EXAMENSARBETE. Anestesigasers användning och miljöfaror

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2008:022 HV Anestesigasers användning och miljöfaror Sofia Nydahl Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2008:022 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--08/022--SE

2 Anestesigasers användning och miljöfaror The usage and the enviromental hazards of gaseous general anaesthetics Sofia Nydahl Handledare Staffan Castensson

3 Sammanfattning Växthusgaser som kommer från människans verksamheter är ett miljöproblem som allt mer uppmärksammas. Genom att värmestrålning absorberas av en ökande mängd av koldioxid, lustgas, metan och andra växthusgaser ökar temperaturen sakta men säkert på jorden. Forskning och utvecklingsarbete pågår bland annat för att åtgärda anestesigasernas påverkan på miljön genom olika insatser som t.ex. återinsamling för rening och destruering. För att studera hantering och destrueringen av anestesigaser på sjukhus undersöktes skriftliga rutiner från landstinget och arbetsmiljöverket. Intervjuer gjordes också med operationspersonal och personal på arbetsmiljöverket för att kartlägga själva hanteringen och ev. lustgasutsläpp. Undersökningen är gjord efter material baserat på forskningsrapporter från Huddinge och Danderyds sjukhus i Stockholm. Denna rapport visar på att det finns rutiner inom sjukvården hur man ska handla i nödfall vid ett möjligt läckage. Eftersom det finns punktutsug på flera ställen i operationssalarna är den risken ganska liten. Det finns destruktions anläggning i Huddinge som drastiskt minskat utsläppen av lustgas. Danderyds Sjukhus har dubbelmasker för utsug av en del av utandningsluften. Och när förlossningsavdelningarna på Södersjukhuset och Danderyds sjukhus byggs om de närmaste åren kommer även de få medivac anläggningar, (punktventilation genom speciella masker för uppsugning av läckande gaser från förlossningsrummen) installerade. Nyckelord: anestesi, växthuseffekten, miljö, dikväveoxid, lustgas, salpeteroxid, arbetsmiljö 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...2 INTRODUKTION...4 Växthuseffekten... 4 Lustgas och halogenerade kolväten... 6 Gasernas spridning i miljön...10 Miljöuppdraget...14 SYFTE...16 MATERIAL OCH METOD...16 RESULTAT...17 Destruktion vid Huddinge sjukhus...17 Fler åtgärder krävs...18 DISKUSSION...21 SLUTSATS...23 TACKORD:...23 REFERENSER...24 Bilaga 1 Försäljning av substans per år, förpacknings statistik.. 27 Bilaga 2 Intervju med Eva-Maria Pettersson överläkare på operationsavdelningen vid Motala Lasarett

5 Introduktion Växthuseffekten Den globala temperaturökningen, som vi känner av idag, är med stöd av FN: s klimatpanel (IPCC) The Intergovernmental Panel on Climate Change till en viss del orsakad av människans utsläpp av växthusgaser. De växthusgaser som vi, släpper ut är: koldioxid, freoner, metan, dikväveoxid och ozon. Särskilda partiklar som släpps ut i atmosfären bedöms också inverka på växthuseffekten. Under det senaste året har miljöproblemen och framför allt om den ökade växthuseffekten, har börjat ses som ett problem i samhället. 1 Växthuseffekten jämnar ut temperaturen på jorden så att temperaturskillnaden mellan dag och natt blir rätt så små eller obefintliga. En sommardag kan vi ha ca 20 o C och på natten kanske 10 o C. Det betyder att skillnaden i temperatur är ca: 10 o C. Vintertid är skillnaden mellan natt och dag ungefär samma. Den skillnaden kan likställas med temperaturerna i öknen där temperaturen kan uppgå till 50 o C dagtid och ner till någon minusgrad under natten. Större temperaturskillnader inträffar inte speciellt ofta på jorden. Orsaken till det är att vi har en atmosfär som jämnar ut temperaturen. 2 Även temperaturen i atmosfären höjs av växthuseffekten med ca: 30 o. 3 Vår jord var från början obeboelig eftersom atmosfären bestod av vattenånga, svavelsyra, koldioxid, ammoniak. När den geologiska aktiviteten (vulkanutbrott och jordbävningar) minskade började syre produceras i haven. Blågröna alger använde den koldioxid som fanns i vattnet och började att producerade syre. Syret började samlas i haven men steg efter ett tag upp i atmosfären. Vi har en atmosfär som består av: 21 % syrgas, 0,03 % koldioxid, 78 % kvävgas lite vattenånga och ädelgaser. 4 Vattenånga och koldioxid deltar effektivt i växthuseffekten. De ämnena absorberar långvågig strålning och skickar sen iväg den igen. Det gör att den långvågiga värmestrålningen hålls kvar nära jordytan t.ex.: 4

6 Figur 1. Växthuseffekten 4 Solen skiner på jorden och den sänder ut UV-strålning på alla våglängder och vissa av dom träffar jorden. Den Kortvågiga UV-strålningen stoppas till största delen upp av ozonlagret, men den del av strålningen som tar sig förbi ozonlagret når jorden. Väl där tas strålningsenergin upp och jorden avger den som energi i form av långvågig värmestrålning. Värmestrålningen tas upp av vattenångan och andra växthusgaser som finns i atmosfären och de tar hand om värmen och håller den kvar. För oss på jorden tyder det på att det kommer lika mycket energi i från värmestrålningen från atmosfären som från solljuset. Jorden får alltså en högre temperatur. Den långvågiga strålningen från solen kan tas upp direkt av atmosfären när den skiner på jorden. Man kan säga att solens lång och kortvågiga strålning tas upp av växthusgaserna för atmosfärens uppvärmning. 4 Se figur 1 Vad händer om temperaturen stiger med 1,5-4,5 o C? Eftersom det blir varmare kommer mer vattenånga att stanna kvar i atmosfären. Det gör att atmosfären blir ännu varmare eftersom vattenånga är en växthusgas. Vattnet i världshaven kommer att breda ut sig eftersom varmt vatten tar större plats än kallt. Den expanderingen kommer att att ta flera hundra år innan jämvikten mellan varmt och kallt vatten har ställt in sig. Om Golfströmmen skulle ändra riktning kommer jordens temperatur att sjunka lite grann. Och vi uppe i norden skulle få ett kallare klimat Cykloner växer i styrka över vattnet eftersom vattnet är varmare kommer det att skapas flera cykloner. Och dom kommer att bli våldsammare. 5

