Integrerade verksamheter och arbetssätt för att möta personer m komplex problematik. BEROENDEDAGEN 14 September 2017 Zophia Mellgren

Transkript

1 Integrerade verksamheter och arbetssätt för att möta personer m komplex problematik BEROENDEDAGEN 14 September 2017 Zophia Mellgren

2 Beroende-, psykiatrisk- och/eller somatisk problematik - hur kan vi arbeta med dessa resurskrävande klienter/patienter? Agenda Ett nationellt perspektiv Olika modeller hur funkar de? effektivitet och fördelar/vinster Implementering och framgångsfaktorer

3 Förbättringsområden och utmaningar Ökat behov av samverkan och samordning. Delaktighet och brukarinflytande. Ett familjeperspektiv behöver fortsätta utvecklas. Fortsatt kunskapsutveckling, bl.a. stöd i analys, metodutveckling och implementering. Personal- och kompetensförsörjning. Jämlik vård det finns skillnader i vårdutbud, förutsättningar och tillgänglighet mellan olika kommuner och landsting/regioner.

4 Hur stödjer SKL utvecklingen? Kongressmål # 73: SKL ska verka för att kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård präglas av förbättrad samverkan, samordning och ansvarsfördelning. SKLs kansli ser behovet av att staten gör en juridisk analys av ansvarsförhållanden mellan kommuner och landsting. Missbruksfrågorna prioriteras under 2017 arbetet påbörjas med att ta fram en nationell handlingsplan med fokus på unga. Vi följer, samråder och/eller bevakar andra myndigheters uppdrag t.ex. Socialstyrelsens uppdrag med åtgärdsplan för minska narkotikadödligheten.

5 Integrerad vård och stöd Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. God vård och omsorg på lika villkor Använda resurser effektivt Utveckling och uppföljning av kvalitet Integrerade behandlingsmetoder fokuserar på både det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet, inom ramen för en psykologisk och psykosocial behandlingsmodell.

6 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer vård och stöd vid missbruk/beroende Bedömningsinstrument AUDIT och DUDIT för identifiering av alkohol- och narkotikaproblem ADDIS, SCID I och MINI som underlag för diagnostik av skadligt bruk, missbruk/beroende av alkohol och narkotika. SCID I och MINI kan också ge viktig information om psykiatrisk samsjuklighet. ASI för vuxna och ADAD för ungdomar för att bedöma hjälpbehov Medicinska test Läkemedelsbehandling Psykologisk och psykosocial behandling Motivationshöjande behandling (MET) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention Community reinforcement approach (CRA) Social behaviour network therapy (SBNT) Tolvstegsbehandling Psykosociala stödinsatser Boende Sysselsättning Behandling vid samsjuklighet

7 Samordnad individuell plan (SIP) Sedan 1 januari 2010 finns både i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan när en enskild har behov av insatser som behöver samordnas. Bestämmelsen inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har avtal med. Lagparagraf 2 kap. 7 SoL och 16 kap. 4 HSL

8 Hur ser det ut i landet? Spridningen av olika modeller? Programtrohetsmätningar Hur har det gått med implementering? Kartläggning integrerade verksamheter och arbetssätt SKL - Uppdrag Psykisk Hälsa vintern PPT m hela kartläggningen >>

9 Integrerade verksamheter Integrerade arbetssätt Integrerade verksamheter organisation personal som arbetar tillsammans, på samma enhet, men är anställda av olika huvudmän. Integrerade arbetssätt - ett aktivt uppsökande arbetssätt, gör hembesök, mobila, multiprofessionella flera olika professioner som arbetar tillsammans.

