Granskning av patientsäkerhetsarbetet

Transkript

1 Granskning av patientsäkerhetsarbetet Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2 REV78 2(23) Sammanfattning Den 1 januari 2011 trädde ny lag om patientsäkerhet i kraft. Syftet med den nya lagen är att minska vårdskadorna och därmed höja patientsäkerheten i vården. Patientsäkerhetslagen innebär förtydligade och ökade krav på det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Staten och SKL har under ett antal år aktivt arbetat för att öka patientsäkerheten i vården. Ett initiativ är patientsäkerhetsöverenskommelsen vilket är en prestationsbaserad ersättningsmodell för patientsäkerhetsarbete i landstingen. Överenskommelsen syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera landstingens patientsäkerhetsarbete. Syftet med granskningen är att på övergripande nivå granska och bedöma om det, inom Landstinget Västernorrland, bedrivs ett systematiskt och framgångsrikt arbete med att förbättra patientsäkerheten. Vår övergripande bedömning är att det bedrivs ett systematiskt arbete med att förbättra patientsäkerheten inom Landstinget Västernorrland och att det finns goda förutsättningar till ett fortsatt förbättringsarbete även efter att de statliga stimulansmedlen upphört. Granskningen visar dock att det generellt är svårt att mäta resultatet av det samlade patientsäkerhetsarbetet varför det är svårt att veta vilka förändringar och förbättringar som satsade medel har givit. Vad gäller mål och uppföljning är vår bedömning att det på samtliga nivåer finns ett intresse för patientsäkerhetsfrågor. Av protokoll och intervjuer framgår att mål för patientsäkerhetsarbetet har formulerats årligen de senaste åren. Granskning visar dock att de mål som Hälso- och sjukvårdsnämnden och fullmäktige har fastställt i styrkort och landstingsplan inte nås fullt ut. Exempelvis uppnås inte målet om hundra procents följsamhet till basala hygien och klädrutiner eller uppsatta mål om minskning av trycksår. Mätning av patientsäkerhetskulturen har gjorts och resultatet visar sammantaget lägre skattningar jämfört med mätningen som gjordes Resultatet av kultursäkerhetsmätningen har förmedlats ner i organisationen och handlingsplaner har upprättats kring hur arbetet ska fortgå för att nå en förbättrad patientsäkerhetskultur. Vår uppfattning är därför att det bör finnas goda förutsättningar till utveckling och förbättring kring landstingets patientsäkerhetskultur.

3 REV78 3(23) Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod Revisionskriterier Patientsäkerhetslag SFS 2010: Resultat av granskningen Resultat och mål för patientsäkerhetsarbetet Särskilda medel för patientsäkerhetsarbetet Ledning och styrning av patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetsöverenskommelsen Strukturerad journalgranskning Trycksår i slutenvård Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Vårdrelaterade infektioner (VRI) Revisionell bedömning...21

4 REV78 4(23) 1 Bakgrund Invånarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög säkerhet är det högst prioriterade målet i Landstinget Västernorrlands verksamhet. Patientsäkerhet kan uttryckas ytterst handla om skydd mot vårdskada. Socialstyrelsens vårdskadestudie (2008) visar att nästan 9 procent av patienterna i den somatiska sjukhusvården drabbas av en vårdskada. En grundpelare i Hälso- och sjukvårdslagen är att sjukvård ska bedrivas med hög patientsäkerhet varför patientsäkerhet allmänt betraktas som ett av de viktigaste kvalitetsområdena inom hälso- och sjukvården. Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Den 1 januari 2011 trädde ny lag om patientsäkerhet i kraft. Syftet med den nya lagen är att minska vårdskadorna och därmed höja patientsäkerheten i vården. Patientsäkerhetslagen innebär förtydligade och ökade krav på det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Under de senaste åren har landstingen tillsammans med Sveriges kommuner och landsting (SKL) aktivt arbetat för att öka patientsäkerheten i vården. Sedan 2008 driver de tillsammans en satsning med målet att minska antalet vårdskador. Staten och SKL har genom överenskommelse enats om en prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbetet i landstingen. Överenskommelsen syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet i landstingen. Den prestationsbaserade ersättningen är ett erbjudande till landstingen i arbetet med att öka patientsäkerheten. Överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet 2014 är den fjärde och sista överenskommelsen i ordningen. För 2014 har 525 mnkr avsatts för prestationsbaserade stimulansmedel till landstingen inom ramen för aktuell överenskommelse. Statens ersättning baseras på sex olika indikatorer förutsatt att fem grundkrav är uppfyllda. Samtliga landsting uppfyller grundkraven men inte alla har lyckats nå upp till målet i de sex indikatorerna. För Landstinget Västernorrlands del uteblir ersättning 2014 för indikatorerna basala hygienrutiner och klädregler samt trycksår, där landstinget inte uppfyllt kraven för indikatorerna. 2 Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod Syftet är att på övergripande nivå granska och bedöma om det, inom Landstinget Västernorrland, bedrivs ett systematiskt och framgångsrikt arbete med att förbättra patientsäkerheten.

5 REV78 5(23) Övergripande revisionsfrågor: Finns tydliga mål för patientsäkerhetsarbetet och sker det en kontinuerlig uppföljning i förhållande till dessa? Går det att visa att patientsäkerhetsarbetet ger önskade resultat? Vilka förbättringsområden går att identifiera och hur arbetar landstinget med dessa? Granskningen baseras på dokumentstudier samt intervjuer med patientsäkerhetschef och chefläkare. Granskningen har sin utgångspunkt främst genom bedömning utifrån patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 samt gällande patientsäkerhetslag. Granskningen avgränsas till att främst övergripande beröra patientsäkerhetsarbetet i den specialiserade vården och områden som varit nationellt prioriterade och stimulerats genom statliga medel för ökad patientsäkerhet. En genomgång görs kring landstingets resultat vad gäller trycksår i slutenvården, basala hygienoch klädrutiner (BHK) samt vårdrelaterade infektioner (VRI). Även mätning av patientsäkerhetskulturen redovisas i granskningen. Ansvarig nämnd är Landstingsstyrelsen (Kvalitets- och Patientsäkerhetsenheten) samt Hälso- och sjukvårdsnämnden vad gäller den specialiserade sjukhusvården. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a. från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterier hämtas bland annat från: Kommunallagen. Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 Landstingsplan för Landstinget Västernorrland Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 Den nya lagen om patientsäkerhet trädde i kraft den 1 januari 2011 och innebär stora förändringar för alla i hälso- och sjukvården, inte minst för vårdgivaren. Huvudsyftet är att skapa en säkrare vård och ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete. Enligt lagen avses med patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Lagen utgör en grund för en ny patientsäkerhetskultur där patienter är mer delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivarens ansvar tydliggörs bland annat vad gäller att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalen har den kompetens som behövs för att tillgodose kravet på god vård. Avsikten är att stimulera vården att bli mer av en lärande organisation där den enskildes synpunkter återförs systematiskt till vården.