7 Ett varmare klimat gör att Nord- och Sydpolens isar helt eller delvis kommer att smälta, vilket gör att havsytans nivå höjs med någon eller meter. Vissa städer och landområden utmed kusterna tex Holland och stora delar av Australien kommer att försvinna från världskartan. 4 Lustgas och halogenerade kolväten Dikväveoxid lustgas, salpeteroxid, N 2 O - är en icke brännbar gas, milt bedövande och inte narkotikaklassad. I slutet av 1700-talet upptäckte man att lustgasen kunde förändra medvetandet, ge berusning och minska smärtor. Lustgas har även under tidigare delen av 1900-talet använts som en partydrog. Idag används den i första hand som smärtlindring vid förlossningar eftersom det är den enda medicinska smärtlindringen som inte påverkar barnet vid en förlossning. Lustgas används även inom tandvården eller för att inleda full narkos med annat ämne. Ren lustgas är kraftigt smärtlindrande med liten övrig påverkan på kroppen (cirkulation, andning, m.m.). Den lindrar smärta genom att bland annat få hjärnan att minska smärtimpulserna och bryts inte ner snabbt i kroppen. Lustgas som ges vid de koncentrationer som kan ges med bibehållen säkerhet (70 % halt) räcker inte för att ge sömn till alla patienter även om några somnar. 16 Lustgas blandat med syrgas som används vid exempelvis smärtlindring är relativt ofarligt ofarlig men om mängden syrgas i inandningsluften är låg på grund av att syret ersatts med lustgas kan syrebrist uppkomma. Denna kan i allvarliga fall leda till döden. 7 Idag använder ca 70 % av alla kvinnor vid förlossningskliniker i landet lustgas som smärtlindrande medel. Det ger en bra smärtlindring och kan användas oavsett vilken förlossningsställning man väljer. Från förlossningssalarna förs lustgasen ut med ventilationsluften till omgivningen. Ungefär 10 procent av landstingets totala utsläpp av växthusgaser beräknas komma från lustgas och vid en normal förlossning släpps det ut växthusgaser som motsvarar utsläppen för en bilresa Stockholm-Hamburg. Utsläpp av lustgas är omdiskuterad eftersom lustgas har högre växthusindex än koldioxid; 1 kg lustgas har en växthuseffektpotential som motsvarar 310 kg CO 2. Lustgas har en livslängd på 150 år och mängden lustgas ökar i atmosfären med 0,25 % per år. Gasen bryts först ner då den når stratosfären där den med hjälp av UV ljus bryts ner till 6

8 kvävgas och syre, eller reagerar med atomärt syre. Lustgas fångar upp värmestrålningen i ett intervall där ingen annan växthusgas verkar. Det gör den extra verkningsfull som växthusgas, mer än 300 gånger kraftigare är koldioxid och är en bidragande del till växthuseffekten 5. Idag saluförs färdiga blandningar av lika delar syrgas och lustgas under namn som Entonox (tillverkas av BOC Group), Kalinox (tillverkas av Air Liquide) och Medimix (tillverkas av AGA). Svenska ambulanser är oftast utrustade med någon av dessa produkter som användas för akut smärtlindring utan att narkospersonal behöver närvara. Lustgasen kommer dessutom från andra ställen än sjukvården. Den skapas vid risodling, gödselanvändning i lantbruket och vid olika förbränningsförlopp. Den allra största källan till lustgas är lantbruket, därifrån kommer 76 procent av de sammanlagda utsläppen. Lustgas skapas vid lagring av gödsel och av kväveomsättning i mark och vatten. Lustgasutsläppen från vården står för nätt och jämnt 1 procent i Sverige. 6 Lustgas används dessutom som skyddsgas till mat och har E-nummer E 942. Fördelen med lustgas om man jämför med luft är att den inte reagerar med matvarorna. Lustgas finns också som drivmedel i gräddsifonpatroner. Lustgas försörjer förbränning lite bättre än luft och brukas i lustgassystem för att höja verkan hos förbränningsmotorer och som oxidator i raketmotorer, tex i SpaceShipOne. Lustgas skapas likaså som ett icke eftertraktat resultat vid katalytisk avgasrening. 7 7

9 Halogenerade kolväten Idag används också de halogenerade kolvätena: Isofluran, Desfluran och Sevofluran. (Se bilaga 1) som anestesigaser. I kliniskt nyttjande halveras den dos man måste ge om man samtidigt ger lustgas. Halogenerade kolväten har många effekter på olika organsystem i kroppen, i olika situationer är bra eller dåliga ondo beroende på patientens tillstånd och vad man vill åstadkomma. De halogenerade organiska föreningarna halotan (Halothan, Fluothane och enfluran) är de anestesimedlen som används mesta och dom är ämnade för inhalering, och dom är flytande vid rumstemperatur. Halotan lanserades 1956 som den första moderna anestesigasen och inom ett par år hade den ersatt Etern helt. Halotanet ersattes med Enfluran 1970, som i sin tur byttes ut av Isofluran 1980 och det används fortfarande. Desfluranet började nyttjas 1992 och Sevofluran Dom här narkosgaserna brukas i dagsläget ensamt eller ihop med lustgas, intravenösa droger och muskelavslappnande. Kombination av flera anestesigaser kan ge additiva eller synergistiska effekter. Halotan bedöms ha verkan på det centrala nervsystemet först vid halter över det i Sverige hygieniska gränsvärdet 8 och neurotoxiska följder har bara fastslagits vid än högre exponeringsnivåer. Långsiktig inverkan på reproduktionsorgan, graviditetsutfall och eventuella andra genotoxiska risker har diskuterats. 9 Undersökningar med utsättande för ett flertal olika narkosgaser insinuerar höjda risker för komplikationer vid graviditeter, missfall och missbildningar för det nyfödda barnet, kan eventuellt härledas till lustgasexponering. 10,11 Lustgas och Halotan anses inte vara cancerogena eller mutagena. 12 Isofluran infördes 1980, Desfluran 1992 och Sevofluran Den ansenliga skillnaden för Desfluran och Sevofluran om man jämför med Halotan och Enfluran är att alla brom- och kloratomer bytts med fluor. Det ger en större stabilitet och lägre löslighet i blod vilket leder till en hastig induktion och ett snabbt uppvaknande för patienten, och gör att man kan ge tryggare och säkrare anestesi. Både toxikologiska och epidemiologiska uppgifter saknas för de nya haloetrarna i exponeringsnivåer som är väsentliga för olika arbetsmiljöer. 8

