Öppenvårdslandskap med variationer insatser i Södertörns missbruksvård

Transkript

1 Öppenvårdslandskap med variationer insatser i Södertörns missbruksvård Eva Samuelsson och Irja Christophs FoU Södertörns skriftserie nr 158/17 0

2 FoU Södertörn är en forsknings- och utvecklingsenhet som ägs gemensamt av socialtjänsten i Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö. FoU Södertörns arbetsfält är individ- och familjeomsorgen, funktionshinderområdet och socialpsykiatrin. Arbetet bedrivs i nära samarbete med praktiken. FoU Södertörn info@fou-sodertorn.se Omslagsbild: Helena Halvarsson, HH Bild Öppenvårdslandskap med variationer insatser i Södertörns missbruksvård FoU Södertörn och författarna FoU Södertörns skriftserie nr 158/17 ISSN

3 Förord För att få en bild av vilka öppenvårdsinsatser för missbruksproblem som erbjuds i FoU Södertörns ägarkommuner Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö har en kartläggning genomförts av Eva Samuelsson och Irja Christophs vid FoU Södertörn. Även Region Gotland som vid tidpunkten var en av FoU Södertörns ägarkommuner deltog i kartläggningen. I denna rapport redovisas likheter och skillnader mellan deltagande kommuners insatsanvändning. I resultatdelen beskrivs först de deltagande kommunernas missbruksvård var för sig. Därefter redovisas uppgifter om insatser och enheternas organisering framför allt i tabellform. I Bilaga 1 finns en förteckning över de insatser som nämns i rapporten, vars beskrivningar hämtats från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Vår förhoppning är att denna rapport ska kunna användas av politiker, personal, chefer, studenter och forskare som vill ha kännedom om hur den kommunala missbruksvården är organiserad och vilka insatser som erbjuds. För missbruksvården kan rapporten användas som inspiration för utveckling av den egna verksamheten. Vi vill rikta ett stort tack till de chefer och personal som ägnat sin värdefulla tid åt att fylla i enkäten, delta i intervjuer och bidra med uppgifter om sin verksamhet. Tumba , Eva Samuelsson Forskningsledare Irja Christophs Forskningsassistent 1

4 2

5 Sammanfattning Den kommunala missbruksvården erbjuder stöd och behandling till personer med alkohol- och narkotikaproblem. Detta kan ske i form av psykosociala behandlingsinsatser i öppenvård eller slutenvård eller olika stödinsatser såsom stödboende, kontaktperson eller sysselsättningsaktiviteter. Det saknas dock kunskap om vilka insatser som erbjuds i olika kommuner och på vilket sätt detta sker. Syftet med denna kartläggning av öppenvården för vuxna med missbruksproblematik i Södertörnskommunerna och Region Gotland har varit att öka kunskapen om variationen av tillämpning av olika metoder och insatser och vad som kännetecknar de olika enheternas verksamheter. Frågeställningarna berörde vilka insatser som erbjuds, om de ges som service eller bistånd och i egen eller extern regi. Vi var också intresserade av att veta hur insatsutbudet förhöll sig till vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna och vilka lokala utvecklingsbehov som fanns i kommunernas missbruksvård. Kartläggningen har inneburit att chefer från deltagande kommuner fyllt i en enkät om insatser, samverkan, organisation och administration baserat på uppgifter från Uppföljande intervjuer har genomförts för att inhämta kompletterande och uppdaterade uppgifter om verksamheternas inriktning och insatsutbud. Kartläggningens styrka består av att ge övergripande information om öppenvårdslandskapets innehåll och utformning i de deltagande kommunerna och vilka utmaningar missbruksvården står inför. En begränsning är dock tillförlitligheten i de siffror som uppgetts eftersom det ofta saknats uppgifter på grund av bristande statistikföring eller att många insatser ges som service. Denna kartläggning visar på lokal variation i öppenvårdslandskapet, inte så mycket gällande vilka specifika insatser som erbjuds, men i hög grad gällande dess innehåll, antalet alternativ som kan erbjudas och på vilket sätt insatserna erbjuds. Majoriteten av deltagande kommuner erbjuder psykosociala behandlingsprogram med inriktning mot återfallsprevention, tolvsteg och motiverande samtal, metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Som förväntat är det de stora kommunerna sett till befolkningsmängd såsom Botkyrka, Huddinge och Södertälje som kan erbjuda det största utbudet av behandlingsinsatser. Det är också vanligt att ha egna utformade behandlingsprogram där evidensläget är oklart. Organisatoriskt finns stor variation i fråga om grad av marknadsorientering och i vilken utsträckning insatser erbjuds som bistånd eller service. Vi vet således relativt väl hur öppenvården för missbruksproblematik är organiserad och vilka insatser som erbjuds i Södertörnskommunerna och Region Gotland. Den viktiga fråga som återstår att besvara är dock hur väl detta fungerar för den enskilde som tar del av dessa insatser. Även om vissa kommuner har utformat egna system för att följa upp de insatser som erbjuds, saknas generellt tillämpning av systematisk uppföljning och tillvaratagande av brukarnas erfarenheter. Vissa kommuner har kommit längre med systematisk uppföljning. I Södertälje arbetar man med UBÅT (uppföljning och beskrivning av åtgärder) för att kunna koppla specifika insatser till förändringar i klientens situation. I Haninge påbörjas arbetet med att använda ORS och SRS för att mäta klientens förändring och hur de upplever behandlingssessionerna. Båda dessa tillvägagångssätt ger goda förutsättningar att få ökad kunskap om hur insatserna fungerar för klienterna. Huvudsakliga utmaningar som verksamheterna står inför är att få till fungerande samverkan kring personer med komplexa vårdbehov, att kunna erbjuda insatser anpassade för vissa målgrupper och psykosocialt stöd i form av tryggt boende och meningsfull sysselsättning åtgärder 3

6 som kräver samverkan med övriga aktörer i samhället. Den ökade specialiseringen av vård- och omsorgssektorn och den ökade mångfalden av både offentliga och privata utförare betonar ytterligare behovet av samordning av insatser. Utan tvekan genomförs i kommunernas verksamheter riktade mot personer med missbruksproblematik och dess anhöriga en mängd insatser som är av stort värde för dem som berörs. För att minska sårbarheten i de mindre kommunerna, underlätta hanteringen av de utmaningar som missbruksvården står inför och gagna verksamhetsutveckling i samtliga kommuner finns stora vinster att tjäna av att samarbeta över kommungränserna. Samarbetet skulle kunna bestå av att dela erfarenheter från upphandlingsprocesser, att utforma arbetssätt för systematisk uppföljning och lokal samverkan inom socialtjänstens verksamheter, att anordna gemensamma utbildningsinsatser för kompetensutveckling av personal samt i större utsträckning än idag ta del av varandras behandlingsprogram i den egna öppenvården. 4

7 Innehåll Förkortningar... 7 Inledning... 8 Den svenska missbruks- och beroendevården i korthet... 8 Tidigare kartläggningar av öppenvård för missbruksproblem... 9 Att erbjuda missbruksvård som bistånd eller service Aktuella trender inom missbruksvården Samverkan mellan kommun och landsting Psykosocialt stöd Evidensbaserade metoder och uppföljning Ökade marknadsinslag i öppenvårdslandskapet Ökat ansvar för spelproblem Syfte och frågeställningar Metod Resultat Beskrivningar av kommunernas missbruksvård Botkyrka Gotland Haninge Huddinge Nacka Nynäshamn Salem Södertälje Tyresö Värmdö Tabellredovisning av insatser Kategorisering av kommunernas organisering av den öppna missbruksvården Utbud av öppenvårdsinsatser för missbruksproblem De mest frekventa öppenvårdsinsatserna Öppenvårdsinsatser i extern regi Insatser som erbjuds i gruppformat Serviceinsatser Stöd till anhöriga och vid våld i nära relation

8 Sysselsättningsverksamhet Stödinsatser Sammanfattande slutdiskussion Vilka är de vanligaste insatserna? I vilken utsträckning erbjuds insatser som service eller behovsprövat bistånd? I vilken utsträckning erbjuds insatser i kommunal eller privat regi? Hur förhåller sig de erbjudna insatserna till vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna? Vilka utvecklingsbehov och utmaningar finns i kommunernas missbruksvård? 41 Samverkan Systematisk uppföljning Marknadsorientering Slutord Referenser Bilaga 1. Förteckning över öppenvårdsinsatser Bilaga 2. Enkät

9 Förkortningar ACT Assertive Community Treatment ASI Addiction Severity Index CRA Community Reinforcement Approach CRAFT Community Reinforcement and Family Training FoU Forskning och utveckling HAP Haschavvänjningsprogram HSL Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) HVB Hem för vård eller boende IPS Individual Placement and Support IVO Inspektionen för vård och omsorg KBT Kognitiv beteendeterapi LARO Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende LOB Lag (1976:511) om omhändertagande av berusade personer LOV Lag (2008:962) om valfrihetssystem LVM Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall MET Motivational Enhancement Treatment MI Motivational Interviewing ORS Outcome Rating Scale OSA Offentligt skyddat arbete SE Supported Employment SIP Samordnad individuell plan SoL Socialtjänstlag (2001:453) SOU Statens offentliga utredningar SRS Session Rating Scale UBÅT Uppföljning och beskrivning av åtgärder ÅP Återfallsprevention 7

10 Inledning Sedan 1980-talet har missbruksvård i större omfattning kommit att utföras i öppenvård snarare än slutenvård (öppenvård är ungefär dubbelt så vanligt som slutenvård; SOU 2011:6). Under en enda dag, den 1 november 2016, hade vuxna personer individuellt behovsprövade öppenvårdsinsatser 1 i landet (Socialstyrelsen, 2017a). Det saknas dock utförlig information om vad för slags insatser som erbjuds inom olika kommuner och vilken nytta dessa gör. FoU Södertörn har genomfört en kartläggning med syfte att undersöka vilka öppenvårdsinsatser som erbjuds i Södertörnsområdets nio kommuner samt Region Gotland för att undersöka eventuella skillnader i tillämpningar av olika metoder och insatser, utröna potentiella samarbetsmöjligheter och skapa underlag för att utarbeta bättre rutiner för systematisk uppföljning av insatserna. Kartläggningen ger svar på vilka de vanligaste insatserna är, hur dessa varierar, i vilken utsträckning insatser ges som service eller behovsprövat bistånd samt om de ges i kommunal eller privat regi. Den ger också värdefull information om vilka insatser som erbjuds i relation till vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a) och kan på sikt användas som underlag för att öka kunskapen om hur väl verksamheterna använder sina resurser och möter målgruppernas behov. Den svenska missbruks- och beroendevården i korthet Socialtjänsten har det övergripande ansvaret för att förebygga missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att den enskilde med missbruk får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (SoL 2001:453 3 kap 7 och 5 kap 1 och 9 ). Det är således kommunens ansvar att vid behov erbjuda insatser såsom psykosocial behandling i öppen- eller slutenvård, stödboende, sysselsättning och försörjningsstöd. Av hälsooch sjukvårdslagen (HSL 1982:763 1 ) framgår att hälso- och sjukvården medicinskt ska förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Landstingets specialiserade beroendevård erbjuder utredning av missbruk/beroende och medicinska insatser såsom avgiftning, läkemedel vid alkoholberoende eller läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO). I vissa fall erbjuds även psykosociala behandlingsinsatser såsom återfallsprevention inom ramen för beroendevårdens verksamhet. I Stockholms län sker detta genom framför allt två aktörer Beroendecentrum Stockholm och Capio Maria. Utöver kommun och landsting arbetar kriminalvården i hög grad med klienter med missbruks- och beroendeproblematik. Av kriminalvårdens klienter beräknas procent ha problem med missbruk eller beroende av narkotika eller alkohol. Inom ramen för kriminalvårdens och frivårdens verksamhet finns olika motivations- och behandlingsprogram som riktar sig mot missbruksproblematik, såsom Våga välja, Program för att minska individuellt drogmissbruk (PRISM), 12-stegsprogrammet, Prime for Life och Återfallsprevention (SoU 2011:35). En fjärde aktör är Statens institutionsstyrelse (SiS) som beskriver vård enligt lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Om en enskild person på grund av missbruk riskerar att allvarligt försämra sin fysiska eller psykiska hälsa, förstöra sitt liv eller allvarligt skada sig själv eller närstående och inte vill ta emot frivillig 1 Individuellt behovsprövade öppna insatser avser insatser som inte innebär dygnet-runt-vistelse. Insatserna som avses här är individuellt behovsprövade enligt 4 kap. 1 SoL, som t ex strukturerad öppenvård, behandling och stöd eller kontaktperson (Socialstyrelsen, 2015b). 8

11 vård, ska kommunen ansöka om ett tvångsomhändertagande. Varje år blir cirka 1000 personer tvångsomhändertagna med stöd av LVM varav ungefär en tredjedel är kvinnor (Statens institutionsstyrelse, 2017). Viktiga aktörer är också är frivilliga organisationer som exempelvis Stadsmissionen, Frälsningsarmén, Skyddsvärnet och privata vinstdrivande företag som erbjuder missbruksvård. I denna rapport är socialtjänstens missbruksvård som bedrivs i den kommunala individ- och familjeomsorgens försorg i fokus, och särskilt intresse riktas mot de insatser som ges i form av öppenvård. Tidigare kartläggningar av öppenvård för missbruksproblem Länsstyrelsen genomförde 2002 en sammanställning över den öppna missbruksvården i Stockholms län, där det framkom att insatser och interna rutiner skiljde sig i hög grad åt mellan kommunerna. På vissa håll var utbudet begränsat liksom tillgängligheten (Länsstyrelsen, 2003). Benämningar av olika öppenvårdsinsatser var inte alltid tydliga. Där integrerade mottagningar med personal från beroendevård och kommun samverkade fanns det bredaste utbudet av insatser. Endast få kommuner kunde erbjuda insatser specifikt riktade mot kvinnor, trots att denna grupp var prioriterad i den dåvarande gemensamma policyn mellan landsting och kommun. Kartläggnings- eller utredningsinstrument användes i en tredjedel av kommunerna, vanligast i form av ASI (Addiction Severity Index). Individuell uppföljning av insatserna förekom på de flesta håll, men relativt ostrukturerat. Dock saknades uppföljning eller utvärdering av enheternas samlade insatser på två tredjedelar av de deltagande enheterna. Svårigheter som lyftes fram var samarbetet med psykiatrin samt beroendevården, i det senare fallet specifikt vid behov av avgiftning. Ökad intern och extern samverkan rekommenderades, liksom ökade resurser och boenden för specifika grupper samt kompetens- och kvalitetsutveckling för personalen (Länsstyrelsen, 2003). Sammanställningen visade också att brukaren ofta hänvisades till den egna öppenvården oavsett problembild och behov, något som även framkommit i senare enkäter (SOU, 2006:58). Inspektionen för vård och omsorg (IVO, 2015) har framfört kritik mot detta och ifrågasatt om hemmaenheterna kan tillmötesgå alla brukares problem och behov. Det begränsar brukarnas möjlighet att ha inflytande över vårdvalet (se även Storbjörk & Samuelsson, 2018). Under 2007 genomförde Socialstyrelsen (2008) en kartläggning av 630 öppenvårdsenheter i Sveriges missbruks- och beroendevård. Även om resultaten inte utan vidare kan generaliseras till riket i stort, visade undersökningen på lokala variationer och att öppenvården är en mycket omfattande verksamhet som expanderat kraftigt sedan 1990-talet. Användningen av systematiska bedömningsinstrument tycks ha ökat i snabb takt, även om den var begränsad till initial bedömning och inte tillämpas i samma utsträckning för systematisk uppföljning av enskilda individer eller på verksamhetsnivå. Svårigheten att fånga verksamheternas inriktning och innehåll konstaterades, vilket delvis hänfördes till att insatser erbjöds som service utan biståndsbeslut och att ingen registrering då görs. Ett stort antal behandlingsmodeller erbjöds, varav endast ett fåtal var evidensbaserade. En slutsats var att mer kunskap behövs om öppenvårdens innehåll och tydligare definitioner av de insatser som erbjuds (Socialstyrelsen, 2008). 9

12 Att erbjuda missbruksvård som bistånd eller service Det blir vanligare att erbjuda öppenvård som service utan individuell biståndsbedömning (Socialstyrelsen, 2017b). Att erbjuda insatser som service istället för behovsprövat bistånd innebär att den enskilde kan vända sig direkt till utövaren utan att registreras, med syfte att öka tillgängligheten för invånarna. Vanligtvis erbjuds serviceinsatser vid stöd till anhöriga och barn till föräldrar med missbruksproblem, eller personer med mindre omfattande missbruksproblem (Socialstyrelsen, 2017b). Av landets kommuner uppgav 61 procent att de under 2015 gett öppna missbruksvårdsinsatser som service utan biståndsbedömning, vilket innebär att dessa insatser inte finns registrerade i den officiella statistiken (Socialstyrelsen, 2016). Martin Börjeson (2017) beskriver diskussionen om service kontra biståndsbedömning som härrörande utifrån två olika principer för hur sociala insatser ska utformas och fördelas (se Figur 1 för en översikt). Den första principen utgår från att sociala insatser ska erbjudas som service, utifrån perspektivet att den enskilde själv har förmåga att bedöma och formulera sina behov. Utifrån detta synsätt stärks den enskildes ställning och inflytande i förhållande till socialtjänsten. Den enskilde agerar då som kund eller konsument gentemot socialtjänsten, vars uppgift blir att erbjuda det som den enskilde anser sig vara i behov av. Fördelarna som framförs är ökad lättillgänglighet och möjlighet att nå ut till målgrupper som annars inte skulle vända sig till vården av ovilja att bli registrerade och utsatta för myndighetsutövning. Det ställer dock krav på den enskilde att kunna ta ställning till vad hen behöver och försvårar för verksamheterna att följa upp hur det går för dem som tar del av insatserna. I kontrast utgår den andra principen om att insatser ska föregås av biståndsbedömning från att den professionelle besitter värdefull kunskap och erfarenhet av att bedöma enskildas behov. För att den enskilde ska kunna få rätt insats, vilket också är betydelsefullt för effektiv resursfördelning, krävs då en professionell bedömning. Möjliga nackdelar kan dock vara att insatserna blir mer svårtillgängliga för den enskilde samt att tidskrävande utredningar försenar att insatser kommer till stånd. Princip Service Biståndsbedömning Vem ska bedöma behov? Den enskilde Den professionelle Socialtjänstens uppgift Tillhandahålla det som den enskilde efterfrågar Skapa en kunskapsbaserad organisation för utredning och bedömning Modell Kundvalsmodell Medicinsk tradition diagnos Argument för Demokrati stärka den enskildes ställning och inflytande maktförskjutning Lättillgänglighet, anonymitet Fördelning av insatser enligt resursprioriteringar Den professionelles bedömning baserad på beprövad erfarenhet Argument emot Ej stöd i lagen Rättsosäkerhet Svårighet att följa upp insatser Figur 1. Principer för utformning av sociala insatser (Börjeson, 2017) Tidskrävande utredningar Svårtillgänglighet Att insatser erbjuds som service utan biståndsbedömning har kritiserats av Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med hänvisning till rättssäkerhet och svårigheten att statistikföra och följa upp insatser (Ekström-Ulvenäs m.fl., 2015). 2 Flera kommuner har blivit 2 Enligt en dom i kammarrätten har Linköping kommun brustit i sin handläggning, eftersom de insatser som erbjudits som service är individuellt inriktade insatser som enligt 4 kap. 1 SoL kräver utredning, bedömning och beslut (jfr Riksåklagaren l99l ref. 61). Insatser som beslutas med stöd av 4 kap. 1 SoL omfattas också av lagens bestämmelser om dokumentation och uppföljning (11 kap. 1 andra stycket och 5 ). Kommunen anförde att 10

