, en patient sövdes även med larynxmask. Varken punktutsug eller dubbelmask fanns installerat på operationssalarna. Lustgashalten varierade mellan 1,4 och 290 mg/m 3. Sevofluranhalten varierade mellan 0,2 till och 120 mg/m 3, isofluranhalten mellan 0,3 och 1,0 mg/m 3 för samtliga. De högsta lustgas- och sevofluranhalterna (halter över respektive hygieniska gränsvärde) konstaterades vid sövning av barn utan användning av vare sig dubbelmask eller punktutsug. Vid UVA varierade lustgashalterna mellan 24 och 27 mg/m 3, sevofluranhalterna mellan 1,1 och 1,3 mg/m 3 och isofluranhalterna mellan 0,5 och 0,6 mg/m 3. På sjukhus D användes sevofluran och lustgas, mätningarna genomfördes för åtta personal på operationsavdelningen och för två personal på UVA. Såväl barn som vuxna opererades med mask-, larynx- eller intubationsnarkos. Punktutsug användes vid de flesta operationerna. På operationsavdelningen varierade halten av lustgas från 2,1 till 11 mg/m 3, sevofluranhalten mellan 0,3 och 13 mg/m 3. Motsvarande lustgashalter för UVA varierade mellan 2,8 och 3,5 mg/m 3, sevofluran från 1,3 till 1,7 mg/m 3. Mätningar på sjukhus E genomfördes vid sex tillfällen. Vid operation genomfördes 26 mätningar och vid UVA 3 mätningar. Både barn och vuxna opererades med såväl mask-, larynx- som intubationsnarkos. Dubbelmask eller närutsug användes vid samtliga anestesier. Halterna av lustgas på operationsavdelningarna varierade mellan 1,4 och 550 mg/m 3, de högsta halterna konstaterades för narkossköterskor vid barn-öronoperation (400 respektive 550 mg/m 3 ) samt gynekologisk onkolog i (440 mg/m 3 ) samt vid urologoperation. Halterna av sevofluran varierade mellan 0,2 och 62 mg/m 3, isofluran varierade mellan 1,0 och 1,2 mg/m 3, desfluranhalten mellan 0,3 och 15 mg/m 3 och övriga lustgashalter mellan 1,4 och 24 mg/m 3.

11 11(22) Lustgashalterna vid UVA varierade mellan 2,5 och 5,0 mg/m 3, sevofluranhalterna mellan 1,3 och 3,7 mg/m 3. Mätningarna på sjukhus F utfördes vid 4 tillfällen, totalt 16 mätningar gjordes på operationsavdelningen och 3 mätningar utfördes på UVA. Vid mättillfälle 1 och 2 (1999) användes lustgas och sevofluran, både vuxna och barn sövdes med masklarynx- och/eller intubationsnarkos. Lustgashalterna varierade mellan 2,8 och 9,8 mg/m 3 och sevofluranhalterna varierade mellan 0,6 och 30 mg/m 3. Vid de senare mätningarna (2002) användes endast sevofluran som anestesigas. Halterna varierade från 1,2 till 29 mg/m 3, både barn och vuxna opererades med mask-, larynx- och/eller intubationsnarkos, punktutsug saknades dock. Vid UVA varierade motsvarande halter av sevofluran mellan 1,6 och 4,9 mg/m 3. Narkosgasmätningarna på sjukhus G utfördes vid 2 tillfällen, 29 november 1999 samt 17 april 2002, totalt genomfördes 4 mätningar på operationsavdelningen och 1 vid UVA. Vid båda mättillfällena gavs narkos till vuxna patienter med intubering och/eller larynxmask och vid det första mättillfället användes både lustgas och sevofluran, de maximala halterna av lustgas uppgick då till 2,8 mg/m 3 och motsvarande för sevofluran 2,1 mg/m 3. Vid det andra mättillfället användes endast sevofluran, maximal halt vid operationerna var 6,4 mg/m 3, och vid UVA 1,6 mg/m 3. Punktutsug användes inte. Mätningarna på sjukhus H utfördes vid två tillfällen och omfattade totalt fyra mätningar på operationsavdelningen och en mätning på UVA. Patienterna sövdes med larynxmask och/eller intubationsnarkos. Vid det första mättillfället (1999) användes både lustgas och sevofluran och halterna vid de olika operationerna var maximalt 4 respektive 15 mg/m 3. Punktutsug användes under operationerna. Vid det andra mättillfället användes endast sevofluran som narkosgas, den högsta halten som uppgick till 9,4 mg/m 3. På UVA uppgick sevofluranhalten till 1,1 mg/m 3, vilket var betryggande under det hygieniska gränsvärdet. Två exponeringsmätningar utfördes på operationsavdelningen vid sjukhus I. Halterna av lustgas- och sevofluran uppmättes till 4 respektive 2,6 mg/m 3, den ena patienten sövdes med mask- och intubationsnarkos och punktutsug användes, den andra patienten gavs intubationsnarkos utan punktutsug. Diskussion Ett stort antal mätningar (n=107) av lustgas, desfluran, isofluran och sevofluran har genomförts vid 9 mellansvenska sjukhus på operations- och uppvakningsavdelningar. Vid 2 av sjukhusen överskreds det hygieniska gränsvärdet vid barnnarkoser för sevofluran (80 mg/m 3 ) och lustgas (180 mg/m 3 ). Mätningarna har omfattat anestesigasexponering vid ett stort antal operation- samt uppvakningsavdelningar, där allmän kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi, barnöron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CT-röntgen samt uppvakningsavdelningarna (UVA) har ingått. Samtliga personalkategorier det vill säga, narkosläkare, narkossköterskor, operatör, operationssköterskor och undersköterskor ingick i mätningarna. Alla typer av kemiska exponeringar

