Nationella riktlinjer för vuxentandvård stöd för styrning och ledning

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN: Artikelnr: Omslag: Socialstyrelsen/Iwa Wasberg Foto: Scanpix/Mikko Stig Sättning: Edita Västra Aros Tryck: Edita Västra Aros, Västerås, maj 2011

3 Förord Socialstyrelsen har fått regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för tandvård och indikatorer [1] för god tandvård. Det är de första nationella riktlinjerna inom tandvårdsområdet. Riktlinjerna avser vuxentandvård inom sju riktlinjeområden och i huvudsak den del som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. För två riktlinjeområden (Total- och partiell tandlöshet och Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna) har Socialstyrelsen samarbetat med Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för att ta fram det vetenskapliga underlaget. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd till beslutsfattare och verksamhetsledningar inom offentlig och privat tandvård så att de kan styra vården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna är också en kunskapsbank som ger möjlighet att överblicka den forskning som har gjorts inom olika områden. Vidare ska riktlinjerna vara ett stöd till de tandläkare och tandhygienister som arbetar i offentlig och privat tandvård i deras val av behandling. Riktlinjerna ska också vara ett underlag för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) när de beslutar vilka behandlingsåtgärder som berättigar till tandvårdsstöd. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen i tandvården så att mer resurser används till åtgärder som rangordnas högt, än till lågt rangordnade åtgärder. En av utgångspunkterna har varit att lyfta fram fungerande åtgärder med bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) så att vuxna över hela landet kan erbjudas en god tandvård. För att göra det möjligt att följa upp att tandvården erbjuder en god tandvård på lokal, regional och nationell nivå, har Socialstyrelsen även tagit fram ett antal indikatorer som utgår från rekommendationer i riktlinjerna, samt övergripande indikatorer för god tandvård. Myndigheten planerar en första uppföljning under 2012 med utgångspunkt från indikatorerna. Socialstyrelsen har fått många värdefulla synpunkter på den preliminära versionen av riktlinjerna och vad de kan få för konsekvenser för tandvården vid de seminarier som genomförts i samtliga 21 landsting och regioner över landet. Vid seminarierna har representanter från olika beslutsfattare (vårdgivare, verksamhetsledning, politiker med flera), tand läkare och tandhygienister inom offentlig och privattandvård, samt Socialstyrelsen medverkat. 3

4 Dessutom har Socialstyrelsen fått ytterligare synpunkter från berörda myndigheter, intresseorganisationer, yrkesföreningar, specialistföreningar, patientföreträdare och enskilda tandläkare och tandhygienister. Socialstyrelsen har bearbetat alla dessa synpunkter innan myndigheten slutgiltigt tagit ställning till Nationella riktlinjer för vuxentandvård Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande deltagit i arbetet med riktlinjerna. Lars-Erik Holm Generaldirektör 4

5 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 9 Metoder för beteendepåverkan beteendemedicinsk prevention och behandling är effektiv... 9 Karies helhetsbilden är viktig Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat viktigt med god munhygien Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna var sparsam med antibiotika Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar stor underbehandling Bett- och tandpositionsavvikelser de flesta bettavvikelser kan behandlas med tandreglering Total och partiell tandlöshet behandla endast vid störd funktion 13 Indikatorer för att mäta tandvårdens kvalitet Patientens delaktighet och inflytande är viktigt Inledning Uppdraget till Socialstyrelsen Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar Riktlinjernas avgränsning Flera sjukdomar samtidigt kan vara vanligt Kvalitetsuppföljning av tandvården Tandvårdsorganisation och munhälsa i Sverige Kunskapsluckor inom flera områden er Centrala rekommendationer från sju riktlinjeområden Metoder för beteendepåverkan patientundervisning Karies Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och i vävnaderna kring tandroten

6 Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Bett- och tandpositionsavvikelser Total och partiell tandlöshet Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Beteendemedicinsk prevention och behandling ger bättre oral hälsa Rationell antibiotikaanvändning ger minskad antibiotikaresistens. 62 Resursåtgång för sjukdomsförebyggande vid karies och ickekirurgisk behandling vid parodontit Skillnad mellan praxis och rekommendation vid pulpektomi och rotfyllning Samarbetet mellan allmäntandvård och specialisttandvård Indikatorer för god tandvård Samordning med projektet Övergripande indikatorer för God tandvård Indikatorer som speglar patientnytta Indikatorer som speglar jämlik tandvård Behov av system för kvalitetsuppföljning Uppföljning av tandvården Redovisning av indikatorer Delaktighet och medinflytande Tandvårdens finansiering Patientundervisning Projektorganisation Bilaga 1. Förtydligande av vissa tillstånd och åtgärder Metoder för beteendepåverkan Karies Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och i de periradikulära vävnaderna Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Bett- och tandpositionsavvikelser Total och partiell tandlöshet

7 Bilaga 2. Tillstånds- och åtgärdslista Bilaga 3. Kunskapsluckor Referenser

8 8

9 Sammanfattning I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård lyfter Socialstyrelsen rekommen dationer för behandlingar inom sju riktlinjeområden. Med dessa avser myndigheten att främja ett vårdutbud som innebär effektiva behandlingsalternativ och som erbjuds patienter på lika villkor i landet. Social styrelsen ger rekommendationer inom följande områden: metoder för beteendepåverkan karies sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar bett- och tandpositionsavvikelser total och partiell tandlöshet. I riktlinjerna visar Socialstyrelsen också några ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan innebära för tandvården. Ett par situationer där rekommendationerna kan innebära förändringar i klinisk praxis, är vid behandling av djupa kariesskador, samt hur tandvården förhåller sig till förskrivning av antibiotika. Ytterligare ett område med konsekvenser för tandvården är patientundervisning och arbetet med beteendeförändringar. I dag finns ny kunskap som innebär att det finns ett behov av en nationell utbildningsplan och på sikt betydande utbildningsinsatser, samt en strategi för hur metoden bäst kan införas. I detta dokument har Socialstyrelsen valt ut ett antal rekommendationer som kan vara särskilt viktiga för tandvården ur ett lednings- och styrningsperspektiv. På Socialstyrelsens webbplats ( är samtliga rekommendationer sökbara. Alla tillstånd, åtgärder och rekommendationer med motiveringar beskrivs och rangordnas i bilaga 2. Metoder för beteendepåverkan beteendemedicinsk prevention och behandling är effektiv Personens egen medverkan när det gäller såväl hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande som behandlande åtgärder har stor betydelse. Det är därför viktigt att tandvården har effektiva metoder för patientundervis- 9