13 mer restriktiva med att erbjuda serviceinsatser utifrån det oklara rättssäkerhetsläget, men det verkar råda en viss enighet kring att insatser kan ges som service när det gäller ett begränsat antal (max fem) rådgivande samtal (Socialstyrelsen, 2017b). En översyn av socialtjänstlagen är pågående, där utredaren bland annat har fått i uppdrag att se över möjligheten att göra insatser mer lättillgängliga och förenkla handläggningen utan att rättssäkerhet och kvalitet riskeras (Dir 2017:39). Aktuella trender inom missbruksvården Generellt består aktuella utmaningar inom missbruks- och beroendevården av att bemöta den ökande andelen av unga med drogmissbruk och äldre personer över 65 år med alkoholproblem (Socialstyrelsen, 2017b). Inom socialtjänstens missbruksvård ökar dessutom andelen klienter med tungt missbruk och psykisk ohälsa och därmed med mer komplexa vårdbehov. Frivilliga insatser har minskat mellan 2006 och 2015 (8 procent), framför allt gällande institutionsvård. En viss ökning av boendeinsatser kan ses. Samtidigt ökar antalet personer som vårdas enligt LVM (Lag 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall) sedan 2012 och många av dessa har tidigare vårdats inom psykiatrin (nästan 40 procent av kvinnorna och drygt 25 procent av männen har vid något tillfälle fått psykiatrisk tvångsvård) (Socialstyrelsen, 2017b). Personer som vårdas enligt LVM blir allt yngre. Mellan 2010 och 2016 har medianåldern bland personer vårdade enligt LVM sjunkit från 43 år till 34 år (Socialstyrelsen, 2017a). Samverkan mellan kommun och landsting Kring personer med missbruk och beroende av olika substanser finns sedan 2013 en skyldighet för kommuner och landsting att ingå överenskommelser om samarbete (5 kap. 9 a SoL och 8 b HSL). Utifrån öppna jämförelser (Socialstyrelsen, 2017c) har 56 procent av kommunerna en överenskommelse med landstinget kring gemensamma mål, resurs- och ansvarsfördelning och rutiner för samarbete. IVO (2016) har identifierat brister i vård- och omsorgskedjan som särskilt drabbar personer som behöver stöd från flera aktörer (se även Bringlöv, 2016). Enligt de nationella riktlinjerna (2015a) bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom case management i form av integrerade eller samverkande team, något som fortfarande är relativt ovanligt (Socialstyrelsen, 2017b). Kommun och landsting har ansvar för att det görs en samordnad individuell plan (SIP) när det behövs insatser från båda aktörer. Planen ska göras tillsammans med den enskilde och de personer som hen önskar ska närvara (HSL 16 kap. 4 ; SoL 2 kap. 7 ). I planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för, vilka åtgärder som ska vidtas av annan aktör och vem av huvudmännen som ska ha övergripande ansvar. IVO (2016) konstaterar att SIP underlättar för att få till stånd samverkan kring enskildas vård och behandling, men samtidigt att SIP sällan används trots att den enskilde har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Aktörer såsom hem för vård eller boende (HVB) glöms ofta bort i planeringen. Det finns goda exempel på fungerande samverkan, men samtidigt upplevs problem med att få till stånd tillfredsställande vård särskilt för unga personer med psykisk ohälsa och missbruksproblem. Specifika hinder som beskrivs är långa köer till vuxenpsykiatri och krav på drogfrihet (3 6 månader) för att få lagstiftningen på området är oklar, eftersom det saknas definition av vad som är allmänt respektive individinriktade insatser. IVO menade att de tjänster som en kommun kan erbjuda som service endast kan vara allmänt inriktade och generellt utformade, såsom förebyggande, rådgivande och informerande insatser. När insatser som är individanpassade utifrån den enskildes behov ska utredning göras enligt SoL (Kammarrätten Jönköping , mål nr och mål nr ). 11

14 vård för psykisk ohälsa. IVO (2016) rekommenderar att ansvaret mellan kommun och landsting tydliggörs, att den interna samverkan ses över och att särskilda handlingsplaner upprättas för åldersgruppen år för att undvika att personer med samsjuklighet bollas mellan olika instanser. Övriga hinder för att få till stånd fungerande samverkan är att vården är uppbyggd utifrån att ansvaret för att initiera kontakten ligger på den enskilde. Samtidigt saknar den enskilde ofta förmågan att vara delaktig, ta ansvar för sina vårdkontakter och klara fasta besöksoch mötestider (Socialstyrelsen, 2017a). För att kunna erbjuda en fungerande vårdkedja behöver arbetssätten utvecklas t ex genom uppsökande team. Bostadsbrist är en annan utmaning som försvårar möjligheterna att få till stånd en vårdkedja liksom bristen på vårdplatser vid akuta tillstånd och abstinensbehandling (IVO, 2016; Socialstyrelsen, 2017a). Psykosocialt stöd Något som också kräver fungerande samverkan mellan olika aktörer är att kunna erbjuda psykosociala stödinsatser som boendeinsatser och arbetslivsinriktad rehabilitering. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2015a) betonades vikten av ett stabilt boende som en förutsättning för att kunna delta i behandling. För att öka boendestabiliteten rekommenderas även personellt boendestöd. Sysselsättning beskrivs inte bara viktigt för att nå försörjning utan även som en del i en process för att kunna återhämta sig från missbruksproblematik. I riktlinjerna rekommenderas även psykosocialt stöd till anhöriga för egen del och för att kunna hantera relationen till personen med missbruksproblematik (Socialstyrelsen, 2015a). Psykosocialt stöd till övriga vuxna innefattar boende- eller öppenvårdsinsatser till personer vars kontakt med socialtjänsten föranletts av exempelvis spelproblem, hemlöshet, anhörigs missbruk eller våldsutsatthet (Socialstyrelsen, 2014a) ej relaterad till egen substansproblematik. Majoriteten av landets kommuner erbjuder stöd till personer som blivit utsatta för våld. Våldsutövare erbjuds också stödsamtal i 60 procent av landets kommuner (Socialstyrelsen, 2017b). Evidensbaserade metoder och uppföljning Enligt en inventering genomförd av Socialstyrelsen (2017b) arbetar missbruks- och beroendevården efter metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Manualbaserade insatser (psykologisk och psykosocial behandling) erbjuds i merparten av kommunerna och 96 procent tillhandahåller minst en av sex insatser som rekommenderas. De vanligaste insatserna är återfallsprevention (i 91 procent av kommunerna) följt av tolvsteg (69 procent), KBT och CRA (ungefär 50 procent vardera). Case management används i en tredjedel av kommunerna. Andelen kommuner som använder en standardiserad bedömningsmetod för uppföljning av enskilda ärenden i missbruksvården har ökat från 15 procent 2016 till 27 procent Att använda resultat från uppföljning till att utveckla verksamheten är dock fortsatt ovanligt (Socialstyrelsen, 2017c). Ökade marknadsinslag i öppenvårdslandskapet En utveckling är också att bistånd förmedlas enligt LOV (Lagen 2008:962 om valfrihetssystem) även om det fortfarande är relativt ovanligt. I Varbergs kommun (sysselsättning), Nacka kommun (öppenvårdsinsatser och boendestöd), Tyresö kommun (boendestöd) och Region Skåne (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende LARO) annonseras vårdval specifikt för insatser för personer med missbruks- eller beroendeproblematik (Valfrihetswebben, 2017). Privata utförares marknadsandelar inom missbruksvård har ökat under 2000-talet, och det har skett en ökning av privatanställda inom öppenvård i vinstsyftande organisationer (Lundström, Sallnäs & Wiklund, 2018). 12

15 Ökat ansvar för spelproblem En aktuell fråga är att socialtjänsten från 1 januari 2018 får ett utökat ansvar för att förebygga och motverka spelproblem. Ett krav införs om att överenskommelser om samarbete mellan kommun och landsting gällande substansproblem även ska omfatta spelproblem (Prop. 2016/17:85). Det är dock ovisst hur dessa överenskommelser kommer att se ut i praktiken, och utifrån erfarenheter från alkohol- och narkotikaområdet är det sannolikt att oklarheter kring ansvar och samverkan kommer att uppstå även här. I den gällande överenskommelsen mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholm län kring personer med missbruk/beroende (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2016) benämns spelberoende som ett utvecklingsbehov. Det fastställs att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att förebygga och behandla spelberoende. Landstingets beroendevård erbjuder öppenvårdsbehandling för unga, vuxna och närstående, men har långa väntetider. Det är dock oklart huruvida denna överenskommelse kommer att ändras till följd av ovanstående ändringar. Sammanfattningsvis står missbruksvården inför en rad utmaningar för att tillgodose klienters behov av bostad, sysselsättning och behandlingsinsatser som kan möta komplexa vårdbehov. Samtidigt som problematiken blir allt mer mångfacetterad bland klienter i missbruksvården kvarstår svårigheterna med att få till stånd en fungerande samverkan och sammanlänkad vårdkedja. Inom missbruksvården används i viss mån insatser som rekommenderas i de nationella riktlinjerna, men det saknas uppföljning av insatser på både individ- och gruppnivå vilket försvårar möjligheterna att dra slutsatser kring hur de insatser som erbjuds fungerar för de personer som tar del av dem. Det saknas dessutom kunskap om öppenvårdens innehåll och utformning. Syfte och frågeställningar Syftet med denna kartläggning av öppenvården för vuxna med missbruksproblematik i Södertörnskommunerna och Region Gotland har varit att öka kunskapen om variationen av tillämpning av olika metoder och insatser och vad som kännetecknar de olika enheternas verksamheter. Ambitionen var att skapa underlag för att kunna öka samarbetsmöjligheter över kommungränserna och på sikt förbättra förutsättningarna för systematisk uppföljning av de insatser som erbjuds. Följande frågeställningar kommer att besvaras: Vilka är de vanligaste insatserna? I vilken utsträckning erbjuds insatser som service eller behovsprövat bistånd? I vilken utsträckning erbjuds insatser i kommunal eller privat regi? Hur förhåller sig de erbjudna insatserna till vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna? Vilka utvecklingsbehov och utmaningar finns i kommunernas missbruksvård? 13

16 Metod Kartläggningen har inneburit att en enkät under 2016 utsänts till FoU Södertörns nio ägarkommuner och Region Gotland innehållande frågor om de öppenvårdsinsatser som erbjudits till vuxna personer under år Enkätens utformning baserades delvis på en tidigare kartläggning av öppenvård för barn- och ungdom genomförd vid FoU Södertörn (Östberg, 2015) där tillvägagångssättet delvis hade hämtats från Torbjörn Forkbys (Göteborgs universitet) nationella kartläggning av socialtjänstens öppenvårdsverksamhet för barn och unga (Socialstyrelsen, 2006). Efter anpassning till missbruksvård testade två enhetschefer att fylla i enkäten innan utskick vilket gav en del förbättringsförslag. Vissa förtydliganden i enkäten gjordes efter detta. Enkäten skickades till chefer i de kommuner som vid tidpunkten ingick i ett nätverk för missbruksvården där FoU Södertörn är sammankallande. 3 I fyra kommuner besvarades enkäten av enhetschefer, medan i två kommuner delegerades ifyllandet till gruppchefer för myndighetsidan och i tre kommuner till öppenvårdschefer och i en kommun till erfaren socialsekreterare. Enkäten innehöll frågor (varav de flesta kryssfrågor, se Bilaga 2) om vilken typ av insatser som erbjudits, i vilken omfattning (antal insatser/år), individuellt eller i grupp, om de getts som bistånd eller som service samt i egen eller extern regi under De listade insatserna valdes ut utifrån de nationella riktlinjernas rekommendationer (Socialstyrelsen, 2015a) men det fanns också möjlighet att uppge och beskriva andra förekommande öppenvårdsalternativ. Enkäten innehöll även frågor om sysselsättnings- och stödverksamhet, samverkan och administrativa styrsystem. Efter enkätens ifyllande har intervjuer genomförts där enkätsvaren gåtts igenom och vissa svar specificerats, t ex mer detaljerade beskrivningar av insatsernas innehåll och övriga kompletterande uppgifter. Intervjuerna var cirka 1 timme långa och genomfördes via personlig kontakt (sju intervjuer) eller telefon (tre intervjuer) under hösten 2016 och våren I tre kommuner intervjuades enhetschefer (i ett fall tillsammans med erfaren socialsekreterare), i tre kommuner chefer för myndighetssidan och i tre kommuner chefer för öppenvården (i ett fall tillsammans med erfaren socialsekreterare). I en kommun intervjuades erfaren socialsekreterare. I vissa fall inhämtades kompletterande uppgifter från ytterligare personer. Intervjuerna bandades, transkriberades och användes tillsammans med uppgifter från enkäterna till att beskriva verksamheternas innehåll och orientering i resultatdelen. Utöver detta har information insamlats via tillgängliga databaser såsom Kolada, Socialstyrelsen och öppna jämförelser för att få en så heltäckande bild som möjligt över kommunernas öppenvårdsverksamhet för personer med missbruksproblem. Noteras bör att de uppgifter som redovisas i tabellform således är baserade på enkätsvar gällande insatser 2015, medan beskrivningarna om respektive kommuns verksamhet innehåller uppdaterad information om organisation och insatsutbud utifrån intervjuerna. Viktigt att betona är även att sifforna över antalet insatser inte gäller antalet personer som fått insatsen. En klient kan således under 2015 tagit del av fler insatser. Vi har i möjligaste mån valt att bevara uppgiftslämnarnas definitioner och beskrivningar av insatserna. Beskrivningarna av kommunernas missbruksvård (s. 16) har sänts ut till uppgiftslämnarna för godkännande och reviderats efter kommentarer. 3 Syftet med nätverket är omvärldsbevakning, forum för samverkan, erfarenhetsutbyte samt förmedling av aktuell forskning och utveckling. Nätverket består av chefer från Södertörnskommunerna som verkar inom kommunens missbruksvård, chefen för landstingets beroendevård och FoU Södertörn, som har en sammankallande roll. 14

17 Ambitionen har varit att ge en ögonblicksbild av öppenvårdslandskapet i de deltagande kommunerna, med reservation för att antalet felkällor är flera. Det har varit svårt för kommunerna att uppge statistik över antalet insatser, dels för att de verksamhetssystem (t ex Procapita, Treserva, Combine) som används sällan stödjer detta, dels för att många insatser erbjuds som service och därmed inte registreras, och dels för att insatsbeskrivningarna inte alltid överensstämmer med verksamhetens. Det går därmed inte att göra några direkta jämförelser baserat på de redovisningar som görs i tabellform, utan resultaten som redovisas bör i likhet med den kartläggning som tidigare skett av öppenvården inom barn- och ungdomsvården (Östberg, 2015) betraktas som en grov överblick över insatsformer och dess variation. 15

18 Resultat I följande avsnitt beskrivs hur missbruksvården är organiserad i Södertörnskommunerna och Region Gotland, vilka insatser som erbjuds och på vilket sätt detta sker. Beskrivningarna baseras på kommunernas egna rapporterade uppgifter. I nästkommande avsnitt redovisas insatser i tabellform. I Bilaga 1 finns en förteckning över de psykosociala behandlings-, stöd- och sysselsättningsinsatser samt bedömnings- och uppföljningsinstrument som nämns i rapporten. Beskrivningar av kommunernas missbruksvård Botkyrka Vuxenenheten i Botkyrka erbjuder stöd och behandling för problem relaterade till alkohol, droger, spel eller kriminalitet. Organisatoriskt är vuxenenheten och socialpsykiatrin två separata enheter inom socialförvaltningen. Inom vuxenenheten finns en intern beställar-/utförarmodell där socialsekreterarna på utredningsenheten beställer öppenvårdsinsatser av öppenvårdsenheten. Öppenvården bestämmer därefter tillsammans med klienten vilken insats som är lämplig. På utredningsenheten arbetar åtta handläggare och en enhetschef och på öppenvårdsenheten arbetar nio behandlare och en chef. Det finns en verksamhetschef som är ansvarig för vuxenenheten och boenheten. Botkyrka har en väl utbyggd egen öppenvårdsverksamhet och köper därmed inte in öppenvård via externa vårdgivare. Placeringar på behandlingshem köps in vid behov. Då inga egna boenden finns att tillgå i kommunen, och endast ett fåtal träningslägenheter, köps stödboende, hotellboende och träningslägenheter in utanför kommunens gränser. Detta försvårar dock ibland klienternas möjlighet att delta i öppenvården. Den i särklass vanligaste insatsen är motiverande samtal (MI) som erbjuds både enskilt och i grupp. MI i grupp erbjuds i form av två sessioner per vecka under fyra veckor. Alla på öppenvården är utbildade i MI och på enheten finns en MI-coach som fortbildar. MI-coachen får själv regelbunden utbildning och träning i metoden. Den näst vanligaste förekommande insatsen är CRA i grupp två sessioner per vecka i tre månader. Lågintensiv eftervård i grupp följer på både CRA- och tolvstegsbehandling och löper i ungefär sex månader. I övrigt erbjuds enskilda stödsamtal, HAP, återfallsprevention, KBT, anhörigstöd, CRAFT och manualbaserat kriminalitetsprogram. Öppenvården har också en rådgivningstelefon som är öppen två timmar varje vardag. Botkyrka är den enda av de deltagande kommunerna som erbjuder specifik behandling för spelproblem, vilket har erbjudits till 16 personer under 2015 (se Tabell 2, sid. 34). Alla behandlare har sedan tidigare fått utbildning kring spelberoende. Behandlingen är manualbaserad och sker helst i grupp, men oftast i individuell form på grund av lågt inflöde och eftersom det finns en ambition att snabbt fånga upp personer med spelproblem. Vad gäller insatser till barn till föräldrar med missbruksproblem erbjuds detta via barn- och ungdomsenheten. Insatser till våldsutsatta och våldsutövare tillhandahålls av enheten Våld i nära relation dit klienter kan hänvisas vid behov. 16

19 Sysselsättningsverksamhet kan erbjudas inom ARB (Arbete Rehabilitering Botkyrka) genom försörjningsstödsenheten men skulle behöva kunna erbjudas i tidigare stadium. Kontaktperson erbjuds som behovsprövat bistånd genom extern aktör (Skyddsvärnet). Annan stödinsats beviljas i form av en egen vård- och stödsamordnare i öppenvården i samarbete med socialpsykiatriska enheten (SPE). Vård- och stödsamordnaren kan arbeta intensivt med klienter vid behov i några månader för att länka samman kontakten med olika aktörer. Uppsökande verksamhet kan ske vid LOB- eller orosanmälningar. Öppenvård ges i huvudsak som bistånd, men ett eller två rådgivande samtal kan erbjudas som service i direktkontakt med öppenvården. Den uppföljning av insatser som sker i öppenvården görs genom ett internt system där brukarnas kön och ålder bokförs samt när brukarna påbörjar och avslutar insatserna. Här kan man också följa vilka som fullföljt eller i förtid avbrutit olika insatser och i så fall varför. Dessa uppgifter används i verksamhetsplanering. ASI-utredningar genomförs i låg utsträckning, delvis på grund av personalbrist. Konsulter har fått tas in för att täcka upp bemanningen. Vuxenenheten har sedan årsskiftet 2015 arbetat i sektionsgemensamma team med handläggare från utredningssektionen och behandlare från öppenvården. De träffar nya klienter tillsammans. Syftet med omorganisationen är att ge klienten en snabb och rättssäker väg in i behandling. Därutöver har ett team kring unga vuxna år i samverkan med barn- och ungdomssektionen startats med två behandlare från vardera enhet. Fokus är på klienter med funktionsnedsättning där färdighetsträning erbjuds individuellt och i grupp. Generellt upplevs ett behov av att i framtiden utveckla sysselsättningsinsatser och stödboenden inom kommunens gränser. Gotland Alkohol- och drogrådgivningen på Gotland är en öppenvårdsverksamhet som erbjuder stöd och behandling för problem med alkohol, tabletter, narkotika eller spel om pengar. Hit kan personer vända sig direkt för rådgivning, bedömning och få enskild eller gruppbaserad behandling utan föregående biståndsbeslut. De vanligaste insatserna är i fallande ordning dagbehandling i form av tolvstegsprogram, enskilda samtal, motivationsgrupp, återfallsprevention, haschprogram, CRA och anhörigstöd. Sorggrupp erbjuds enskilt enligt egen manual för att bearbeta tankar som uppstår i processen av att bli nykter. På alkohol- och drogrådgivningen arbetar sex personer med behandling av vuxna personer. I öppenvården ingår MiniMaria (för klienter upp till 24 år) med tre anställda behandlare som är lokaliserade till barn- och ungdomspsykiatrin. MiniMaria har även sjukvårdspersonal och erbjuder utöver rådgivning och bedömning enskilda samtal, haschprogram, återfallsprevention och familjesamtal. Vid behov av utredning av den enskilde eller vid anmälningar finns beroendeenhetens vuxengrupp där sju personer arbetar med handläggning och bistånd vid missbruksproblematik. Utredningar görs företrädesvis när behandlingshemsplaceringar eller boendeinsatser är aktuella. Vid pågående behandling och behov av insatser utöver det som öppenvården kan erbjuda finns en rutin för ett förenklat utredningsförfarande där ärenden kan tas upp direkt till individutskottet. Alkohol- och drogrådgivningen och vuxengruppen är samlokaliserade och har ett nära samarbete. Utöver dessa arbetar åtta personer med boendestöd. Karakteristiskt för socialtjänstens missbruksvård på Gotland är en hög grad av serviceinsatser och en väl utbyggd egen öppenvård. 17

20 Den huvudsakliga målgruppen för alkohol- och drogrådgivningen har ofta en god socialt ordnad tillvaro. Efter bedömning och diagnos erbjuds klienterna motivationsgrupp en förmiddag i veckan under åtta veckor för att förbereda sig. Därefter erbjuds dagbehandling i grupp grundad på tolvsteg med inslag av KBT. Dagbehandlingen pågår under fem veckor på heltid samt efterbehandling 2 timmar i veckan under 9 månader. Dagbehandlingen kan även erbjudas till personer med problem med spel om pengar, vilket ges till enstaka personer under ett år. Samtlig personal är utbildad i MI men det ges inte som en specifik insats. Anhöriggruppen kommer under 2017 att ersättas av CRAFT. Familjeperspektivet betonas i verksamheten och anhöriga motiveras ofta till att vara involverade i behandlingen. Under våren 2017 planeras ett utökat samarbete med barn- och familjeenheten för att samordna arbetet med föräldrar med missbruksproblem. Stöd till våldsutsatta erbjuds inom förvaltningen Mansforum och Hot och våld i nära relation. Samarbetet med Stöd och försörjning handlar främst om boende, hyresskulder, magasinering, flyttkostnader etc. Ett utvecklingsområde är att tillhandahålla sysselsättning för klienterna. Det finns inget samarbete med socialpsykiatrin eftersom de inte tar emot klienter med missbruksproblematik. Det som på Gotland motsvarar beroendevården i Stockholm utgörs av ett beroendeteam vid den psykiatriska kliniken. Här tillhandahålls medicinering, avgiftning och LARO. Ett sprutbytesprogram håller på att startas. Samarbetet mellan beroendeteamet och socialtjänstens missbruksvård fungerar bra och arbetet mot att bli en mer samordnad verksamhet pågår. Hälso- och sjukvården kallar ibland till SIP (Samordnad Individuell Plan) enligt den lokala överenskommelsen men initiativet kommer sällan från kommunens sida. SIP:ar görs idag företrädesvis gällande ungdomar inom ramen för MiniMarias verksamhet. Klagomålshantering och förbättringsförslag hanteras via regionens hemsida. Tidigare genomfördes brukarundersökningar och nu används Socialstyrelsens enkät, dock inte med någon systematik. ASI-grund och ASI-uppföljning görs av vuxengruppen men inte i någon större utsträckning. På alkohol- och drogrådgivningen arbetar personalen istället med ADDIS 4 som är mer inriktat mot att sätta diagnos som en del i motivationsarbetet. Alkohol- och drogrådgivningen har utformat ett eget statistiksystem för att beskriva klientgruppen och insatser. Ungefär personer per år beviljas externa behandlingshemsplaceringar. Upphandlingar av ramavtal sker i samarbete med SKL. Det är ovanligt med avsteg från ramavtalet, men det kan ske om en klient har goda erfarenheter av en tidigare placering som för närvarande inte finns upphandlad eller för att undvika att flera klienter hamnar på samma plats vid samma tillfälle. Externa öppenvårdsinsatser beviljas i regel inte. Tidigare fanns en tydlig boendetrappa, men nu satsar kommunen på att få ut klienterna i eget boende så snart som möjligt med boendestöd och behandlingsinsatser. Ett stödboende finns med personal dygnet runt. Önskemål finns om att utveckla insatserna för att förebygga narkotikaanvändning bland ungdomar. 4 ADDIS är ett strukturerat intervjuformulär som får fram en bedömning/diagnos av alkohol- och drogproblematik. 18