10 Integrerade enheter 20 i 11 län* Målgrupp allvarlig psykisk sjukdom och svår livssituation 1. Blekinge Vuxenpsykiatri Väst/Mellanvården Steget - Alla diagnoser 2. Jönköping BOP-teamet, Jönköping Habo Mullsjö - Dubbeldiagnosteam 3. Kalmar Vuxenpsykiatri Norr Beroendeenheten - Dubbeldiagnosteam 4. Norrbotten Vuxenpsykiatri Beroende - Dubbeldiagnosteam 5. Skåne VO Malmö/ACT-teamet - Psykos, Bipolär 1 6. Skåne VO Lund/Rådgivningsbyrån - Beroende 7. Skåne VO Lund/POM-teamet - Dubbeldiagnosteam 8. Stockholm SLSO Psykiatri Södra/Samteamet - Beroende 9. Stockholm Hela länet SLSO Beroendekliniken/Metadonsektionen 10. Stockholm Psykiatri Södertälje Psykos - 3 team 11. Stockholm Psykiatri Södertälje - Allmänpsykiatrisk rehabilitering 12. Stockholm Psykiatri Södertälje Psykiatriska Beroende Teamet - Dubbeldiagnos 13. Sörmland Psykosmottagningen Eskilstuna - Alla diagnoser 14. Värmland Vuxenpsykiatri - Beroende 15. Västerbotten Psykiatriska kliniken Skellefteå - Dubbeldiagnoser 16. Västra Götaland Göteborg Hisingen - Alla diagnoser 17. Västra Götaland Göteborg Nordost - Alla diagnoser 18. Västra Götaland Göteborg Stad Mobila Fältteamet - Alla diagnoser 19. Östergötland Linköping - Neuropsykiatriskt utredningsteam 20. Östergötland Norrköping Psykosteamet - Alla diagnoser

11 Samverkan Gemensamt arbetssätt, rutiner Inget 18% SIP ÖK Ja 28% Nej 44% Ja 56% Nej 72% Ja Nej SIP Inget SIP 82% Ja Nej

12 ACT - Assertive Community Treatment Aktiv uppsökande, ihärdig, integrerad samhällsbaserad behandling och rehabilitering. Samarbete mellan sjukvård och socialtjänst.

13 Olika modeller och begreppen är många VoS Vård- och stödsamordning ACTmodellen Styrkemodellen Resursmodellen IP Integrerad Psykiatri CM Case Management RACT Resursgrupps ACT FACT Flexibel ACT Mäklarmodellen Rehabiliteringsmodellen

14 ACT tio grundläggande principer 1. Målgrupp allvarlig psykisk sjukdom och svår livssituation 2. Team multiprofessionellt team Kommun Landsting Brukare IPS Missbruk/beroende 3. Storlek 10 per samordnare 4. Antagning 4 per månad 5. Krisberedskap möjlighet att agera omedelbart 6. I vardagsmiljön hembesök 7. Fullservice samordnade insatser socialtjänstinsatser i kombination med psykiatriska insatser 8. Kontinuitet kontakt genom olika faser 9. Ihärdighet upprätthålla relationen 10. Evidensbaserat följa riktlinjerna Källa: Att bedöma programtroheten till ACT (TMACT)

15 Case Management - modeller ACT-modellen Intensiv insats, ingen enskild CM utan hela teamet arbetar tillsammans. Mäklar-modellen CM koordinator. Resurs-modellen CM planerar, genomför behandling, koordinerar, behovsstyrd målsättning att utifrån individens tillgångar, resurser. Rehabiliterings-modellen CM planerar, genomför behandling, koordinerar, huvudmålsättning att förbättra funktion, reducera funktionsnedsättning.

16 Integrerade arbetssätt ACT Assertive Community Treatment F-ACT Flexibel ACT Case Management, Vård och stödsamordning Resursgrupps-ACT (R-ACT tidigare Integrerad Psykiatri) Multidiciplinära team Övriga

17 Case Manager en resurs Individen i centrum! Delaktighet, delat beslutsfattande CM stöd/guide i processen Behandlaransvar Team som resurs ACT helhetssyn på klienten alla har ansvar, CM är spindeln i nätet

18 Arbetssätt - utgångspunkter Krisberedskap möjlighet att agera omedelbart I vardagsmiljön in vivo - hembesök Fullservice samordnade insatser socialtjänstinsatser i kombination med psykiatriska insatser Kontinuitet kontakt genom olika faser Ihärdighet upprätthålla relationen

19 Sammansättning och specialistkompetens Team multiprofessionellt Personal från kommun och landsting Brukarspecialist IPS-specialist person som är specialist på arbetsinriktad rehabilitering enligt IPS-modellen (Individdual Placement and Support) Missbruk-/beroendespecialist

