Reidunn Wettermark, Verksamhetschef Barn- och ungdomssjukvården Gävleborg

Transkript

1 Överenskommelse om samordning mellan Hudiksvalls kommun, Nordanstigs kommun och Landstinget Gävleborg avseende barn* med behov av insatser från flera aktörer Upprättad av: Chefsamverkan för barn och ungdomar mellan Hudiksvalls kommun och landstinget Gävleborg. Beslutad av: Ledningsgruppen för samverkan kring barn och ungdomar mellan Hudiksvalls kommun och Landstinget Gävleborg. Gruppen är även ledningsgrupp för psynk-projektet Hudiksvall Från och med uppdateringen i december 2013 ingår även Nordanstigs kommun i överenskommelsen och ledningsgruppen. Beslutad den: Uppdaterad den: , version 3. Uppföljning sker i juni Roger Westerlund, Verksamhetschef BUP Gävleborg Tova Johansson Marknell, Tf Verksamhetschef Specialmedicin Gävleborg Kristina Lingman, Verksamhetschef Primärvården, Familjehälsa Gävleborg Märit Lindkvist Mörk, Verksamhetschef Primärvården Hudiksvall-Nordanstig Reidunn Wettermark, Verksamhetschef Barn- och ungdomssjukvården Gävleborg Pia Andersson, Förvaltningschef Omsorgsförvaltningen Hudiksvalls Kommun Ingela Rauhala, Förvaltningschef Lärande- och kulturförvaltningen Hudiksvalls Kommun Ulrika Wenn, Förvaltningschef Social- och fritidsförvaltningen Hudiksvalls Kommun Eva Fors, Utbildningschef Nordanstigs kommun Malin Rutström, Vård och omsorgschef Nordanstigs kommun Karin Bohlin, socialchef Nordanstigs kommun *Barn enligt barnkonventionens definition är alla personer under 18 år.

2 Innehåll Inledning, Bakgrund 3 Samordningsorganisation 4 Målgrupp 5 Syfte 5 Mål 5 Uppföljning av rutinen 5 Samverkans- och informationsskyldighet 6 Verksamheternas uppdrag och arbetssätt 7 Helhetsbild av verksamheter 18 Förtydligande av bas, 1:a linje och specialist 19 Flödet av insatser vid psykisk ohälsa 20 Konsultation, vårdbegäran/remiss, anmälan 31 Rutin för samordning kring barnet 32 Gemensam kompetensutveckling 36 Förankring 36 Utvecklingsområden 36 Underskrifter 37 2 Bilagor och mallar 1. Vid placering utanför hemmet 2. Checklista vid anmälan till socialtjänsten 3. Flödesschema arbetsgång vid anmälan till socialtjänsten 4. Rutin för basutredning barn 0 till 6 år 5. Förkortningar 6. Information till barn och föräldrar om rutinen 7. Samtycke till information mellan verksamheter 8. Kallelse till samverkansmöte 9. Samordnad individuell plan, digital version 10. Samordnad individuell plan, digital version manuell version 11. Uppföljning av insatser enligt SIP 12. Enkät till barn och föräldrar 13. Enkät till samordningsansvarig

3 Inledning Landstinget i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner har genom en överenskommelse enats om ett antal strukturella och innehållsmässiga förutsättningar för samverkan kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. Denna beskriver respektive huvudmans ansvarsområden utifrån gällande lagar och författningar, samt den ansvarsfördelning som landstinget och kommunerna i länet enats om beträffande några specifika målgrupper. Överenskommelsen är reviderad jan-april Hudiksvalls Kommun och Landstinget Gävleborg har som en del i Modellområdesprojektet och Psynk-projektet arbetat fram en lokal överenskommelse enligt nedan. Under 2014 ingår även Nordanstigs kommun i överenskommelsen. Denna lokala överenskommelse omfattar endast barn 0 till 18 år, enligt barnkonventionens definition av barn, alltså inte vuxna. Den är däremot utvidgad till att omfatta alla barn med behov av insatser från både kommun och landsting, alltså både lindrig och omfattande problematik samt sociala, somatiska och psykiska svårigheter. Överenskommelsen skall följas upp årligen och en handlingsplan upprättas där behov av åtgärder för att ytterligare utveckla samverkan framgår. Denna version av och ersätter tidigare version från maj Bakgrund Den 1 januari 2010 infördes nya paragrafer 1 i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och i socialtjänstlagen (2001:453), SoL. De nya bestämmelserna tydliggör och förstärker huvudmännens ansvar på området. De innebär att det ställs krav på kommuner och landsting att ingå formaliserade, övergripande överenskommelser om personer med psykisk funktionsnedsättning. I slutbetänkandet Ambition och ansvar av Nationell psykiatrisamordning 2 anges att det finns särskilt behov av att tydliggöra rutiner för ansvar och samarbetsformer särskilt kring barn och ungdomar med samtidiga sociala och psykiska problem. Styrdokumentet Gemensamma utgångspunkter som antagits av kommunerna och landstinget i Gävleborgs län 3 anger att samverkan bland annat kräver struktur och tydliga uppdrag samt tid och mötesplatser. Där anges också att: Landstinget och kommunerna är varandras förutsättningar för att åstadkomma insatser ur ett helhetsperspektiv för det enskilda barnet/ungdomen/familjen vilket kräver samverkan och samordning. Stödet till barnet/ungdomen ska så långt som möjligt ges i dennes vardagsmiljöer. Detta förhållningssätt gäller alla verksamheter. Landstingets och kommunernas verksamheter ska ses som delar av ett gemensamt system. För barnet/ungdomen/familjen är det oftast mindre a HSL, (ändrad genom SFS 2009:979). Motsvarande skrivning finns i 5 kap. 8 a SoL, (ändrad genom SFS 2009:981). 2 SOU 2006:100, (s. 394) 3 Gemensamma utgångspunkter för arbetet med barn och ungdomar 0 till 18 år mellan landstinget och kommunerna i Gävleborgs län. Reviderat 2010, beslut om nya versionen våren 2011.

4 viktigt vem som ansvarar för insatserna, det viktigaste är att insatser ges och att dessa är samordnade och ges ur ett helhetsperspektiv. 4 Samordningsorganisation Den politiska Styrgruppen för Närvård Norra Hälsingland fattar beslut om övergripande samordningsfrågor och följer upp arbetet. Ledningsgruppen för Psynk-projektet i Hudiksvalls Kommun och Landstinget Gävleborg, fattar beslut om rutinen och har en styrande funktion till chefsamverkan. I ledningsgruppen ingår förvaltningscheferna för Hudiksvalls kommuns Lärande- och Kulturförvaltning, Social- och fritidsförvaltning samt Omsorgsförvaltning verksamhetscheferna för Landstinget Gävleborgs barn- och ungdomspsykiatri, barn- och ungdomshabilitering, barn- och ungdomssjukvård, barn- och ungdomshälsovård och hälsocentraler. From nov 2013 förvaltningschefer för Nordanstigs kommuns Vård- och omsorg, Socialtjänst samt Utbildning- och kultur. Chefssamverkan består i sin ordinarie sammansättning av för Landstinget Gävleborg, vårdenhetschef för: Barn- och ungdomspsykiatrin N Hälsingland, Barn- och ungdomshabiliteringen Hälsingland, Familjehälsa N Hälsingland, Barn- och ungdomssjukvården N Hälsingland, landstingets Hälsocentraler med tilläggsuppdraget BVC. för kommunen: chef Barn- och ungdomsenheten inom Social- och fritidsförvaltningen, enhetschef elevhälsa och verksamhetschef förskola alternativt verksamhetschef grundskola och/eller gymnasium inom Lärande- och kulturförvaltningen samt verksamhetschef för omsorg om funktionsnedsatta inom Omsorgsförvaltningen. En process pågår för att synkronisera ledningssystemet ovan med den beslutade närvårdsstrukturen. Vid Psynk-projektets slut i december 2014 övergår ledning och styrning av det lokala samordningsarbetet i Hudiksvall till den länsövergripande närvårdsstrukturen. Barnen delaktiga i en samordnad helhet för bättre hälsa För barnen är det en rättighet att mötas med resurser utifrån sina behov. Rutinerna nedan ska skapa förutsättningar för att Alla barn med behov av insatser från flera aktörer ska uppleva varaktigt förbättrad hälsa. Alla barn och/eller deras föräldrar ska uppleva att stödet samordnas smidigt och på bästa sätt för dem. Alla barn och/eller deras föräldrar ska uppleva att de varit delaktiga i processens delar och beslut.