10 ning för att långsiktigt kunna påverka beteenden som är viktiga för munhälsan. På senare tid har det kommit ny kunskap som det är viktigt att tandvården uppmärksammar. Tandvården bör ge en kort hälsofrämjande återkoppling till personer som fortfarande är friska. Syftet är att öka deras delaktighet och samtidigt stärka goda beteenden som är viktiga för munhälsan, eller förebygga ogynnsamma munhälsobeteenden. Åtgärden syftar till att behålla en god munhälsa. Personer som har en sjukdom bör på sikt kunna erbjudas en teoribaserad beteendemedicinsk prevention och behandling (förklaras i bilaga 1). Detta gäller i första hand patientundervisning vid tillstånd där bristande munhygien eller rökning bedöms vara riskfaktorer. Beteendemedicinsk prevention och behandling som avser undervisning relaterat till ett rökstopp, är en åtgärd som i dag i huvudsak genomförs inom hälso- och sjukvården. Tandvården behöver därför i samråd med hälso- och sjukvårdens ledningsfunktioner ta ställning till om tandvårdens roll är att enbart etablera kontakt mellan patienten och hälso- och sjukvården, eller om tandvården bör spela en aktivare roll när det gäller att erbjuda metoder för att ge stöd och hjälp till personer att sluta röka. Karies helhetsbilden är viktig Tandvården kan genom att arbeta kariesförebyggande och sjukdomsbehandlande minska behovet av framtida tandvårdsinsatser. En riskbedömning eller orsaksutredning är nödvändig för att göra det tydligt vilka faktorer som har betydelse när det gäller karies hos den enskilda individen. Tandborstning med fluortandkräm två gånger per dag ger de flesta personer en god kariesförebyggande grund. När en person har en förhöjd risk att få karies eller tecken på en aktiv kariessjukdom, bör tandvården föreslå patienten att skölja med 0,2 procentig fluorlösning. Tandvården bör även stödja personer som samtidigt har ett högt sockerintag att ändra ogynnsamma matvanor. Ett ytterligare alternativ är att tandvården erbjuder fluorlackning. Däremot bör tandvården undvika att uppmana personer (med normal salivfunktion och som borstar tänderna med fluortandkräm två gånger per dag) att använda till exempel fluortandsticka, fluorsugtabletter eller fluortuggummin eftersom de har en liten tilläggseffekt till den dagliga tandborstningen med fluortandkräm. När en tand har skadats till följd av karies och skadan har nått en viss storlek är det nödvändigt att avlägsna den kariesskadade vävnaden. När skadan ligger nära tandpulpan och det finns risk att tandpulpan blottas, 10

11 bör tandvården erbjuda stegvis exkavering för att tandpulpan ska behållas frisk. Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat viktigt med god munhygien De sjukdomar som förekommer i vävnaderna kring tänder och tandimplantat är bakteriellt orsakade och därför infektionssjukdomar. Att tidigt ställa diagnos och behandla sjukdom i vävnaderna kring tänder och tandimplantat, med målet att få kontroll över infektionen, innebär ett mindre omfattande framtida behandlingsbehov och lidande för personen. En god munhygien har stor betydelse för sjukdomens behandling och prognos. När det finns brister i munhygienen bör tandvården därför erbjuda munhygienundervisning till personer med kronisk och aggressiv parodontit, samt till dem med periimplantit. Tandvården bör däremot undvika att råda personer med parodontit och periimplantit att skölja dagligen med antiseptiska munvatten, som ett komplement till tandborstning. Till personer med kronisk och aggressiv parodontit bör tandvården erbjuda icke-kirurgisk, mekanisk rengöring av rotytor för att kunna kontrollera infektionen. Tandvården bör också erbjuda lambåkirurgi för tänder med djupare tandköttsfickor som är svåra att nå. Tandvården bör även erbjuda lambåkirurgi till personer med periimplantit eftersom det är svårare att nå infektionskontroll med icke-kirurgisk behandling i djupare fickor vid tandimplantat, jämfört med behandling vid kronisk och aggressiv paro dontit. Tandvården bör också se till att personer med kronisk och aggres siv parodontit, samt periimplantit, erbjuds åtgärder för att förebygga återfall efter avslutad behandling. Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna var sparsam med antibiotika Behovet av behandling av tandpulpan och rotbehandlingar är fortfarande stort i Sverige. Vanliga orsaker till att tandpulpan skadas är djup karies, sprickor, tandlagningar eller slag mot tänder. Tillståndet är ofta helt utan symtom, men kan även ge tandvärk som ibland är svår. Vid rotbehandling rengörs rotkanalen och fylls ut tätt (rotfyllning). Utan rotbehandling går tanden förlorad. Till personer med en kariesskada nära tandpulpan bör tandvården erbjuda stegvis exkavering för att minska risken att pulpan exponeras. När tandpulpan ändå har exponerats i samband med kariesexkavering, har 11

