SJUKSKÖTERSKA 360 GRADER

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKA 360 GRADER Syftet med kunskapsunderlaget är att summera kunskap om sjuksköterska hur ser det ut 360 grader runt medlem som är sjuksköterska? Yrket Sjuksköterskans arbetsfält Sjuksköterskeyrkets framväxt Vårdens utveckling utmaningar framöver Sjuksköterskeutbildningen Kunskapsområdet Samarbete och konkurrens med andra yrken Yrkets organisering Medlemskapet Villkoren och villkorsfrågorna Yrket Så här ser sjuksköterskeyrket ut idag Sjuksköterskans uppgift är att ge och ansvara för en god och säker omvårdnad i livets alla skeden. Sjuksköterskans arbete utgår från ett humanistiskt, vetenskapligt och etiskt förhållningssätt, där individens hälsa står i centrum. Utgångspunkten för sjuksköterskans yrkesutövning är bl.a. den etiska koden som antogs i sin nuvarande form av ICN 2012 översatt till svenska 2014 ( Den etiska koden handlar inte bara om kollegiala förhållningssätt och förhållandet till allmänheten. Den handlar även om omdömesförmåga, tillit och respekt, det vill säga etiken blir en personlig aspekt av den professionella handlingen jag och mina handlingar som jag bär ansvar för. En annan grund för sjuksköterskans yrkesutövning är de 6 kärnkompetenserna( Sida 1 av 40

2 ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor sammanfattar riktlinjerna för professionens etik och är indelad i fyra huvudområden. sjuksköterskan och allmänheten sjuksköterskan och yrkesutövningen sjuksköterskan och professionen sjuksköterskan och medarbetaren 6 Kärnkompetenser Personcentrerad vård Samverkan i team Evidensbaserad Vård Förbättringskunskap Säker Vård Informatik Sjuksköterskan leder och ansvarar för omvårdnadsarbetet och är ofta den som ser individens hela vårdprocess. Omvårdnad innefattar allt från personens nära vård till den mest avancerade tekniska omvårdnaden. Sjuksköterskor har utifrån ett omvårdnadsperspektiv fokus på personen, familjer eller grupper i samhället. Hennes uppgifter är att främja hälsa och välbefinnande, förebygga och återställa ohälsa samt vårda döende och främja en värdig död. Sjuksköterskan förebygger, behandlar, rehabiliterar och lindrar. Utöver kunskaper inom omvårdnad behöver sjuksköterskan även kunskap från andra vetenskapsområden t ex medicin, pedagogik, samhälls- och beteendevetenskap. I sjuksköterskans arbete ingår att planera, utvärdera och följa upp de omvårdnads insatser som görs tillsammans med patient, närstående och medarbetare. Ett exempel kan vara att bedöma individens egna resurser och förmåga till egenvård, behov av undervisning eller stöd. Undervisning och stöd kan sedan sjuksköterskan ge till patienten och närstående både enskilt och i grupp. Sjuksköterskan ansvarar också för medicinska insatser och behandlingar, till exempel olika undersökningar, läkemedelshantering och läkemedelsadministration till patienten. Andra arbetsuppgifter är hälsoupplysning, förebyggande insatser, handledning av studenter samt undervisning av vårdpersonal. Sida 2 av 40

3 Ny i Yrket Som ny i yrket får sjuksköterskor ofta höra att de inte kan något. Sjuksköterskor har aldrig haft mer teoretisk kunskap än idag. Men hur tas den nya kunskapen omhand i verksamheten, finns det tillräcklig med kunskap för det i vården? Syftet med yrkesintroduktionen är att stötta de nyutexaminerade sjuksköterskorna att utvecklas i sin yrkesroll och känna sig trygg med att stanna kvar i verksamheten. Idag är det relativt vanligt med arbetsintroduktion på 1-3 veckor. En utökad yrkesintroduktion på upp till ett år är mer sporadiskt förekommande. Vad gjorde sjuksköterskorna innan de blev sjuksköterskor? Det finns ingen sammanställd statistik där det går att härleda vad studenterna gjorde före utbildningen. En särskild statistikbearbetning kan möjligen beställas från SCB mot avgift. Sjuksköterskans arbetsfält En av många anledningar till att just bli sjuksköterska är möjligheterna till ett varierat yrkesliv. Sjuksköterskeyrket har bl.a. en lång tradition av internationellt bistånds- och katastrofhjälpsarbete utöver den vård och omsorgs verksamheter som finns både i och utanför Sverige. Sjuksköterskor arbetar idag inom de flesta områden där vård och omsorg bedrivs i offentlig (landsting, kommunal eller statlig regi se också fig. nedan) och privat verksamhet under dygnets alla timmar. De finns till exempel inom sjukhusvård, öppenvård/närvård/primärvård, vård i hemmet, barnhälsovård, kommunal vård och omsorg för äldre, skolhälsovård eller företagshälsovård. Andra branscher där sjuksköterskor även finns är exempelvis försäkringsbolag, kvalitets-utvecklingsföretag och som företagare inom hälsa och vård. Var är professionerna anställda & hur fördelar de sig på olika yrkeskategorier? Sida 3 av 40

4 Kodnyckel till SSYK: Källa: SCB yrkesregistret Många sjuksköterskor arbetar inom ledande funktioner i vården, till exempel som enhetschefer, chefssjuksköterskor, vårdutvecklare och förvaltningschefer. Andra arbetar som lärare med utbildning både inom universitet/högskola men också i de gymnasiala utbildningssystemet för vård- omsorgs utbildningar. Sjuksköterskeyrket är ett vårdyrke där det kritiska och vetenskapliga förhållningssättet utvecklas i ett livslångt lärande. I sin yrkesutövning använder hon sig själv som instrument vilket ställer höga krav på ett professionellt förhållningssätt som behöver tränas genom hela yrkeslivet. All omvårdnad skall enligt lag ske evidensbaserat, det vill säga att den skall vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan ska visa kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbetet, som stöd för det arbetar hon utifrån omvårdnadsprocessen. Det innebär att sjuksköterskan självständigt (autonomt) skall kunna tillämpa omvårdnadsprocessen genom bedömning, omvårdnadsdiagnostik, planering, genomförande och utvärdering (Högskoleförordning, 1993:100). För att omvårdnadsprocessen skall få full effekt för patienten behöver sjuksköterskan även utveckla sin systemförståelse, förståelse för hur hälso- och sjukvården är organiserad. Som bevis för sin kunskap och sitt samhällsuppdrag ges hon legitimation från staten. I takt med att kunskapsområdet utvecklas och fler disputerar ökar också antalet sjuksköterskor som forskar både i den kliniska vården och inom det forskningsteoretiska kunskapsfältet. Idag finns det drygt 1500 disputerade sjuksköterskor och 100-tal professorer. I princip all forskning sker med hjälp av forskningsmedel från staten eller särskilda forskningsfonder. På senare år har den kliniska och teamforskningen premierats där också sjuksköterskor ingår i forskningsteamen. Sida 4 av 40