5 Målgruppen omfattar alla barn 0 till 18 år, som behöver tvärprofessionell kompetens från både landstingets och kommunens verksamheter. Inom målgruppen finns stor spridning vad gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. 5 Målgrupp för samordningsrutin Rutinen omfattar samtliga professionella inom kommunen och landstingets verksamheter som ansvarar för insatser till ett barn med behov av insatser från den andra huvudmannen. Syfte Syftet med rutinen är att underlätta tidig samverkan mellan kommunens och landstingets verksamheter. Den ska ge stöd för dokumentation, delaktighet och helhetssyn. Mål Det övergripande målet är att alla barn med behov av samordnad individuell plan ska få detta oavsett vilken verksamhet hon/han vänder sig till. Delmål: 1. Att 150 barn i det aktuella området får samordnad individuell plan Att 100% av de tillfrågade barnen känner sig delaktiga i utformandet av sin samordnade individuella plan. 3. Att 100% av de tillfrågade vårdnadshavarna känner sig delaktiga i utformandet av sitt barns samordnade individuella plan. 4. Att all tillfrågad personal känner till och är väl förtrogna med rutinen och sitt ansvar utifrån den. Uppföljning och utveckling av rutinen Rutinens syften och mål följs upp kontinuerligt på tre olika sätt. 1. Efter varje samordningsmöte fyller den som valts till samordnare i en webbenkät angående bakgrundsdata, mötets syfte, barnets delaktighet, utformningen av samordnad individuell plan (SIP), samt erfarenheter/avvikelser. 2. Efter varje samordningsmöte tillfrågas barn och föräldrar att fylla i en anonym enkät angående delaktighet, samordning och måluppfyllelse. Denna skickas sedan med internpost till barn- och ungdomsombudet. 3. Varje år besöker en processledare 20 arbetsplatser/apt /arbetslag för dialog om rutinen utifrån en checklista. Samtliga insamlade data sammanställs månadsvis till chefsamverkan som hanterar avvikelser, tar initiativ till förändringsarbeten, formulerar handlingsplaner och vid behov ställer frågor eller ger förslag till ledningsgruppen. Ledningsgruppen och den politiska styrgruppen får därutöver rapporter halvårsvis.

6 Samverkansskyldighet och informationsskyldighet Varje myndighet har enligt förvaltningslagen 4 en skyldighet att lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. Socialnämnden har ett huvudansvar för att samverkan kommer till stånd i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. I Hudiksvalls Kommun delar Social- och Fritidsnämnden och Omsorgsnämnden det ansvaret. En motsvarande skyldighet för andra parter att delta i samverkan, som initierats av socialtjänsten, har bland annat införts i hälso- och sjukvårdslagen och skollagen 5. Kommunen och landstinget har en skyldighet 6 att upprätta samordnade individuella planer för alla personer som behöver det för att kunna få sina behov tillgodosedda genom insatser från båda huvudmännen. Arbetet med planen ska påbörjas skyndsamt, så snart ett behov av en plan har upptäckts. I normalfallet innebär det att den första kontakten mellan kommun och landsting tas inom några dagar från att behovet har identifierats. Tiden måste dock anpassas till behoven hos den enskilde. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats från kommun och landsting. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (beslutade den 8 juni 2007), SOSFS 2007:10. Där framgår bland annat att gemensamma planer ska upprättas som läggs till varje verksamhets egen dokumentation. I den nya skollagen 7 regleras rektors skyldighet att utreda elevers behov av särskilt stöd och i utredningen skaffa tillräckligt underlag för sitt beslut. Det kan till exempel innebära att inhämta information om eleven från andra aktörer. Det råder olika sekretess i verksamheterna. Syftet är att respektera människors integritet. Vårdnadshavare äger möjligheten att häva sekretessen genom medgivande 8. Planering i samverkan sker därför alltid tillsammans med vårdnadshavare. Barnet/ungdomen ges alltid möjlighet till delaktighet utifrån förmåga. 6 Olika utgångspunkter, uppdrag och verksamheter Det är viktigt att tydliggöra att verksamheterna i grunden har olika uppdrag som styrs av olika lagar, förordningar och reglementen. En god kunskap om vad som styr de olika verksamheterna är därför en förutsättning för god samverkan. Det ger också möjlighet att brygga över till en annan aktör, t ex genom att förmedla kontakten eller via trepartsamtal. 4 6 Förvaltningslagen 5 1kap 2a Skollagen 6 HSL (1982:763) 3f, SoL (2001:453) 2 kap 7, 7 8 Se bilaga, blankett för medgivande till samverkan

7 Verksamheternas uppdrag och arbetssätt 7 Kommunens verksamheter Förskola och skola Utbildningen inom det offentliga skolväsendet, d v s förskolan, förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan syftar till att 9 barn och elever ska inhämta och utveckla kunskaper och värden. Den ska främja alla barns och elevers utveckling och lärande samt en livslång lust att lära. Utbildningen ska också förmedla och förankra respekt för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande demokratiska värderingar som det svenska samhället vilar på. I utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. En strävan ska vara att uppväga skillnader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Utbildningen syftar också till att i samarbete med hemmen främja barns och elevers allsidiga personliga utveckling till aktiva, kreativa, kompetenta och ansvarskännande individer och medborgare. Förskolan 10 ska dessutom erbjuda barnen en trygg omsorg. Verksamheten ska utgå från en helhetssyn på barnet och barnets behov och utformas så att omsorg, utveckling och lärande bildar en helhet. Förskolan ska främja allsidiga kontakter och social gemenskap och förbereda barnen för fortsatt utbildning. Elevhälsa 11 : För eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska det finnas elevhälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Vidare ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. Förskolan har tillgång till specialpedagogisk och psykologisk kompetens för konsultation och utbildning till personalen. Specialpedagogerna kan även utreda enskilda barns pedagogiska behov. Barns och elevers utveckling mot målen 12 Barnens och elevernas lärande och personliga utveckling: Alla barn och elever ska ges den ledning och stimulans som de behöver i sitt lärande och sin personliga utveckling för att de utifrån sina egna förutsättningar ska kunna utvecklas så långt som möjligt enligt utbildningens mål. 9 1 kap. Skollagen. Inledande bestämmelser, Skolväsendet 10 8 kap skollagen 11 2 Kap Skollagen 12 3 kap 3-4 skollagen

