El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie

Transkript

1 1998:11 El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie Kjell Hansson Mild 1 Göran Anneroth 2 Jan Bergdahl 3 Nils Eriksson 4 Jonas Höög 4 Eugene Lyskov 1,5 Inger Marqvardsen 6 Ole Marqvardsen 6 Hjördis Perris 7 Monica Sandström 1 Berndt Stenberg 8 Anders Tillberg 9 Lars Widman 10 Jonna Wilén 1 1) Arbetslivsinstitutet, Umeå. 2) Institutionen för Oral patologi, Umeå universitet, Umeå. 3) Institutionen för Tillämpad Psykologi, Umeå universitet, Umeå. 4) Sociologiska institution, Umeå universitet, Umeå. 5) Institute of the Human Brain, St Petersburg, Russia. 6) Yrkesmedicinska kliniken, Sundsvall. 7) Psykiatriska institutionen, Umeå universitet, Umeå. 8) Hudkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. 9) Avdelningen för Oral diagnostik, Tandläkarhögskolan, Umeå. 10) Yrkesmedicinska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå arbetslivsrapport ISSN Teknikenheten Enhetschef: Ulf Landström a

2 Fšrord Projektet har finansierats med medel frœn Arbetsmiljšfonden (numera RŒdet fšr Arbetslivsforskning), FšrsŠkringskassan i VŠsterbotten, Landstingen i VŠsterbottens och VŠsternorrlands lšn, UmeŒ universitet samt Arbetslivsinstitutet. Professor Gšran Anneroth, Oral patologi, UmeŒ universtitet, var den ursprungliga projektledaren och organisatšren bakom detta projekt. Gšran avled den 22 juli, Projektet har sedan drivits vidare med undertecknade som projektledare. Vi har i projektet haft stor hjšlp med det administrativa arbetet av Hjšrdis Olsson, Ann-Sofie Forsgren och Gunnel Bernhardsson. Vi tackar de patienter som stšllt upp och mšjliggjort detta projekt. Denna rapport tillšgnas minnet av den bortgœnge professor Gšran Anneroth. UmeŒ i mars Kjell Hansson Mild Projektledare Jan Bergdahl Bitr. projektledare

3 InnehŒll F RORD 1. INTRODUKTION LitteraturgenomgŒng BildskŠrmsšverkŠnslighet El-šverkŠnslighet BesvŠr relaterade till dentala material Hypotetiska švervšganden Somatiska faktorer Psykologiska faktorer Fysikaliska faktorer Den psykosociala arbetsmiljšns betydelse 7 2. MATERIAL OCH METODER Medicinsk undersškning Odontologisk undersškning Psykologisk undersškning Arbetssituation och psykosocial arbetsmiljš Yrkeshygieniska fšltmštningar Neurofysiologisk undersškning RESULTAT Medicinsk utredning Odontologisk undersškning Psykologisk undersškning Arbetssituation och psykosocial arbetsmiljš Yrkeshygieniska fšltmštningar Neurofysiologisk undersškning DISKUSSION SAMMANFATTNING REFERENSER 3 6 APPENDIX 4 2

4 1. Introduktion Idag sšker sig ett betydande antal mšnniskor till sjukvœrden med symtom som de hšnfšr till exponering fšr elektricitet eller bildskšrm. De fšrsta patienterna kom redan i bšrjan av 1980-talet och antalet som till dags dato remitterats till Hudkliniken och Yrkes- och miljšmedicinska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus i UmeŒ šverstiger 400. I dagslšget saknas dock kunskap om utbredningen av dessa besvšr i den vuxna svenska befolkningen. NŒgon prevalensstudie har Šnnu inte publicerats. El- och bildskšrmsšverkšnslighet yttrar sig i olika former av besvšr av varierande svœrighetsgrad och komplexitet. Det som i dagligt tal kallas elšverkšnslighet ser vi som symtom hos tvœ patientgrupper med en symtombild som endast delvis har gemensamma drag : Grupp 1) hudsymtom vid bildskšrmsarbete, Grupp 2) upplevd generell elšverkšnslighet. Patienterna i Grupp 1 har švervšgande hudbesvšr som de sštter i samband med sitt bildskšrmsarbete, medan patienterna i Grupp 2 Šven har vegetativa besvšr, som de anser utlšses vid vistelse intill elektriska apparater eller i ÓelektriskaÓ miljšer. Oklarhet rœder betršffande etiologin till dessa tillstœnd. Hittillsvarande forskning har visat att ett flertal orsaksmekanismer kan vara aktuella i fallet med ÓelšverkŠnslighetÓ. Dessa kan i huvudsak sammanfšras i tre typer av fšrklaringsmodeller (Brante och Norman, 1995). Den fšrsta bygger pœ antagandet att rapporterade besvšr direkt orsakas av elektriska och/eller magnetiska fšlt. I den andra fšrklaringsmodellen finns inget sœdant samband. DŠr antas att besvšren fšrklaras av betingning, d v s att individens fšrvšntningar om att symtom skall upptršda i nšrheten av elektriska miljšer utgšr den verkliga orsaken. En sœdan fšrklaring baseras pœ antagandet att de flesta av dessa patienter i grunden lider av nœgon form av psykologisk/ psykiatrisk problematik. I den tredje, multifaktoriella, fšrklaringsmodellen antas att ett flertal orsaksfaktorer Šr tšnkbara. Den innebšr ocksœ att ett flertal av dessa sannolikt mœste samverka pœ ett ogynnsamt sštt fšr att ÓbŠgaren skall rinna šveró, d v s fšr att symtomen skall upptršda. HŠr antas ocksœ att olika faktorer kan vara av olika stor betydelse fšr olika individer (Brante och Norman, 1995; Eriksson, 1997). Fšr att bidra till att skingra den rœdande oklarheten kring el- och bildskšrmsšverkšnslighet har vi genomfšrt denna multifaktoriella studie med deltagande av experter som i sitt yrkesutšvande kommer i kontakt med personer av ovan nšmnda slag. Detta tvšrvetenskapliga angreppssštt har som specifikt mœl att kartlšgga de medicinska, personlighetsmšssiga, psykosociala, odontologiska och fysikaliska parameterar som kan vara av betydelse/ icke betydelse fšr utredning av patienter som drabbats av el- och bildskšrmsšverkšnslighet. Studien har sin utgœngspunkt i det tvšrvetenskapliga projektet "Inomhusmiljš och hšlsa bland kontorsanstšllda i VŠsterbotten" och merparten av de forskare som ingick i det projektet finns med hšr. Eftersom en stor del av de personer som anser sig vara el- och bildskšrmsskadade Šven sštter sina symtom i relation till kvicksilverexponering frœn amalgamfyllningar har Šven denna problemstšllning kommit att omfattas av studien. 1.1 LitteraturgenomgŒng BildskŠrmsšverkŠnslighet Rapporter om hudbesvšr vid bildskšrmsarbete (Grupp 1) har sedan bšrjan av 1980-talet kommit i huvudsak frœn Norge (Nielsen, 1982; Tj nn, 1984), England (Rycroft and Calnan, 1984) och Sverige. Enstaka fallrapporter finns frœn t ex Japan och USA (Matsunaga and Hayakawa, 1988; Fisher, 1986). Nielsen (1982) beskrev sex patienter med bildskšrmsrelaterade hudbesvšr i ansiktet. Den beskrivningen šverensstšmmer relativt všl med senare fallrapporter frœn Sverige (Stenberg, 1