12 Socialstyrelsen rangordnat pulpektomi (rotbehandling och rotfyllning) högre än pulpaöverkappning eftersom det är stor risk att tandpulpan inte behåller sin vitalitet vid pulpaöverkappning. Det senare leder till rotkanals infektion och sämre prognos för den rotbehandling som ändå krävs. Här kan Socialstyrelsens rekommendation skilja sig från tandvårdens sätt att arbeta. Det visar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i en nyligen genomförd praxisundersökning där merparten av tandläkarna erbjuder pulpaöverkappning. Tandvården bör i första hand erbjuda systemisk antibiotikabehandling endast till personer med symtom på grund av apikal parodontit, där infektionen kring rotspetsen visar på spridning och där personens allmäntillstånd är påverkat. Tandvården bidrar på detta sätt till att arbeta för en rationell antibiotikaanvändning. Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar stor underbehandling Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar är vanliga. Behandlings behovet i den vuxna befolkningen är 5 15 procent. Tillgänglig statistik visar dock att endast ca 0,5 1,5 procent får behandling i Sverige inom ramen för det statliga tandvårdsstödet, vilket kan tyda på underbehandling. Tillstånden medför varierad grad av obehag, inte minst i samband med grundläggande funktioner som att äta, tugga och tala, och det sociala umgänget och livskvaliteten påverkas negativt. Behandlingen är i huvudsak inriktad på att minska smärta och obehag, ge patienter stöd att hantera smärtan och förbättra funktionen. Tandvården bör använda reversibla behandlingar till att börja med, som exempelvis individanpassad rådgivning eller beteendemedicinsk behandling som båda syftar till beteendepåverkan. Ett annat exempel på reversibel behandling är behandling med en stabiliseringsskena. Till personer som har käkfunktionsstörningar som utgår från käkleden, till exempel en diskförskjutning med eller utan återgång, bör tandvården erbjuda stabiliseringsskena eller olika former av rörelseträning. Till personer som också har käkledssmärta kan tandvården förutom stabiliseringsskena och rörelseträning även erbjuda behandling med antiinflammatoriska preparat (NSAID). Tandvården bör inte erbjuda korrigering av bettet till personer med akut käkledssmärta. 12

13 Bett- och tandpositionsavvikelser de flesta bettavvikelser kan behandlas med tandreglering Bett- och tandpositionsavvikelser hos vuxna är lika vanliga som hos barn och ungdomar. Trots det är cirka 90 procent av de personer som får behand ling unga. Den viktigaste följden av bettavvikelser är att det påverkar personens psykosociala upplevelse, som att våga öppna munnen, le och skratta. En del personer kan även tycka att de har svårare att tugga och bita av. Med tandreglering (ofta fast apparatur) kan de flesta bettavvikelser behandlas även hos vuxna personer. För entandsluckan i framtandsområdet (3:a till 3:a) bör tandvården överväga flera behandlingsalternativ. En entands lucka i underkäken är möjlig att behandla med både tandreglering (ortodonti) som ett vävnadsbevarande alternativ, eller med en protetisk ersättning. Tandvården bör också erbjuda tandreglering till personer med tänder som står trångt och har en avvikande plats i tandbågen. En förutsättning för att kunna erbjuda tandreglering är att det också finns tillgång till specialisttandvård i regionen och att det finns rutiner för ett samarbete mellan allmäntandvård och specialisttandvård. Total och partiell tandlöshet behandla endast vid störd funktion Tandlöshet kan orsakas av sjukdomar som karies och parodontit, eller bero på en medfödd avsaknad av tand eller tänder. Även olyckshändelser kan vara orsak till tandlöshet. Det är inte självklart eller angeläget att ersätta alla tandförluster. I första hand bör den tandlöshet ersättas som ger upphov till funktionsstörning i form av svårigheter att tugga, äta och tala, eller som påverkar personen estetiskt eller psykosocialt negativt. För personer som är totalt tandlösa i överkäken bör tandvården erbjuda implantatstödd bro, implantatstödd täckprotes eller total plattprotes. För de som är tandlösa i underkäken bör tandvården i första hand erbjuda implantatstödd bro, i andra hand implantatstödd täckprotes och i tredje hand total plattprotes. Till personer med flera tandluckor bör tandvården erbjuda tandstödd eller implantatstödd bro. Däremot bör behandling med etsbro undvikas. När det saknas en tand i underkäkens framtandsområde bör tandvården i första hand erbjuda tandstödd protetik eller tandreglering och i andra hand implantatstödd krona. Tandvården kan erbjuda etsbro i både överoch underkäkens framtandsområde. 13

14 Indikatorer för att mäta tandvårdens kvalitet I Socialstyrelsens uppdrag ingår även att utarbeta nationella indikatorer som ska spegla god tandvård. En indikator är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutveckling, öppen redovisning av tandvårdens processer, samt resultat och kostnader. Myndigheten har tagit fram 50 indikatorer som omfattar samtliga sju ämnes områden som utgör riktlinjerna för vuxentandvården. Cirka hälften av indikatorerna är inte möjliga att följa på nationell nivå med de uppföljningssystem som finns tillgängliga i dag och kallas utvecklingsindikatorer. Flera av indikatorerna kan dock fungera väl vid uppföljningar som görs på lokal och regional nivå. Under 2012 gör Socialstyrelsen en öppen jämförelse för att utvärdera tandvårdens processer, resultat och kostnader. Uppföljningen utgår framför allt från de indikatorer som Socialstyrelsen har tagit fram som nationella indikatorer för vuxentandvården, samt de övergripande indikatorerna för God tandvård. Patientens delaktighet och inflytande är viktigt Patientens roll och delaktighet i vården har en central och ofta avgörande betydelse. I tandvården finns en tydlig ansvarsfördelning där vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård uppfylls och behandlaren ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Men det är särskilt viktigt att behandlingen utformas och genomförs i samråd med patienten och att patienten visas omtanke och respekt. En evidensbaserad praktik innebär att kunskap om vetenskaplig effekt (evidens) kombineras med ett kliniskt kunnande hos professionen och patientens förutsättningar och önskemål. 14

