Dialysvården i Skåne Översyn, analys och förslag

Transkript

1 Dialysvården i Skåne Översyn, analys och förslag Delrapport 2 Upptagningsområden dialysenheter Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Sjukvårdsdistrikt Upptagningsområden Helsingborg Ängelholm Malmö (UMAS+Citydialysen) Trelleborg Lund (USiL+Park Dialys) Ystad Kristianstad Upptagningsområdena är beräknade mha restid med bil till närmaste enhet. (C) Region Skåne Ñ Ñ KG Prütz Verksamhetsområde Internmedicin Helsingborgs Lasarett

2 Innehåll SAMMANFATTNING...3 SKÅNSK LIVSKRAFT OCH NJURSJUKVÅRDEN...4 DEN NJURSJUKE PATIENTENS TOTALA VÅRDBEHOV...6 DET NJURMEDICINSKA TEAMET...7 KVALITETSASPEKTER...8 NÖDVÄNDIGA RESURSER OCH BAKGRUNDSFAKTORER...9 KOSTNADER FÖR NYETABLERING...9 DRIFTSKOSTNADER...10 ALTERNATIVA LÖSNINGAR...11 Privata dialysenheter...11 Funktionsupphandling...12 RESKOSTNADER...12 LÄKEMEDELSKOSTNADER...13 KOSTNADER FÖR SLUTENVÅRD OCH ANDRA VÅRDINSATSER...14 REKOMMENDATIONER FÖR FORTSATT UTBYGGNAD OCH STRUKTUR AVSEENDE HD-VERKSAMHETEN...14 NÄRHET KONTRA DRIFTSASPEKTER...14 SYDVÄSTRA DISTRIKTET...17 MELLERSTA DISTRIKTET...17 NORDVÄSTRA DISTRIKTET...18 YSTAD/ÖSTERLEN-DISTRIKTET...18 NORDÖSTRA DISTRIKTET...19 SJÄLVDIALYS...20 PD...20 Hem-HD...23 Dialys på enhet med begränsad bemanning...24 DET SKÅNSKA PERSPEKTIVET...24 OMRÅDEN SOM BEHÖVER BELYSAS YTTERLIGARE...26 EKONOMI...26 PERSONALFÖRSÖRJNING...26 Sköterskor...26 Läkare (28)

3 Sammanfattning Föreliggande rapport slutför utredningsuppdraget. 1 I den första rapporten beskrevs dialysvårdens bakgrund och epidemiologi. Dessutom föreslogs åtgärder nödvändiga redan under innevarande år. Denna delrapport syftar till att föreslå en optimal struktur för den skånska hemodialysverksamheten, men även för omhändertagande av patienter med livshotande njursvikt i allmänhet, eftersom dialys är en integrerad och central del i detta omhändertagande. Det innebär att alla dialysformer diskuteras, och i viss mån även njurtransplantation. Rapporten betonar Skåneperspektivet, samtidigt som den lägger konkreta förslag till hur verksamheten bör organiseras utifrån lokala förutsättningar. Delrapport 1 innehöll omfattande och väl validerade sifferuppgifter. Sakinnehållet i rapporten har inte ifrågasatts under de månader den varit offentlig. Delrapport 2 lägger förslag som övergripande avses kunna hantera situationen fem till tio år framåt, vilket dels innebär att den baseras på prognoser med viss osäkerhet, dels att den oundvikligen baseras på ett antal bedömningar från min sida. Förslagen kan sammanfattas i följande punkter: Den skånska dialyspopulationen förväntas växa från idag knappt 500 patienter till knappt 700 patienter efter tio år. Ungefär tre fjärdedelar av patienterna kommer att behöva behandlas med hemodialys (HD) på sjukhus eller under sjukhusliknade former. Den skånska hemodialysverksamheten behöver därför ett årligt tillskott av resurser motsvarande 15 nya HD-patienter, dvs. med nuvarande kostnadsläge cirka nio miljoner kr. En enhet för hemodialys bör snarast öppnas på Centralsjukhuset i Kristianstad. Dialysverksamheten i Hässleholm bör etappvis flyttas dit. En ny enhet för HD med låg bemanningsgrad en enhet för s.k. självdialys bör tillskapas i Lund, i geografisk och bemanningsmässig anslutning till Hemdialysen. Ökningen av dialyskapaciteten i Skåne bör under de kommande fem åren i övrigt ske med gradvis utbyggnad på befintliga HD-enheter. Delvis modifierade upptagningsområden s.k. naturliga upptagningsområden för de skånska HD-enheterna föreslås. Ett ekonomiskt styr- och ersättningssystem förenligt med förslaget behöver tas fram. Den konkreta fördelningen av resurser för dialys måste avgöras och omprövas fortlöpande. Det behövs en professionell samordningsfunktion för detta och för andra närliggande frågor i Region Skåne. En central sådan närliggande fråga är att förbättra samarbetet med primärvården, så att de möjligheter som idag finns att förebygga eller bromsa sjukdomsutveckling, samt kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet, utnyttjas till fullo. 1 Se bilaga 1 till delrapport 1. 3 (28)

4 Det måste markeras att de delar av förslaget som baseras på ökning av patientantal i olika behandlingsformer är approximationer med en inte obetydlig felmarginal. Det finns, som diskuterades redan i delrapport 1, möjliga scenarier som både kan öka och minska takten i ökningen, något som inverkar både på dialysbehov av olika slag och på behov av aktiv uremivård i stort. Att exakt förutsäga hur många patienter som kommer att behandlas på det ena eller andra sättet i varje given stund är förstås omöjligt. Det är dock ställt utom allt tvivel att patientantalet och därmed behoven av behandlingskapacitet totalt sett kommer att öka påtagligt under den kommande tioårsperioden. Skånsk Livskraft och njursjukvården Det ligger utanför uppdraget att i detalj gå i på projektet Skånsk Livskraft, men en översiktlig beskrivning är nödvändig. Skånsk Livskraft vård och hälsa syftar i grunden till att skapa en uthållig ny struktur i den skånska sjukvården. Figur 1. De fyra vårdlogikerna i Skånsk Livskraft vård och hälsa. Begreppet vårdlogik är centralt i projektet. Vad som avses framgår av dels av ovanstående figur, hämtad från Region Skånes presentationsmateriel, dels av nedanstående definitioner. Figuren kan läsas dels horisontellt i skalan akut elektiv, dels vertikalt i skalan närsjukvård högspecialiserad vård. Gränserna mellan logikerna är förstås inte absoluta. Många vårdprocesser griper över flera vårdlogiker. En sådan process är vård av patienter med livshotande njursvikt. Figuren betonar även kompetensöverföring mellan de olika nivåerna. 4 (28)