6 REV78 6(23) 4 Resultat av granskningen 4.1 Resultat och mål för patientsäkerhetsarbetet Av landstingsplanen framgår att invånarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög patientsäkerhet är det högst prioriterade målet i landstingets verksamhet. Begreppet god vård innefattar säker vård, där vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Visionen i Landstinget Västernorrland är att ingen ska behöva drabbas av undvikbara vårdskador. Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet formuleras varje verksamhetsår och beslutas av nämnderna. Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är dokumenterat i landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och följer den ordinarie organisationen. Av lämnad information framgår att förbättring av kvalitet och patientsäkerhet bygger på långsiktighet och är en del i det dagliga arbetet. Målsättningarna följer i stort de principer som ansvariga nämnder fastställt föregående år vad gäller mål, analyser och mätetal, samt nya nationella författningar och överenskommelser. Kunskapsstyrning 1 är det grundläggande arbetssättet i kvalitets- och säkerhetsarbetet Fyra större satsningsområden identifieras med olika aktiviteter: Patientsäkerhetskultur Undvikbara vårdskador Säkra övergångar - samverkan Patient- och närståendemedverkan Varje satsningsområde har flera aktiviteter med mål och mått. Dessa fastställs i genomförandeplaner med uppföljningssystem där ansvariga anges. Genom landtingsplanen har fullmäktige beslutat att följa upp verksamheten genom mål och mått som bland annat kopplar till patientsäkerhetsarbetet: Följsamheten till basala hygienrutiner ska vara 100 procent. 80 % av alla avvikelser ska vara avslutade inom 90 dagar. Antalet fallrelaterade avvikelser med allvarliga följder för patienten ska inte överstiga 5 per vårdtillfällen. Vidare framgår av landstingsplanen att specialistvården ska uppfylla de krav som ställs för att få ta del av de prestationsbaserade statliga medlen (se avsnitt 4.5) samt att en väletablerad patientsäkerhetskultur ska medföra en bestående minimering av antalet vårdskador också efter det att externa stimulansåtgärder upphört. Uppföljning av målen ska ske i delårsrapporter och årsredovisning. Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för den specialiserade sjukhusvården och har i sina strategier utgått från överenskommelsen mellan staten och SKL med 1 Kunskapsstyrningen uppges innebära att bästa tillgängliga kunskap används vid analyser och beslut på alla nivåer och inom alla områden, samt som verktyg för uppföljning. Ambitionen är att skapa ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete som stärker alla kvalitetsområden inom ledningssystemet.

7 REV78 7(23) dess 8 satsningsområden 2. De grundkrav och indikatorer som ingår i satsningen samt landstingets egna målsättningar utgör det ramverk inom vilket patientsäkerhetsarbetet ska bedrivas och uppfyllas, Utöver de mål som fullmäktige följer upp så har Hälso- och sjukvårdsnämnden i styrkorten formulerat ytterligare några mål med bäring på patientsäkerhetsarbetet där uppföljning sker i delårs- och årsredovisning: Trycksår i samband med vård ska minska årligen. För 2014 uppges målnivån vara att minska med 5 %. Fallrelaterade avvikelser med allvarlig följd ska årligen minska med 10 %. Antalet antibiotikarecept/1000 innvånare ska minska. Kommentar Det uttrycks i våra intervjuer att inom Landstinget Västernorrland så har vårdgivarnämnderna visat ett klart intresse för patientsäkerhetsfrågor. Den första patientsäkerhetskulturmätningen 2011 tydliggjorde ett klart förbättringsområde nämligen högsta ledningens stöd. Ansvariga nämnder uppges ha reagerat på detta vilket bland annat manifesterades i att man skrev in patientsäkerhet som ett av de viktigaste kvalitetsområdena. En extern revision av patientsäkerhetsarbetet gjordes i början av 2012 för belysning och bedömning av bland annat struktur, resurser och rutiner. Det noterades att det var angeläget att föra upp patientsäkerhetsarbetet på ledningsnivå. Detta har resulterat i att patientsäkerhet numera är en stående punkt på dagordningen vid landstingsstyrelsens, nämndernas och de olika ledningsgruppernas möten. I våra intervjuer uppges att nämnderna följer patientsäkerhetsarbetet och ger olika uppdrag till verksamheten. Det framhålls att Hälso- och sjukvårdsnämnden som en del i egenkontrollen efterfrågar resultat och uppföljning inom området vilket bekräftas av nämndens protokoll, av vilka framgår att nämnden vid ett flertal tillfällen fått information om pågående kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Information har bland annat givits kring utvecklingsarbetet i att förhindra trycksår samt resultat och planerade åtgärder vad gäller vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Det framgår inte alltid av handlingarna detaljerat vilken information som lämnats men vi menar att det är positivt att nämnden löpande informerar sig om patientsäkerhetsarbetet. En förbättringsåtgärd skulle dock vara att tjänstemannasidans föredragningar dokumenteras och bifogas protokollen. Landstingsplanen anger att vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Granskningen ger vid handen att det riskförebyggande arbetet utvecklas och förbättras. Via stödfunktionen Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten (se avsnitt 4.3) utförs kartläggning av olika riskområden bland annat genom 2 Vårdrelaterade urinvägsinfektioner, infektioner vid centrala venösa infarter, postoperativa sårinfektioner, läkemedelsinteraktioner, läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall och fallskador, trycksår och undernäring av sjuka äldre.