21 Haninge Missbruksenheten i Haninge ingår i samma organisation som socialpsykiatrin sedan maj Åldersgränsen är från 20 år. På myndighetssidan arbetar tio socialsekreterare med utredningar (inklusive ASI) och uppföljningar. Utrednings- och motivationsarbetet ska genomsyras av MI, och all öppenvård, inklusive enskilda samtal, hänvisas till öppenvårdsmottagningen. Det finns en köp- och säljorganisation där exempelvis boendestöd och placeringar på Västerhaninge stödboende bekostas på samma sätt som vid externa placeringar. Den egna öppenvården omfattas dock inte av köp och sälj utan finansieras av anslag. På öppenvården för beroende och behandling, ungefär 500 meter från missbruksenheten, arbetar sju behandlare och en gruppchef (tidigare kallad Hans-mottagningen). Kommuninvånare kan själva kontakta öppenvården för ett informationssamtal och erbjudas fem samtal som service. Vid mer omfattande behov av behandling eller pågående kontakt med missbruksenheten behövs ett biståndsbeslut. Möjligheten att vända sig till öppenvården direkt upplevs av personalen som viktig, särskilt för att nå den målgrupp som annars inte skulle vända sig till socialtjänsten och endast har behov av kortvariga insatser. På öppenvården erbjuds en KBT-baserad behandling enskilt och i grupp fyra dagar i veckan i tolv veckor. Tolvstegsbaserat behandlingsprogram i grupp erbjuds varje veckodag i tolv veckor. Därefter sker eftervård en gång i veckan med en sammanlagd behandlingstid på ett år. KBT som enskild insats är den vanligast förekommande insatsen och tolvsteg mindre vanligt. Utöver detta erbjuds nystartad CRA i grupp, haschprogram enligt ett eget anpassat program och återfallsprevention. Motiverande samtal erbjuds inte som en specifik insats utan är snarare ett förhållningssätt bland personalen. Anhörigstöd tillhandahålls enskilt eller i grupp utan föregående biståndsbeslut. Vid våld i nära relationer erbjuds stöd av personal knutna till försörjningsstödsenheten eller Manscentrum (Östra Södertörn, finansierat bland andra av Haninge, Nynäshamn och Tyresö). När det gäller problem med spel om pengar hänvisar Haninge till landstinget. Om spelproblem förekommer bland klienterna vid sidan av alkohol- eller narkotikaproblem kan behandlarna i öppenvården arbeta med det parallellt då vissa är utbildade i manualen Till spelfriheten 5. Samarbetet mellan missbruksenheten och öppenvården utgörs av en strikt beställar-/utförarorganisation där en specifik insats beställs och följs upp av missbruksenheten. Med Beroendecentrum sker ärendedragningar vid gemensamma möten varannan vecka. SIP:ar genomförs särskilt avseende personer med metadon på beroendevårdens initiativ men annars inte i någon större omfattning. MiniMaria i Haninge är en öppenvårdsmottagning för ungdomar och unga vuxna upp till 25 år (tidigare kallad Hanna-mottagningen) och är lokaliserad i samma byggnad som öppenvården för vuxna. Personalen består av kuratorer från kommunen och sjuksköterska och läkare från landstinget. Här erbjuds motiverande samtal, återfallsprevention, familjesamtal och olika manualbaserade program. Under 2017 finns två case managers som i grunden är boendestödjare och arbetar enskilt inom ramen för ett tidsbegränsat projekt. Knutna till Västerhaninge stödboende finns fyra öppen- 5 Till spelfriheten är en KBT-baserad manual för individ- eller gruppbehandling vid spelberoende framtagen av Liria Ortiz. 19

22 vårdsassistenter som arbetar i par. Stödboendet har inga behandlingsinslag men personalen anordnar tematräffar och aktiviteter till de boende. Ett nytt stödboende öppnade i september 2016 med sex platser där äldre personer med längre nykterhet kan erbjudas ett tryggt boende. Köp av boendeinsatser är dock vanligt, liksom externa behandlingshemsplaceringar. Ett ramavtal har upphandlats tillsammans med Nynäshamn sedan Vid avsteg från detta krävs motivering till avdelningschef som fattar beslut. Under 2015 erbjöds inom öppenvården totalt 196 insatser. Ungefär 300 klienter är aktuella under ett år. Tidigare fanns ett eget system för uppföljning av externa insatser. Ett utvecklingsmål framöver är att i högre grad genomföra ASI-uppföljningar samt UBÅT. Öppenvården kommer att arbeta med FIT-outcomes 6 efter att ha genomgått utbildning. Sysselsättning kan erbjudas i samarbete med en arbetsmarknadskonsulent som besöker missbruksenheten varannan vecka. Arbetsträning, OSA, trygghetsanställning kan erbjudas vid stabil nykterhet. Det finns dock behov av sysselsättning för den målgrupp som inte uppnått stabil nykterhet. Huddinge Missbruksvården i Huddinge kommun är organiserad inom Sektionen för beroende och socialpsykiatri som även innefattar utförarna inom socialpsykiatri. Beställarsidan inom socialpsykiatri är dock inte inkluderad. Även om det finns en beställar-/utförarorganisation inom missbruksvården finns ett nära samarbete mellan kommunens beroendeenhet och öppenvården Forum 4. På beroendeenheten arbetar elva socialsekreterare och tre uppsökare. Två socialsekreterare och en uppsökare är specifikt inriktade mot unga vuxna. Beroendeenheten genomför i regel ASI-intervju och gör en grundläggande bedömning av behandlingsbehov. Vid bedömning om öppenvård skickar utredaren remiss till öppenvården och val av insats bestäms sedan efter informationssamtal i samråd mellan behandlare och klient. På öppenvården Forum 4 arbetar tio behandlare. Forum 4 erbjuder motivationsbehandling, kognitiv beteendeterapi, tolvstegsprogram, återfallsprevention och utslussbehandling i grupp. Enskild behandling omfattar utöver ovanstående även CRA, HAP och MET. De vanligaste insatserna är motivationsbehandling, utslussprogram och KBT. Läkare vid beroendemottagningen kan remittera patienter direkt till kort intervention på Forum 4. Således kan upp till fyra samtal erbjudas som service utan föregående biståndsbeslut. Vid behov av ytterligare insatser krävs dock beslut från socialsekreterare. Anhörigstöd i form av telefonrådgivning erbjuds dagligen samt drop-in-tid en gång i veckan. I februari 2016 startade öppenvården ett anhörigprogram som ges som service. Vid Forum 4 finns även sysselsättningsverksamhet i form av skaparverkstad som komplement till den psykosociala behandlingen. Arbetsträning kan ges inom restaurangköket i den egna verksamheten. Friskvård, yoga, akupunktur och sociala aktiviteter erbjuds också regelbundet. I övrigt hänvisas klienter med arbetsförmåga till Arbetscentrum. Nu finns även Individual Placement and Support (IPS) 7, vilket infördes efter att sektionen genomfört en kartläggning och 6 FIT-outcomes (Feedback Informed Treatment) är ett webbaserat system för att stödja användningen av Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS). Dessa består av enkla uppföljningsinstrument i form av skalor framtagna av Barry Duncan och Scott D. Miller där ORS syftar till att undersöka hur klientens livssituation förändras, medan SRS syftar till att fånga klientens upplevelse av den hjälp som erbjuds. Se vidare t ex Andersson Långdahl & Marklund (2014). 7 IPS är ett manualbaserat individanpassad stöd till arbete som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Genom ett integrerat stöd ska personer få hjälp att klara ett arbete på den öppna arbetsmarknaden. 20

23 GAP-analys 8 över vilka insatser som behövde utvecklas utifrån vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a). Kontaktpersoner används i liten utsträckning som ett stödjande komplement och bedöms vara centralt för personer i behov av det. Kontaktverksamheten utreder och rekryterar kontaktpersoner. I enstaka fall köps extern öppenvård in vid behov såsom kriminalitetsbehandling eller om det av olika anledningar behövs vård i annan miljö än den egna öppenvården. I Huddinge finns en utbyggd boendeverksamhet med en egen chef och nio boendestödjare samt två boendestödjare som arbetar ute i klienters egna bostäder. Balder är ett stödboende med 18 platser och personal närvarande dagtid. Knutet till Balder finns ett antal träningsbostäder för personer som kommit längre i sin rehabilitering. Lissma stödboende med åtta platser erbjuder långsiktigt boende för män över 55 år. Utöver detta köps stödboenden in externt (ett 40-tal per år) för att täcka behovet. Upphandling av behandlingshemsplaceringar sker tillsammans med Södertälje, Salem och Nykvarn. Avsteg från ramavtal kan göras vid särskilda skäl om det dokumenteras och tas upp i utskottet. Landstingets beroendemottagning sitter i samma lokaler som kommunens beroendeenhet. Samarbetet fungerar väl även om det påverkas av hög personalomsättning på landstingssidan. Resurser såsom psykolog, arbetsterapeut och läkare finns på plats vilket är värdefullt. SIP:ar genomförs relativt ofta i samverkan med beroendemottagningen, metadonverksamheten, psykiatrin, den somatiska vården och övriga kommunala sektioner. Det ACT-team med personal från både kommun och landsting som fanns under 2015 är nu nedlagt delvis på grund av svårigheten att rekrytera personal på landstingssidan. Målgruppen har omfattande behov och erbjuds nu boendestöd. Stöd till våldsutsatta erbjuds inom Enheten mot våld i nära relationer. Programverksamhet för barn med föräldrar med missbruksproblematik erbjuds inom barn- och ungdomssektionen. Behandling för spelproblem kan erbjudas vid samtidigt substansmissbruk inom ramen för öppenvårdens insatser. I övrigt hänvisas till landstinget. I Huddinge liksom i andra kommuner ökar problemtyngden bland klienterna. Utifrån detta upplevs ett utvecklingsbehov i form av ökad kompetens om psykiatriska tillstånd. Under 2016 ökade antalet LVM-anmälningar markant, vilket påverkat arbetsbelastningen och ekonomin. Det finns också utmaningar i samband med behov hos nya målgrupper såsom traumahantering och behandling vid bristande svenskkunskaper. Systematisk uppföljning beskrivs som ett prioriterat utvecklingsområde. På verksamhetsnivå analyseras ASI-data från grundintervjuer och i någon mån uppföljningsintervjuer, som genomförs på 30 procent av klienterna. Huddinge deltar i UBÅT sedan Ambitionen är att få till systematik i att fånga upp klienternas upplevelser av de insatser de erbjuds och hur de fungerar samt att det ska involveras i verksamhetsutvecklingen. Hela sektionen deltar i arbetet med UBÅT, där personal på Forum 4 och Balder genomför uppföljningar var sjätte månad för att avlasta handläggarna. Önskemål finns också om att genomföra brukarstyrd brukarrevision för att få in klienternas synpunkter på verksamheten i stort. 8 En GAP-analys innebär en jämförelse mellan aktuellt och önskat läge och används för att identifiera områden med utrymme för förbättring. Se vidare SKL:s webbplats 21

24 Ett välfungerande arbetssätt som funnits sedan 2011 gäller fokus på unga vuxna (ålder år). Två socialsekreterare arbetar specifikt med denna målgrupp i samarbete med en uppsökare. Dessa socialsekreterare har hälften i ärendeantal i jämförelse med övriga handläggare och har därmed tid och resurser att bygga relationer och arbeta motiverande. Enheten samarbetar även med barn- och ungdomssektionen kring samutredningar och förhandsbedömningar av familjer där föräldrar har beroendeproblematik. Nacka Missbruksvården i Nacka är tydligt indelad i en myndighetsfunktion och en utförarfunktion med två separata chefer. Sedan maj 2017 finns en mottagningsgrupp inom myndighetsdelen som hanterar alla inkommande ärenden till socialtjänsten. Här ingår två socialsekreterare med inriktning vuxen/beroende. Inom myndighetsdelen finns dessutom tre socialsekreterare som utreder behov och följer upp insatser för personer över 25 år. En socialsekreterare med inriktning vuxen/beroende ingår vidare i den grupp inom myndighetsdelen som utreder familjer med en mer komplex problematik. Ytterligare fyra socialsekreterare är inriktade mot myndighetsutövning gentemot unga vuxna (18 25 år). Stöd till våldsutövare och våldsutsatta är sedan maj 2017 organiserade under socialtjänstens barn- och familjeenhet. Nacka beroendemottagning erbjuder social och medicinsk öppenvårdsbehandling i samverkan mellan Capio Maria och kommunens Välfärd samhällsservice. Kommunens tre behandlare arbetar i samarbete med läkare och sjuksköterskor från landstinget. Här erbjuds rådgivning, motiverande samtal, återfallsprevention, anhörigstöd enskilt eller i grupp samt medicinsk behandling. Här finns även MiniMarias mottagning för ungdomar och unga vuxna mellan år med socionomer, beteendevetare, sjuksköterskor och läkare i personalen. SIP:ar görs med jämna mellanrum med psykiatrin. Kommunens Välfärd samhällsservice har en utförardel i samarbete med socialpsykiatrin där insatser såsom boendestöd, familjearbete, träfflokaler, kontaktpersoner erbjuds. Två case managers sitter i samma lokal som beroendemottagningen, varav den ena arbetar specifikt mot klienter med missbruksproblematik. Nacka använder sig i hög grad av marknadsinspirerade organisationslösningar. En hög andel av insatserna köps in av externa utförare. Kundval tillämpas enligt LOV (Lag om valfrihetssystem) 9 gällande insatsen kort intervention. Kommuninvånarna kan själva kontakta Nacka beroendemottagning eller behandlingsföretaget Nämndemansgården för upp till tre kostnadsfria samtal. Detta togs fram efter en målgruppsinventering med slutsatsen att vissa personer med mindre omfattande missbruksproblematik kunde hänvisas direkt till öppenvård. Vid behov av förlängd insats krävs ett biståndsbeslut från vuxengruppen. När ett biståndsbeslut kommit till stånd tillämpas kundval genom att klienten får göra studiebesök och välja mellan två upphandlade öppenvårdsalternativ (Nämndemansgården eller Step One). Gemensamt med Tyresö och Värmdö finns utöver detta ett upphandlat ramavtal för övriga insatser såsom extern 9 Lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem enligt LOV är ett alternativ till upphandling enligt Lag om offentlig upphandling (LOU). Det är ett regelverk som beskriver hur privata utförare kan bli leverantörer av välfärdstjänster. 22

25 öppenvård, behandlingshem, stödboende och enstaka sysselsättningsinsatser. I likhet med flera andra kommuner kan avsteg göras från ramavtalet om särskilda behov föreligger. Avvikelser från ramavtalet måste dokumenteras. En direktupphandling görs då utanför ramavtalet. De vanligaste öppenvårdsinsatserna som erbjuds är i fallande ordning kort intervention, missbruksbedömning, återfallsprevention, råd och stöd till anhöriga (service), samtalsserien Målet, motiverande samtal (ej MET) samt case management (internt). Utöver detta erbjuds även i mindre förekommande fall CRA (externt), haschprogram och tolvstegsprogram. Barn till föräldrar med missbruksproblem erbjuds stöd enskilt eller i grupp mestadels utan biståndsbeslut enligt Beardslee's familjeintervention 10 internt inom kommunens barn- och ungdomsverksamhet (Familjemottagningen). Motiverande samtal har tidigare varit kringgärdat av coachning och metodstöd, något som numer frångåtts eftersom medarbetarna anses vara inkörda i arbetssättet och gått utbildning. Spelproblem beskrivs som en icke-fråga på grund av det låga antalet personer som söker stöd för detta. Vid behov hänvisas till landstingets behandlingsverksamhet. Ett fåtal personer erbjuds sysselsättningsverksamhet genom kommunens Arbetscentrum men dessa insatser registreras inte. Vid behov av kontaktperson (lekman) eller kvalificerad kontaktperson (t ex vid behov av motivationsarbete) utreder socialsekreterare och hänvisar sedan till kommunens kontaktverksamhet för matchning. Boendestöd beviljas internt via utförarsidan eller externt. Vid träningslägenheter för unga vuxna ingår boendestöd automatiskt. Det kan också gälla klienter med psykisk ohälsa i behov av stöd för att få mer struktur i vardagen eller ensamstående. Nacka deltar i UBÅT. Nynäshamn Inom missbruksenheten i Nynäshamn finns en beställar-/utförarorganisation. Myndighetssidan utreder med hjälp av ASI klienternas behov av vård och i de fall det är fråga om öppenvård får utförarna i uppdrag att verkställa denna. Inom öppenvården arbetar fem specialiserade behandlingsassistenter och en gruppledare. På utredningssidan finns tre socialsekreterare. Därutöver finns en chef för båda dessa enheter samt socialpsykiatrin. Målgruppen är personer med missbruksproblem som är 20 år och äldre. År 2015 var öppenvården under uppbyggnad och insatser erbjöds framför allt individuellt. Den vanligaste insatsen var individuella motiverande samtal som beskrivs som en bred insats utifrån personens behov, antingen som strukturerade samtal eller som vardagliga samtal i syfte att motivera till att söka vård. Utöver detta erbjuds även tolvstegsprogram, KBT, återfallsprevention, enskilt samtalsstöd, case management och personellt boendestöd 11. Nu finns en mer utbyggd öppenvård med strukturerade behandlingsinsatser. Antalet klienter i öppenvården har ökat och gruppbehandling sker i högre grad. Under 2016 års första 11 månader hänvisades ungefär 70 personer till öppenvården. 10 Insatsen Beardslee's familjeintervention vänder sig till familjer där en förälder lider av psykiatriska diagnoser inklusive beroende. Syftet är att få familjen att fungera bättre och att uppmärksamma barnens behov. 11 Personellt boendestöd är ett individanpassat stöd som tillhandahålls av professionella för att hjälpa personer att hantera sådant i vardagen som är mer eller mindre relaterat till boendet. Ett syfte kan bland annat vara att förhindra vräkningar och stödja möjligheten till kvarboende för personer som antingen riskerar att vräkas eller som redan är hemlösa och befinner sig i någon typ av stödboende. Personellt boendestöd skiftar utifrån individens behov och kan innebära en rad olika insatser med olika intensitet och regelbundenhet. Det kan vara såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka förmågan att klara av vardagen i bostaden och ute i samhället. 23