5 De fyra logikerna definieras på följande sätt: 2 Närsjukvård. Närsjukvården ansvarar för huvuddelen av människors vardagliga sjukvårdsbehov. Vården ges nära patienten, vid behov genast och uppdraget gäller dygnet runt årets alla dagar. Detta gäller såväl planerbara (elektiva) som akuta behov. Närsjukvården samordnar relevanta funktioner, kompetenser och resurser i varje enskild vårdsituation. Detta sker genom samverkan mellan det som idag är primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården och övriga öppenvårdsspecialister. Specialiserad akutsjukvård. Specialiserad akutsjukvård ska finnas dygnet runt för att tillgodose det resurskrävande medicinska omhändertagandet som krävs vid livshotande tillstånd eller akut allvarligt insjuknande/skada. Denna ställer höga krav på speciella diagnostiska och terapeutiska resurser och kompetenser på både bredden och djupet inom olika medicinska specialiteter. Specialiserad planerad vård. Den specialiserade, planerade sjukvården är vård som är planerbar i tid, innehåll och volym och där planerad handläggning inte försämrar prognosen för lindring, förbättring och bot. Högspecialiserad vård. Vården omfattar diagnostik och/eller behandling av sällsynta sjukdomar eller skador samt även komplicerade manifestationer (besvär) av sjukdom där speciella insatser krävs som skapar ett mervärde för patienten. De förslag som hittills materialiserats har framförallt gällt sjukhusstrukturen. Starkt sammanfattat kan sägas att närsjukvård, med delvis olika innehåll, kommer att bedrivas vid alla de nuvarande tio skånska sjukhusen. Den specialiserade akutsjukvården kommer att koncentreras till Helsingborg, Kristianstad, Lund och Malmö. De delar av den planerade specialiserade vården som gäller elektiv kirurgi, vilket utgör den dominerande volymen och som är det som hittills diskuterats, föreslås bli uppdelade så att varje närsjukhus får sin egen elektiva kirurgiska profil. Den högspecialiserade vården förslås även fortsättningsvis utföras i Lund och Malmö, men gruppen som utrett denna vård föreslår koncentration till antingen Lund eller Malmö inom en rad specialiteter. Beträffande njurmedicin finns inga planer eller rekommendationer om några förändringar avseende den högspecialiserade vården. Tvärtom framstår specialiteten som okontroversiell i detta avseende. Detta innefattar även njurtransplantationsverksamheten. Njurmedicinens och dialysverksamhetens roll inom övriga vårdlogiker har hittills inte diskuterats inom Skånsk Livskraft, varför det finns anledning att utveckla detta. Diskussionen är i vissa avseenden relevant för en rad andra allvarliga kroniska sjukdomar, där ekonomiskt och organisatoriskt omfattande eller komplexa insatser ibland är aktuella. Det finns ett ansvar för kompetensutveckling och kompetensöverföring inom 2 Sida 11 i slutrapporten för högspecialiserad vård , reviderad (28)

6 organisationen hos den specialiserade vården. Skrivningen i slutrapporten om högspecialiserad vård avseende specialitetsvisa nätverk och kompetenscentra är i hög grad tillämplig inom njurmedicin i bred bemärkelse 3. Etablerandet av ett formellt förankrat specialistnätverk inom njurmedicin har hög prioritet. Informellt finns detta redan inom professionen. Den njursjuke patientens totala vårdbehov Som framgår av den flödesmodell som finns på sidan 8 i delrapport 1 befinner sig den dialyskrävande patienten inte i något statiskt tillstånd. Den årliga risken för en typisk dialyspatient att avlida är drygt 25 procent, vilket ytterst är ett belägg för att denna patientpopulation som grupp betraktat är svårt sjuk. Dialyspatienter har ett stort och förutsägbart behov av specialiserade sjukvårdsinsatser. Patienter som behandlas med peritonealdialys (PD) behöver efter något eller några år i denna behandlingsform nästan alltid övergå till HD. Den friskaste fjärdedelen av patienterna i dialys väntar i genomsnitt två till tre år på njurtransplantation, en verksamhet som entydigt hör hemma inom den högspecialiserade vården. Med njure från avliden donator är en transplantation utomordentligt akut, medan samma behandling med njure från levande donator är höggradigt planerad. Dialysbehandling vid kronisk njursvikt har sin naturliga bas i den specialiserade planerade vården. Det är emellertid viktigt att skilja mellan behandlingen som sådan och patientens samlade behov. Kardiovaskulär sjukdom är den dominerande orsaken till dialyspatienternas höga mortalitet. En dialyspatient som drabbas av akuta bröstsmärtor pga. kranskärlssjukdom måste handläggas som andra patienter med detta tillstånd. Mestadels är hjärtintensivvård motiverad, något som sker inom den specialiserade akutsjukvården. Dialys måste då kunna ges samtidigt som patienten behandlas på en hjärtintensivvårdsavdelning. Skröpliga dialyspatienter behöver ibland omfattande insatser från närsjukvården i form av omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser i hemmet eller i särskilt boende. I livets slutskede kan dialysbehandling under en övergångsfas pågå samtidigt som vården i övrigt ges en mer palliativ inriktning. En patient som behandlas med kronisk dialys behöver, utifrån sina egna förutsättningar, således ibland utnyttja en, två eller tre av de andra vårdlogikerna. Dialysverksamhet är alltså inte någon isolerad företeelse. Den patientgrupp som idag behandlas med HD på sjukhus består i stor omfattning av åldrade eller multipelt sjuka personer. Deras vårdbehov är långt ifrån begränsat till dialys ett antal gånger per vecka. Enbart dialysbehandlingen kräver i realiteten minst 15 timmar i veckan, vanligen uppdelat på tre dialystillfällen. Till detta kommer medicinska behov i form av läkarbedömning och andra vårdkontakter, som många gånger är omfattande. Om eller när patienternas behandling i något avseende kompliceras kan de behöva omhändertagande inom den specialiserade vården. Ett vanligt exempel på detta är dysfunktion i tillgången till patientens blodbana. Detta kräver ofta samlade insatser av specialister på kärlröntgen och kärlkirurgi, ibland ock- 3 Sida 43 i slutrapporten för högspecialiserad vård , reviderad (28)

