Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans jämlikhet ihop?

Transkript

1 Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats Per-Olof Östergren Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

2 1 maj 2012 Författare Per-Olof Östergren Professor i socialmedicin, Lunds Universitet Kommissionär i Kommission för ett socialt hållbart Malmö Framtagen för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

3 Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt. Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas. Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap. Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö. Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna. balkfors@malmo.se) eller via hemsidan där samtliga diskussionsunderlag kommer att finnas för nedladdning. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

4 Innehåll Sammanfattning 5 Utgångspunkten 6 Historik 7 Definition av hållbarhetsbegreppet 10 En utvecklad modell 14 Egenskaper av kapitalmodaliteten i de tre aspekterna, 17 särskilt avseende jämlikhet Referenser 22

5 Sammanfattning I den hälsopolitiska diskussionen har hälsans ojämlika fördelning mellan och inom olika samhällen lyfts fram som ett centralt problem. Bakom detta ligger såväl etiska som pragmatiska aspekter. Folkhälsofrågan har under senare tid alltmer knutits till diskussionen om den allmänna samhällsutvecklingen där en god hälsa i befolkningen anses vara en viktig faktor i social och ekonomisk utveckling. Hälsan kan ses som både en konsekvens av ett samhälles utveckling och som en faktor av stor betydelse för dess framtida utveckling. Med detta har frågan om en god och jämlik folkhälsa hamnat centralt i diskussionen om en hållbar utveckling. Malmökommissionen speglar detta synsätt genom att göra en socialt hållbar utveckling till sitt mål, med syftet att detta också leder till en bättre och jämlikare hälsoutveckling i Malmö. Därför är det viktigt att finna en gemensam referensram om hur begreppen folkhälsa, jämlikhet, socialt hållbar utveckling och en hållbar utveckling i stort hänger samman. I denna text görs ett försök till detta genom att knyta an till den modell av hållbar utveckling som lanserades av Brundtlandkommissisonen. I denna identifieras tre integrerade delar, en ekologisk, en ekonomisk och en social. Modellen sätter in hållbarhetsbegreppet i ett systemteoretiskt perspektiv där det humanekologiska system- et står i fokus. Ansatsen i denna text utgörs av att utveckla systemperspektivet på den humanekologiska hållbarheten och på de tre delar av denna som Brundtlandkommissionen identifierade. Detta görs genom att diskutera hur olika allmänna egenskaper av system kan relateras till hur det humanekologiska systemet med sina ekologiska, ekonomiska och sociala delar fungerar i olika situationer. Ett fokus i denna diskussion ligger på hur hälsa och hälsans ojämlikhet kan relateras till en sådan referensram. I texten används den mänskliga organismen som ett exempel på ett komplext system. Dels för att illustrera olika egenskaper hos ett sådant, men också för att relatera detta till det humanekologiska systemet för att visa det nära sambandet mellan dessa två system. Det påpekas att hållbarhetsdiskussionen i själva verket tar sin utgångspunkt i den mänskliga organismens funktion. Detta följer av att målet med en hållbar utveckling antas vara människosläktets överlevnad och välfärd. En särskild tyngdpunkt läggs på betydelsen av jämlikheten i ett samhälle för dess socialt hållbara utveckling och hur hälsan i en befolkning kan påverkas av detta. Slutligen argumenteras för att kunskap om hälsan och hälsans jämlikhet är viktiga indikatorer för att avgöra om samhället är socialt hållbart och för förståelsen av hur man medvetet kan främja en socialt hållbar utveckling i Malmö. 5

6 Utgångspunkten Malmö stad har tillsatt en kommission som har till uppgift att komma med förslag till en socialt hållbar utveckling i Malmö. Utgångspunkten för denna satsning är resultatet från en annan kommission som avsåg hälsans sociala bestämningsfaktorer (1). Den tillsattes av Världshälsoorganisationen och leddes av Professor Michael Marmot. Dess slutrapport som kom 2008, lyfte fram att ojämlikhet i sociala förhållanden är den ojämförligt största faktorn bakom död och sjukdom, såväl globalt, nationellt som lokalt. Kommissionen tryckte hårt på det moraliskt oacceptabla i detta, eftersom vi har god kunskap om mekanismerna bakom och vi skulle därför kunna göra något åt hälsans sociala ojämlikhet om vi vill. Kommissionen pekade också på några områden som bör prioriteras i detta arbete. Malmökommissionen, liksom Marmots kommission, gör en tydlig koppling mellan sociala faktorer och hälsa. Marmot framhåller den sociala ojämlikheten i vårt globala samhälle som en nyckelfaktor bakom dålig hälsa. Han lägger dessutom på ett starkt värderingsperspektiv som mycket uttalat framhåller att detta är orättfärdigt och att lösningen ligger i en ökad social rättvisa. I Storbritannien tillsatte regeringen en motsvarande nationell kommission, också med Marmot som ordförande, för att se vad som kan göras för att skapa en bättre och jämlikare hälsa på nationell nivå. I slutrapporten som kom 2010, framfördes ett antal konkreta förslag och det moraliska argumentet lyftes upp även i titeln på rapporten: Ett rättvist samhälle, friska liv (Fair Society Healthy Lives) (2). Malmökommissionen gör också en tydlig markering när man väljer att sätta en socialt hållbar utveckling som rubrik för arbetet med hälsans ojämlikhet. Med detta lägger man betoningen på den koppling vi ser idag mellan social ojämlikhet och ohälsa och den möjliga framtida utvecklingen. Underförstått, hur kan vi gripa in i denna för att skapa en bättre och jämlik hälsa i Malmö? För att bli framgångsrik i detta arbete så fodras en gemensam förståelse för de komplexa mekanismerna mellan inte bara hälsa och sociala faktorer, utan även för hur jämlikhet och social rättvisa förhåller sig till hållbarhetsbegreppet. Detta måste förstås i termer av den globalt hållbara utvecklingen, eftersom en hållbarhet som inte kopplas till den globala nivån knappast kan anses meningsfull. Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer i Malmö beror därmed på alla viktiga aspekter på global utveckling. Det är en stor utmaning som Malmökommissionen har tagit på sig, men sannolikt nödvändig för att kunna uppfylla sitt syfte: att komma med skarpa förslag till kommunen om hur den kan agera för att skapa en bättre och mer jämlik hälsa åt kommunens invånare. En förståelse av sambanden mellan hälsa och social hållbarhet och en globalt hållbar utveckling är den enda möjliga vägen till att förstå vad som rimligen kan påverkas på lokal nivå, och vad som är mindre påverkbart. Genom att bättre förstå mekanismerna i denna helhet blir det också lättare att argumentera för vilka åtgärder som kan prioriteras. Syftet med detta underlag är att ge ett bidrag till en process där man kommer ett par steg på vägen mot en förståelse av de komplexa sambanden mellan de begrepp som diskuterats ovan. Ansatsen i detta underlag är ett ge en kort historisk överblick av hur dagens diskussion har vuxit fram. Vidare att definiera de olika begreppen, framförallt hållbarhetsbegreppet, och att göra ett försök att skapa en gemensam referensram för att förstå hur hållbarhetsbegreppet kan användas för att diskutera fram kriterier för de förslag som kommissionen har som uppdrag att leverera. Det är strukturerat på följande sätt. Inledningsvis en kort historik av hur diskussionen om global hållbarhet har vuxit fram. Därefter en beskrivning av hur definitionen av hållbarhetsbegreppet har utvecklats, framförallt till en komplex modell där man vanligen särskiljer en ekologisk, en ekonomisk och en social delkomponent. I det följande stycket diskuteras hur dessa delkomponenter förhåller sig till varandra och betydelsen av jämlikhet och social rättvisa i detta sammanhang. Därefter görs ett försök att analysera hur människors hälsa hänger samman med detta genom att använda en systemteoretisk referensram. Detta spänner över ett stort område av kunskaper och teorier och är tänkt att fungera som en inledning för den fortsatta diskussionen som förhoppningsvis successivt kommer att utveckla, korrigera och förtydliga den gemensamma förståelsen av dessa viktiga samband. 6