8 Elever i skolan som lätt når de kunskapskrav som minst ska uppnås ska ges ledning och stimulans för att kunna nå längre i sin kunskapsutveckling. Information om barnets och elevens utveckling Vårdnadshavare för ett barn i förskolan, eleven i skolan och elevens vårdnadshavare ska fortlöpande informeras om barnets eller elevens utveckling. Personalen ska föra fortlöpande samtal med barnets vårdnadshavare om barnets utveckling. Minst en gång varje år ska personalen och barnets vårdnadshavare därutöver genomföra ett samtal om barnets utveckling och lärande (utvecklingssamtal). Särskilt stöd Förskola: Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling ska ges det stöd som deras speciella behov kräver. Om det genom uppgifter från förskolans personal, ett barn eller ett barns vårdnadshavare eller på annat sätt framkommer att ett barn är i behov av särskilt stöd, ska förskolechefen se till att barnet ges sådant stöd. Barnets vårdnadshavare ska ges möjlighet att delta vid utformningen av de särskilda stödinsatserna. Förskoleklass och skola 13 : Särskilt stöd får ges i stället för den undervisning eleven annars skulle ha deltagit i eller som komplement till denna. Det särskilda stödet ska ges inom den elevgrupp som eleven tillhör om inte annat följer av denna lag eller annan författning. Utredning: Om det inom ramen för undervisningen eller genom resultatet på ett nationellt prov, genom uppgifter från lärare, övrig skolpersonal, en elev eller en elevs vårdnadshavare eller på annat sätt framkommer att det kan befaras att en elev inte kommer att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås, ska detta anmälas till rektorn. Rektorn ska se till att elevens behov av särskilt stöd skyndsamt utreds. Behovet av särskilt stöd ska även utredas om eleven uppvisar andra svårigheter i sin skolsituation. Samråd ska ske med elevhälsan, om det inte är uppenbart obehövligt. Om en utredning visar att en elev är i behov av särskilt stöd, ska han eller hon ges sådant stöd. Åtgärdsprogram: Ett åtgärdsprogram ska utarbetas för en elev som ska ges särskilt stöd. Av programmet ska det framgå vilka behoven är, hur de ska tillgodoses och hur åtgärderna ska följas upp och utvärderas. Eleven och elevens vårdnadshavare ska ges möjlighet att delta när ett åtgärdsprogram utarbetas. Åtgärdsprogrammet beslutas av rektorn eller den som rektorn har överlåtit beslutanderätten till. Om beslutet innebär att särskilt stöd ska ges i en annan elevgrupp eller enskilt enligt 11 eller i form av anpassad studiegång enligt 12 får rektorn inte överlåta sin beslutanderätt till någon annan. Om en utredning enligt 8 visar att eleven inte behöver särskilt stöd, ska rektorn eller den som rektorn har överlåtit beslutanderätten till i stället besluta att ett åtgärdsprogram inte ska utarbetas. Utformningen av det särskilda stödet i vissa skolformer: För en elev i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan ska det särskilda stödet kap Skollagen: Barns och elevers utveckling mot målen

9 ges på det sätt och i den omfattning som behövs för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås. Vid byte av skolform Barn som bedöms inte kunna nå upp till grundskolans kunskapskrav därför att de har en utvecklingsstörning, ska tas emot i grundsärskolan. Ett beslut om mottagande i grundsärskolan ska föregås av en utredning som omfattar en pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social bedömning. Daglig verksamhet Lärande- och kulturförvaltningen fattar beslut om daglig verksamhet enligt LSS 9 p10 och sysselsättning enligt SoL 4 kap 1 samt bostad för barn och ungdom vid skolgång i annan kommun enligt LSS 9 p8. Individ- och familjeomsorgen Individ- och familjeomsorgens verksamhet regleras i Socialtjänstlagen (SoL). Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område. I Hudiksvalls Kommun delas det ansvaret av Social- och Fritidsförvaltningen samt Omsorgsförvaltningen. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I 1 kapitlet 2 Socialtjänstlagen anges att när åtgärder rör barn skall särskilt beaktas hänsynen till barnets bästa. Individ- och familjeomsorgen utreder vad som inkommit genom ansökan eller anmälan. Utredningen ska bedrivas skyndsamt och slutföras inom 4 månader, men kan vid mycket särskilda skäl förlängas t.ex. i avvaktan på utlåtande från BUP. Individ- och familjeomsorgen i Hudiksvall utreder enligt BBIC Barns behov i centrum som rekommenderas av Socialstyrelsen. Bistånd behovsprövas och vid eventuellt avslag kan besluten överklagas till Förvaltningsrätten för prövning. Insatser som kan erbjudas är t ex kontaktperson, kontaktfamilj, råd och stöd i föräldrarollen, tidiga insatser på hemmaplan med stöd av behandlingsteam för att barn/unga ska kunna bo kvar hemma hos sina föräldrar. Verksamheten som riktar sig till familjer med barn och ungdomar omfattar även fastställande av faderskap, vård/boende/umgänge, familjerättsfrågor. Individ- och familjeomsorgen arbetar utifrån frivillighet enligt Socialtjänstlagen, men kan tillämpa LVU, Lagen om vård av unga, om kriterierna är uppfyllda. Ett omhändertagande enligt LVU kan göras utifrån två grunder, miljö och/eller eget beteende. Förvaltningsrätten beslutar om vård enligt LVU. Anmälaren ska själv inte utreda om ett barn kan vara i behov av hjälp. Anmälningsskyldigheten vid oro för att ett barn far illa gäller för alla som arbetar med barn och ungdomar. Det ankommer på individ- och familjeomsorgen att utreda behovet av insatser. Även anonyma anmälningar måste utredas. Utredningsförfarande Ansökan /anmälan inkommer. 9

10 Förhandsbedömning inleds. Beslut om att inleda utredning eller avsluta aktualisering. Utredningsplan upprättas. BBIC / ASI. Utredning enligt SoL 11kap 1, 11kap 2. Utredning avslutas och kommuniceras. Vid vårdbehov, planering av insats: Vårdplan upprättas. Genomförandeplan upprättas. Uppföljning av insats, övervägande eller omprövning. 10 Omsorgsförvaltningen Omsorgsförvaltningen arbetar utifrån socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och har främst resurser/kompetens vad det gäller funktionsnedsättning. LSS är en rättighetslag för en viss grupp människor med stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder. Man måste tillhöra en personkrets och det finns endast några specifika insatser som beskrivs i 9. Arbetet utifrån SoL innebär att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Dessutom medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende. Alla insatser föregås av utredning som ska inledas utan dröjsmål efter att ansökan inkommit. Insatserna syftar till att kompensera funktionsnedsättning hos barn/ungdom eller vuxen t ex. stöd för att kompensera ADL funktioner (klara sin dagliga livsföring). Inga behandlande insatser. Behovsbedömningen baseras enbart på individens funktionsnedsättning. Beslut som inte verkställts inom 3 månader ska inrapporteras till Socialstyrelsen, vilka i sin tur kan ansöka om särskild avgift för kommunen hos förvaltningsrätten. Utredningsförfarande enligt Lagen om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) 1993:387 Den enskilde (över 15 år), vårdnadshavare eller legal ställföreträdare kan begära/ansöka om insats enligt LSS. Utredning inleds. Handläggare träffar den som ansökt om insats, oftast genom hembesök. Läkarutlåtande och/eller psykologutlåtande och eventuellt utlåtande från arbetsterapeut begärs för att kunna bedöma eventuell personkretstillhörighet samt hjälpbehov. Det är den enskilde eller dennes legala ställföreträdares ansvar att inhämta och lämna dessa utlåtanden till handläggare.