8 REV78 8(23) markörbaserad journalgranskning (se avsnitt 4.6). Av patientsäkerhetsberättelsen framgår att genomförda riskanalyser har ökat markant under 2014 jämfört med tidigare år. I övrigt noteras för 2014 en minskning av såväl enskilda klagomål som minskning av antalet rapporterade avvikelser, händelseanalyser och lex Maria-ärenden. Ärenden till Patientnämnden och Etiska nämnden har däremot ökat. Analys av orsaken till skillnaderna mellan 2013 och 2014 har enligt lämnade uppgifter påbörjats. När det gäller, av fullmäktige och nämnd, uppsatta mål visar vår granskning att måluppfyllelsen inom området har en förbättringspotential. Målen nås vad gäller fall, antibiotikaförskrivning samt avslutade avvikelser. Vad gäller basala hygienrutiner och klädregler (BHK), trycksår samt de prestationsbaserade statliga medlen, nås inte målen fullt ut. När det gäller patientsäkerhetskulturen visar den senaste mätningen ett relativt stort förbättringsutrymme (se avsnitt 4.4). Det framförs att det är viktigt att få ner patientsäkerhetstänket på golvet och skapa beteendeförändring och varseblivning samt att ge förutsättningar för att arbeta säkrare. Samtidigt uppges det vara så att risknivåerna höjs hela tiden i och med att komplexiteten ökar och uppdraget inom sjukvården förändras. Sjukvården utför betydligt svårare saker på betydligt sjukare patienter med betydligt skarpare instrument. Den totala nyttan ökar men det innebär också att risken ökar proportionellt. Det finns dock exempel som visar att nya sätt att arbeta i vardagen medför att risknivåerna kan sänkas. Som ett exempel nämns användning av nya suturtekniker på kirurgen med minskade komplikationer som t.ex. minskade brustna stygn och minskade infektioner. 4.2 Särskilda medel för patientsäkerhetsarbetet Enligt beslut i Landstingsstyrelsen 2012 har medel avsatts i tilläggsbudget för patientsäkerhetsarbete Medlen avser både landstingsövergripande arbete samt medel som verksamheterna kan söka till riktat patientsäkerhetsarbete. I tilläggsbudget tilldelades 10 miljoner kronor för 2012 och 12 miljoner kronor för 2013 respektive Chefer och medarbetare har kunnat söka pengar för aktiviteter som syftar till ökad patientsäkerhet utifrån landstingets målsättningar. Ansökan sker på blankett vilken återfinns på intranätet. Första året förbrukades knappt en miljon kronor med anledning av att beslutet om tilldelning kom sent under året och verksamheterna hann aldrig i någon större utsträckning ansöka om medel innan året var till ända. Under 2013 inkom betydligt fler ansökningar vilket beskrivs som att aktiviteter och projekt för ökad patientsäkerhet, vilka finansierades av tilläggsbudget, fann sin form och började ge resultat.

9 REV78 9(23) Det har noterats att godkända projekt ofta behövt mer tid för genomförande än vad som ursprungligen uppskattats i ansökan varför medel i många fall intecknats i kommande års tilläggsbudget. Som skäl anges främst att det varit angeläget att säkerställa kontinuitet och uthållighet i aktiviteter och projekt. Vad gäller 2014 så har avsatta medel nyttjats dels för länsövergripande satsningar och för utvecklingsprojekt initierade av verksamheterna vilket inneburit att det totalt under året bedrivits 51 utvecklingsprojekt med hjälp av avsatta patientsäkerhetsmedel. Det uppges även ha skett flera förbättringsarbeten som inte belastat de särskilda patientsäkerhetsmedlen. Av 2014 års tilldelade medel om 12 miljoner kr så nyttjades drygt 8 miljoner kr. Av olika anledningar kunde ett antal beviljade projekt ej genomföras och några försenades. Den vanligaste orsaken som angivits är vakanser/personalbrist. Fullmäktige har beslutat att fortsatt avsätta medel för patientsäkerhetsarbetet utifrån inarbetad modell. Avsättning görs med 10 miljoner kronor per år Kommentar Att inte samtliga avsatta medel kommer till användning i verksamheterna indikerar enligt vår mening att tillämpad modell inte fullt ut är tillfredställande. Mot bakgrund av att det finns konstaterade förbättringsområden vad gäller att förhindra vårdskador så framstår det som angeläget att avsatta medel verkligen kommer till nytta i patientsäkerhetsarbetet. Vi menar att det därför bör undersökas hur nuvarande modell kan utvecklas så att avsatta medel nyttjas på det sätt som det är tänkt. 4.3 Ledning och styrning av patientsäkerhetsarbetet Landstinget har ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som fastställer det organisatoriska ansvaret i olika nivåer för patientsäkerhetsarbetet. Ledningssystemet är webbaserat med länkar till stödjande information som styrdokument och liknande. Uppföljning sker genom egenkontroll inom ett flertal områden. Till stöd för patientsäkerhetsarbetet inrättades 2012 en landstingsgemensam Kvalitets- och patientsäkerhetsenhet (KPE) inom landstingsdirektörens stab, där kunskapsstyrning, patientsäkerhet och vårdhygien samlats under ledning av en kvalitets- och patientsäkerhetschef. Enhetens tre huvudprocesser är stöd till verksamheterna, stöd till den politiska ledningen och en specialistfunktion gentemot medborgare och myndigheter. Ansvariga nämnder begär i specifika uppdrag till KPE återkoppling avseende resultat och åtgärder relaterade till olika mätningar. KPE har under 2014 arbetat med att utveckla analysmetoder för att systematiskt identifiera riskområden utifrån en rad olika parametrar som exempelvis öppna jämförelser, markörbaserad journalgranskning, avvikelser, olika mätningar, händelseanalyser, Lex Maria m.m.