7 Historik Första gången diskussionen om hållbarhet kom upp i en form som påminner om vad vi lägger i begreppet idag, var på 1800-talet då Thomas Malthus publicerade sin bok om befolkningstillväxten (3). Malthus argument var att befolkningstillväxten då hade lett till en situation där odlingsarealen inte längre skulle räcka till för att försörja jordens (eller i varje fall Europas) befolkning. Industrialiseringen var i sin linda och jordbruket sågs fortfarande som den viktigaste försörjningsfaktorn, eftersomatt den producerade de livsmedel som befolkningen skulle leva av. Intressant nog så var det naturresursernas begränsning som i likhet med idag sattes i fokus, fast på ett annat sätt. Malthus profetior om massvält och samhällskollaps som följd av att naturresursernas kapacitet skulle överskridas slog inte in av flera skäl, alla svåra att förutsäga av Malthus med den information som fanns tillgänglig vid denna tid. De faktorer som Malthus hade förbisett var framförallt den internationella handelns kraftiga expansion, industrialismens genombrott och de teknologiska framsteg som följde i dess kölvatten. Befolkningstillväxten följde inte heller den exponentiella utveckling som han hade förutskickat. Malthus kunde helt enkelt inte förutse det språng i utvecklingen som industrialismen kom att innebära. Man bör nog ändå ge honom äran att ha insett att naturresurserna kunde komma att bli den begränsande faktorn för samhällsutvecklingen. Rädslan att Malthus profetior i princip skulle slå in med fördröjning, fanns långt in på 1900-talet. De som är födda i mitten av detta sekel minns säkert diskussionen om den hotande globala befolkningstillväxten och metaforen om bara ståplats på planeten inom överskådlig framtid. Föreställningen var att Malthus tes, som främst gällde förhållandena i Europa visserligen hade modifierats av övergången till en industribaserad ekonomi och den globala handeln, men att verkligheten nu hade hunnit ifatt oss. Detta innebar att den snabba globala befolkningstillväxten nu i princip erbjöd samma dilemma. En mycket sen yttring av denna ståndpunkt var begreppet den demografiska fällan som lanserades av den brittiske läkaren Maurice King i ett antal uppmärksammade artiklar så sent som på 1990-talet (4). Även nymalthusianernas profetior kom på skam av flera olika skäl. Modern jordbruksteknologi spreds även till låginkomstländerna och avkastningen per arealenhet ökade dramatiskt (den gröna revolutionen). Man insåg också att det snarare rörde sig om ett globalt fördelningsproblem, det vill säga ett jämlikhetsproblem, än en hotande total brist på livsmedel. Framförallt så minskade takten på den globala befolkningstillväxten på ett dramatiskt sätt under andra hälften av 1900-talet. Undergångsprofeternas dystra förutskickelser hade ännu en gång kommit på skam, verkade det som. En annorlunda vinkling av de ekologiska begränsningarna fick genomslag på 1960-talet. Rachel Carsons bok En tyst vår som publicerades 1962 blev en startpunkt i denna diskussion (5). Den handlade om jordbruks- och industrikemikaliers förgiftning av naturen där alla fåglar riskerade att dö ut och den biologiska mångfalden hotades och därmed också hela ekosystemets stabilitet. Denna aspekt skiljde sig från Malthus, därför att den fokuserade på det ekologiska systemet i sig och människans beroende av detta för sin överlevnad. Det blev tydligt att människan själv ingår som en del av ett större system, ekosystemet. Om detta hotas, så hotas också människan. Begreppet miljöförstöring blev allmänt spritt och en politisk rörelse med miljöfrågan som fokus växte snabbt fram. Detta ledde till internationell och nationell lagstiftning och en teknologiutveckling som påtagligt minskade belastningen på ekosystemet i många viktiga avseenden. Bara något årtionde senare publicerades nästa pionjärarbete av stor betydelse för den moderna hållbarhetsdiskussionen. Det var boken Tillväxtens gränser som var resultatet av analyser av den framtida samhälls- och ekonomiska utvecklingen som en grupp forskare hade genomfört på uppdrag av den inflytelserika Romklubben (6). I denna bok utmanades för första gången på allvar dogmen om nödvändigheten av ekonomins ständiga tillväxt. Författarna hävdade att produktionen av varor för att klara våra viktigaste behov, inte bara för omedelbar överlevnad utan även för välfärd på en hög nivå, nu hade uppnåtts med råge. Ytterligare produktion riskerade att få en negativ inverkan på vår välfärd genom skapandet av en konsumtionskultur som minskar vårt sociala och psykologiska välbefinnande. Dessutom så var en brist på vissa naturresurser som är nödvändiga för denna typ av tillväxt hotande nära. Denna bok fick ett svalt mottagande bland företrädare för det globala näringslivet och majoriteten av nationalekonomerna på världens universitet. Vissa av författarnas utgångspunkter föreföll också försvagas ganska kort efter bokens publicering genom nya upptäckter av oljereserver och andra naturresurser. Det viktigaste bidraget från Romklubbens initiativ var att tanken att människan är en del av det ekologiska systemet med den mänskliga ekonomin och samhället som integrerade delar av detta system, framstod som mycket tydligare. 7

8 Ett viktigt problem som uppmärksammades i den efterföljande debatten var bristen på förståelse av hur detta integrerade system fungerar och därför den dåliga kunskapen om konsekvenserna av olika handlingsalternativ. Detta samtidigt som medvetenheten om att de mänskliga aktiviteterna nu kommit att påverka hela ekosystemets stabilitet genom insikten om en accelererande klimatpåverkan. Begreppet hållbarhet växte fram som en central tankefigur att förhålla sig till. Hållbarhet handlar i dess enklaste version om frågan om den nuvarande färdriktningen är förenlig med människosläktets överlevnad och välfärd på längre sikt. Men eftersom detta handlar om stabiliteten av det ovan beskriva komplexa systemet, så är behovet stort av att förstå detta bättre, för att på ett rimligt sätt kunna avgöra om vi har en hållbar utveckling eller om inte. Vidare hur lång tid vi har på oss att ändra en eventuellt icke-hållbar utveckling till en hållbar och vilka typer av insatser som behövs för detta. För att bättre kunna svara på dessa frågor tillsatte FN en kommission som leddes av Norges tidigare statsminister Gro Harlem Brundtland. Ett av denna kommissions viktigaste bidrag var en modell av hållbar utveckling som består av tre delar, en ekologisk, en ekonomisk och en social (7). Man betonade också att relationerna mellan dessa olika delar. Hållbarheten består därför av både strukturella och funktionella komponenter, eftersom den med detta tolkas som ett integrerat system. Figur 1: Brundtlandskommissionens modell av hållbar utvekling EKOLOGISK HÅLLBARHET För att förstå företeelsen hållbar utveckling, med denna inneboende komplexitet, var det ett avgörande framsteg att hitta en förenklad modell som fångar systemets viktigaste egenskaper så att dessa kan förstås och diskuteras av en bredare publik. Detta utan att förenklingen leder till att väsentliga egenskaper hos hållbarhetsbegreppet missas eller förstås på ett felaktigt sätt. Brundtlandkommissionens modell för hållbarhet verkar uppfylla dessa krav och kan därför anses vara ett genombrott i vår grundläggande förståelse av hållbarhetsbegreppet och dess implikationer. Den ekonomiska delen av hållbarhet har under lång tid satts i centrum av de politiska beslutsfattarna eftersom den har upphöjts till själva drivkraften för global utveckling. Detta synsätt har alltmer kommit att kritiserats utifrån de ökade insikterna om hur global hållbarhet ska förstås. Åsikten att ekonomisk tillväxt och hållbarhet ges en särställning bland de tre delkomponenter av hållbarhetsbegreppet kritiseras för att detta leder till en bristfällig förståelse av systemet som helhet. Framförallt då det gäller förståelsen av hur den ekologiska och sociala hållbarhetskomponenten förhåller sig till den ekonomiska. Det kan leda till att handlingar som förefaller ha en positiv effekt om de bara betraktas med ekonomiska glasögon kan ha förödande effekter på systemet som helhet genom negativa effekter på den ekologiska och/eller den sociala komponenten. Klimatpåverkan kan ses som ett exempel på det förra och den växande sociala ojämlikheten på det senare. Den diskussion som nyligen kommit upp om den alltmer tveksamma traditionen att mäta samhällens framsteg i termer av BNP hänger nära samman med detta. BNP-tillväxten kommer då felaktigt att uppfattas som en framgångsindikator genom att enbart ta hänsyn till den tillväxt som sker i den ekonomiska sfären, oavsett vilken inverkan metoderna för att åstadkomma detta har på hållbarheten i den ekologiska eller sociala sfären. EKONOMISK HÅLLBARHET SOCIAL HÅLLBARHET Likhetstecknet mellan ekonomisk tillväxt och ökande välstånd har därför blivit alltmer tveksamt och kanske även helt felaktigt. Detta underförstådda samband etablerades av de klassiska marknadsliberala ekonomerna i början på 1800-talet. Det verkade då vara en ytterst rimlig ståndpunkt eftersom det handlade om att rationellt förädla och fördela varor som hade en direkt betydelse för primära mänskliga behov. Det finns dock en avtagande marginalnytta, det vill säga nyttan av det som ekonomin producerar minskar med ökande utbud. 8