15 1. Inledning I det här dokumentet Stöd för styrning och ledning har Socialstyrelsen valt ut ett antal rekommendationer ur de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. De utvalda rekommendationerna är särskilt viktiga för tandvården ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Stöd för styrning och ledning är en del av den totala riktlinjen (figur 1). I denna ingår också det vetenskapliga underlaget för samtliga rekommendationer, en tillstånds- och åtgärdslista som är en sammanfattning av samtliga tillstånd, åtgärder och rekommendationer (bilaga 2), samt en patientversion. På Socialstyrelsens webbplats ( tandvardsriktlinjer) går det att ladda ner hela det vetenskapliga underlaget, inklusive bilagor (pdf) och tillstånds- och åtgärdslistan (excelfil). Det är också möjligt att söka enskilda rekommendationer via webbplatsens sökverktyg. Figur 1. Innehållet i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. Patientversion Urval av rekommendationer utifrån ett patientperspektiv. Stöd för styrning och ledning (detta dokument) Urval av rekommendationer från sju områden och indikatorer. Konsekvensbeskrivning av rekommendationer. Sammanfattning av tillstånds- och åtgärdslista. Målgrupp: beslutsfattare. Vetenskapligt underlag (på webbplatsen/nedladdningsbar pdf) Vetenskapligt underlag för samtliga 397 rekommendationer. Målgrupp: beslutsfattare och profession. Tillstånds- och åtgärdslista (på webbplatsen/nedladdningsbar excelfil) Samtliga 397 rekommendationer. Sammanfattning av vetenskapligt underlag. Målgrupp: beslutsfattare och profession. 15

16 Uppdraget till Socialstyrelsen Socialstyrelsen har fått regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för tandvård och indikatorer [1] för god tandvård. Riktlinjerna avser vuxentandvård och i huvudsak den del som omfattas av det statliga tandvårdsstödet som utgår från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Utgångspunkten för arbetet med riktlinjerna är riksdagsbeslutet från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården, vilket grundas på Prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5). Av riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Socialstyrelsen ska också redovisa till regeringen hur riktlinjerna påverkar praxis inom riktlinjeområdet. Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar Socialstyrelsens syfte med de nationella riktlinjerna är att styra tandvården mot en mer evidensbaserad vård. Riktlinjerna hjälper tandvården att välja och erbjuda den vård som är effektiv och som ger störst nytta för patienten i förhållande till kostnaden. Vissa behandlingar bör införas eller få ökade resurser, medan andra bör minska eller avvecklas. Riktlinjerna ger därmed stöd för prioriteringar. Målet med riktlinjerna är att bidra till att tandvården använder sina resurser effektivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom systematiska och öppna prioriteringar. Eftersom riktlinjerna är ett underlag för styrning och ledning av tandvården, är en viktig målgrupp beslutsfattare på olika nivåer inom tandvården. Till beslutsfattarna hör politiker, chefstjänstemän, vårdgivare, verksamhetschefer och övriga som arbetar med tandvårdsplanering. I hälso- och sjukvården och inte minst tandvården går riktningen mot en tydligare vårdgivare- respektive behandlarroll. Den ansvarsfördelningen tydliggörs i patientsäkerhetslagen (2010:659). Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) kommer att använda riktlinjerna som en del av beslutsunderlaget som avgör vilka åtgärder som ska få statligt tandvårdsstöd. På detta sätt bidrar också tandvårdsstödet till en styrning mot en mer evidensbaserad tandvård. Riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga de gäller för hela grupper av personer. När det handlar om tandläkarens eller tandhygienistens bedömning av den enskilda personen, kan det all- 16

17 tid finnas undantag som leder till att det är aktuellt att göra avsteg från rekommendationerna. Att arbeta med evidensbaserad praktik innebär att kombinera kunskapen om evidens med den individuella personens förutsättningar och önskemål, samt tandläkarens och tandhygienistens kompetens och kliniska kunnande. Men i en grupp med till exempel förhöjd risk för karies bör alltså de allra flesta få den behandling som Socialstyrelsen rekommenderar. För tandvårdspersonalen är därför riktlinjerna ett viktigt stöd vid valet av metod i den enskilda behandlingssituationen. Riktlinjerna är också en kunskapsbank som ger möjlighet till en överblick av den forskning som har gjorts inom de olika områdena. Riktlinjernas avgränsning Socialstyrelsen har utvärderat det underlag som finns om effekten av specifika åtgärder inom vuxentandvården. Detta har gjorts utifrån vetenskapliga studier av god kvalitet, samt kunskap och beprövad erfarenhet från odontologiska experter. Något som också har påverkat valet av tillstånd och åtgärder är att riktlinjerna ska vara en del av underlaget i TLV:s arbete med att besluta om vilka åtgärder som ska erhålla statligt tandvårdsstöd. Som en följd av detta ingår inte barn- och ungdomstandvård i de första riktlinjerna inom tandvårdsområdet. I arbetet med de nationella riktlinjerna för vuxentandvård har Socialstyrelsen valt att ta med de tillstånd och åtgärder som hanteras inom vuxentandvården och som speglar behandlingspanoramat för följande sju riktlinjeområden: metoder för beteendepåverkan karies sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar bett- och tandpositionsavvikelser total och partiell tandlöshet. För två områden (total- och partiell tandlöshet, samt sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna) har Socialstyrelsen samarbetat med SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) för att ta fram det vetenskapliga underlaget. På grund av områdets omfattning och regerings uppdragets utformning har en viss avgränsning varit nödvändig. 17