26 De insatser som erbjuds i form av service är tolvstegsprogram individuellt eller i grupp samt anhörigstöd. Tidigare kunde extern öppenvård i form av exempelvis tolvstegsbehandling köpas in, vilket nu erbjuds på hemmaplan. Kommunen hade 2015 inga egna boendealternativ eller HVB-hem. Tidigare fanns Månberget, ett drogfritt stödboende, och ännu tidigare Solgården vilka lades ned på grund av höga kostnader relaterat till underlaget. I de fall då klienter är i behov av stödboende eller vård på behandlingshem köps detta in externt. För att bli beviljad boende krävs deltagande i öppenvård eller annan sysselsättning, men det görs en individuell bedömning från fall till fall. Under år 2015 hade Nynäshamn egna avtal med olika externa utförare. Från och med 2016 finns ett gemensamt avtal för Haninge och Nynäshamn. Vissa frågetecken finns kring det nya upphandlingsavtalet eftersom många av de nya alternativen inte är kända för personalen, är mer kostsamma och geografiskt avlägsna. Vid särskilda skäl kan ramavtalen frångås med enhetschefens godkännande. En kaféverksamhet kallad Fyren fanns 2015 där frukost, individuella samtal, ekonomisk rådgivning m.m. erbjöds till personer med beroendeproblematik (se utvärdering av Bringlöv, 2007). Numer har Fyren lagts ned och istället drivs Aktivitetshuset Lövet tillsammans med socialpsykiatrin. Lövet är en öppen träfflokal där besökare kan lyssna på musik, syssla med hantverk, fika, äta lunch och spela kort. Kopplat till Lövet finns också ett ekonomiskt planeringsstöd för hjälp med vardagsekonomi. Vid behov av arbetsträning hänvisas till försörjningsstödsenheten. Samordnad individuell plan (SIP) görs av myndighetsdelen med representanter från öppenvårds-, rätts- och slutenvårdspsykiatri och/eller beroendevården. Ofta sker SIP:ar med Nynäshamns beroendemottagning och vid pågående insats deltar även medarbetare från behandlingsteamet. Samarbetet med beroendemottagningen fungerar väl. Öppenvården och landstingets beroendemottagning är lokaliserade till samma byggnad och gemensamma planeringsdagar anordnas. Samarbetet med psykiatrin beskrivs som ett utvecklingsområde. I övrigt sker också samarbete med upphandlade enheter. Någon spelbehandling förekommer inte utan personer med spelproblem hänvisas till landstinget. Stöd till våldsutsatta fanns inte under det aktuella året men finns från och med Beträffande anhörigstöd har man provat att införa en gruppverksamhet men deltagarantalet var litet. Stödet sker framför allt individuellt. Stöd till barn med missbrukande föräldrar eller annan anhörig får hjälp och stöd av barn- och ungdomsenheten genom Ljuspunkten där stöd i grupper erbjuds för barn som är mellan 9 12 år och för tonåringar. Det finns ett behov av att utveckla samarbetet med barn- och ungdomsenhetens missbruksenhet (Moa) för att fånga upp unga. Moa-mottagningen kan behålla unga till 23 år vid tidigare kontakt och samarbetar med landstinget. Enskilda klienter följs upp varje vecka på myndighets- och utförarsidans gemensamma möte och genom arbetsplaner och det finns ett tätt samarbete. Utförarsidans personal har gått i ASIutbildning för att kunna genomföra uppföljningar i större utsträckning. Nynäshamn deltar i UBÅT. Genom ett nytt folkhälsoprojekt i kommunen är ambitionen att nå ut även till de personer där insatsen kort intervention kan vara tillräcklig samt upparbeta tätare samarbete med barn- och 24

27 ungdomsenheten. I utvecklingsprojektet prövas Kognitiv beteendeterapi (KBT) och Supported employment (SE). Vidare ska anhörigstödet utvecklas, informationen om det stöd som finns att tillgå ska nå fler kommuninvånare, och samordningen internt och med externa aktörer ska förbättras. Salem Vuxenenheten i Salems kommun består av åtta personer som arbetar med anhörigstöd, våld i nära relationer, flykting- och boendefrågor, mottagning och handläggning av ekonomiskt bistånd, missbruk och sociala kontrakt. Två socialsekreterare arbetar specifikt med utredning och behandling av missbruksproblematik, men även med sociala kontrakt, dödsbon, körkortsyttranden, anhörigstöd vid missbruksproblematik och våld i nära relationer. Socialpsykiatrin ligger organisatoriskt under Myndighetsenheten som arbetar med LSS, hemtjänst och äldreomsorg. Vuxenenheten och Myndighetsenheten delar byggnad medan Familjeenheten ligger i en annan byggnad. Eftersom Salem är en liten kommun köps öppenvårdsinsatser i form av tolvstegsbehandling och CRA in via närliggande kommuners öppenvårdsprogram Botkyrka och Södertälje. Överenskommelser om pris och rapportering finns och samarbetet fungerar bra. Lokalt på vuxenenheten erbjuds manualbaserad MET och återfallsprevention individuellt. Återfallsprevention i grupp är under utveckling i samarbete med beroendevården. MET används under utredningstiden om klienten enbart har alkoholproblem. ASI-intervjuer genomförs på alla klienter med missbruksproblematik. Vid behov av behandling för spelproblem hänvisas till landstinget. Haschprogram erbjuds inte, men har efterfrågats vid något tillfälle. Om efterfrågan skulle uppstå kan det eventuellt köpas in via Botkyrka eller Södertälje. Vid önskemål om annan specifik extern öppenvård (exempelvis kvinnogrupp) kan detta köpas in via privata aktörer. Vid externa behandlingshemsplaceringar eller behov av stödboende sker detta enligt det ramavtal som upprättats i samarbete med Södertälje. Möjligheter att gå utanför ramavtalet finns vid särskilda behov. Ungefär klienter har en pågående aktualitet på vuxenenheten. Under ett år är ungefär 100 klienter aktuella. Vuxenenheten delar korridor med landstingets beroendemottagning vilket underlättar samverkan. Personal från vuxenenhet och beroendevård har gått SIP-utbildning tillsammans, men fortsätter med ordinarie nätverksmöten. När psykiatrin kallar till SIP-möte deltar vuxenenheten om de blir kallade utifrån missbruksproblematik. Ett utvecklingsområde är ett tätare samarbete med MiniMaria för att lättare nå ut till unga vuxna. MiniMaria Salem är ett samarbete mellan Salems kommun och Maria Ungdom, Stockholms Läns Landsting och erbjuder rådgivning, bedömning, återfallsprevention, familjesamtal och behandling för ungdomar upp till 20 år och deras föräldrar. 12 Stöd till våldsutsatta och anhörigstöd erbjuds som service utan föregående biståndsbeslut. Det finns ett avtal med antivåldcenter i Södertälje dit personer från Salem kan vända sig. Vid behov 12 MiniMaria Salem driver också Växthuset tillsammans med ungdomsmottagningen, kommunala aktivitetsansvaret (KAA), öppenvårdsteamet och den centrala elevhälsan för att underlätta samverkan kring ungdomar och unga vuxna. 25

28 av placering på grund av våldsutsatthet görs alltid utredning och biståndsbeslut. Vid anhörigstöd förs endast minnesanteckningar och upp till fem företrädesvis enskilda samtal kan erbjudas. Underlag för anhörigstöd i grupp finns inte i nuläget. Sysselsättningsaktiviteter erbjuds via kommunens arbetsmarknadsenhet. Krav finns på stabil nykterhet men kan även ordnas i anslutning till behandlingshemsplacering. Nära samarbete finns med de socialsekreterare som arbetar med ekonomiskt bistånd. Gällande föräldrar med missbruksproblem finns ett samarbete med familjeenheten. Att vara en liten kommun underlättar kontakten inom förvaltningen, men det innebär att ett fåtal socialsekreterare arbetar med många olika saker och ibland ska erbjuda olika stöd åt medlemmar ur samma familj samtidigt. Att få arbeta med både utredning och behandling upplevs som positivt. En aktuell utvecklingsfråga är att kunna erbjuda återfallsprevention i grupp tillsammans med beroendevården. En utbildningssatsning pågår kring samverkan vid våld i nära relation. Önskemål finns också om att systematiskt kunna genomföra brukarundersökningar. Salem har nyligen gått med i UBÅT. Södertälje Södertälje kommuns missbruksenhet erbjuder stöd och behandling i form av serviceinriktade och behovsprövade insatser till personer 20 år och äldre. Missbruksvården och socialpsykiatrin ligger organisatoriskt under socialtjänstens Vuxenenhet med separata chefer och budgetar. Södertälje påbörjade 2004 en omorganisation av missbruksvården vars mål var att skapa hemmaplanslösningar för vård och boende. Numer är cirka 90 personer anställda inom myndighet, öppenvård och boenden. Kommunens missbruksvård är således väl utbyggd på hemmaplan med en sammanhållen organisation. Mål- och driftstavlor (enligt Lean-modell 13 ) används som redskap för styrning av verksamheten. Exempel på mål är antal uppnådda SIP, att brukarna ska komma till tals vid genomförandeplaner och andel brukare som påbörjar öppenvårdsinsatser efter att ett beslut har fattats. Konkurrensutsättning eller kundval förekommer inte. Utredning genomförs på myndighetssidan med hjälp av ASI. Beslut om öppenvårdsinsatser 14 ges av socialsekreterare och den enskilde kan därefter erbjudas olika insatser inom ramen för det som öppenvårdsenheten har att erbjuda, utan att ett nytt beslut behövs. Myndighetsenheten och öppenvårdsenheten är samlokaliserade. I huvudsak ges insatserna efter biståndsbeslut, men en öppen motivationsgrupp 15 finns dit invånare kan vända sig utan behovsprövning, liksom gruppen Beslut och förberedelse, som är anpassad till personer som ännu inte beslutat sig för att bli nyktra eller drogfria. Behovsprövade insatser som erbjuds är KBT, tolvstegsbehandling, stödsamtal, CRA-samtal, HAP, återfallsprevention, KLARA-samtal 16 och eftervårdsprogram. Personalen har nyligen blivit utbildad i 13 Lean Production är ett integrerat verktyg, arbetssätt och helhetskoncept med syfte att skapa värde och minska slöseri i verksamheter. Ursprungligen framtagen för bilindustrin handlar Lean om att skapa flödeseffektivitet för att flödesenheter (klienter) ska flyta på genom verksamheten utan hinder (se vidare Drotz, 2014). 14 Benämningen av insatserna har nyligen ändrats från Rehabilitering i öppenvård till Beroendebehandling. 15 Öppna gruppen MoK = Motivation och kunskap är en insats där delar av olika missbruksprogram plockats samman. Här deltar framför allt personer som har försörjningsstöd men som ännu inte är motiverade att delta i någon av kommunens programverksamheter för missbruk. 16 KLARA står för kunskap, logik, ansvar, rusta, agera. Samtalen är till för personer som behöver arbeta med sina dysfunktionella system och få redskap att hantera känslor. 26

29 MET. Särskilda behovsgruppen ger stöd till personer med missbruk med neuropsykiatrisk problematik och anpassar sitt stöd till målgruppens funktionsnedsättning. En specifik gruppbehandling som erbjuds till kvinnor finns, liksom kriminalitetsprogram som kan ligga som en del, i början eller slutet av övrig behandling. Ingen spelberoendebehandling erbjuds utan personer med spelproblem hänvisas till landstinget. Anhörigstöd erbjuds i stor omfattning genom anhörigkonsulenter där stöd kan ges både individuellt och i grupp utan behovsprövning. Dessutom anordnas tematräffar, anhörigcaféer och föreläsningar för anhöriga. Vid våldsproblematik hänvisas till Antivåldcenter i kommunen som ger stöd till våldsutsatta, våldsutövare och barn/unga i familjer där det förekommer våld. Inom öppenvården finns en boendedel med totalt cirka 60 platser. Det finns ett lågtröskelboende, två stödboenden och ett stödboende för äldre personer. Till boendeplatserna är behandling i öppenvård länkat. Boendestöd ges till personer i träningslägenheter och är ett krav för de som bor i dessa lägenheter och som i förlängningen kan överta kontraktet på träningslägenheten. Sedan 2007 finns ett uppsökarteam för att ge stöd åt bostadslösa och personer med missbruksproblematik och skapa ökad trygghet i centrum. Arbetsträning och praktik kan erbjudas inom ramen för öppenvården. I Södertälje finns ett ACT-team (Psykiatriska beroendeteamet) bestående av fem case managers från kommunen och landstingspersonal. I övrigt är samarbetet med psykiatrin sparsamt när det gäller personer med missbruksproblematik. Södertälje har sedan 2005 ett avtal med landstinget om integrerad lokal beroendemottagning vars framtid är osäker. Ramavtal finns för köp av externa behandlingshemsplaceringar och stödboende men det sker i liten utsträckning eftersom kommunen har egen öppenvård och egna boenden. Upphandling av ramavtal sker i samarbete med Huddinge och Botkyrka. Ramavtalet kan frångås om mycket goda skäl för detta föreligger för att möta en brukares särskilda behov som inte kan tillgodoses av de upphandlade verksamheterna. Södertälje deltar i UBÅT och har kunnat jämföra sig med andra kommuner i landet. Vad som bland annat framkommit är att brukarna i Södertälje är relativt nöjda men den vård som erbjuds men något mindre nöjda med att de inte kan påverka insatserna. Nuvarande utmaningar består av att hantera en allt tyngre målgrupp med omfattande problematik. Antalet LVM bland unga har ökat under senare tid. Ett utvecklingsbehov är att skapa en bättre struktur inom öppenvården. Bättre samarbete mellan myndighet och öppenvård eftersträvas också samt en bättre samordning mellan boende och öppenvårdsinsatser. Önskemål om att kunna bredda insatsutbudet finns, liksom att kunna erbjuda case managers i högre utsträckning. Tyresö I Tyresö kommun är missbruksvården sammanhållen, så till vida att det inte finns någon beställar-/utförarorganisation. De tio socialsekreterarna på vuxenenheten både utreder och behandlar men är sinsemellan inriktade på vissa arbetsuppgifter. Fördelen är att socialsekreterarna får ett mångfacetterat arbete och kan utvecklas, använda sig av de utbildningar de går och specialisera sig mot specifika arbetsuppgifter. Nackdelen är dock svårigheten att hålla isär de utredande och behandlande rollerna. 27

30 Till vuxenenheten hör också öppenvården Måsen med tre medarbetare, där klienterna erbjuds tolvstegsprogram i grupp eller genom enskilda samtal. Det finns också en motivationskurs. Måsen har även öppet intag dit kommuninvånare kan vända sig direkt anonymt utan biståndsbedömning, något som ökat under senare tid. De flesta insatser ges dock som bistånd, med undantag för anhörigstöd som ges som service genom Måsens anhöriggrupper. Att involvera anhöriga i behandlingen är vanligt, något som ökat i och med att målgruppen nu är från 18 år. Personalen har gått systemisk utbildning i nätverksarbete och har handledning i metoden. Att arbeta med det professionella nätverket är något som gjorts i stor omfattning under längre tid. De vanligaste öppenvårdsinsatserna är enskilt samtalsstöd hos socialsekreterare, nätverksarbete, tolvstegsprogram samt återfallsprevention. Utöver detta erbjuds HAP, MET och eftervårdprogram. Tidigare fanns motivationskurser för unga i grupp, baserat på en manual utifrån James Prochaska och Carlo DiClementes transteoretiska modell. 17 Vid behov av spelbehandling hänvisas till landstinget, även om viss kompetens kring spelproblematik finns på enheten. Alla medarbetare genomgår utbildning i motiverande samtal, som används som ett förhållningssätt. Upphandling av externa tjänster sker tillsammans med kommunerna Nacka och Värmdö. För vissa grupper av personer med missbruksproblem upplevs svårigheter att upphandla insatser. Det gäller HVB-hem för enbart kvinnor, för yngre personer med komplexa behov som psykoser och för äldre personer med stora fysiska problem som behöver omvårdnad och ibland sjukvård. Det är dock ovanligt att öppenvårdsinsatser köps externt. Under de senaste två åren har bristen på boenden lett till att externa dygnsplaceringar ökat. På uppdrag av Tyresö kommun driver Frälsningsarmén ett stödboende, Källan, med tolv platser i stödboendet och åtta platser för mer självständigt boende. Kommunen har sedan en boendekedja med träningsboende som innefattar sju lägenheter. Där sker tillsyn en gång i veckan, sysselsättning är kopplat till boendet och kontakt med handläggare krävs. Vuxenenheten har även några träningslägenheter utspridda i kommunen. Försökslägenheter kan därefter sökas för dem som inte kan få bostad på annat sätt. Övriga stödinsatser som erbjuds är kontaktperson och boendestöd. Boendestöd erbjuds efter biståndsbedömning enligt LOV (Lag 2008:962 om valfrihetssystem) där den enskilde kan välja mellan fyra utförare. Vuxenenheten ger även stöd till våldsutsatta personer i form av råd och stöd samt skyddat boende. För ärenden som handlar om våld i nära relation används FREDA 18. Arbetsträning erbjuds genom Arbetscentrum inom socialtjänsten eller av Arbetsförmedlingen när sysselsättningen övergår tolv timmar per vecka. Samarbete kring sysselsättning i ett tidigare skede sker även med LP-stiftelsen och Jobbverket. 17 Den transteoretiska modellen utgår från olika förändringsstadier ("stages of change") som individen kan befinna sig i utifrån en förändringsprocess: ej beredd (pre-contemplation), begrundande/osäker (contemplation), förberedelse (preparation), handling (action) och vidmakthållande (maintenance) (Prochaska & DiClemente, 1984). Se även Velasquez m.fl. (2006). 18 FREDA är standardiserade bedömningsmetoder som används i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. FREDA består av en manual och instrument för att ställa frågor om våld, för att beskriva våldet och bedöma risken för fortsatt våld (Socialstyrelsen, 2014b). 28

31 Det finns ett etablerat samarbete med barn- och ungdomsenheten i de fall då föräldrar har missbruksproblem. Personal från vuxenenhet och barn- och ungdomsenhet träffar föräldrar tillsammans vilket hittills gett tidigare insatser och positiva omdömen från de inblandade. 19 Kring personer med komplex problematik (missbruk och psykisk ohälsa) finns i Tyresö samverkan mellan vuxenenheten och Myndigheten för äldre och funktionshinder (MÄF) där verksamhet motsvarande socialpsykiatri ingår. Samverkan består av en beredningsgrupp där chefer, samordnare och handläggare diskuterar specifika ärenden över enhetsgränserna för att nå kontinuerliga lösningar. Tidigare fanns en integrerad mottagning med beroendevården men landstinget har sedan ett par år flyttat till annan lokal. Samarbetet med beroendevården fungerar väl med veckovis möten. SIP-möten sker i hög utsträckning. Brukarundersökning görs varje år där vuxenenheten får goda betyg. Vuxenenheten använder ASI som utredningsmetod i missbruksärenden och deltar i UBÅT. Värmdö I Värmdö organiseras missbruksvården enligt en tydlig beställar-/utförarmodell, där myndighetssidans beroendegrupp tillsammans med socialpsykiatrin bildar enheten IFO Vuxen, med en gemensam enhetschef och separata arbetsgrupper. Under 2017/2018 startas även en grupp med inriktning unga vuxna år inom samma enhet. På myndighetssidan arbetar sju handläggare (6,5 tjänster), en gruppledare och en administrativ assistent som delas med socialpsykiatrin. Beroendegruppen arbetar med Lean som verktyg för att identifiera utvecklingsbehov. Gemensamma möten sker mellan myndighet och utförare för att skapa förutsättningar för att följa det stödbehov som efterfrågas av myndighet och brukare. Penningtransaktioner sker internt mellan myndighetssidan och utförarsidan enligt en prislista som satts för olika tjänster. På utförarsidan sker öppenvården på beroendemottagningen i samarbete med Capio Maria. Här arbetar alkohol- och drogterapeuter, kurator och medicinsk personal med 3,5 tjänst bekostad av kommunen. Beroendemottagningen erbjuder tolvstegsprogram i grupp, återfallsprevention, haschprogram, KBT och motiverande samtal dit personer kan vända sig utan krav på biståndsbeslut. En hög andel av kommunens behandlingsinsatser erbjuds således som service. En anhörigsamordnare finns i verksamheten som ger stöd till anhöriga individuellt eller i grupp. Anhörigstödsgrupperna är inspirerade av Al-Anon 20. Även sorgbearbetning och parsamtal kan erbjudas. För ungdomar upp till 25 år finns MiniMaria som erbjuder haschprogram och individuella samtal. SIP-ar genomförs, framför allt med beroendevården. Beroendegruppen på myndighetssidan beviljar interna insatser såsom boendestöd, drogfritt stödboende, sysselsättning och kontaktperson. Handläggarna är utbildade i motiverande samtal och erbjuder stödsamtal utifrån MI. Praktik och arbetsträning kan erbjudas i samverkan med kommunens arbetsmarknadsenhet. Insatsen kontaktperson administreras av kommunens familjevård. Kommunen har en intern träningslägenhet, i övrigt köps träningsboende idag in via Skyddsvärnet. Vid behandlingsbehov som inte kan tillgodoses genom beroendemottagningens 19 För mer information om detta samarbete, se Alexandersson och Jess (2015). 20 Al-Anon (och Alateen för ungdomar) är en religiöst och politiskt obunden gemenskap av anhöriga och vänner till personer med alkoholproblem med syfte att erbjuda självhjälp. 29

32 öppenvård beviljas externa placeringar t ex vid behov av mer intensiv öppenvård eller behandlingshem. Även viss sysselsättning kan köpas in externt från Krami 21 eller Misa 22. Upphandling av externa inköp av vård görs tillsammans med Nacka kommun och Tyresö kommun. I de fall de verksamheter som ingår i ramavtalet inte kan uppfylla en enskild brukares behov finns möjlighet att frångå detta. Stöd till våldsutsatta och våldsutövare erbjuds i samarbete med Nacka kommun genom Alternativ till våld. Programverksamhet till barn med föräldrar med missbruksproblem såsom Beardslee's familjeintervention 23 erbjuds via barn- och ungdomsenheten vid verksamheten Hamnen. Personer som behöver stöd och behandling för spelproblem hänvisas till landstinget. Insatser följs idag upp på individnivå, bland annat genom användning av måluppfyllelse i verksamhetsstödet Combine. Utredning sker utifrån ASI men uppföljningsintervjuer görs inte med samma systematik. Värmdö deltar i UBÅT men har inte ännu kommit igång med implementeringen. I kommunen finns en systemförvaltare för Combine som hjälper till med viss statistikföring. Ett utvecklingsspår är att kunna erbjuda en mer fullständig vårdkedja med mer kvalificerad vård på hemmaplan och egna tränings- och försökslägenheter. Önskvärt är också att utveckla den systematiska uppföljningen på verksamhetsnivå. Gruppen med inriktning unga vuxna ska implementeras under 2017 och Krami är en samverkan mellan Arbetsförmedling, Kriminalvård och aktuell kommun. Målet med att delta i Krami är att finna, få och behålla arbetet och riktar sig till personer som på grund av sociala problem haft svårt att komma in på arbetsmarknaden Misa står för Metodutveckling, Individuellt stöd, Samhällsdeltagande och Arbetsdeltagande och erbjuder arbetsinriktad verksamhet för människor med arbetshinder Insatsen Beardslee's familjeintervention vänder sig till familjer där en förälder har psykisk ohälsa och/eller missbruksproblem. Syftet är att få familjen att fungera bättre och att uppmärksamma barnens behov. 30