9 Till slut uppstår en situation, vilken många menar att vi för länge sedan hamnat i, då marginalnyttan blir negativ. Detta inträffar då en ökande varukonsumtion minskar uppfyllandegraden av mänskliga behov, istället för att som tidigare öka den. Tim Jackson exemplifierar detta med förhållandet mellan hunger och matkonsumtion (8). Då man helt saknar mat, så ökar välbefinnandet genom att man över huvud taget får tillgång till mat. Det vill säga sambandet är stort mellan ökad konsumtion och ökat välbefinnande, men detta samband avtar successivt med stigande mättnadsupplevelse. Om man fortsätter att konsumera mat då man är mätt, vilket ju verkar vara vanligt i vår del av världen, så blir man överviktig och välbefinnandet minskar med ytterligare konsumtion. 9

10 Definition av hållbarhetsbegreppet Det är intressant att utveckla tanken att definiera hållbarhetsbegreppet i ett systemperspektiv. Ett system kan bland annat kännetecknas av att vara stabilt eller instabilt (9). Hållbarhet ligger nära stabilitetsbegreppet, men betonar ännu mer än detta stabilitet över tid, det vill säga att tidsdimensionen är framträdande. Det finns dessutom öppna och slutna system (9). Öppna system står i en relation till omgivningen och påverkas av förändringar i omgivningen och är beroende av energitillförsel utifrån för att upprätthållas och utvecklas. Människokroppen är ett bra exempel på ett öppet system. Genom ständig energitillförsel via näringsintag och syretillförsel så kan detta komplexa system upprätthållas under en viss tid. Systemets stabilitet utmanas av förändringar i omgivningen eller av bortfall av en delfunktioner, som kan betraktas som subsystem. Till exempel cirkulationsfunktionen, med ytterligare subfunktioner som reglering av blodtryck, hjärtats frekvens, etc. Variationer av temperaturen är ett exempel på förändringar i omgivningen. Är dessa inom ett visst intervall, så klarar människokroppen av att bibehålla systemets stabilitet genom en anpassning av olika subsystem, till exempel genom svettningsfunktionen eller regleringen av blodflödet i huden. Överskrids anpassningsförmågan blir det mänskliga systemet instabilt och ett sammanbrott hotar med döden som yttersta konsekvensr. Det vill säga det mänskliga systemets hållbarhet hotas. Hållbarhet kan därför definieras som de situationer där omgivningen tillåter att systemstabiliteten kan upprätthållas i ett längre perspektiv. Även om det föreligger en konstant omgivning som tillåter systemstabilitet så kan denna hotas genom förändringar inom systemet, exempel människokroppens åldrande. Detta innebär i princip att subsystemen blir allt sämre på att upprätthålla sin egen stabilitet genom en mer eller mindre inbyggd egenskap att successivt bli alltmer ineffektiva. Detta kallar vi åldrandeprocessen som skiljer sig åt för olika organsystem och för olika individer. När denna process når en viss kritisk nivå sker ofta en kvalitativ förändring av något slag, det vill säga till exempel i form av hjärtinfarkt eller uppkomst av en elakartad tumör, något som vi definierar som sjukdom. Människokroppens hållbarhet kan således hotas av såväl förändringar av energitillförseln som måste vara på en viss kritisk nivå, förändringar av omgivningsbetingelserna utanför de gränser som tillåter tillfällig anpassning och av sviktande subsystem. Det sistnämnda kan ske genom åldrandet eller av processer som startas av att det kommer in skadliga agens i systemet, i form av mikrober och parasiter, eller i form av substanser som utövar en fysikaliskt (t.ex. via strålning) eller kemiskt ( gifter ) störande inverkan på en eller flera subsystem. Hållbarheten av det system som representeras av den mänskliga organismen kan översättas med begreppet hälsa som ju ofta tolkas som ett tillstånd utsträckt i tiden. Det är inte meningsfullt att tala om hälsa om det är sannolikt att systemet kan kollapsa vilket ögonblick som helst. Dessa gemensamma principer för hälsa/hållbarhet kan vara intressanta att hålla i minnet då vi talar om hållbar utveckling i allmänhet. Låt oss först fundera över skillnaden mellan detta begrepp och ekologisk hållbarhet. Människan ingår som nämndes inledningsvis i det ekologiska systemet, men vi kan knappast hävda att vi är en nödvändig del av detta. Högst sannolikt skulle det ekologiska systemet kunna anta en hållbar utveckling utan människans närvaro. Annorlunda uttryckt så är det inte alls säkert att även en så kraftig förhöjning av jordens temperatur att den inte skulle vara förenlig med människans anpassning och överlevande, skulle göra det omöjligt att uppnå systemstabilitet för det ekologiska systemet som sådant. Det är därför inte detta som vi vanligen menar då vi refererar till en hållbar utveckling, vilket ibland leder till oklarheter i diskussionen. Med begreppet hållbar utveckling så menar vi snarare en ekologisk hållbarhet som tillåter mänsklig överlevnad i form av nödvändig energitillförsel och är inom de gränser som tillåter en framgångsrik anpassning. Vidare en utveckling som innebär att vi bara i begränsad omfattning utsätts för skadliga agens (exempelvis giftiga ämnen, strålning, etc.) som kan tränga in i våra kroppar. Människoarten är en integrerad del av det större system som definierades av Brundtlandkommissionen (som består av de tre subsystem, som framgår av fig. 1), i fortsättningen benämnt det humanekologiska systemet. Som redan påpekats, så är det just människoartens överlevnad som blivit den norm mot vilken hållbarheten i det humanekologiska systemet och även dess tre delar, mäts. Detta blir en uttalad normativ och människocentrerad ansats som vi tillåter oss och bör vara medvetna om. 10