10 Arbetsmiljöverket har gränsvärden för Desfluran och Sevofluran, 13 och de grundas på jämförelser mellan metaboliseringsgrad för haloetrarna (1-5 %) korrelerat med Halotan (10-20 %). 14 Det hygieniska nivågränsvärdet (den största godkända genomsnittliga exponeringen under en 8 timmars arbetsdag) för lustgas är 180 mg/m 3, för Desfluran 70 mg/m 3, Sevofluran och Isofluran 80 mg/m 3. Det hygieniska gränsvärdet kan sorteras i tre lägen: IDLH Som första steg eftertraktas exponering lägre än IDLH (Immediately Dangerous to Life and Health air concentration values) - direkt fara för liv och hälsa eller motsvarande. Max 30 min. Exponering är lika med omgående fara för liv eller för bestående skador. KTV Som andra steg eftertraktas exponering lägre än KTV - korttidsvärde. Max 15 min per exponering/ max 15 min per timme, och det får inte vara mer än NGV per arbetsdag, längre exponering kan orsaka sjukdom. NGV Som tredje steg eftertraktas exponering lägre än NGV - nivågränsvärde. För åtgärder som håller på längre än 8 timmar, måste NGV hållas. Utdragnare exponering kan orsaka sjukdom. 37 De halogenerade kolvätena är oumbärliga för anestesi i inandningsform nutida sorter av Eter. De brukas för smärtlindring under ingreppet och till viss del för att skapa muskelslapphet och att framkalla sömn (narkos). I enlighet med en tysk undersökning presenterad skiftar ämnenas Global Warming Potential (GWP) mellan 170 och 1190 (jämför lustgasens GWP = 310). Enligt granskningen är de halogenerade anestesimedlens levnadslängd i atmosfären mellan 4 och 21 år. Redogörelsen visar dessutom att medlen kan få en tilltagen betydelse för upplösning av ozonskiktet allt efter som övriga ozonnedbrytande ämnen avtar, t ex freoner, i enlighet med världsomfattande överenskommelser. 16 Inhalationsanestetika som Forene och Sevorane klassas som farligt avfall dvs. avfall som kan skada natur och/eller människor och djur och som skall tas om hand separat. Landstinget har en speciell rutin för omhändertagande av dom här ämnena. Uttjänt inhalationsanestetika får därför inte lämnas till apoteken. 17 9

11 Gasernas spridning i miljön Vid sjukhusen används lustgas och halogenerade narkosmedel som efter att det har används leds direkt ut i luften. Dessa ämnen har hög GWP och bidrar till negativa förändringar i klimatet. Under år 2004 inköptes kg lustgas och kg halogenerade narkosmedel, för narkos och förlossning i Västra Götalandsregionen. Även inom tandvården används lustgas om än i betydligt mindre omfattning än vid sjukhusen: 860 kg år 2004 jämfört med 686 kg under år 2003, I dag kan s.k. lustgasanalgesi erbjudas patienter vid 44 av Västra Götalandsregionens 170 tandvårdskliniker. I många landsting står lustgasutsläppen för % av landstingets totala bidrag till växthuseffekten. Sammanlagt släpper Sverige ut ca ton N 2 O per år vilket är 10 % av Sveriges totala bidrag till växthuseffekten

12 Detta görs för att minska utsläppen Det mest uppenbara sättet att minska utsläppen är förstås att minska användningen. Samtidigt är lustgas vid förlossning mycket uppskattat av alla mödrar, barnmorskor och läkare. Alla vill ju gärna behålla lustgasen som ett alternativ för smärtlindring, men måste samtidigt klara arbetsmiljön och tänka på miljöperspektivet. Mätningar vid Södersjukhuset har visat att halterna i förlossningsrummen överstiger exponeringsgränserna mer än 95 % av tiden då lustgas används 19. I huvudsak föreslår man en bättre insamling av gasen t.ex. (Medicvents system Anevac) men dubbelmasker och utsug som finns på Huddinge. Varje mask har både tillförsel av en blandning av lustgas och syrgas, och ett utsug av utandningsluften. Maskerna i alla förlossningsrummen är anslutna till ett gemensamt fläktsystem. En alternativ teknik till att destruera lustgas är förbränning. Genom att köra in den lustgashaltiga luften i en förbränningsanläggning kommer lustgasen att oxidera till kvävgas dock kommer samtidigt en del kväveoxider (NO X ) att bildas. Olika tillvägagångssätt att destruera lustgasen Den måste på något sätt samlas upp i en så begränsad luftmängd, så nära källan som det möjligt går. För att kunna förstöra lustgasen som växthusgas kan den endera oxideras till NO X, simplifieras till kvävgas eller spjälkas till kvävgas och syrgas. Det lättaste och bekvämaste sättet är oxidation med normal förbränning. Förr när många sjukhus hade oljepannor skulle det ha gått att använda luften med lustgas i som den behövliga luften vid eldning av oljan, eller idag hand man kanske ha använt träflis. Men nu när vi har fjärrvärme finns inte den möjligheten längre. 20 En viss värmepanna bara för att ha möjlighet ta hand om lustgasen är möjlig om man har avsättning för det framställda varmvattnet. När man har 2,5 m 3 luft/min skulle det behövas en panna på ca 110 kw som använde 33 kg flis/h 21 Luftströmmen är valt med tanke på omständigheterna vid Huddinge sjukhus, se nedan. Kostnaden skulle ligga mellan kr/år, beroende på vad man skulle få för varmvattnet. På samma gång skulle det bildas en del NO X. 11