5 1987). HudbesvŠren beskrivs ofta som kraftig subjektiv irritation i ansiktet, inte olik kšnslan vid solbršnna, samt en mer eller mindre uttalad rodnad šver kinder och panna. Fšrekomst av rosacea har ocksœ rapporterats (Rycroft and Calnan, 1984; Stenberg, 1987). Utredningen av de norska fallen gav upphov till hypotesen att besvšren orsakas av partiklar som deponeras i ansiktet pœ operatšren pœ grund av det elektrostatiska fšlt som kan uppstœ mellan operatšr och skšrm. Denna hypotes har inte kunnat bekršftas i andra studier. Knave et al (1985) undersškte sjšlvrapporterade besvšr hos bildskšrmsarbetare och jšmfšrde dessa med en kontrollgrupp i kontor utan sœdant arbete. Hud- och šgonbesvšr var vanligare bland bildskšrmsarbetarna Šn bland kontrollerna. Fšr hudbesvšren gšllde detta bara bland kvinnor. En efterfšljande klinisk undersškning av dem som rapporterat besvšr visade tendens till škning av acne, seborroiskt eksem och rosacea bland bildskšrmsarbetarna (LidŽn and Wahlberg, 1985). Berg et al (1990) konstaterade i en enkštstudie ett exponerings-responssamband mellan sjšlvrapporterade hudbesvšr och mšngden bildskšrmsarbete. Kliniska diagnoser, som summerade olika typer av hudbesvšr i ansiktet och som baserade sig pœ bœde anamnes och status, škade ocksœ signifikant med bildskšrmsarbete. Statusdiagnoser, dvs enskilda diagnoser baserade enbart pœ statusfynd vid undersškningen, uppvisade dock inte detta mšnster. LidŽn och Berg (1991) har senare, pœ basen av den refererade undersškningen, fšreslagit att bildskšrmsrelaterade hudbesvšr och s.k. el- och bildskšrmsšverkšnslighet Šr en variant av vad som i USA kallats "20th century disease", d v s ett tillstœnd orsakat av psykologiska och inte fysikaliska faktorer. Vid provokationsfšrsšk, utfšrda vid Hudkliniken, Sahlgrenska sjukhuset (Swanbeck and Bleeker, 1989), har man ansett sig kunna utesluta elektrostatiska fšlt och lœg luftfuktighet som orsak till hudbesvšr hos patienter som relaterat sina symtom till bildskšrmar. Trots att studien inte var utformad fšr att bedšma effekten av andra elektriska eller magnetiska fšlt drog man slutsatsen att sœdana fšlt inte var av betydelse fšr hudbesvšren. Mot bakgrund av bl a de refererade studierna har en expertgrupp, tillsatt av Svenska LŠkaresŠllskapet (1989), gjort den bedšmningen att det saknas tillršckligt stšd fšr att bildskšrmsarbete skulle kunna orsaka hudsjukdom. I en sammanstšllning av hšlsoaspekter pœ bildskšrmsarbete angav en arbetsgrupp inom WHO (1987) att stressrelaterade problem var šverrepresenterade bland bildskšrmsarbetare. Johansson och Aronsson (1984) har visat att fšrdršjningar och ofšrutsedda avbrott i det operativa systemet kan orsaka fšrhšjning av blodtrycket och att programmerare, vid jšmfšrelse med en kontrollgrupp, visade hšgre nivœ av fysiologisk "arousal" efter arbetet. I projektet "Inomhusmiljš och hšlsa bland kontorsarbetare i VŠsterbotten" fann man samband mellan ett flertal orsaksfaktorer och hudsymtom. Man kunde pœvisa ett exponeringsresponssamband mellan mšngden bildskšrmsarbete och hudsymtom i ansiktet bœde bland mšn och kvinnor (Stenberg et al, 1993b). I en fall-referentstudie ingœende i projektet fann man att bl a elektriska bakgrundsfšlt inom ELF-omrŒdet samt lysršr med plast- eller glasraster upptršdde som riskindikatorer fšr hudsymtom bland bildskšrmsarbetare (Sandstršm, 1997; Sundell, 1994). Konstitutionella faktorer liksom psykosociala faktorer som bristande socialt stšd, missnšje med information och lœg arbetstillfredsstšllelse var ocksœ relaterade till en škad prevalens av hudsymtom (Stenberg, 1994; Eriksson, 1996). Pappersexponering, stšdnivœ och nšrhet till kopiatorer var andra faktorer associerade till fšrekomsten av hudbesvšr i kontoren (Stenberg, 1994; Sundell, 1994). I en experimentell studie fann Berg et al (1992) att operatšrer med hudbesvšr, som de relaterar till bildskšrm, hade hšgre nivœ av upplevd stress och hšgre halter av stresshormoner i anslutning till bildskšrmsarbete jšmfšrt med en grupp operatšrer utan sœdana besvšr. UtifrŒn dessa resultat har de postulerat hypotesen att hudbesvšren Šr ett resultat av "teknostress", d v s den stress som Šr fšrbunden med arbetssituationen, och att besvšren via betingade reflexer kommit att relateras till bildskšrmen som sœdan. Fšrfattarna anser att massmedia har en všsentlig roll fšr att denna betingning har kunnat uppstœ. 2

6 En grupp patienter med hudsymtom, som angavs fšrvšrras efter mycket kortvarigt bildskšrmsarbete, har genomgœtt en exponeringsstudie som rapporterades vid konferensen "Work With Display Units" i Berlin 1992 (Hamnerius et al, 1992). Exponering med olika kombinationer av elektriska och magnetiska fšlt av den typ som finns i bildskšrmar gav inte upphov till reaktioner som skiljde sig frœn vad som uppkom vid "blanka" exponeringar utan fšlt. En annan typ av mera lœngvariga exponeringar fšr elektriska och magnetiska fšlt har provats vid Arbetslivsinstitutet i UmeŒ. Inte heller dšr har man kunnat pœvisa att patienter med hudsymtom kunnat detektera de fšlt som de har exponerats fšr (Sandstršm et al, 1992). Sammanfattningsvis finns sœledes flera undersškningar, i huvudsak frœn Sverige, som visat ett samband mellan hudsymtom och bildskšrmsarbete. Huruvida bildskšrmsarbete fšrorsakar hudsjukdom Šr fortfarande oklart. ven om resultaten delvis Šr motsšgande, framfšr allt med avseende pœ elektriska och magnetiska fšlt, har sœvšl fysikaliska som somatiska, psykosociala och psykologiska faktorer visats vara relaterade till den škade prevalensen av rapporterade besvšr bland bildskšrmsarbetare El-šverkŠnslighet Det Šr inte ovanligt att bildskšrmsarbetare med hudsymtom Œtminstone tidvis upplever att symtomen fšrvšrras av lysršr och TV. De senaste 5-6 Œren har dock uppmšrksamhet Šven riktats mot en mindre grupp bildskšrmsarbetare med hudsymtom av samma karaktšr som ovan men som oftast ocksœ haft vegetativa symtom (yrsel, stickningar, trštthet, kraftlšshet, huvudvšrk, andningssvœrigheter, svettningar, nedstšmdhet, hjšrtklappning, minnessvœrigheter mm). BesvŠren har inte bara varit bildskšrmsrelaterade. ven nšrhet till elektriska apparater eller miljšer vilka inte utsšnder ljus har angetts vara utlšsande faktorer. MŒnga personer i denna grupp (Grupp 2) Šr starkt pœverkade och mœnga blir lœngvarigt sjukskrivna. Bland de drabbade har begreppet "el- och bildskšrmsšverkšnslighet" eller "el-allergi" pršglats dœ minsta gemensamma nšmnaren skulle vara elektricitet. De drabbade har sedan bildat "Fšreningen fšr el- och bildskšrmsskadade", en fšrening som idag har ca 2000 medlemmar. ElšverkŠnslighet har ršnt ett relativt stort massmedialt intresse under senare Œr. Knave et al (1989) har beskrivit symtom hos 32 personer med upplevd el- och bildskšrmsšverkšnslighet. Av dessa angav 29 (91%) bildskšrmen som utlšsande faktor. Utšver de ovan nšmnda symtomen rapporterades Šven symtom frœn munhœlan som xerostomi (torr mun), smakfšršndringar och besvšr frœn lšppar och tšnder. Fyra av personerna ansœg att dentalt amalgam var en orsak till "el- och bildskšrmsšverkšnslighet" och de hade ocksœ bytt ut amalgamfyllningarna. Alla fyra hade neurologiska symtom som rapporterades ha fšrbšttrats till viss del efter bytet. I en in vitro-undersškning fann rtendahl et al (1991) att 2 av 5 bildskšrmar signifikant škade frisšttningen av kvicksilverœnga frœn tre olika typer av dentalt amalgam. I en všl kontrollerad exponeringsstudie pœ personer med Óel- och bildskšrmsšverkšnslighetó exponerade Wennberg et al (1990) 14 personer fšr elektriska och magnetiska fšlt av bildskšrmstyp. Man kunde inte bekršfta nœgot systematisk samband mellan fšlt och symtom, men hos ett par personer fanns ett samband mellan exponering fšr fšlt inom 50 Hz-omrŒdet och symtom. I USA, dšr el-šverkšnslighet ibland rapporteras som ett delfenomen i s.k. "multiple chemical sensitivity" (MCS), har provokationsstudier med en annorlunda upplšggning provats. Rea et al (1991) har rapporterat positiva och reproducerbara fynd hos ett antal patienter. Svaret pœ exponering fšr elektromagnetiska fšlt har dšr registrerats med s.k. "iriscorder" som mšter pupillreflexen, vilket anges vara ett uttryck fšr aktiviteten i det autonoma nervsystemet. ven nšr det gšller MCS gœr Œsikterna isšr om vad som orsakar symtomen hos de drabbade. Vissa menar att de orsakas av yttre fysiska eller kemiska faktorer medan andra tolkar dessa fenomen som en typ av ÓsomatiseringssyndromÓ, som fršmst har psykiska fšrklaringar, Šven om den drabbade sjšlv Šr švertygad om yttre orsaksfaktorers betydelse. ElšverkŠnslighet skulle enligt detta synsštt utgšra en variant av Óyttre miljšsyndrometó (ÓEnvironmental Somatization SyndromeÓ, ESS) (Cullen, 1987; Nilsson et al, 1994). 3