18 För att möta den avgränsningen och som exempel på områden där Social styrelsen anser att behovet av ta fram nya riktlinjer är stort, kan följande områden nämnas: barn och ungdomstandvård (inklusive tandreglering), tandvård till personer med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning, diagnostik, övrig sjukhusrelaterad tandvård som utförs för patienter med specifika allmänmedicinska diagnoser, sjukhusbaserad käkkirurgi och allmän dentoalveolär kirurgi (kirurgi i anslutning till tänder och tandbågar, inklusive insättning av tandimplantat), samt munslemhinneförändringar. Flera sjukdomar samtidigt kan vara vanligt Det är inte ovanligt att tandvården behöver ta hänsyn till behandlingsprinciper från flera diagnosområden för att kunna behandla patienten effektivt. Det gäller särskilt den patientgrupp som har en förhöjd sjukdomsrisk och som visar tecken på aktiv sjukdom eller någon form av funktionsstörning. Inom ett par av riktlinjeområdena finns det tillstånd där tandvården dessutom behöver ta hänsyn till att det förekommer en samsjuklighet för personer som har allmänmedicinska diagnoser. I det enskilda fallet kan det vara en komplicerande faktor vid diagnostik och behandling. Ett exem pel är att patienter med smärtproblematik från mun, ansikte och käkar också kan ha en allmän sjukdomsdiagnos (generell smärta, depression) som påverkar behandling och prognos. Ett annat exempel är vid behandling av vissa infektionssjukdomar i munhålan. Individuella ställningstaganden utifrån patientens totala sjukdomsbild och vårdbehov har stor betydelse för behandlarens bedömning av patienter med flera diagnoser. Kvalitetsuppföljning av tandvården Förutom regeringsuppdraget att ta fram riktlinjer, har Socialstyrelsen även i uppdrag att utarbeta nationella indikatorer för god tandvård. Indikatorerna speglar kvaliteten i tandvården och kan användas nationellt, lokalt och regionalt för uppföljning och som underlag för verksamhetsutveckling, öppen redovisning av tandvårdens processer, samt resultat och kostnader. För en mer utförlig redovisning av indikatorer se kapitel 4. I Sverige har det hittills saknats nationella datakällor som gör det möjligt att följa upp vuxnas tandvård och munhälsa. Det nya tandvårdsstödet infördes 2008 och den utredning som låg till grund för stödet (SOU 2007:19) påtalade bristen på kunskapsstyrning och möjligheter till uppföljning. Socialstyrelsen fick förutom uppdraget att ta fram nationella riktlinjer även i uppdrag att inrätta ett nationellt tandhälsoregister. 18

19 I dag finns det endast uppgifter om antalet kvarvarande och antalet intak ta tänder som variabler på munhälsa. För att det på sikt ska bli möjligt att göra nationella jämförelser, måste registret kompletteras med ytter ligare hälsorelaterade variabler. Inom hälso- och sjukvården finns cirka 70 så kallade nationella kvalitetsregister med ett gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Två av registren finns inom tandvården: Svenskt kvalitetsregister för sjukdomarna karies och parodontit (SKaPa) och National Quality Register for Dental Implants (NQRDI) som avser uppföljning av tandimplantat. Båda registren är fortfarande under uppbyggnad. När de är fullt utbyggda ska det bli möjligt att följa upp behandling på både enskilda kliniker och på nationell nivå. Tandvårdsorganisation och munhälsa i Sverige Lika delar offentlig och privat tandvård Det finns likheter men också stora skillnader i tandvårdens organisation, jämfört med övrig hälso- och sjukvård. Allmän- och specialisttandvård är indelad i en offentlig och en privat vårdverksamhet, där den offentliga vården i huvudsak utförs i landstingen (Folktandvården). Den privata tandvården utgörs till stor del av mindre enheter som ofta ägs av tandläkarna själva. Utöver dessa mindre enheter finns också ett producentkooperativ (Praktikertjänst) med omkring anställda tandläkare. Även tandhygienister arbetar i privattandvården. Under senare år har det också tillkommit ytterligare aktörer på den privata marknaden, vårdföretag som har etablerats på flera orter i Sverige. Omkring hälften av Sveriges tandläkare och tandhygienister arbetar i privat respektive i offentlig regi, men det är stora regionala skillnader i fördelningen mellan offentlig och privat vård. Generellt sett utförs merparten av barn- och ungdomstandvården inom den offentliga tandvården, medan något mer än häften av tandvården för den vuxna befolkningen utförs i privat regi. Vuxentandvården finansieras till stor del av patientavgifter En betydande skillnad mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård är hur vården finansieras. Den största delen av tandvårdens kostnader finansieras av patientavgifter, medan en del finansieras av staten genom det statliga tandvårdsstödet och en del finansieras av landstingen. 19

20 År 2007 var den totala samhällskostnaden för hälso- och sjukvården i Sverige, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, nästan 278 miljarder kronor. Tandvårdens totala kostnader beräknas till cirka 22 miljarder kronor, alltså 7,2 procent av hälso- och sjukvårdens totala kostnader [2]. Barn och ungdomar har fri tandvård och landstingen finansierar deras vård till och med det år de fyller 19. Men i vuxentandvården får personerna själva stå för den största delen av finansieringen. Alla vuxna har i dag rätt till ett tandvårdsbidrag. Det varierar mellan 300 och 600 kronor per tvåårsperiod, beroende på ålder. Dessutom tillkommer ett statligt tandvårdsstöd, högkostnadsskyddet, vars huvudsyfte är att ge stöd till dem som har de mest omfattande behandlingsbehoven. För tandvården gäller fri prissättning och för att beräkna storleken på högkostnadsskyddet används en referensprislista över samtliga tandvårdsåtgärder, vilken bestäms av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Vid utgifter upp till kronor lämnas ingen statlig ersättning. När summan av referenspriserna uppgår till mellan och kronor lämnas ersättning med 50 procent för tandvårdsåtgärder. Om summan överstiger kronor ersätter staten den överskjutande delen med 85 procent. Majoriteten av alla vuxna i Sverige (cirka 75 procent) betalar dock mindre än kronor årligen för tandvård och tar därmed inte del av det statliga tandvårdsstödet. Det finns också ett särskilt stöd till vuxna som till följd av sjukdom eller funktionsnedsättning har rätt att betala tandvård enligt samma regler som gäller för hälso- och sjukvården. Det stödet ansvarar landstingen för. Eftersom vuxna personer betalar en stor del av tandvården själva kan det få konsekvenser för vilken behandlingsåtgärd de väljer. Även om det finns en åtgärd som har rangordnats högt i riktlinjerna och som tandvården föreslår, kanske personen ändå föredrar en annan åtgärd på grund av kostnaden. Tandläkare, tandhygienist och tandsköterska i tandvårdsteamet I tandvårdsteamet ingår tandläkare, tandhygienist och tandsköterska med olika kompetens och arbetsuppgifter. Tandläkare och tandhygienist är legitimerade yrken och båda arbetar med patientbehandling inom ramen för sina respektive kompetenser. Tandsköterskan har ofta en stödjande och assisterande funktion på klinken. Vissa tandsköterskor kan också arbeta med framför allt kariesförebyggande åtgärder. 20