5 När börjar professionerna i yrket? Genomsnittsåldern hos legitimationsmottagare, uppdelat efter legitimation och år för utfärdade legitimationer Legitimation Barnmorskor 34,4 33,8 34,3 34,1 34,1 34,4 33,8 33,7 Biomedicinska analytiker 33,8 32,8 31,9 33,3 32,6 31,0 31,4 30,8 Röntgensjuksköterskor 32,3 30,7 32,0 30,5 32,8 29,8 30,9 30,6 Sjuksköterskor 30,1 29,6 29,0 28,8 28,2 28,1 28,2 28,3 Källa: Nationella planeringsstödets (NPS) register, Socialstyrelsen (Per Malmquist) Allmänt är inträdesåldern på arbetsmarknaden högre för kvinnor än för män, vilket speglar att kvinnor i genomsnitt studerar längre tid än män, se diagram 5. Före 90- talskrisen var inträdesåldern högre för män än för kvinnor 1. Att barnmorskor har en högre inträdesålder i yrket kan förklaras med att i Sverige krävs att personen har sjuksköterskeexamen för att söka barnmorskeutbildningen. 1 Medelpensioneringsålder och utträdesålder - maj 2016, Pensionsmyndigheten. Sida 5 av 40

6 Sjuksköterskeyrkets framväxt Här följer några viktiga nedslag i sjuksköterskeyrkets historiska framväxt. Som en grund till yrkes utveckling måste man se den samhällsomvandling som ägde rum under 1800-talet. Viktiga delar var den tekniska utvecklingen, industrialiseringen, en växande stadsbefolkning och en medelklass som fick allt större betydelse. Medelklassens kvinnor sökte försörjningsmöjligheter utanför hemmet främst inom de statliga verken, folkskolorna (lärarinnor) och sjukvården (sjuksköterskor). Kvinnornas behov av lönearbete sammanföll med de offentliga arbetsgivarnas behov av billig arbetskraft. Vissa yrken ansågs stå i särskild samklang med kvinnans natur så som lärarinnor och sjuksköterskor. Samtidigt betonades att kvinnorna arbetade av hängivenhet till de svaga och sjuka inte för vinningsskull eller att göra karriär. Det var alltså bäddat för låglöneyrken av karaktären kall och underordning (SHSTF; 1991). Under och talet uppfördes lasarett runt om i landet, främst för minde bemedlade som inte kunde få vård i hemmet. Bland personalen vid lasaretten fanns så kallade sjukvakterskor eller sjukpigor som var helt outbildad kvinnlig arbetskraft oftast inkomna direkt från gatan. De beskrevs ofta som försupna, smutsiga, slarviga och oansvariga. Något som sedan låg till grund för debatten om att sjuksköterskor bör rekryteras bland goda, kristna, moraliskt högtstående kvinnor, gärna från samhällets övre skikt. En av dessa förespråkare var Florence Nightingale (Götlind, 2010) Det var genom Florence Nightingale ( ) och hennes bok Notes on nursing som den första sjuksköterskeutbildningen, som dagens utbildning har sin grund i, inrättades år 1860 i London. Hon kom från överklassen och slogs för kvinnornas rättigheter och för att skapa den nya sjuksköterskan. Nightingale utbildade sig till sjuksköterska på en skola i Tyskland år 1851, vilket hennes mor och storasyster var emot då detta yrke förknippades med alkoholism och prostitution. Boken Notes on nursing skrevs efter det att Florence kom hem från Krimkriget där hennes uppgift var att organisera den militära sjukvården, hygienen blev hennes största åtgärd. Nightingale såg till att varje patient hade mat, vatten och en varm säng. En hygienisk miljö och omgivning som minskade dödligheten. Efter Krimkrigets slut återvände Nightingale till London där hon skrev boken om sina erfarenheter om hygien och renlighet inom sjukvården startade Nightingale sjuksköterskeskolan S:t Thomas Hospital där hon lade grunden för den nya sjuksköterskan och skapade en humanistisk syn inom sjukvården (Moberg, 2007). Sida 6 av 40

7 Utbildningen byggde på det om var hörnstenarna i Nightingales vårdfilosofi. Det var patienten, inte sjukdomen, som skulle vårdas. Det skulle ske med hjälp av ljus, frisk luft, tystnad, rena lakan och sjukhuskläder och lämplig kost. Utbildningen skulle också få eleverna att utveckla sin moral och karaktär för det var bara en god människa som kunde bli en bra sjuksköterska. Det religiösa kallet var alltså viktigt, men också kunskapen (Götlind, 2010). Nightingale blev ett ideal även i Sverige och var en inspiration för Sophie Leijonhufvud, som genom Röda korset startade en ny sjuksköterskeutbildning. På uppdrag och bekostnad av Sophie Leijonhufvud och Föreningen för frivillig vård av sårade och sjuka i strid (nu mer Röda Korset) åkte Emmy Rappe 1866 till London och St Thomas hospital och utbildade sig till sjuksköterska. Tanken var att efter utbildningen resa hem till Sverige och starta en sjuksköterskeutbildning. Vilket hon också gjorde på Uppsala nya sjukhus 1867 (idag Akademiska sjukhuset). Problemen var dock stora, och handlade om såväl brist på pengar och personal, som ett envist motstånd från läkarkåren. Någon teoretisk kunskap blev det aldrig tal om under de 6 månader som utbildningen fortgick. För eleverna handlade det mest om grovarbete och långa perioder av nattvak. Under de tio år som Rappe förestod utbildningen i Uppsala utbildades 57 sjuksköterskor. Från och med 1881 utbildades Röda Korsets sjuksköterskor på Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm (Götlind, 2010). Att bli sjuksköterska var ungefär som att gå i kloster, efter utbildning anställdes sjuksköterskan på lasarettet direkt av läkaren och fick sin bostad i nära anslutning till vårdavdelningen. Anställningarna för sjuksköterskorna sköttes av s.k. sjuksköterskebyråer som då också förhandlade lönen som sjuksköterskan skulle få vid sin anställning. Att anställas av läkaren direkt underströk ägandeförhållandet vilket innebar att läkaren också kunde avskeda sjuksköterskan när som eller ta med sig sina sjuksköterskor när läkaren bytte arbetsplats den hierarkiska ordningen fanns med redan får sjuksköterskeyrkets allra första tid och som vi fortfarande kämpar med. Först 1928 fråntogs läkaren sin rätt att fritt anställa och avskeda sjuksköterskor. Efter 1928 var avskedandet av sjuksköterskor en fråga för sjukhus direktionen (SHSTF,1986). Legitimation Legitimation ger samhället till särskilt samhällsviktiga yrken och är samhällets bevis för att den som jobbar i ett yrke har den kompetens och lämplighet som krävs för uppdraget. Sjuksköterskan har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården när det gäller omvårdnaden. Sjuksköterskan är en professionell aktör och arbetar utifrån ett samhällsuppdrag. Samhällsuppdragets förväntningar följer de rådande sociokulturella förändringarna. Samhället har förväntningar och krav på sjuksköterskan. Det betyder att medborgarna vill veta vem det är man möter i vården och att man behöver kunna lita på att den profession man möter har en viss nivå av kunskap. Sida 7 av 40