13 Oxidation kan även inträffa vid lägre temperaturer med hjälp av pådrivare (katalysator), men tillvägagångssättet för oxidation av lustgas i ansenligare skala är inte utvecklad än, och den ger dessutom oönskade föroreningar av NO X. Och det finns inte heller nåt färdigt reningssystem för katalytisk minskning av lustgas. IVL Svenska Miljöinstitutet upptäckte ett reportage om en maskin i Japan som destruerade lustgas från operationer med katalytisk spjälkning. När man använder katalytisk spjälkning behövs inga tillsatser, och slutresultatet blir enbart kvävgas och syre. När man har en temperatur på ca 400 C spjälkas lustgasen fort när den far igenom en fast katalysatorbädd som i det här fallet är metallen rodium på ett bärarmaterial. Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge använder en så kallad destruktionsanläggning för att minska lustgasutsläppen. Enligt en utvärdering från IVL Svenska miljöinstitutet, är anläggningen miljöekonomiskt effektiv, alltså den bidrar till att rena gasen men skapar inte något nytt miljöproblem och är ekonomisk. För större användare kan en sådan destruktionsanläggning alltså vara en bra miljöinvestering, t.ex. för dom som använder mycket lustgas vid förlossningar och operationer 6 En alternativ teknik till att destruera lustgas är genom förbränning. Genom att man då pumpar in den lustgashaltiga luften i en förbränningsanläggning kommer lustgasen att oxidera till kvävgas trots det kommer på samma gång en del kväveoxider (NO X ) att bildas. I ett projekt har en studie gjorts av teknik och ekonomi för förbränning av lustgasförorenad ventilationsluft. Det har antagits att anläggningen kommer att eldas med biobränslen, och att fossila bränslen därför inte är aktuella. Den lustgasförorenade ventilationsluften används som förbränningsluft. Vid förlossningsavdelningarna på Huddinge sjukhus i Stockholm finns det så kallade Medicventsystemet (punktventilation genom speciella masker) för uppsugning av läckande gaser från förlossningsrummen. På så sätt samlas ca en tredjedel in av den använda lustgasen till ett gemensamt frånluftssystem för hela förlossningsavdelningen med ett flöde på 2,3 m 3 /min. Denna luft leds in i den s.k. Anesclean-utrustningen och renas där från lustgas, som genom katalys omvandlas till syrgas och kvävgas. Reningsgraden är 97,2 %

14 Stockholms läns landsting har som mål att minska utsläppen med 75 % till 2011 jämfört med år För att nå detta mål har man installerat en destruktions anläggning av lustgas på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. När förlossningsavdelningarna på södersjukhuset och Danderyds sjukhus kommer att byggas om inom de närmsta åren kommer även de få motsvarande anläggningar installerade. Punktutsug: Suger ut luftföroreningar vid eller nära källan Överskottsutsug: Suger ut anestesigaser från utrustningens överskottsventil eller utandningsventil Livscykleanalys När man startar ett nytt projekt för att minska en miljöpåverkan måste man först försäkra sig om att man inte genom det projektet skapar andra saker som leder till negativ miljöpåverkan och gör saken värre. Instrumentet för en sådan kontroll kallas LCA (Livs Cykel Analys), och försöker ta hänsyn till alla typer av miljöpåverkan vid tillverkning, transport, drift och slutligt omhändertagande av den uttjänta utrustningen. Livscykelanalys eller Life Cycle Assessment (LCA) är en metod för att skapa ett sammanfattande känsla av hur stor den totala miljöpåverkan är under en produkts livscykel från råvaruutvinning, via tillverkning och användning till avfallshanteringen, inräknat alla transporter och all energianvändning där emellan. 22 Livscykelanalyser kan göras på alla mänskliga aktiviteter och produkter som mat, förpackningar, elektronik, bränslen, transporter etc. Eftersom att man då tar reda på i vilket produktionsteg i kedjan miljöpåverkan är som störst kan företagen styra sitt miljöjobb åt rätt håll och skapa ett effektivt miljöledningssystem. Det finns också stöd och metoder för att använda resultat av LCA för exempelvis produktutveckling och marknadsföring. 23 En något förenklad LCA har gjorts för Huddingefallet. Om den insamlade lustgasen inte förstörs kommer den att bidra till växthuseffekten. Om den däremot förstörs blir bidraget mindre. Men istället ökar förbrukningen av olika typer av energi, däribland en del från icke förnybara källor, och uttag av malm för att tillverka utrustningen. Man får en något förhöjd 13

15 försurningspotential, övergödning och utsläpp av andra toxiska ämnen. Slutsatsen visar att den totala effekten är positiv, under förutsättning att man inte använder fossilbaserad el för driften. Den positiva effekten skulle bli ännu större om man kunde spara in på en del av allt det rostfria stål som idag ingår i reningsapparaturen. 22 Miljöuppdraget Montrealprotokollet är en överenskommelse som skrevs under 1987 och har som innehåll förbindande avtal mellan länderna att minska förbrukande och framställning av CFC (chlorofluorocarbon compounds), freoner, och haloner. En av de viktigaste sidorna av Montrealprotokollet är att det omarbetas regelbundet. Omarbetningarna baseras på vetenskapliga, teknologiska, finansiella och miljömässiga analyser som Montrealprotokollets expertpanel står för. Det har lett till ett kraftfullt avtal som förbättras i takt med nya forskarrön och nya tekniska nyskapelser. Mer än 193 länder har godkänt 1987 års Montrealprotokoll. Sidorna träffas vanligen en gång per år för uppföljning av nedläggningen av ozonnedbrytande substanserna. De träffas även vid behov för att avgöra om ännu flera intensifieringar i förbindelserna i enlighet med protokollet. 24 Där man har godkänt en långtgående avvecklingsplan för alla slags ozonnedbrytande material som regleras av protokollet. Montrealprotokollet har spelat en stor roll för att minska klimatförändringarna, då ozonuttunnande substanser också är växthusgaser. Nedtrappingen av ämnena under Montrealprotokollet har i enlighet med fakta försenat den världsomspännande uppvärmningen med 10 år. Med stöd av en holländsk forskningsrapport är de nedgångar av utsläpp av växthusgaser som uppnåtts under Montrealprotokollet redan betydligt högre än de mål om utsläppsminskningar som Kyotoprotokollet har för perioden Montrealprotokollet har dessutom en betydelsefull möjlighet att medverka till nedgångar av utsläppen av växthusgaser i fortsättningen. Här i Sverige bestäms förbrukningen och all annan hantering av ozonnedbrytande material i huvudsak från början till slut av den svenska förordningen (2002:187) om ämnen som bryter 14