7 1.1.3 BesvŠr relaterade till dentala material SvŒr munsveda anser mœnga patienter beror pœ kvicksilverfšrgiftning genom amalgamfyllningar (Jontell et al, 1985; HammarŽn and Hugoson, 1989; Hugoson, 1986). I de flesta fall besvšras dessa patienter Šven av en rad andra diffusa allmšnna symtom, som Šven har benšmnts "mikromerkurialism" och "metallsyndrom" (Molin, 1992). Dessa senare benšmningar har sin upprinnelse i det hypotetiska antagandet att de diffusa symtomen skulle vara betingade av en lœggradig kvicksilverfšrgiftning. Till den varierande symtombilden hšr muskel- och ledvšrk, huvudvšrk, metallsmak, smakbortfall, muntorrhet, munsveda, domningar, muskelsvaghet, koncentrationssvœrigheter, yrsel och uttalad trštthet. Dessa patienter har ofta Šven en rad psykiska symtom sœsom stress, Œngest och depression. NŒgra vetenskapliga bevis fšr att det fšreligger ett samband mellan dessa symtom, som ej Šr dosrelaterade, och amalgam har emellertid ej redovisats (Socialstyrelsen, 1987; Swedish Medical Research Council, 1992). DŠremot anser man idag att amalgamfyllningar kan ge upphov till lichenliknande munslemhinnefšršndringar och till lokala kontaktallergiska reaktioner mot kvicksilver (Holmstrup, 1991; Bolewska and Reibel, 1989; Bolewska et al, 1990; Bolewska et al, 1986; Skoglund and Egelrud, 1991; Finne et al, 1982; Hensten-Pettersen, 1984; Fisher, 1974; Lundstršm, 1984). Undersškningar har dessutom visat att dessa besvšr har minskat eller helt fšrsvunnit sedan amalgamfyllningarna ersatts med andra tandersšttningsmaterial (Holmstrup, 1991; Skoglund and Egelrud, 1991; Hensten-Pettersen, 1984; Lind et al, 1986; stman et al, 1993). I en deskriptiv enkštstudie (Bergdahl et al., 1994) och i en klinisk studie (Bergdahl, 1995) dšr personer med fšrmodad elšverkšnslighet och hudbesvšr vid bildskšrmsarbete deltog har man visat att framfšr allt elšverkšnsliga har en liknande oral och allmšn symtombild som munsvedepatienter och att de flesta av dessa patienter anser att kvicksilverfšrgiftning frœn amalgamfyllningar tillsammans med exponering fšr elektromagnetiska fšlt frœn elektriska apparater och bildskšrmar utgšr orsaken till deras besvšr. En stor del av dessa patienter sšker till olika medicinska vœrdinršttningar utan att fœ nœgon lindring fšr sina besvšr och mœnga har varit sjukskrivna under lœnga tidsperioder eller Šr sjukpensionerade p g a sina besvšr. Fšrutom det lidande som detta innebšr medfšr det ocksœ stora kostnader fšr samhšllet. 1.2 Hypotetiska švervšganden Somatiska faktorer Det saknas idag studier som brett kartlšgger tšnkbara konstitutionella somatiska faktorer som kan vara av betydelse fšr utveckling av el- och bildskšrmsšverkšnslighet. Berg et al (1990a) har gjort histopatologiska undersškningar av ansiktshudens morfologi hos patienter med bildskšrmsrelaterade hudbesvšr och hos kontroller. Man fann dšrvid inga skillnader. Den studien kan dock anses mera studera eventuella effekter Šn disponerande drag. I projektet "Inomhusmiljš och hšlsa bland kontorsarbetare i VŠsterbotten" (Stenberg et al, 1993) var atopi, som Šr en medfšdd benšgenhet att utveckla viss typ av allergi, en riskindikator fšr hudbesvšr bland bildskšrmsarbetare. Eftersom el- och bildskšrmsšverkšnslighet Šr ett relativt nytt fenomen och forskningen om somatiska bakgrundsfaktorer och immunologiska och biokemiska effekter i stort sett saknas finns skšl att studera sœdana faktorer relativt fšrutsšttningslšst. Basala immunologiska parametrar sœsom blodbild, elfores, screening av typ I och typ IV šverkšnslighet samt ANF bšr dšrfšr studeras liksom eventuell jšrnbrist, lever/thyroidea-dysfunktion och hormonella tecken till stress, vilka Œtminstone till en del skulle kunna fšrklara dessa patienters symtombild. Som vi beršrt ovan har man i USA ofta valt att inkludera ÓelšverkŠnslighetÓ inom begreppet "environmental illness" eller "multiple chemical sensitivity" (MCS). MŒnga fšretršdare fšr det "skolmedicinska" synsšttet har hittills hšvdat att dessa patienter saknar immunologiska eller biokemiska rubbningar (Cullen, 1987). FšretrŠdare fšr s k klinisk ekologi har dšremot hšvdat att patienter med MCS, till vilka man sœledes ršknar elšverkšnsliga, har sœvšl konstaterbara brister av vissa vitaminer (B, C och A) och intracellulšrt magnesium som immunologiska 4

8 avvikelser. Leukopeni, rubbad CD4/CD8 kvot samt hšga titrar Candida albicans-antikroppar har rapporterats (Ross, 1992; Ross et al; Youdim et al; Youdim and Rea) 1. Utšver rent grundforskningsmšssiga skšl finns det en praktisk sjukvœrdsmšssig anledning till att vetenskapligt studera mineraler, vitaminer, anti-oxidantia och mera sofistikerade immunologiska parametrar hos denna typ av patienter. Orsaken Šr att patienter med elšverkšnslighet i allt stšrre utstršckning, oftast via sin patientfšrening, kšnner till de teorier som fšresprœkas inom "klinisk ekologi" och dšrfšr begšr att sœdana prover skall tas. Fortsatta studier av hudbiopsier motiveras av att hittills bara morfologiska studier gjorts. Det finns grundforskningsmšssiga skšl till att gœ vidare med mera specialiserade immunhistopatologiska undersškningar, i fšrsta hand fšr att studera biologiska korrelat till de rapporterade symtomen Psykologiska faktorer Det Šr všlkšnt att inre oro och Œngest, konstitutionellt betingad eller beroende av stress, kan resultera i somatiska uttryck. Man kan dšrfšr ej utesluta att en stor del av de oftast diffusa symtom, som de patienter har som anger sig vara el- och bildskšrmsšverkšnsliga, kan ha en psykologisk orsak. Den av Socialstyrelsen (1995) tillsatta expertgruppen kom efter en genomgœng av forskningen om elšverkšnslighet fram till en fšrklaringsmodell som baseras pœ antagandet att elšverkšnslighet fršmst handlar om betingning, d.v.s. att de upplevda symtomen styrs av de fšrvšntningar individen har i vissa miljšer och situationer. En multifaktoriell fšrklaringsmodell inkluderande bl.a. medicinska, psykiska och psykosociala faktorer har ocksœ presenterats (Brante och Norman, 1995; Eriksson, 1997). Framfšr allt de patienter som anser sig vara elšverkšnsliga uppvisar en polysymtomatisk bild, vilket gšr det ytterligt svœrt att finna de grundorsaker som manifesterar sig som pœtagliga psykiska och somatiska symtom. Det Šr av stor betydelse att hos denna patientgrupp, fšrutom medicinska och odontologiska faktorer, ocksœ analysera eventuella intrapsykiska och psykosociala faktorer som kan ha betydelse fšr utvecklingen av dessa patienters besvšr. Om psykiska faktorer skulle visa sig ha betydelse fšr sjukdomsutvecklingen bšr en psykologisk utredning gšras och dšrmed ocksœ om sœ erfodras en adekvat psykologisk behandling inledas innan patientens besvšr utvecklar sig till ett kroniskt tillstœnd som ofta kan vara behandlingsresistent. Bergdahl (1995) jšmfšrde elšverkšnsliga med bildskšrmsšverkšnsliga betršffande symtombild, personlighet, psykisk funktion och livskvalitet. Bergdahl fann att de elšverkšnsliga beskrev en mer varierande och komplex symtombild. Vidare skilde sig de elšverkšnsliga och de bildskšrmsšverkšnsliga psykologisk frœn varandra genom att de elšverkšnsliga hade fler erfarenheter av negativa barndomsupplevelser, kšnde sig mer underlšgsna, hade stšrre svœrigheter att ta egna initiativ och att umgœs med andra. Det Šr ocksœ vanligt att elšverkšnslighetspatienter Šven har symtom pœ s k sjuka hus-sjuka. I UmeŒ genomfšrdes 1993 en klinisk-psykologisk studie av individer med symtom pœ sjuka hussjuka. Flertalet av dessa fšrsškspersoner arbetade framfšr bildskšrm. De psykologiska resultaten visade sig ha ett visst intresse i detta sammanhang. MŠtt med Karolinska Scales of Personality (KSP) avvek sjukahus-gruppen markant frœn kontrollgruppen betršffande vissa personlighetsdrag. Deras svarsmšnster indikerade att de hade mer psykisk och somatisk Œngest, var mer spšnda, var lšttare uttršttbara och mera misstšnksamma och upplevde mer skuldkšnslor Šn kontrollgruppen (Stenberg, BŠckstršm et al, 1993). 1 Tidskrifter anger ej Œrtal 5