7 så hjälp av anestesiolog för temporär tillgång till blodbanan. Ett annat exempel är akuta kardiovaskulära sjukdomar, som diskuterades tidigare. Ett tredje exempel är diabetiker med fotproblem och perifer cirkulationsinsufficiens. För att patienterna skall kunna erbjudas bra vård bör nödvändig kompetens i största möjliga omfattning finnas på det ställe där patienterna dialyseras. Det behövs också närhet till en vårdavdelning med adekvata kringresurser. Det är irrationellt att organisera verksamheten så att patienternas förutsägbara vårdkontakter försvåras. En viktig skillnad mellan HD-verksamhet och specialiserad planerad vård i form av elektiv kirurgi är att det inte går att ha någon väntelista till dialys. Detta är uppenbart när det gäller akut njursvikt, men även vid kronisk njursvikt är det tidsfönster inom vilket dialysbehandling behöver inledas så litet att det inte är möjligt att bedriva verksamheten vid de skånska dialysenheterna med hundraprocentigt kapacitetsutnyttjande. Det måste finnas ett utrymme för omedelbar start av tidigare okända patienter eller för kända patienter som av oförutsägbara skäl behöver starta sin behandling omgående. Det behövs således en rimlig reservkapacitet i systemet och det behövs former för smidig samverkan mellan de olika enheterna, så att de geografiska ansvarsområdena vid behov kan vara flexibla. En sådan samverkan och flexibilitet har av hävd och nödtvång funnits mellan olika dialysenheter under lång tid. Däremot har det saknats etablerade former för långsiktig planering av verksamheten i ett koncernperspektiv. Oplanerad start i dialys minimeras bäst genom välfungerande predialytiskt omhändertagande av ett njurmedicinskt team. Även med välfungerande vårdkedjor kan dock uppskattningsvis en fjärdedel av de patienter som omgående behöver starta kronisk dialys vara tidigare okända för verksamheten. Det njurmedicinska teamet Detta synsätt klargör också var ansvaret för patienten hör hemma, nämligen hos ett vårdteam som leds av en njurspecialist. För att det totala omhändertagandet av patienten skall bli optimalt måste teamet finnas i en omgivning där erforderliga resurser och kompetenser finns, vilket i praktiken betyder ett sjukhus med de kringresurser som diskuteras på sida 10 i delrapport 1. Ur patientens perspektiv är den kritiska frågan vilka resurser och vilken vårdkvalitet som finns innanför entrédörren, inte vad sjukhuset har för benämning. Givetvis behöver inte samtliga team vara stöpta i samma form, men den naturliga förankringen finns på något av de skånska akutsjukhusen, inte därför att vården i allmänhet är akut, utan därför att akutsjukhusets resurser på olika sätt regelmässigt behövs för optimalt omhändertagande av patienten. Under senare år har betydelsen av ett helhetsperspektiv på omhändertagandet av svårt njursjuka patienter betonats. Behovet av välfungerande behandlingsteam som tar hand om patienten i god tid före dialysstart eller transplantation har framhävts. Problemet med late referral, det faktum att en betydande del av de patienter som startar i dialys gör det utan adekvata förberedelser, såväl medicinskt som psykosocialt, är betydande även i Skåne. Det är välkänt att detta problem både orsakar ökad mortalitet och ökat 7 (28)

8 behov av slutenvård. Många viktiga behandlingsinsatser för dialyspatienten görs bäst innan dialysen har inletts. Ovanstående resonemang, syntetiserat i nedanstående figur, utgör den nödvändiga kunskapsbasen när man skall ta ställning till den fortsatta färdriktningen för den skånska dialysvården i allmänhet och HD-verksamheten i synnerhet. Predialys-team Läkare Sköterskor/ uremikoordinator PD(hem - HD) - team Läkare Sköterskor Teknikstöd Bostadsanpassning Gemensamma resurser Vårdavdelning på akutsjukhus Sekreterare Dietist Sjukgymnast Kurator Arbetsterapeut Tranplantationsuppföljnings-team Läkare Sköterskor HD-team Läkare Sköterskor Teknikstöd Figur 2. Resurser nödvändiga för omhändertagande av patienter med livshotande njursvikt. Kvalitetsaspekter Patienterna måste kunna utgå ifrån att den vård som de erbjuds vid en viss sjukdom är av fullgod kvalitet där den erbjuds. Resultatet av en höftledsplastik måste vara lika bra vare sig operationen har utförts i Hässleholm eller Lund. Att detta verkligen blir fallet har vi idag relativt goda möjligheter att kontrollera. Det är bl.a. detta som ligger bakom förslagen i Skånsk Livskraft, som i stor omfattning föreslår lokalisering av elektiv kirurgi till mindre sjukhus. När det gäller vård av patienter med livshotande kroniska sjukdomar är underlaget för bedömning både av kvaliteten i vårdens processer och av dess resultat betydligt sämre. Erfarenheter från ett stort antal andra specialiserade verksamheter, framför allt inom kirurgiska discipliner, pekar entydigt på samband mellan volym och kvalitet. Inte så att större alltid blir bättre, men så att alltför smått blir sämre. Verksamhet på 8 (28)

9 alltför små enheter har inbyggda svårigheter att till en rimlig kostnad upprätthålla och vidareutveckla den sammantagna kvalitet på vården som patienterna idag har rätt att förvänta sig. Resonemanget är inte unikt för dialys. Det som är unikt med kronisk HD är att vården pågår tre dagar i veckan och att resorna därmed blir en väsentlig detalj, i patientupplevandet ibland nästan dominerande. Både patienterna som grupp och Region Skåne som huvudman har anledning att noga överväga vilka motiv som bör vara styrande när det gäller de skånska dialysenheternas lokalisering. Risken för allianser mellan föregivna patientintressen av korta resvägar och lokala politiska/administrativa/professionella intressen inriktade på att bevara eller konsolidera verksamheter/byggnader/personalkollektiv är påtaglig. Kvalitetsbrister och bristande kostnadseffektivitet i ett totalperspektiv är svåra att påvisa, men problemen finns. Patienter med behov av dialys är definitionsmässigt i prioriteringsgrupp 1, eftersom sjukdomen obehandlad utan undantag leder till för tidig död. I dag finns två nationella kvalitetsregister för dialys, Svenskt Register för Aktiv Uremivård (SRAU) och Svensk DialysDatabas (SDDB). SRAU, som är ett epidemiologiskt register, medger i dagsläget inte någon analys av utfallsdata på så låg nivå som den enskilda dialysavdelningen. Oavsett det är mortalitetsdata inte något bra instrument för kvalitetsjämförelser. SDDB, som är ett nystartat register, medger jämförelser av ett stort antal processindikatorer på enhetsnivå. Samtliga skånska enheter deltar i SRAU och SDDB. Nödvändiga resurser och bakgrundsfaktorer I delrapport 1 introducerades begreppet naturliga upptagningsområden för HD-enheter. Frågan om var HD på någon form av institution (sjukhus eller fristående dialysenhet) skall bedrivas är av stor strategisk betydelse. Förutom resonemangen under avsnittet om dialysvården ur Skånsk Livskrafts perspektiv måste ett flertal andra aspekter vägas in. Kostnader för nyetablering Kraven på lokaler för HD-behandling är i grunden de samma som ställs på lokaler för annan sjukvård. Till detta kommer speciella funktionskrav när det gäller vatten, avlopp och elektriska installationer. Behovet av en särskild anläggning för framställning av stora volymer renat vatten är unikt för dialysavdelningar. Eftersom verksamheten i grunden är poliklinisk måste lokalerna vara lättillgängliga med tanke på transporter, både för patienter och för de stora mängder engångsmaterial som förbrukas och som också måste bortskaffas. Samtidigt krävs att dialys på ett smidigt sätt kan erbjudas de patienter som tillfälligt vårdas i sluten vård. I dagarna färdigställs en ny dialysenhet i Norrköping. Den kommer att ha 18 ordinarie vårdplatser och en akutvårdsplats. Byggkostnaderna för avdelningen är 9 9,5 miljoner kr och kostnaderna för dialysspecifik teknisk utrustning inklusive nya dialysmaskiner och vattenreningsanläggning är 7 7,5 miljoner kr. 9 (28)