10 REV78 10(23) KPE går i vissa fall, i samband med negativa händelser, in och gör händelseanalyser enligt ett validerat instrument, Risk och händelseanalys. I samråd med verksamheten kommer man sedan fram till vad man bör göra för att den negativa händelsen inte ska upprepas. Som ett led i att processen ska ske så nära verksamheten som möjligt har det bestämts att alla händelseanalyser görs på uppdrag av verksamhetschefen och att det är verksamhetschefen som tar ansvar för förbättringsarbetet. Kommentar KPE har organiserat sig i en matrisorganisation, vissa uppdrag är länsövergripande och vissa uppdrag sker via geografisk utbudspunkt. I våra intervjuer framförs att centraliseringen av det stöd som KPE utgör initialt skapade vissa diskussioner främst hos vårdområdesdirektörerna vilket yttrade sig i signaler om att resurserna inte längre upplevdes ligga lika nära verksamheterna på samma sätt som tidigare. Chefläkaren menar att det måste finnas tid, kompetens och resurspersoner avsatta ute i verksamheterna. Det är viktigt att det inte skapas en motsättning mellan resurs- och kompetenskoncentrationen i KPE i förhållande till behovet av att tillföra kompetens i utförarledet. Införandet av KPE uppges ha varit lyckosamt men det framförs att det finns ett behov att därtill kompletteras med kompetens och resurser kring kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor integrerade i verksamheterna. Exempelvis behövs kvalitetssköterskor, medicinskt sakkunniga, avvikelsehanterare m.m. Det framförs att styrelse och nämnder har varit tillåtande och förutseende i att skapa strukturer för patientsäkerhetsarbetet. Det uttrycks genom att det både finns en central organisation, KPE, samt de särskilt avsatta medlen för patientsäkerhet. Förutsättningarna för det fortsatta patientsäkerhetsarbetet, även efter att de statliga stimulansmedlen upphör, bedöms därför vara goda. Vid en jämförelse med andra landsting så uppges att Landtinget Västernorrland, till skillnad, inte har grundlagt sitt patientsäkerhetsarbete utifrån de statliga stimulansmedlen. Flera landsting uppges ha vittnat om att de inte har några särskilda medel utöver stimulansmedlen. Det nämns att grunden och strukturen finns men insatserna måste få börja verka och kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet måste utvecklas ute i verksamheterna för att det ska göra skillnad. Organisationen i sig ger inte färre vårdskador utan det viktigaste är att ge förutsättningar för beteendeförändring. Samtidigt är det fortfarande svårt att mäta säkerhetsförbättringar. Trots en bra struktur går det inte att säkert säga att landstingets patientsäkerhetsarbete har haft några genomgripande effekter. Sannolikt har patientsäkerhetsarbetet bidragit till ökad säkerhet men det finns inte system som kan mäta det på ett tillförlitligt sätt.

11 REV78 11(23) 4.4 Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskultur uttrycks vara normer, förhållningssätt och attityder hos individer och grupper som har betydelse för patientsäkerheten. Säkerhetskulturen kommer ytterst till uttryck i individers och gruppers handlande utifrån befintliga regler och värderingar. En patientsäkerhetskulturmätning efterfrågar vårdarbetarnas uppfattning om patientsäkerheten vilket sammanställs av ett validerat instrument. Att mäta patientsäkerhetskulturen och att förbättra densamma har ingått som ett grundläggande krav i överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet mellan staten och SKL. Den första mätningen genomfördes 2011 med en svarsfrekvens om 64 % för Landstinget Västernorrlands del och varigenom nedanstående förbättringsområden identifierades: Högsta ledningens stöd Samarbete mellan vårdenheter Arbetsbelastning och personaltäthet Överlämningar och överföringar av patienter och information Benägenhet att rapportera avvikelser Självskattad patientsäkerhetsnivå Identifierade förbättringsområden lade grunden för en handlingsplan med formulerande av ett antal mål och mått att uppfylla vid kommande kulturmätningar. Den senaste kulturmätningen genomfördes under våren 2014 med en svarsfrekvens om 55,7 % för Landstinget Västernorrlands del. Resultatet redovisas i indextal från 1 till 100. Dimensioner med indexvärden över 70 upplevs fungera väl. Utfall mellan 51 och 69 anger förbättringsbehov, och störst förbättringsbehov om indexvärdet är 50 eller mindre.

12 REV78 12(23) Tabell: Indexvärden för Landstinget Västernorrland respektive medelvärde riket vid mätning patientsäkerhetskultur DIMENSION INDEX LVN INDEX ME- DELVÄRDE Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärande organisation Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser En icke straff- och skuldbeläggande kultur Arbetsbelastning och personaltäthet Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete mellan vårdenheterna Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till patient vid negativ händelse Information och stöd till personal vid negativ händelse

13 REV78 13(23) Kommentar Svarsfrekvensen i den mätning som gjorts 2014 är lägre jämfört med tidigare mätning. En av anledningarna uppges kunna vara att enkäten som skickades ut 2014 nådde betydligt fler anställda. Chefläkaren menar att mätningarna inte är likformiga och det kan förekomma att skattningarna på en del av frågorna blir lägre vid den andra mätningen i och med att patientsäkerhetsmedvetenheten ökar. Resultatet av mätningen visar att landsstinget endast inom en dimension når upp till ett index (över 70) motsvarande väl fungerande verksamhet, samarbete inom vårdenheten. I övrigt återfinns sju dimensioner inom intervallet störst förbättringsbehov och övriga sju anger ett förbättringsbehov. Lägst index får Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete. Vår bedömning är att de handlingsplaner som formulerades utifrån mätningen 2011 inte verkar ha fått det genomslag som det var tänkt. I våra intervjuer framförs att det är viktigt att förstå att en patientsäkerhetskulturmätning inte är avsedd för jämförelse av utfall mellan landsting och syftar därför inte till att vara föremål för nationell jämförelse. Mätningen ska ses som ett instrument för lokalt handhavande och ett underlag bland många där man ska spegla förutsättningarna för att arbeta allt säkrare. Detta ska jämföras med exempelvis medarbetarenkäten, mål och mått i ppm-mätningarna 3, arbetsmiljösituationen m.m. På så vis får linjeansvarig ett instrument som kommunicerar och ger resultat för att kunna arbeta säkrare. Resultatet av mätningen har brutits ner och förmedlats ner till enhetsnivå så att varje enhetschef har sitt eget underlag. Att jämföra utvecklingen uppges vara svårt eftersom det skett organisatoriska förändringar men generellt sett så har landstinget något sämre utfall dvs. skattningen ligger generellt något lägre. Det framförs i våra intervjuer att det finns två kritiska frågor när det gäller att kunna bygga en patientsäkerhetskultur nämligen hur skuld- och skamfrågan hanteras samt hur organisationen lär av sina misstag. Till stor del handlar detta om hörbarhet, genomlysbarhet, förmåga att avdramatisera och prata om misstag. Komplexiteten och individsynen måste därigenom hanteras på något sätt. 4.5 Patientsäkerhetsöverenskommelsen Staten och SKL har genom överenskommelse enats om en prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbetet i landstingen. Överenskommelsen syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet i landstingen. Den prestationsbaserade ersättningen är ett erbjudande till landstingen i arbetet med att öka patientsäkerheten. 3 Punktprevalensmätning (ppm-mätning) kan sägas ge en ögonblicksbild vid en bestämd tidpunkt (mättidpunkten).