9 1.2.3 Fysikaliska faktorer Elektromagnetiska fšlt i vœr nšrmiljš Ordet elektromagnetiska fšlt anvšnds idag ofta som ett samlingsnamn fšr alla typer av fšlt, sœvšl lœg- som hšgfrekventa. Ibland kan det vara befogat att anvšnda ett švergripande begrepp men oftast behšver vi precisiera vad som avses. De fundamentala storheterna som vi arbetar med hšr Šr elektriska och magnetiska fšlt. Det elektriska fšltet (E) hšr samman med spšnning och anges med enheten volt per meter (V/m). MagnetfŠltet (B) hšr ihop med stršm och anges oftast som den magnetiska flšdestšthen med enheten Tesla. I de flesta fall anvšnds dock subenheten mikrotesla (mt), dvs en miljondels Tesla. Fšrekomst Statiska fšlt. I vœr nšrmiljš fšrekommer en rad olika fšlt av olika intensitet och frekvens och vi kommer hšr att uppmšrksamma nœgra av dessa. Om vi bšrjar med de statiska fšlten, dvs fšlt dšr praktiskt taget ingen Šndring šver tid sker, har vi fšrst det jordmagnetiska fšlt som har en styrka pœ ca 50 mt. Detta Šr relativt lika frœn plats till plats. Det kan dock starkt fšršndras om man Šr i nšrheten av t ex jšrnfšremœl. Vi har Šven ett elektrostatiskt fšlt i vœr nšrmiljš; dels finns ett naturligt fšrekommande fšlt med en fšltstyrka kring nœgra 100 V/m. Vid bildskšrmsarbete kan det fšrekomma elektrostatiska fšlt med styrkor upp emot kv/m frœn gamla skšrmar. Idag Šr det dock mycket ovanligt med hšga elektrostatiska fšlt frœn bildskšrmen. IstŠllet kan vi sjšlva omge oss med ett dylikt fšlt genom att vi fœr en viss elektrostatiskt uppladdning nšr vi gœr med vissa skor pœ t ex heltšckningsmattor, eller sitter pœ en isolerad kontorsstol. Denna uppladdning kan uppgœ till tiotalet kilovolt och med detta fšljer att vi omger oss med ett elektrostatiskt fšlt som kan uppgœ till flera kv/m beroende pœ nšrheten till elektrisk jord. BakgrundsfŠlt med kraftfrekvens MagnetfŠlt frœn vœr elfšrsšrjning med frekvens 50 Hz (och švertoner) Šr mycket vanligt fšrekommande bœde i vœra bostšder och pœ arbetsplatser. De hšgsta všrdena hittar man givetvis i samband med verksamhet som anvšnder mycket stršm, t ex inom elektrostœlindustrin och omkring lokfšrare och svetsare. HŠr kan flšdestštheten uppgœ till šver hundratals mt i topparna. MedelvŠrden under en arbetsdag pœ uppemot 10 mt Šr inte ovanliga. Fšr den stora majoriteten Šr dock všrdena betydligt lšgre. I en stor undersškning av svenska mšn fann Floderus et al (1995) att hšlften av mšnnen hade ett medelvšrde šver en dag som understeg 0,17 mt. MŠtningar i bostšder ger Šnnu lšgre všrden, 0,04-0,07 mt (SoS, 1994). Sandstršm et al (1991) undersškte fšlt i kontorsmiljšn och man fann všrden i storleksordningen 0,03-0,15 mt (medianvšrde 0,07 mt) Elektriska fšlt frœn elinstallationer Šr betydeligt mer svœrfšrutsšgbara Šn magnetfšlten. MŠtningarna Šr heller inte helt enkla att genomfšra och fšr att de skall bli jšmfšrbara Šr det mycket viktigt att samma mštprocedur anvšnds; nœgot som hittills inte varit vanligt (Sandstršm et al, 1993). Vi exemplifierar dšrfšr detta med mštningar gjorde med samma metodik i hem (Hansson Mild et al, 1996) och pœ kontor (Sandstršm et al, 1991). PŒ kontoren fann man fšlt i omrœdet V/m ( medianvšrde 20 V/m) och de maximala všrden kunde uppgœ till nœgra hundratals V/m intill ojordade elapparater. I hemmen har vi nšstan enbart ojordade elektriska apparater och detta ger dœ ocksœ ett nœgot hšgre fšlt Šn pœ kontoren. VŠrden kring 40 V/m var vanliga, och intill apparater uppgick fšltstyrkan till hundratals V/m. 6

10 BildskŠrmsrelaterade fšlt MagnetfŠlt i band I (ELF) frœn bildskšrmar ligger i omrœdet 0,15-0,30 mt (medianvšrde 0,21 mt), och i band II (VLF) Šr motsvarande všrden 0,01-0,06 mt (medianvšrde 0,03 mt). HŠrav framgœr att bildskšrmen ger ett bidrag till magnetfšltet i rummet, dock inte nœgot extremt. De elektriska fšlten frœn skšrmarna ligger fšr band I mellan V/m (median 20 V/m) och fšr band II 0,5-3 V/m (median 1,5 V/m). OvanstŒende data Šr frœn mštningar utfšrda 1989 i VŠsterbotten (Sandstršm et al, 1991). Fšr en utfšrlig beskrivning av fšltbilden pœ bildskšrmsarbetsplatser se Hansson Mild and Sandstršm (1994). Radiofrekventa fšlt NŠr det gšller fšlt med radiofrekvens (frœn nœgra MHz och uppœt) frœn datorerna och vid skšrmarna Šr detta inte uppmštt systematiskt. NŒgra všrden kan dšrfšr inte anges annat Šn frœn mštningar med instrument avsedda fšr yrkeshygieniska mštningar av radiofrekventa fšlt och dšr fœs inga mštbara nivœer. Elektromagnetiska fšlt och besvšr Redan i de fšrsta studierna av problemet med hudbesvšr vid bildskšrmsarbete (Nielsen, 1982; Tjšnn, 1984) framfšrdes att en tšnkbar orsak skulle kunna vara de elektrostatiska fšlten frœn skšrmarna. Sedan har Šven de švriga fšlten som finns kring bildskšrmenkommit med i debatten. Den enda studie som hittills genomfšrts med mštningar av fšlt pœ sœvšl arbetsplatserna som vid bildskšrmar Šr den av Sandstršm (1997) Man kunde dœ konstatera att risken fšr att ha hudbesvšr škade med škande elektriska fšlt i kontorsrummen. Fšr de personer som arbetade med bildskšrmar med hšga bildrepetitiva magnetfšlt jšmfšrt med dem som hade lœga všrden kunde ocksœ en riskškning noteras, men denna riskškning kunde fšrklaras av andra vilseledande faktorer. Bergquist (1993) fann att det fšr den ackumulerade exponeringen i VLF-omrŒdet fšrelœg en svag tendens till riskškning bœde fšr elektriska och magnetiska fšlt. I en senare studie fann Bergquist (rapport vid AMFO-konferens, 1993) att Šven ELF-elektriska fšlt vid skšrmar Šr relaterade till en riskškning. Hos dem som upplever generell elšverkšnslighet finns hittills inga studier med mštningar pœ arbetsplatsen eller i hemmet. De anger emellertid att fšlten kring elektriska apparater eller ledningar utlšser besvšren. ven fšlt med frekvenser i kilohertz- och megahertzomrœdet har diskuterats som faktorer av intresse. I en tidigare studie (Sandstršm et al, 1997) undersšktes personer med elšverkšnslighet. Man fann hos dessa en specifik reaktivitet fšr amplitudmodulerat ljus. Ett hšgre amplitudsvar i EEG fanns hos de 10 undersškta patienter i jšmfšrelse med kontrollpersoner. Vi fann ocksœ en hšgre basal hjšrtfrekvens hos nœgra personer indikerande en mšjlig labilitet i autonoma nervstydtemet. Baserat pœ detta har vi fšreslagit att elšverkšnsliga personer mšjligen har en labilitet i det autonoma systemet vilket fšrstšrks vid pœverkan frœn externa kšllor, fršmst amplitud-modulerat ljus Den psykosociala arbetsmiljšns betydelse Psykosocial arbetsmiljš handlar om samspelet mellan individen och den omgivande arbetsmiljšn (Karasek and Theorell, 1990; Eriksson, 1991; SOU 1990). Tre hšrnpelare i den psykosociala arbetsmiljšn Šr arbetskrav och arbetsinnehœll, kontroll šver arbetssituationen och sociala relationer i arbetet. Forskning har visat att arbetskrav som inte stœr i samklang med individens behov och šnskemœl, otillršckliga mšjligheter att pœverka hur arbetet skall utfšras samt bristfšlligt socialt stšd, vilket inkluderar relationer sœvšl horisontellt till arbetskamrater, som vertikalt till šverordnade och underordnade (Karasek and Theorell, 1990). Det har ocksœ visat sig att vissa kombinationer av krav, pœverkansmšjligheter och socialt stšd har sšrskilt ogynnsamma effekter pœ individens hšlsa och všlbefinnande (Karasek and Theorell, 1990). 7