10 Denna storlek på avdelning är tillräcklig för optimal kostnadseffektivitet. I vårt land förekommer ännu större dialysenheter men de är då oftast uppdelade i relativt fristående sektioner. Några entydiga effektivitetsvinster med enheter som har mer än platser är svåra att påvisa i vårt sjukvårdssystem. I andra länder är betydligt större dialysavdelningar vanliga, men där ser också sjukvårdsstrukturen annorlunda ut och där är dialysteamets insatser mycket tydligt begränsade till att enbart hantera strikt dialysspecifika problem. Driftskostnader I delrapport 1 diskuterades kostnader för dialysverksamhet (sid. 20 ff.). Sjukvårdens kostnader uppskattas f.n. i grova drag till kr per år för en patient i HD. Vi har inga bra data om hur korrekt denna siffra är under skånska förhållanden. Kostnaderna per dialysbehandling från respektive sjukhus s.k. totalkostnadsbokslut (TKB) har efterfrågats med nedanstående resultat för år Enhet TKB 2002 Årskostnad 4 A kr kr B kr kr C kr kr D kr kr E kr kr F kr kr Tabell 1. Dialyskostnader i Skåne Ovanstående siffror måste tas med en stor nypa salt. Det finns i nuläget inte något regelverk i Region Skåne för hur totalkostnadsbokslut för dialys skall beräknas, vilket förstås är en anmärkningsvärd brist, med tanke på att kronisk dialysbehandling torde vara den dyraste rutinsjukvård som finns. Om kostnaden för samtliga behandlingar fördelas jämt på det totala antalet behandlingar gör förstås en hög andel akuta eller komplicerade dialyser kostnaden per dialys högre. Bland annat detta gör att TKB i oklar omfattning jämför äpplen med apelsiner. Enheterna D och E har störst verksamhet och torde ha störst precision i beräkningarna. Med detta sagt är det ändå angeläget att visa siffrorna, inte minst för att stimulera intresset för att få fram ett bättre underlag för framtida jämförelser. Skulle siffrorna visa sig stämma är det anmärkningsvärt att årskostnaden kan variera med över kr utan några kända kvalitetsskillnader. Reskostnaderna ingår inte i dessa jämförelser. 4 Årskostnaden bygger på att tre dialyser per vecka ges. Det finns en del internationella data som talar för att den totala årskostnaden för en dialyspatient inte ökar proportionellt med antalet behandlingar i veckan. Ett av de bakomliggande motiven till en kraftigt ökad dialysintensitet i form av fler dialyser per vecka är uppfattningen att dialysen gör patienten så mycket friskare att kostnaden för slutenvård och annan komobiditet minskar kraftigt, och att totalkostnaderna för samhället t.o.m. skulle kunna minska. Ett annat och mer okontroversiellt antagande är att patientens välbefinnande skulle öka. Användbara svenska data saknas och de erfarenheter som finns från USA och Kanada är inte applicerbara på vårt land när det gäller ekonomiska konsekvenser. 10 (28)

11 Alternativa lösningar Privata dialysenheter Under de senaste åren har ett litet antal privata företag etablerat sig inom dialysverksamheten i Sverige. För närvarande är Gambro och Capio de enda aktörerna. Än så länge har etableringarna enbart gällt hemodialys. I samtliga fall har dessa enheter etablerats geografiskt fristående, men i samverkan med en större dialysklinik. I förutsättningarna ingår att ett urval av den friskare delen av patientpopulationen i upptagningsområdet behandlas vid de fristående enheterna och att komplikationer hanteras vid moderkliniken. Etablerade rutiner för de patienter som behöver slutenvård finns också. Orsakerna till etableringarna har varierat, men två huvudmotiv kan urskiljas. Dels har de privata aktörerna ansetts kunna erbjuda snabbare och flexiblare lösningar än den förvaltningsdrivna vården, i synnerhet som den svenska sjukvårdsekonomin under den aktuella perioden varit hårt trängd. I dessa lägen förefaller det ha det varit lättare för ansvariga politiker och administratörer att mobilisera nödvändiga resurser för upphandling av dialys än för utökad drift i egen regi. Dels har frågan om fristående dialysenheter också haft en rent ideologisk dimension, eftersom konkurrensutsättning och privatisering stått olika högt upp på den politiska agendan för partierna. De privata fristående dialysenheterna har tveklöst bidragit till att nödvändig dialyskapacitet kunna erbjudas. Frågan om enheterna bidragit till ökad kostnadseffektivitet är omöjlig att besvara, eftersom den avsiktliga selektionen av de friskaste patienterna i sig måste göra den upphandlade behandlingen billigare. I vilken grad de privata enheterna kan erbjuda tillämpliga delar av det vårdutbud som framgår av figur 2 torde också variera. Några data från svenska förhållanden som visar att den ena eller andra driftsformen skulle vara överlägsen existerar inte. Några kända kvalitetsskillnader mellan privat och offentlig dialysverksamhet i Sverige finns inte. Från USA finns en studie 5 som visar skillnader till nackdel för for profit -enheter, men studien har ifrågasatts och resultaten är, oavsett validitet, i ringa omfattning överförbara till våra förhållanden. En vanlig invändning mot privatisering av enheter med ett urval av de friskaste patienterna är att de minskade kostnaderna på sådana enheter uppvägs av ökade kostnader för att ta hand om de sjukaste patienterna på de sjukhusbaserade enheterna. Konkurrensutsättning i form av regelrätt upphandling ger enligt traditionell ekonomisk teori kostnadsminskningar, förutsatt att det finns en fungerande marknad och att upphandlingen görs på ett professionellt sätt. En viktig förutsättning är att det inom några mils radie finns minst HD-patienter som är tillräckligt friska för regelmässig behandling på en fristående enhet. Enligt min bedömning är det tveksamt om dessa förutsättningar finns i tillräcklig omfattning för att upphandling av dialys i Skåne i synnerhet i större skala än den nuvarande är mödan värt. Otvivelaktigt har de samman- 5 Garg PP, Frick KD, Diener-West M, Powe NR. Effect of the Ownership of Dialysis Facilities on Patients' Survival and Referral for Transplantation. N Engl J Med 1999; 341: (28)

