Arbetsskadeförsäkringen-generellt arbetsskadebegrepp

Transkript

1 Arbetsskadeförsäkringen-generellt arbetsskadebegrepp Infördes Två undantag vissa exponeringar som medför psykisk sjukdom samt smitta Olycksfall i arbetet Färdolycksfall (på väg till och från arbetet) Annan skadlig inverkan (allt annat i arbetet) Begrepp orsaka, påskynda försämra besvär som egentligen inte beror på arbetet Krav den skadade ska till följd av skadan har fått sin förmåga att skaffa inkomst nedsatt med minst en femtondel och att nedsättningen kan antas bestå under minst ett år framåt i tiden -en försäkring som täcker inkomstförlusten vid arbetsskada Edvard Lidén yrkes-och miljömedicin, allmänmedicin Försäkringsmedicinsk koordinator och rådgivare

2 De tre bevisreglerna LAF -77 Sannolikt att aktuell typ av arbete kan ge upphov till skadan. Arbetsskada ska anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot ett samband. -Generös LAF -93 En faktor ska med hög grad av sannolikhet orsaka en skada. Övervägande skäl ska tala för samband. Exponeringen ska ha tillräcklig omfattning, intensitet och varaktighet. -Avslag LAF -02/SFB, gäller nu Bedömningen om skadlig inverkan ska vara vetenskapligt förankrad, full vetenskaplig bevisning krävs inte men en väl utbredd uppfattning om skadlighet hos läkare med relevant specialitet. Övervägande skäl ska tala för samband. Befintligt skick förutsätter en individuell bedömning. -Högre beviljandefrekvens, lättare för kvinnliga arbetstagare få godkänd arbetsskada?

3 Arbetsskadestatistik skadetyp och bifallsfrekvens: Andel Bifall vid prövning A-skada olycksfall i arbetet 51% 90 % färdolycksfall 13% 92 % arbetssjukdomar 36 % 63 % i 45 % av ca avslutade ärenden/år har FK sakprövat arbetsskada, resterande ärenden ledde till avslag p g a att grundkraven inte var uppfyllda vanligaste diagnosområden: 1. besvär från muskler och leder, främst rygg, nacke, axlar 2. psykiska sjukdomar/syndrom

4 Särskilda hjälpmedel ska ersätta en förlorad kroppsfunktion och användas i den dagliga livsföringen kan också vara behandlingsutrustning om det finns en dokumenterad medicinsk effekt Exempel: tippbräda ordinerad av läkare för traktion av ländryggen (FÖD-dom )

5 Medicinska underlag medicinska underlag i arbetsskadeärenden: läkarutlåtande (från sjukfalls-, sjukersättningsärende) journaler från vårdcentral, företagshälsovård, specialistvård FMU, ARU och andra utredningar, AMM-utredningar röntgenutlåtanden, audiogram tidigare försäkringsmedicinska yttranden i sjukfall o/e arbetsskadeärenden journalarkeologi

6 Klarlagd diagnos 1 ICD10-diagnos är inget absolut krav, det kan räcka med en bedömning om vad den försäkrade sannolikt lider av utifrån de besvär som framkommit FKs FMR-FRÅGEMALL Diagnos Utredningen hittills visar att den försäkrades utmattningssyndrom, diabetes och värk innebär att hon måste omplaceras / gå ner i arbetstid från och med den 1 augusti Finns det en eller flera klarlagda diagnoser i besvärsområdet som vid denna tidpunkt medför aktivitetsbegränsningar? Ja, ange vilken/vilka diagnoser. Förklara varför denna/dessa diagnoser är klarlagda och medför aktivitetsbegränsningar vid angiven tidpunkt. Nej. Förklara varför det inte finns någon klarlagd diagnos som medför aktivitetsbegränsningar vid angiven tidpunkt. Förklara också varför du inte kan/ändå kan gå vidare. diagnosvandring

7 Klarlagd diagnos 2 Ja , framgår från VC: F43.8A Utmattningssyndrom, huvuddiagnos, sedan diagnos F43.9 Reaktion på svår stress ersätts med diagnos F43.8A F32.1 Medelsvår depressiv episod (diagnos från december 2016) F41.9 Ångesttillstånd (diagnos från december 2016) De medicinska diagnoserna är klarlagda vid upprepade kliniska undersökningar samt kompletterande medicinska utredningar hos olika vårdgivare och uppfyller syndrom- och diagnoskriterierna enligt ICD 10.

