Utsättning av läkemedel

Transkript

1 N R 6 SEP T EM BER L Ä K EMEDEL S I N F O R M AT I O N FR Å N N O R R A S TO C K H O L M S L Ä K EMEDEL S KO M M I T T É Utsättning av läkemedel Av: Claes Lundgren, överläkare Skellefteå Lasarett, Västerbottens läkemedelskommitté Länge har jag förvånats över att gamla och skröpliga människor inte bara ordineras läkemedel som gör nytta, utan också belastas med mediciner som skadar och försämrar livssituationen. Jag är övertygad om att vi i vården på ett bättre sätt kan undvika dessa problem. För att klara detta måste vi ha kunskap om, erfarenhet av och modet att ifrågasätta behandlingar som inte längre tycks göra nytta. Parallellt med mitt arbete som läkare inom palliativ vård har jag engagerat mig i Läkemedelskommittén i Västerbotten. Jag ställs dagligen inför situationer där läkemedelsbehandlingar måste utvärderas och ifrågasättas hos den av sjukdom förändrade människan. Det kan också vara viktigt att skonsamt fasa ut läkemedel för att undvika utsättningsreaktioner. Palliativ vård innebär att läkemedel kan fasas in med syftet att lindra smärta, illamående, förstoppning eller andra symtom. En orsak till att läkemedelsbehandlingar inte avslutas trots att argument till detta finns, är att ordinerande läkare inte vill utsätta patienten för eventuella risker. Det finns också en risk för att patient och ordinatör misstolkar utsättningsreaktioner som att sjukdomssymtomen återkommit och därmed skapas en felaktig sanktion för att återuppta onödig behandling. Det är svårt att finna tydliga råd om att avsluta läkemedelsbehandling eller hur man byter till annat läkemedel eller annan behandling. Vårdprogram, FASS, Läkemedelsboken och många andra skrifter ger bra stöd inför beslut om att påbörja läkemedelsbehandlingar. I handboken FAS UT2 har jag som författare på uppdrag av Läkemedelskommittén i Västerbotten försökt samla kunskap och kliniska erfarenheter om att utvärdera och förändra läkemedelsterapier som ofta används i den svenska sjukvården, inte minst för de äldre. Det är viktigt att stödja sjukvården i arbetet med att erbjuda en bra läkemedelsanvändning och där möjliga vinster för den enskilde patienten är förbättrad livskvalitet, minskat behov av vård och omsorg, samt minskade läkemedelskostnader. Allt fler läkemedel ingår i basbehandlingen av kroniska sjukdomar. Exempelvis kan en patient med den vanliga kombinationen hjärtsvikt, diabetes och högt blodtryck behandlas med 6-8 läkemedel utan att detta medför djupare funderingar vid en läkemedelsrevision. Ytterligare en orsak till att många läkemedel används är att antalet sjukdomar, besvär och symtom som hanteras i sjukvården ökar. Läkemedel vars syfte är att må bra just denna dag (= symtomlindring) har oftast ett starkt berättigande, men är inte alltid optimerade utifrån patientens situation. Det kan vara över- eller underdoserat och ge oönskade bieffekter. Doseringen kan då förändras eller en annan behandling erbjudas för att undvika dessa problem. Denna grupp av läkemedel är tacksamma att utvärdera eftersom de så tydligt kan ge effekter på symtom, besvär och livskvalitet, inte minst inom palliativ vård. Gruppen av läkemedel som används i preventivt syfte bör ordineras utifrån vårdprogram och nationella rekommendationer. Det innebär många gånger att en mer eller mindre talrik grupp av individer behandlas med ett visst läkemedel för att minska risken något för t.ex. skelettfrakturer, stroke eller dödsfall. Motivationsnivån och därmed ofta följsamheten till det ordinerade läkemedlet beror på om den personliga insatsen upplevs rimlig. Påverkas livskvaliteten negativt på grund av bieffekter eller är läkemedlet svårt att svälja och komma ihåg att ta, så sjunker motivationen. Kan då behandlande läkare ej hitta ett bättre alternativ med mindre insats är många patienter beredda att Foto: Jan Lindmark forts sid 3..