12 12(22) (anestesigaser) har inkluderats i mätprogrammet. Provtagningsstrategin har utgjorts av ett 8-timmars prov (pumpad provtagning) och omfattat mätning av lustgas och haloetrar parallellt. Provtagning av narkosgaser har genomförts med beprövad uppsamlande adsorbenteknik och efterföljande gaskromatografisk eller IR-utvärdering, 25 analys av haloetrar har utförts av ackrediterat laboratorium. 24 Provtagningsstrategin har utformats för att möjliggöra utvärdering enligt svensk standard (SSEN-689). Mätningarna har genomförts under 2002 och 2003 fördelade över hela året, de tidigare utförda mätningarna vid sjukhusen F, G, H, I genomfördes på motsvarande sätt under 1999 och I mätunderlaget ingår fem större central- eller universitetssjukhus samt tre minde lasarett, ett urval som väl speglar sjukhusmiljöer i den mellansvenska regionen men även för sjukhus i övriga Sverige. Samtliga typer av anestesigaser och narkoser vid 9 olika sjukhus av olika storlek är representerade i studien, som omfattat totalt 107 mätningar. Höga exponeringar konstaterades framför allt vid narkos i samband med barn-öronoperation utan mask eller med enkelmask. Underlaget är så omfattande och konsistent att möjligheten att dra slutsatser från de föreliggande mätningarna till motsvarande exponeringsförhållen på andra svenska sjukhus bedöms goda. I tidigare genomförda mätningar har Arbetarskyddstyrelsen redovisat mätdata från uppvakningsavdelningar och öronoperationer på barn, lufthalterna varierade mellan 8 och 45 mg/m 3, sannolikt ej speglande masknarkoser. 28 Exponeringskartläggningar 29 vid kanadensiska sjukhus i Ontario har redovisat betydligt högre exponeringar för lustgas; av totalt 443 exponerade konstaterades för narkosläkare en medianexponering på 156 mg/m 3, för narkossköterskor 93, apparattekniker 318, cirkulerande narkossköterskor 63, kirurger 106 samt gynekologer 166 mg/m 3. Motsvarande lufthalter av enfluran och isofluran var betydligt lägre, sannolikt speglande en blygsam användning av dessa gaser. I en uppföljande undersökning 30 på 7 sjukhus genomfördes totalt 107 exponeringsmätningar. Narkosläkarnas genomsnittliga exponering på de olika sjukhusen varierade mellan 12 och 174 mg/m 3, narkossköterskor mellan 2,4 och 272 mg/m 3. I en liknande undersökning i Manitoba 31 studerades exponering för lustgas, narkosläkare exponerades genomsnittligt för 116 mg/m 3, narkossköterskor för 176 mg/m 3. Dessa mätningar är alla cirka tio år gamla, förutom barn-öron och gynekologisk anestesi är dessa exponeringsnivåer sällsynta i vår egen undersökning och förhållandena speglar sannolikt utvecklingen av alternativa anestesitekniker och förbättrad användning av masker, punktutsug och kontroll av allmänventilationen i operationssalar. Vid masknarkoser är arbetssättet av stor betydelse. Trots att man använder anpassade storlekar på patienternas masker är det svårt att hålla dessa helt tätt mot patientens ansikte. Vid barnnarkoser, då barnen ofta är oroliga, är det ännu svårare att hålla masken helt tätt mot ansiktet. Utsläppen av gaser kan då till stor del fångas upp av ett punktutsug som kan vinklas mot patienternas andningszon.