11 Vid frågor/förtydligande av lämnade utlåtanden tar handläggare eventuellt kontakt med den som utfärdat utlåtandet. Fastställande av personkrets. Vid eventuellt avslag av personkretstillhörighet utreds ej behovet av den begärda/ansöka insatsen eftersom endast de personer som bedöms tillhöra personkretsen, har rätt att ansöka om insats enligt LSS. Vid avslag kommuniceras utredningen, beslut fattas och besvärshänvisning bifogas med utredning och beslut. Ärendet avslutas om ingen överklagan inkommer. Vid bifall av personkretsen utreds behovet av insatsen vidare. Vid avslag av begärd/ansökt insats, kommuniceras utredningen, beslut fattas och besvärshänvisning bifogas. Ärendet avslutas om ingen överklagan inkommer. Vid bifall av begärd insats kommuniceras utredningen och beslut fattas oftast för en period om ett år. Vissa beslut kan fattas tillsvidare, t.ex. när det gäller boende med särskild service för vuxna 9 p9, dessa beslut ska då följas upp årligen. Beslut om förhandsbesked om rätten till insatserna 9 p2-9 samt fattas av arbetsutskottet (AU) övriga beslut enligt LSS fattas av handläggare. Genomförandeplan upprättas av verksamheten som ansvarar för att verkställa den beviljade insatsen. Utredningsförfarande enligt Socialtjänstlagen (SoL) 2001:453 Ärendet aktualiseras. Ansökan om insats. Utredning inleds enligt SoL 11 kap. Träff, ofta genom hembesök eller på sjukhuset för att samla in information/underlag som styrker funktionsnedsättning eller sjukdom. Vid behov kan läkarutlåtande/psykologutlåtande eller utlåtande från arbetsterapeut el dyl. begäras in för att fastställa funktionsnedsättningen. Utredningen avslutas och kommuniceras. Vid avslag bifogas besvärshänvisning. Vid bifall överlämnas ärendet till verkställaren som upprättar en genomförandeplan för hur insatserna ska verkställas. Omprövning av tidsbegränsade beslut samt uppföljning av tillsvidarebeslut. ** Genomförandeplan upprättas av verksamheten som ansvarar för att verkställa den beviljade insatsen. 11

12 12 Hälso- och sjukvård Primärvård Tillgänglighet: 0 Samma dag 7 Inom en vecka Inom 30 dagar (tidigare 90) Kontakt med första linjens vård kan vara: Vårdbegäran Telefonrådgivning/ samtal med behandlingspersonal Bedömning av vårdbehov av Primärvårdens behandlingspersonal Påbörjad behandling inom primärvården Verksamhetsområde Familjehälsa är primärvårdens verksamhet för kliniska tjänster som rör gravida, barn och ungdom. Insatserna riktas primärt till blivande föräldrar/föräldrar, barn och ungdom och ibland till sjukvårdspersonal och vårdgrannar som arbetar med barn och ungdom. Insatserna räknas som bas och första linje går ibland utöver det som primärvården tillhandahåller genom BVC, familjeläkarna och hälsocentralerna. Barnmorskemottagningar som bedriver mödrahälsovård, Ungdomsmottagningar och Barn- och familjehälsan är verksamheter som ingår i verksamhetsområdet. Mödrahälsovård Inom primärvården BoU erbjuds ett generellt program för gravida med hälsoövervakning av den gravida och det ofödda barnet. Verksamheten bedrivs enligt ett medicinskt och psykosocialt basprogram kompletterad med riktade insatser där behov finns. Barn och familjehälsan Syftet med verksamheten är att genom tidiga insatser på primärvårdsnivå erbjuda stöd till blivande föräldrar, barn och deras familjer i åldersgruppen 0-12 år med målsättningen att minska eller förhindra psykisk ohälsa. Verksamheten har inget remisstvång. Verksamheten arbetar på föräldrarnas/vårdnadshavares uppdrag och vårdinsatserna anpassas till föräldrars/vårdnadshavares och barns behov. Bedöms ärendet inte vara primärvård skall det hänvisas till annan lämplig vårdgivare. Närståendes delaktighet och engagemang i vården är nödvändig vid vård av minderåriga. Barns egen förfrågan har en särställning. Barn får aldrig avvisas eller hänvisas utan aktiv medverkan från verksamheten eller, om det bedöms vara lämpligt, från vårdnadshavare. Individuell vårdplanering upprättas i alla patientärenden. Behandlingsnivån bestäms utifrån gränssnitt mot specialistvård. Verksamhetens innehåll Samtal individuellt/familj/grupp Olika behandlingsinsatser individuellt/familj/grupp

13 Etablerade samverkansformer med vårdgrannar Psykologutredning 6-12 år utifrån pågående behandling och/eller symptombild Konsultation till basnivå enligt fastställd arbets- och ansvarsfördelning. Remissrutiner till specialistnivå. Väl beprövade utvärderingsinstrument 13 Ungdomsmottagning, UM Det övergripande målet för Ungdomsmottagningar (UM) är att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka ungdomar mellan år i identitetsutveckling så att de kan hantera sin sexualitet samt förebygga oönskade graviditeter och sexuellt överförbara infektioner (STI). Verksamheten skall genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv som omfattar livsstilsfrågor och förebyggande av psykosocial ohälsa och därmed utgör en viktig del i folkhälsoarbetet. UM skall arbeta utifrån en helhetssyn där kroppslig, psykisk och social utveckling ingår. Helhetssynen innebär att man möter ungdomarna utifrån medicinsk, psykologisk och sociala kompetens samt en kunskap om och en öppenhet för kulturrelaterade frågeställningar. Ett tvärproffessionellt arbetssätt med respekt för olika yrkeskategoriers kompetens är nödvändigt och gagnar helhetssynen. Arbetet består av individuella samtal, undersökning, behandling, gruppverksamhet samt utåtriktad verksamhet. Verksamheten skall omfatta följande område men kan variera efter lokala behov och resurs- och kompetensnivå. Sexualitet och samlevnad Psykologiska och psykosociala frågeställningar Kulturrelaterade frågeställningar Livsstilsfrågor Allmänmedicinska frågeställningar UM skall utifrån lokala förutsättningar och behov samverka med andra instanser för att skapa ett lokalt nätverk av olika enheter som ungdomar berörs av. I detta nätverk ingår skolor, socialtjänst, kvinnokliniker, vårdcentraler, STI-mottagningar, smittskyddsenheter, polis, barn och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri. BHV, BVC Barnhälsovården, BHV, utarbetar riktlinjer och metoder för det hälsobefrämjande och förebyggande arbetet på BVC, Barnavårdcentralen. BVCs huvuduppdrag är att förebygga ohälsa genom kontroller enligt Bas-programmet samt ge stödinsatser till föräldrar i grupp eller individuellt. Detta erbjuds alla barn 0-6 år inom hälsocentralens upptagningsområde. Vid ett barns födelse får BVC skriftlig, och ibland även muntlig, information om detta från förlossningen. BVC erbjuder alla barn i upptagningsområdet följande:

14 Fortlöpande hälsokontroller av BVC-sjuksköterskan enligt basprogram ex: föräldra-barn-kontakt, mat, tillväxt, stimulans, barnsäkerhet, livsstilsfrågor (mat, fysisk aktivitet, alkohol, tobak). Läkarundersökning vid 6-8 v, 5, 12 och 18 mån ålder. Utvecklingsbedömningar enligt basprogram: hörsel, språk, syn, psykomotorisk. Vaccinationer Förebyggande tandhälsovård. För barn i förskoleåldern är BVC den instans, som är ansvarig för att alla bedömningar i en allsidig utredning görs. De begär då en psykologisk bedömning av psykolog i Barn- och familjehälsan och utlåtande om den pedagogiska delen från personalgruppen eller specialpedagog i förskolan. Social beskrivning görs av BVCsjuksköterska och medicinsk bedömning gör BVC-läkare. enligt BHV:s metodbok för Gävleborgs län. Arbetsmodell se bilaga. 14 Specialistvård för barn Tillgänglighet Inom 30 dagar Tid för bedömning Inom 30 dagar Behandling eller fördjupad utredning Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP Barn- och ungdomspsykiatrins, BUP, uppdrag är att tillhandahålla psykiatrisk specialistverksamhet för barn och ungdomar mellan 0 och 17 år med allvarlig psykisk ohälsa. I specialistuppdraget ingår att ha ett konsultativt arbetssätt mot 1:a linjens psykiatri. BUP är en tvärvetenskaplig medicins specialitet vilket innebär att verksamheten ska genomsyras av ett tvärprofessionellt synsätt där de psykologiska, sociala och medicinska perspektiven samtidigt alltid ska hållas aktuellt. För barn med samsjuklighet inom neuropsykiatriområdet sker utredning, bedömning och behandling gemensamt med Barn- och ungdomshabiliteringen. Ett ärende aktualiseras på BUP antingen genom egen vårdbegäran eller en professionell vårdbegäran/remiss. Alla nyinkomna ärenden gås igenom dagligen och remissrond genomförs 1 ggr/veckan. Familjen kallas till BUP för en barnpsykiatrisk bedömning inom 30 dagar från att vårdbegäran/remissen skrevs. Underlaget tas först till utdelningsrond där beslut tas om behandling. Därefter sätts ärendet vid behov upp på en utredningsväntelista för fördjupad utredning. Barnpsykiatrisk bedömning En barnpsykiatrisk bedömning fokuserar på barnets grundläggande funktionsutveckling, emotionella utveckling samt familjens och nätverkets resurser och/ eller brister. I bedömningen ingår att bringa förståelse för barnets fungerande i olika vardagssammanhang och barnets psykiatriska symtom. Bedömning görs alltid i den inledande kontakten och sker därefter kontinuerligt då behandlingsinsatserna utvärderas. Utreda och diagnostisera psykiatriska symtom/sjukdom och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Utgångspunkten är hur barnet fungerar