11 Arbetets innehœll, mšjligheterna till inflytande och pœverkan och de sociala relationer som skapas pœ arbetsplatsen Šr i stor utstršckning avhšngiga de organisatoriska fšrutsšttningar som ges. Generella organisationskaraktšristika som ršr hur organisationen styrs, hur den fšršndras, vilken personalpolitik som fšrs, hur omsšttning och rekrytering av personal ser ut och dess betydelse fšr medarbetarnas hšlsa har uppmšrksammats i ringa utstršckning. I ledarskaps- och managementlitteratur diskuteras ofta fšreteelser av detta slag men relateras dœ oftast till frœgan om effektivitet och produktivitet i organisationen och inte till de anstšlldas hšlsa och všlbefinnande. Organisationens karaktšristik har tillsammans med den psykosociala arbetsmiljšn stor betydelse fšr graden av tillfredsstšllelse i arbetet. De fšrvšntningar individen har pœ ett arbete, konfronteras med en syntes av intryck, vilket kan utgšra en katalysator i individens reaktionsbildning. Beteenden som frœnvaro och reaktioner som trštthet, huvudvšrk och annan ohšlsa kan antas orsakas dels direkt av en bristfšllig arbetssituation, dels indirekt genom den nedsatta motstœndskraft denna kan leda till (Steers and Rhodes, 1984). I mœnga studier av hur mšnniskor reagerar pœ faktorer i arbetsmiljšn har det visat sig att individens bakgrund och sociala situation kan ha stor betydelse fšr upplevelsen av arbetet; Œlder, kšn, uppvšxtvillkor, utbildning, yrkeskarrišr, arbetslšshetserfarenhet, familje- och fšrsšrjningssituation Šr olika exempel pœ relevanta faktorer. ven fšrvšntningarna pœ arbetet liksom instšllningen till att fšrvšrvsarbeta kan inverka pœ upplevelsen av arbetet. Om man har hšga fšrvšntningar pœ arbetet eller Šr osšker pœ om man vill fšrvšrvsarbeta šverhuvudtaget Šr det sannolikt att ett givet arbete upplevs som sšmre Šn om man har lšgre fšrvšntningar eller en stark švertygelse om att man vill fšrvšrvsarbeta. NŒgot som ocksœ avspeglar sig i mšnniskans hšlsostatus (Vogel et al, 1992; Hššg, 1985; Hššg, 1991). Tidigare studier av hudbesvšr bland bildskšrmsarbetare liksom patienter med Ósjuka hus-sjukaó har visat att faktorer i den psykosociala arbetsmiljšn, t ex bristfšlligt socialt stšd, sšrskilt i kombination med hšg arbetsbelastning, missnšje med information, lœg arbetstillfredsstšllelse sannolikt har betydelse fšr bildskšrmsrelaterade hudbesvšr (Eriksson & Hššg, 1991; Eriksson et al, 1997a). En analys av individens fšrhœllanden i arbetet bšr dšrfšr utgšra en viktig del i studier av den hšr fšreliggande problematik. 8

12 2. Material och metoder Av de 25 personer som ursprungligen ingick i projektet genomfšrdes enkštundersškning, kliniska undersškningar och miljšbedšmning fšr 20 personers vidkommande (11 kvinnor, 9 mšn). Bortfallet, 3 kvinnor och 2 mšn fšrklaras med avflyttning frœn orten (1) šnskade ej deltaga (2) ansœgs ej fylla inklusionskriterierna (2). GenomsnittsŒldern var fšr kvinnor 48 Œr (38-59) och fšr mšn 43 Œr (31-56). Materialet utgšrs sœledes av 20 patienter (11 kvinnor och 9 mšn) med el- eller bildskšrmsšverkšnslighet. Patienterna har utvalts lšpande bland patienter som hšnvisats till Yrkesmedicinska klinikerna i UmeŒ och Sundsvall, samt till Yrkesdermatologiska mottagningen vid Norrlands Universitetssjukhus i UmeŒ. Patienterna har remitterats frœn vœrdcentraler, huslškare och fšrtagshšlsovœrdscentraler sedan dessa enheter informerats om projektet genom brev dšr vi dels framlade šnskemœl om hjšlp med patientrekryteringen till projektet och dels redovisade urvalskriterierna fšr att deltaga i undersškningen. De ursprungliga inklusionskriterierna har tšnjts pœ sœ sštt att vi har accepterat en symptomduration pœ hšgst 5 Œr Švensom kravet pœ en arbetsplats med minst 10 anstšllda har Šndrats till krav pœ att patenten har ett arbete. Ursprungligen hade vi stršvat efter ett betydligt stšrre patientmaterial, men trots upprepade fšrsšk i form av utškad information om projektet samt utvidgningar av inklusionskriterierna har det ej varit mšjligt att rekrytera fler patienter. Det skall framhœllas att den undersškta patientgruppen i studien i fšrsta hand har selekterats med hjšlp av en diagnos stšllt av patienterna sjšlva (Óel-allergiÓ, ÓelšverkŠnslighetÓ, ÓbildskŠrmssjukaÓ eller liknande) och att gruppen fšrst i andra hand har selekterats med hjšlp av forskargruppens kriterier. Detta innebšr att det fšrsta selektionskriteriet utgšrs av den av patienterna fšrmodade orsaken till symptomen. Urvalskriterierna till forskningsprojektet var ursprungligen att patienterna skulle vara i Œldersgruppen Œr och ha aktiva symptom med en anamnes pœ mindre Šn 12 mœnader. De skulle ha en anstšllning pœ en arbetsplats med minst 10 anstšllda. Dessutom skulle patienterna vara svensktalande och tillhšra en nordisk kulturgrupp. Det senare kravet stšlldes fram fšr allt fšr att patienterna skulle kunna besvara de mœnga frœgeformulšr som ingick i undersškningen och fullt fšrstœ de olika psykologiska testerna. UtgŒende frœn den eller de utlšsande faktorerna samt symptombilden har patienterna indelats i tvœ grupper: bildskšrmsšverkšnsliga (B ) och allmšnt el-šverkšnsliga (E ). De bildskšrmsšverkšnsliga patienterna karaktšriseras av att symptomen huvudsakligen utlšses i nšrheten av bildskšrmar (Šven om andra utlšsande faktorer kan fšrekomma) samt att patienterna enbart har hudsymptom. Hos den allmšnt el-šverkšnsliga gruppen dominerar allmšnsymptom sœsom trštthet, huvudvšrk, yrsel och ospecifika obehag men hudsymptom i form av hetta, klœda, stickningar kan fšrekomma samt att andra faktorer Šn bildskšrmar Šr lika viktiga eller viktigare som utlšsande faktor. Projektet Šr pršvat och godkšnt av den etiska nšmnden vid UmeŒ universitet. 2.1 Medicinsk undersškning Det skall inledningsvis understrykas att den medicinska undersškningen inte har varit utformad utifrœn nœgon hypotes som skulle fšrklara de besvšr som sšttes i samband med exponeringen fšr elektriska eller magnetiska fšlt utan den medicinska undersškningen har utfšrts fšr att utesluta fšrekomsten av kšnda medicinska fšrhœllanden som kan ge en fšrklaring till patientens besvšr. Den medicinska undersškningen omfattade dels en traditionell medicinsk anamnes med redovisning av tidigare sjukdomar, hšrunder fšrekomsten av familjšra sjukdomar dels en anamnes ršrande exponeringar i hemmet och pœ arbetet. Dessutom stšlldes frœgor om arten av exponeringen fšr elektriska och magnetiska fšlt som fšrekommit i dessa miljšer. Ett fšrsšk gjordes att faststšlla vilka misstšnkta utlšsande faktorer som kan ha fšrekommit i patientens miljš. Ett medicinskt status utfšrdes enligt standardrutin och sœvšl status som blodprovsundersškning kunde utškas om sšrskilda fynd ansœgs motivera detta. Dessutom utfšrdes en dermatologisk 9