21 Tillgång till personal Fördelningen mellan tandläkare och tandhygienister kommer med stor sannolikhet att förändras framöver. Socialstyrelsens prognoser visar att antalet tandhygienister kommer att öka fram till år Antalet tandläkare beräknas däremot minska och det kan eventuellt uppstå en brist på tandläkare [2]. Detta kommer att ställa krav på att tandvården organiserar arbetet så att respektive kompetens tas tillvara på ett effektivt sätt. Det framgår redan i dag i rapporter från nationella planeringsstödet [3] att det finns regionala skillnader i hur kvoten mellan antalet tandläkare och tandhygienister fördelas över landet. Detta kan innebära att det redan finns skillnader i hur arbetet organiseras. Socialstyrelsen konstaterar i hälso- och sjukvårdsrapporten 2009 [4] att landsting och regioner i dag anser sig ha tillräckliga personalresurser för att täcka specialisttandvård för barn, ungdomar och vuxna, även om det finns lokala skillnader inom vissa specialistområden. Det bedöms vara en något sämre tillgång till specialister inom vuxentandvård jämfört med barn- och ungdomstandvården. I dag är tillgången till specialister sämst inom endodonti och odontologisk radiologi. Organisation för att uppnå bästa möjliga munhälsa Tandvårdens uppdrag handlar inte enbart om ekonomisk effektivitet eller produktivitet (att producera så mycket som möjligt). Ett ytterligare mål är att producera så mycket munhälsa som möjligt utifrån tillgängliga resurser. Resurstillgången är ofta knapp inom vården, vilket innebär att det är nödvändigt att prioritera så att resurserna används effektivt. Även personalresurserna måste fördelas så att respektive kompetens används på bästa sätt, med fokus på patienternas behandlingsbehov. En praktisk väg kan vara att tandläkartiden bäst används till konsultation, terapiplanering och rehabilitering av den mindre gruppen patienter som har ett omfattande vårdbehov. Tandsköterskor kan, om de utöver sin assisterande funktion även arbetar med förebyggande vård, arbeta med framför allt populationsinriktade och kariesförebyggande insatser. Med sin hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande profil är tandhygienisten lämpad att ta hand om hälsokontroller, och i samarbete med tandläkaren även terapiplanering, samt behandling och utvärdering av behandling för den grupp personer som har en högre sjukdomsrisk. För vissa patienter och sjukdomstillstånd finns det ibland anledning att arbeta multidisciplinärt, det vill säga att tandvården efterfrågar den kompetens som finns inom den allmänna hälso- och sjukvården. 21

22 Munhälsan i Sverige är god I den kartläggning som Socialstyrelsen redovisar i sin rapport om befolkningens munhälsa [5] är patienternas självskattade munhälsa god. Rapporten visar också att majoriteten har regelbunden kontakt med tandvården. Nära 80 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården inom en tvåårsperiod. Men det innebär samtidigt att omkring 20 procent inte besöker tandvården regelbundet, vilket kan innebära en risk för sämre munhälsa på sikt. Även om de flesta säger sig ha god munhälsa finns det grupper som uppger att de har en dålig munhälsa. Detta bekräftas av resultatet från Statens folkhälsoinstituts nationella folkhälsoenkäter [6, 7]. Socioekonomiska faktorer, nationalitet, kön och ålder kan vara möjliga förklaringar till skillnader i munhälsa och vårdkonsumtion mellan olika vuxengrupper. Sverige saknar nationella kliniska och epidemiologiska studier som redovisar den vuxna befolkningens tandstatus och munhälsa. I tre regioner har det under de senaste årtiondena genomförts epidemiologiska tvärsnittstudier. Hugoson med medarbetare [8, 9] redovisar tand- och munhälsodata från Jönköpings län från 1973, 1983, 1993 och I Dalarna [10] och Västerbotten [11] finns epidemiologiska data från 1983, 1993 och 2003, respektive 1990 och Samtliga tre regioner redovisar att tand- och munhälsan hos den vuxna befolkningen väsentligen har förbättrats under åren. De stora folksjukdomarna karies och parodontit har minskat, men i studierna framgår också att det fortfarande finns grupper av personer som har stora behandlingsbehov. Antalet tandlösa har minskat kraftigt och år 2005 var mindre är tre procent helt tandlösa. Minskningen av tandlösa leder inte bara till att personernas tuggförmåga förbättras, utan också att behovet av tandvård kan öka eftersom allt fler äldre har fler kvarvarande tänder. Det leder till ett behov av skötsel och tandvårdens resurser i någon form [12]. Det finns därför skäl till att tandvården arbetar hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande även i fortsättningen, samt bidrar till att ta fram och förbättra metoder så de som drabbas av sjukdom kan tas om hand på ett effektivt sätt. Kunskapsluckor inom flera områden I arbetet med de nationella riktlinjerna för vuxentandvård har det blivit tydligt att det finns kunskapsluckor inom många områden och att det saknas vetenskapliga studier med de krav som ställs för god evidens. Socialstyrelsen pekar därför på vikten av en ökad forskningsintensitet inom 22

23 tandvården för både tandläkare och tandhygienister. Det gäller också stimulans i form av ekonomiska resurser (forskningsmedel) och vetenskaplig utbildning. För samtliga riktlinjeområden har flera angelägna områden identifierats (se bilaga 3). 23