15 och mår i olika vardagsmiljöer. Underlag för utredningen är observation, samtal och tester i ett medicinskt, socialt och psykologiskt perspektiv. Utredningsprocessen utgör underlag för beskrivning av psykisk hälsa, funktionsutveckling och diagnostiska ställningstaganden. Psykoterapeutisk behandling Psykoterapeutisk behandling riktar sig mot barnets psykiska ohälsa och inte mot funktionsnedsättningen i sig. Samtalsbehandling sker i form familje-, individual- eller gruppterapi. Behandlingsmetod erbjuds utifrån symtom och individuella behov. Psykoterapeutisk behandling kan aldrig ersätta en anpassning av barnets vardagsmiljö. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling kan rikta sig mot såväl funktionsnedsättning som psykiatriska symtom. Behandlingen utförs i samarbete mellan läkare och sjuksköterskor enligt vårdprogram. Psykoedukativ behandling Behandlingsinsatser med fokus på omgivningens anpassning i förhållande till det unika barnets särskilda behov. Syftar till en fördjupad förståelse för barnets styrkor och svårigheter. Behandlingen riktar sig till individ och familj. När vårdnadshavare själva söker hjälp för sitt barn på BUP och då vårdnadshavaren medger det, har BUP rätt att få ta del av utredningar som gjorts av skolan och som man behöver för sin egen fortsatta barnpsykiatriska utredning. Om vårdnadshavare vid en kontakt med BUP uttrycker oro för sitt barns skolsituation, ansvarar BUP för att aktualisera problemet till rektor på barnets skola. Skolan ansvarar då för att utreda och åtgärda barnets skolsituation i samverkan med vårdnadshavarna. 15 Barn- och ungdomshabiliteringen, BUH Barn- och ungdomshabiliteringen, BUH, har målgruppen barn och ungdomar 0 till 17 år med utvecklingsstörning, rörelsehinder eller autismspektrumstörning. Huvuduppgiften är att kartlägga individens funktionstillstånd och funktionshinder för att klargöra behov av habiliterande insatser, upptäcka tillkommande ohälsa och funktionsnedsättningar samt aktualisera behov av insatser för dessa hos annan vårdgivare eller inom habiliteringsorganisationen samt som komplement till övrig sjukvård ge specialiserade åtgärder för att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. För barn med samsjuklighet inom neuropsykiatriområdet sker utredning, bedömning och behandling gemensamt med Barn- och ungdomspsykiatrin. Målgruppen är barn och ungdomar upp till 18 år med utvecklingsstörning, rörelsehinder och/eller autismspektrumstörning. Verksamheten ska också ge vissa insatser till barn och ungdomar med uttalad synsvaghet eller grav synskada. Ett ärende aktualiseras på BUH antingen genom egen vårdbegäran eller en professionell vårdbegäran/remiss. Alla nyinkomna ärenden gås igenom dagligen och remissrond genomförs 1ggr/veckan. Då det gäller autismspektrumstörning kallas familjen till en första bedömning inom 30 dagar från att remissen skrevs. Om BUH därefter beslutar om fördjupad utredning och/eller behandling ska det påbörjas inom 30 dagar efter beslutet. Då det gäller utvecklingsstörning eller rörelsehinder kallas familjen till en första bedömning inom 60 dagar.

16 Barn- och ungdomshabiliteringen erbjuder Utredning/Kartläggning av aktuell livssituation och vid behov diagnostisering Behandling och träning för att bibehålla eller förstärka förmågor som barnet kan använda i vardagsmiljön Psykologiskt, pedagogiskt och socialt stöd till familjen och nätverk Information och utbildning Alla barn/ungdomar ska ha en habiliteringsplan. Planeringen görs tillsammans med föräldrar och barn/ungdom utifrån aktuella behov. Av planen skall mål, metoder och ansvariga framgå. Vid behov kan planeringen göras tillsammans med andra verksamheter. Habiliteringsplanen skall alltid följas upp och utvärderas. 16 Barn- och ungdomssjukvården, BUS Barn- och ungdomssjukvården, BUS, uppdrag är att erbjuda specialistsjukvård till barn och ungdomar 0-17 år. BUS tar emot b/u på remiss från BVC, primärvården, Elevhälsan m.fl. Föräldrar kan också vända sig direkt till BUS via Egenremiss som behandlas på samma sätt som övriga remisser. Insatserna kan vara utredning och diagnossättning och med. fortsatt behandling inom första linjen. Det kan också innebära långvarig kontakt med BUS eftersom BUS har behandlingsansvar då det handlar om all barnsjukvård på specialistnivå. BUS har slutenvård för b/u i Hudiksvall och Gävle samt öppenvårdsmottagningar i Gävle, Bollnäs och Hudiksvall. BUS har ett barnmedicinskt ansvar för b/u 0-17 år där primärvårdens uppdrag slutar. Det finns både slutenvård och öppenvård. Båda enheterna har både en akutverksamhet och en planerad verksamhet. Till öppenvården krävs remiss/egenremiss och vårdgarantin för specialistnivån gäller. Remissen skall alltid innehålla en basutredning anpassad till remissens frågeställning samt en tydlig frågeställning. BUS pusselbit då det gäller samverkan kring barn är att göra en medicinsk bedömning de gånger det kan behövas och bedömning från primärvården inte räcker till. Då b/u remitteras till BUS görs en medicinsk utredning av läkare, sjuksköterska och vid behov sjukgymnast. Beroende på utredning och diagnos kan fortsatta insatser se ut på följande sätt: 1. Återremittering till primärvården eller annan vårdgivare för uppföljning och behandling. 2. Fortsatta insatser från BUS både då det gäller uppföljning, behandling och samverkan med övriga enheter inom kommun/landsting. 3. Inga fortsatta insatser. B/u med medicinska sjukdomar har ibland behov av stöd från övriga enheter inom kommun/landsting. Vid behov initierar BUS kontakt med aktuell enhet för planering av eventuella framtida insatser. I sådana ärenden skall alltid en gemensam vårdplanering göras.