8 Från början var själva sjukskötersketiteln oskyddad. Vem som helst kunde kalla sig sjuksköterska och arbeta som sjuksköterska. När medicinalstyrelsen blev tillsynsmyndighet för sjuksköterskor 1920 blev situationen bättre. Behörig sjuksköterska var den som genomgått den av staten godkända utbildningen och hade pensionsrätt(shstf, 1986). På 1930-talet började SSF arbeta för att införa legitimation för sjuksköterskor. Något som blev en långvarig kamp för föreningen men gav slutligen resultat i och med utfärdandet av 1958 års kungliga reglemente(götlind, 2010). Så blev sjuksköterskeyrket ett legitimationsyrke 1958 och sjuksköterskorna fick möjligheten att ansöka om legitimation hos Medicinalstyrelsen. Yrkets professionalisering en process En viktig del av yrkets framväxt är den professionaliseringsprocess som skett och fortfarande pågår (AA). Sjuksköterskeutbildningen är sedan drygt 20 år en akademisk yrkesutbildning. De senaste 150 åren har stora förändringar skett avseende yrkets utveckling från att i princip vara okänt till att bli erkänt och därefter så småningom legitimerat. Det finns även många sjuksköterskor som genomgår forskarutbildning och blir yrkesutövare med doktorsexamen (Forsberg, 2016). Både de tidiga kraven på utbildning och kampen för legitimation bör ses som ett tidigt led i yrkets professionalisering(götlind, 2010). Yrkets historiska utveckling från ett rent praktiskt yrke till en akademisk profession har inte varit okomplicerat (Forsberg, 2016). En process som att erhålla professionell status kan inte avgränsas i tid. Men vad innebär det då att tillhöra en profession? Det finns många olika definitioner av begreppet profession, men det som är gemensamma kännetecken för en profession är att den: 1) vilar på vetenskaplig grund i form av ett eget kunskapsområde 2) har ett samhällsansvar med legitimation 3) följer egna etiska regler 4) har ett självständigt yrkesansvar och är autonom 5) har en egen kultur och en nationell organisation Professionsforskningen har haft stor betydelse för kvinnliga yrken där ibland sjuksköterskeyrke och sjuksköterskans professionsutveckling. En forskning som strävade efter en kunskapsutveckling för att ge professionen en starkare ställning och mandat att ta till sig det egna kunskapsområdet (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Genom en starkare ställning kan också yrkets status höjas. Sida 8 av 40

9 Vårdens utveckling utmaningar framöver De utmaningar som finns framöver för sjuksköterskeyrket är också en del av vårdens utveckling. De megatrender som mest påtagligt påverkar sjuksköterskan i framtiden är demografi, urbanisering, digitalisering, teknikutveckling, globalisering och migration. Efterfrågan på hälso-, vård- och omsorgsrelaterade tjänster ökar, dels på grund av en ökad befolkning framför allt fler äldre, ett högre välstånd och en polariserad hälsa, dels för att vi får fler och bättre behandlingar till följd av utvecklingen inom olika teknikområden.. Ett exempel på vårdens utveckling är också den överflyttning av omvårdnad från landstingen till kommunerna som inte har följts av tillräcklig omallokering av de resurser som behövs. Den högspecialiserade vården har i praktiken fått ökade resurser medan kommunerna missgynnats av skatteväxlingen. Något som idag har visats sig i att det finns för få sjuksköterskor och framförallt specialistsjuksköterskor inom den kommunala äldrevården. Idag finns endast ca 2% specialistsjuksköterskor med inriktning mot äldrevård inom den kommunala vård- och omsorgsverksamheten något som missgynnar patienter med ett stort omvårdnadsbehov. Utmaningarna för sjuksköterskeyrket kommer då att handla om bristen på sjuksköterskor/specialistsjuksköterskor men också om att kunna vara anställningsbar hela yrkeslivet genom att hela tiden införskaffa sig ny kunskap Demografi och urbanisering Sverige får en ökad andel i äldre i befolkningen. Samtidigt koncentreras populationen till storstadsregioner och lokala tätorter, medan försörjningsbördan i framtiden bedöms öka mest i de perifera delarna av landet. Demografiskt förväntas också en stor folkökning. År 2060 beräknas Sveriges befolkning uppgå till 12,9 miljoner, en ökning från dagens nivå med mer än 3 miljoner, det vill säga drygt 30 procent. Tillväxttakten förväntas vara som störst under de närmaste åren, främst till följd av en fortsatt hög invandring. Den här utvecklingen kan på kort sikt bidra till att Sverige får en relativt sett något yngre befolkning än vad som annars hade blivit utfallet. Idag arbetar ungefär en halv miljon människor i Sverige med vård och omsorg. Många av dem uppnår pensionsålder under den närmaste tioårsperioden. Om inga förändringar görs i arbetssätt och bemanning, kommer det att behövas ungefär nya medarbetare i vården och omsorgen kommuner, landsting/regioner samt privata utförare fram till år Ungefär 60 procent av det totala behovet beror på pensionsavgångar. Övriga 40 procent, cirka , beror på en ökad efterfrågan på vård och omsorg till följd av att andelen yngre och äldre i befolkningen ökar. Både grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor kommer att ha god arbetsmarknad. Särskilt goda framtidsutsikter har sjuksköterskor med inriktning mot intern medicin och/eller kirurgi, psykiatri, anestesi, intensivvård samt distriktsjuksköterskor, barnsjuksköterskor. Behovet kommer att variera mellan verksamheter och landsting (SKL,2014). Sida 9 av 40