33 Tabellredovisning av insatser Kategorisering av kommunernas organisering av den öppna missbruksvården Variationen är stor gällande organisatoriska lösningar inom ramen för socialtjänstens verksamhet, både vad gäller enheternas benämning (vuxenenhet, beroendeenhet/-grupp, missbruksenhet etc.), uppdrag (t ex inkludering av insatser till övriga vuxna som anhörigstöd) och relationen till socialpsykiatrin. I många fall är missbruksverksamheten separat från socialpsykiatrin som då organisatoriskt ligger under en annan myndighet/förvaltning, men i vissa kommuner (Haninge, Huddinge, Södertälje och Värmdö) ingår vuxenenhet och socialpsykiatri i en gemensam enhet. I exempelvis Huddinge ingår missbruksvården i Sektionen för beroende och socialpsykiatri som innefattar socialpsykiatrins utförare, men inte dess myndighetsdel. I Nacka är utförardelen gemensam med socialpsykiatrin. I tabell 1 nedan redovisas en kategorisering av de deltagande kommunernas storlek (liten < invånare, stor > invånare) utifrån befolkningsmängd. 24 Därefter redovisas procenten för köp av vård, således andelen av den totala vården som köps in från externa aktörer samt en kategorisering av köp av vård. 25 I topp ligger den lilla kommunen Salem, som köper in en hög andel (76 %) av insatserna från externa aktörer eller närliggande kommuner. Därefter kommer den stora kommunen Botkyrka (63 %), som sannolikt delvis på grund av avsaknad av egna boendealternativ behöver köpa in stödboende- och behandlingsinsatser i hög grad. Även Nacka som erbjuder öppenvårdsinsatser enligt LOV ligger högt (56 %). Lägst andel av köp av vård finner vi i Södertälje (14 %) som har en väl utbyggd egen öppenvård med egna boendealternativ. Med grad av marknadsorientering avses konkurrensutsättning, kundval, köp av vård etc. (se enkätfråga 4a i Bilaga 2). Kundval tillämpas i Nacka för öppenvårdsinsatser och i Tyresö för boendestöd. Arbetsverktyg såsom Lean och GAP-analys har ursprungligen inhämtats från den privata sektorn och anpassats till offentliga verksamheter för att användas i verksamhetsutveckling (se ex. Drotz, 2014), och kan därför ses som tecken på marknadsorientering (som exempelvis företagsliknande organisering eller retorik, se Dart, 2004). Det beror dock på hur modellen används och anpassas eftersom en grundtanke i Lean är att skapa utrymme för medinflytande och användning av personalens idéer i förbättrings- och kvalitetsarbetet och betona tydligare klientfokus (Ionescu Naporojna & Veres, 2015). I Huddinge används GAP-analys för att säkerställa att relevanta behandlingsmetoder används. I Södertälje används Lean i hela vuxenenhetens organisation, men konkurrens eller kundval tillämpas inte. Lean används även i Värmdö. 24 Befolkning 2016 enligt uppgifter från Kommun- och landstingsdatabasen Kolada Uppgifter 2016 från Kommun- och landstingsdatabasen Kolada. Avser köp av vård för vuxna med missbruksproblem, totalt, tkr dividerat med bruttokostnad minus interna intäkter och försäljning till andra kommuner och landsting för vård för vuxna med missbruksproblem, tkr. Källa: SCB. Kategoriseringen av köp av vård (låg, mellan, hög) baserar sig på relation till medelvärdet 45,1 procent (i riket 43,6 %) med kommuner som har en låg andel köp av vård under 40 %, och kommuner med en hög andel över 50 %. 31

34 Med beställar-/utförarmodell avses köp-sälj eller uppdelade funktioner mellan myndighets- och utförarenheter (se enkätfråga 4b i Bilaga 2). I vissa fall används detta inte inom själva beroendeenheten (Gotland). I Haninge finns en beställar-/utförarmodell där vissa delar är köp/sälj liksom i Nynäshamn där utförarsidan får betalt för utförda timmar. I andra fall finns en uppdelning mellan myndighet och utförare utan att det innebär några penningtransaktioner mellan dessa (Botkyrka, Huddinge, Södertälje). I Tyresö och Salem finns en sammanhållen organisation, där socialsekreterarna arbetar med både utredning och behandling. Med interna kontroll- och uppföljningssystem (se enkätfråga 4d i Bilaga 2) avses egen utvärderingsmodell för alla externa insatser (Haninge), användning av statistik från verksamhetssystem som Procapita och LIS (Huddinge), användning av ASI-uppföljning, ASI-net 26 och UBÅT och egentillverkade statistiksystem (Gotland, Södertälje). Samtliga enheter skickar regelbundet statistik till myndigheter som Socialstyrelsen om insatser och ärendemängder. Det totala antalet öppenvårdsinsatser inriktade mot missbruksproblematik som erbjuds i respektive kommun är som förväntat relaterat till kommunens storlek. I stora kommuner med hög befolkningsmängd såsom Botkyrka, Huddinge och Södertälje finns det största utbudet av insatser inriktade mot missbruk (fler än tio). Tabell 1. Kategorisering av kommunernas missbruksvård Befolkning Kategori befolkning Köp av vård för vuxna med missbruksproblem, totalt, andel (%) Kategori köp av vård Grad av service Marknadsorientering Beställar- /utförarmodell Interna kontrolloch uppföljningssystem Antal öppenvårdsinsatser missbruksvård, totalt Botkyrka Stor 62,8 Hög Låg Låg Ja Ja 11 Gotland Mellan 42,9 Mellan Hög Låg Ja Ja 9 Haninge Stor 45,6 Mellan Mellan Låg Ja Ja 8 Huddinge Stor 37,7 Låg Mellan Mellan Ja Ja 12 Nacka Stor 55,8 Hög Hög Hög Ja Ja 9 Nynäshamn Liten 49,8 Mellan Låg Låg Ja Nej 6 Salem Liten 75,7 Hög Låg Låg Nej Nej 6 Södertälje Stor 13,6 Låg Mellan Mellan Ja Ja 14 Tyresö Mellan 44,8 Mellan Hög Mellan Nej Ja 7 Värmdö Mellan 22,9 Låg Hög Låg Ja Ja 8 Utbud av öppenvårdsinsatser för missbruksproblem I tabell 2 nedan redovisas vilka insatser inriktade mot missbruk som erbjudits i de deltagande kommunerna under I vissa fall har kommunerna inte kunnat uppge exakta siffror på grund av otillräcklig statistik eller att insatserna tillhandahålls som service. Detta indikeras med X och innebär att insatsen erbjuds. När siffor anges för respektive insats, avser denna antalet insatser under 2015, vilket innebär att enskilda klienter kan ha deltagit i flera insatser under årets lopp. I de fall då insatsen inte erbjudits anges detta med ett streck (-). Enkätundersökningen baserar sig på uppgifter från 2015, och därefter har uppföljande intervjuer genomförts (se Metod) där 26 ASI-net är ett webbaserat datorstöd med inmatningsmodul för uttag av rapporter, statistik och supportfunktion. I stället för att använda pappersformulär kan ASI-grundintervju och ASI-uppföljningsintervju utföras direkt i programmet. 32

35 vissa uppgifter uppdaterats. I de fall då uppgifter har inkommit om att insatsen är på gång att införas eller har införts under senare tid, anges detta med en stjärna (*). De vanligast förekommande insatserna är återfallsprevention och tolvstegsprogram, som tillhandahålls i samtliga tio kommuner. Motiverande samtal erbjuds i åtta av kommunerna. I enkäten specificerades att insatsen som avsågs var motiverande samtal som strukturerat behandlingsprogram, t ex MET, ej att förväxla med MI som förhållningssätt. MET erbjuds i nuläget enligt uppgift i fyra kommuner (Huddinge, Salem, Södertälje och Tyresö), men MI tillämpas i många olika former, som del i ett behandlingsprogram som ges individuellt eller i grupp. Ambitionsnivån i tillämpningen av MI varierar i hög grad, där enstaka kommuner arbetar med specifik MI-handledning (Botkyrka) medan andra säger sig tillämpa MI som förhållningssätt inom ramen för både utredning och behandlingsinsatser (Haninge, Gotland). Enskilt samtalsstöd är i vissa kommuner en av de vanligare insatserna (Tyresö, Botkyrka, Södertälje) medan i andra erbjuds det inte alls (Huddinge, Nacka). Haschprogram (HAP) erbjuds också i flertalet kommuner, liksom CRA och case management. Annan öppenvård som exempelvis insatser för sorgbearbetning, kriminalitet etc. baserade på manualer eller egna utvecklade behandlingsprogram är vanligt. Psykosocial behandling med inriktning mot KBT erbjuds i hälften av de medverkande kommunerna, då ofta inom ramen för egna utformade program. På samma sätt finns specifika eftervårdsprogram i hälften av kommunerna. Nätverksarbete verkar vara en insats som sällan är formaliserad och därför inte erbjuds som specifik insats. Ett undantag är Tyresö som arbetar specifikt med nätverket i behandling med handledning i metoden. Kort intervention är intressant i sin tillämpning, eftersom den är den i särklass vanligaste insatsen i Nacka. I vissa kommuner har de intervjuade vittnat om att kort intervention inte är tillräckligt som insats för den tunga målgrupp av klienter de möter. Den enda kommun som uttalat erbjuder behandling specifikt inriktad mot spelproblem är Botkyrka. I några kommuner kan spelproblem behandlas inom ramen för befintliga öppenvårdsinsatser om det finns ett samtidigt substansmissbruk (Gotland, Haninge, Huddinge, Salem). Generellt hänvisas dock personer med spelproblem till landstinget för behandling. ACT-team fanns 2015 i Södertälje och Huddinge, varav det senare numera är nedlagt. Integrerad behandlingsmetod finns således endast i Södertälje genom PBE (Psykiatriska beroendeenheten i samverkan mellan Södertälje kommun, Psykiatricentrum Södertälje och Beroendecentrum). I enkäten tillfrågades även om förekomsten av andra insatser som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (2015) såsom Social behaviour network therapy (SBNT), psykodynamisk terapi, interaktionell/interpersonell terapi, lösningsfokuserad terapi samt MATRIX-programmet, vilket ingen av de tillfrågade enheterna vid tidpunkten uppgav att de erbjöd som insats. 33

36 Tabell 2. Utbud av öppenvårdsinsatser för missbruksproblem 2015 Insats/kommun Botkyrka Gotland Haninge 27 Huddinge Nacka Nynäshamn Salem Södertälje Tyresö Värmdö Antal kommuner Återfallsprevention X X 10 Tolvstegsprogram X X 10 Motiverande samtal X 8 Enskilt samtalsstöd X X 8 Haschprogram HAP X X 8 CRA * Case management 11 - X X X - * 7 Annan öppenvård X 35 7 KBT 4 - X X 5 Eftervårdsprogram 50 - X Spelbehandling 16 X 37 X 38 X X Nätverksarbete X - - X 65-4 Kort intervention X ACT-team Totalt antal insatser Det totala antalet insatser som erbjöds på öppenvårdsmottagningen i Haninge under 2015 var Inom ramen för programmen BoF (beslut och förberedelse anpassat för personer i ambivalens) och PBE (Psykiatriska beroendeenheten i samverkan mellan Södertälje kommun, Psykiatricentrum Södertälje och Beroendecentrum. Målgruppen är personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk funktionsnedsättning och beroende). 29 Kriminalitetsprogrammet är en manualbaserad behandling som arbetar med beteendeförändring gällande kriminalitet. 30 Sorggrupp enligt egen manual liksom motivationsgrupp. 31 Enskild behandling med olika inriktningar KBT, MI, ÅP, HAP, MET, CRA, tolvsteg etc. Finns även kvinnogrupp. 32 Samtalsserien Målet. 33 Fyrens behandlingscentrum träfflokal för brukare med beroendeproblematik med individuella samtal och ekonomisk rådgivning. 34 Övriga öppenvårdsinsatser i Södertälje: Särskilda behovsgruppen ger stöd till missbrukande personer med neuropsykiatrisk problematik (15). Sociala insatsgruppen vänder sig till personer som vill lämna kriminalitet (10). Öppna gruppen är en motivationsgrupp som inte kräver biståndsbedömning (20). Öronakupunktur (42). 35 I Värmdö kommun erbjuds även sorgbearbetning. 36 Inom ramen för programmet MoK. 37 Spelproblem kan ingå inom ramen för tolvstegsprogrammet. 38 Om spelproblem förekommer bland klienterna vid sidan av alkohol- eller narkotikaproblem kan behandlarna i öppenvården arbeta med det parallellt då vissa är utbildade i att erbjuda behandling för spelproblem enligt en KBTmanual. 39 Behandling för spelproblem kan erbjudas vid samtidigt substansmissbruk inom ramen för öppenvårdens insatser. I övrigt hänvisas till landstinget. 34

37 De mest frekventa öppenvårdsinsatserna Utifrån de uppgifter som redovisats i enkäterna har en sammanställning gjorts av de mest frekventa insatserna inriktade mot missbruksproblem som erbjudits i de deltagande kommunerna under Som framgår av tabell 3 nedan är motiverande samtal mest frekvent, som kan förmedlas på många olika sätt vilket diskuterats ovan. Faktumet att övrig öppenvård är så pass vanligt ger en ytterligare indikation på variationen i öppenvårdslandskapet. Innehållet i och omfattningen av specifika program utifrån tolvsteg, återfallsprevention, KBT, MI etc. kan se mycket olika ut i sina lokala tillämpningar. Även om vissa program är manualbaserade är variationen generellt mycket stor med avseende på innehåll och hur insatserna förmedlas, i egen eller extern regi och som bistånd eller service. Tabell 3. De mest frekventa öppenvårdsinsatserna 2015 Öppenvårdsinsats Antal insatser Motiverande samtal 256 Enskilt samtalsstöd 222 Övrig öppenvård* 202 Tolvstegsprogram 197 Återfallsprevention 188 Kort intervention 134 Eftervård 123 CRA 95 Case management 81 Kognitiv beteendeterapi 73 Nätverksarbete 73 ACT-team 67 Haschprogram 62 *Övrig öppenvård: Sorgbearbetning (Gotland, Värmdö), kriminalitetsprogram (Botkyrka, Södertälje), samtalsserien Målet (Nacka), träfflokal med samtal och rådgivning (Nynäshamn), särskilda behovsgruppen neuropsykiatri, öppen motivationsgrupp (Södertälje), kvinnogrupp (Huddinge, Södertälje) etc. Öppenvårdsinsatser i extern regi Externa öppenvårdsinsatser beviljas i regel inte i de kommuner som har en uppbyggd egen öppenvårdsverksamhet. Det saknas i många fall rapporteringar i enkäten om vilka insatser som i förekommande fall kan beviljas från en extern aktör. De öppenvårdsinsatser som rapporterats i enkäten som erbjudna i extern regi var CRA (Nacka) och tolvstegsprogram (Salem och Värmdö). I intervjuerna framgår att öppenvårdsinsatser kan köpas in av externa aktörer i särskilda fall även om det är relativt ovanligt, som till exempel behov av särskild behandling inriktad mot kvinnor (Salem), kriminalitetsbehandling eller avhopparprogram (Huddinge), intensiv öppenvårdsbehandling som inte tillgodoses inom den egna verksamheten (Värmdö) eller om det anses direkt olämpligt att hänvisa klienten till den egna öppenvården. Insatser som erbjuds i gruppformat De psykosociala behandlingsinsatser som vanligast förekommer i grupp är inriktade mot tolvsteg (7 kommuner), återfallsprevention (5 kommuner), eftervård (4 kommuner), KBT (3 kommuner) och MI (3 kommuner) (redovisas ej i tabell). Dessutom finns särskild behandling i grupp för kvinnor i två kommuner (Huddinge, Södertälje). Det är som förväntat stora kommuner som Botkyrka, Haninge, Huddinge och Södertälje som i störst utsträckning erbjuder behandling i grupp, eftersom mindre kommuner har färre möjliga deltagare och därmed erbjuder individuell behandling i högre grad. 35

38 Serviceinsatser I tabell 5 nedan beskrivs de uppgifter som redovisats kring serviceinsatser. Som framgår är variationen stor i vilken utsträckning kommunerna valt att erbjuda insatser utan föregående biståndsbeslut. Utmärkande för en hög servicenivå är Gotland, Nacka, Tyresö och Värmdö. Utmärkande för en låg servicenivå är framför allt Botkyrka, men även Nynäshamn och Salem. I regel erbjuds anhörigstöd och stöd till våldsutsatta som serviceyta. Valet av inriktning mot hög andel av insatser som service eller bistånd överensstämmer inte med kommunens storlek och inte heller med nuvarande politiskt styre. Tabell 5. Service eller bistånd Kommun Serviceinsats Grad av Kategori Politisk majoritet service befolkning Botkyrka Ett eller två rådgivande samtal Låg Stor Rödgrön Anhörigstöd Gotland Haschprogram Hög Mellan Rödgrön Återfallsprevention Tolvstegsprogram Nätverksarbete CRA Anhörigstöd CRAFT Stöd till våldsutsatta Haninge Återfallsprevention Mellan Stor Blocköverskridande Upp till fem rådgivande samtal Anhörigstöd Huddinge Återfallsprevention Mellan Stor Borgerlig Kort intervention Anhörigstöd Nacka Haschprogram Hög Stor Borgerlig Återfallsprevention Motiverande samtal Kort intervention Anhörigstöd Stöd till våldsutsatta/utövare Nynäshamn Tolvstegsprogram Låg Liten Blocköverskridande Anhörigstöd Salem Anhörigstöd Låg Liten Borgerlig Stöd till våldsutsatta Södertälje Öppna gruppen (motivationsgrupp) Mellan Stor Rödgrön Öronakupunktur Anhörigstöd Stöd till våldsutövare Programverksamhet för barn med föräldrar som missbrukar Tyresö Haschprogram Hög Mellan Borgerlig Återfallsprevention Tolvstegsprogram Enskilt samtalsstöd Nätverksarbete Eftervård Anhörigstöd Stöd till våldsutsatta Värmdö Tolvstegsprogram Återfallsprevention Haschprogram KBT Motiverande samtal Anhörigstöd Stöd till våldsutsatta/utövare Programverksamhet för barn med föräldrar som missbrukar Hög Mellan Borgerlig 36

39 Stöd till anhöriga och vid våld i nära relation I tabell 4 nedan redovisas insatser till anhöriga och våldsutsatta/våldsutövare. I de flesta kommuner erbjuds dessa insatser som service eller inom ramen för en annan verksamhet i kommunen, varför det sällan finns statistik över hur många insatser som erbjudits under Tydligt är dock att anhörigstöd och stöd till våldsutsatta erbjuds i samtliga medverkande kommuner i någon form. Tabell 4. Insatser till anhöriga och våldsutsatta/utövare Insats/kommun Botkyrka Gotland Haninge Huddinge Nacka Nynäshamn Salem Södertälje Värmdö Tyresö Antal kommuner Anhörigstöd X X 21 3 X 165 X Övrigt anhörigstöd CRAFT 12 * Program för barn till föräldrar med missbruk Stöd till våldsutsatta Stöd till våldsutövare X * X X X - 7 X X X X X X X X X X - 7 Sysselsättningsverksamhet I kommunerna erbjuds olika former av sysselsättningsverksamhet, i regel genom hänvisning till arbetsmarknadsåtgärder anordnade av andra enheter i kommunen, där stabil nykterhet krävs. På enstaka håll (t ex Huddinge) finns sysselsättningsverksamheter att tillgå inom ramen för den egna öppenvården. Det finns i några av de övriga kommunerna önskemål om att kunna erbjuda sysselsättning i ett tidigare stadium, för att i enlighet med de nationella riktlinjerna (2015a) kunna underlätta vägen till drogfrihet/nykterhet. Arbetslivsinriktad rehabilitering enligt IPS finns i Södertälje och är på gång i Huddinge. Tabell 6. Sysselsättningsverksamhet Insats/kommun Botkyrk a Gotlan d Haning e Hudding e Nack a Nynäsham n Sale m Södertälj e Tyres ö Värmd ö Antal kommune r Sysselsättning (hantverk, syverkstad etc.) - - X 71 X - X Arbetsträning X 30 X 4 5 Praktik - - X X 1 X X 5 Arbetslivsinrikta d rehabilitering IPS-modellen Annan sysselsättningsverksamhet * Stödinsatser Stödinsatser i form av kontaktperson erbjuds i samtliga kommuner, även om det ser olika ut om det levereras i egen eller privat regi. Boendestöd är i vissa kommuner en omfattande insats. I Tyresö förmedlas boendestöd enligt LOV. 37

40 Tabell 7. Stödinsatser Insats/kommun Botkyrka Gotland Haninge Huddinge Nacka Nynäshamn Salem Södertälje Tyresö Värmdö Antal enheter Kontaktperson 6 2 X 7 15 X X Boendestöd X 139 X X Annan stödinsats Vård- och stödsamordnare, case manager. 41 Avser stödboende internt (80), externt (16) och uppföljning och stöd vid försökslägenhet (20). 42 Kvalificerad kontaktperson. 38