17 Helhetsbild: verksamheter som bidrar till att främja hälsa eller ge insatser vid ohälsa/svårigheter hos barn och ungdomar 17

18 Förtydligande av bas, 1:a linje och specialistnivå Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka barn som ska få insatser från 1:a linjen respektive specialistnivån. Brister på en nivå vad gäller kompetens och resurser motiverar inte insatser på annan. Varje huvudman ansvarar för att respektive verksamheter har resurser för sina uppdrag. Huvudmännen svarar för att kompetensutveckling sker för personal samt att regelbundet erfarenhetsutbyte sker mellan verksamheterna. 18 Basnivå Basverksamheterna är de generella, hälsofrämjande insatser som riktas till alla barn i en viss åldersgrupp eller situation. Hit hör de generella insatserna inom elevhälsan, MVC/BVC, ungdomsmottagning, familjecentralen, individ- och familjeomsorgen (IFO) inom socialtjänsten, folktandvården, samt förskolan, skolan och fritidsverksamhet. 1:a linje 1:a linjens insatser ges vid ett indikerat problem, det vill säga när någon har ett problem som personen själv eller någon annan (t ex närstående) söker hjälp för eller som på annat sätt blivit uppenbart. 1:a linjen har flera uppdrag: Att identifiera personer som har behov av insatser för psykisk ohälsa. Att bedöma svårighetsgrad, orsak och lämplig insatsnivå. Att behandla/stödja barn och unga som har lindriga/enkla tillstånd där specialistnivån inte behövs. Att remittera/hänvisa till annan lämplig verksamhet eller t ex till specialistnivå. Hit hör barn och familjehälsan 0-12 år, specialpedagoger i förskolan elevhälsan, ungdomsmottagning, individ och familjeomsorgen(ifo) inom socialtjänsten och beroendemottagningen. Specialist Specialistinsatser är mer avgränsade eller mer specialiserade på viss typ av problem och svårighetsgrad eller kräver specialistresurser. Till exempel insatser för mer komplicerade allvarliga psykiatriska sjukdomstillstånd. Hit hör barn och ungdomspsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen, barn och ungdomssjukvården, omsorgen om funktionsnedsatta (OMS), Barnahus och pedagogiskt resurscentrum.

19 Flödet av insatser vid psykisk ohälsa för barn och unga som bor i Hudiksvalls kommun 0-18 år, - beskrivning utifrån symptom 19 Arbets- och ansvarsfördelning angående barn och ungdomars psykiska ohälsa mellan Hudiksvalls kommun och Landstinget Gävleborg Denna överenskommelse reglerar det gemensamma ansvaret för barn/ungdomar och deras föräldrar genom att förtydliga verksamheternas kompetensområden. Dialogen och samarbetet mellan verksamheterna ska genomsyras av ett gemensamt ansvar och god tillgänglighet till varandra. Det ska vara lätt att nå varandra och en självklarhet att konsultera varandra. Inlärningssvårigheter, utvecklingsförsening, utvecklingsstörning Med eller utan tecken på neuropsykiatrisk problematik, beteendeproblem och/eller psykisk ohälsa Bas 1:a linjen Specialist BVC Insats och identifiera: BVC BAS-program. Hänvisa till BFH. Förskola Observationer, utvecklingssamtal. Skapa goda lärandemiljöer. Skola Kartläggningsplan. Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation och Barn och familjehälsan, Stöd- och behandlingsinsatser vid lindrig/medelsvår symptombild 0 till 6 år. Psykologutredning 0-6 år (utvecklingsbedömning, del i basutredning). Remiss till BUP om behov av specialistnivå föreligger. Uppföljning. BHV Somatisk undersökning, bedömning enligt rutin. Förskola, Specialpedagog 0-5 år Kartlägga/utreda för att klargöra barnets förutsättningar för inlärning och behov av stöd. BUH Utredning/kartläggning diagnostisering. Psykologiskt, pedagogiskt och socialt stöd till familj och nätverk. Information och utbildning.

20 handledning. Anpassa miljö. Pedagogik. Struktur och stöd. Anpassning av kravnivå. Anpassade hjälpmedel. Kompetensutveckling. Konsultation, handledning, utbildning, enskilt ärende. Skola, elevhälsa Fördjupad kartläggning/utredning för att klargöra barnets/ förutsättningar för inlärning. Bedöma begåvningsmässiga funktionshinder och andra särskilda stödbehov och skolform. Pedagogisk handledning/konsultation till basnivå. Individuellt anpassad miljö, pedagogik, struktur och stöd. Anpassning av kravnivå. Hjälpmedel. 20

21 Normbrytande beteende 21 Bas 1:a linjen Specialist BVC Insats och identifiera: BVC BAS-program Hänvisa till BFH. Förskola Observationer. Utvecklingssamtal. Värdegrundsarbete med fokus på barnkonventionen. Skola Kartläggningsplan. Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation, värdegrundsarbete. Plan mot diskriminering och kränkande behandling. Anpassa miljö. Pedagogik. Struktur och stöd. Anpassning av kravnivå anpassade hjälpmedel. Kompetensutveckling. Eventuellt anmälan till Socialtjänst eller Polis. IFO Effekt preventionsprogram. Barn och familjehälsan Ungdomsmottagningen Risk/skydds bedömning. Föräldrabehandling och -stöd. Vid utebliven förväntad behandlingseffekt, ställningstagande till specialistnivå. Specialpedagog 0-5 år Kartlägga/utreda för att klargöra barnets förutsättningar för inlärning och behov av stöd. Konsultation, handledning, utbildning, enskilt ärende. Socialtjänst: IFO ESTER bedömning. BBIC. Barn- och ungdomsteamet skräddarsyr psykosocialt stöd till föräldrar och barn. Elevhälsa Samtal med barnet/föräldrar och mentor. Konsultation/handledning inom skolans ram. Konsultation/handledning inom skolans ram. BUP Utredning diagnostik om tidigare insatser ej varit tillräckliga. Socialtjänst:IFO Familjehemsplacering.

22 Barn med svårighet att reglera uppmärksamhet aktivitetsnivå och kommunikation (ADHD, Tics, Tourett, autism) 22 Bas 1:a linjen Specialist BVC BVC, BAS-program, Funktionsnedsättning som kan vara autism och motivera föräldrar till vidare utredning av BUH. Initiera BAS-utredning. Förskola När och hur symtomen uppträder. Observationer. Utvecklingssamtal. Skapa goda lärande miljöer för alla barn. Utbildning: se, förstå, handla för personal på förskolan. Motivera föräldrar inför ansökan till elevhälsan. Skola Kartläggningsplan. Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation. Motivera föräldrar inför ansökan till elevhälsan. Barn och familjehälsan Stöd- och behandlingsinsatser vid lindrig/medelsvår symptombild. Psykologutredning (utvecklingsbedömning, del i basutredning). Remiss till BUP om behov av specialistnivå föreligger. Uppföljning. BHV/HC Somatisk undersökning, bedömning enligt rutin. Specialpedagoger 0-5 år Kartlägga när och hur symtomen uppträder(checklista, skattningsinstrument, observation) Konsultation/handledning och utbildning till förskolan. Enskilda ärenden. Hänvisa till BVC för vidare utredning. Elevhälsa. Pedagogisk och psykologisk kartläggning/utredning för att klargöra barnets förutsättningar för inlärning och bedöma behov av särskilt stöd. Konsultation/handledning/ BUP Utredning diagnostik om tidigare insatser ej varit tillräckliga. Eventuellt medicinsk behandling. Föräldrastöd/utbildning. Återgivning till basnivå. BUH Utredning/kartläggning diagnostisering. Psykologiskt, pedagogiskt och socialt stöd till familj och nätverk. Information och utbildning Socialtjänst: OMS Insatser: Enligt LSS, SoL.

23 Anpassa miljö. Pedagogik Struktur och stöd. Anpassning av kravnivå anpassade hjälpmedel. Eventuell placering i särskild undervisningsgrupp, annan skolform. Kompetensutveckling. Motivera föräldrar inför ansökan till elevhälsan. utbildning inom skolans ram. 23

24 24 Relationsproblem Föräldrar/barn/ungdomar eller mellan barn och ungdomar Bas 1:a linjen Specialist BVC Samtal med föräldrar Hänvisa till BFH Förskola Samtal med föräldrar Skapa goda lärande miljöer för alla barn Värdegrundsarbete med fokus på barnkonventionen Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Värdegrundsarbete. Plan mot diskriminering och kränkande behandling. Eventuellet anmälan socialtjänst och polis. Barn och familjehälsan Råd, stöd och behandling. Vid utebliven förväntad behandlingseffekt, ställningstagande till specialistnivå. Ungdomsmottagning Stödsamtal. Specialpedagog 0-5 år Konsultation, handledning. Socialtjänst, IFO Barn- och ungdomsteamet skräddarsyr psykosocialt stöd till föräldrar och barn. Elevhälsa Samtal. Program mot kränkande behandling våld och hot. BUP Komplexa problem mellan barn och föräldrar när specialist insatser krävas. Socialtjänst, IFO Intensiv familjebehandling. Placering utanför hemmet. Familjerätt. Familjerågivning.