2 Ordföranden har ordet Först vill jag hälsa alla våra läsare välkomna tillbaka till en som jag hoppas, spännande läkemedelshöst efter en välförtjänt sommarledighet. Det första höstnumret av Läkemediet innehåller en hel del intresseväckande läsning. En av våra informationsläkare, överläkare Inger Qvick, har med vår saknad lämnat sitt uppdrag vid kommittén. Hennes rapport i detta nummer beskriver hennes fortbildnings- och informationsinsamlingsinsats när det gäller hjärtsviktsvården på 16 vårdcentraler. Preliminärt hittas färre sådana patienter än förväntat men majoriteten av de med diagnosen får modern hjärtsviktsbehandling med betablockerare och ACE-hämmare eller ARBläkemedel (och den sistnämnda gruppen utgör då inte mer än en fjärdedel av totalen såsom Läksak rekommenderar). Problemet är att bara en minoritet når de i studierna angivna måldoserna av dessa två läkemedelstyper. Och Inger diskuterar i rapporten föredömligt de tänkbara orsakerna till detta. Kan det bero på att patienterna över 80 års ålder, som utgjorde en betydande andel, har sämre tolerans för de högre doserna? Med denna svårbesvarade fråga kommer vi osökt in på FAS UT 2 och dess författare Claes Lundgrens framträdande på vårt onsdagsseminarium den 12/9. Hans artikel i detta nummer beskriver tankarna och filosofin bakom detta viktiga pionjärarbete sammanställningen av den första handboken i sitt slag om utfasning av läkemedelsbehandling som ej längre behövs eller som t.o.m. har blivit skadlig. Måste alltid överlevnadslängd prioriteras vid dosering av läkemedel? På bekostnad av kvaliteten av det återstående livet? Givetvis är svaret nej på båda frågorna! Men det kan vara så att dess frågor ej ställs tillräckligt ofta? Under seminariet kommenterades kritiskt de njurmedicinska delarna av Claes Lundgrens bok, av Carl-Gustaf Elinder och medarbetare från Läksaks expertgrupp för njurmedicin. Det blev en för åhörarna intressant diskussion. Läs Carl-Gustafs kritiska text i detta nummer. Men Claes har framfört att FAS UT är att se som ett utvecklingsprojekt och att han tacksamt mottager förbättringsförslag för framtida utgåvor varför han troligen ser kritiken som något positivt trots den bistra tonen i den njurmedicinska kommentaren. Min expertgrupp för gastroenterologi har tidigare granskat avsnitten i boken om H2-blockare och protonpumpshämmare och därvid inte funnit något att invända! Vid förnyad läsning finner jag dessa avsnitt välskrivna och sakmässigt helt korrekta. Carl-Gustafs allmänna kritik av Claes upplägg skjuter därför över målet enligt min bedömning. Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté 2