12 tagna processerna kring de genomförda upphandlingarna lett till ökade kunskaper om dialysverksamhetens ekonomi, både i Skåne och i övriga delar av landet där konceptet prövats. Samtidigt som frågan om upphandling av den behandlingsvolym som för närvarande hanteras på Park Dialys prövas bör en översyn och utvärdering av hittills gjorda erfarenheter av upphandlad dialys i Skåne göras. Denna översyn och utvärdering bör grundas på verksamhetsmässiga överväganden. Dialysverksamhet lämpar sig dåligt för beslut som inte överlever politiska mandatperioder Funktionsupphandling I den offentliga vården skiljer man av hävd på driftskostnader och investeringskostnader. Uppskjutna eller kraftigt åtstramade investeringar är en vanlig sparmetod. Ett av problemen när det gäller hemodialys är just de stora investeringskostnaderna, dels för nyetablering av dialysverksamhet, dels för nödvändiga inköp och utbyten av dialysmaskiner och vattenanläggningar. Den ansträngda sjukvårdekonomin har resulterat i ett kroniskt tillstånd med uppskjutna investeringsbeslut, trots att verksamheten pågått för fullt och ibland t.o.m. av nödtvång expanderat. Effekten har varit dubbelt negativ: dels en återkommande och ökande frustration från verksamhetsansvarigas sida, dels i realiteten ofta högre sammantagna kostnader pga. eskalerande reparationsbehov och driftsstörningar. Ett sätt att hantera problemet på är s.k. funktionsupphandling. För HD-verksamhet går detta ut på att all dialysteknik mellan kranvattnet på sjukhuset och dialysnålen i patienten upphandlas och att leverantören får betalt per utförd behandling. Både vattenanläggning, dialysmaskiner och dialysspecifika förbrukningsartiklar ingår alltså i den upphandlade funktionen. Konceptet har med framgång prövats sedan mer än tre år på dialysenheten i Helsingborg. Från verksamhetens sida har erfarenheterna varit positiva, och det ekonomiska utfallet har varit gynnsamt. De negativa effekter av systemet med otillräcklig investeringsbudget som nämndes i förgående stycke har eliminerats. Det är förstås en illusion att tro att investeringskostnaderna inte finns, men såväl den leverantör som tar hem upphandlingen som sjukvården vinner på denna lösning. Enligt min bedömning är det svårt att hitta några bärande invändningar mot denna typ av upphandling. Liksom vid konkurrensutsättning av hela verksamheter förutsätts att det finns flera jämspelta aktörer på marknaden. Om funktionsupphandling skall användas i ökad omfattning inom den skånska HD-verksamheten bör det göras på ett sådant sätt att konkurrensen i realiteten inte sätts ur spel. Reskostnader Praktiskt taget alla HD-patienter tar sig till och från sina behandlingar med s.k. sjukresa. Mestadels handlar det om reguljära taxitransporter, men ibland behövs bårtaxi eller transport med specialfordon, t.ex. om patienten har elektrisk rullstol. Det längsta teoretiska resavståndet inom Skånes gränser till närmsta HD-enhet torde uppgå till knappt 6 mil. Resorna administreras via Skånetrafiken, som i sin tur upphandlar dem 12 (28)

13 av ett antal taxiföretag. Kostnaderna belastar inte respektive behandlande dialysenhet, utan går direkt till distriktsnämnden i det distrikt patienten är bosatt. För närvarande finns det inga administrativa rutiner som ger dialysenheterna en totalbild av patienternas reskostnader. För att få en rimlighetsbedömning av kostnaderna har dessa med hjälp av Skånetrafiken tagits fram för ett antal representativa patienter under oktober Kilometerkostnaden varierade från 9,75 kr per km för en patient som reste 57 km enkel resa (556 kr per resa) till 17,95 kr per km för en patient som reste 4,6 km enkel resa (83 kr per resa). De årliga reskostnaderna vid dialys tre ggr per vecka varierar således mellan och kr årligen, motsvarande cirka 5 30 procent av kostnaderna för själva dialysbehandlingen. Den medelvärdesberäkning från Östergötland som redovisades i delrapport 1 ( kr årligen) är alltså rimlig även i Skåne. Detta innebär att reskostnaderna för Skånes HD-patienter närmar sig 30 miljoner kr årligen. Resorna till och från behandlingarna är viktiga ur patientens perspektiv. Det behövs inga medicinska kunskaper för att bedöma kvaliteten på denna service. Två huvudproblem aktualiseras ständigt: 1) att avtalade tider inte hålls, 2) att irrationellt organiserad samåkning leder till oönskade rundturer och onödig tidsåtgång. Avstånden i sig framhålls däremot sällan som en svårighet, förutsatt att de ovan nämnda punkterna kan minimeras. Det som för en gammal och sjuk person upplevs som besvärligt torde, förutom det ovanstående, vara själva förflyttningen från och till taxibilen. När patienten väl sitter i bilen bryr sig merparten av patienterna inte om resan tar 15 eller 30 minuter. Kostnaderna för behandlingsresor bygger på ett taxesystem som gäller sjukresor generellt. Liksom för taxiresor i allmänhet är korta resor dyrare räknat per kilometer än längre. De sammantaget höga reskostnaderna för dialysverksamhet beror både på resavstånd och på det faktum att merparten av patienterna måste åka taxi, i praktiken oavsett avstånd till behandlingen. Det är därför en felaktig slutsats att många små dialysenheter i Skåne kraftigt skulle minska reskostnaderna. 6 Läkemedelskostnader Det enskilda läkemedel som kostar mest för dialyspatienter är erytropoietin (epo). HD-patienter förbrukar i genomsnitt epo för cirka kr per år, medan PD-patienter bara behöver hälften så mycket. Kostnaden för epo ingår i behandlingskostnaden för HD, med undantag för den upphandlade verksamheten på Citydialysen och Park Dialys, medan den tillkommer för all PD. Nästan alla dialyspatienter behöver behandlas med s.k. fosfatbindande läkemedel. Ett av de mer effektiva läkemedlena, sevelamer, kostar i effektiv dos i en del fall lika 6 Givetvis är det fullt möjligt att tämligen exakt beräkna reskostnaderna vid olika alternativa placeringar av dialysenheter. Det kan göras med olika metoder, men det är viktigt att det inte görs enbart baserat på var nuvarande patienter bor, eftersom procent av patienterna omsätts årligen, utan baserat på en metod som tas hänsyn till var kommande patienter rent statistiskt kan förväntas vara bosatta. 13 (28)