11 Om vi accepterar att människan är en integrerad del av det humanekologiska systemet via det ekologiska subsystemet i Brundtlandkommissionens modell, så måste vi också ta med alla de faktorer som människan själv skapar i sitt förhållande till detta subsystem och som i hög grad påverkar detta. Här avses den av människan skapade omgivningen som innefattar det mänskliga samhället och ekonomin. Av skäl som berörts ovan har vi kommit att betrakta dessa två företeelser som två subsystem i det humanekologiska systemet, som då inte bara innehåller människan själv utan även alla frukterna av hennes aktiviteter. Om vi även betraktar de sociala och ekonomiska komponenterna av vår modell av världen (det humanekologiska systemet) som system betyder det att vi antar att de delar egenskaperna med det större humanekologiska systemet som de ingår i. Detta innebär att den diskussion om hållbarhet som fördes ovan, gäller även för dem. Låt oss gå tillbaka till den hållbara utvecklingens tidshorisont, som innehåller en starkt normativ komponent, genom valet av den specifika tidshorisont som hållbarhet ska ses emot. Vi vet att planeten Jordens ekologiska systems långsiktiga överlevnad inte är sannolik med den förståelse av universum som vi har idag. En överlevnad utan en begränsad tidshorisont strider mot en av de grundläggande principerna inom fysiken som säger att universum strävar efter största möjliga oordning, det vill säga kaos. Alla system, d.v.s. avvikelser från kaos i form av ordning, är därför att betrakta som tillfälliga störningar i denna utveckling och kommer därför i ett tillräckligt långt tidsperspektiv att utplånas. Det humanekologiska systemet är därmed att betrakta som ett undantagstillstånd i universums pågående utveckling mot fullbordat kaos. Vetenskapssamfundet gissar med dagens kunskap att Jorden kommer att gå under då solsystemets, det vill säga det närmast större system som jordens ekologiska system ingår i, hållbarhetstid går ut om cirka 7 miljarder år. Vi kan därför bara definiera det vi kallar en hållbar utveckling under en begränsad tid. Den viktiga normativa frågan är under hur lång tid? den nyss upplevda extrema nivån om år. Damen svarade att det brydde hon sig inte om för då kommer hon att ha varit död för länge sedan. Jag tror att vi vanligen har ett längre tidsperspektiv än så, när vi diskuterar hållbarhet. Men frågan är hur långt? Detta är en viktig fråga som vi ganska sällan reflekterar över. Om några menar att hållbarhet är att man med nuvarande förhållanden skulle kunna upprätthålla systemstabilitet utan bortre parentes om man drar ut en tidslinje så är det en helt annan målsättning än att acceptera att den utdragna tidslinjen pekar på att sannolik systeminstabilitet inträder om hundra år. Den senare hållningen kan kanske kopplas till en förhoppning att teknologiska (och sociala) framsteg ska hinna utvecklas, för att uppskjuta systeminstabilitet eller återvinna en hållbar utveckling. Vad är då riskerna med detta förhållningssätt? Satsar vi tillräckliga resurser för att ha en rimlig chans att hitta och genomföra de teknologiska (och sociala) innovationer som krävs? En rimlig normativ definition på hållbarhet skulle kunna vara att den situation som avses innebär systemstabilitet även om tidslinjen dras ut maximalt. Det vill säga så långt som man det är meningsfullt att göra prognoser med befintliga kunskaper och information. Det verkar vara denna norm som vanligen underförstås i diskussionen om en hållbar utveckling. En modell av övergripande hållbarhet, där relationerna mellan den ekologiska, ekonomiska och social aspekten illustreras kan se ut på följande sätt: Figur 2: En modell av komponenterna och relationerna mellan dessa i det humanekologiska systemet EKOLOGISK HÅLLBARHET När Öresund nyligen steg halvannan meter över sin vanliga nivå och svämmade över villaträdgårdarna längs den skånska sydkusten så intervjuades en dam i en av de drabbade villorna. Hon fick frågan om hur hon såg på det faktum att med den globala uppvärmningstakt som vi har idag så kommer den genomsnittliga havsnivån att vara på EKONOMISK HÅLLBARHET SOCIAL HÅLLBARHET 11

12 Av figur 2 så framgår det tydligt att de tre aspekterna är ömsesidigt beroende av varandra och inte kan frikopplas. Det underförstås också att en aspekt inte är överordnad någon av de två andra. De är som påpekats ovan integrerade delar, subsystem, av det stora humanekologiska systemet. Detta kan tolkas som att en icke-hållbar utveckling inom en av de tre aspekterna vid en given tidpunkt, på sikt kan hota de två andra, även om de i sig skulle kunna betraktas som hållbara vid denna tidpunkt. Man skulle då kunna säga att ett subsystem, till exempel den ekonomiska aspekten, både har en intern och en extern bestämning av sin hållbarhet, det vill säga i det senare fallet beror på hållbarheten hos de andra två aspekterna. Av detta följer att det då är oegentligt att tala om en hållbar ekonomisk utveckling om det ekologiska systemet går mot en situation där mänsklig överlevnad inte är möjlig. Detsamma gäller om den sociala aspekten skulle vara ohållbar, det vill säga om tillit, social rättvisa, socialt deltagande skulle minska, och det sociala kontraktet skulle kollapsa i stor skala, med alltmer okontrollerbart våld och konflikter som resultat. Då skulle givetvis den ekonomiska hållbarheten inte heller kunna upprätthållas i ett längre perspektiv. I figur 2 illustreras också olika relationer mellan de tre subsystemen, där det kan vara intressant att ge några konkreta exempel. För det första så kan relationen från den ekologiska hållbarheten till den ekonomiska illustreras av effekterna av global uppvärmning på arbetskraftens produktivitet och hälsa i områden med redan mycket varmt klimat. Detta innebär att man idag i vissa delar av tillverkningsindustrin i Indien anställer dubbelt så många under de varma månaderna för att hålla produktionen på konstant nivå (10). Helt enkelt för att det under denna period bara går att arbeta hälften så fort i lokaler med begränsade möjligheter att sänka inomhustemperaturen då detta skulle kosta för mycket och göra verksamheten olönsam. En liknande situation gäller jordbruksarbete utomhus, som måste begränsas till ett par timmar strax efter soluppgång och ett par timmar innan solens nedgång, därför att den höga temperaturen rent fysiologiskt inte medger hårt kroppsarbete under dagens övriga timmar (10). Forskare har räknat fram att en genomsnittlig höjning av jordens temperatur med två grader förefaller sannolik inom överskådlig tid. Med den utvecklingen skulle arbetskraftens möjliga insats i Indien begränsas så att detta leder till ett totalt produktionsbortfall i storleksordningen % för hela landet (10). Detta har givetvis en oerhört negativ effekt på landets ekonomiska utveckling och på förutsättningarna för en ekonomisk hållbarhet. Effekterna av ekologisk ohållbarhet i form av global uppvärmning kommer med stor sannolikhet även att få stora sociala konsekvenser via en negativ inverkan på hälsan hos de individer som drabbas genom direkta effekter av hög temperatur. Detta kan ske genom att individer akut kan drabbas av stroke genom en förhöjning av kroppstemperaturen, och på lång sikt kan få njurskador genom kronisk undervätskning, med sjukdom och för tidig död som följd. Det kan också ske genom indirekta effekter av en förhöjd omgivningstemperatur på hälsan i form av undernäring på grund av en nedgång i jordbruksproduktionen eller minskade inkomster på grund av sämre möjligheter till betalt arbete. Detta kommer främst att drabba grupper som redan befinner sig under den officiella fattigdomsgränsen. Denna grupp utgör redan idag % av Indiens befolkning. Eftersom hälsa är en viktig förutsättning för inkomst och personlig välfärd, så kommer klyftorna i samhället att vidgas ytterligare och även en socialt hållbar utveckling kommer att försvåras. En ekonomisk utveckling baserad på dagens teknologi innebär en ytterligare ökad icke-hållbar ekologisk utveckling, menar den brittiske ekonomiprofessorn Tim Jackson (8) och många med honom. Insikten växer också om att en ekonomisk utveckling som ökar social ojämlikhet, minskar förutsättningarna för en socialt hållbar utveckling, Det som tillkommit i diskussionen på senare år är hälsoutvecklingens viktiga relation till detta. Bland annat genom att Marmotkommissionen lyft fram den stora kunskapsmassa som nu existerar om den sociala ojämlikhetens mycket stora betydelse för ohälsan. Insikten om hälsans roll får ännu större tyngd av insikten av att själva hållbarhetsbegreppet definieras utifrån målet om mänskligheten överlevnad och ökande välfärd. Tim Jackson påvisar i sin bok reciproka samband mellan ekonomisk aktivitet och sociala fenomen genom exempelvis vissa konsumtionsmönster som förstärks i ojämlika samhällen där det blir viktigt att markera sin sociala position genom materiella attribut som kläder, boende, transportmedel etc. (8). Ett samhälle med stora sociala klyftor har rimligen också mindre förutsättningar att åstadkomma de betydande samhällsförändringar som skulle behövas för att ändra det ekonomiska systemet så att det medger ekologisk hållbarhet. Ett starkt samhällskontrakt, med en hög nivå av tillit, känsla av social rättvisa och deltagande kan tolkas som en fördjupad demokrati med ökad politisk handlingsberedskap för att möta hållbarhetens utmaningar. 12

13 Dessa exempel på hur de tre subsystemen av humanekologisk hållbarhet intimt hänger samman med varandra gör inga sanspråk på att vara fullständiga. Tanken var bara att illustrera principen om det starkt ömsesidiga beroendet av de tre hållbarhetskomponenterna och att detta har sin grund i att hållbarhet ytterst definieras som möjligheterna för människans överlevnad och välfärd. 13