41 Sammanfattande slutdiskussion Syftet med denna kartläggning av den kommunala öppenvården för vuxna med missbruksproblematik i Södertörnsområdet och Region Gotland har varit att öka kunskapen om variationen av tillämpning av olika metoder och insatser och vad som kännetecknar de olika enheternas verksamheter. Kartläggningen har genomförts med hjälp av enkäter och uppföljningsintervjuer och dess styrka består i att ge övergripande information om öppenvårdslandskapets innehåll och utformning i de deltagande kommunerna. Eftersom kartläggningen varit en tvärsnittsstudie går det inte att direkt dra slutsatser om trender eller förändringar. En intressant möjlighet vore att genomföra en ny kartläggning om några år med samma angreppssätt för att kunna uttala sig om hur öppenvårdslandskapet i Södertörnskommunerna har utvecklats och förändrats över tid (exempelvis gällande vilka insatser som tillkommit och i vilken grad insatser ges som service och i extern regi). En begränsning är dock tillförlitligheten i de siffror som uppgetts, eftersom det ofta saknats uppgifter på grund av bristande statistikföring eller att många insatser ges som service. En felkälla som begränsar möjligheten att göra direkta jämförelser är att vissa kommuner rapporterat in endast de insatser som erbjuds i den egna öppenvården, medan andra inkluderat även användning av externa öppenvårdsinsatser. Vi bedömer dock att rapporten innehåller information av stort värde för den som vill ha inblick i hur missbruksvården i Södertörnsområdet är utformad idag och vilka utmaningar den står inför. Det som tydligast framgått i kartläggningen är följande. Vilka är de vanligaste insatserna? Kommunerna erbjuder i stort sett samma insatsutbud, där alla eller nästan alla erbjuder psykosociala behandlingsprogram med inriktning mot återfallsprevention, tolvsteg och motiverande samtal, metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a). Variationen i dess tillämpning är dock hög, det vill säga i vilken omfattning, med vilket innehåll och på vilket sätt insatserna förmedlas. Motiverande samtal är kanske det tydligaste exemplet på variation, där några kommuner inte erbjuder MI som en specifik behandlingsinsats utan endast som ett förhållningssätt i utrednings- och behandlingsarbetet. I andra kommuner ingår motiverande samtal som en del i egna utformade behandlingsprogram som erbjuds individuellt eller i grupp. I vissa kommuner har motiverande samtal formaliserats genom användningen av MET. Inga kommuner använder sig av inspelade samtal och kodning enligt MITI (Moyers m.fl., 2015), men i Botkyrka finns en MI-coach som ger regelbunden handledning. Tillämpningen av kort intervention är också den intressant, eftersom kort intervention är den vanligaste insatsen i Nacka. I de flesta andra kommuner erbjuds istället enskilt samtalsstöd. Variationen kan dels bero på val av benämning av insatsen, och dels bero på hur behoven ser ut hos den målgrupp som berörs. De kommuner som har högst befolkningsmängd kan som förväntat erbjuda det största utbudet av insatser. Annan öppenvård i form av sorgbearbetning, kriminalitetsprogram, kvinnogrupper etc. är vanligt förekommande framför allt i större kommuner där verksamheterna sannolikt tagit fram specifika insatser beroende vilka behov som upplevts bland klienterna. I vilken utsträckning erbjuds insatser som service eller behovsprövat bistånd? Variationen är också stor gällande i vilken grad kommunerna väljer att erbjuda insatser som service eller bistånd. Exempelvis Gotland är frikostiga med serviceinsatser med motiveringen att det inte är försvarbart att låta personer som kan gå direkt till en behandlingsgrupp först 39

42 genomgå en tidskrävande utredning. Det finns även en rutin för ett förenklat utredningsförande vid behov av behandlingshem. I Haninge erbjuds fem enskilda samtal direkt av öppenvården utan biståndsbedömning, vilket upplevs som avgörande för att nå ut till personer som annars inte skulle ta kontakt med socialtjänsten. Nackdelar som framförts är att bristen på dokumentation försvårar möjligheten att få kännedom om klienters behandlingshistoria, något som är viktigt exempelvis vid en LVM-anmälan. På grund av det tveksamma läget kring rättssäkerheten har Botkyrka begränsat möjligheten att ta del av insatser utan föregående biståndsbeslut, där i nuläget endast ett eller två rådgivande samtal kan erbjudas som service i direktkontakt med öppenvården. I vilken utsträckning erbjuds insatser i kommunal eller privat regi? Den grad till vilken vård för vuxna med missbruksproblem köps in av de deltagande kommunerna varierar från 14 till 76 procent av den totala vården enligt uppgifter från Kolada. Lägst andel av vården köps in av Södertälje kommun som har en väl utbyggd egen öppenvård med egna boendealternativ. Högst andel av vården köps in av Salem, som i egenskap av att vara en liten kommun inte har möjlighet att anordna ett brett utbud av egna stöd- och behandlingsalternativ. Generellt ökar privata aktörers marknadsandelar inom missbruksvården idag (Lundström, Sallnäs & Wiklund, 2018) något som syns i exemplet Nacka där enskilda själva kan välja öppenvård av privata utförare enligt LOV. Externa öppenvårdsinsatser beviljas i regel inte i de kommuner som har en uppbyggd egen öppenvårdsverksamhet. IVO (2015) har kritiserat generella hänvisningar till den egna öppenvården eftersom det kan ifrågasättas om hemmaenheterna kan tillmötesgå alla brukares problem och behov. Även om det är relativt ovanligt finns dock en flexibilitet i kommunernas tillämpning, där öppenvårdsinsatser kan köpas in av externa aktörer i särskilda fall såsom behov av behandling med särskild inriktning eller omfattning. Hur förhåller sig de erbjudna insatserna till vad som rekommenderas i de nationella riktlinjerna? Specifika metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a) såsom återfallsprevention, tolvstegsprogram, motiverande samtal, haschavvänjningsprogram, CRA och case manegement erbjuds i majoriteten av de deltagande kommunernas missbruksvård. I stort saknas integrerad behandlingsmetod, som i nuläget endast erbjuds i Södertälje. Med integrerad behandling avses insatser där både missbruksproblematik och psykisk ohälsa adresseras samtidigt (Morisano m.fl., 2014). Forskning visar att behandling av alkohol- och narkotikaproblem och psykiska ohälsa bör ske samtidigt och samordnat för att ha bästa effekt (Brunette, Mueser & Drake, 2004; Drake m.fl., 2004). Case management finns i sju kommuner men utifrån intervjuerna finns önskemål om att kunna utöka möjligheten att erbjuda lågintensivt samordnat stöd i form av CM. I flera kommuner har personalen gått utbildning i MET och erbjuder detta som insats. Erfarenheter som framgått i intervjuerna är dock att MET inte är tillräckligt omfattande för den målgrupp som socialtjänsten möter. Betydelsen av psykosociala stödinsatser som boende och sysselsättningsåtgärder har lyfts fram i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a) och även här är variationen i tillämpning stor mellan kommunerna. Vissa kommuner har egna stödboenden och tydliga boendetrappor 40

43 med träningslägenheter som kan omvandlas till försökslägenheter och så småningom egna kontrakt. Enstaka kommuner (Gotland) strävar enligt principen om Bostad först 43 efter att snabbt kunna erbjuda en lägenhet som en fast punkt i tillvaron för att underlätta för klienterna att ta tag i sina svårigheter. Grundläggande och gemensamt för de flesta kommuner är dock problemen med att få tag på tillgängliga lägenheter i rådande bostadsbrist, något som försvårar möjligheten att erbjuda stöd och behandling. För att kunna återhämta sig från missbruksproblem är det viktigt att ha en meningsfull sysselsättning att ägna sig åt (t ex Karlsson, 2017). Att kunna erbjuda sysselsättningsinsatser för klienter som är i en återhämtningsprocess och ännu inte uppnått en stabil nykterhet har framförts som ett önskemål i flera kommuner. Oavsett hur verksamma de metoder och behandlingsprogram är som missbruksvården kan erbjuda, krävs att klienterna har tillgång till bostad, arbete/sysselsättning och ett meningsfullt socialt sammanhang för att på sikt lyckas ta sig ur missbruksproblematik, behov som missbruksvården med sina begränsade resurser har svårt att tillfredsställa (Christophs, Blomqvist & Abrahamson, 2009). Vilka utvecklingsbehov och utmaningar finns i kommunernas missbruksvård? Samverkan Som ett resultat av den första länsövergripande policyn i Stockholm från 2008 byggdes så kallade integrerade mottagningar upp för att bättre bemöta behovet av samordnad missbruks- och beroendevård. Med integrerad mottagning menas att kommunens missbruksvård och landstingets beroendevård är samlokaliserade. I de deltagande kommunerna i denna kartläggning har två tidigare integrerade mottagningar (Botkyrka och Tyresö) delats upp och framtiden för en tredje är osäker (Södertälje), vilket skulle kunna tyda på att detta sätt att organisera missbruks- och beroendevården åtminstone i Södertörnsområdet är på väg att bli mindre vanligt. I den ovan nämnda kartläggningen från Länsstyrelsen (2003) konstaterades att vid de integrerade mottagningarna fanns det bredaste utbudet av öppenvårdsinsatser för brukarna att välja på vilket med den beskrivna utvecklingen kan antas minskas. Fördelar med att vara samlokaliserade har framförts av de intervjuade, såsom god kännedom om varandras arbetssätt, personliga kontakter och lättillgänglighet för klienterna. Men samlokalisering i sig behöver inte innebära att det finns ett nära samarbete mellan socialtjänsts- och landstingspersonal (Brukarrådet för beroendefrågor i Stockholms län, 2012). Den regionala överenskommelse som finns mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län om samverkan kring personer med missbruk/beroende (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2016) har diskuterats av några av de intervjuade, där tydlighet, uppföljning och konsekvenser saknats när samverkan inte fungerar. Samverkan med psykiatrin beskrivs i många fall som fortsatt problematisk, med hänvisning till kravet om en längre tids nykterhet innan utredning och behandling för psykisk ohälsa kan sättas in (se även Länsstyrelsen, 2003). Problem kring avgiftningsärenden framförs också. Arbetet med att 43 Syftet med Bostad först är att nå och erbjuda hemlösa personer ofta med psykisk sjukdom eller med samsjuklighet i form av beroende eller missbruk en långsiktig boendelösning. Personen erbjuds, om denne så önskar, omedelbart ett eget boende utan några krav på att personen först har genomgått psykiatrisk behandling eller uppvisat nykterhet och drogfrihet. I tillägg till det egna boendet erbjuds behandling och stöd. Även om boendeerbjudandet hör samman med en integrerad behandling, kan personen tacka ja till lägenheten, men tacka nej till behandling. Tryggheten i boendet hålls strikt isär från alla former av behandling. Motivationsarbete är dock en mycket viktig del i det behovsanpassade integrerade sociala stöd som ska omgärda personen. 41

44 förbättra SIP är pågående med varierande ambitionsnivå. Även om många SIP-möten bokas in är det få som blir av på grund av uteblivna klienter eller personalrepresentanter (enligt en bedömning i en kommun blir ungefär 40 procent av inbokade SIP-möten genomförda). Behovet av samordning kommer att öka, främst på grund av den växande gruppen av brukare med komplexa behov (Socialstyrelsen, 2017a). Med nuvarande administrativa och finansiella system saknas goda förutsättningar för att få till stånd samordnad vård och omsorg (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2016a). Det finns dock goda exempel på samverkan i kommunernas missbruksvård dels med beroendevårdens aktörer Beroendecentrum och Capio Maria, dels med andra enheter inom socialtjänstens verksamhet. Till exempel i Tyresö finns ett upparbetat samarbete mellan vuxenenheten och barn- och ungdomsenheten kring föräldrar med missbruksproblem där handläggare från vardera enheterna bidrar med sin respektive kompetens. Arbetssättet har gett tidigare insatser och positiva omdömen från de inblandade. För att förbättra samverkan kring personer med missbruk och psykisk ohälsa inom kommunen finns också en beredningsgrupp bestående av chefer, samordnare och handläggare för att undanröja stuprören och nå helhetslösningar i specifika ärenden. Systematisk uppföljning Systematisk uppföljning handlar om att kunna följa enskilda klienters förändring, om behoven tillgodoses och om insatser genomförs. Om resultaten sammanställs på verksamhetsnivå kan det även ge kunskap om verksamhetens målgrupper, vilka insatser som används och om situationen förbättras för dem som tar del av dem. Att tillfråga klienter och anhöriga om deras upplevelser av insatserna är också viktigt vilket kan ge stärkt förtroende från dem som berörs. Att systematiskt följa upp insatser är således angeläget både ur ett verksamhets- och brukarperspektiv (Myndigheten för vårdanalys, 2016b). Sådan kunskap kan hjälpa verksamheten att utveckla sina arbetsprocesser, anpassa utbudet av insatser efter behoven och planera användningen av resurser (Socialstyrelsen, 2014c). I intervjuerna framkommer att det är svårt utifrån nuvarande verksamhetssystem (Procapita, Combine, Treserva etc.) att ta fram uppgifter på hur klientgruppen ser ut och vilka insatser som används under en viss tidsperiod. En mängd information registreras, men verksamhetssystemen underlättar inte sammanställning på gruppnivå (se Myndigheten för vårdanalys, 2016b; SKL, 2017). Ofta krävs separata system (genom egna Excelark över klienter och insatser i öppenvård eller dylikt) för att kunna använda informationen i verksamhetsutveckling, något som görs på enskilda chefers initiativ och intresse med olika ambitionsnivå. På vissa håll statistikförs även omfattningen av serviceinsatser. Brukarundersökningar verkar inte användas på något systematiskt sätt för att utveckla verksamheten, men önskemål om att kunna genomföra brukarrevision (se Haggren, 2017) har framförts på enstaka håll. ASI-utredningar görs i stor omfattning, men ASI-uppföljningar hinns sällan med. Flertalet av de deltagande kommunerna ingår i UBÅT (Armelius & Armelius, 2016) för att kunna koppla de åtgärder som klienterna erbjudits till ASIuppföljningen, men vittnar om svårigheten att få till ifyllandet på grund av tidsbrist. Södertälje har dock kommit långt i införandet av UBÅT, något som gett insikter om klienternas uppfattningar om insatser och sin möjlighet att påverka. I Haninge finns planer på arbeta med FIToutcomes 44 för att följa upp insatser. Både UBÅT och användning av FIT-outcomes ger goda förutsättningar att få ökad kunskap om hur insatserna fungerar för klienterna. 44 FIT-outcomes (Feedback Informed Treatment) är ett webbaserat system för att stödja användningen av Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS). Dessa består av enkla uppföljningsinstrument i form av 42

45 Kliniska effektstudier (RCT randomized controlled trials där deltagarna väljs slumpmässigt till den grupp som får den behandling som ska studeras eller till en kontrollgrupp) som används för att motivera vilka behandlingsmetoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna tilllämpar ofta stränga exklusionskriterer. Forskarna Storbjörk, Garfield och Larner (2017) fann att endast 4 procent av de klienter som vid tillfället var aktuella för alkoholproblem i den svenska missbruks- och beroendevården uppfyllde kriterierna för att delta i kliniska studier. Resterande 96 procent uppfyllde minst ett av kriterierna för exkludering, såsom att inte vara tillräckligt motiverad eller ha genomgått tidigare behandling. De klienter som deltar i behandling har således i regel mer omfattande problem än de personer med lindrigare problem som forskningsresultat om specifika metoders effektivitet baserar sig på. Att dra generella slutsatser om specifika behandlingsmetoders effektivitet baserat på resultat om hur de fungerar för en liten grupp är således problematiskt. I studie av Aggression Replacement Training (ART) i Sverige, konstaterade Kaunitz (2017) att det är tveksamt om det är meningsfullt att genomföra effektstudier i socialtjänstens reguljära verksamhet. Det är svårt att rekrytera tillräckligt antal deltagare eftersom verksamheterna är små och målgruppen bred. Programtroheten är dessutom ofta låg, varför det är svårt att dra några generaliserbara slutsatser om effekter. Det kan därmed ifrågasättas om det är etiskt försvarbart att belasta personalen med de ytterligare arbetsuppgifter som genomförandet av en klinisk effektstudie innebär (Kaunitz, 2017). Att tillämpa de evidenskrav som gäller inom hälso- och sjukvården på socialtjänstens verksamheter är inte alltid möjligt. Viktigt för socialtjänsten är att använda bästa tillgängliga kunskap, kunna utveckla verksamheterna i takt med att ny kunskap och nya behov uppstår, inhämta synpunkter från brukarna på ett systematiskt sätt och samverka med forskningen (Statskontoret, 2014). Ett sätt för socialtjänsten att närma sig detta är att delta i det nationella forskningsprogrammet om tillämpad välfärdsforskning (Prop. 2016/17:50). I satsningen ingår forskarskolor för personer som är yrkesverksamma inom socialtjänsten där syftet är att stärka den praktiknära forskningen, socialtjänstens forskningsanknytning och samverkan mellan högskola och socialtjänst. Eftersom målgrupperna som verksamheterna möter sällan överensstämmer med de som resultaten från kliniska effektstudier baserar sig på är det viktigt att personal får kunskap om avvägningar mellan följsamhet och anpassning av evidensbaserade metoder för att kunna utforma verksamma insatser för de brukare de möter (Hasson & von Thiele Schwarz (2017). För en vidare diskussion om evidens i socialt arbete, se Östberg (2015) och Bergmark, Bergmark och Lundström (2011). Baserat på ovanstående och resultaten från denna kartläggning att insatserna som erbjuds i kommunernas missbruksvård varierar i hög grad i sin utformning och tillämpning är det inte möjligt att förlita sig på resultat från internationell forskning om specifika metoders effektivitet i lokala sammanhang. Det är istället angeläget att kommunerna utvecklar sina arbetssätt för att på lokal nivå ta fram kunskap om klienters behov och hur de insatser som erbjuds fungerar. En modell för att utveckla lokal evidens är LOKE där själva kärnan i uppföljningen är att den ska spegla de lokala förutsättningarna i kommunen. Modellen innebär att chefer och personal tillsammans utvecklar en verksamhetsidé som ligger till grund för verksamhetens utvecklingsarbete (Hjelte, Brännström & Engström, 2010). Modellen är skräddarsydd för att systematiskt dokumentera, följa upp och utvärdera om verksamheter gör någon skillnad för klienter och brukare på både individ-, grupp- och verksamhetsnivå. För inspiration, se Sandén (2015). skalor framtagna av Barry Duncan och Scott D. Miller där ORS syftar till att undersöka hur klientens livssituation förändras, medan SRS syftar till att fånga klientens upplevelse av den hjälp som erbjuds. Se vidare t ex Andersson Långdahl & Marklund (2014). 43

46 Marknadsorientering Enligt en nordisk rapport saknas systematisk information om anordning av missbruksvård och konsekvenser av upphandling av missbruksvård (Schneider, Karlsson & Stenius, 2016). Kunskap om detta är särskilt angeläget eftersom privata aktörers marknadsandelar ökar (Lundström, Sallnäs & Wiklund, 2018) och att klienter i behov av missbruksvård ofta saknar de resurser som krävs som konsument på en marknad att övervaka sina rättigheter och kvaliteten på den vård som erbjuds (Vamstad & Stenius, 2015). Upphandlingar av ramavtal sker ofta i samarbete mellan olika kommuner (Gotland ingår i SKL:s upphandling, Haninge och Nynäshamn samarbetar, Botkyrka, Huddinge, Södertälje, Salem, Nykvarn samarbetar, Nacka, Tyresö och Värmdö samarbetar). Möjligheten att vid särskilda behov göra avsteg från befintliga ramavtal finns men kräver noggrann dokumentation och motivering samt att beslutet fattas av högre chefer eller socialutskott/socialnämnd. Utifrån de intervjuer som genomförts i denna kartläggning har upphandling av ramavtal i vissa fall varit problematiskt. Erfarenheter finns av att en ny upphandling har lett till markant högre kostnader i det nya ramavtalet och av att de upphandlade alternativen är okända, har tveksam kvalitet eller är geografiskt avlägsna. Det saknas ofta upphandlade alternativ för vissa målgrupper, såsom kvinnor eller personer med komplexa vårdbehov. Länsstyrelsens kartläggning (2003) baserad på uppgifter från 2002 konstaterade att den öppna missbruksvården var organiserad på mycket olika sätt i olika kommuner. Beställar-/utförarmodeller var då relativt ovanligt i de deltagande kommunerna, något som nu femton år senare införts i majoriteten av Södertörnkommunerna. Samarbetet mellan myndighet och öppenvård beskrivs i många fall som välfungerande. Uppdelningen i olika funktioner tydliggör skillnaden mellan utredning och behandlingsinsats, men det är oklart hur detta uppfattas av klienterna. Värdet för personalen att i en sammanhållen organisation att kunna arbeta med både utredande och behandlade inslag har också framförts i intervjuerna. Erfarenheter av att erbjuda insatser enligt LOV beskrivs som positiva eftersom kundvalet ökar den enskildes möjlighet att själv välja insats, men också problematiska då ett större ansvar läggs på den enskilde att bedöma sina behov. Eftersom personalen ofta har god kännedom om klienternas behov och erfarenheter av de olika utförarna, kan det vara frustrerande att inte kunna bidra med sin professionella rekommendation. Missbruksvården har blivit en arena med ökade marknadsinslag, krav på kostnadseffektivitet, beställar/-utförarmodeller med tillhörande kontaktrelationer och många privata utförare (Storbjörk & Samuelsson, 2018), där konsekvenserna för klienter i praktiken på grund av avsaknad av systematisk uppföljning än så länge är oklara. Slutord Sammanfattningsvis kan det konstateras att denna kartläggning visar på lokal variation i öppenvårdslandskapet, inte så mycket gällande vilka specifika insatser som erbjuds, men i hög grad gällande dess innehåll, antalet alternativ som kan erbjudas och på vilket sätt insatserna erbjuds. Organisatoriskt finns stor variation i fråga om grad av marknadsorientering och i vilken utsträckning insatser erbjuds som bistånd eller service. Vi vet således relativt väl hur öppenvården för missbruksproblematik är organiserad och vilka insatser som erbjuds i Södertörnskommunerna och Region Gotland. Den viktiga fråga som återstår att besvara är dock hur väl detta fungerar för den enskilde som tar del av dessa insatser. Även om vissa kommuner har utformat egna system för att följa upp de insatser som erbjuds, saknas generellt tillämpning av systematisk uppföljning och tillvaratagande av brukarnas erfarenheter. Ytterligare utmaningar som 44