14 mycket som epo. Ett överslag visar att enbart de två ovanstående typerna av läkemedel kostar miljoner kr per år i Skåne. Dialyspatienter behöver rent allmänt många läkemedel. Majoriteten är kardiovaskulära högriskpatienter, med omfattande behov av blodtrycksmedicinering, blodfettssänkande behandling och blodproppshämmande läkemedel. Bortsett från den epobehandling som ges till HD-patienterna på regionens egna enheter i samband med behandlingarna, går läkemedelskostnaderna i nuläget inte på något rimligt sätt att knyta till den enskilde patienten eller till respektive dialysenhet. Kostnader för slutenvård och andra vårdinsatser I den tidigare refererade utredningen från Östergötland uppskattas slutenvårdskostnaderna till knappt kr för HD och kr för PD. Region Skånes vårdadministrativa register ger möjligheter till en samlad redovisning av de totala sjukvårdskostnaderna på individnivå. En opublicerad pilotstudie där krypterade individdata ur den skånska subpopulationen dialyspatienter i Svenskt Register för Aktiv Uremivård (SRAU) kopplades till vårdregisterdata för 1999 visade att metodiken fungerade, men att den rutinmässiga registreringen var ofullständig i så motto att det fanns ett antal patienter som bevisligen behandlats med dialys under året, men där dessa patienter inte hade identifierats som dialyspatienter i de administrativa systemen. Anledningen till att patienterna inte gick att identifiera som dialyspatienter verkade vara att de inte hade vårdats i sluten vård, och att öppenvårdsregistreringen var ofullständig eller inkonsekvent. Eftersom samtliga dialyspatienter registreras i SRAU ger metoden med koppling till SRAU möjlighet till studier av de sammantagna sjukvårdskostnaderna för dialyspatienter (exklusive läkemedelskostnader). Rekommendationer för fortsatt utbyggnad och struktur avseende HD-verksamheten Den samlade bedömningen är att det under åtminstone de kommande fem åren inte bör etableras fler geografiskt fristående dialysenheter utöver den redan i delrapport 1 föreslagna nya enheten i Kristianstad. Nedan följer en detaljerad redovisning av motiven bakom förslaget och konkreta distriktsvisa synpunkter. Närhet kontra driftsaspekter De nuvarande enheternas placering är med ett undantag rationell med utgångspunkter i den skånska befolkningsstrukturen, sjukhusstrukturen, de tidigare landstings- och sjukvårdsdistriktsgränserna och dialysverksamhetens framväxt och utveckling sedan den påbörjades i Lund på 1960-talet. Undantaget är Nordöstra distriktet, där det av olika skäl etablerades dialysverksamhet i Hässleholm, i stället för i Kristianstad, redan Detta har inneburit att merparten av dialyspatienterna i detta distrikt, som till ytan är Skånes största, haft relativt stora resavstånd och att de akuta 14 (28)

15 behov av hemodialys som regelmässigt funnits på sjukhuset i Kristianstad har fått hanteras genom utryckningar med personal och ibland även utrustning från Hässleholm. Utgångspunkterna för förslaget är dels att den sjukhusstruktur som så långt det i nuläget går att bedöma utifrån förslagen i Skånsk Livskraft planeras kommer att genomföras, dels att befolkningsutvecklingen inte drastiskt går i helt nya riktningar. Med hjälp av Region Skånes geografiska informationssystem (GIS) är det möjligt att avgränsa upptagningsområden som optimerar restider i förhållande till valfria mål. Om målen sätts till de sjukhus som har och som föreslås få dialysenheter är det därför möjligt att indela Skåne i ett antal områden naturliga upptagningsområden för varje dialysenhet. Som framgår av nedanstående karta och de i texten redovisade befolkningstalen skiljer sig dessa upptagningsområden på några punkter från den traditionella skånska distriktsindelningen. 7 De nuvarande sjukvårdsdistrikten kräver ingen närmre beskrivning. Vid senaste årsskiftet var befolkningsstorleken enligt nedanstående tabell (avrundat till närmsta tusental): Distrikt Befolkning Nordöstra Ystad Österlen Sydvästra Mellersta Nordvästra Skåne Tabell 2. Nuvarande befolkningstal i de olika sjukvårdsdistrikten Den nuvarande distriktsindelningen tillkom efter bildandet av Region Skåne. De nordvästra och sydöstra distrikten bildades över den tidigare landstingsgränsen. Distrikten i sin tur består av ett varierande antal av Skånes 33 kommuner, med befolkningstal varierande mellan knappt (Perstorp) och nästan (Malmö). Förslaget baseras på att varje akutsjukhus (Helsingborg, Kristianstad, Lund och Malmö) har tillgång till komplett njurmedicinsk verksamhet, dvs. att man sköter både hemodialys kronisk och akut och peritonealdialys, samt att man även sköter den långsiktiga uppföljningen av de transplanterade patienter som finns i närområdet. I begreppet komplett ligger också att de nödvändiga kringresurser som tidigare diskuterats finns tillgängliga, antingen på plats eller i form av etablerade kostnadseffektiva samverkansprocesser. Ystad, vars reella roll tycks bli en hybrid mellan närsjukhus och akutsjukhus, förutsätts också i framtiden kunna upprätthålla komplett njurmedicinsk verksamhet. Dock utgör det befolkningsmässigt förhållandevis lilla upptagningsområdet ett problem, se nedan. 7 Per Arvidsson på Regionala Utvecklingsledningen i Kristianstad har bistått med beräkningar och kartor. 15 (28)