14 REV78 14(23) Överenskommelsens inriktning är att gradvis minska antalet vårdskador och en nollvision när det gäller antalet undvikbara vårdskador. Vidare är strävan att vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som ska kännetecknas av patientens delaktighet. Ett annat mål är att vården ska bli bättre på att arbeta förebyggande. Överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet 2014 är den fjärde och sista överenskommelsen i ordningen. För 2014 har 525 mnkr avsatts för prestationsbaserade stimulansmedel till landstingen inom ramen för aktuell överenskommelse. Under det sista året ligger fokus på att lyfta in överenskommelsens områden i den ordinarie verksamheten för att resultaten av satsningen ska kunna bli permanenta i landstingen. Överenskommelsen omfattar ett antal grundkrav och indikatorer som riktar in sig på olika områden. Grundkraven, som måste uppfyllas för att ta del av ersättningen, utgörs (sammanfattat) av: Patientsäkerhetsberättelse vilken ska ha upprättats i enlighet med patientsäkerhetslagen. Deltagande i nationell patientenkäter för somatisk öppen- och slutenvård som samordnas av SKL. Mätning av patientsäkerhetskulturen samt bl.a. bedriva ett förbättringsarbete utifrån tidigare resultat av mätningar. Att systematiskt och på flera nivåer ha arbetat med strukturerad journalgranskning vid samtliga sjukhus. Landstinget ska ha anslutit sig till och kunna visa på en bred användning av nationell patientöversikt i sina verksamheter. Mellan de landsting som uppfyller ovanstående grundkrav fördelas den prestationsbaserade ersättningen med utgångspunkt från nedanstående indikatorer (sammanfattat): Basala hygienrutiner och klädrutiner Antibiotikaanvändning Läkemedelsanvändning Trycksår Överbeläggningar Infektionsverktyget

15 REV78 15(23) Tabell över ekonomisk ersättning från Staten till Landstinget Västernorrland inom ramen för överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet 2014 Indikator Ersättning, kr Basala hygienrutiner och klädregler 0 Antibiotikaanvändning Läkemedelsanvändning Trycksår 0 Överbeläggningar Infektionsverktyget Totalt års överenskommelse innehöll samma indikatorer som 2014 och för Landstinget Västernorrland var resultatet detsamma, ersättning erhölls inte för Basala hygienrutiner och klädregler och inte heller för Trycksår. Kommentar Rörelsen kring patientsäkerhet i Sverige har utvecklats under senare år, till stor del som ett resultat av initiativ från SKL. Ett antal områden har valts ut utifrån att man vet att inom dessa inträffar ofta olyckor vilka är påverkningsbara. På nationell nivå har en första utvärdering har gjorts av resultatet av de fyra åren med patientsäkerhetsöverenskommelsen. Satsningen har bland annat medfört ett likartat patientsäkerhetstänk och metodik inom landet. Men att mäta om patientsäkerheten blivit bättre uppges vara betydligt svårare och det går inte att verifiera att de satsade statliga medlen har lett till stora förändringar. En likvärdig jämförelse mellan åren är inte möjlig på grund av att indikatorerna här ändrats från den första överenskommelsen. Det framförs även att kraven har höjts allt eftersom och 2014 är dock jämförbara och resultatet för Landstinget Västernorrlands visar att brister i måluppfyllelsen kvarstår vad gäller Basala hygienrutiner och klädregler och Trycksår.

16 REV78 16(23) 4.6 Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning är en etablerad metod för att identifiera skador hos patienter som oftast inte uppmärksammats på annat sätt och därmed ett komplement till den vanliga avvikelsehanteringen. Markörbaserad journalgranskning (MJG) kallas den metod som idag används i hela landet. Vid strukturerad journalgranskning identifieras markörer (exempelvis lågt blodvärde, överflyttning till högre vårdnivå och positiv blododling) i journalen, det vill säga uppgifter som antyder att en skada kan ha inträffat. Därefter görs en bedömning om något ej avsett har inträffat, alltså om en skada har uppstått. Om en skada uppstått bedöms typ, allvarlighetsgrad av skadan och om denna var undvikbar eller inte. För denna granskning och bedömning står vanligtvis en läkare och en sjuksköterska. Kommentar KPE ansvarar för den markörbaserade journalgranskningen vid länets tre sjukhus och därigenom granskas slumpvist utvalda journaler i hela länet från vilka data dessutom skickas till en nationell databas som bland annat SKL använder information ifrån. Vidare sker klinikbaserad journalgranskning där KPE har rollen att vara metodstödjare. Det går att granska exempelvis enskilda diagnoser vilket kan vara lämpligt på verksamhetsnivå för att följa upp en patientgrupp och att initiera förbättringsarbeten. Med hjälp av MJG har det gjorts uppskattningar av vårdskador på nationell nivå. Den slutsats man drar av denna granskning är att tunga vårdskador blir färre proportionellt sett. Det är fortfarande svårt att mäta säkerhet och det är svårt att mäta utveckling över tid men MJG pekar på att tunga vårdskador verkar bli färre. Vilket tolkas som att säkerhetsarbetet har lämnat resultat. Vad gäller länsnivå så har det gjorts en kartläggning av riskområden, framför allt via MJG men även genom att göra sammanställningar av avvikelserapporter m.m. I våra intervjuer framförs att när man mäter riskområden så mäter man olika saker med olika instrument. MJG som instrument mäter slutenvårdens somatiska vårdskador. Via exempelvis Patientnämnden och Etiska nämnden så får man in en annan dimension, som kommunikation, bemötande m.m. vilka också kan utgöra riskområden. Det måste tillföras information från flera håll för att kunna kartlägga de olika riskområdena, den strukturen menar man saknas idag för säkerhet och risk. Det uppges pågå ett arbete kring hur en sådan struktur ska kunna skapas. Genom bland annat MJG så har vissa riskområden identifierats och på nämndernas uppdrag görs en satsning på att skärpa upp avvikelserapporteringen vad gäller några stora områden som VRI, tryckskador, fallskador samt informationsöverföring. Just informationsöverföringen ses som ett nytt moment.