16 ned ozonskiktet och med rådets förordning (EG) nr 2037/2000 om ämnen som bryter ned ozonskiktet. 24 Ozonnedbrytande, mjukare freoner (klorflourkolväten, HCFC) ska sättas ut fortare än vad man tidigare hade planerat. Det bestämdes vid ett möte mellan Montrealprotokollets medlemmar i september Tillverkning och användning av HCFC i u-länderna fryses år 2013 på den nivå som motsvarar genomsnittet för åren Därefter sker en stegvis nedtrappning till år 2030 då ämnet ska vara helt borta. Tidigare tidtabell hade år 2040 som bortre gräns. I i-länderna ska HCFC vara borta till år HCFC är både ozonuttunnande och en växthusgas. 24 Hälsorisker Anestesigaserna kan direkt eller genom omvandling i kroppen påverka olika organ, t.ex. nervsystemet och levern 27. Det är deras förmåga att ha verkan på nervsystemet som utgör grunden för anestesigasernas användbarhet. Lustgas har sådana egenskaper att personer som frekvent använder lustgas med manifest eller för lågt intag av vitamin B12 eller latent vitamin B12 brist utgör en riskgrupp. Flera undersökningar har visat att en ökad risk finns för kvinnor som yrkesmässigt utsatts för anestesigaser att få missfall (spontan abort) och misstanke finns också om risk för uppkomst av fosterskador Detta har även i några undersökningar rapporterats för kvinnor vars män yrkesmässigt exponerats för anestesigaser. Personal som hanterar anestesigaser har i större grad än annan sjukvårdspersonal påstått att de drabbas av koncentrations- och minnessvårigheter samt huvudvärk, illamående, trötthet och andra symtom. Även balansproblem och försämrad finmotorik har rapporterats. Efter införandet av strängare skyddsåtgärder vid början av 80-talet och i viss mån utveckling av nya preparat med bättre kliniska egenskaper har bidragit till att de tidigare rapporterade negativa effekterna minskat

17 Syfte Att undersöka anestesigasers miljöfara och miljörisk och få en förståelse om hur lustgas hanteras efter användningen och att intervjua operationspersonal. Att undersöka vad som görs och vad mer/ytterligare som kan göras för att minska utsläppen. Material och metod Intervju och ett studiebesök på operation gav förståelse hur en operations sal är uppbyggd och vilka anestesigaser som används, med överläkare Eva Pettersson på operationsavdelningen på Motala Lasarett. Rådgivning från Bo Knutsson på Arbetsmiljöverket, distriktet i Linköping, för hjälp med var man kan hitta mätvärden och Anna Linusson miljöansvarig i Stockholmsläns landsting för hjälp med bra sidor på Internet där man kan söka om lustgas, destruktion och förbränning. Litteratursökning på Motala bibliotek, i böcker, vetenskapliga artiklar och i offentliga rapporter på Internet. 16

18 Resultat Lustgas har länge använts inom sjukvården och den är fortfarande en effektiv smärtlindringsmetod vid förlossningar utan påverkan på mamman eller fostret släpptes 67 miljoner ton växthusgaser ut i Sverige, en minskning med 2,7 miljoner ton från Utsläppen ligger cirka 7 procent under 1990 års utsläpp. 28 Sammanlagt släpper Sverige ut ca ton N2O per år vilket är 10 % av Sveriges totala bidrag till växthuseffekten % av landstingen har som mål att minska sina utsläpp av växthusgaser och det är 14st av Sveriges 20 landsting. 29 Stockholm har minskat sina årliga utsläpp av lustgas från 40 ton 2002 till 27 ton Uppsala har minskat användningen från 9 ton 2002 till 5 ton Västra Götalandsregionen, Skåne, Norrbotten, Östergötland och Örebro har också minskat sina lustgasutsläpp. 30 Den största skillnaden för Desfluran och Sevofluran jämfört med Halotan och Enfluran är att samtliga brom- och kloratomer ersatts med fluor. Det ger en högre stabilitet och lägre löslighet i blod vilket resulterar i snabb induktion och ett snabbt uppvaknande för patienten och att en tryggare och säkrare anestesi kan ges. Både toxikologiska och epidemiologiska data saknas för de nya haloetrarna i dom exponeringsnivåer som är betydelsefulla för olika arbetsmiljöer. Studier med exponering för ett flertal olika narkosgaser indikerar ökade risker för komplikationer vid graviditeter, missfall och missbildningar för det nyfödda barnet, kan eventuellt bevisas till lustgasexponering. 31,32 Lustgas och Halotan anses inte vara cancerogena eller mutagena. 33 Destruktion vid Huddinge sjukhus Strömmen bestämdes av det system med dubbelmasker och utsug som finns på Huddinge (Medicvents system Anevac). Varje mask har en försörjning av en lustgas och syre blandning, och ett utandningsluft utsug. I alla förlossningsrummen är maskerna anslutna till ett allmänt fläktsystem, där håller man ett varaktigt undertryck. Desto fler masker som man använder på 17

19 en gång, desto större blir luftflödet. Det ger en förändring från grundflödet på ca 1 m 3 /min utan lustgas, till över 3 m 3 /min med ca ppm när 5-6 lustgasmasker används på samma gång. I november 2004 installerade man anläggningen, Anesclean-SW. Efter ett godkänt test som pågick i en månad började IVL tillsammans med personalen att göra driften så bra som möjligt. Det var fråga om att anpassa temperatur i katalysatorn och flödet genom Anesclean- SW till det som Anevac samlat upp, så att nedbrytningen blev så hög som möjligt och energibehovet så lågt som möjligt. Resultatet visade att gradtalet i katalysatorn bör bibehållas vid ca 400 C, och luftflödet inte vara mer än ca 2,5 m 3 /min. 34 Det innebär visserligen att man under små skeden inte kan hantera hela luftströmmen från Anevac, men det är ringa förluster. Fler åtgärder krävs Destruktionen i Anesclean-SW är bra, även om den inte är energioptimerad. Men på samma gång har mätningarna vid Huddinge visat att bara % av den utnyttjade lustgasen samlas upp av maskerna i Anevacsystemet. Det beror till en viss del på att hakmasken som hör till systemet oftast inte används, för att den uppfattas som störande och obehaglig av barnmorskor och blivande mödrar. Den ska fånga upp mycket av den lustgas som man andas ut efter att man tagit masken från munnen. Det tyder på att % av den använda lustgasen går ut i den allmänna ventilationen, och blir mycket svårare att destruera på grund av de mycket högre luftflödena och lägre halterna av gasen. Medelluftflödet i Anevac är mindre än 2 m 3 /min med ca 600 ppm lustgas, medan jämförliga siffror för rumsventilationen från alla förlossningssalarna är ca 140 m 3 /min och ca 40 ppm. Om man vill kunna nå målet med minst 50 % minskning av lustgasutsläppen vid Huddinge med den installerade reningsapparaturen måste man endera a. minska användningen, b. bättra på insamlingen, eller c. börja behandla rumsluften också. Likaså för personalens arbetsmiljö måste man göra något. Man vill behålla lustgasen, men förbättra insamlingen.. 18