13 undersškning som omfattade sjukhistoria och dermatologiskt status enligt en fšrdig schablon. Diagnos pœ hudbesvšren faststšlldes och pœ grundval av sjukhistorien bedšmdes om besvšren var arbetsrelaterade eller ej. I enstaka fall gjordes epicutantest nšr det bedšmdes kunna finnas inslag av kontaktallergi i sjukdomsbilden. En biopsi togs frœn ansiktshuden šver ena kindknotan (i ett fall pœ hakan) vid undersškningstillfšllet. MŒnga av fšrsškspersonerna hade mycket lindriga hudbesvšr vid detta tillfšlle jšmfšrt med vad de tidigare upplevt t ex vid bildskšrmsarbete. Biopsierna togs fšr analys av neuropeptider i huden. PŒ tre personer togs ytterligare biopsier. FrŒn ena kinden togs biopsi fšre arbete vid bildskšrm och med relativt lindriga hudbesvšr. NŠr besvšren tilltog efter 2-4 timmars arbete vid bildskšrm togs en ny biopsi frœn andra kinden. Biopsier har ocksœ tagits frœn friska kontrollpersoner eftersom det inte finns nœgot normalmaterial publicerat betršffande neuropeptider i ansiktshud. Resultatet av dessa analyser kommer att redovisas i separata rapporter. Anamnes och status kompletterades med blodstatus. Kvicksilver i urin mšttes fšr att exkludera kvicksilverfšrgiftning. 2.2 Odontologisk undersškning Avsikten med den odontologiska undersškningen av patienterna var att undersška om det fšrelœg nœgot tillstœnd i munhœlan, som kunde ge en odontologisk fšrklaring till patientens besvšr. Undersškningen bestod av upptagande av anamnes samt odontologiskt status inkluderande bl a bettfysiologiska, parodontala, cariologiska, endodontiska, protetiska, oralkirurgiska och oralmedicinska parametrar. Vidare gjordes candida och salivutredning samt urinkvicksilver analyser. De hematologiska och biokemiska laboratorietester som Šr relevanta fšr den odontologiska diagnosen ingœr i den laboratorieundersškning som gjordes i anslutning till den medicinska undersškningen. 2.3 Psykologisk undersškning Denna del av studien var avsedd att studera el- och bildskšrmsšverkšnsliga med avseende pœ olika psykologiska faktorer. Antagandet var att psykosociala mekanismer kan tšnkas bidra till utvecklingen av somatiska besvšr som el- och bildskšrmsšverkšnsliga oftast tolkar som uteslutande beroende pœ pœverkan av elektromagnetiska fšlt. Man skulle ocksœ kunna tšnka sig att bildskšrmsšverkšnsliga och elšverkšnsliga skiljer sig sinsemellan i frœga om psykologiska faktorer. De aspekter som avsœgs att belysas var: Fšrekomst av livshšndelser inom tvœ Œr fšre debuten av el- eller bildskšrmsšverkšnslighet PersonlighetskaraktŠristiska Fšrekomst av depressivitet ngestbenšgenhet och fšrekomst av manifest Œngest Fšrekomst av upplevd stress Undersškningen innefattade en intervju och olika tester. Den semistrukturerade intervjun fokuserade pœ livshšndelser tiden 2 Œr fšre och fram till symtomdebut. Med livshšndelser avsœgs fšršndringar i relationer, arbetsplatsrelaterade problem, ekonomiska problem osv. Intervjun omfattade 56 frœgor och upplevelsen av livshšndelserna skattades av patienten pœ en skala av Likert-typ med Šndpunkterna Ómycket positivtó till Ómycket negativtó. I denna studie registrerades fšrekomsten av negativa livshšndelser. Upplevelsen av dessa skattades frœn 0 till 3. Temperament and Character Inventory (TCI) anvšndes fšr att studera personligheten. TCI grundar sig pœ en psykobiologisk modell fšr personlighetsstruktur som Cloninger et al. (1994) utvecklat. TCI avser att mšta sœvšl temperaments som karaktšrsdimensioner i personligheten. TCI beskriver fyra temperaments och tre karaktšrsdimensioner med flera olika subskalor. Olikheter i personligheten definieras som individuella skillnader i hur mšnniskan tar emot, 10

14 bearbetar och lagrar information, utifrœn ett biologiskt perspektiv, men Šven utifrœn tidigare inlšrda mšnster. Den psykologiska fšrsvarsstilen bestšmdes med hjšlp av Defense Style Questionnaire (DSQ- 40). DSQ-40 beskriver tjugo olika fšrsvarsstilar och tre olika faktorer som beskriver mogna, neurotiska och omogna fšrsvarsstilar (Andrews et al, 1993). Graden av depressivitet skattades med hjšlp av Beck Depression Inventory (BDI) som bestœr av 21 items, vilka beskriver olika symtom pœ depression (Beck & Steer, 1996). Vidare studerades ŒngestbenŠgenhet och ŒngestnivŒ med State-Trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger, 1983) och nivœn av upplevd stress skattades med hjšlp av Perceived Stress Questionnaire (PSQ) (Levenstein et al, 1993). De el- och bildskšrmsšverkšnsligas resultat i de olika psykologiska testerna jšmfšrdes med Œldersoch kšnsmatchade kontrollpersoner. 2.4 Arbetssituation och psykosocial arbetsmiljš Syftet med den sociologiska undersškningen var att klarlšgga och analysera betydelsen av psykosociala faktorer i arbetet fšr uppkomsten av "el- och bildskšrmsšverkšnslighet". Med psykosocial arbetsmiljš avses arbetets innehœll och organisation i vid mening, vilket Šven inbegriper strukturfšršndringar, ledarskap och sociala relationer pœ arbetsplatsen. Datainsamlingen omfattade en enkšt riktad till patientgruppen. EnkŠten avsœg att ge en detaljerad bild av hur individerna uppfattade sina arbetsfšrhœllandena. I denna del har i fšrsta hand fšljande hypoteser pršvats: Har arbetskrav, mšjligheter att pœverka arbetet och relationer till chefer och medarbetare samt ogynnsamma kombinationer av desamma betydelse fšr fšrekomst av besvšr? Har lœg arbetstillfredsstšllelse betydelse fšr fšrekomst av fall? Har individens belastning utanfšr arbetet betydelse fšr fšrekomst av fall? 2.5 Yrkeshygieniska fšltmštningar Fšr att fœ en sœ heltšckande bild som mšjligt av undersškningsgruppens totala miljš kršvs att en kartlšggning av omgivningshygieniska faktorer sker pœ arbetsplatsen och till viss del Šven i hemmiljšn. Den kunskap som vi idag har vad gšller sambandet mellan omgivningshygieniska faktorer och el- och bildskšrmsšverkšnslighet Šr mycket bristfšllig och baseras i fšrsta hand pœ studier genomfšrda pœ bildskšrmsarbetare med hudbesvšr. NŠr det gšller kartlšggningen av de elektromagnetiska fšlten koncentrerades detta till arbetsplatsen, medan en enklare kartlšggning skedde i hemmet. MŠtningarna pœ arbetsplatsen utfšrdes i den aktuella personens arbetsrum. I de fall arbetsplatsen var sœ utformad att nœgot specifikt arbetsrum inte fanns genomfšrdes mštningarna i de lokaler som personen i huvudsak vistades i. Arbetade personen i frœga med en eller flera datorer, genomfšrdes mštningen pœ den datorarbetsplats dšr personen vanligvis arbetar alt. den datorarbetsplats som tydligast av personen fšrknippas med symtomuppkomst. Kortfattat har mštningarna pœ arbetsplatserna skett enligt fšljande protokoll: Magnetiska fšlt (B) i ELF omrœdet i arbetslokalen enligt 5 punkts-metoden, dvs mštningen skedde mitt i rummet samt halvšgs ut efter diagonalerna i rummet. MŠtningarna har skett bredbandigt med ett instrument frœn Radians Innova (BMM3) med tredimensionell prob. I de fall lokalen har omfattat mœnga rum eller stora utrymmen, har ett stšrre antal 5-punkts mštningar utfšrts. Elektriskt fšlt (E) i ELF omrœdet i arbetslokalen har utfšrts enligt metoden ovan. MŠtningarna har utfšrts med en fšltstyrkemštare frœn Holaday Ind. (HI 3604). Instrumentet har under mštningarna varit anslutet till jord. 11