16 Ängelholm, vars tidigare upptagningsområde uppgick till , har en organiserad samverkan med Helsingborg, varför det begränsade patientunderlaget här inte är samma problem. Så som föreslogs i delrapport 1 behöver samtliga dialysenheter gradvis bygga ut sin kapacitet, men med olika hastighet. Upptagningsområden dialysenheter Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Sjukvårdsdistrikt Upptagningsområden Helsingborg Ängelholm Malmö (UMAS+Citydialysen) Trelleborg Lund (USiL+Park Dialys) Ystad Kristianstad Upptagningsområdena är beräknade mha restid med bil till närmaste enhet. (C) Region Skåne Ñ Ñ Figur 3. Förslag till naturliga upptagningsområden för HD-verksamhet i Skåne. Förslaget är alltså att det i framtiden skall finnas verksamhet för HD (på sjukhus och eventuellt på fristående enhet) i Helsingborg, Kristianstad, Lund, Malmö, Trelleborg, Ystad och Ängelholm. Detta förslag överensstämmer med nuvarande struktur bortsett från att en ny dialysenhet i Kristianstad ersätter den nuvarande i Hässleholm. Förslaget förutsätter också att det finns en etablerad och välfungerande organisatorisk samverkan mellan flera av dessa enheter. De bärande principerna i förslaget är att dialysvården, som en del av den specialiserade vården, måste ses i ett regionperspektiv, och att de verksamheter som finns måste ha en sådan volym på verksamheten att kvalitet och ekonomi optimeras. I kvalitetsbegreppet ligger givetvis en sammanvägning av medicinska överväganden och patienternas krav på rimlig service och närhet. 16 (28)

17 Sydvästra distriktet I Sydvästra distriktet har en rationell organisation redan införts. HD-enheten i Trelleborg, som baserat på restid endast skulle har ett eget upptagningsområde på cirka personer, är organisatoriskt en del av Kliniken för Njurmedicin och Transplantation i Malmö. På så vis kan bemanningsstruktur och driftsekonomi optimeras, något som i praktiken skulle ha varit betydligt svårare om Trelleborgsenheten hade varit fristående. Det är då också naturligt att i viss omfattning dialysera de mest komplicerade patienterna på UMAS, medan en motsvarande andel mindre sjuka patienter dialyseras i Trelleborg. I Malmö finns för närvarande också upphandlad HD på Citydialysen, där patienterna utgör ett urval av den friskare delen av Malmös dialyspopulation, och där verksamheten förutsätter att en stor del av komplikationerna omhändertas av UMAS. I Sydvästra distriktet föreslås inga strukturella eller organisatoriska förändringar, däremot behövs en gradvis ökad dialyskapacitet enligt resonemangen i delrapport 1. Resavstånd och restider är ett litet problem i detta distrikt. Däremot har ökningstakten i behovet av dialyskapacitet under senare år varit störst i Skåne. Det samlade befolkningsunderlaget och ansvarsområdet för Kliniken för Njurmedicin och Transplantation på UMAS blir alltså för närvarande cirka personer, alltså jämfört med nuläget oförändrad storlek och avgränsning. Mellersta distriktet I Mellersta distriktet finns ett samarbete mellan dialysavdelningen på USiL och det av Gambro ägda Park Dialys, där patientflödet mellan dessa båda enheter styrs av hur friska eller sjuka patienterna är och där det förutsätts att svårare komplikationer hanteras på eller via sjukhusets dialysenhet. Njurkliniken på USiL har ett överordnat ansvar för dialysverksamheten i distriktet. Verksamheten vid Park Dialys är av historiska skäl inte formellt upphandlad, något som uppmärksammats och kommer att åtgärdas. Oavsett om verksamheten kommer att fortsätta vara upphandlad eller inte så finns behovet av motsvarande HD-kapacitet inom distriktet. Upptagningsområdets befolkningsstruktur är sådan att det inte är rimligt med en fristående HD-enhet utanför Lunds tätort. I Lund föreslås, förutom vidmakthållande av befintlig dialyskapacitet och utökning av kapaciteten enligt delrapport 1 även etablering av en enhet för s.k. självdialys, se separat avsnitt om detta. Ansvarsområdet för Njurmedicinska kliniken på USiL blir då cirka personer. Detta är något mindre än det nuvarande distriktets upptagningsområde. En nyetablerad enhet för självdialys förväntas i viss omfattning rekrytera patienter även från UMAS upptagningsområde, och i enstaka fall även från delar av Skåne med rimligt resavstånd. Andelen personer äldre än 65 år ökar snabbast i detta distrikt, vilket ger en motsvarande högre ökningstakt i behovet av dialys. Etablering av en HD-enhet i Landskrona har diskuterats av och till under många år. Min bedömning är att det åtminstone under de kommande fem åren inte är rationellt att starta en sådan enhet. Behovet av HD för de patienter som finns i tätorten Landskrona tillgodoses bäst på annat sätt, se nedan. 17 (28)

18 Nordvästra distriktet I Nordvästra distriktet finns två HD-enheter, Helsingborg och Ängelholm. Ett samarbete finns, men ingen gemensam ledning av verksamheten. Båda enheterna är organisatoriskt knutna till medicinkliniken på respektive sjukhus. Samarbetet gäller dels en optimal fördelning av HD-patienterna, med en flytande geografisk gräns för de båda enheternas upptagningsområde, dels PD-verksamheten, som uteslutande finns i Helsingborg, men också omhändertagandet av transplanterade patienter, där nytransplanterade patienter från hela distriktet sköts i Helsingborg, medan Ängelholm tar hand om stabila transplanterade patienter från det egna närområdet. Mycket talar för att Ängelholms sjukhus även i framtiden kommer att ha de kringresurser som krävs för en välfungerande HD-verksamhet avsedd för en oselekterad patientpopulation. Redan idag finns det samarbete som är nödvändigt avseende kärlkirurgi etablerat mellan Ängelholm och Helsingborg. Enligt det nuvarande förslaget från Skånsk Livskraft skall intensivvårdsavdelningen i Ängelholm avvecklas, något som ställer större krav på motsvarande funktion i Helsingborg, även avseende behov av akut HD på IVA. HD-enheterna i Ängelholm och Helsingborg föreslås få utökade upptagningsområden. Ängelholm skulle i så fall ansvara för ett närområde på cirka personer (förutom nuvarande område även Perstorps kommun och norra delarna av Kullahalvön, inklusive tätorten Höganäs). Helsingborg skulle få ett område på cirka personer, där avgränsningen enklast beskrivs som en förflyttning av områdets södra gräns så att tätorten Landskrona omfattas. Restiden från tätorten Landskrona till dialysenheten i Helsingborg understiger 30 minuter. Ystad/Österlen-distriktet Dialysenheten i Ystad betjänar en befolkning på cirka personer. Det nuvarande och förväntade antalet HD-patienter är i minsta laget för rationell och kostnadseffektiv drift, men det finns ur ett helhetsperspektiv inget bättre alternativ än fortsatt verksamhet och det finns inte heller något lämpligt sätt att utöka upptagningsområdet. HD-verksamheten i Ystad bör därför fortgå och byggas ut i takt med behoven. Det begränsade patientunderlaget ställer extra krav på en optimal infrastruktur, i klartext tillräckligt många behandlingsplatser för en kostnadseffektiv bemanning. En annan förutsättning för detta är att personal- och kompetensförsörjningen även fortsättningsvis kan lösas på ett bra sätt, att nödvändiga kringresurser för en oselekterad dialyspopulation finns på sjukhuset och att etablerade och välfungerande samverkansformer finns på de områden där sjukhusets egna resurser inte räcker till, t.ex. AV-fistelkirurgi. Det finns data som talar för att incidens och prevalens av aktiv uremivård, och därmed dialysbehov, i nuläget är något högre i Ystad än i resten av Skåne. Detta skulle kunna förklaras av att Ystad/Österlen-distriktet har Skånes högsta medelålder. Förslaget innebär alltså oförändrat befolkningsunderlag och upptagningsområde. 18 (28)