20 Många experiment har gjorts för att få insamlingssystemen att fånga upp mer gas än vad om gör idag. Genom att börja använda den hakmask som redan hör till systemet skulle troligen insamlingsgraden öka till % 35, men det möter alltså ett stort sakligt motstånd. Företaget Medicvent har på senaste tiden startat försök med att ha dubbelmasken fäst i ett nackband. Och bandet är så pass långt att det inte ska kännas jobbigt för mamman, men tillräckligt kort för att kunna hålla kvar masken på bröstet efter avslutad inandning. Det ändå en fördel att masken ligger på bröstet och kan fånga upp en stor del av utandningsluften. Modellförsök visar på att man kan nå en fullständig insamling mellan 60 och 75 % 35 men det ska först bekräftas i kontrollerade mätningar vid riktiga förlossningar. Man har också testat olika sätt att minska lustgashalterna i förlossningsrummen, genom att öppna dörrar eller fönster men det fungerade inte, men i stället att låta mamman andas ren syrgas under en minut efter värken. Ett alternativ till den manuella gasventilen kan vara ett automatiskt system. Signaler direkt från livmodern skulle byta till syrgas i andningsmasken när värken börjar minska. Då skulle man samtidigt ha möjlighet att förbättra arbetsmiljön och samla in lustgasen i en mättad form för destruktion. Destruktion vid Danderyds sjukhus Danderyds Sjukhus har dubbelmasker för utsug för en del av utandningsluften, men inte än något eget system för att kunna ta hand om den samlade gasen. Den går rakt ut i samma frånluftskanal som resten av ventilationsluften. Här utför man två projekt om lustgasen. 36 Dels vill man skära ner på nyttjandet av lustgas genom ett ändrat handlingssätt hos de blivande mödrarna, och dels försöker man i samarbete med förlossningspersonalen att ta fram ett effektivare punktutsug. Handlingssättet ändras i första hand med information till mödrarna om lustgasens negativa miljöeffekter både för klimatet och barnmorskorna, och hur man använder masken på bästa sätt. När man skulle ta fram ett bakgrundsmaterial att bedöma kommande satsningarnas effekt med gjorde man under juni-juli 2006 mätningar i ett förlossningsrum vid Danderyds sjukhus. Tre olika sorters mätare sattes på olika höjder i närheten av förlossningssängen och noterade fortlöpande koncentrationen av lustgas under 8-timmarsperioder. Sammanlagt skiftade dagsmedelvärdena (8 tim) mellan 0,31 och 790 mg/m 3, med ett aritmetiskt medelvärde på 32 mg/m 3. Nivågränsvärdet för 8 tim i Sverige är 180 mg/m 3. 6 % av alla noterade mätvärden var 19

21 över det hygieniska gränsvärdet 900 mg/m 3.. (KTV - korttidsvärde. Max 15 min per exponering/max 15 min per timme, men får ej överstiga NVG, nivågränsvärde, 8 timmar per arbetsdag, längre exponering kan medföra ohälsa). 37 Ett litet antal av mätvärdena överskred mätapparaternas maxvärde mg/m 3. och vid en snarlik granskning av Yrkes- och miljömedicinska kliniken på US i Örebro 38 var de största dagsmedelvärdena 260 mg/m 3, och det inträffade 15-min värden upp till mg/m 3. De högsta topparna och största skillnaderna i värden mättes upp vid golvet i Danderyd, och det fanns det en benägenhet till att halterna var högre längre ner i rummet. Det är naturligt eftersom lustgasen är mycket tyngre än luft. Den här benägenheten undersöktes ordentligare i ett slutet rum utan förlossning, med och utan ventilation till rummet 36. Det visade tydligt att ett utsläpp av lustgas vid huvudändan av sängen ger en snabb topp just där och rör sig vidare ner mot sängens fällpunkt, vidare rör sig gasen ner mot golvet och åt sidorna, men framför allt inte mycket mot droppställningens nivå. Under en tid av min hade ansamlingen i rummet jämnats ut, till en restnivå utan ventilation, och till nära noll med ventilation. Detta visar att flera punktutsug skulle göra störst nytta i närheten av munnen och alldeles under. Och rumsventilationen borde suga ut luften från en nivå närmare golvet. Grundat på de här mätningarna har man vid Danderyd framställt tre olika prototyper av utsug för att komplettera dubbelmasken 39. Alla tre bygger på utsug genom en genomborrad slang längs sängens huvudända och ner längs sidorna på det fällbara ryggstödet. Olikheterna ligger i vart man fäster slangen, över metallramen, nere i madrassen eller i en särskild krage som läggs på sängen, gömd under lakanet. Framför allt de två senare lösningarna med utsuget under lakanet gav under försöken väldigt små störningar för personal och mammor, och effekten var ungefär likadan som den när slangen låg ovanpå. Den enda möjliga störningen är ett svagt vinande och en extra koppling som måste lossas om sängen behöver köras iväg snabbt. I undersökningarna jobbade man med en luftström på ca 500 L/min, och i undersökningarna i den slutna miljön såg man höga ansamlingar av lustgas i utsuget. Jämviktskoncentrationen minskade också i motsvarande experiment utan utsug, och man estimerade att man kunde fullgöra det mål på 10 % mer uppsamling av lustgas som Lsf Miljö (Landstingsstyrelsen förvaltning Miljö) satt upp. Samma tankar har också Medicvent med jobbat med, och det är en speciell nackkrage med ett utsug i på framsidan, men man beräknade att nackdelen med något mer fäst på mamman inte motsvarades av kanske % mer infångad lustgas 35 20