20 Är alla komponenter lika viktiga? Team-mannaskap alla hjälps åt med alla. Minst 2 kontaktpersoner, med tydliga roller och med hela teamet som stöd. Tillgänglighet 7 dagar i veckan 24h. Överväg vad kan man åstadkomma på jourtid 23-08? Inläggningar natt, då kan det vara värt. Beror också på hur lokala psykiatri/resurser är uppbyggt för övrigt. Beredskap, telefonjour tex 12 timmars tillgänglighet överlappande arbetslag flextid. Helhetsperspektiv fungerande medicinering, rätt psykosociala insatser, individen i centrum. Strukturerad uppföljning med funktionsbedömningar, kontroll av biverkningar, hälsa, liksom klinisk och social funktion. Sammansatt vård och stöd, medicin en av flera komponenter. Rätten till personlig frihet.

21 Vilka komponenter har visat sig verksamma? Verksamhet in vivo i levande livet = 75% av kontakterna i klientens miljö det är i denna miljö som det måste fungera. Bedömningar av funktion ser annorlunda ut. Svårt att komma till avtalade möten organisera planera. Synsätt på behov av insats ser inte behov av att få insatser. Krävs för att få kontinuitet i behandling.

22 Exemplet Resursgrupps-ACT (R-ACT) Personcentrerat Delat beslutsfattande Läs mer om RACT och ladda ner e-arbetsboken här >>

23 Flexibel ACT (F-ACT) Insatser utifrån behov triagering FACT-board, separata FACT-möten och rutiner RÖD delat (alla) ansvar för insatser och uppföljningar

24 F-ACT-board ett stöd i arbetet

25 Utredning Information om modellen Kontaktuppgifter till alla berörda R-ACT Hur? Klientintervju utforskande styrkor, problem/hinder, önskemål Nätverkskarta identifiera viktiga personer Närståendeintervjuer hur funkar det? Kommunikation, problemlösningsförmåga. En vanlig dag hur ser det ut? Problem, önskningar? QLS-100 identifiera aktuella problemområden. Tidiga tecken på försämring Analys och Plan för personlig utveckling långsiktigt mål, delmål

26 Vägen framåt, steg för steg Önskemål om förändring? Resurser? Hinder? Analys Fundera utifrån följande områden: Psykiska hälsan Fysiska hälsan Nätverk Externa kontakter eller professionella Sysselsättning Aktiviteter/fritid ADL Övrigt Utvärdering Resursgrupp vem gör vad? Plan för personlig utveckling

27 Vad är fördelarna och vinsterna med ett integrerat arbetssätt? Fungerande modeller för att arbeta mer effektivt med svårt sjuka personer, som har behov av omfattande vård och stöd. Bättre resultat Stabilitet boende - möjligheterna ökar Stöd i behandling Följsamhet i behandling Egenvård och bättre somatisk hälsa

28 Fördelar med in vivo Lättare att behålla kontakten. Förbättrar möjligheter till att kunna generalisera inlärda kunskaper. Ger möjligheter till heltäckande bedömning i utredning.

29 Implementering 1. Behovsinventering 2. Införande 3. Användning 4. Vidmakthållande

30 Olika ansvarsnivåer Regional Nivå 1 Verksamhetschef & Socialchef Delregional Nivå 2 Enhetschefer & Arbetsledare Lokal Nivå 3 Case Managers Behandlare & Handläggare

31 Struktur för samverkan Gemensam struktur till exempel Forum för de olika nivåerna: Nivå 1 möte 4 ggr/år Nivå 2 möte 1 ggr/mån Nivå 3 minst 1-7 ggr/vecka Klargjorda roller, fördelning och rutiner

32 Steg 1 Behovsinventering Har ni behov av en ny metod? Vad behöver förändras? Ett tydligt och mätbart mål (ökar möjligheterna att lyckas).