14 En utvecklad modell En ytterligare utvecklad modell för humanekologisk hållbarhet kan skapas genom att diskutera två grundmodaliteter hos de ekologiska, ekonomiska och sociala subsystemen. En sådan modell kan öka förståelsen av hur dessa subsystem hänger samman och relaterar till den övergripande hållbarheten. Detta underlättar också diskussionen om vilka interventioner som skulle kunna vara möjliga och effektiva för att främja en socialt hållbar utveckling och med denna en bättre och mer jämlik hälsa i Malmös befolkning. Essensen av hållbarhetsbegreppet och dess dynamik kan förstås genom att beskrivas som ett bankkonto. På detta konto tänker vi oss att det finns en viss mängd pengar insatt. Denna kan ökas genom insättningar eller minskas genom uttag. Om uttagen under en period är större än insättningarna så går behållningen mot noll. Det är med andra ord inte en hållbar utveckling för kontot då uttagen är större än insättningarna. Även om de tre aspekterna av hållbar utveckling, det vill säga den ekologiska, ekonomiska och sociala, är mer komplexa genom de systemegenskaper som redan diskuterats, så är bankkontometaforen en rimlig ansats för att bättre förstå begreppet hållbar utveckling. Av denna kommer också det ofta använda kapitalbegreppet, där behållningen på kontot benämns kapital, nämligen ekologiskt, ekonomiskt och socialt kapital. Detta synsätt utvecklas längre fram i denna text. Om vi antar att alla insättningar och uttag sker i form av överföringar som enbart sker mellan de tre kontona, så innebär detta att insättningarna alltid är lika med uttagen då man betraktar de tre kontona totalt, dvs. som ett nollsummespel. Helheten går därför inte mot noll, men det innebär att ett eller två konton kan gör detta. D.v.s. hela systemets kapital kommer att samlas på två eller ett enda konto. Nollsummespelliknelsens begränsning då det gäller att beskriva det humanekologiska systemet har blivit uppenbar med insikten att det ekologiska kapitalet i detta inte är oändligt. Så länge man uttryckligen eller underförstått agerade som om detta var fallet, så kunde det ses som ett oproblematiskt nollsummespel. Detta skulle innebära att det humanekologiska systemet aldrig kunde bli icke-hållbart. Tillväxt i de ekonomiska och sociala subsystem, ses då som överföringar från det ekologiska subsystemet, som ju i detta perspektiv antas vara utan begränsningar. Men insikten om att detta inte är fallet, är en viktig anledning till att utöka denna förståelsemodell. Det finns ytterligare en viktig anledning till detta, nämligen den icke-linjära dynamiken vilket också tas upp längre fram i texten. Eftersom helheten, det humanekologiska systemet inte kan anses vara ett nollsummespel d.v.s. inte är ett slutet utan ett öppet system, så innebär detta att uttag och insättningar även kan göras mellan detta och omgivningen. Det innebär att det humanekologiska systemet kan både växa eller krympa totalt. Det innebär också att det finns en viss tröghet i det överordnade systemet, genom att kapital kan lånas från ett subsystem och överförs till ett annat subsystem, om detta gagnar tillväxten eller hållbarheten i hela systemet. Det ekonomiska subsystemet kan exempelvis i en icke-hållbar situation, låna av det sociala kapitalet genom att tillåta en högre arbetslöshet och därmed större social ojämlikhet för att få fart på den ekonomiska tillväxten. Detta är troligen tänkt som en tillfällig lösning för att gynna tillväxten och därmed hållbarheten i hela systemet. Omvänt kan kapital lånas från det ekonomiska subsystemet för att minska en icke-hållbar utveckling i det sociala subsystemet, t.ex. genom åtgärder som minskar den sociala ojämlikheten. Detta kan uttryckas som att de olika subsystemen kan ha en buffrande effekt gentemot varandra och hela det humanekologiska systemet. Buffrande mekanismer är typiska egenskaper i komplexa system. Det finns till exempel flera buffrande mekanismer i det mänskliga fysiologiska systemet som ser till att blodtrycket hålls på en relativt jämn nivå, eller att sockerhalten i blodet hålls inom snäva gränser. Denna egenskap främjar stabiliteten i systemet, vilket underlättar en anpassning till förändrade yttre förhållanden. Tidigare så nämndes att sjukdom i ett systemperspektiv kan ses som ett oåterkalleligt sammanbrott av ett eller flera av kroppens subsystem och död som sammanbrottet av det totala systemet. I likhet med människoorganismen så kan det humanekologiska systemet genom de buffrande effekterna överleva en viss tid med ett subsystem som inte har en hållbar utveckling, men förr eller senare leder detta till total systemkollaps när detta subsystem börjar närma sig en kritiskt låg nivå. Vad är då innehållet i de system vi talar om? Helt klart är det inte pengar som på bankkontot, inte ens det ekonomiska systemet kan beskrivas så enkelt. Det är inte detsamma som att dess innehåll inte kan värderas i pengar genom de samband som diskuterats, vilket varje ekonom skulle hävda är fullt möjligt. Det är i själva verket denna princip som användandet av BNP bygger på. Problemet med detta mått är att som tidigare diskuterats att det inte är tillräckligt utvecklat för hela det humanekologiska 14

15 systemet. Det fokuserar i stor sett enbart på insättningar och uttag i det ekonomiska delsystemet och i mycket liten grad på hur detta förhåller sig till de andra två delsystemen, det vill säga de ekologiska och sociala. Det innebär att en tillväxt i det ekonomiska delsystemet mätt med BNP inte skiljer på om detta sker i en situation där hela det humanekologiska systemet utvecklas hållbart eller en situation där det inte gör det. Det skulle till och med kunna innebära att själva anledningen till den tillväxt som observeras genom en BNP-ökning är att dessa insättningar är spegelbilden av uttag från ett eller från båda av de andra två bankkontona i en sådan omfattning att de hamnar i en icke hållbar utveckling. Detta är ett uttryck för hur det humanekologiska systemet på längre sikt kräver en hållbarhet i alla tre subsystemen för att vara hållbart i sig. Detta kan exemplifieras genom att betrakta det som en överföring av ekologiskt kapital till det ekonomiska kontot då man utnyttjar atmosfären som slutstation för restprodukter vid förbränning av biobränslen. Detta innebär enligt resonemanget ovan ett uttag av ekologiskt kapital som inte avspeglas på ett adekvat sätt av BNP. Ett ekonomiskt system som förutsätter eller åtminstone resulterar i en ökning av den sociala ojämlikheten, kan på ett analogt sätt ses som ett uttag från det sociala bankkontot som blir en insättning på det ekonomiska genom nedpressning av lönekostnaderna eller en ökad efterfrågan av statusmarkerande konsumtionsartiklar. Även här registrerar BNP väsentligen bara insättningen på det ekonomiska bankkontot och missar uttaget från det sociala. De beskrivna situationerna visar på flera betydande begränsningar hos BNP-måttet, som påpekats av Sarkozykommissionen (11) och av Tim Jackson (8). Denna begränsning kan härledas till att hänsyn inte tas till de systemegenskaper hos den modell av det humanekologiska systemet som hela hållbarhetsdiskussionen givit upphov till och som är fokus i denna text. Det humanekologiska systemet är som redan påpekats ett öppet system. Resurser tillförs utifrån ytterst genom strålningsenergi från solen, vilken kan tas upp på många sätt, exempelvis genom odling av grödor, som i sin tur kan bli föda till människor eller djur. Den tillförda energin kan också lagras i form av fossila bränslen eller i meterologiska/hydrologiska processer med en rad möjligheter att utvinna energi. Energi kan också förloras från systemet genom exempelvis värmeutstrålning från planeten. Vi ser omedelbart att de två generella modaliteterna för system blir uppenbara här, det dynamiska inflödet och utflödet av energi, samt det faktum att denna energi kan omvandlas till den statiska modaliteten som motsvaras av behållningen på kontot i den metafor som vi har använt hittills. Det kanske kan verka förvånade att det är energi i olika former som utgör insättningar och uttag i det ekologiska systemet. Sannolikt är en fysiker inte det minsta förvånad över detta, tvärtom så beskriver fysiken precis detta med en av de grundläggande lagarna för vår tillvaro, termodynamikens andra lag, populärt uttryckt som att allting strävar mot kaos. Kaos är som redan nämnts det tillstånd då all energi är obunden och existerar i sin rena form. Ordning är kaos motsats, nämligen för att det krävs energi för att skapa en ordning där själva energin finns bunden i denna ordning och där det även krävs energi för att upprätthålla denna ordning. När denna energi för att bygga upp och upprätthålla ordningen inte längre tillförs, faller ordningen tillbaka och det hela går tillbaka mot kaos. Kaos är som tidigare diskuterades det tillstånd som universums hela tiden utvecklas mot, där varje ordning är en tillfällig störning. Människoorganismen kan ses som ett sådant tillstånd av en mycket hög ordning av molekyler i vävnader med en specifik struktur som skapar högre ordningar av organsystem som tillsammans skapar den mänskliga organismen. Det är gentemot upprätthållandet av denna specifika ordning som vi har definierat hållbarhetsbegreppet. Människan har sedan själv förmågan att skapa ännu större ordning omkring sig i syfte att underlätta överlevnad och öka sin välfärd. Människan skapar helt enkelt de sociala och ekonomiska subsystemen till det humanekologiska systemet. Vi kan nu se en helhet där detta öppna system tillförs energi som lagras i form av ordning i komplicerade system som består av såväl människan själv som den ordnade värld hon skapar åt sig själv. Eftersom mänsklig överlevnad är det grundkriterium som vi valt att bedöma det humanekologiska systemets utveckling gentemot, så visar detta på ännu ett sätt hur alla de tre subsystemens hållbarhet är relaterade till hälsa som ju är ett uttryck för överlevnad och välfärd. 15