22 Eftersom det är så svårt att fånga in större delen av den brukade lustgasen i koncentrerad form, skulle man då inte behandla hela luftflödet från förlossningen? Den är ca 140 m 3 /min i Huddinge och medelhalten av lustgas borde vara omkring 40 ppm. Om man hade för avsikt att använda hela flödet som förbränningsluft till en panna skulle den få effekten 6 MW, vilket är omöjligt i relation med alla större sjukhus. Om man i stället tänker sig en bearbetning i Anesclean-SW skulle det behövas 50 enheter och den speciella kostnaden och energibehovet skulle vara oerhört högt. Man måste alltså först frambringa en koncentrering av lustgasen, innan den kan destrueras. Ett sätt att samla gasen är i en zeolitbädd, och det har undersökts vid IVL. Zeolit är ett naturligt mineral som (ofta efter omarbetning) kan binda en viss mängd av olika gaser. Luftflödet får snabbt fara igenom zeolitbädden, och nästan all lustgas binds i zeolitbädden. När zeoliten är fylld leds luftflödet in till en andra bädd, medan den första med hjälp av uppvärmning fås att lämna ifrån sig, lustgasen vid en mycket högre koncentration. På så sätt mättas zeolitbäddarna om vart annat, men det skulle enbart räcka med en Anesclean-SW för att destruera den infångade och frigjorda lustgasen. Frågeställningar som inte är helt utforskade än är hur mycket zeolit som behövs, och hur länge man kan använda den innan adsorptionskapaciteten har sjunkit för mycket. Men för Huddinge sjukhus skulle det handla om några ton, vilket i och för sig inte är farligt om man bara inte är i behov av att byta allt för ofta. Likaså med zeolit eller andra adsorbenter är den låga halten en svårighet. Och vid mindre halter har sorbenten också mindre kapacitet.. Diskussion Vetskapen om hur anestesigaserna som vi använder inverkar på miljön är på många sätt ofullständig. Anestesigaserna är oftast anpassade för att kunna stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Försiktighet är därför viktig så länge följdbiverkningarna är osäkra eller okända effekter på människor. I dagens läge finns rutiner för uppsamlande av lustgas från det att gasen anländer till sjukhuset och vidare till förbränningsanläggningen eller uppsamlingen. Problemet med uppsamlingen uppstår när de vädras eller läcker ut och får en möjlighet att spridas via okontrollerat läckage och oönskad spridning naturen. 21

23 Vid förlossningsavdelningarna på Huddinge sjukhus finns det så kallade Medicventsystemet (punktventilation genom speciella masker) för uppsugning av läckande gaser från förlossningsrummen. På så sätt samlas ca en tredjedel in av den använda lustgasen, luften leds in i den s.k. Anesclean-utrustningen och renas från lustgas, som genom katalys omvandlas till syrgas och kvävgas. Reningsgraden är 97,2 % det är bra men man skulle gärna se att renligheten låg på 100% och att all gas kunde samlas in. Utsläppen av lustgas är omdiskuterade eftersom lustgas har högre växthusindex än koldioxid; 1 kg lustgas har en växthuseffektpotential som är jämförbar med 310 kg CO 2. Gasen bryts först ner när den når stratosfären där den med hjälp av UV ljus bryts ner till kvävgas och syre, eller reagerar med atomärt syre Med stöd av en tysk undersökning presenterad växlar ämnenas Global Warming Potential (GWP) mellan 170 och 1190 (jämför lustgasens GWP = 310). Enligt undersökningen är de halogenerade anestesimedlens livslängd i atmosfären mellan 4 och 21 år. Rapporten visar också att medlen kan få en ökad betydelse för nedbrytning av ozonskiktet efter hand som övriga ozonnedbrytande ämnen minskar, t ex freoner 16 De halogenerade anestesimedlens levnadslängd i atmosfären är mellan 4 och 21 år, samtidigt som lustgas har en livslängd på 100 år. Därför borde det vara bra att minska användningen av lustgasen, men eftersom den är uppskattad vid förlossningar då den inte påverkar fostret eller mamman negativt, kan det vara svårt att ta bort den helt. Både toxikologiska och epidemiologiska data saknas för de nya haloetrarna i dom exponeringsnivåer som är väsentliga för olika arbetsmiljöer. I höga halter uppvisar haloetrarna, liksom andra anestesigaser påverkan på CNS, hjärta, kärl, luftvägar och neuromuskulär aktivitet. Flera undersökningar har visat att en ökad risk finns för kvinnor som yrkesmässigt exponerats för anestesigaser att få missfall (spontan abort) och misstanke finns också om risk för uppkomst av fosterskador. Personal som hanterar anestesigaser har i större omfattning än annan sjukvårdspersonal talat om att de drabbas av koncentrations- och minnessvårigheter och huvudvärk, illamående, trötthet. Om många fler sjukhus skulle använda återsamlingssystemet eller Medivac anläggningar så skulle utsläppen minska ytterligare och det skulle bli en bättre arbetsmiljö för barnmorskorna och operationspersonal och att miljön skulle må bättre. 22

24 Olika rapporter visar också att medlen kan få en ökad relativ betydelse för nedbrytning av ozonskiktet efter hand som övriga ozonnedbrytande ämnen minskar, t ex freoner, i enlighet med internationella avtal. Slutsats Arbetet visar på att landsting har tagit tag i att återvinna och samla in lustgasen, för att minska bidraget till växthuseffekten. Så kommer det troligtvis att vara även i fortsättningen men gasen i miljön kan bli en fara för befolkningen om den sprids okontrollerat dvs. om det inte börjar användas mer uppsamlings masker eller destruktionsanläggningar. Destruktionen av lustgasen är därför en fråga som noggrant skall följas upp och dokumenteras. Att godkänna en okontrollerad spridning i miljön t.ex. vädring och läckage av gasen innebär risker som är omöjliga för alla människor och djur. Därför att om klimatet ändras för mycket så kommer det att påverka oss alla på jorden, allt från översvämningar till torka. Utbildning och förbättrade informationskällor är ett sätt att undvika utsläppen. Utsläppen av anestesigaser finns på många ställen och nästa steg i utvecklingen skulle kanske vara att fråga sig vad som görs globalt för att samla in gasen? Tackord: Jag vill tacka alla dom personer som på något sätt har hjälpt till att ta fram information så att detta specialarbete har kunna göras. Staffan Castensson, docent Katarina Nilsson-Sundström, Universitetsadjunkt, Luleå tekniska Universitet Dan Haupt, Universitetslektor, Luleå tekniska Universitet Mai Lindström, Universitetslektor, Luleå tekniska Universitet Eva-Maria Petterson överläkare, operation Lasarettet i Motala Bo Knutsson, Arbetsmiljöverket, distriktet i Linköping Anna Linusson miljösamordnare Stockholmsläns landsting 23