10 Sjuksköterskebristen Sjuksköterskebristen kan diskuteras ur två synvinklar 1) ökad efterfrågan allmänt på sjuksköterskor på grund av ökade vårdbehov 2) ökat behov av specialistsjuksköterskor på grund av en allt mer specialiserad vård Under punkten ett behöver det analyseras noggrant ur mycket brist det verkligen rör sig om, pensionsavgångarna är stora de närmaste åren och i dem uppstår en tydlig brist. Exempelvis var 52 % över 55 år bland psykiatrisjuksköterskorna 2014 (ASTfaktaunderlag). En annan faktor som också behöver tas med i diskussionen är - gör sjuksköterskor rätt saker? Detta har varit en diskussion en längre tid och har också diskuterat under förbundsstyrelsens workshop den 15 december Bland annat diskuterades vikten av att sjuksköterskor dokumenterar det arbete som de utför för att kunna argumentera för att fler sjuksköterskor behövs. Viktigt blir också att sjuksköterskor utvecklar kollegiala konsultationer, bidrar till att utveckla teamarbetet och fast vårdkontakt oavsett huvudman samt lär sig att använda den tekniska utvecklingen och inte minst att arbetsorganisationen använder sig av sjuksköterskornas omvårdnadskompetens både i den direkta vården men och i samtliga ledningsfunktioner. I Socialstyrelsens senaste statistik för tillgång på vårdpersonal från hösten 2016 visar det sig att antalet sjuksköterskor har ökat mellan åren med ca allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskorna minskat med ca 7500 under samma period. Dessa siffror har en viss eftersläpning och gäller förhållandet för sjuksköterskor 2014 men fakta kvarstår att bristen på specialistsjuksköterskor har ökat år för år. Förbundets förhoppning står nu till det nya avtalet med SKL och införandet av Asttjänster. Sysselsatta sjuksköterskor, År Totalt antal sjuksköterskor Därav antal specialistsjuksköterskor Andelen 65 % 45 % specialistsjuksköterskor av det totala antalet sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2016) I SKLs rapport Sveriges viktigaste jobb i vården och omsorgen hur möter vi rekryteringsutmaningen? från 2014 har de beräknat rekryteringsbehovet mellan Sida 10 av 40

11 2022 till sjuksköterskor. Observera här att detta gäller för de arbetsgivare som hör till kommuner och landsting. I tabellen nedan visas några yrkesgrupper med särskilt goda chanser att få jobb under de närmaste åren. Rekryteringsbehov i vård och omsorg inom kommun och landsting (SKL,2014) Personalgrupp Anställda 2013 Anställda 2022 Pensioneringar Rekryteringsbehov Sjuksköterskor Undersköterskor Läkare Personlig assistenter Även arbetsförmedlingen visar på samma bild i sin rapport Var finns jobben? (2016) om bristen på sjuksköterskor och rekryteringsbehoven. I rapporten skrivs det att det blir lättast att få jobb för bland annat sjuksköterskor. Sju av de 20 yrken som finns på Arbetsförmedlingens topplista över högskoleyrken med bäst möjlighet till jobb är sjuksköterskeyrken, både allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor så som sjuksköterskor, psykiatrisk vård, operationssjuksköterskor, sjuksköterskor inom akutsjukvård, sjuksköterskor (grundutbildade), geriatriksjuksköterskor, barnsjuksköterskor och distriktssköterskor. Den allt större bristen på sjuksköterskor gör att arbetsgivarna breddat sina rekryteringar. Vårdbiträden och barnskötare har till exempel fått större chanser till jobb. Utifrån denna bild av hur många allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor som finns i hela landet och vilket rekryteringsbehov som kommuner och landsting kommer att ha så kommer också utmaningarna för sjuksköterskorna att handla om att inte ta över andras arbete i teamet under dygnets alla timmar. Hur sjuksköterskor ska kunna ha ett hållbart yrkesliv utan att behöva lämna det direkta omvårdnadsarbetet, där de så väl kommer att behövas. Detta kommer också att innebära att sjuksköterskorna behöver stärka sin ställning inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan och personcentrerad vård Ett förhållningssätt som diskuteras i dagens vård och omsorg är personcentrerad vård både bland politiker, forskare och i Vårdförbundet. Den personcentrerade vården som förhållningssätt ligger nära sjuksköterskans kunskapsområde. I den personcentrerade vården är personens berättelse, partnerskapet i teamet och överenskommelsen mellan vårdens professioner och personen som centrala delar. PCV är i grunden en omställning från ett paternalistiskt förhållningssätt till ett partnerskap, något som behöver tränas från utbildningens första dag. När personcentrerad vård införs som vårdform krävs strukturella förändringar där det behövs en god introduktion i både ett nytt arbetssätt Sida 11 av 40