47 verksamheterna står inför är att få till fungerande samverkan kring personer med komplexa vårdbehov, att kunna erbjuda insatser anpassade för vissa målgrupper och psykosocialt stöd i form av tryggt boende och meningsfull sysselsättning åtgärder som kräver samverkan med övriga aktörer i samhället. Den ökade specialiseringen av vård- och omsorgssektorn och den ökade mångfalden av både offentliga och privata utförare betonar ytterligare behovet av samordning av insatser. Svårigheterna för kommun- och landstingspersonal att samordna insatser för personer med komplexa vårdbehov kan hänföras till begränsningar på systemnivå, där de nuvarande organisatoriska lösningarna och administrativa systemen sällan underlättar samordning (Myndigheten för vårdanalys, 2016a). Dessa är problem som behöver lösas på högre nivå. Tydligt är dock behovet av att skapa förutsättningar för integrerade verksamheter med både social, psykiatrisk och medicinsk kompetens som kan bemöta enskildas vårdbehov. Detta är särskilt angeläget för den växande gruppen unga personer med komplexa vårdbehov (Socialstyrelsen, 2017b). Den nya lagstiftningen kring kommunernas ansvar för spelproblem innebär också den en utmaning, där ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och landsting i nuläget är oklar. Socialstyrelsen kommer i årsskiftet 2017/2018 presentera ett kunskapsstöd kring stöd och behandling för spelmissbruk och spelberoende, men ansvarsfördelningen kommer att regleras i lokala överenskommelser. Frågan om i vilken grad insatser ska erbjudas som service eller föregående biståndsbeslut kommer förhoppningsvis att få klarhet när den pågående översynen av socialtjänstlagen presenteras. Ambitionen är att insatserna ska göras mer tillgängliga, att långsiktigt strukturellt förebyggande arbete ska främjas och att möjligheterna till samverkan ska förbättras. Utan tvekan genomförs i kommunernas verksamheter riktade mot personer med missbruksproblematik och dess anhöriga en mängd insatser som är av stort värde för dem som berörs. För att minska sårbarheten i de mindre kommunerna, underlätta hanteringen av de utmaningar som missbruksvården står inför och gagna verksamhetsutveckling i samtliga kommuner finns stora vinster att tjäna av att samarbeta över kommungränserna. Samarbetet skulle kunna bestå av att dela erfarenheter från upphandlingsprocesser, att utforma arbetssätt för systematisk uppföljning och lokal samverkan inom socialtjänstens verksamheter, att anordna gemensamma utbildningsinsatser för kompetensutveckling av personal samt i större utsträckning än idag ta del av varandras behandlingsprogram i den egna öppenvården. 45

48 Referenser Alexandersson, K. & Jess, K. (2015). Stuprör, hängrännor och rännkrokar. Utvärdering av projektet Samordnat stöd till barn och föräldrar i familjer med missbruk Nationellt Kunskapscentrum Anhöriga (NKA). 2015:4. Andersson Långdahl, G-E. & Marklund, R. (2014). Handbok för uppföljning med hjälp av ORS Outcome Rating Scale och SRS Session Rating Scale. FoU Välfärd, Region Västerbotten och Rådgivningen Oden/Individ och familjeomsorg, Skellefteå kommun. content/uploads/2014/12/a5-handbok-f%c3%b6r-uppf%c3%b6ljning-med-hj%c3%a4lp-av-ors- SRS.pdf Armelius, K. & Armelius, B-Å. (2016). UBÅT: En ny metod för uppföljning och beskrivning av åtgärder i missbruksvård. Socionomen, 4, Bergmark, A., Bergmark, Å. & Lundström, T. (2011) Evidensbaserat socialt arbete. Teori, kritik, praktik. Stockholm: Natur & Kultur. Bringlöv, Å. (2007). Fyren länken som saknades i vårdkedjan. En rapport om en mötesplats för människor med missbruksproblem. FoU Södertörns skriftserie nr 58/07. Bringlöv, Å. (2016). Varför kommer de tillbaka? Missbruksvård för personer med komplexa behov analys av Mångbesökarkartläggningar i sex län. FoU Södertörns skriftserie nr 145/16. Brukarrådet för beroendefrågor i Stockholms län (2012). Brukarrevision av integrerade mottagningar i Stockholms län. Stockholm: LSF Service. Brunette, M.F., Mueser, K.T., & Drake, R.E. (2004). A review of research on residential programs for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Drug and Alcohol Review, 23, Börjeson, M. (2017). Hur bör sociala insatser tillhandahållas? En studie av Linköping kommuns arbete med serviceinsatser inom socialtjänsten. Linköpings universitet: Centrum för kommunstrategiska studier. Rapport 2017:1. Christophs, I., Blomqvist, J. & Abrahamson, M. (2009). Mot en bättre missbrukarvård? Sammanfattning och diskussion. I Christophs, I. (red) Mot en bättre missbrukarvård. En undersökning om förutsättningar för att evidensbasera missbrukarvården i fyra organisationer (s ). Forskningsrapport nr 57. Stockholm: SoRAD. Dart, R. (2014). Being business-like in a nonprofit organization: A grounded and inductive typology. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly, 33(2), Dir 2017:39, Kommittédirektiv. Översyn av socialtjänstlagen. [Elektronisk]. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: n-av-socialtjanstlagen.pdf [ ] Drake, R., Mueser, K.T., Brunette, M.F., & McHugo, G.J. (2004). A review of treatments for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27(4), Drotz, E. (2014). Lean in the public sector: possibilities and limitations. Licentiatavhandling. Linköpings universitet. Haggren, G. (2017). Brukarstyrd brukarrevision en väg till ökat brukarinflytande metodhandledning. Johanneshov: Verdandi. Hasson, H. & von Thiele Schwarz, U. (2017). Användbar evidens: om följsamhet och anpassningar. Stockholm: Natur & Kultur. Hjelte, J., Brännström, J. & Engström, C. (2010) Lokal Evidens (Loke)! En modell för lokal uppföljning av kommunal öppen- och heldygnsvård som riktar sig till personer med missbruks- och beroendeproblematik. Ett SKL-uppdrag. Umeå: UFFE (Utvecklings- och fältforskningsenheten). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (2016). Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län om samverkan kring personer med missbruk/beroende. Ionescu Naporojna, S. & Veres, L. (2015). Lean som arbetsmetod i socialtjänsten en studie av socialsekreterares erfarenheter. Examensarbete. Lunds universitet. IVO. (2015). Med missbruksvården i fokus. Socialtjänstens planering och uppföljning av insatser till vuxna med missbruksproblem. Elektronisk resurs av inspektionen för vård och omsorg, IVO. 46

49 IVO. (2016). Samverkan för patienter och brukares välbefinnande Missbruks- och beroendevården. Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 2016/9. IVO. (2017). Unga personer inom missbruks- och beroendevården Nationell tillsyn av samverkan mellan olika aktörer samt socialtjänstens myndighetsutövning. Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 2017/7. Kammarrätten i Jönköping ( ) Dom mål nr Tillgänglig: [ ] Karlsson, P. (2017). Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling. Masteruppsats. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för socialt arbete. Kaunitz, C. (2017). Aggression Replacement Training (ART) i Sverige spridning, programtrohet, målgrupp och utvärdering. Licentiatavhandling. Rapport i socialt arbete nr 36. Stockholm: Institutionen för socialt arbete. Lundström, T., Sallnäs, M. & Wiklund, S. (2018). Marknadsutrymme för privata utförare inom social barn- och ungdomsvård och missbruksvård förändringar och drivkrafter. I Sallnäs, M. & Wiklund, S. (Red.) Socialtjänstmarknaden (s ). Göteborg: Liber. Länsstyrelsen (2003). Den öppna missbruksvården i Stockholms län en kartläggning. Rapport nr 9. Stockholm: Länsstyrelsen i Stockholms län. Morisano, D., Babor, T.F. & Robaina, K.A. (2014). Co-occurrence of substance use disorders with other psychiatric disorders: implications for treatment services. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 31(1), Moyers, T. B., Manuel, J.K., & Ernst, D. (2015) Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) Kodningsmanual Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016a) Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Rapport 2016:1. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Myndigheten för vårdanalys (2016b). Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. Rapport 2016:2. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1984). The Transtheoretical Approach: Towards a Systematic Eclectic Framework. Homewood, IL, USA: Dow Jones Irwin. Proposition (2016/17:50) Kunskap i samverkan för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Tillgänglig: [ ] Proposition (2016/17:85) Samverkan om vård, stöd och behandling mot spelmissbruk. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: / [ ] Sandén, P. (2015). Loke lokal evidens en utvärderingsmodell för verksamhetsutveckling. Rapport från ett utvecklingsprojekt inom Örebroregionen. Rapport Regional utveckling 2015:07. Region Örebro län. Schneider, T., Karlsson, N. & Stenius, K. (2016). Upphandling av missbruksvård i Norden. En rapport om upphandlingens styrning: ramverk, centrala budskap, utmaningar och god praxis. Helsingfors: Nordens Välfärdscenter. Norden/ SKL (2017). Verksamhetssystem som stöd för uppföljning projekt. Hämtat den 3 november 2017 från foruppfoljning html Socialstyrelsen (2006). Öppenvårdens former. En nationell kartläggning av öppna insatser i socialtjänstens barn- och ungdomsvård. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2008). Missbruks- och beroendevårdens öppenvård (ÖKART) en nationell kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen. 47

50 Socialstyrelsen (2009). Barn och unga i familjer med missbruk vägledning för socialtjänsten och andra aktörer. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2010). Behandling av män som utövar våld i nära relationer en utvärdering. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2011). Skylla sig själv? Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen. 1 Socialstyrelsen (2012). Föräldraskap och missbruk att ta upp frågor om föräldraskap i missbruks- och beroendevården. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2014a). Vuxna personer med missbruks- och beroendeproblem samt övriga vuxna. Insatser år Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2014b) Manual för FREDA. Standardiserade bedömningsmetoder för socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2014c). Systematisk uppföljning. Beskrivning och exempel. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2015a). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2015b). Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2016). Statistik om vuxna personer med missbruk och beroende Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2017a). Statistik om vuxna personer med missbruk och beroende Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2017b). Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2017c) Öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården. Hämtat den 4 oktober 2017 från SOU (2005:82) Personer med tungt missbruk stimulans till bättre vård och behandling. Stockholm: Socialdepartementet. SOU (2006:57). En bättre tillsyn av missbrukarvården. Delbetänkande av utredningen om tillsynen inom socialtjänsten. Stockholm: Socialdepartementet. SOU (2011:6). Missbruket, kunskapen, vården: Missbruksutredningens forskningsbilaga. 2011:6 Stockholm: Socialdepartementet / SOU (2011:35) Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Slutbetänkande av Missbruksutredningen. Statens offentliga utredningar. Stockholm: Socialdepartementet. Statens institutionsstyrelse (2017). Personer utskrivna från SiS LVM-hem En sammanställning av DOK utskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus. Nr Stockholm: Statens institutionsstyrelse, SiS. Statskontoret (2014). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport 2014:18. Stockholm: Stadskontoret. Storbjörk, J., Garfield, J. & Larner, A. (2017). Implications of eligibility criteria on the generalizability of alcohol and drug treatment outcome research: A study of real-world treatment seekers in Sweden and in Australia. Substance Use & Misuse, 52:4, , DOI: / Storbjörk, J. & Samuelsson, E. (2018). Brukarinflytande på vårdmarknaden en paradox i missbruks- och beroendevården? (s ). I Sallnäs, M. & Wiklund, S. (Red.) Socialtjänstmarknaden. Göteborg: Liber. Ekström-Ulvenäs, E., Thor, I., Börjeson, M., Härnbro, S., Arvidsson, E. & Svenson, Å. (2015). Socialtjänst utan biståndsbedömning En rapport om sociala tjänster. Linköpings kommun, Centrum för kommunstrategiska studier och STQM. Solna: STQM Management. Valfrihetswebben (2017). Välkommen till valfrihetswebben (som upprätthålls av Upphandlingsmyndigheten). Hämtat den 4 oktober 2017 från 48

51 Vamstad, J. & Stenius, K. (2015). Valfri välfärd: Ett medborgarperspektiv på den svenska välfärdsstaten. Lund: Arkiv förlag. Velasquez, M., Crouch, C., Stokes Stephens, N. & DiClemente, C.C. (2006). Group Treatment for Substance Abuse: A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Publications. Östberg, F. (2015). Insatser inom socialtjänstens öppna barn- och ungdomsvård i Botkyrka, Gotland, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö. FoU Södertörns skriftserie nr 139/ ppna-+barn+och+ungdomsv%C3%A5rd.pdf 49

52 Bilaga 1. Förteckning över öppenvårdsinsatser Nedanstående korta och sammanfattande beskrivningar av de insatser som nämns i föreliggande kartläggning bygger i huvudsak på beskrivningar av specifika behandlingsmetoder i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015a). Generellt rekommenderas att behandlaren bör ha relevant utbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Därutöver rekommenderas grundläggande psykoterapiutbildning för att utöva KBT, psykodynamisk och interaktionell terapi. Psykosociala behandlingsmetoder CRA Community reinforcement approach (CRA) vilar på kognitiv beteendeterapeutisk grund (KBT) och är en manualbaserad metod som fokuserar personens missbruk, boende, arbete, fritid och sociala kontakter. Metoden innebär att man gör en noggrann kartläggning av vilka tankar och känslor som gör att personen fortsätter missbruka eller återfaller i missbruk. I CRA använder behandlaren motiverande samtal (MI) för att få en bra kontakt med klienten och öka klientens motivation till förändring. Återfallsprevention används för att identifiera och analysera risksituationer och träna in alternativa sätt att handskas med dessa situationer. Dessutom används funktionsanalys, färdighetsträning i form av självkontrollträning eller problemlösningsfärdigheter, kommunikationsträning och tacka nej-färdigheter. Ytterligare inslag i CRA är yrkesrådgivning, familjerådgivning samt utveckling av positiva sociala kontakter och sysselsättning som ersättning för den tidigare alkohol- eller drogcentrerade livsstilen. Metoden används enbart i begränsad utsträckning i Sverige. En svensk manual har tagits fram av Statens institutionsstyrelse (SiS). För att utöva CRA bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden (inklusive utbildning i återfallsprevention). Enskilt samtalsstöd hos socialsekreterare Stödjande samtal ingår i åtgärdsgruppen psykologisk och psykosocial behandling i Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) och innebär samtal inriktat på att lösa eller lindra problem och svårigheter som uppstår mellan det dagliga livets krav och en persons aktuella funktionstillstånd. Haschprogram (HAP) Haschavvänjningsprogrammet (HAP) är en psykoedukativ behandlingsinsats indelad i en medicinsk, en psykologisk och en social fas. Metoden har inslag av återfallsprevention och kognitiva tekniker, och använder motiverande samtalstekniker. Programmet har använts i Sverige sedan början av 1990-talet och riktar sig till unga personer över 18 år med cannabisproblem. Programmet är manualbaserat och kräver certifiering. Programmet rekommenderas i de nationella riktlinjerna (rekommendationsnivå 5) trots att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Det anses finnas konsensus kring att programmet inte är skadligt, men nämns att det kan vara mindre lämpligt för personer med kognitiv nedsättning. Positiva inslag som lyfts fram är programmets intensitet och struktur. 50

53 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Syftet med metoden är generellt att underlätta för personer att förstå och hantera problematiska känslor, tankar och beteenden och därmed också skapa mer realistiska och funktionella sådana. Vanligt är att inom missbruks- och beroendevård ingår återfallspreventiva inslag i metoden (se nedan). Behandlingen sker enligt en viss struktur eller manual. Klienten sätter tillsammans med behandlaren upp mål för behandlingen och man arbetar därefter tillsammans för att uppfylla målen. Hemläxor är vanliga och behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. Kort intervention Syftet med metoden är att genom ett eller flera kortare samtal göra personer med riskbruk, skadligt bruk, missbruk eller beroende mer medvetna om hälsorisker och andra negativa konsekvenser som bruket medför samt motivera till förändring. Olika former av strukturerade samtal kan tillämpas, vanligt är FRAMES (feedback, responsibility, advice, menue, empathy, selfefficacy) och motiverande samtal (se nedan) i mötet med klienten. Samtalen kan i längd och antal variera men det handlar oftast om ett till fem samtal. Motiverande samtal Motivational Interviewing (på svenska Motiverande samtal, förkortas MI) är en samtalsmetodik som används för livsstilsrelaterade problem och syftar till att öka personens egen motivation till beteendeförändring. Genom samtalen görs klienten medveten om den bild som han eller hon har av sig själv och sina alkohol- eller narkotikaproblem, hur väl den bilden stämmer överens med verkligheten och vilka vägar som finns till förändring. Strategier som används av behandlaren är att engagera och bygga förtroende, fokusera på det som klienten vill förändra, framkalla tal om förändring och planera förändring när tiden är mogen. Mer specifikt används bekräftelse, öppna frågor, reflektivt lyssnande och summeringar. För att utöva motiverande samtal bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt en utbildning i metoden som omfattar 3 4 dagar. MINT-Nordic (det nordiska nätverket för MI-tränare) har utfärdat rekommendationer för vad utbildningar i metoden av olika längd och med olika gruppstorlekar bör innehålla. Enligt dessa bör inlärningen bestå av utbildning, fortlöpande handledning och återkoppling på egna inspelade samtal. Motivational Enhancement Therapy MET Motivational Enhancement Therapy (MET Motivationshöjande behandling) är en manualbaserad metod som syftar till att uppmuntra och utveckla motivation till förändring hos personer med alkoholproblem. MI används för att undersöka alkoholens roll för individen ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv och syftar till att stödja förmågan att fatta ett välgrundat beslut om förändring. Kartläggningen av alkoholens eventuella effekter består av en intervju, ett antal frågeformulär samt alkoholrelaterade biomarkörer. MI används också för att återkoppla och värdera undersökningsresultaten. Efter återkopplingssamtalet följer tre MI-samtal. En närstående rekommenderas att delta i samband med återkopplingssamtalet. Vartefter som klientens motivation ökar och diskuteras, kan den också konkretiseras i en skriftlig plan för förändring av alkoholkonsumtionen, som i efterföljande samtal följs upp. MET-manualen finns tillgänglig för nedladdning på Alkoholhjälpens hemsida. Social behaviour network therapy (SBNT) SBNT kommer från engelskans social behavior network therapy. I metoden används kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention, par- och nätverksterapi samt de sociala aspekterna i CRA. Här utgår man ifrån att stöd från det sociala nätverket är nödvändigt för ett positivt utfall 51

54 av en behandlingsinsats. Interventionen består av att behandlaren under ett antal sessioner arbetar tillsammans med klienten och dennes identifierade nätverk. Syftet är att stärka klienten och nätverksmedlemmarna efter det att behandlingen är avslutad. Ett andra syfte med interventionen är att minimera och hantera negativt inflytande från nätverksmedlemmar som uppmuntrar till fortsatt alkoholbruk. Metoden kan också användas för personer som saknar sociala nätverk för att bygga upp sådana. Åtgärden bedöms ha god effekt. Tolvstegsprogram Metoden kallas ibland för twelve-step facilitation (TSF) eller Minnesota-modellen (MM). Behandlingen är strukturerad och bygger på Anonyma Alkoholisters (AA:s) tolv steg till tillfrisknande. Behandlingen kan ske både individuellt och i grupp. I behandlingen medvetandegörs klienten om sitt beroende och vilka möjligheter det finns till en förändring genom att ta emot stöd och då framförallt genom andra gruppmedlemmars (i de fall behandlingen ges i grupp vilket är vanligast) erfarenheter. Vikt läggs också på att bearbeta skam- och skuldkänslor som kan stå i vägen för tillfrisknandet. Behandlingen förbereder ett deltagande i AA eller andra självhjälpsgrupper. Återfallsprevention Återfallsprevention vilar på kognitiv beteendeterapi. Syftet är att ge såväl beteendemässiga, som kognitiva färdigheter som kan påverka avhållsamhets- som återfallsprocessen som att tacka nej till alkohol och att känna igen, undvika och hantera risksituationer för återfall. Behandlingen kan också innehålla inslag om hur man kan hitta stödjande umgänge och nätverk, och om att ha en balanserad livsstil. Psykodynamisk och interaktionell terapi Psykodynamisk och interaktionell terapi är två varandra närstående metoder som syftar till att medvetandegöra, bearbeta och hantera bakomliggande känslomässiga faktorer som kan ligga till grund för alkohol- eller narkotikaberoende. Psykodynamisk terapi bedrivs både individuellt och i grupp. I interaktionell terapi sker arbetet oftast i grupp och fokuserar på aktuella relationer. Båda terapiformerna kan bedrivas som korttidsterapi eller under längre tidsrymd. Åtgärderna bedöms positiv effekt, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Lösningsfokuserat arbetssätt Lösningsfokuserat arbetssätt är en form av behandling med målet att definiera klientens problemområden och utifrån detta på ett strukturerat sätt hjälpa klienten att finna lösningar. Arbetssättet går i mycket ut på att hjälpa klienten att formulera konkreta lösningar som är möjliga att uppnå i praktiken. Metoden handlar mindre om att analysera nuläget, och mer om att formulera en målbild och vägen dit i form av beteenden. Behandlingen kan ske enskilt eller i grupp. Det vetenskapliga underlaget anses otillräckligt. MATRIX-programmet MATRIX är en manualbaserad öppenvårdsmetod som vänder sig till personer som använder centralstimulerande droger och dess anhöriga. Programmet pågår i 16 veckor och här ingår olika psykosociala behandlingsmetoder, socialt nätverksstöd och regelbundna urinprover. Programmet är intensivt i början men planar ut mot slutet varefter följer eftervård och kontakt med olika stödverksamheter. 52