13 13(22) Av speciellt intresse är användningen av dubbelmask i stället för enkelmask, i projektet genomfördes en enkel exponeringsjämförelse vid 5 anestesier där de olika teknikerna jämfördes vid samma typ av barnnarkos. Den genomsnittliga lufthalten av lustgas sjönk från 290 till <6 mg/m 3, sevofluranhalterna från 120 till 22 mg/m 3 då dubbelmask användes. Slutsatser och rekommendationer De högsta exponeringarna för narkosgaser, framför allt lustgas, konstaterades i samband med öronoperationer vid barnnarkoser på mask. Vid dessa narkoser överskreds det hygieniska nivågränsvärdet för lustgas. Övriga operationer med några få undantag uppvisade anestesigashalter i halter under det hygieniska gränsvärdet. Mätningarna visade även att samtliga personalkategorier, narkosläkare, narkossköterskor, operationssköterskor och undersköterskor exponerades för anestesigaser. Förbättrad allmänventilationen, användning av punktutsug och så kallade dubbelmasker förbättrar exponeringsförhållandena vid narkos. Speciellt problematiska är dock fortfarande vissa barnnarkoser. Vid en operationsavdelning gjordes en jämförande undersökning av exponeringsförhållandena för två narkossjuksköterskor som arbetade på olika salar, de gav masknarkos med enkel respektive dubbelmask till lika många barn under lika lång tid med samma teknik. En jämförelse av lustgas- och sevofluranhalter visade att dubbelmasken mycket effektivt sög ut överskottsgaserna genom den yttre masken. En effektiv användning av dubbelmask minskar således anestesigasexponering vid kritiska anestesier som barnnarkoser. På ett antal sjukhus har man frångått användandet av lustgas och använder enbart sevofluran, som anses vara den bästa anestesigasen för både personal och patienter. För att minska användandet av narkosgaser har man även prövat att ge epiduralbedövning till de patientkategorier där det är möjligt och låta dessa patienterna vara vakna under operationerna. Användning av punkutsug, dubbelmask och test av alternativa anestesitekniker med minskad gasanvändning kan således prövas. Tack Författarna vill rikta ett särskilt tack till avdelningschefer och anestesipersonal vid de mellansvenska sjukhus i sjukvårdsregionen som deltagit i undersökningen. Vi vill också tacka Ing-Liss Bryngelsson Yrkes-och miljömedicinska kliniken för datahantering och statistisk bearbetning.