12 och et nytt förhållningsätt. Forskningen visar att ett sådant arbetssätt ger ekonomisk vinst för vården och nöjdare patienter. Patienter som drabbats av akut kranskärlssjukdom, som hjärtinfarkt, har nästan 2,7 gånger större chans att förbättras om de får vård utifrån ett personcentrerat synsätt, jämfört med traditionell vård. Framförallt utvecklade gruppen som fick personcentrerad vård en högre grad av tillit till sin egen förmåga jämfört med kontrollgruppen. En personlig hälsoplan formulerades på sjukhuset och följdes upp och diskuterades i primärvården. (Fors et al. 2015). Vid personcentrerad vård för personer med försämrad kronisk hjärtsvikt förkortades tiden på sjukhus med 30 procent, vilket innebar signifikant minskade kostnader för slutenvård. (Ekman et al 2012; Hansson et al, 2015) En utmaning för sjuksköterskorna och andra professioner för att genomföra personcentrerad vård blir att skapa tid i arbetsorganisationen. Men den tiden fås tillbaka på sikt. En slösad minut i början ger timmar tillbaka i slutet. Arbetsorganisationen måste alltså förändras mot en större allokering av resurser till inledningen av vårdepisoden. Under förbundsstyrelsens workshop den 15 december 2016 diskuterades detta i termer att sjuksköterskorna ska ta makten över omvårdnadsordinationen och yrkesfunktionen, vidmakthålla omvårdnadskunskapen och utveckla den. Samverka med alla föreningar och nätverk som organiserar sjuksköterskor för att stärka och utveckla sjuksköterskeyrket för mer självständighet i teamen, kollegialitet, mer förebyggande arbete, avancerade specialister och mer systematiskt omvårdnadsarbete Digitalisering och teknikutvecklingen Digitaliseringen och teknikutvecklingen har under de senaste decennierna medfört en snabb omvandling inom alla samhällsområden, en förändring som vi bara har sett början av. Det enda vi vet om utvecklingen framöver är att vi förmodligen inte fullt ut kan föreställa oss alla konsekvenser av digitaliseringens och teknikutvecklingens transformerande effekter för sjuksköterskan. Utvecklingen av hälso- och sjukvården har varit starkt teknikdriven även om utvecklingen av informationssystemen ligger efter andra samhällssektorer. Digitaliseringen har inneburit stora rationaliseringar framför allt inom specialistsjukvården. Omvårdnadsinformatiken är den del av hälsoinformatiken eller ehälsa som berör sjuksköterskans kunskapsområde. Sjuksköterskors förutsättningar för att utöva yrket kommer också att förändras, inte bara genom de förändrade förutsättningarna i samhället utan också genom förändringstrycket inom vårdapparaten. Idag är ehälsosystemen dåligt anpassade till sjuksköterskans arbete. Tekniskt är ehälsosystemen otidsenliga och oflexibla vilket är ett hinder för hennes omvårdnadsarbete. IT-strul för vårdens professioner beräknas motsvara kostnader på mellan 5 och 6 miljarder kronor per år. Ett problem är också bristen på ehälso-kompetens hos sjuksköterskorna. Ett problem som varken möter upp i utbildningen eller i arbetsgivarens fortbildning. Nu pågår arbete med upphandling av Sida 12 av 40

13 framtidens vårdinformationssystem i majoriteten av landets landsting och regioner. Det är en stor utmaning att påverka ehälsoutvecklingen mot system som stödjer omvårdnaden och den personcentrerade vården över vårdgivargränserna. Globalisering och migration Globaliseringen är den växande sammankopplingen och utbytet mellan länder som återspeglas i ökade flöden av människor, kapital, varor, tjänster, kunskap, information, teknik och kulturer. Flöden som bl.a. kunnat öka tack vare lägre kostnader för transporter och kommunikationer. Globaliseringen har under de senaste 25 åren markant utökat marknaderna även för vårdprodukter och vårdtjänster. I kölvattnet på globaliseringen, ser vi en ökad migration bland annat på regional fattigdom och krig. Enligt FN är omkring 60 miljoner människor i världen på flykt undan krig och konflikter. Den globalisering och migration som nu sker har även medfört klimatförändringar, ett förändrat sjukdomspanorama med bland annat antibiotikarestens problematik. Allt detta sammantaget påverkar och kommer att påverka sjuksköterskornas framtida kunskaps- och yrkesutveckling. Redan idag ser vi att immigrationen av sjuksköterskor från andra länder skapar utmaningar när det gäller språk- och kulturförståelse. Om och när en personcentrad vård införs kommer detta att påverka sjuksköterskorna eftersom den språkliga och kulturella förståelsen av patienten är central i en personcentrerad vård. Vi ser idag problem även med rena kunskapsbrister hos sjuksköterskor med utländsk utbildning. Den svenska sjuksköterskerollen har en syn på omvårdnad och medicinskteknisk kompetens som saknas i andra länders utbildningar. Även längden och nivån på utbildning skiftar i värden. Ett exempel kan vara de direktutbildningar som finns ute i Europa exempelvis kan inte en direktutbildad operationssjuksköterska få en skyddad specialistbeteckning i Sverige. Samhällsuppdrag för jämlik hälsa Som det har beskrivits i texten ovan är sjuksköterskor legitimerade. Legitimation ger samhället till särskilt samhällsviktiga yrken och är samhällets bevis för att den som jobbar i ett yrke har den kompetens och lämplighet som krävs för uppdraget. Samhället har alltså förväntningar och krav på sjuksköterskan. Det betyder att medborgarna vill veta vem man möter i vården och att man behöver kunna lita på att den profession man möter har en viss nivå av kunskap. Sjuksköterskan har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter, har ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården när det gäller omvårdnaden. Diskussionen i samhället handlar idag om individens rätt till en jämlik hälsa och att vården och omsorgen skall ha ett kompensatoriskt uppdrag. Det kompensatoriska uppdraget innebär att vården måste anpassa form och innehåll efter vilka resurser och förmågor befolkningen i ett visst område har det samt utifrån varje enskild persons resurser och förmågor och kompensera där förmågor sviktar. Det kompensatoriska Sida 13 av 40

14 uppdraget kan betraktas på makro-, meso- och mikronivå. I detta sammanhang befinner sig sjuksköterskan oftast på mikronivå men också på mesonivå som i vårdens fall blir förvaltningsnivå. I det kompensatoriska uppdraget ligger bland annat att aktivt följa hälsoutvecklingen och arbeta för en jämlik hälsa hos befolkningen - folkhälsoarbete. Sjuksköterskors omvårdnadsarbete handlar om att personen ska uppnår bästa möjliga hälsa. I folkhälsoarbetet arbetar hon oftast med sekundärprevention exempelvis livsstilsförändringar, men även primärprevention exempelvis vaccinationer. Sjuksköterskan tar alltid sin utgångspunkt i personens behov, möjligheter och förmågor utifrån personens berättelse. Sjuksköterskornas utmaningar idag är att få den tid som krävs för hälsoarbete, vilket ofta trängs undan av de medicinska omvårdnadshandlingarna. Mycket handlar om sjuksköterskornas osjälvständighet i dagens arbetsorganisation. En utmaning kommer att bli hur sjuksköterskan skall kunna värna om både det kompensatoriska uppdraget och det förebyggande arbetet. Kompetensutveckling För sjuksköterskor är det en central fråga att få den kompetensutveckling som hon behöver för sitt arbete. Specialistutbildning är en del, men det livslånga lärandet är en absolut nödvändighet för att dels kunna arbete patientsäkert dels för att vara anställningsbar genom hela yrkeslivet. Trots gällande krav ses stora brister i ett strukturerat lärande genom hela yrkeslivet, oftast är det helt upp till individen själv. De krav som finns på vårdverksamheterna att tillhandahålla den kompetens som verksamheten har behov av är omnämnda i patientsäkerhetslagen. Andra regler som styr hälso- och sjukvårdens verksamheter om krav på rätt kompetens och fortbildning är direktivet om yrkeskvalifikationer från EU. När det europeiska yrkeskvalifikationsdirektivet (dir36/55) omarbetades och infördes januari 2016 fanns förstärkta krav på arbetsgivaren att tills att personalen fick den fortbildning som krävs för verksamheten. Vidare kan nämnas att 2016 slöt Vårdförbundet avtal med SKL i en ny HÖK 16 i bil.4 står det följande; De centrala parterna konstaterar beträffande fortbildning att det är sjukvårdshuvudmannen som svarar för att varje medarbetare har den kompetens som krävs för fullgörande av arbetsuppgifterna och som ska ge förutsättningar för kompetensutveckling. Detta är något som ingår i återkommande utvecklingssamtal mellan medarbetare och chef och som formuleras i individuella utvecklingsplaner som inkluderar fortbildning. När det gäller specialistutbildade sjuksköterskor är bristen idag stor (se ovan). Vårdförbundet har drivit frågan om AST (akademisk utbildningstjänst) sedan Nu finns det dock en del goda möjligheter för sjuksköterskor att specialist utbilda sig med goda arbets- och studie villkor genom att allt fler verksamheter inrättar Vårdförbundets modell AST-tjänster. I december 2016 finns AST på följande ställen: Sida 14 av 40