24 2. er erna i riktlinjerna I det här kapitlet har Socialstyrelsen valt ut de rekommendationer som är mest centrala för beslutsfattare på olika nivåer inom tandvården, med utgångs punkt från samtliga rekommendationer som myndigheten har tagit fram för vuxentandvården. Det finns alltså fler rekommendationer utöver de som tas upp här (se och bilaga 2). Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar tandvården så att mer resurser fördelas till tillstånd och åtgärder som myndigheten har rangordnat högt i riktlinjearbetet (se förklaring av tillstånd och åtgärder i bilaga 1). Indirekt utgör rekommendationerna även en vägledning och ett stöd för beslut som rör enskilda personer, även om det kan finnas omständigheter som motiverar att tandvården gör avsteg från dem. I valet av behandling behöver tandvården förutom kunskaper om vetenskaplig effekt (evidens) också beakta tandläkarens och tandhygienistens kompetens, samt patientens förutsättningar och önskemål. Tre typer av rekommendationer Tillstånds- och åtgärdskombinationerna (till exempel förhöjd risk för karies och fluorlackning) är rangordnade i en skala från 1 10, eller klassificerade som icke-göra eller FoU. De rangordnade tillstånds- och åtgärdskombinationerna har en dokumenterad effekt som baseras på vetenskapliga studier, eller som har stöd i beprövad erfarenhet. Siffran 1 anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta, alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid de aktuella hälsotillstånden. en icke-göra avser åtgärder som tandvården inte bör utföra. Med rekommendationen icke-göra stödjer Socialstyrelsen en ordnad utmönstring av ineffektiva metoder inom tandvården. En tillstånds- och åtgärdskombination kan få rekommendationen ickegöra om det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon effekt, eller sämre effekt än annan behandling. Det kan också vara att komplikationer och biverkningar överväger de goda effekterna. 24

25 FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant kunskap. Syftet med FoU-rekommendationen är att på ett ordnat sätt föra in nya metoder inom tandvården genom att en metod utvärderas inom ramen för en klinisk prövning. Vertikal och horisontell prioritering Att prioritera innebär att sätta ett alternativ före ett annat. Socialstyrelsen har anpassat riktlinjerna för både vertikal och horisontell prioritering. Vertikal prioritering innebär att olika behandlingsalternativ för ett tillstånd rangordnas inom ett diagnosområde, till exempel en förhöjd risk för karies inom området karies. Horisontell prioritering innebär att även tillstånd och åtgärder prioriteras i ett diagnosområde i förhållande till andra diagnosområden, till exempel mellan sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat och total och partiell tandlöshet. Socialstyrelsens prioriteringsprocess finns också beskriven i metodbilagan ( Tillståndets svårighetsgrad väger tyngst Socialstyrelsens prioriteringssiffra (1 10) för en tillstånds- och åtgärdskombination är en sammanvägning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, vetenskapligt stöd och kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen har också tagit hänsyn till värdet av förebyggande och vävnadsbevarande tandvård, vilket markerades särskilt i regeringens proposition 2007/08:49 om statligt tandvårdsstöd. För att skapa förutsättningar för en horisontell prioritering har Socialstyrelsen gett tillståndets svårighetsgrad stor betydelse i rangordningen av tillstånds- och åtgärdskombinationer. Det avser hur allvarligt ett tillstånd är, det vill säga i vilken grad det påverkar personens orala hälsa. Att utgå från tillståndets svårighetsgrad stämmer väl överens med avsik ten i Prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5) och behovs- och solidaritetsprincipen: det är de stora behoven och svåra tillstånden som bör prioriteras i tider av begränsade resurser. Endast mycket svåra tillstånd har rangordnats högst Att Socialstyrelsen har gett tillståndets svårighetsgrad stor betydelse har i praktiken inneburit att svårare tillstånd har prioriterats högre än lindrigare tillstånd. 25

26 Svårighetsgraden har delats in i mycket stor, stor, måttlig och liten påverkan på oral hälsa och översatt detta till rangordningsskalan (1 10). Endast tillstånd med mycket stor svårighetsgrad har fått de högsta rangordningssiffrorna, det vill säga 1 2. På samma sätt har ett tillstånd med stor svårighetsgrad som högst fått 3 4, en måttlig svårighetsgrad 5 6 och liten svårighetsgrad 7. Det innebär däremot inte att ett tillstånd med till exempel mycket stor svårighetsgrad alltid får 1 2 eller att ett tillstånd med stor svårighetsgrad alltid får 3 4. Myndighetens slutliga förslag på rangordningssiffra på skalan 1 10 påverkas också av åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet och det vetenskapliga stödet. Inget tillstånd har rangordnats högre än sin svårighetsgrad En annan viktig förutsättning i Socialstyrelsens arbete med rangordningen har varit att inget tillstånd har kunnat rangordnas högre än vad svårighetsgraden tillåter. Det innebär till exempel att oavsett hur effektiv en åtgärd är har ett måttligt svårt tillstånd inte kunnat få högre rangordning än 5. Aggressiv parodontit kan tas som ett exempel. Socialstyrelsen har bedömt det som ett mycket svårt tillstånd. Enligt resonemanget ovan utgår prioriteringen (rangordningen) från 1 2 för varje tillstånds- och åtgärdskombination där tillståndet är aggressiv parodontit. Därefter har Socialstyrelsen rangordnat varje specifik tillstånds- och åtgärdskombination utifrån åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet och det vetenskapliga stödet. En åtgärd som har god effekt vid aggressiv parodontit, är kostnadseffektiv och där effekten har ett bra vetenskapligt stöd, har fått en hög rangordning, upp mot 1. Men om åtgärden har sämre effekt eller vetenskaplig evidens och inte är kostnadseffektiv, så har Socialstyrelsen gett den en lägre rangordning, ner mot 10. Ett annat exempel är en tandlucka långt bak i munnen, vilket Socialstyrelsen bedömer är ett måttligt svårt tillstånd. Då startar rangordningen i mitten av skalan, vid 5. Vid detta tillstånd kan en åtgärd alltså inte rangordnas bättre än siffran 5, det vill säga den kan endast variera i intervallet mellan 5 och 10 på skalan. Annan bedömning av hälsofrämjande- och förebyggande åtgärders svårighetsgrad Inriktningen har varit att hälsofrämjande- och förebyggande åtgärder, inklu sive patientundervisning, har en central roll i tandvården. Svårighetsgraden för de åtgärderna har Socialstyrelsen bedömt på ett annat sätt. En utgångspunkt har varit att svårighetsgraden inom det område som åtgärden avser att förebygga har varit styrande för var rangordningen bör- 26