15 B-fŠltets fluktuation samt dess švertons-innehœll har registrerats under en timme med hjšlp av en mštsond (EMDEX) som registrerar B-fŠltsnivŒn var 3:e sek. MŠtsonden har under registreringen varit placerad pœ personens arbetsstol alt. mitt i arbetsrummet. De bildskšrmsrelaterade fšlten har uppmštts 50 cm framfšr skšrmen. MŠtningarna har utfšrts med den ovan nšmnda fšltstyrkemštaren frœn Holaday Ind. MŠtningarna innefattar E och B-fŠlt i ELF omrœdet, dvs innnefattar bœde fšlt som fšrknippas med bildvšxlingen och de kraftfrekventa fšlt som finns i lokalen. Instrumentet har i detta frevensomrœde en frekvensgœng ( Hz) som gšr att Šven viss švertonshalt inkluderas. MŠtningarna av fšlt i VLF omrœdet, dvs de linjefrekventa fšlten har uppmštts pœ samma sštt som i ELF omrœdet. En fšltstyrkemštare med beteckning HI 3603 har dœ anvšnts. Vid mštning av E- fšlt har instrumentet varit ansluten till jord. Det beršknade absolutbeloppet av den magnetiska flšdestštheten har anvšnts som mœtt pœ B-fŠlt framfšr bildskšrmen i de tvœ frekvensomrœdena. Fšr noggrannare beskrivning av mštmetod och berškningar se Sandstršm et al (1991). Vidare har bildskšrmens polaritet samt bildfrekvens registrerats. Dessa utgšr tillsammans ett mœtt pœ om risk fšr synligt flimmer kan fšrekomma pœ skšrmen. Modulationsgraden hos befintlig belysning pœ arbetsplatsen utgšr ett mœtt pœ fšrekomst av flimmrande ljuskšllor. MŠtningen har utfšrts med en Hagner fotometer (Hagner universalljusmštare modell S2) anslutet till ett oscilloskop, enligt metod beskriven av Andersson m fl. (1992) och endast pœ den allmšnbelysning som finns i lokalen. I samband med mštningar av EMF skedde ocksœ en registrering av švriga omgivningshygieniska faktorer enligt den modell som tidigare anvšnts i liknande undersškningar (Stenberg et al, 1992; Sundell et al, 1992). Betoning lœg pœ de parametrar som tidigare har visat sig vara mest relevanta frœn klinisk erfarenhet och epidemiologiska data, fšrekomst av kopiatorer i arbetsrum, pappershantering samt huruvida fukt och mšgelskador har fšrekommit. 2.6 Neurofysiologisk undersškning Inom ramen fšr den tvšrvetenskapliga undersškningen av de 20 el- och bildskšrmsšverkšnsliga patienterna har vi ocksœ i ett fristœende projekt genomfšrt en studie av neurofyiologisk respons pœ olika stimuli (RALF proj.nr. 96/0535). HŠr redovisas kortfattat de metoder som anvšnts samt resultatet. En utfšrligare rapport Šr under utarbetande.. Detta projekt syftar fršmst till att studera stšrningar i det autonoma nervsystemet och hur dessa upptršder i samband med kliniska provokationer fšr t ex amplitudmodulerat ljus. Samtliga patienter har uppgett neurologiska och/eller hudsymptom som de relaterar till arbete vid bildskšrm, lysršr eller TV-tittande. HjŠrnans funktionella tillstœnd och den centrala kšnsligheten fšr amplitudmodulerat ljus har karaktšriserats med hjšlp kvantitativt EEG, Steady-state Visual Evoked Potentials (SVEP) och psykofysiska tester av Kristiska Flimmer Frekvensen (CFF). Den autonoma regleringen undersšks genom att fšlja hjšrt- och respirationsfrekvenserna, hudtemperatur och ledningsfšrmœga, pletysmografi, sympatiska hudresponsen fšr olika stimuli och blodtrycksmštningar. Testproceduren utfšrdes i ett elektriskt skšrmat rum med ELF magnetfšlt mindre Šn 20 nt och motsvarande elektriska fšlt var < 1 V/m. Ett lika antal frivilliga, friska Œlders- och kšnsmatchade fšrsškspersoner har undersškts med samma protokoll och utgšr kontrollgruppen. Alla fšrsšk utfšrdes under sœvšl vilofšrhœllanden som med konventionella kliniska provokationstester (ortostatisk test, djupandning m.m.). Dessutom gjordes fšrsšk med exponering fšr amplitudmodulerat ljus vid tršskelvšrden fšr CFF. Patienterna fick ocksœ svara pœ ett speciellt frœgeformulšr som fokuseras pœ erfarenheter av de subjektiva symptomen sœvšl fšre som efter testperioden. NivŒerna av cortisol och prolaktin i serum uppmšttes bœde fšre och efter fšrsšket. Vid studien har en ny utrustning fšr polygrafisk registrering av en rad fysiologiska processer anvšnts. Omfattande analys av hjšrnaktivitet och autonoma processer har gjorts. En uppsšttning av enkla undersškningar av visuella systemet: CFF, synskšrpa och kontrast finns ocksœ med, samt ett batteri av kliniska tester fšr autonoma nervsystemets funktion, och direktmštningar av EEG-respons fšr bildskšrmsflimmer, dvs flimmer av bildrepetitionsfrekvens. 12

16 3 Resultat 3.1 Medicinsk utredning Tidigare anamnes: Vad gšller patienternas tidigare sjukdomshistoria fšreter den undersškta gruppen ingen anmšrkningsvšrd bild. Hos kvinnorna fšrekommer ett fall av tidigare cholecystektomi, 2 fall av behandlad hypertoni och ett fall av behandlad hypothyreos. NŒgon har tidigare haft ryggbesvšr men i švrigt anger gruppen sig ha varit frisk tidigare. Bland mšnnen har det fšrekommit olycksfall och nœgon period med ryggbesvšr. I švrigt har mšnnen tidigare haft god hšlsa. FamiljŠra sjukdomar: Likaledes innehœller uppgifterna om familjšra sjukdomar inga anmšrkningsvšrda uppgifter. Inga mšn kšnner till nœgon familjšr sjukdom. Bland kvinnorna anges fšrekomst av astma (1), hjšrtkšrlsjukdom (2), Sjšgrens syndrom (1) och psoriasis (1 fall). Rškning: Antalet rškare i gruppen uppgœr till 5 varav 3 kvinnor, alla inom bildskšrmsšverkšnslighetsgruppen och 2 mšn tillhšrande gruppen allmšn el-šverkšnslighet. Anamnes: I anamnesen anger samtliga undersškta fšrekomsten av nœgot symptom frœn huden. Symptomen bšrjade ofta med všrmekšnsla, stickningar, hetta i ansiktet - ofta pœ den ansiktshalva som var nšrmast en bildskšrm - sœ smœningom med besvšr ocksœ frœn halsens framsida och ibland Šven andra hudpartier. Hos 19 bšrjade besvšren framfšr PC-skŠrmar av olika fabrikat. I ett fall utlšstes besvšren framfšr en skšrm av fabrikatet Macintosh. Hos hšlften (10) av patienterna (6 mšn och 4 kvinnor) švergick besvšren ganska snart till att kunna utlšsas i nšrheten av annan elektrisk utrustning (spis, TV, strykjšrn, elektriska kablar) och hos denna patientgrupp upptršder i hšg grad allmšnsymptom i form av oro, trštthetskšnsla, matthet, yrsel, huvudvšrk, hjšrtklappning, svettningar, stšrd nattsšmn. Vid vœr genomgœng finner vi inget mšnster i symptombilden, vilket stšmmer všl med vœra tidigare erfarenheter. Symtomfšrekomsten hos de 20 patienterna finns redovisade i Tabell 1. Medicinsk undersškning: Vid den medicinska undersškningen framkom inga sškert patologiska fynd och nœgra vidare utredningar med anledning av undersškningsfynden inom projektets ram pœbšrjades ej. Det noterades inte nœgra patologiska fynd i tandstatus eller munslemhinna vid lškarundersškningen. Samtliga utom en patient med redan kšnd hypertoni hade normala blodtryck med max-min-všrde fšr de 10 kvinnorna 150/80 Ð110/75, och fšr de 9 mšnnen 150/95 Ð110/70. Hos 1 kvinna med kšnd hypertoni uppmšttes blodtrycket till 200/110. Analys av blod omfattade: B-SR, B-Hb. B-EPK, B-EVF, Ery-MCV, B-LPK, B-TPK, S-Na, S-K. S-Cl, S-Albumin, S-Krea, S-Ca, S-Ca korr, S- Fosfat, S-Magnesium, S-ASAT, S-ALAT; S-Triglycerid, S-Bil tot, S-Bil konj, S-ALP, S-GT, S-CRP, S-Fe, S-jŠrnbind, S-ferritin, S-B12, S-Folat samt proteiner/elektrofores, U-Glu, U-prot, U-Ery (samtliga U- prover med sticka). Dessutom analyserades U-Hg. Samtliga analyssvar fšll inom normal- och referensomrœdena. 13

17 Tabell 1. Symptomfšrekomst. Antal personer med uppgiven typ av besvšr bland bildskšrmsšverkšnsliga (B ) och elšverkšnsliga (E ). B E ofta ibland ofta ibland Trštthet senaste mœnaden Tung i huvudet HuvudvŠrk IllamŒende/yrsel KlŒda, sveda, irritation i šgonen gonirritation NŠstŠppa Heshet, halstorrhet Hosta Resultatet av den kliniska dermatologiska undersškningen redovisas i Tabell 2. NŒgra všsentliga skillnader mellan bildskšrms- och elšverkšnsliga kan inte noteras. De flesta har varit všsentligen hudfriska tidigare, elšverkšnsliga har oftare tidigare varit kšnsliga fšr sol (haft lštt att bršnna sig) Šn bildskšrmsšverkšnsliga. BesvŠrstyperna Šr desamma i grupperna liksom de kliniska diagnoserna. Det framgœr att mœnga fšrsškspersoner vid undersškningstillfšllet hade i stort sett normalt hudstatus trots att samtliga, utom en elšverkšnslig person, hade upplevt pœtagliga subjektiva hudbesvšr. Sammanfattning Vi har sœledes vid den allmšnmedicinska undersškningen och vid analys av ett utvidgat blodstatus samt mštning av kvicksilver i urin, inte kunnat notera nœgra avvikande eller sjukliga tillstœnd som ger en medicinsk fšrklaring till patienternas besvšr. De fynd som noterades vid den kliniska dermatologiska undersškningen visade inga všsentliga skillnader mellan grupperna. Det styrker vœr uppfattning att elšverkšnsliga všsentligen rekryteras ur gruppen bildskšrmsšverkšnsliga. BesvŠrens art och de kliniska diagnoserna šverensstšmmer všl med tidigare iakttagelser frœn fallbeskrivningar och epidemiologiska studier. 14