14 14(22) Referenser 1 Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2001:7 Anestesigaser Arbetarskyddsstyrelsen 2001, Stockholm 2 Flodin U, Landtblom A-M, Axelson O. Multiple sclerosis in nurse anaesthetists Occup Environ Med 2003;60: Cohen EN, Brown BW, Bruce DL, Cascorbi HF, Corbett TH, Jones TW, Whitcher CH. Occuptional disease among operating room personnel. A national study. Anaesthesiology 1974 ;41: Cohen EN, Brown BW, Bruce DL, Cascorbi HF, Corbett TH, Jones TW, Whitcher CH. A survey of anesthetic health hazards among dentists. J Am Dent Assoc. 1975;90: National Institute for Occupational Safety and Health. Occupational exposure to waste anaesthetic gases and vapors. US Department of Health, Education and Welfare, Washinton DC Chanarin I. The effects of nitrous oxide on cobalamine, folates, and on related events. Critical rewievs in Toxicology 1982 ; 10: Armstrong P, Rae PW, Gray WM, Spence AA. Nitrous oxide and formiminoglutamic acid:excretion in surgical patients and anaesthetists Br J Anaesthesia 1991; 66: Metz J. Cobalamin defiency and the patogenesis of nervous system disease Annu Rev Nutrition 1992;121: Marie RM, Le Biez E, Busson P, Schaeffer S, Boiteau I, Dupuy B, Viader F. Nitrous oxide anesthesia associated myelopathy Arch Neurol. 2000;57: Vergani D, Tsantuolas D, Eddleston AL, Davis M, Williams R. Sensitisation to halothanealtered liver components in severe hepatic necrosis after halothane anaesthesia. Lancet 1978;2; Sutherland DE, Smith Wa. Chemical hepatitis associated with occupational exposure to halothane in a research laboratory. Veterinary & HumanToxicology 1992;34: Gamberale F, Svensson G. The effect of anaestethic gases on the psychomotot and perceptual functions of anesthetic nurses. Work Environ health 1978;11: Christer Edling. Criteria document for Swedish occupational standards. Nitrous oxide Arbete och Hälsa 1981;18:1-36 (in Swedish, English summary) 14 Nitrous oxide, Nordic expert Group for Documentation of Occupational exposure limits. Arbete och Hälsa 1982;20 :1-37 (in Swedish, English summary) 15 Anisimova IG, Blagodarnaya OA, Krechovskiij EA, Saharova LN, Nikitenko Tk. Toxicological characteristics of fluothane Giog Truda 1980;3:36-37 (in Russian 16 Halothane. Nordic Expert group for Documentation of Occupational Exposure Limits Arbete och Hälsa 1984:17(in Swedish, English summary)

15 15(22) 17 Strandberg M. Kvinnlig narkospersonal,delraport I. Arbetarskyddsfonden 78/ Biovin JF. Risk of spontaneous abortions in women occuptionally exposed to anestetic gases. Occup Environ Med 1997; 54: Eger EI. Fetal injury and abortion associated with occupational exposure to inhaled anaesthetics. AAAN J. 1991;59: Lundberg p (ed). Scientific Basis for Swedish Occupational Standards. XIX Arbete och Hälsa 1998:25 21 Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2000:3 Hygieniska gränsvärden och åtgärder mot luftföroreningar, Arbetarskyddsstyrelsen 2000, Stockholm 22 Konsekvensbeskrivning till föreskrifterna om Hygieniska Gränsvärden och åtgärder mot luftföroreningnar (AFS 200:3), Rapport 2001:16 Arbetsmiljöverket 23 SSEN 689 Arbetsplatsluft för bedömning av exponering genom inandning av kemiska ämnen för jämförelse med gränsvärden samt mätstrategi. Svensk standard, 1993 Stockholm 24 Provtagning med adsorptionsrör och analys med gaskromatografi, metod Arbetarskyddstyrelsen Cox PC, Brown RH. A personal sampling method for the determination of nitrous oxide exposure. Am Ind Hyg Assoc J 1984; 45: Johansson B., Westberg H. Provtagningsstrategi och statistisk bearbetning av mätdata. Högskolan Örebro Hornung, R.W., and Reed, L.D. (1990) Estimation of average concentration in the presence of nondetectable values. Applied Occupational and Environmental Hygiene 5, Anestesigaser. Rapport 1999:12, Arbetarskyddsstyrelsen 29 Rajhans GS, Brown D, Whaley D, Wong L, Giurguis S. Hygiene aspects of occupational exposure to waste anaesthetic gases in Ontario Hospitals Ann Occup Hyg 1989;33: Sass-Kortsak AM, Purdham JT, Bozek PR, Murphy JH. Exposure of hospital operating room personnel to potential harmful environment environmental agents Am Ind Hyg Assoc J. 1992;53: Tran N, Eliasa J, Rosenberg T, Wylie D, Gaborieau D, Yassi A. Evaluation of waste anaesthetic gases, monitoring strategies, and correlations between nitrous oxide levels and health symptoms Am Ind Hyg Assoc J. 1994;