33 Steg 2 Införande 1. Säkra nödvändiga resurser Lokaler Tid Aktiviteter Personal ev. rekrytering Utbildning av personal

34 Steg 2 Införande 2. Kommunicera/informera Var beredd att svara på frågor som: Varför? På vilket sätt? Vilka berörs? Vilka resurser finns och vilka behövs? Vad krävs av mig? Vad krävs av organisationen? Vilka hinder och vilka framgångsfaktorer finns?

35 Steg 2 Införande 3. Klargör ansvarsfördelning för implementering Dela upp ansvaret mellan aktuella huvudmän, utifrån redan existerande ansvarsområden. 4. Skapa lokal ledningsgrupp En mix av olika kompetenser från de olika huvudmännen och ev. också deras samarbetspartners. Tydliga uppdrag och roller är viktigt för en lyckad implementering. Ledningsgruppens medlemmar kan ex. vara chefer, andra ledare, handläggare, verksamhetsutvecklare, utbildare, brukar- och närståenderepresentanter.

36 Steg 2 - Införande Lokala ledningsgruppen En gemensam sammanhållande funktion som initierar, leder och utvecklar arbetet med implementeringen. Samverkansavtal. Skapa strukturer för fungerande samarbete både internt hos respektive huvudman och mellan de olika huvudmännen. Initiera utbildning. Ge information till berörda chefer m.fl.. Stödja förberedelsearbetet i verksamheten. Upprätthålla kunskap och kvalitet audits (kvalitetsrevision), handledning, metodstöd. Primärvård Sjukvården Brukare Ledningsgrupp Socialtjänsten Närstående

37 Steg 4 Användning 5. Skriv en projektplan Ledningsgruppen arbetar fram planen som beskriver implementeringens alla delar: Samtliga rutiner, policys, riktlinjer och arbetsbeskrivningar för medarbetarna. Samverkan hur ska samarbetet gå till? Vilka ska vara med? Hur ser ansvarsfördelningen ut? Alla moment i implementeringen och tidsangivelse. Vem som ansvarar för vad i implementeringen? Hur uppföljning sker Vem gör det? Vilka instrument och skalor ska användas? Avslutningen Vem/vilka genomför audits? När sker det?

38 Steg 4 - Användning 6. Tydliggör lokala ledningsgruppens ansvar Lokala ledningsgruppen ska: Ge mandat åt utbildare, som utbildar samtliga berörda (även lokal ledningsgruppen). Planera för metodstöd för all personal. Vid utbildningens slut, planera för den fortsatta implementeringen. Genomföra utvärdering och uppföljning. När implementering är avslutad upplöses den lokala ledningsgruppen och en lokal styrgrupp tar över.

39 Steg 4 Vidmakthållande När över hälften av de professionella använder den nya metoden är den implementerad. Det kan ta tid ha tålamod! Skapa förutsättningar tidigt att följa era resultat. Följ upp kontinuerligt och visa/återkoppla era resultat!

40 Framgångsfaktorer Brukare och närstående är med från första början. Antigen med direkt eller som adjungerade till lokala ledningsgruppen. Viktigt att biståndshandläggare har en grundläggande kunskap om så att det kan bli tydligt vilka insatser som ingår i beslutet. Stöd från ledningen, som också behöver ha en grundläggande kunskap om metoden. I chefernas uppdrag ingår att skapa förutsättningar, förstärka önskvärda beteenden, arbetsleda, stötta strukturer och ta fram tydliga policys, riktlinjer arbetsdokument. Utbildningssamordnare som utbildar och stödjer utveckling och lokal tillämpning.

41 Framgångsfaktorer Överenskommelser på flera nivåer; till exempel regionalt, delregionalt och lokalt. Tydliga ansvarsnivåer till exempel: Nivå 1; högsta beslutsnivå verksamhetschef hälsosjukvård/psykiatri/beroendeklinik; avtal, ansvarsfrågor, fördelning av gemensamma resurser och kostnader. Nivå 2; mellannivå operativa ledare tex arbetsledare i socialtjänsten, enhetschef i sjukvården; uppföljning av ärenden och det operativa arbetet. Nivå 3; är nivån som det praktiska arbetet sker Case Manager/Vård och stödsamordnare behandlare och handläggare med ansvar för det praktiska arbetet, dokumentation, uppföljning.

42

43 Tack för att ni lyssnade!