18 Tabell 2. Fynd vid dermatologisk undersškning. Antal personer med angivet karakteristikum bland bildskšrmsšverkšnsliga (B ) och elšverkšnsliga (E ). B E Tidigare besvšr och konstitutionella drag Acne lindrig 4 6 lškarbehandlad 1 Atopiskt eksem 1 Seborrhoiskt eksem 1 2 Hudtyp I-II (solkšnslig hy) III-IV HŒrfŠrg ršd blond cendre mšrk MigrŠn 2 1 Aktuella besvšr i ansiktet KlŒda 2 1 Hetta 10 9 Stickningar 9 7 Stramning 4 5 Sveda 4 3 Huddiagnoser Ansiktsrodnad 4 3 Rosacea 3 3 Seborrhoiskt eksem 1 Atopiskt eksem 1 Ansiktseksem NUD 1 1 Varav arbetsrelaterade 1 Ansiktsrodnad 4 3 Rosacea 3 2 Seborrhoiskt eksem 1 Ansiktseksem NUD 1 1 Status Ansiktsrodnad 5 4 Teleangiectasier Eksem 1 1 Papler/pustler enligt anamnes 2 vidgade blodkšrl 3 knottror/varblœsor 15

19 3.2 Odontologisk undersškning Fšrdelningen av orala symtom hos de el- och bildskšrmsšverkšnsliga presenteras i tabell 3. Smakstšrningar, munsveda och muntorrhet var vanligast fšrekommande. Orala symtom var vanligare hos de elšverkšnsliga Šn hos de bildskšrmsšverkšnsliga. Tabell 3. Fšrekomst av orala symtom hos bildskšrmsšverkšnsliga (B ) och elšverkšnsliga (E ). Orala symtom B E Smakstšrningar 3 8 Munsveda 2 6 Muntorrhet 5 3 Bettfysiologiska besvšr 1 5 Ilningar 2 2 Vid den kliniska undersškningen bedšmdes flertalet av patienterna ha nœgon form av allmšnt odontologiskt behandlingsbehov. Bettfysiologiska stšrningar hittades hos 13 patienter varav švervšgande delen var av mœttlig karaktšr. En patient bedšmdes ha allvarligare stšrningar och behov av bettfysiologisk specialistutredning och behandling. Endodontisk diagnos fanns hos 2 patienter varav en var under behandling och en bedšmdes vara i behov av behandling. vriga noterade fšršndringar bedšmdes som lškningsbilder efter tidigare utfšrd endodontisk behandling. Parodontal diagnos i form av gingivit fanns hos 15 patienter. I samtliga fall bedšmdes tandhygienistbehandling vara adekvat nivœ fšr omhšndertagande. Kariologisk diagnos fšrekom hos 10 av gruppen varav 2 hade dentinkaries av sœdan omfattning att akut behandlingsbehov fšrelœg. De elšverkšnsliga hade fler kariesangrepp Šn de bildskšrmsšverkšnsliga. I švrigt fanns inga skillnader mellan grupperna. NŒgon typ av slemhinnefšršndringar fanns hos 8 patienter. De vanligast fšrekommande fšršndringarna var bitsœr och tungimpressioner som sœgs hos 6 patienter. FordycŽs spot fanns hos en patient. Snusleukoplaki i omslagsvecket pœ šverlšppen kunde ocksœ noteras i tvœ fall. Inga skillnader i fšrekomst av slemhinnefšršndringar kunde ses mellan bildskšrmsšverkšnsliga och elšverkšnsliga. Fšr att utreda fšrekomsten av oral candidiasis utfšrdes provtagning pœ samtliga 20 patienter. Fyra patienter uppvisade positivt testsvar. Det fanns inga skillnader i fšrekomst av candidiasis mellan bildskšrmsgruppen och elšverkšnslighetsgruppen. Sekretionshastigheten fšr ostimulerad helsaliv var i genomsnitt 0,31 ml/min. TvŒ patienter hade en vilosalivsekretion understigande referensvšrdet 0,1 ml/min. Vad betršffar medelsekretionshastigheten fšr tuggstimulerad helsaliv var den 1,6 ml/min. TvŒ patienter hade en sekretionshastighet understigande referensvšrdet 0,7 ml/min. Ingen eller ringa salivsekretion frœn de smœ salivkšrtlarna kunde konstateras hos 11 patienter. Ingen skillnad pœ sekretionen av vilosaliv, tuggstimulerad saliv och sekretionen frœn de smœ spottkšrtlarna kunde ses mellan bildskšrmsšverkšnsliga och elšverkšnsliga. Samtliga 20 patienter testades fšr urinkvicksilver (U-Hg) analys. MedelvŠrdet hos denna grupp lœg pœ 9,06 nmol/l Det hšgsta všrdet i denna grupp var 24,1 nmol/l och det minsta všrdet 2,0 nmol/l (referensvšrdet = 50 nmol/l). Inga skillnader i fšrekomst av urinkvicksilver kunde upptšckas mellan bildskšrmsšverkšnsliga och elšverkšnsliga. Epicutantest utfšrdes pœ 4 av de 20 patienterna varvid en patient befanns ha positiv reaktion mot guld. Ingen indikation fšr epicutantest bedšmdes fšreligga hos de švriga 16 patienterna. Sammanfattning Behovet av odontologisk behandling befanns vara relativt stort hos de el- och bildskšrmsšverkšnsliga kunde ett flertal olika odontologiska diagnoser stšllas Šven om behovet av 15

20 parodontal vœrd dominerade. ver hšlften av de studerade patienterna hade liten eller ingen salivsekretion frœn de smœ salivkšrtlarna, vilket kan fšrklara en del av de orala besvšr som patienterna uppgav. Detta betonar vikten av att systematiskt gšra salivutredning av denna patientgrupp. Samtliga patienter i denna studie uppvisade urinkvicksilvervšrden underskridande referensvšrdet (50 nmol/l) och det hšgsta noterade všrdet var 24,1 nmol/l. Resultatet pekar alltsœ inte pœ att denna patientgrupp Šr utsatt fšr škad exponering av oorganiskt kvicksilver. 3.3 Psykologisk undersškning Av de 20 patienter som ingick i projektet rapporterade 15 livshšndelser som de upplevt negativt under tiden frœn 2 Œr fšre och fram till debuten av el- och bildskšrmsšverkšnslighet. Upplevelsen av dessa negativa livshšndelser skattades i genomsnitt till 2,3 efter den 3-gradiga skalan. De vanligaste livshšndelserna var ÓSjukdom och dšdsfall i familjenó, ÓEgen kroppskada, somatiska sjukdomar, genomgœtt operation, olycksfalló, ÓArbetsrelaterade problemó och ÓSkilsmŠssa och konflikter i familjenó (Tabell 4). Av de 10 bildskšrmsšverkšnsliga rapporterade 7 livshšndelser som de upplevt negativt i samband med symtomdebut och 8av de elšverkšnsliga. ÓSjukdom och dšdsfall i familjenó var den vanligaste livshšndelsen hos de bildskšrmsšverkšnsliga, medan ÓEgen kroppskada, somatisk sjukdom, genomgœtt operation, olycksfalló var vanligast hos de elšverkšnsliga. De bildskšrmsšver-kšnsliga uppgav i genomsnitt 1,7 livshšndelser som de upplevt negativa och de elšverkšnsliga 2,9 inom 2 Œr fšre symtomdebut. Tabell 4. Fšrekomst (f) och genomsnittlig upplevelse (u) av negativa livshšndelser (LH) inom 2 Œr fšre symtomdebut hos el- och bildskšrmsšverkšnsliga (E och B ). B E B +E LivshŠndelse f u f u f u Sjukdom, dšdsfall i familjen 6 2,5 4 2,8 10 2,6 Egen kroppsskada, somatiska sjukdomar, olycksfall 2 3,0 5 2,5 7 2,6 Arbetsrelaterade problem 2 1,5 3 1,6 5 1,7 SkilsmŠssa och konflikter i familj 0-4 2,0 4 2,0 vriga LH 2 1,7 7 2,3 9 2,1 TCI visade att de el- och bildskšrmskšnsliga patienterna inte skilde sig frœn en kontrollgrupp i nœgon av temperaments- och karaktšrsdimensionerna som instrumentet tar i beaktande. BetrŠffande subskalorna i TCI visade det sig att de el- och bildskšrmsšverkšnsliga var mindre odisciplinerade samt mer ansvarsfulla och arbetsamma (Tabell 5). Inga skillnader kunde ses i TCI mellan de el- och bildskšrmsšverkšnsliga. Tabell 5. MedelvŠrde (M) och standardavvikelse (SD) fšr Temperament and Character Inventory (TCI) hos el- och bildskšrmsšverkšnsliga (B +E ) och kontrollpersoner. B +E Kontroller Dimension/subskala M SD M SD Temperament Odisciplinerad 2,8* 1,7 3,7 1,4 KaraktŠr Ansvarsfull 7,2* 0,8 6,5 1,7 Arbetsam 4,5* 0,7 4,0 1,1 * = p <