15 AST med kollektivavtal Landsting/regioner: Landstinget i Blekinge, Landstinget i Kalmar, Västerbottens läns landsting och Region Örebro län Kommuner: Heby kommun, Karlskrona kommun, Bodens kommun, Finspångs kommun och Laholms kommun Privata arbetsgivare: Vardaga AST med överenskommelse att teckna kollektivavtal Karlshamn kommun Utbildningsanställningar som liknar AST, men utan kollektivavtal Landsting/regioner: Region Jämtland Härjedalen, Region Jönköpings län, Region Skåne, Region Västra Götaland, Landstinget i Värmland och Region Östergötland Kommuner: Stockholms Stad, Ronneby kommun, Umeå kommun och Vetlanda kommun (Vårdförbundets ursprungliga modell läs mer på: Sjuksköterskeutbildning Idag finns sjuksköterskeprogrammet på 25 universitet och högskolor lokaliserade på ett 40-tal orter runt om Sverige ( Söktrycket till utbildningen har mellan åren varierat mellan 2,8 3,2. Söktryck är det antal sökande per utbildningsplats. Läsåret 14/15 examinerades 3871 sjuksköterskor (Vårdförbundet i siffror 2015). Sjuksköterskeutbildningen har under årens lopp reformerats vid flera tillfällen. Under årens lopp har det allt mer blivit viktigt att lyfta fram sambanden mellan forskning, utbildning och utvecklingsarbetet. Målet har dock varit det samma sedan den första sjuksköterskeutbildningen som Florence Nightingale grundade 1860 (se ovan s.4) att fortsätta att tänka humanistiskt. Under talet ändrades sjuksköterskeutbildningen till en treårig utbildning och nu kunde även män utbilda sig till sjuksköterska. På 70- talet blev sjuksköterskeyrket mer attraktivt under tiden som sjukvården utvecklades och utökades. Det medförde att det blev ett mer vanligt och socialt accepterat yrke blev sjuksköterskeutbildningen en högskoleutbildning med en yrkesexamen samt en akademiskexamen med vetenskaplig grund. Utbildningen är idag en tre årig högskoleutbildning och leder till både yrkesexamen och akademisk grundexamen (kandidat). Efter avslutad utbildning och med ett Sida 15 av 40

16 examensbevis kan sjuksköterskan ansöka om legitimation som utfärdas av Socialstyrelsen. Sjuksköterskeprogrammen består av både teoretisk och verksamhetsförlagd utbildning. Utbildningens innehåll är anpassat till dagens och morgondagens krav på god vård nationellt och internationellt. Utbildningens huvudämne är omvårdnadsvetenskap/vårdvetenskap och innehåller både teoretiska och kliniska kurser samt ett uppsatsarbete sjuksköterskan har då en forskningsförberedande utbildning. De sjuksköterskor som fortsätter sina studier på avancerad nivå kan efter två år avlägga licentiat examen och efter ytterligare två år doktorsexamen. Här följer en kort beskrivning av de olika studieordningarna från 1952 till 1993 års studieordning Enligt 1952 års studieordning omfattade sjuksköterskeutbildningen 3 3 ½ år och föregicks av en provtjänstgöring. Sjuksköterskeutbildningen inleddes med en obligatorisk allmänutbildning under de två första åren och därefter följde direkt en specialutbildning i något av följande områden: medicinsk sjukvård, kirurgisk sjukvård, kirurgisk poliklinik, sinnessjukvård, operationssköterskearbete, röntgenarbete, distriktssjukvård, barnsjukvård och barnmorskearbete. De tre sistnämnda var längre och genomfördes vid särskilda läroanstalter. Anestesisköterskekurs tillkom som vidareutbildning för sjuksköterskor under 1954 (Kompetensbeskrivning förlegitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård). Med 1966 års studieordning delades sjuksköterskeutbildningen upp i grundutbildning respektive vidareutbildning. Grundutbildningen omfattade fem terminer. För att sedan få tillträde till vidareutbildning krävdes en viss tids yrkeserfarenhet. Vidareutbildningslinjer fanns för följande specialområden: medicinsk och kirurgisk sjukvård, psykiatrisk vård och åldringsvård, anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård (distrikt) samt obstetrisk och gynekologisk vård (barnmorska). På grund av svårigheter att rekrytera sjuksköterskor till vissa verksamheter inleddes i början av 1960-talet direktutbildning av operations-, röntgen-, radioterapi- (onkologi) och oftalmologassistenter. Utbildningarna omfattade fyra eller fem terminer. Vid 1982 års reformering av vissa medellånga vårdutbildningar samordnades operations-, röntgen- och radioterapiutbildningarna delvis med sjuksköterskeutbildningen inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje. Genom övergångsbestämmelser har de jämställts med motsvarande inriktning inom hälso- och sjukvårdslinjen för legitimation som sjuksköterska.1982 års Sida 16 av 40