25 Referenser 1. Svenska Dagbladet, Gustafsson A, Publicerad: 13 juli 2007, Senast ändrad: 27 september 2007, besökt: Karlberg, biologi, Naturvårdsverket besökt: Swahn, Lars Helge, besökt: SNF 2004, Klimat Svenska Naturskyddsföreningens policy, 2005, 5 besökt: Fakta om lustgas och vårt klimat, AGA Gas AB, Linde Gas Therapeutics, Del 1, tillgänglig i pdf: besökt: Wikipedia den fria encyklopedin, besökt: Anisimova IG, Blagodarnaya OA, Krechovskiij EA, Saharova LN, Nikitenko Tk. Toxicological characteristics of fluothane Giog Truda 1980;3:36-37 (in Russian) 9. Göthe, C-J, Carlsson, A, Gustavsson, P, Halothane. Nordic Expert group for Documentation of Occupational Exposure Limits Arbete och Hälsa 1984:17 (in Swedish, English summary) 10. Strandberg M. Kvinnlig narkospersonal, delrapport I. Arbetarskyddsfonden 78/ Biovin JF. Risk of spontaneous abortions in women occuptionally exposed to anestetic gases. Occup Environ Med 1997; 54: Eger EI. Fetal injury and abortion associated with occupational exposure to inhaled anaesthetics. AAAN J. 1991;59: Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2000:3 Hygieniska gränsvärden och åtgärder mot luftföroreningar, Arbetarskyddsstyrelsen 2000, Stockholm 14. Konsekvensbeskrivning till föreskrifterna om Hygieniska Gränsvärden och åtgärder mot luftföroreningar AFS 200:3, Rapport 2001:16 Arbetsmiljöverket 15. Langbein m fl: Volatile anaesthetics and the atmosphere: atmospheric lifetimes and atmospheric effects of halothane, enflurane, isoflurane, desflurane and sevoflurane,

26 16. Lennander, Ö. Lustgas i Västra Götalandsregionen, rapport miljösekretariatet MN , Oktober Claesson, M, Apoteket AB i Kronoberg, den i enlighet med Kvalitetsmanual för Apotek aspx besökt: Ek, M. Referat från miljöfrukost SLL Drobin, D. Karolinska sjukhuset Huddinge, personlig information Vad har landstingen gjort för att minska utsläppen av lustgas, Rapport från IVL på uppdrag av stockholmsläns landsting Sundqvist, J-O. Förbränning av lustgas IVL rapport U Almemark, M. LCA för lustgasdestruktion IVL rapport U Wikipedia det fria uppslagsverket besökt: Arbetet i FN och Montrealprotokollet, Maria Ujfalusi besökt: Shi L, Chia SE. A review of studies on maternal occupational exposures and birth defects, and the limitations associated with these studies. Occup Med 2001;51: Taskinen H, Kyyrönen P, Hemminki K, Hoikkala M, Lajunen K, Lindbohm ML. Laboratory work and pregnancy outcome. JOM 1994;36: Arbetsmiljöverket, Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2001:7 Anestesigaser Arbetarskyddsstyrelsen 2001, Stockholm 28. Naturvårdsverket, våra resultat. Sidan senast uppdaterad: , besökt: Wikipedia det fria uppslagsverket, besökt: SKL. Sveriges kommuner och landsting, besökt Strandberg M. Kvinnlig narkospersonal, delrapport I. Arbetarskyddsfonden 78/134 25

27 32. Biovin JF. Risk of spontaneous abortions in women occuptionally exposed to anestetic gases. Occup Environ Med 1997; 54: Eger EI. Fetal injury and abortion associated with occupational exposure to inhaled anaesthetics. AAAN J. 1991;59: Ek M., Tjus K., Rahmberg M. och Brundin S.: Utvärdering av lustgasdestruktionen vid Huddinge sjukhus erfarenheter t.o.m. hösten 2005 IVL rapport U Lindkvist R., Medicvent, personlig information Danderyds Sjukhus. Mätning av lustgas vid förlossningsavdelningen på Danderyds Sjukhus Emergency info, Beslutsstöd för räddningstjänsten, :3, Besökt: Ohlson m.fl. Yrkes- och miljömedicinska kliniken på US i Örebro, Danderyds Sjukhus. Framtagning av munstycke för evakuering av lustgas i förlossningsmiljö

28 Bilaga 1: Försäljning av substans per år, förpacknings statistik N01AB01 - halotan N01AB06 - isofluran N01AB07 - desfluran N01AB08 - sevofluran källa: Exel fil från Staffan Castensson 27

29 Bilaga 2. Intervju med Eva-Maria Pettersson överläkare på operationsavdelningen vid Motala lasarett Vilka gaser används? Vi använder sevofluran och isofluran, lustgas använder vi inte längre eftersom vi nästan bara har knä och höft operationer och någon enstaka gynekologisk operation. Vid läckage har ni någon handlingsplan? Eftersom det inte blir så stora läckage annat än när det är ett barn så är det ganska säkert, men om det skulle läcka så har ett vi punktutsug ovanför andningsmasken och ett vid apparaten. Skydd för personalen? Det finns ett punktutsug i taket, och ett på själva apparaten där man för in vätskan. Och andningsluften leds genomen kalkbädd och renar den, och när den blir blålila så är det dags att byta ut den. Vi tömmer även upp den mänga av sevofluranen vi ska ha i dragskåpet, så skyddar vi oss lite extra. Har Östergötlands landsting någon miljöplan? Ja det har vi och den finns på landstingets hemsida men just om anestesigas utsläpp vet jag inte för det pågår ingen forskning just nu Har ni kvar Centralgassystemet? Nej, det togs ur bruk 2006, för det läckte och det var svårt att hitta och laga eftersom om rören går i väggarna. Men det används fortfarande i Linköping. Vi får lustgas på tub och Sevofluranen är i glasflaskor som vi förvarar i ett dragskåp. Hur mycket använder ni per år? Jag vet inte riktigt men det är ju inte så mycket eftersom nästan all operation är flyttad till Linköping. Sen går vi en rundtur på operationsavdelningen så jag kan se hur anestesi apparaterna ser ut och hur operationssalarna är planerade med ventilation m.m. Dom är väldigt väl ventilerade därav kylan när man kommer in, för att minska att något blir kvar några gasrester om det skulle läcka. 28