27 jar. Flera tillstånd som påverkas av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder bedöms ha en stor påverkan på oral hälsa, alltså en stor svårighetsgrad. En ytterligare utgångspunkt för Socialstyrelsens arbete inom detta område har därför varit att den högsta möjliga rangordningen är 3. Centrala rekommendationer från sju riktlinjeområden I den följande texten redovisar Socialstyrelsen ett urval av samtliga rekommendationer i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. Riktlinjerna är uppdelade i sju områden: metoder för beteendepåverkan karies sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar bett- och tandpositionsavvikelser total och partiell tandlöshet. De rekommendationer som Socialstyrelsen lyfter fram är dels de som tandvården i första hand bör erbjuda till patienterna, dels de som tandvården av någon anledning bör undvika eller inte bör utföra. Det följande avsnittet redovisar alltså inte riktlinjens alla rekommendationer. Samtliga rekommendationer som ingår i riktlinjearbetet finns i bilaga 2 eller på I textavsnitten som följer för respektive riktlinjeområde lyfter Socialstyrelsen också fram några för- och nackdelar för åtgärderna som har haft betydelse för motiveringen till en viss rekommendation. Metoder för beteendepåverkan patientundervisning Den som har genomgått en undersökning behöver på något sätt få information av tandvården om sitt munhälsotillstånd. Informationen kan ges utifrån ett individuellt anpassat förhållningssätt, exempelvis ett hälsofrämjande samtal där en motiverande samtalsteknik kan vara en kommunikationsmetod. 27

28 För den som av tandläkaren eller tandhygienisten bedöms vara oralt frisk (med eller utan riskfaktorer för sjukdom) kan en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling vara tillräcklig. För personer som bedöms ha en hög sjukdomsrisk eller som har en aktiv pågående sjukdom och där beteendeförändring är nödvändig, finns däremot andra metoder för att förebygga eller behandla tillståndet. Det är metoder med varierande effekt och innehåll, från standardiserade råd till metoder som har en tydlig beteendemedicinsk inriktning. De olika alternativen förklaras i bilaga 1. Frisk person med eller utan riskfaktorer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A1.1) Syftet med åtgärden är att främja goda och förebygga ogynnsamma munhälsobeteenden för att öka personens delaktighet till god munhälsa. Hälsofrämjande metoder utgår från ett hälsofrämjande perspektiv och gäller här vuxna personer utan en känd munrelaterad sjukdom, med eller utan riskfaktorer. Den hälsofrämjande åtgärd som Socialstyrelsen tar upp här är en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling som tar cirka 5 minuter och exempelvis kan läggas i anslutning till en undersökning. Fördel med åtgärden En hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling har stor effekt när det gäller att göra personen mer delaktig och att uppmuntra till fortsatt goda munhälsorelaterade beteenden, eller vid behov förändra ogynnsamma beteenden. På sikt kan det innebära bättre möjligheter för personen att behålla en god munhälsa och mindre behov av tandvård. om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling Tandvården bör erbjuda personer utan känd munrelaterad sjukdom, med eller utan riskfaktorer, en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling i samband med undersökning (prioritet 3). 28

29 Personer med munrelaterad sjukdom åtgärder med syfte att förändra beteenden (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A2.1 A4.3) Vid en hög sjukdomsrisk eller en aktiv, pågående sjukdom är personens medverkan viktig. Den kan ha stor, ibland avgörande, betydelse för hur väl en behandling lyckas och för den långsiktiga munhälsan. Patientundervisningen har en central roll för att öka personens delaktighet. På senare tid har det kommit ny kunskap som på sikt kan komma att påverka patientundervisningen. För tandvårdens del har det till exempel visats i studier att behandlingsstrategier som bygger på social kognitiv teori [13 15] har varit framgångsrika när det gäller att mer långsiktigt förbättra en persons munhygienbeteende. I det här avsnittet har Socialstyrelsen därför valt att ta upp ett antal centrala rekommendationer som myndigheten bedömer kommer att påverka klinisk praxis på sikt. erna gäller vuxna personer med munrelaterad sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där munhygien, tobak (rökning) eller matvanor bedöms som riskfaktorer. Munhygienen har stor betydelse bland annat vid behandling av parodontit. Även rökning har, förutom en allmän hälsoskadlig effekt, en negativ påverkan vid parodontit. Ogynnsamma matvanor och framför allt socker är starkt kopplade till karies. För att komma fram till rekommendationerna om det bästa sättet att påverka tobaksvanor och negativa matvanor, har Socialstyrelsen i tandvårdsriktlinjerna delvis använt det vetenskapliga underlag som de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder bygger på ( Åtgärder med syfte att förändra beteenden delas in i: Standardiserad rådgivning i cirka 5 minuter som innebär korta allmänna råd som inte är individuellt anpassade. Rådgivande samtal med eller utan uppföljning som innebär mer av ett samtal eller dialog med patienten och är mer individuellt anpassad än standardiserad rådgivning. Rådgivande samtal är tidsmässigt mer omfattande än standardiserad rådgivning. Beteendemedicinsk prevention och behandling innebär en strukturerad patientundervisning som i regel integreras med övrig behandling och har en uttalad teoribaserad grund. Åtgärden är ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning, men behöver inte vara det. För att kunna genomföra åtgärden krävs speciell kompetens och utbildning. 29