16 16(22) Tabell 5. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus Sjukhus Antal Medelvärde Standardavvikelse Geometriskt Variationsområde mätningar (N) (AM) (SD) medelvärde (GM) Totalt Lustgas ,3 1,4-550 Desfluran 7 6,3 6,6 2,9 0,3-15 Isofluran 21 0,64 0,39 0,55 0,3-1,7 Sevofluran 100 7,3 17 2,2 0,2-120 (A) Lustgas ,5 1,4-130 Desfluran Isofluran Sevofluran 17 7,4 22 1,8 0,3-94 (B) Lustgas 5 2,2 0,22 2,2 2,1-2,6 Isofluran 8 0,53 0,48 0,43 0,30-1,7 Sevofluran 8 5,9 13 1,3 0,3-37 (C) Lustgas ,4-290 Isofluran 10 0,59 0,25 0,54 0,3-1,0 Sevofluran ,2 0,2-120 (D) Lustgas 10 3,7 2,8 3,1 2,1-11 Sevofluran 10 2,5 3,8 1,3 0,3-13 (E) Lustgas ,4-550 Desfluran 7 6,3 6,6 2,9 0,3-15 Isofluran 3 1,1 0,1 1,09 1-1,2 Sevofluran 22 9,1 15 3,3 0,20-62 (F) Lustgas 8 3,7 2,4 3,3 2,8-9,8 Desfluran Isofluran Sevofluran 19 7,1 8,7 3,9 0,64-30 (G) Lustgas 2 2,8-2,8 2,8-2,8 forts

17 17(22) forts Tabell 5. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus Sjukhus Antal mätningar (N) Medelvärde (AM) Standardavvikelse (SD) Geometriskt medelvärde (GM) Variationsområde Sevofluran 5 5,9 13 1,3 1,3-6,4 (H) Lustgas 2 3,4 0,82 3,3 2,8-4,0 Desfluran Isofluran Sevofluran 5 5,6 6,2 3,2 1,1-15 (I) Lustgas 2 3,4 0,82 3,4 2,8-4,0 Desfluran Isofluran Sevofluran 2 1,7 1,4 1,3 0,71-2,6

18 18(22) Tabell 6. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika befattningar Befattning Antal mätningar Medelvärde (AM) Standardavvikelse Geometriskt medelvärde Variationsområde (N) (SD) (GM) Narkosläkare Lustgas ,0 <2-130 Desfluran 1 0, Isofluran 1 1, Sevofluran ,3 <0,3-94 Hygienisk effekt 9 0,28 0,61 0,07 0,01-1,9 Narkossköterskor Lustgas <2-550 Desfluran 6 7,2 6,8 3,6 <0,4-15 Isofluran 11 0,73 0,46 0,62 <0,4-1,7 Sevofluran 62 8,7 18 2,6 <0,3-120 Hygienisk effekt 67 0,31 0,74 0,075 0,01-3,6 Operatör Lustgas 2 3,5-3,5 <5-3,5 Desfluran Isofluran Sevofluran 2 2,0 1,4 1,7 1-3 Hygienisk effekt 2 0,043 0,019 0,041 0,03-0,06 Operationssköterskor Lustgas 1 1,4-1,4 <2 Desfluran Isofluran Sevofluran 1 1,3-1,3 1,3 Hygienisk effekt 1 0, forts

19 19(22) forts Tabell 6. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika befattningar Befattning Antal mätningar (N) Medelvärde (AM) Standardavvikelse (SD) Geometriskt medelvärde (GM) Variationsområde Undersköterskor Lustgas 8 2,1 0,34 2,1 <2-2,5 Desfluran Isofluran 5 0,5 0,23 0,46 <0,4-0,9 Sevofluran 10 1,5 2,2 0,69 <0,4-6,4 Hygienisk effekt 10 0,031 0,09 0,0240 0,01-0,09 Sjuksköterskor, UVA Lustgas 6 3,0 1,1 2,8 <3-5 Desfluran - Isofluran 1 0,3-0,3 0,4-0,6 Sevofluran 11 2,6 4,9 2,2 0,8-3,2 Hygienisk effekt 11 0,046 0,024 0,037 0,014-0,09 Undersköterskor, UVA Lustgas 7 9, <3-27 Desfluran Isofluran 3 0,45 0,15 0,45 <0,4-0,6 Sevofluran 7 1,7 0,85 1,5 0,8-3,2 Hygienisk effekt 7 0,075 0,061 0,0577 0,025-0,17