25 25 Kriser Allvarlig sjukdom/dödsfall, hot och våld, brand, allvarlig olycka. Bas 1:a linjen Specialist MVC, BVC Upptäcka och hänvisa. Förskola Utvecklingssamtal. Observationer. Extern information. Arbete enligt krisplan. Hänvisa till BFH. Anmälan till Socialtjänst. Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation. Arbete enligt Krisplan. Kompetensutveckling. Anmälan till socialtjänst. Anmälan till Arbetsmiljöverket. Barn och familjehälsan, Ungdomsmottagning Råd och stödsamtal till barn och föräldrar. Anmälan till Socialtjänst. Hänvisning till adekvat vårdnivå, t ex hälsocentral, flyktingtraumaenheten. Hänvisning till specialistvård vid misstanke om samsjuklighet. Specialpedagog 0-5 år Handledning. Socialtjänst, IFO Identifiera hot och våld: Skyddsbedömning. Insats hot och våld: Stöd med fokus utifrån situation. Barn- och ungdomsteamet skräddarsyr psykosocialt stöd till föräldrar och barn. Elevhälsa Råd och stödsamtal. Anmälan till socialtjänst. Anmälan till Arbetsmiljöverket. BUP Utreda vid misstanke om samsjuklighet. Hänvisning till adekvat vårdnivå, t ex primärvård, flyktingtraumaenheten. Socialtjänst, IFO Insats vid hot och våld: Stöd med fokus utifrån situation. Intensiv familjebehandling. Placering utanför hemmet.

26 Riskbruk hos barn/ungdom eller föräldrar (Alkohol/droger, Tobak) 26 Bas 1:a linjen Specialist MVC Audit grav vecka 6-7, MI Motivera till behandling i samverkan med beroendemott och socialtjänst. Förskola, MVC/BVC Anmälan till socialtjänst Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Hälsofrämjande arbete enligt tobakpolicy, alkohol -och drogpolicy. Anmälan till Socialtjänst. Socialtjänst Föräldrar: beroendemottagning. Barn- och ungdomsteamet skräddarsyr psykosocialt stöd till föräldrar och barn. Beroendemott fr 16:år. Barn och familjehälsan Identifiera och insats: Anmälan till socialtjänst. Skola, Elevhälsa Samtal med barnet/ungdomen Anmälan till Socialtjänst. Socialtjänst Intensiv familjebehandling. Placering utanför hemmet. BUP Vid låg ålder utreda eventuellt samtidig psykisk sjukdom motivera till behandling i samverkan med beroendemottagningen och IFO. Anmälan till Socialtjänst. IFO, år Effekt: preventions program Gruppverksamhet: CAPT (yngre barn med föräldrar med missbruk). TAPP (tonåringar till föräldrar med missbruk).

27 27 Barn med ätproblematik (Till exempel Anorexi, Bulimi) Bas 1:a linjen Specialist Elevhälsa Hälsosamtal. Tillväxtkurva. Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Kontinuerlig arbete i undervisningssituationen. Konsultation. Elevhälsa Hälsosamtal. Tillväxtkurva Elevhälsomöten. Råd och stöd samtal. Konsultation. Barn och familjehälsan, Ungdomsmottagningen Riskbedömning. Råd och stöd till barn och föräldrar. Somatisk/psykologisk undersökning, bedömning. Riskbedömning. Ev remiss till länets ätstörningsenhet som även kan ge konsultativt stöd. BUS Medicinsk behandling. BUP Vid allvarliga symtom och medicinska och psykologiska komplikationer. Konsultativt stöd till BAS och 1: a linjen ges av ätstörningsenheten.

28 28 Barn med självskadande beteende Bas 1:a linjen Specialist BVC Hänvisa till BFH. Förskola Observation. Utvecklingssamtal. Ansökan till Specialpedagoger 0-5 år Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation. Insatser från elevhälsan. Barn och familjehälsan Råd och stödjande behandling barn och familj. Förskola, Specialpedagoger 0-5 år Konsultation, handledning. Hänvisa till specialistvård. Skola, Elevhälsa Hälsosamtal. Elevhälsomöten. Råd och stöd samtal. Handledning. Hänvisa till specialistvård. BUP Behandling av allvarligt självskadebeteende, samsjuklighet. DBT.

29 29 Blyga och ängsliga barn Bas 1:a linjen Specialist BVC Hänvisa till BFH. Förskola Observation. Utvecklingssamtal. Ansökan till Specialpedagog 0-5 år Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation. Insatser från elevhälsan. Barn och familjehälsan, Ungdomsmottagningen Råd och stödjande behandling till barn och familj för lindrig/ medelsvår ångest. Rutiner finns. Vid utebliven förväntad behandlingseffekt, ställningstagande till specialistnivå. BVC/HC Somatisk undersökning, bedömning enligt rutin. Förskola, Specialpedagog 0-5 år: Konsultation, handledning Skola, Elevhälsa Hälsosamtal. Konsultation. Råd och stöd samtal. BUP Behandling av medelsvår/ svår ångest och mer komplexa tillstånd, t ex samsjuklighet.

30 30 Ledsna barn Bas 1:a linjen Specialist MVC Sammanhållet föräldrastöd under graviditet BVC Screening för depression EPDS enligt BVC basprogram. Hänvisa till BFH. Förskola Ansökan till Specialpedagog 0-5 år Hänvisa föräldrar till BFH. Skola Utvecklingssamtal. Elevhälsomöten. Observationer. Extern information. Konsultation. Insatser från elevhälsan. Värdegrundsarbete. Plan mot diskriminering och kränkande behandling. Anpassas miljö, pedagogik, struktur och stöd. Anpassning av kravnivå. Anpassade hjälpmedel. Barn och familjehälsan, Ungdomsmottagningen Råd och stöd. Behandling för lindrig till medelsvår depression Vid försämring eller utebliven effekt efter 6-8 veckor remiss till BUP. BVC/HC Somatisk undersökning, bedömning enligt rutin. Förskola, Specialpedagoger 0-5 år Kartlägga/utreda för att identifiera barnets behov av stöd. Konsultation, handledning, utbildning, enskilt ärende. Skola, Elevhälsa Hälsosamtal. Råd och stödsamtal. Hänvisa till primärvård för somatisk undersökning. Vid försämring eller utebliven effekt efter 6-8 veckor remiss- BUP. BUP Behandling för medelsvår till svår depression och mer komplexa tillstånd, t ex samsjuklighet. BUS Medicinsk-bedömning. Riskbedömning.

31 Konsultation, vårdbegäran, anmälan 31 Guide för konsultation Landstinget, tfn växel Psykisk ohälsa: Barn- och familjehälsan 0-12 år, Ungdomsmottagningen år. Vid allvarlig psykisk ohälsa BUP eller om barnet redan är aktuellt där. Sexualitet, samlevnad, STI: Ungdomsmottagningen. Medicinsk ohälsa: Hälsocentralen eller Barn- och ungdomssjukvården Utvecklingsstörning, rörelsehinder eller autismspektrumstörning: Barn- och ungdomshabiliteringen. Vi akuta ärenden kontaktas sjukvårdsrådgivningen 1177 eller 112. Hudiksvalls Kommun, tfn växel Förskole- eller skolsituation: aktuell förskolechef eller rektor. Vid oro för att ett barn far illa: Individ- och familjeomsorgen. Vid oro för missbruk av alkohol eller narkotika, år: Beroendecentrum. Se särskild rutin för gymnasieskolan enligt bilaga nr 7. Vi akut oro för att ett barn far illa, utanför kontorstid hänvisas till socialjour fred och lörd tfn 112. För frågor om insatser som syftar till att kompensera funktionsnedsättning kontaktas omsorgsförvaltningens handläggare. För frågor kring insats som har beviljats kontaktas enhetschef för respektive verksamhet. Rutin vid vårdbegäran/remiss Aktualisering (vårdbegäran/remiss) sker skriftligt eller vid brådskande ärenden via telefon och därefter skriftligt. Ett trepartsamtal för att brygga över och underlätta framtida samverkan är ett bra sätt att inleda en aktualisering. En aktualisering ska innehålla: En sammanfattande beskrivning till stöd för frågeställningen. Den information som finns i den aktualiserande verksamheten, t ex utredningar och bedömningar om barnet eller ungdomen och som är relevant för aktualiseringen. Det ska framgå om föräldrarna och barnet är informerade och har gett sitt samtycke till aktualiseringen. Uppgifter om kontaktperson Mottagande verksamhet ska ge skriftlig återkoppling till den kontaktperson som ansvarat för en aktualisering. Denne ansvarar i sin tur för att lämna återkopplingen vidare i sin verksamhet.