16 Den utökade modellen för hållbar utveckling med de tre delsystemen gör det möjligt för oss att förstå att vart och ett av dessa kan växa på två principiellt helt olika sätt. Dels genom att energi tillförs utifrån och överstiger systemens förluster till omgivningen, dels genom att tillgodogöra sig överföring av kapital från de andra delsystemen. Tillväxt i ett av delsystemen behöver därför inte enbart ske på bekostnad av en kapitalminskning i ett annat delsystem. Detta tillåter med andra ord exempelvis ekonomisk tillväxt utan att behållningen (eller kapitalet om man så vill) i det sociala delsystemet och/eller det ekologiska delsystemet minskar. Tillväxt kan med andra ord vara förenligt med en hållbar utveckling, både i det humanekologiska systemet i stort, och de ekonomiska, ekologiska och sociala delsystemen samtidigt. Man måste hålla i minnet att energitillförseln/förlusterna till omgivningen bara kan ske genom det ekologiska subsystemet, vilket ger det en särställning men i övrigt inte med nödvändighet en dominerande ställning i förhållande till de båda andra subsystemen. Kapitalförluster i det humanekologiska systemet, sker nämligen genom interna felfunktioner i alla tre subsystemen. Detta har att göra med att komplexa system inte fungerar linjärt. Dvs. deras kapital kan inte förändras lika enkelt som kapitalet på ett vanligt bankkonto. I stället finns det en kritisk nivå där buffertfunktionerna inte räcker till för att hålla systemet stabilt. I detta läge kan systemets funktioner helt bryta samman så att det inte längre går att återställa dessa genom att sätta in nytt kapital. Den viktiga betydelsen av detta diskuteras längre fram i denna text. Jämför detta med att det räcker med en kollaps av ett av de mänskliga organsystemen för att hela individen ska avlida. Det sociala och ekonomiska subsystemen har en annan typ av särställning eftersom att de på ett helt annat sätt är underställda människans eget handlande vilket innebär att det är lika viktigt att förstå betingelserna för och konsekvenserna av den medvetna utveckling som kan åstadkommas här. Man skulle kanske kunna säga att med detta så jämställs betydelsen av samhällsvetenskaplig och humanistisk kunskapsproduktion gentemot den naturvetenskapliga referensram som har använts i denna text. 16

17 Egenskaper av kapitalmodaliteten i de tre aspekterna, särskilt avseende jämlikhet Det finns ytterligare en viktig egenskap hos dessa system som har nämnts men inte diskuterats i detalj. Nämligen att de inte är perfekta utan är behäftade med mer eller mindre betydande fel som kontinuerligt måste korrigeras för att systemet inte ska kollapsa. Det finns därför självreparerande funktioner inbyggda i dessa system, men även dessa behöver drivas av energi. Vi kan tänka på den situation då vi drabbas av ett blödande magsår. I normalfallet så träder läkningsprocesser in och stoppar blodförlusterna och stimulerar nybildning av celler i slemhinnan så att såret kan läkas. För detta krävs energi som antingen kan tas från kroppens eget förråd eller genom ett externt tillskott. Behov av reparation är inga sällsynta undantag i den mänskliga organismen, de finns hela tiden. De flesta celler har en begränsad livslängd och måste ersättas av nybildade celler genom celldelning bland de kvarlevande cellerna. Vidare så verkar det finnas en begränsning i hur många gånger en cell kan dela sig och fortfarande åstadkomma fungerande celler. Detta är helt enkelt åldrandeprocessen som leder till att människoorganismen drar på sig allt större felfunktioner och till slut kan systemstabilitet inte upprätthållas trots extern energitillförsel vilket resulterar i sjukdom och död. Detta är i själva verket typiska egenskaper i öppna system. Det är bara ett annat sätt att säga att det inte i praktiken finns några evighetsmaskiner som ju vore slutna system som inte hade några inbyggda fel eller begränsningar och därför inte behövde tillförsel av energi utifrån för att fungera. Det finns mycket enkla, ofta mekaniska system som kommer ganska nära evighetsmaskinidealet, men ju större och ju mer komplexa systemen är, desto längre ifrån detta ideal hamnar de. Den mänskliga organismen fungerar optimalt under vissa specifika yttre förhållanden. Det finns exempelvis ett specifikt temperaturintervall som passar människor bäst, en specifik sammansättning av luften vi andas, av den kost vi intar, etc. Det finns med andra ord en optimal situation där människoorganismens förmåga till anpassning utmanas minimalt. Denna innebär att risken för interna systemfel är som lägst och behovet av extern energitillförsel också är som lägst. Man kan säga att i denna optimala situation så är försättningarna för god hälsa och överlevnad maximala. Eftersom hållbarhet definierades som den utveckling som garanterade långsiktig överlevnad och välfärd hos människosläktet, så följer att ju närmare de optimala systembetingelserna för människoorganismen som kan erbjudas i det humanekologiska systemet, desto lättare kan denna hållbara utveckling upprätthållas. Det är inte bara de enkla fysikaliska och biokemiska betingelserna som styr systemstabiliteten hos den mänskliga organismen. Det är visat att risken att avlida i akut sjukdom är ungefär fördubblad året efter det att en närstående person har gått bort (12). Risken för hjärtinfarkt är också fördubblad hos individer med ett psykologiskt stressande arbete (13), etc. Detta visar den välkända kopplingen mellan psykologiska och biologiska faktorer, ofta benämnd stress-sjukdomsteorin. Upphovsmannen till denna anses vara Walter B Cannon, professor i fysiologi vid Harvard, som var verksam för ungefär hundra år sedan (14). Han var den som på allvar lanserade en systemmodell för den mänskliga fysiologin, inspirerad av de stora vetenskapliga genombrotten i fysik vid denna tidpunkt. Detta för att bättre förstå den mänskliga organismen och vad den djupa innebörden i hälsa och sjukdom är. Det är denna modell som allt sedan dess varit förhärskande inom den medicinska vetenskapen. Cannon definierade helt enkelt begreppet stress som en situation som hotar människoorganismens jämvikt, det vill säga det optimala tillstånd som beskrevs ovan. Om organismen utsätts för stark akut stress eller långvarig stress, så kan kvarstående förändringar i systemfunktionen inträffa vilket är essensen av ett påbörjat sjukdomsförlopp. Cannon var också en av pionjärerna inom flygmedicinen och studerade anpassning till förändrade omgivningsfaktorer vid flygning, vilket han tolkade som en stressituation. Typiskt för en akut stressreaktion är en tillfällig omställning av hela systemet för att klara en anpassning till förändrade omgivningsförhållanden. Denna omställning gynnar överlevnad på kort sikt, så att individen ska kunna ta sig ur den situation som hotar jämvikten, men är negativ på lång sikt. Detta eftersom omställningen kostar i form av minskad långsiktig stabilitet, genom minskad buffertkapacitet i de integrerade funktionerna, med andra ord en större sårbarhet mot ytterligare stress. Efterföljande forskare kunde utveckla stress-sjukdomsteorin (15) då man insåg att psykologiska faktorer, framför allt en upplevd hotsituation, åstadkommer precis samma akuta omställning av den mänskliga fysiologin för att prioritera omedelbar överlevnad. Denna reaktion verkar vara gemensam för alla ryggradsdjur. Det som skiljer människan från övriga ryggradsdjur är hennes stora hjärna med förmåga till en mycket större och komplex kognition och med detta utvecklandet av komplexa psykologiska mekanismer. Vidare hennes förmåga att omforma omgivningen, det vill säga skapandet av de sociala och ekonomiska delsystemen av hållbar utveckling. 17