20 20(22) Tabell 7. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningar Sjukhus Befattning Lufthalt Variationsområde Antal mätningar (N) Medelvärde (AM) Sjukhus A Narkosläkare Lustgas 2 66 <2-130 Sevofluran ,6-94 Narkossköterskor Lustgas 6 22 <2-122 Sevofluran 6 1,3 <0,4-2,5 Operatör Lustgas 1 3,5 3,5 Sevofluran 1 3,0 3,0 Operationssköterskor Lustgas 1 1,4 1,4 Sevofluran 1 1,3 1,3 Undersköterskor Lustgas 3 2,3 <3,6-2,5 Sevofluran 3 1,7 <0,4-4,5 Sjuksköterskor, UVA Lustgas 2 2,5 <3-2,9 Sevofluran 2 3,35 3,3-3,4 Undersköterskor, UVA Lustgas 2 2,5 <3,6-2,5 Sevofluran 2 2,9 2,5-3,2 Sjukhus B Narkossköterskor Lustgas 2 2,35 <3-2,5 Isofluran 3 0,8 <0,4-1,7 Sevofluran 3 12,6 <0,4-37 Undersköterskor Lustgas Isofluran 3 0,4 <0,4-0,5 Sevofluran 3 2,5 <0,4-6,4 Sjuksköterska, UVA Lustgas 1 2,1 -- Isofluran 1 0,3 - Sevofluran 1 0,8 - Undersköterskor, UVA Lustgas 1 2,1 - Sevofluran 1 0,8 - Isofluran 1 0,3 - forts

21 21(22) forts Tabell 7.Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningar Sjukhus Befattning Lufthalt Antal mätningar (N) Medelvärde (AM) Variationsområde Sjukhus C Narkossköterskor Lustgas 8 58 <6-290 Isofluran 8 0,58 <0,4-1,0 Sevofluran 8 19 <0,3-120 Undersköterskor Lustgas 2 1,8 <2-2,1 Isofluran 2 0,65 <0,5-0,9 Sevofluran 2 0,35 <0,4-0,4 Undersköterskor, UVA Lustgas Isofluran 2 0,55 0,5-0,6 Sevofluran 2 1,2 1,1-1,3 Sjukhus D Narkosläkare Lustgas 1 11 Sevofluran 1 13 Narkossköterska Lustgas 5 3,1 <3-5,5 Sevofluran 5 1,6 <0,4-2,9 Undersköterskor Lustgas 2 2,1 0<3-2,1 Sevofluran 2 0,6 0,4-0,8 Undersköterskor, UVA Lustgas 2 3,2 <4-3,5 Sevofluran 2 1,5 1,3-1,7 Sjukhus E Narkosläkare Lustgas 3 2,5 <2-4,1 Desfluran 1 0,9 Isofluran 1 1,1 Sevofluran 2 2,4 <0,3-4,5 Narkossköterska Lustgas <3-550 Desfluran 6 7,2 <0,4-15 Isofluran 2 1,1 <1,4-1,2 Sevofluran <0,3-62 Operatör Lustgas 1 3,5 Sevofluran 1 1 Sjuksköterskor, UVA Lustgas 3 3,7 <3,6-5 Sevofluran 3 2,8 1,3-3,7 forts

22 22(22) forts Tabell 7. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m 3 vid anestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningar Sjukhus Befattning Lufthalt Antal mätningar (N) Medelvärde (AM) Variationsområde Sjukhus F Narkosläkare Sevofluran 1 14 Narkossköterska Lustgas 8 3,7 <4-9,8 Sevofluran 15 7,5 <1,7-30 Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 3 3,1 1,6-4,9 Sjukhus G Narkossköterskor Lustgas 2 2,8 <0,4-5,4 Sevofluran 4 2,9 <1,8-6,4 Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 1 1,6 Sjukhus H Narkosläkare Sevofluran 1 1,2 Narkossköterska Lustgas 2 3,41 <4-4 Sevofluran 3 8,7 1,7-15 Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 1 1,1 Sjukhus I Narkosläkare Lustgas 2 3,4 <4-4