Frågeblankett Miljöansvarsförsäkring

Transkript

1 Företagsuppgifter Uppgifter kan också lämnas på separata bilagor Sid 1/6 Företagets namn Organisationsnummer Adress Kommun- och fastighetsbeteckning Kontaktperson Telefon Telefax Årlig omsättning Antal kollektivanställda vid arbetsstället Verksamhetsadress om annan än ovan Kommun- och fastighetsbeteckning 1. Verksamhet Obs! Om verksamhet bedrivs på flera platser ska ett blankettset ifyllas per arbetsställe Typ av verksamhet Produkter som tillverkas Producerad mängd per år 2. Processbeskrivning Kort beskrivning av tillverkningsgången (bifoga gärna processchema)

2 3. Myndighetstillstånd OBS! Gällande tillstånd eller motsvarande skall bifogas Sid 2/6 A. Verksamheten har tillstånd hos Datum Innerbörd av beslut Punkt i miljöskyddsförordning Miljödomstol Länsstyrelsen B. Verksamheten är prövad på annat sätt hos miljömyndighet Datum Innerbörd av beslut Punkt i miljöskyddsförordning Anmälan till länsstyrelsen Anmälan till den kommunala nämnden för miljö- och hälsoskyddsfrågor Dispens hos länsstyrelsen eller naturvårdsverk C. Föreläggande: t ex föreläggande om att besiktning, undersökning, alternativt andra åtgärder ska vidtagas Datum Innerbörd av beslut Punkt i miljöskyddsförordning Kontaktperson hos länsstyrelse respektive hälsoskyddsförvaltning anges Namn Myndighet Telefon 4. Kontrollprogram och miljörapport Finns kontrollprogram? Ja Nej Ange datum för beslut Finns års- eller miljörapport? Ja Nej OBS! Kopia av rapporten ska bifogas 5. Miljö och omgivning Ange vad för typ av intressen som finns inom närmasta 200 m (bostäder, odlingsverksamhet, vattentäkt, fiskodling, industri etc) Kan även markeras på bifogad karta.

3 Sid 3/6 6. Bränsleförbrukning Typ av bränsle Svavelhalt Årlig förbrukning 7. Råvaruförbrukning Mängd och sort Råvaror Kemiska ämnen Kemiska produkter Normalt kan det räcka att redovisning sker för kemikalier där förbrukningen uppgår till minst 100 kg för året. 8. Miljöfarligt avfall Anges om avfallet tas om hand i egen regi, till exempel egen industritipp Typ av avfall Mängd Slutbehandling

4 Sid 4/6 9. Övrigt avfall Anges om avfallet tas om hand i egen regi, till exempel egen industritipp Typ av avfall Mängd Slutbehandling 10. Undersökningar av miljöpåverkan Har recipientundersökningar (sjöar, vattendrag, grundvatten, mark etc) utförts? Ja Nej Ange datum Ange vilka, samt resultat. OBS! Kopia av rapporten ska bifogas 11. Miljösekvensbeskrivning Har miljökonsekvensbeskrivning av verksamheten genomförts? Ja Nej Ange datum OBS! Kopia av rapporten ska bifogas 12. Utsläpp till vatten - kommunalt reningsverk, vattendrag, sjö m m Ange vilka av utsläpp, mängder samt på vilket sätt:

5 Sid 5/6 13. Utsläpp till luft Ange typ av utsläpp samt mängd 14. Lagring av miljöfarliga ämnen Förekommer lagring av oljor, råvaror, produkter eller avfall inom fastigheten? Ange mängder samt på vilket sätt (endast lagrade mängder över 100 kg anges) 15. Tillbud, skador, klagomål Miljöskador eller tillbud Klagomål Ersättningskrav, hot om åtal, skadestånd 16. Tidigare verksamhet inom fastigheten Ange om annan verksamhet som har betydelse ur miljösynpunkt tidigare förekommit inom fastigheten 17. Övrigt

6 Sid 6/6 18. Försäkringsbelopp 5 Mkr 10 Mkr 15 Mkr Annat belopp Mkr 19. Rättsskyddsförsäkring för miljöbrott Vi är även intresserade av en rättsskyddsförsäkring för miljöbrott Har villkor i gällande tillstånd överskridits under de senaste fem åren? Ja Ja Nej Nej Om ja, i vilken utsträckning? Föreligger risk för åtal? Antal bilagor Om miljöansvarsförsäkring tecknas utgör detta underlag för del av försäkringsavtalet. Underskrift Datum Namn Befattning