17 REV78 17(23) 4.7 Trycksår i slutenvård Ett trycksår är en lokal skada i hud eller underliggande vävnad och är ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv 4. Tryck uppstår av personens kroppstyngd mot underlaget och trycksår uppstår vanligtvis när en person ligger ner eller sitter i samma ställning. Omkring hälften 5 av de upptäckta trycksåren betraktas som lindriga (visar sig som hudrodnad) och endast en liten del av trycksåren utgörs av fullhudskada. De vanligaste trycksåren uppstår i ryggslutet och i hälarna. Nationella punktmätningar har genomförts ett flertal gånger under de senaste åren och resultatet har legat omkring % (andel patienter med trycksår) utan större förändringar. Vid mätning i mars 2013 visade Landstinget Västernorrland upp sämst resultat i landet. Andel patienter med trycksår var då för riket 15,2 % och i Västernorrland 22,6 %. Utifrån av resultatet föranledda analyser, vidtogs olika åtgärder i syfte att komma till rätta med de dåliga trycksårsresultaten, bland annat utbildning, studiebesök och olika hjälpmedel så som tryckavlastande och behandlande madrasser, hälavlastning m.m. Det har även skapats utbildningsteam för trycksårsprevention bestående av dietist, sjukgymnast och sjuksköterska. Målet med utbildningarna är att sprida kunskap i det förebyggande arbetet, att identifiera riskerna och att sätta in åtgärder. Vid mätningen under hösten 2013 hade samtliga länets sjukhus förbättrat trycksårsresultaten och andelen patienter med trycksår uppgick då till i genomsnitt 13,5 % vilket i stort sett var i paritet med genomsnitt för riket. Vid mätningar av trycksår under 2014 visar vårens mätning en försämring och återgång till att åter ligga under riksgenomsnittet. Mätningen visade även bland annat att andelen riskpatienter med trycksår uppgick till 49,4 % vilket var sämst resultat i landet (riksgenomsnitt 38,9 %) 4 Skjuv uppstår när olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra, exempelvis när en persons huvudända höjs och personen glider ner i sängen alternativt att patienten dras i sängen i stället för att lyftas. Motsvarande gäller i stol eller rullstol. 5 Källa: Sveriges kommuner och landsting

18 REV78 18(23) Tabell över andel patienter med trycksår i slutenvården, Landstinget Västernorrland och Riket Mätning år/vecka 2011 v v v v v v v10 Genomsnitt Andel med trycksår % Lvn Andel med trycksår % Riket ,6 14,4 16,1 14,9 15,2 13,7 14,1 15,2 Tabellen visar att Landstinget Västernorrland haft ett betydligt sämre trycksårsresultat än riksgenomsnittet vid en övervägande del av mätningstillfällena. Resultatet visar även relativt stora svängningar mellan mättillfällena. Kommentar Hälso- och sjukvårdsnämndens mål om att trycksåren ska minska med 5 % årligen nås inte. Minskningen mellan mätningen v och v är enligt patientsäkerhetsberättelsen 4,2 %. Den utveckling som har skett är att de svåra trycksåren långsamt går ner medan de mindre allvarliga trycksåren ökar. En riktlinje kring trycksårsprevention finns framtagen och tillgänglig på landstingets intranät. Riktlinjen är fastställd av landstingsdirektören och gäller landstingsgemensamt. Riktlinjen anger bland annat mål, obligatoriska åtgärder samt trycksårsförebyggande åtgärder. Som mål anges processmål om 100 procents följsamhet till obligatoriska åtgärder och resultatmål att fortsatt minska andelen patienter med trycksår med utgångspunkt från 13,5 procent hösten Uppföljning av följsamhet till riktlinjen sker genom att ett antal journaler granskas på varje sjukhus enligt checklista. I våra intervjuer framkommer att arbetet med att förebygga och förhindra trycksår fortskrider. Det framförs att resultatet inte är nöjaktigt men som ett mått framförs att de allvarliga trycksåren minskat över tid. Det varierar en del vad gäller lättare trycksår av grad ett och två, rodnader och blåsor. Det uttrycks att detta naturligtvis inte är bra men vad som är viktigt är att de allvarliga är få men det innebär inte att trycksårsproblematiken är löst. Resultaten visar att det är viktigt men inte tillräckligt att satsa på utrustning som exempelvis tryckavlastande madrasser, hälavlastning m.m. Än viktigare är att utveckla riskbedömningen och fortsatt arbeta förebyggande, här finns stora förbättringsutrymmen enligt de vi intervjuat.