19 Nordöstra distriktet I Nordöstra distriktet föreslås, som framgick redan i delrapport 1, etablering av dialysverksamhet i Kristianstad och avveckling av verksamheten i Hässleholm. Detta är utredningens mest radikala förslag och invändningar har redan kommit, varför en mer detaljerad bakgrund ges. Nordöstra distriktet består av cirka personer. Folkmängden i distriktet ökar inte. Två HD-enheter innebär att två lika stora enheter skulle få vardera cirka i upptagningsområde. Utifrån de prevalensdata för HD som finns i nuläget och den prognostiserade utvecklingen under de kommande tio åren är det uppenbart att antingen båda enheterna blir små (25 30 patienter) eller att den ena enheten blir ännu mindre (15 20 patienter). I nuläget saknas minst en specialist i njurmedicin i Nordöstra distriktet sedan flera år tillbaka. Rekryteringsförsöken har gjorts med utgångspunkt från att verksamheten är placerad i Hässleholm. Planer på att samutnyttja personalen med dialys både i Hässleholm och i Kristianstad baseras på en förmodad flexibilitet hos personalen som enligt min bedömning inte är realistisk. En uppdelning av verksamheten på två relativt små enheter kräver en grundbemanning vid båda enheterna som sammantaget är klart oekonomisk jämfört med om verksamheten koncentreras till en enhet. Givetvis innebär en flyttning av verksamheten från Hässleholm till Kristianstad att patienterna i närheten av Hässleholm får en längre resväg, men detta problem uppvägs med råge av att flertalet patienter, som finns i närheten av Kristianstad, får kortare resväg. Dessutom föreslås att det lilla antal HD-patienter som finns i Perstorps kommun behandlas i Ängelholm. Upptagningsområdet för dialysverksamheten i Kristianstad föreslås blir cirka personer. Patienter bosatta i de nordöstra delarna av Hörby och Höör förslås få sin behandling i Kristianstad, eftersom restiden dit är mindre än till Lund. De små vinster i form av lägre reskostnader för patienter i närheten av Hässleholm som kan antas resultera av en uppdelad verksamhet uppvägs enligt min bedömning helt av ökade driftskostnader och svårigheter att upprätthålla fullgod medicinsk kvalitet på en liten enhet placerad på ett närsjukhus med begränsade medicinska kringresurser. Företrädarna för Nordöstra distriktet har i sitt yttrande över delrapport 1 fokuserat på närhets- och rättviseaspekter ur ett patientperspektiv. Man tycks bortse från dialyspatientens totala vårdbehov, som i detalj har beskrivits under avsnittet om Skånsk Livskraft. Sambanden mellan volym, kostnader och kvalitet tycks man också bortse från. Det är min bedömning att tillskapandet av två dialysenheter i Nordöstra distriktet skulle resultera i minst en verksamhet som blir för klart för liten och en som nätt och jämnt blir stor nog. Detta kan endast delvis motverkas av den föreslagna gemensamma ledningen. 19 (28)

20 Självdialys Under denna rubrik kommer PD, hem-hd och HD på enhet med hög grad av patientmedverkan i behandlingen att diskuteras. Gemensamt för dessa behandlingsformer är att de kostar mindre än behandling på institution. De ger möjlighet både till ökad autonomi för patienten och ibland även bättre medicinska resultat och högre grad av rehabilitering. PD Ungefär en fjärdedel av landets alla dialyspatienter sköter själv rutinmässigt sin dialysbehandling i hemmet. Merparten av patienterna behandlas med peritonealdialys (PD). Antalet PD-patienter i landet uppgick till 781 st, vilket var 11,6 procent av hela den aktivt uremivårdade populationen och 24,3 procent av dialyspopulationen. Andelen patienter i PD har tenderat att plana ut och även minskat en aning under de senaste åren. Utvecklingen av de olika behandlingsformerna på nationell nivå framgår av nedanstående figur från SRAU. Figur 4. Utveckling av olika terapiformer. Prevalensdata. 20 (28)

21 Tabell 3. Senast tillgängliga prevalensdata ur SRAU Utvecklingen av prevalenstalen i Skåne under de senaste sex åren framgår av bilaga 3 till delrapport 1. Andelen patienter som behandlats med antingen PD eller hem-hd har varierat mellan 23 och 29 procent, med en osäker tendens till ökning. Andelen hem-hd har också under dessa sex år ökad, men i mycket liten omfattning. Jämfört med nationella data står sig således Skåne bra när det gäller andel patienter i hembehandling. 8 Som framgick av de kostnadsredovisningar som gjordes i delrapport 1 (sid. 20 ff.) är behandling i hemmet procent billigare är dialys på institution. Dessutom är det, i de fall det är genomförbart, nästan alltid förenligt med en bättre livskvalitet och det medger ibland även en medicinskt överlägsen behandling, speciellt när hem-hd ges med ökad dialysintensitet. Det finns därför all anledning att ha målsättningen att så många patienter som möjligt skall behandlas i hemmet. I ett internationellt och historiskt perspektiv har det funnits och finns fortfarande på flera håll ett annat skäl till hembehandling, nämligen otillräckliga resurser för HD på institution. I viss mån beror skillnaderna i andel patienter i hembehandling, särskilt i PD, även i Region Skåne på denna förklaring. I Storbritannien präglades situationen för något decennium sedan av uttalad brist på HD-platser. Storbritannien har som nation inte haft något välfungerande uremivårds- 8 I nationella data bidrar Skåne med ungefär en åttondel av materialet, vilket innebär att Skåne jämfört med resten av landet har ännu en liten aning högre andel än vad jämförelsen visar. 21 (28)