32 Rutin för anmälan till socialtjänsten Anmälan sker skriftligt eller vid brådskande ärenden via telefon och därefter skriftligt. Ett trepartsamtal för att brygga över och underlätta framtida samverkan är ett bra sätt att inleda en anmälan utom vid misstanke om sexuella övergrepp eller misshandel. Se checklista enligt bilaga 4 samt den egna verksamhetens rutin. 32 Rutin för samordning kring barnet, SIP Samordning kring det enskilda barnet och hans eller hennes familj följer i huvudsak nedanstående schematiska modell som beskriver principen om tidig samordning samt gemensam dokumentation och planering i samordnad individuell plan, SIP. Kallelse till samordning Ansvarig att kalla till ett samordningsmöte är den yrkesutövare inom kommunen eller landstinget eller ansvarig chef som uppmärksammat att behov av insatser från båda huvudmännen föreligger. Kallelse, se mall bilaga 8, till möte ska skickas utan dröjsmål då behov har identifierats. Av kallelsen ska det framgå om samtycke för mötet har erhållits från vårdnadshavare och om barnet är delaktig i planeringen. Mall för samtycke se bilaga 9. De professionella aktörerna skall prioritera kallelse till ett sådant möte. Den som blir kallad ansvarar för att ta med berörd personal från sin verksamhet. Kallelsen skickas till Den enskilde, närstående och/eller god man/förvaltare Berörd personal inom kommunen: handläggare inom IFO, handläggare inom omsorgsförvaltningen, rektor, förskolechef. Berörd personal inom landstingets hälso- och sjukvård och/eller andra aktörer som landstinget och kommunen slutit avtal med. Genomföra samordningsmöte Ett samordningsmöte hålls så snart som familjen eller de inblandade professionella anser det som nödvändigt eller senast inom 3 veckor. Samordningsmöten hålls främst på fredagar mellan kl 10:00 och 15:00. Om man inte fått kallelse till samordningsmöte före fredagen innan kan man boka tiden till annat. Mötet skall, när det är möjligt, genomföras tillsammans med barnet/ungdomen och vårdnadshavare. Närstående och andra aktörer som kan ha betydelse för den enskildes behov skall ges möjligheter att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Om det bedöms lämpligt kan planeringsmötet ske via videokonferens eller per telefon. Den som kallat till planeringsmötet ansvarar för att hålla i mötet och att sammanställa planen. Syftet med mötet är att bygga en gemensam helhetsbild utifrån varandras delar av barnets/familjens resurser och behov. Beslut tas om behov av fortsatt samarbete. Vid identifierat behov av insatser från flera aktörer upprättas en samordnad individuell plan. En samordnare utses av mötet. Dennes roll är att koordinera insatser, kalla till och leda uppföljande samverkansmöten, ansvara för att alla får del av den gemensamma dokumentationen samt vara familjens kontakt till det samlade professionella nätverket. Samordnaren ansvarar också för att inhämta samtycke till samverkan

33 enligt den gemensamma mallen, bilaga 9. Samordnaren ska också skapa möjligheter för barn och föräldrar att fylla i enkäten för uppföljning av hur de uppfattat samordningsmötet. Samordnaren ska även fylla i webb-enkäten för uppföljning av rutinen. 33 Samordnad individuell plan, SIP, dokumentation Den samordnande individuella planen ska dokumenteras enligt bifogad mall och föras in i den enskildes patientjournal inom hälso- och sjukvården, i motsvarande dokumentation enligt socialtjänstlagen eller LSS samt i elevakten enligt skollagen. Av planen ska framgå: 1. Vilken av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 2. Vem som uppmärksammat behovet av individuell plan. 3. Hur samtycket från den enskilde har erhållits. 4. Hur barnet varit delaktigt. 4. Hur barnperspektivet ska tillvaratas i planen. 5. Vilka insatser som behövs. 6. Vilka insatser respektive huvudman ska svara för. 7. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, t.ex. arbetsförmedling, försäkringskassa eller andra, offentliga eller privata, aktörer, 8. Vilka mål som finns för de planerade insatserna på kort sikt. på längre sikt. Samordning av planer Den individuella planen ska i förekommande fall samordnas med andra befintliga planer. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund är det tillräckligt med den planen så länge som samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Justering Den som kallat till mötet ansvarar för att planen justeras av dem som deltagit i mötet. Justering innebär att berörda parter är överens om innehållet i planen. Detta bekräftas genom signering av planen. Signering ska ske utan dröjsmål och kan göras direkt i samband med mötet eller senast 48 timmar efter planens färdigställande. Efter justering lämnas en skriftlig kopia till den enskilde och medverkande parter om den enskilde inte motsätter sig detta. Insatser genomförs av flera aktörer Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar. Ett barns eller en ungdoms behov får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar.

34 Om någon av aktörerna, ensidigt, bedömer vidare utredning och eller insats som obehövlig skall detta formellt beslutas, motiveras skriftligen och meddelas de andra aktörerna. 34 Tolkningsfrågor Oenigheter om tolkningen får ej leda till att enskilda inte får sina behov tillgodosedda. Om en part anser att samverkansöverenskommelsen inte följs skall detta i första hand lösas genom dialog mellan chefer på motsvarande nivå i kommunen och landsting. Sådan dialog kan ske vid ordinarie möten i chefsamverkan eller vid behov kan ett möte kallas samman fredag förmiddagar. Krävs förtydliganden och ändringar av överenskommelsen, eller om oenigheten inte kan lösas på verksamhetsnivå hänskjuts frågan till ledningsgruppen för Psynk. Tvister om kostnads- och ansvarsfördelning mellan huvudmännen i enskilda personärenden hänskjuts i avidentifierad form till Insatsrådet. Insatsrådet är ett gemensamt forum för kommunerna och landstinget, och består av särskilt utvalda tjänstemän med god kännedom om funktionsnedsättningar, lagstiftning och rättspraxis. Insatsrådets förslag till kostnads- och ansvarsfördelning blir vägledande för verksamheternas bedömningar och beslut. Enskilda personer som har synpunkter eller klagomål på hur överenskommelsen följs kan vända sig till den tjänsteman inom kommun eller landstinget som den har mest kontakt med och/eller förtroende för. Tjänstemannen har därefter att göra en bedömning utifrån ärendets art och överlämna synpunkten till den verksamhet som är berörd. Den enskilde skall få en återkoppling på vem som skall avge svar. Kopia på hur ärendet har hanterats skickas till chefsamverkan för uppföljning och sammanställning. Ärenden av allmängiltigt slag hänskjuts till ledningsgruppen för Psynk som en del i deras uppföljningsansvar. Uppföljning Av den individuella planen ska framgå hur den planerade insatserna ska följas upp, vem som ansvarar för uppföljningen, när den ska ske och vem som ska kalla till nytt möte om ett sådant behövs.

35 35