18 Människan har med detta utvecklingsmässigt sprungit ifrån den miljö där stressreaktionen en gång utvecklades. Hon har med andra ord tagit med sig ett psykofysiologiskt reaktionssätt som utvecklats långsamt under evolutionen. Detta var kanske var mer adekvat för att hjälpa oss att springa från en björn eller kämpa ned en motståndare, än att hantera att vara arbetslös eller att bli diskriminerad. Det intressanta är att det är just denna typ av sociala situationer som i dagens samhälle är de som upplevs som mest hotfulla. Samtidigt har det visat sig i upprepade undersökningar att dessa ger upphov precis till samma psykofysiologiska stressreaktion som mötet med björnen (16). Skillnaden är att de nämnda situationerna inte är lika akuta som björnmötet men desto längre utsträckta i tiden, vilket ställer stora krav på individens resurser för återhämtning. Dagens forskning om stress-sjukdomsmodellen fokuserar framförallt på den riskfyllda kombinationen av en kronisk stressituation och avsaknad av möjligheter till återhämtning. Båda dessa faktorer är tydligt förknippade med dåliga individuella resurser av alla de slag, pengar, utbildning, tillgång till sociala kontakter, deltagande i samhället, etc. Eftersom fördelningen av dessa resurser mellan olika socioekonomiska grupper i samhället bestäms av hur detta samhälle är utformat, så leder det fram till Marmotkommissionens betoning av sociala bestämningsfaktorer för hälsan och den jämlika fördelningen av dessa. Genom denna diskussion om begreppet hållbar utveckling där detta definieras som förutsättningarna för människosläktets överlevnad och välstånd, vilket som nämnts ovan är starkt kopplat till hälsobegreppet, så kan man se att frågan om social jämlikhet och rättvisa också är kopplat till en hållbar utveckling. Marmot har i sin forskning studerat ojämlikhetens betydelse för hälsan i en stor grupp av brittiska statstjänstemän som han följt över många år (17). En återkommande observation var då att det fanns skillnader i hälsa över hela skalan av socioekonomiska positioner. Med andra ord inte bara mellan de allra sämst lottade och övriga utan även mellan de två högsta grupperna som båda objektivt sett hade mycket goda resurser. Marmot menade sig kunna utesluta att det var skillnader i hälsa som ledde till skillnader i socioekonomisk position. Han hävdade i stället att statuspositionen i sig var en viktig bestämningsfaktor för hälsan och sammanfattade sina tankar om detta i boken Statussyndromet (17). Hälsoekonomen och epidemiologen Richard Wilkinson hade tidigare visat att den genomsnittliga hälsan var sämre i länder där inkomsterna var ojämlikt fördelade, jämfört med länder där de var mer jämlikt fördelade även om den genomsnittliga inkomsten var densamma i båda länderna (18). Han lanserade teorin om att den sociala sammanhållningen (populärt ofta kallat det sociala kittet ) var större i samhällen med en mer jämlik fördelning av resurser i befolkningen. Wilkinsons hypotes fick stöd av statsvetaren Robert Putnam som fann att mer jämlika samhällen hade bättre horisontella sociala relationer, det vill säga mellan individer som var varandras jämlikar. Han fann också att graden av tillit var större i dessa samhällen vilket gjorde att de fungerade mycket mer effektivt i en rad olika avseenden (19). Putnam benämnde detta socialt kapital, vilket snabbt kom att förstås som synonymt med Wilkinsons begrepp om social sammanhållning/socialt kitt. Wilkinson har tillsammans med Pickett utvecklat sin teori i boken Jämlikhetsanden (20). I denna presenterar han en rad empiriska resultat som stöd för sin teori och diskuterar också i detalj resultat från socialpsykologisk forskning som ger belägg för att social position är en ytterst viktig faktor för de flesta människor. Detta kan bero på att människoarten utvecklats i flock/samhällen, där positionen i flocken/samhället är extremt viktig både för flockens funktion och för möjligheterna till överlevnad, välfärd och fortplantning hos den enskilde individen. Möjligen är vi därför genetiskt programmerade att reagera på underordning i statushierarkin, särskilt sådan underordning som upplevs som orättvis, vilket leder till de psykofysiologiska stressmekanismer som beskrivits ovan (21). När dessa tankar lanserades av Marmot och Wilkinson så möttes de av stark kritik från andra forskare som menade att den psykofysiologiska reaktionen på statusskillnader överbetonades (22). De menade i stället att hälsoskillnader mellan individer i olika socioekonomiska grupper till största delen beror på mycket direkta effekter av tillgången till olika resurser. Till exempel mat av god kvalitet, pengar för att kunna utöva fysisk träning, sämre kunskaper om hälsofarliga levnadsvanor, etc. I praktiken är det mycket svårt att reda ut hur stort bidraget av den ena eller andra mekanismen är till de observerade sociala skillnaderna i hälsa. Debatten har därför tonats ned och det finns en stark övertygelse i båda läger att ojämlikt fördelade resurser i samhället har en stor betydelse för hälsan och hälsans sociala fördelning i detta samhälle. Hela detta resonemang visar att ojämlikhet verkar vara en nyckelfaktor då man vill åstadkomma en hållbar utveckling som definieras som mänsklighetens överlevnad och välstånd. 18