19 REV78 19(23) 4.8 Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Följsamhet till BHK uppges vara den enklaste och enskilt mest effektiva åtgärden för att minska smittspridning och förekomst av vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdpersonalens ansvar för bl.a. handhygien, klädsel och användande av skyddsutrustning regleras i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2014:11 (tidigare 2007:19). I föreskriften anges elva områden kring BHK vilka hälso- och sjukvårdspersonal ska följa vid undersökning, vård eller annan direktkontakt med patienter i syfte att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. Tabell: Andel med följsamhet till korrekta basala hygienrutiner och klädregler, Landstinget Västernorrland och Riket Mätning 2010 HT 2011 VT 2011 HT 2012 VT 2012 HT 2013 VT 2013 HT 2014 VT LVN % 37,3 55,8 61,4 64,8 68,3 66,4 65,3 66,0 Riket % 55,9 63,7 65,0 68,1 70,1 72,0 73,5 74,0 Tabellen visar att Landstinget Västernorrland haft betydligt sämre följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler än riksgenomsnittet vid samtliga mätningstillfällen. En riktlinje/handlingsplan kring ökad följsamhet till BHK finns framtagen och tillgänglig på landstingets intranät. Riktlinjen är fastställd av landstingsdirektören och gäller landstingsgemensamt. I riktlinjen/handlingsplanen konstateras att följsamheten till BHK inom Landstinget Västernorrland är oacceptabelt låg och att ett handlingsprogram tagits fram som stöd för chefer på samtliga nivåer. Dokumentet innehåller en beskrivning av åtgärder som syftar till att uppnå en bättre följsamhet. Kommentar Målet enligt Hälso- och sjukvårdsnämndens handlingsprogram 6 är att öka följsamheten till efterlevnaden av BHK till minst 80% på samtliga enheter inom landstinget där hälso- och sjukvård bedrivs. Detta ska uppnås innan utgången av år På sikt ska 100% följsamhet eftersträvas. Av landstingsplanen framgår att fullmäktiges mål inom området är 100 % följsamhet till de basala hygienrutinerna. Av intervjuer framgår att nämnden har resonerat utifrån en längre tidsperiod som ska leda till en hundra procentig följsamhet. Vår bedömning är dock att fullmäktiges mål och krav enligt landstingsplanen måste ses som styrande. 6 Beslut HSN

20 REV78 20(23) Som en åtgärd för att öka följsamheten till BHK har ett handlingsprogram tagits fram, innehållande bland annat månatlig självskattning. Verksamheter som inte uppnått satta målvärden har haft att utarbeta egna handlingsplaner. I våra intervjuer nämns att goda utfall av BHK ofta har visat sig vara avhängigt en kombination av gott ledarskap som fokuserar på säkerhetsfrågor samt en arbetssituation som möjliggör detta. Vidare menar man att mätresultaten kan ha inslag av att mätningarna har gjorts väldigt ärligt, dvs. man har inte valt ut de enheter som man tror har bra resultat utan det strävas efter att mätningen ska utgöra ett förändringstryck och inte enbart en redovisning. Vår bedömning är att nämnden har att fortsatt arbeta med analys och uppföljning inom området samt att verka för att få till stånd en beteendeförändring i utförarledet. 4.9 Vårdrelaterade infektioner (VRI) En vårdrelaterad infektion (VRI) definieras i ett kunskapsunderlag från Socialstyrelsen som varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvården, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Enligt SKL har resultaten nationellt sett legat relativt stabilt de senaste åren och i det fortsatta arbetet med att identifiera framgångsfaktorer för att minska andelen vårdrelaterade infektioner är det av stor vikt att analysera riskfaktorer kopplat till diagnosgrupper. Tabell: Förekomst (andel) VRI i somatisk vård, Landstinget Västernorrland och Riket Mätning 2008 VT 2009 VT 2010 VT 2011 VT 2012 VT 2013 VT 2013 HT LVN % 12,0 7,7 8,5 7,7 8,4 6,9 6,0 7,5 Riket % 11,2 9,7 9,6 9,2 8,9 9,0 8,7 8, VT Tabellen visar att Landstinget Västernorrland uppvisat en lägre andel VRI i somatisk vård än riksgenomsnittet vid gjorda mätningar från och med Kommentar I våra intervjuer uppges att den relativt låga andelen VRI inom Landstinget Västernorrland beror på rimligt goda rutiner men det kan även sannolikt vara en följd av befintligt vårduppdrag och patientsammansättning. Strukturen med länsdelssjukhus och länssjukhus, dvs. ingen universitetsutbudspunkt menar man sannolikt är en bidragande orsak till en relativt låg andel VRI. Det nämns att det förekommer enheter med hög VRI, där en uppföljning via infektionsverktyget exempelvis visar enheter med andel sepsis om ca 13 % bland sina VRI, vilket betraktas som högt och kan avspegla den aktuella verksamheten och patientunderlaget.

21 REV78 21(23) 5 Revisionell bedömning Patientsäkerhetsarbete kan uttryckas handla om att etablera strukturer och rutiner för att minimera risker samt att ge vården förutsättningar till ett så gott skydd som möjligt mot undvikbara vårdskador. För att kunna lära sig av sina misstag och systematiskt förbättra patientsäkerhetssystemet så behöver man en patientsäkerhetskultur och ett patientsäkerhetsklimat som underlättar att man successivt kan bygga systemet säkrare. Traditionellt i lagstiftning och inom den interna kontrollen så har patientsäkerhet till stor del handlat om att bygga system som i möjligaste mån eliminerar riskerna att göra fel. Med detta har följt att fokus till stor del har legat på individnivå utifrån att den/de som stått den negativa händelsen närmast utgjort incitamentet för förbättringar av patientsäkerhetssystemet. Hälso- och sjukvårdens komplexitet har dock ökat snabbare än kontrollsystemen vilket medfört att det blir allt svårare som individ att intuitivt se och förstå att en viss handling medför risker eller till och med kan resultera i en vårdskada. Detta innebär att den som ansvarar för vården måste förändra sitt sätt att göra systemet säkrare samt att resurs- och kompetensmässigt arbeta med att skapa förutsättningar för ett arbete med kvalitet och säkerhet. Det bör eftersträvas att hitta en balans mellan styrning genom regelverk och att ge professionen stöd och förutsättningar att själva göra rätt, så att dynamiken och flexibiliteten inte hämmas. I Sverige har patientsäkerhetsrörelsen utvecklats genom åren till stor del som ett resultat av initiativ från SKL. I överenskommelser mellan Staten och SKL har fokus legat på ett antal områden utvalda utifrån att man vet att inom dessa inträffar ofta olyckor vilka är påverkningsbara. De prestationsbaserade medlen har varit ett erbjudande till landstingen i arbetet med att öka patientsäkerheten vilket nationellt har haft stor påverkan kring hur detta arbete har formats och byggts upp på landstingsnivå. I gjorda utvärderingar av patientsäkerhetsöverenskommelsen har man kunnat konstatera att satsningen bland annat har medfört ett likartat patientsäkerhetstänk och en likartad metodik över landet. Men att mäta om patientsäkerheten blivit bättre är betydligt svårare. Det är svårt att visa att de satsade statliga medlen har lett till stora förändringar. När det gäller vår granskning av patientsäkerhetsarbetet inom Landstinget Västernorrland så ger resultatet vid handen att ett fastare grepp har tagits kring patientsäkerhetsarbetet generellt inom landstinget under senare år. Grunden till detta ser dels ut att bero av hur landstinget valt att organisera sig samt utifrån överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet mellan Staten och SKL. Även verksamhetens övergripande engagemang utifrån företagna insatser menar vi har bidragit till att patientsäkerhetsarbetet fått ett ökat fokus och på så sätt knutits närmare den politiska ledningen.