17 studieordning för sjuksköterskeutbildning (hälso- och sjukvårdslinjen) omfattade 80/90 poängs högskolestudier och förutsatte att de studerande tidigare genomgått gymnasieskolans vårdlinje (eller motsvarande vårdutbildning). Från senare delen av 1980-talet anordnades försöksverksamhet med direktantagning till hälso- och sjukvårdslinjen (120/130 poäng) av studerande med allmän behörighet för högskolestudier men som saknade den särskilda behörigheten, dvs. gymnasial vårdutbildning. Hälso- och sjukvårdslinjen gav en grundläggande utbildning i omvårdnad och därtill en specialisering inom något av följande områden: allmän hälso- och sjukvård, operationssjukvård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård, onkologi (radioterapi) och diagnostisk radiologi. Samtliga inriktningar berättigade till legitimation som sjuksköterska med kompetens inom respektive område. Detta gäller även den treåriga högskoleutbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi som övergångsvis har anordnats efter reformeringen av sjuksköterskeutbildningen den 1 juli För vidareutbildning av sjuksköterskor fanns följande påbyggnadslinjer: anestesisjukvård, intensivvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård, ortoptik (var och en 40 poäng), obstetrisk och gynekologisk vård (barnmorska, 50 poäng) samt onkologisk omvårdnad (20 poäng) (SOSFS 1995:15). I 1993 års studieordning infördes sjuksköterskeprogrammet om 120 poäng där minst 60 poäng skulle omfatta karaktärsämnet omvårdnad. Idag ger programmet både en yrkesexamen och en akademiskexamen på grundnivå (kandidat) vid samtliga lärosäten. Efter avlagd examen och med ett examensbevis kunde studenten ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen. Sjuksköterskeexamen från 1993 års studieordning ger också behörighet att söka legitimation i ett annat EU/EES-land. Specialistsjuksköterskeexamen infördes år 2001 och kan ges med 11 olika inriktningar. Efter examen har sjuksköterskan rätt att använda titeln specialistsjuksköterska (skyddad specialistbeteckningen enligt Patientsäkerhetslagen) (Källa: Vårdförbundets faktaunderlag angående AST) Specialistsjuksköterskeutbildningen Sjuksköterskans specialistutbildning ges idag vid universitet/högskola på avancerade nivå med huvudområdet omvårdnad. Specialistsjuksköterskeexamen infördes år 2001, och reviderades i samband med en större översyn av högskolans utbildningar år De reglerade examina gäller med inriktning mot; anestesi- och intensivvård, operationssjukvård, ambulanssjukvård, kirurgisk vård, internmedicinsk vård, Sida 17 av 40

18 onkologisk vård, hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, psykiatrisk vård, vård av äldre, distriktssköterska. För att få examen ska studenten ha uppfyllt kursfordringar om 60 högskolepoäng (respektive 75 högskolepoäng för inriktning mot distriktssköterska). Sedan 2012 finns även en öppen inriktning som lärosätet själv kan bestämma inriktning på och ansöka om examensrätt hos UKÄ (universitetskanslersämbetet). Studenten ska också dels ha fullgjort en verksamhetsförlagd del av utbildningen som är anpassad efter behovet för respektive inriktning, dels ha fullgjort ett självständigt arbete, men omfattningen av arbetet är inte specificerad i examensordningen för yrkesexamen (HSV 2010). Däremot ger högskolan även en akademisk magisterexamen där examensarbetet skall vara på 15 HP i huvudområdet. I examensordningen finns tolv gemensamma mål för specialistsjuksköterskeexamen, uppdelade på kunskap och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt. För respektive inriktning finns dessutom 1 3 ytterligare mål. Varje lärosäte som ger specialistsjuksköterskeexamen kan dessutom ställa upp ytterligare preciserade krav. Grundläggande behörighet för att antas till en utbildning som leder till specialistsjuksköterskeexamen är legitimation som sjuksköterska. Därutöver kan det lärosäte som ger utbildningen ställa krav på särskild behörighet och samtliga utbildningar har idag kravet att den sökande skall ha en kandidatexamen, men individuella undantag kan göras. Sedan höstterminen 2016 ges specialistutbildning vid exempelvis Umeå universitet med inriktning anestesi och operation där det inte ställs krav på magisterexamen men där de erbjuder ytterligare ett år då en sådan examen skall avläggas. Utbildningarna bedrivs som hel- halv eller distans utbildning. Några av utbildningarna sker i samarbete mellan olika högskolor och universitet, exempelvis specialistutbildning med inriktning mot äldrevård. Ett flertal andra fördjupningsutbildningar för sjuksköterskor har växt fram för att bättre tillgodose vårdens behov. Här finns utbildningar så som magisterexamen för diabetesvård, astma-/ KOL-vård och hjärt-/kärl vård m.fl. I bristen kölvatten har också arbetsgivare upphandlat hela program med en viss inriktning. Det som då skall observeras för den som söker till utbildningen är att utbildningen ändå är på avancerad nivå vilket inte alltid är fallet idag. Specialistsjuksköterskor En kunskapsbaserad vård kräver specialistutbildade sjuksköterskor för att möta utvecklingen i befolkningens hälsa, göra bedömningar utifrån samhälleliga och etiska aspekter och för att garantera kunskapsnivå och bibehålla medborgarnas förtroende för sjuksköterskans arbete. Sida 18 av 40

19 I dagens vård behövs sjuksköterskor ha mer kunskap som specialistsjuksköterskor med olika inriktningar. I de specialistinriktningar som finns idag är det stora skillnader allt från verksamheter inom den högspecialiserade vården till ensamarbete i den öppna vården och från barn till gamla. Inriktningar som kan komma att variera över tid. Men, det finns också ett behov av avancerade specialistsjuksköterskor som tar ett större ansvar för hela logiker i framtidens vård. Sjuksköterskans omvårdnadskompetens innebär en avgörande skillnad för vårdens möjligheter att skapa en säker vård med hög kvalitet, enligt en studie gjord av Royal College of Nursing 2. Artikeln visar också att som alternativ till annan vårdpersonal, inklusive läkare, är specialistsjuksköterskor både kliniskt- och kostnadseffektiva. Den visar på direkta och indirekta fördelar med specialistsjuksköterskor, till exempel minskat antal remisser, kortare sjukhusvistelser och minskade risker för komplikationer efter operation.. Specialistutbildningens anknytning till högskola och akademi är nödvändig för att upprätthålla och säkerställa denna utveckling och därmed kvaliteten inom yrket och vården. Det är också av största vikt att specialistutbildningen fortsatt är meriterande för forskarutbildning Utbildning till avancerad specialistsjuksköterska En annan utbildning som växer fram är avancerad specialistutbildning som ger en masterexamen. En sådan utbildning pågår sedan 2014 i Linköping för specialistsjuksköterskor med inriktning mot kirurgi och en bedrivs i Umeå för specialistsjuksköterskor med inriktning mot distriktsvård. För behörighet till dessa utbildningar krävs att sjuksköterskan genomgått en specialistsjuksköterskeutbildning om 60 HP eller 75 HP. Avancerade specialistsjuksköterskor börjar redan idag finnas inom vissa områden. Exempel finns på kirurgisk vårdavdelning i Linköping, primärvård i Skövde och i Umeå. Här har arbetsgivaren tillsammans med universitet och högskola utvecklat utbildningens innehåll Kunskapsområdet Kunskapsområdet för sjuksköterskor är omvårdnad. Omvårdnadämnet räknas till de humanistiska akademiska ämnena som angränsar till flera kunskapsområden så som pedagogik, sociologi och den naturvetenskapliga 2 RCN, 2010 Sida 19 av 40