8 Faktorer att väga in 1. exponeringens storlek 2. den försäkrades befintliga skick 3. tidigare besvär 4. tidssamband 5. besvärens kontinuitet 6. konkurrerande faktorer

9 1. Exponeringsutredning ska vara individuell och innehålla: basutredning, sociala och medicinska uppgifter som är relevanta kvantifierade uppgifter om arbetsförhållanden och arbetsuppgifter omfattning = hur ofta (antal gånger, timmar/dag) intensitet = hur mycket/intensivt (dos, vikt m m) varaktighet = hur länge (antal månader, år) samt relevanta exponeringar utanför arbetet vid olycksfall får våldet och omständigheterna i övrigt värderas utifrån kunskapskrav och den försäkrades befintliga skick

10 2. Befintligt skick = sårbarhet varje arbetstagare är försäkrad i sitt befintliga skick, individfaktorer som ger ökad sårbarhet för den skadliga faktorn är t ex: vikt, sjukdomsanlag, personlig läggning, funktionshinder de kvantitativa kraven vid skadlighetsbedömningen kan sänkas, följderna av en exponering blir större än vad de skulle ha blivit för en normalperson men det finns det en gräns för hur långt principen om befintligt skick kan hävdas, faktorer i arbetet som rent allmänt inte kan anses som skadliga bör inte heller för en extremt känslig person kunna anses utgöra skadlig inverkan

11 3. Tidigare besvär förekomst av besvär innan exponeringen i arbetet kan tala mot att det är arbetet som har orsakat eller försämrat de besvär som ska bedömas om den försäkrade redan innan exponeringen i arbetet haft samma typ av besvär men om besvärsbilden har ändrats kan tidigare besvär räknas in i den försäkrades befintliga skick journalarkeologi

12 4. Tidssamband tidssambandet mellan exponeringen i arbetet och besvären beror på vilken typ av besvär som ska prövas vilka besvär beskrivs i underlaget, stämmer besvärsdebuten med det förväntade tidssambandet?

13 5. Besvärens kontinuitet det krävs att det finns en kontinuerlig och medicinskt rimlig besvärsutveckling efter debuten tills dess att besvären kan ge rätt till ersättning FMR beskriver den försäkrades besvärsutveckling

14 6. Konkurrerande faktorer en konkurrerande faktor är en faktor utanför arbetet som kan antas ha orsakat eller i betydande grad ha påverkat uppkomsten av aktuell skada t ex fritidsaktiviteter, rökning och belastande livshändelser men vardagslivets normala påfrestningar, t ex en skilsmässa, kan i allmänhet inte bedömas vara konkurrerande

15 Medicinsk kunskap Riskfaktorer Finns medicinska studier som inte är omstridda eller allmänt ifrågasatta, eller en uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper, som visar att faktorer i exponeringen kan orsaka, påskynda eller försämra besvär som beskrivs i svaret på frågan om diagnos? Ja, orsaka/påskynda Ja, försämra Nej, motivera SBU rapporter (GRADE evidensgrad; begränsat/ måttligt vetenskapligt underlag) Arbete & Hälsa Reviews baserat på kohort o/e fall-kontrollstudier Läroböcker, uppdaterade (olycksfall)

16 Medicinsk vs. Försäkringsmedicinsk bedömning vad FMR bör undvika: kan inte uteslutas styrker sannolikt, övervägande sannolikt svårbedömt, tveksamt klinisk erfarenhet svaret är både ja och nej vad AMM bör undvika vid ASK?? befintligt skick, hög grad av sannolikhet, övervägande skäl + +