55 Utsluss-/eftervårdsprogram Utsluss- eller eftervårdsprogram nämns inte specifikt i de nationella riktlinjerna från I SOU 2005:82 fastställs dock att det är centralt att stöd till personer med tungt missbruk kännetecknas av långsiktighet, kontinuitet och uthållighet. Det är viktigt att en och samma kontaktperson samordnar behandling och insatser både när det gäller sociala och medicinska/psykiatriska insatser. Goda behandlingsresultat måste följas upp med fortsatta stödåtgärder (återfallsprevention) som enligt forskningen bör pågå under lång tid, minst ett år. Fortsatt stöd efter behandling kan, förutom av professionella, också erbjudas inom ramen för självhjälpsgrupper som AA, NA och Länkarna. Både professionell eftervård och självhjälpsgrupper har var för sig dokumenterade positiva effekter som har direkt samband med eftervårdens längd. Spelberoendebehandling I årsskiftet 2017/2018 lanserar Socialstyrelsen ett kunskapsstöd för stöd och behandling av spelproblem. De metoder som rekommenderas är KBT och MI enligt manual. Folkhälsomyndigheten har tagit fram ett webbaserat stöd för förebyggande arbete kring spelproblem. Annan öppenvårdsinsats Andra öppenvårdsinsatser med oklart innehåll och evidensläge som erbjuds i de deltagande kommunerna i denna kartläggning är följande: KLARA-samtal (Södertälje) Kvinnogrupp (Huddinge, Södertälje) Kriminalitetsprogram (Botkyrka, Södertälje) Samtalsserien Målet (Nacka) Sorgbearbetning (Gotland, Värmdö) Särskilda behovsgruppen neuropsykiatri (Södertälje) Öppen motivationsgrupp (Gotland, Södertälje) Psykosociala stödinsatser Psykosociala stödinsatser är ett nytt område i de nationella riktlinjerna från 2015 som inte fanns med i de första riktlinjerna för missbruk och beroende från Psykosociala stödinsatser innefattar stöd till boende, sysselsättning, samordning och anhöriga. Boendeinsatser i form av boendetrappan Boendetrappan ibland kallad Staircase model är en modell för hur boendeinsatser kan arrangeras för att hjälpa människor som är hemlösa tillbaka till en egen bostad eller stabilt boende. Boendetrappan är den vanligaste modellen i Sverige för hur kommunerna arrangerar sina boendeinsatser. Det är en linjär modell som bygger på att personen kvalificerar sig för en egen bostad genom att ta ett antal steg i en viss ordning, till exempel härbärge, lågtröskelboende, träningslägenhet, andrahandskontrakt och så vidare. Det gäller att träna sig i att klara ett eget boende för att så småningom få ett eget hyreskontrakt. Boendetrappan förväxlas ibland med boendeinsats i form av vårdkedja (treatment first), som också är en linjär modell. Skillnaden är 53

56 att boendeinsats i form av vårdkedja utgår från ett vård- och behandlingsperspektiv i varje steg, vilket inte boendetrappan gör. Boendetrappan har betydligt färre inslag av vård, men i något steg kan vård eller behandling även ingå i boendetrappan, som till exempel vårdboende. Boendeinsatser i form av vårdkedja Boendeinsats i form av vårdkedja (treatment first eller continuum of care) är en linjär modell för hur vård- och stödinsatser kan arrangeras för att hjälpa hemlösa personer med missbruk eller beroende och hemlöshet tillbaka till ett stabilt boende. Detta sker genom att behandla bakomliggande problematik, missbruk och beroende först och därefter erbjuda en egen bostad. Modellen påminner om den svenska modellen boendetrappa, men fokuserar i mycket högre utsträckning på behandling och vårdinsatser. I praktiken kan utformningen av ovanstående modell variera, men en vårdkedjemodell för att hjälpa hemlösa med missbruk- eller beroendeproblem börjar oftast med någon form av uppsökande verksamhet med erbjudande om boende i härbärge eller lågtröskelboende. Därefter erbjuds behandlings- eller vårdboende följt av utslussningsboende eller halvvägshus, träningslägenhet eller sociala kontrakt och slutligen ett eget hyreskontrakt. Uppflyttning i kedjan är villkorat och är avhängigt av att man följer de regler som bestämts, som till exempel krav på nykterhet (urinprover tas ofta dagligen) och att behandlingsplaner följs. Ett exempel på boendeinsatser i form av vårdkedja är integrated housing services. Detta program innebär att vårdgivaren äger eller hyr bostaden och att alla eller merparten av lägenheterna i husen bebos av programmets klienter. Boendet innebär ofta hög tillgänglighet till stödinsatser och personal. Boendet, vård och behandling är ofta integrerat i samma byggnad, men inte alltid. Boendeinsatser i form av bostad först Bostad först är en relativt ny modell internationellt för hur hemlöshet kan hanteras och är en så kallad icke-linjär modell. Grundtanken är att hemlösa personer först och främst ska få en bostad och sedan det stöd som de själva vill ha. Fokus är på att uppnå boendestabilitet och i andra hand erbjuda stöd för att hantera annan problematik som till exempel psykisk ohälsa och miss-bruk. Bostad först såsom det definierats av Pathways to Housing Inc, innebär att ett eget bostadskontrakt i det ordinarie boendebeståndet är det första steget i rehabiliteringsprocessen. Stödinsatsen består av någon form av case management, oftast ACT-team (assertive community treatment). Det innebär att hela det samordnande och behandlande ansvaret tas av ett team, där exempelvis socialarbetare, sjuksköterska och psykiatriker ingår. Teamet arbetar aktivt uppsökande med relativt få personer per team och finns tillgängligt dygnet runt. Teamet utgår mer från klientens egna val och förmågor vid planeringen av insatser och agerar mer uttalat som patientens ombudsman än i andra modeller. Modellen har ett starkt fokus på skademinimeringsprincipen harm reduction. Det krav som ställs på klienterna, förutom de krav som normalt ställs på en hyresgäst, är att de går med på att minimum 30 procent av deras inkomst går till hyran och att de ställer upp på att ta emot hembesök minst en gång per vecka. Således ställs inga krav på nykterhet eller deltagande i behandling. Individuell case management i form av strengths model Det grundläggande syftet med case management är att stötta människor att skaffa de färdigheter, talanger och mobilisera den inneboende kraft som behövs för att de ska kunna möta, hantera och lösa de problem som de dagligen möter i sitt liv. Case management fokuserar därför på det som händer i det dagliga livet som t ex arbete, bostad, familj och fritid. De bärande principerna för Individuell case management i form av strengths model är fokus på individens förmågor, att relationen mellan case managern och klienten är central för en lyckad rehabiliteringsprocess, att insatserna bygger på klientens självbestämmande, att case managerns uppgift 54

57 är att utnyttja de resurser som finns i samhället genom att aktivt samordna insatser och uppmuntra samverkan mellan olika aktörer och att arbetssättet innebär intensivt uppsökande verksamhet. Antal ärenden per case manager bör inte överstiga 20. Målgruppen för individuell case management i form av strengths model är personer med missbruk eller beroende som har behov av samordning. Det kan till exempel vara personer med låg funktionsnivå, som inte själva klarar samordning av behandlings- och stödinsatser. Case management i form av integrerade eller samverkande team Målgrupp för case management i form av integrerade eller samverkande team är personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom. Case management i form av integrerade eller samverkande team innebär att ett multiprofessionellt team samordnar och ger vård- och stödåtgärder. Oftast erbjuds såväl behandling (både för missbruket eller beroendet, och den psykiska sjukdomen) som psykosociala stödåtgärder av teamet, men i vissa fall länkas istället till behandling eller insatser utanför teamet. Åtgärden inkluderar assertive community treatment (ACT), assertive outreach model (AOM), men även andra mindre intensiva former av teambaserad case management. Behandling och stöd är individanpassat, och pågår så länge som det bedöms nödvändigt för att underlätta individens vardag. Ansvaret för klienterna kan delas av hela teamet (gemensam case load), men i samverkande team har en teammedlem ett individuellt ansvar. Där case managern har egna klienter ses teamet som en resurs där klienter diskuteras med resten av teamet. Uppsökande verksamhet är ett grundläggande inslag, men förekommer i olika stor utsträckning. Även omfattningen av krisberedskap kan variera. Beroende på klienternas behov kan man i perioder behöva öka intensitetsgraden i stödet och samordningen. Det kan innebära att teamet behöver hantera färre klienter och öka sin krisberedskap och uppsökande verksamhet. Mer intensiva former, som exempelvis ACT och AOM, har visat goda resultat framförallt för personer med särskilt svår problematik och omfattande konsumtion av slutenvård. Integrerad behandlingsmetod Samsjuklighet med olika psykiatriska diagnoser utöver missbruk eller beroende är vanligt bland personer som söker vård för missbruket eller beroendet. Det är dock ovanligt att båda tillstånden behandlas med samma metod samtidigt, här benämnd integrerad behandlingsmetod. I de nationella riktlinjerna rekommenderas exempelvis kombinerad behandling utifrån KBT och MI vid alkoholmissbruk och samtidig depression. Personellt boendestöd Personellt boendestöd är ett individanpassat stöd som tillhandahålls av professionella för att hjälpa personer att hantera sådant i vardagen som är mer eller mindre relaterat till boendet. Ett syfte kan bland annat vara att förhindra vräkningar och stödja möjligheten till kvarboende för personer som antingen riskerar att vräkas eller som redan är hemlösa och befinner sig i någon typ av stödboende. Personellt boendestöd skiftar utifrån individens behov och kan innebära en rad olika insatser med olika intensitet och regelbundenhet. Det kan vara såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka förmågan att klara av vardagen i bostaden och ute i samhället. Åtgärden kan förbättra funktionsförmågan, men måste vara individ- och behovsanpassad och sättas in tidigt. Den kräver därmed kompetent personal, struktur, delaktighet och kontinuitet. Kontaktperson Kontaktperson nämns inte som specifik insats i de nationella riktlinjerna. Insatsen kontaktperson kan beviljas till personer med psykosociala problem i syfte att hjälpa den enskilde med stöd 55

58 i vård- och myndighetskontakter. Ofta innebär kontaktpersonsuppdraget hjälp att bryta destruktiva mönster och isolering, ge samvaro och motivera till fritidssysselsättning. Nätverksarbete Nätverksterapi är en insats där personer i klientens personliga sociala nätverk (familj, vänner, arbetskamrater) involveras i behandlingen i syfte att stödja ett bättre utfall för den som har missbruk eller beroende. Interventionen utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för ett positivt behandlingsutfall och för att en individ ska kunna upphöra med sitt missbruk. Nätverksterapi vilar på kognitiva, beteendeterapeutiska principer och som syftar till att använda nätverkets medlemmar som ett terapeutiskt nätverk. Nätverksmedlemmarna ses som samarbetspartners för att mobilisera konstruktivt stöd och gemenskap, som har till syfte att främja drogfrihet och att klienten stannar kvar i behandling. Anhörigstöd i form av Al- eller Nar-Anoninspirerade stödprogram Al-Anon är en självhjälpsrörelse för anhöriga till alkoholister, och Nar-Anon är motsvarande självhjälpsrörelse för anhöriga till narkomaner. Stödprogrammen som leds av professionella ska inte blandas ihop med självhjälpsrörelserna. Al- eller Nar-Anoninspirerade stödprogram är relativt vanliga i Sverige och kan ibland fungera som ett tillägg till tolvstegsbehandling. Gemensamt för dem alla är att de innehåller interaktiva föreläsningar om beroende, om anhörigas skilda copingstrategier, och om självhjälpsgruppernas filosofi. Centralt i alla dessa former av program är att de är icke-konfrontativa. Personen som missbrukar eller är beroende deltar inte tillsammans med sina anhöriga. Man deltar för sin egen skull, inte för att påverka den som missbrukar. Det benämns därför också som stödjande familjeprogram. CRAFT CRAFT kommer från engelskans community reinforcement and family training. Som termen antyder är detta en metod för anhöriga till personer med missbruks- eller beroendeproblem. Huvudsyftet med metoden är att anhöriga ska få verktyg till att hjälpa personerna till att ta emot behandling för sina problem. Ett annat syfte är att få till stånd förbättrade familjerelationer oavsett om personen i fråga tar emot behandling eller inte. CRAFT är en icke-konfrontativ metod som bygger på KBT-orienterade terapeutiska metoder och ges i öppenvård, antingen individuellt eller i grupp, med vanligen tolv möten under sex månader. Programverksamhet för barn till föräldrar som missbrukar Det saknas tillförlitlig kunskap om vilka metoder för stöd till föräldrar, barn och unga som lever i familjer med missbruksproblem som är effektiva. Beardslee s familjeintervention är en metod utvecklad och utvärderad för barn till föräldrar med depression, men används också vid missbruksproblematik. Insatsen syftar till att öka kommunikationen i familjen kring förälderns sjukdom, stärka föräldraskapet och stödja föräldrarna att agera på ett sätt som är skyddande för barnets psykiska utveckling. Barnen deltar i familjeinterventionen och får själva stöd genom enskilda samtal. Ett stöddokument med syftet att underlätta för personal inom missbruks- och beroendevården att ta upp föräldraskap och samtala med föräldern om barns situation har tagits fram av Socialstyrelsen (2012). Se även Socialstyrelsen (2009) för en vägledning. Stöd till våldsutsatta De insatser som socialtjänsten erbjuder våldsutsatta kvinnor varierar, men de flesta kommuner ger rådgivning, stödsamtal och ekonomiskt bistånd. Socialtjänsten kan också förmedla kontakt med lokala kvinnojourer och bistå med tillfälligt skyddat boende. Kvinnor med missbruk och 56

59 beroende kan befinna sig i livssituationer som ökar risken för att utsättas för våld. Socialstyrelsen (2011) har tagit fram ett utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem som beskriver vilka problem våld riktat mot kvinnor med missbruk och beroende kan innebära, och de särskilda behov av skydd, stöd och hjälp som kvinnorna kan ha. Stöd till våldsutövare Insatser som nämns i Socialstyrelsens (2010) utvärdering av behandling av män som utövar våld i nära relationer är ATV (Alternativ till våld), kris- eller manscentrum och Utväg. Behandlingsmetoderna i de tre grupperna visade sig vara likartade. Ett centralt tema i behandlingen var att männen ska inse sitt ansvar för våldet. Sysselsättningsinsatser Arbetsträning Arbetsförberedande träningsmodeller (vocational training) är utformade för att öka deltagarnas anställningsbarhet genom att förmedla kunskap och praktiska färdigheter som behövs för anställning inom ett visst yrke eller bransch. Åtgärden kan utöver specifik yrkesträning även inbegripa ett brett spektrum av insatser som jobbsökarstrategier, insatser för ökad självkänsla och självförtroende samt öka motivationen att arbeta. Modellen föreskriver en gradvis introduktion till arbetsmarknaden, vilket skiljer den från sysselsättningsfrämjande insatser i form av individanpassat stöd till arbete, IPS (se nedan). Supported Employment Supported Employment är i grunden en metod för arbetslivsinriktad rehabilitering. Målet är att stötta människor som står längre ifrån arbetsmarknaden att finna, få och behålla ett arbete på den öppna arbetsmarknaden. Olika metoder har utvecklats med Supported Employment som grund, t ex IPS för personer med psykisk ohälsa och SIUS-programmet för arbetssökande med funktionsnedsättning. Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen IPS-modellen (från engelskans individual placement and support ) är en Supported Employment-baserad metod som tagits fram för personer som har psykisk ohälsa och som har en önskan om att komma ut i arbete. Genom ett integrerat stöd ska personer få hjälp att klara ett arbete på den öppna arbetsmarknaden. Stödet kan omfatta exempelvis jobbcoachning, arbetsförlagd handledning och mentorprogram. IPS utgår från olika principer: Att klienten ska få avlönad anställning på den vanliga arbetsmarknaden, att processen påbörjas direkt utan utbildning, att rehabiliteringen skräddarsys utifrån klientens önskemål, att andra vårdbehov integreras i stödet, att stödet anpassas och sker kontinuerligt utifrån behov samt att klientens utveckling följs upp med fokus på arbetsprestationen. Bedömnings- och uppföljningsinstrument De bedömnings- och uppföljningsinstrument som nämnts i kartläggningen är ADDIS, ASI, UBÅT, FREDA och SIP varför de beskrivs här kortfattat. ADDIS ADDIS (Alkohol- och DrogDiagnos-InStrument) är en strukturerad intervju med 75 frågor (varav cirka 50 handlar specifikt om missbruk eller beroende av alkohol) som ger underlag för att ställa diagnos om missbruk respektive beroende av alkohol och andra droger enligt DSM- 57

60 IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Innefattar även frågor om social situation, ångest, depression och stress. Används inom missbruksvården på Gotland. ASI ASI (Addiction Severity Index) innefattar bedömning av olika livsområden (substansbruk, fysisk hälsa, arbete och försörjning, kriminalitet, familj och umgänge samt psykisk hälsa). ASI finns i två versioner ASI Grund och ASI Uppföljning och innefattar även ett un-derlag för att kunna sammanställa och ge återkoppling till klienten. ASI Grund används i stor utsträckning av de medverkande kommunerna, men ASI Uppföljning genomförs i lägre grad beroende på arbetsbelastning. UBÅT Till ASI kan även UBÅT kopplas, ett instrument som dock inte rekommenderas i de nationella riktlinjerna. UBÅT (uppföljning och beskrivning av åtgärd) är ett kortfattat formulär för att utvärdera och beskriva åtgärder för varje klient. Formuläret innehåller frågor om åtgärdens utformning samt klientens och handläggarens upplevelser av den. FREDA FREDA är standardiserade bedömningsmetoder som används i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. FREDA består av en manual och instrument för att ställa frågor om våld, för att beskriva våldet och bedöma risken för fortsatt våld. SIP Kommun och landsting ska ta initiativ till att upprätta en samordnad individuell plan om de bedömer att en sådan plan behövs för att en person ska få sina behov tillgodosedda. I planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för, vilka åtgärder som ska vidtas av annan aktör och vem av huvudmännen som ska ha övergripande ansvar. När det är möjligt ska en samordnad individuell plan upprättas tillsammans med den enskilda personen. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och den enskilda personen inte motsätter sig det. 58

61 Bilaga 2. Enkät Insatser inom socialtjänstens öppna missbruksvård under 2015 Denna enkät syftar till att kartlägga vilka öppenvårdsinsatser som erbjudits i Södertörnsområdets nio kommuner samt Region Gotland under Först efterfrågas om en specifik insats erbjuds i kommunen (ja/nej), hur många personer som erbjudits denna (antal personer), om den erbjudits som bistånd eller service, i intern eller extern regi, individuellt eller i grupp samt ibland i vilken omfattning. Vi ber er specificera antalet i respektive kategori om möjligt. Enkäten består av olika delar. Insatserna är indelade i 1) öppenvårdsbehandling, 2) stödinsatser och 3) sysselsättning. Enkäten avslutas med några frågor om 4) enhetens administrativa styrsystem. Med hjälp av denna enkät ges därmed kunskap om följande: Eventuella skillnader i vilka insatser som erbjuds och i vilken omfattning I vilken utsträckning insatserna erbjuds som bistånd eller service, i intern eller extern regi, individuellt eller i grupp I vilken utsträckning insatserna erbjuds i samverkan med andra aktörer Potentiella samarbetsmöjligheter kring insatsutbud över kommungränserna Underlag för att utarbeta rutiner för systematisk uppföljning av insatserna Resultaten sammanställs i en rapport med tabellredovisningar och beskrivningar av hur insatsutbudet ser ut i respektive kommun/region och hur detta skiljer sig åt gentemot andra kommuner som deltagit i kartläggningen. På så sätt får varje enhet en beskrivning av sina insatser som kan vara till nytta som information till nyanställda och för verksamheten i stort. När enkäten är ifylld ber vi att ni skickar in den till FoU Södertörn via e-post eller vanlig post. En kompletterande uppföljningsintervju kommer då att hållas av Irja Christophs. Intervjuns omfattning beror på hur många uppgifter som saknas i enkäten men beräknas ta ungefär en timme. Vi skulle uppskatta om ni även kunde dela med er av ert ramavtal/upphandlingsavtal, en lista på de vanligaste externa aktörerna som anlitas samt eventuella informationsblad om vilka insatser ni erbjuder. För frågor kring enkäten eller kartläggningen, kontakta Irja Christophs, e-post: irja.christophs@fou-sodertorn.se, tel