20 medicinen. Omvårdnaden som kunskapsämne är ur vetenskapligt aspekt ett ungt kunskapsområde vars utveckling började ta synlig fart under 1950-talet. En viktig del av kunskapen finns i professionsetiken. Professionsetik innebär att arbeta med människor och handlar om vilja, mod och förmåga att ta ansvar. För sjuksköterskan är även den ökade digitaliseringen en del av kunskapsmönstrets utveckling, där förändring kommer att ske både i utbildning och framtida arbetssätt. Exempelvis är omvårdnadsinformatiken den del av hälsoinformatiken eller ehälsan som berör sjuksköterskans kunskapsområde. Omvårdnad kan beskrivas både som ett undervisningsämne i sjuksköterskeutbildningen, ett kunskaps- och forskningsområde och som en verksamhet. Omvårdnadsforskningen fick sitt offentliga erkännande i Sverige i samband med U:68-utredningen år Utvecklingen till egen disciplin tog fart år1977 i och med att högskolereformen trädde i kraft. Mycket kort kan omvårdnadsforskningens uppgift sammanfattas som att utveckla kunskap om människan, hans/hennes utveckling, hälsa och välbefinnande i samband med födelse, ohälsa, lidande och död (SSF 2009). Denna utveckling har på många sätt revolutionerat vården och omvårdnadsinterventioner spelar en direkt roll för vårdens kvalitet och den enskilde patientens möjlighet till hälsa. Idag finns god grund för påståendet att också omvårdnadsvetenskapen blir allt mer specialiserad. Sammantaget leder denna intensiva utveckling inom vården och omsorgens områden till att det ställs nya krav på sjuksköterskors kompetens (SSF 2010). Kunskapsområdet omvårdnadsvetenskap har nu efter mer än 30 års svensk utveckling över disputerade sjuksköterskor och ett 100-tal professorer inom kunskapsområdet. Samarbete och konkurrens med andra yrken Samarbete Sjuksköterskans arbetsuppgifter är många och varierande, arbetet är både självständigt och i team med annan vårdpersonal exempelvis dietister, kurator, läkare, sjukgymnaster och undersköterskor och alltid tillsammans med patienten och/eller dennes närstående. Att arbeta nära patienten/personen och utgå från dennes behov och förutsättningar har under hela sjuksköterskans existens som yrke funnits som en självklar del i både yrkesutövande och utbildningen. Något som idag ger goda förutsättningar för vårdens utveckling mot en allt mer personcentrerad vård där teamarbetet blir den självklara formen för vårdarbetet. Teamarbete är också en del av omvårdnaden och sjuksköterskans etiska kod. Något som idag utvecklas under hela utbildningen. Teamets funktion har utvecklats inom vården från att vara teamet som förutsättning för organisationen arbetsgenomförande till ett team som alltmer utgår från personens behov i en uppkommen vårdsituation Sida 20 av 40

21 Konkurrens I och med att sjuksköterskans kunskapsområde innehåller delar från angränsande kunskapsområden och vårdens hierarkiska struktur finns också en konkurrens mellan olika angränsande yrken. I takt med vårdens snabba utveckling och specialisering har flera nya yrken tillkommit och därmed tagit över uppgifter som sjuksköterskor tidigare har utfört. Till exempel ett yrke som nu funnits länge är arbetsterapeuten som tagit över en del av distriktssköterskans arbetsområde. Ett annat nyare exempel är farmaceuten intåg i vården som ansvarig för en del av läkemedelshanteringen. En annan typ av konkurrens handlar mer om vårdens hierarkiska struktur där sjuksköterskan har haft och har svårt att synliggöra sin kunskap och sitt arbetsområde. Ett exempel på detta är att sjuksköterskor arbetar alla dygnets timmar och tar över arbetsuppgifter när andra yrkesgrupper inte är i tjänst eller endast finns som jour. I en vård där det medicinska paradigmet fortfarande har en stark ställning kan sjuksköterskan därför ses som den som mer utför andras arbete och sist sitt eget. Sjuksköterskorna behöver bli mer fokuserade på sitt eget kunskapsområde istället för att vara hjälpreda åt alla andra. Så som en föreläsare under Svensk sjuksköterskeförenings sjuksköterskedagar 2016 sammanfattade sjuksköterskans arbete: idag är sjuksköterskan upptagen av vad undersköterskan vill, vad läkaren tycker och vad patienten behöver. Yrkets organisering I början av sjuksköterskornas historia behövdes ingen direkt fackförening. Dels för att fackföreningar ansågs var något för arbetarklassen och sjuksköterskor ansågs sig tillhöra borgarklassen. Dels för att de första sjuksköterskeskolorna var så kallade moderhus, exempelvis Sophiahemmet. Där utbildade sig sjuksköterskan, hon blev förmedlad arbete genom moderhuset och när sjuksköterskan blev gammal eller sjuk och inte längre kunde arbeta togs hon omhand av moderhuset. Den lön sjuksköterskan fick för sitt arbete gick gengäld till moderhuset som gav henne en liten del för eget bruk. Resten sparades genom moderhusets försorg som en slags ålders- och sjukförsäkring. När sedan Sverige fick ett pensionssystem för alla så beslöt Sophiahemmet styrelse att sjuksköterskorna skulle få hela sin lön. Förmedling av arbete skede både via moderhusen och via så kallade sjuksköterskebyråer som inrättades i slutet av 1800-talet bl.a. i Fredrika Bremerförbundets regi. Så småningom övergick dessa till svensk sjuksköterskeförening Sjuksköterskorna organiserade sig först 1910 genom att Svensk sjuksköterskeförening (SSF) bildades, en då inte riksomfattande förening bestämdes att det enbart var sjuksköterskor med två årig utbildning eller mer som fick bli medlemmar. Något som medförde att de med kortare utbildning blev socialt utestängda från SSF. Efter det Sida 21 av 40