17 Bedömning av arbetsskador i rörelseorganen Per Holmdahl Ortoped och Försäkringsmedicinsk Rådgivare

18 Uppgifter från behandlande läkare Behandlande läkares uppgifter om prognos mycket viktiga FMR kan bli tillfrågade om DFA och rehabiliteringsmöjligheter

19 Klarlagd diagnos Den diagnos som bäst förklarar besvären Efterfrågas från beståendetidpunkt FMR kan inte sätta egen diagnos Hämtas från läkarutlåtanden, journaler, mm

20 Klarlagd diagnos Kan diagnoser i samma besvärsområde samexistera? M53.1 Cervikobrakialt syndrom Utesluter: Intervertebraldisksjukdom i halsregionen (M50.-) Toraxapertursyndrom (G54.0) Källa: Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2009

21 Specifika och ospecifika besvär Ospecifika besvär är inte tydligt påvisbara Specifika är objektivt påvisbara

22 Ospecifika besvär Cervikalgi Lumbago Smärta, ospecificerad

23 Specifika besvär Diskbråck Spinal stenos Impingement/Rotatorcuffsyndrom Artros Karpaltunnelsyndrom Epikondylit

24 Kunskapskällor rörelseorganen SBU-rapporter (Nacke, Rygg, Artros) Arbete och Hälsa Andra systematiska översikter Lärobokskunskap

25 Skadlighetsbedömning Finns faktorer som kan orsaka, påskynda eller försämra? Har faktorerna funnits i tillräcklig omfattning, varaktighet och intensitet?

26 Svårtolkade kunskapslägen Degenerativa ryggbesvär Cervikobrakialt syndrom Arbete med armarna ovan axelhöjd Tumbasartros Gående som orsak till knäledsartros

27 Olycksfall Sambandsbedömning enligt praxis Inget krav på strukturell vävnadsskada

28 Olycksfall Tidssamband och besvärsutveckling är ofta viktiga faktorer Viktigt med uppgifter kring dessa faktorer

29 Tack!

30 Försämringstillstånd - ett försäkringsmedicinskt begrepp 1 -om en arbetsskada lett till en försämring av en grundsjukdom som inte är arbetsrelaterad, kan livränta beviljas om det är själva försämringen i sig som är orsaken till förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt under minst ett år menas här den väsentligaste orsaken till den nedsatta aktivitetsförmågan el ger skadlig expon en additiv effekt? kroniska sjukdomstillstånd är ofta multifaktoriella, även miljöfaktorer kan ha betydelse, är skadlig exponering i arbetet en av dem? grundsjukdomen kan bli mer symtomgivande i frekvens/ intensitet pga en skadlig expon grundsjukdomen förlopp kan påskyndas av skadlig expon att separera naturalförloppet vid GS från skadlig expon kräver medicinsk kunskap, klinisk erfarenhet och kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst/försämring av sjukdomar

31 Försämringstillstånd - ett försäkringsmedicinskt begrepp 2 -domen gällde en bagare som bedömdes tillfälligt ha försämrat sin allergi på grund av arbetet, men eftersom det var grundsjukdomen som gav upphov till den varaktiga inkomstförlusten kunde den försäkrade inte få livränta först klarläggs om grundsjukdomen är orsakad av arbetet grundsjukdom som försämras; Yrkesastma diagnoskrav: diagnos astma + expon i arbetsmiljön för en faktor som är känd för att kunna orsaka astma + samband mellan astmasjukdom och expon innebärande minst ett av följande: signifikanta förändringar av FEV1, PEF eller bronkiell reaktivitet med tidsrelation till expon alt. om expon har upphört, ett anamnestiskt klart tidssamband mellan astmadebut och expon alt. astmadebut inom ett dygn efter kraftig expon för ett luftrörsirriterande ämne diagnosen yrkesastma kan anses klarlagd, men det är en försäkringsmedicinsk bedömning som FMR ska göra Torén K, Brisman J. Yrkesastma. Arbetsmiljön kan vara orsaken när astma debuterar hos vuxna. Läkartidningen vol 95 Nr