22 REV78 22(23) Vår övergripande bedömning är att det bedrivs ett systematiskt arbete med att förbättra patientsäkerheten inom Landstinget Västernorrland och att det finns goda förutsättningar till ett fortsatt förbättringsarbete även efter att de statliga stimulansmedlen upphört. Vidare bedömer vi att utvecklingen inom flera områden går i rätt riktning vilket i sig tyder på ett framgångsrikt arbete inom patientsäkerhetsområdet. Samtidigt uppnås inte samtliga mål som nämnd och fullmäktige har fastställt i styrkort och landstingsplan. Exempelvis uppnås inte målet om hundra procents följsamhet till basala hygien och klädrutiner eller uppsatta mål om minskning av trycksår. Granskningen visar även att det generellt är svårt att mäta resultatet av det samlade patientsäkerhetsarbetet inom landstinget. Vi menar att det därför bör utredas och analyseras hur man bättre kan möjliggöra mätning och uppföljning av den utveckling och resultatförändring som patientsäkerhetsarbetet ger. De extra medel som landstingsstyrelsen, och numera fullmäktige, avsatt för patientsäkerhetsarbetet har börjat få genomslag och det noteras en relativt stor ökning av aktiviteter inom olika verksamheter. I granskningen noteras dock att inte samtliga avsatta medel kommer till användning i verksamheterna vilket vi menar indikerar att tillämpad modell bör ses över och utvecklas så att avsatta medel nyttjas på det sätt som det är tänkt. Mätning av patientsäkerhetskulturen har gjorts och resultatet visar lägre skattningar jämfört med mätningen som gjordes En kultursäkerhetsmätning syftar inte till att vara föremål för nationell jämförelse utan ska ses som ett instrument för lokalt handhavande. Faktum kvarstår dock att endast en indikator visar ett index motsvarande väl fungerande verksamhet. Vi menar att det är svårt att göra en annan bedömning än att de åtgärder som vidtagits utifrån tidigare års resultat inte verkar ha fått det genomslag som det var tänkt. Resultatet av kultursäkerhetsmätningen har förmedlats ner i organisationen och handlingsplaner har upprättats kring hur arbetet ska fortgå för att nå en förbättrad patientsäkerhetskultur. Vår uppfattning är därför att det bör finnas goda förutsättningar till utveckling och förbättring kring landstingets patientsäkerhetskultur. Vi vill i sammanhanget påminna om att fullmäktige i landstingsplanen uttryckt att en väletablerad patientsäkerhetskultur ska medföra en bestående minimering av antalet vårdskador också efter det att externa stimulansåtgärder upphört. Vår bedömning är att det är särskilt angeläget att Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställer att fortsatt uppföljning sker så att relevanta åtgärder genomförs och att önskad effekt uppnås.

23 REV78 23(23) Vad gäller mål och uppföljning är vår bedömning att det på samtliga nivåer finns ett intresse för patientsäkerhetsfrågor. Av protokoll och intervjuer framgår att mål för patientsäkerhetsarbetet har formulerats årligen de senaste åren. Vidare visar granskningen att Hälso- och sjukvårdsnämnden aktivt efterfrågar resultat och uppföljning samt har fått information kring avvikelser och åtgärder inom området. Faktum kvarstår dock att mätningar och undersökningar visar på en del brister och förbättringsutrymmen. Vår bedömning är att nämnden har att ta ställning till, samt att utreda, hur ledning och styrning inom området kan förbättras så att fastställda mål kan uppnås och att patientsäkerhetsarbetet får ett bättre genomslag i verksamheterna. Den stora omorganisationen till följd av tidigare politiska beslut synes fortfarande inte riktigt landat i att verksamheten har förändrat sina processer i tillräcklig omfattning. Mot bakgrund av granskningens resultat är vår bedömning att en viktig framgångsfaktor kring en fortsatt positiv utveckling bland annat är avhängigt en mer genomslagskraftig beteendeförändring i utförarledet. Här menar vi att det är angeläget att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor fortsatt är stående punkter vid möten på enhets- och verksamhetschefsnivå. Styrelse och nämnd bör tillse att fortsatt utreda och följa upp hur förutsättningar kan ges för fortsatt utveckling och implementering av landstingets patientsäkerhetsarbete. Vi noterar vad gäller bedömning av säkerhet och risk att det i dagsläget till viss del saknas strukturer för att kunna kartlägga de olika riskområdena utifrån olika dimensioner och parametrar. I och med att landstinget successivt går in i en mer länsövergripande organisation menar vi att riskområden kring kommunikation, bemötande m.m. kan komma att accentueras. Detta ställer krav på att utarbeta kompletterande metoder för riskbedömning där bland annat markörbaserad journalgranskning som metod och återkoppling av patienters upplevelser av vården via Patientnämnden Etisk nämnden bör integreras i ett system. Härnösand Revisor