19 Jämlikhetsfrågan hänförs ofta till det sociala delsystemet i hållbarhetsdiskussiomen. Det är dock ganska uppenbart att denna ojämlikhet till betydande del bestäms av faktorer i det ekonomiska delsystemet och i samspelet mellan dessa två system. Exempel på faktorer i det ekonomiska delsystemet som har betydelse för jämlikhet är arbetsmarknaden, systemen för lönebildning/spridning, typen av produktion inbegripet marknadsföringsstrategier (se diskussionen om behov av statusmarkerande konsumtion ovan), relationen mellan privat och offentlig sektor, den ekonomiska politiken (skattepolitiken, utbildningspolitiken, bostadspolitiken, integrationspolitiken, etc.). Tyngdpunkten i denna text ligger dock inte på dessa faktorer, utan på en diskussion om hur ojämlikhet i det sociala delsystemet kan påverka den humanekologiska hållbarheten. Tidigare i denna text har bankkontometaforen använts för att förstå innehållet i de olika hållbarhetsaspekterna, men man kunde snabbt konstatera att denna metafor innebar en överförenkling av detta innehåll. I stället infördes termodynamikens andra lag i diskussionen för att kunna förklara egenskaper hos öppna system, framförallt att komplexa system inte är perfekta utan måste upprätthållas genom att energi tillförs utifrån. Det verkar rimligt att knyta an till detta synsätt då det gäller förståelsen av ojämlikhetens relation till hållbar utveckling. Vi erinrar oss därför Wilkinsons observation att jämlika länder verkar ha en genomsnittligt bättre hälsa i sin befolkning, än länder med större ojämlikhet, även om dessa har samma genomsnittliga inkomst (18). Det verkar med andra ord vara den större inkomstspridningen, det vill säga en ekonomisk faktor, som leder till en rad sociala konsekvenser, som är den drivande faktorn. Vi bör här också påminna oss Marmots observation att effekten av ojämlikhet återfinns över hela inkomstspridningen, det vill säga även i toppen av denna. Detta är en av Marmots huvudpoänger när han sammanfattar sin forskning (17). Det verkar därför som att det inte handlar främst om att lyfta en grupp som har halkat efter, eller att fokusera på marginaliserade grupper eller diskutera i termer av utanförskap. Ojämlikhetens effekter på hälsan verkar därför delvis bero på en generell mekanism som påverkar alla människor i det samhälle där den förkommer. Att detta även är Wilkinsons poäng, framgår av den andra delan av titeln av hans och Picketts bok Varför jämlikhet är bättre för alla (20). Detta styrker att det handlar om en systemegenskap i det sociala delsystemet av hållbarhet. Enkelt uttryckt verkar det som om ojämlikhet medför att processerna, de som bygger upp och vidmakthåller ordningen i systemet enligt termodynamikens andra lag, helt enkelt fungerar på en sämre nivå då det präglas av ojämlikhet jämfört med då jämlikheten är större. Ojämlikhet gör det därför svårare att uppnå en hållbar utveckling i hela det humanekologiska systemet. Detta resonemang stöds även av teorin om det sociala kapitalets betydelse, som det uttolkats av Putnam. Det verkar uppenbart att alla i ett samhälle har nytta av det sociala kittet eller en hög nivå av tillit mellan de individer som ingår i detta. Samtidigt så bör det påpekas att jämlikhet inte kan göras synonymt med begreppet socialt kapital. Jämlikhet, som är en egenskap hos det sociala subsystemet, innefattar mycket mer än bara tillit och verkar helt uppenbart inte enbart genom psykofysiologiska mekanismer, vilket påpekades av Marmots kritiker. Detta stämmer även med forskningsresultat som visar att graden av tillit verkar ha en betydande effekt på nivån av sjukdom och död i olika befolkningar, men knappast kan förklara hela effekten av inkomstskillnader på individens hälsa. Det verkar med andra ord finnas effekter av ojämlikhet på mer än en nivå. En effekt på samhällsnivå som har att göra med inkomstspridning och socialt kapital (tillit, socialt kitt ) och en annan effekt på individnivå som har att göra mer med de direkta effekterna av ojämlikhet i resurser eller i form av skam över låg social status, vilket leder till stress (23). Detta utgör ingen motsägelse till att graden av ojämlikhet i ett samhälle kan betraktas som graden av inbyggd systeminstabilitet. Om vi relaterar detta till förhållandet mellan det ekonomiska delsystemet och det sociala, så innebär det att ett ojämlikt samhälle kräver en större resursöverföring än ett mer jämlikt, för att upprätthålla en viss nivå av ordning/systemstabilitet. Detta kan ju bli extra bekymmersamt när det finns svårigheter för det ekonomiska delsystemet att leverera dessa extra resurser som behövs pga. av en ökande ojämlikhet. Exempelvis i den situation som vi förefaller ha idag, där en icke hållbar utveckling i det ekologiska delsystemet kommer att kräva mycket stora förändringar av det ekonomiska delsystemet för att återställa humanekologisk hållbarhet. 19

20 Man kan också vända på resonemanget och hävda att om jämlikheten kan ökas i det sociala delsystemet, så minskar behovet av kompensatorisk resursöverföring från det ekonomiska delsystemet, vilket skulle kunna ge välbehövligt svängrum för den omställning som behöver göras för att återställa hållbarhet. Detta visar potentialen i att skapa ett jämlikare samhälle i Malmö vilket i sin tur ökar möjligheterna till social hållbarhet och till en total, dvs. humanekologisk hållbar utveckling, vilket i sin tur gynnar en positiv hälsoutveckling. Det finns ytterligare en egenskap hos system som kanske behöver nämnas för att förståelsen inte ska bli ofullständig. Ovanstående resonemang antyder att de processer som tömmer systemen på dess ordning när de är i ett icke hållbart tillstånd, är linjära. Men så är detta inte fallet. Vi vet ju redan att det inte är så hos människoorganismen. I denna finns tvärtom en kritisk nivå i nedgången av den ordning som ett system av denna typ innehåller. Det beror på att det behövs en viss kritisk funktionsnivå hos subsystemen för att inte bara upprätthålla sin egen stabilitet utan även hela systemets stabilitet. Vi åldras kanske synbarligen ganska linjärt, med successivt minskande systemeffektivitet/stabilitet, men vid en viss punkt är systemen så instabila att de plötsligt kan anta ett kaotiskt tillstånd oförenligt med systemfunktion över huvud taget. Det vill säga detsamma som ett upphörande av livsfunktionerna. Detta sker med andra ord snarare som en plötslig händelse än som en linjär process. Dessa systemegenskaper har särskilt lyfts fram av kaosteoretiker (24), som menar att icke-linjära processer är mycket viktiga att beakta då vi bedömer om utvecklingen i ett system är hållbart eller inte, och särskilt tidsperspektivet i detta. Det är nämligen en sak om processerna är relativt linjära, man kan då förlita sig på den bufferteffekt som diskuterades tidigare som innebär att det inte är så allvarligt om ett delsystem tillfälligt förlorar en del av sitt innehåll, det vill säga sin ordning/systemstabilitet. Detta så länge som det kan ske en ökning av ordningen i de andra delsystemen som innebär att det större systemet totalt sett uppnår ett större innehåll av ordning, det vill säga växer. Man tänker sig då att förlusterna i det förstnämnda subsystemet kan kompenseras i ett senare skede. Om vi ser detta i förhållande till det humanekologiska systemet med dess tre subsystem, det ekologiska, ekonomiska och sociala, så beskriver detta ganska väl hur saker och ting har fungerat historiskt och skulle kunna fungera i den nuvarande situationen med en icke-hållbar utveckling i det ekologiska subsystemet. En tillräcklig tillväxt i det ekonomiska delsystemet förväntas ge utrymme för att återställa hållbarhet i det ekologiska delsystemet och därmed i hela humanekologin. Problemet är att vi inte känner till hur nära vi är den kritiska punkten där utvecklingen tippar över och en minskning av det ekologiska delsystemet inte längre utvecklas linjärt utan plötsligt övergår till kaotisk utveckling och sammanbrott. Med andra ord inte längre kan hålla sig inom de relativa snäva gränser som tillåter överlevnad och välstånd för människan. Här måste vi förlita oss på vetenskapens möjligheter att öka kunskapen om detta. Det är dock mycket viktigt att det finns en allmän medvetenhet om denna systemegenskap så att den kunskap som produceras om detta värderas optimalt och snabbt kan omsättas till handling. Kaosforskarna har huvudsakligen använt biologiska eller ekologiska system som studieobjekt (24). Till exempel meterologiska system där den uppmärksammade fjärilseffekten (sannolikt utan praktisk betydelse) fått stor uppmärksamhet. Eller utvecklingen i pressade lokala ekosystem, särskilt där den ekologiska mångfalden reducerats till en kritisk nivå. Mångfald tolkats här som ett större mått av komplexitet i systemet, vilket är liktydigt med större systemstabilitet och buffertkapacitet som i sin tur innebär en större anpassningsförmåga till omgivningsförändringar. Förhållandet att en utveckling går mot en icke-linjär process då ordningen minskar i ett system verkar dessutom hänga samman med dessa systems storlek/komplexitet. Ju större och mer komplexa system, ju större tycks sannolikheten vara för en distinkt brytpunkt där en nedgång i ordningen i systemet tippar över till en kaotisk utveckling. Ingen kan väl tvivla på att både det ekonomiska och det sociala delsystemet i den modell av hållbar utveckling som diskuterats ovan, utgör mycket stora och komplexa system. Med andra ord så är det ytterst sannolikt att det finns brytpunkter i dessa där en linjär minskning av innehållet vid en viss brytpunkt övergår till icke-linjär kaotisk utveckling. Denna insikt är sannolikt det som får ekonomer att i alla lägen välja strategier som garanterar en ständig tillväxt av detta delsystem. Problemet är, som diskuterats ovan, att BNP-måttet som används för att mäta denna tillväxt, inte förmår skilja på tillväxt som baseras på en tillväxt i hela det humanekologiska systemet, vilket skulle kunna kallas genuin tillväxt, och tillväxt som sker på bekostnad av resurser i de två andra delsystemen. Det senare riskerar 20