32 Försämringstillstånd - ett försäkringsmedicinskt begrepp 3 -finns det skillnader i medicinsk kunskap om något är orsakat eller försämrat av skadliga faktorer? -går det att uttala sig generellt om en exponering kan ge upphov till ett bestående försämringstillstånd? Yrkesastma finns inte som särskild diagnos, men enligt ICD 10: J45.0 Huvudsakligen allergisk astma J45.1 Icke allergisk astma J45.8 Blandad astma J45.9 Astma, ospecificerad med tillägg: Z57.8 Yrkesmässig exponering för andra specificerade riskfaktorer Z57.9 Yrkesmässig exponering för icke specificerad riskfaktor eftersom yrkesastma kan vara uttryck för en medicinskt försämrad astma beroende på expon för en skadlig faktor så krävs kunskap om arbetsmiljöfaktorer som kan försämra grundsjukdomen astma 32

33 Försämringstillstånd - ett försäkringsmedicinskt begrepp 4 För att besvara frågan om medicinsk kunskap krävs kännedom om den mest förklarande (specifika) diagnosen ICD 10 har inte försämringstillstånd som diagnos men M51.0 Disksjukdom (diskbråck) utan/med myelopati (påverkad ryggmärg) eller d:o M51.1 med radikulopati (nervrotssmärta) M47 Spondylos (artros/osteoartrit i ryggraden), M51.3 Annan specificerad intervertebral diskdegeneration; vid progress kan degenerativ kotglidning uppstå dvs M43.1 Förvärvad spondylolistes, F Depression: lindrig, medelsvår, svår, F32.3 d:o med psykotiska symtom är alla exempel på diagnoser som är uttryck för en medicinsk försämring eller allvarlighetsgrad i ett sjukdomstillstånd som kan bero på naturalförloppet i grundsjukdomen 33

34 Försämringstillstånd ett försäkringsmedicinskt begrepp 5 -vad behövs för att kunna göra en individuell bedömning? -frågan om en försämring blivit bestående eller inte ska besvaras utifrån de individuella omständigheterna i ärendet, det som då krävs är medicinsk kunskap om att en försämring kan uppkomma av exponeringen -att avgör om ett försämringstillstånd beror på skadlig inverkan eller sjukdomens naturliga förlopp är ofta svårt medicinsk kunskap krävs om grundsjukdomens naturalförlopp, kännedom om individuell variation i sjukdomsintensitet och sjukdomsmodifierande faktorer såsom läkemedelsbehandling, operation eller annan intervention, jfr DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) vid reumatiska sjukdomar det kan krävas tillgång till journalhandlingar före exponeringen påbörjades för att värdera naturalförloppet i grundsjukdomen långvariga smärttillstånd kan via central sensitisering ge en tydlig symtomförstärkning, ej direkt relaterad till den ursprungliga expon det är alltid en individuell bedömning som görs, forskningen baseras dock på data från grupper av arbetstagare/patienter de 6 frågorna; exponeringens art och mängden exponering, medicinsk sårbarhet, tidigare besvär, tidssamband, kontinuitet i besvären och eventuella konkurrerande faktorer, resonera! 34

35 Försämringstillstånd - ett försäkringsmedicinskt begrepp 6 Rygg: Däremot finns det kunskap och en allmänt accepterad uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper att vissa exponeringar som ökar risken för lumbago även kan vara riskfaktorer för att ett försämringstillstånd ska uppstå facettledsartros kan i vissa studier ge en ökad känslighet för belastande rörelser av ländryggen en ogynnsam exponering i arbetslivet kan då utlösa övergående besvär från den degenerativa sjukdomen, det vill säga försämra sjukdomen tillfälligt när exponeringen upphör kan symtomen avta eller försvinna helt. Varaktigheten av sådana försämringstillstånd är oftast dagar eller någon vecka. Om den skadliga exponeringen i arbetslivet upprepas dagligen kan detta upplevas som en kontinuerlig besvärsbild. Källa: Saraste H, Styf J. Ländrygg. Försäkringsmedicin för arbetsskador i rörelseorganen. Vol 2. Studentlitteratur. 35