3 » forts. Utsättning av läkemedel, FAS UT 2 ta en ökad risk utan läkemedel för att må bra. Extra viktigt blir detta läkemedelsfria alternativ om patienten har annan allvarligare sjukdom, som i sig försämrar prognosen märkbart. Saknas önskad effekt är det lämpligt att trappa ut behandlingen i rimliga steg mot avslutning och med utvärdering av effekten. Återkommer besvär/symtom omprövas om läkemedlet ska tas tillbaka igen eller om bättre alternativ kan erbjudas. Det är inte bra att utsätta en patient för läkemedelsbehandling som inte ger avsedd effekt, medför besvärande biverkningar eller skapar risker i kombination med andra läkemedel. Att avstå fortsatt behandling med ett läkemedel när t.ex. behandlingsindikationen ej längre är aktuell, ålderdom och svaghet förändrat situationen eller effekten är tveksam, skapar många gånger större vånda än när läkemedelsbehandlingen påbörjades. Jag tror att handboken FAS UT2 kan bidra till att ge den enskilde läkaren större trygghet i arbetet med att erbjuda bra läkemedelsbehandlingar. FAS UT 2 - att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling - Synpunkter på skriften Av: Carl-Gustaf Elinder, verksamhetschef, Njurmedicinska kliniken, ordförande för Njurmedicinska expertgruppen inom Läksak Inom det njurmedicinska området tar vi framförallt hand om patienter med progredierande eller terminal njursvikt. Läkemedelsbehandlingen är i stor utsträckning ägnad att förlångsamma försämringstakten eller att minska risken för sekundärkomplikationer. Problemet är som regel att förmå patienterna att ta sina ordinerade läkemedel och att fortsätta behandlingen, och inte att sätta ut. Rent allmänt tycker jag att FAS UT skriften gör läsaren benägen att se risker och problem i först hand och välja att sätta ut snarare än att se det långsiktiga värdet och nyttan. Jag kan inte finna några resonemang kring numbers needed to treat (NNT) och kostnader i relation till nytta. Egentligen står det inte så mycket specifikt om att sätta ut läkemedel mer än en ganska osammanhängande text om indikation, mekanismer och risker. Texten ger närmast intryck av att vara klippt från andra underliggande dokument. Kapitlet om anemibehandling (9) kan tjänstgöra som exempel. Behandlingen framställs väldigt komplicerad, innehåller en rad fel och inte ett ord om hur behandlingen bör eller kan avslutas. Har en patient väl satts in på EPO med gott resultat blir vederbörande förstås raskt anemisk om behandlingen sätts ut. Kapitlet om loopdiuretika (13) är osammanhängande och texten växlar mellan att innehålla trivialiteter och konstigheter, för att inte säga rena felaktigheter. Referenser som underbygger olika typer av kategoriska påståenden, t ex Kombinationen furosemid och gentamicin bör undvikas kan ej återfinnas. Kapitel 17 om ACE-hämmare innehåller mest text i avsnittet varning/försiktighet och gör läsaren tämligen obenägen att föreslå och rekommendera långsiktig behandling med dessa väl dokumenterade och numer billiga läkemedel som är första handspreparat vid behandling av hypertoni, hjärt- och njursvikt m.m. Jag saknar diskussion kring viktiga spörsmål såsom dosreduktion av läkemedel med stigande ålder och sjunkande njurfunktion. Viktiga exempel på detta är exempelvis atenolol, sotalol, metformin och biguanider. Kapitel 4 Att ta hänsyn till njurfunktionen pekar på vikten av att beakta GFR vid läkemedelsdosering men innehåller tyvärr flera felaktigheter och alltför långt drivna förenklingar. Saknar vidare diskussion kring det komplicerade utsättandet av immunosuppressiva läkemedel vid olika typer av reumatiska och autoimmuna sjukdomar och exempelvis efter organtransplantation. Sammanfattningsvis gör detta att jag, och den njurmedicinska expertgruppen för njurmedicin inom Läksak, SLL, tyvärr anser att FAS UT skriften i sin nuvarande form är av tveksamt värde, möjligen kan man ha glädje av att läsa de första kapitlen, men synpunkterna från dessa kapitel redovisas väl så bra i exempelvis FASS. Avsikten att få kunnigare och mer korrekt förskrivning, uppföljning och utsättande av läkemedelsbehandling är god men stora delar av boken bör revideras och skrivas om för att bättre kunna nå detta mål.

4 Champix effektivare än Zyban men relativt få blir rökfria Av: Björn Belfrage, ST-läkare Rickard Malmström, docent, specialistläkare Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Champix ökar chansen att hålla sig rökfri ett år efter behandlingen jämfört med placebo och Zyban, men hur länge effekten håller i sig är oklart. Även om de flesta kommer att ha återfallit inom ett år innebär Champix ett intressant tillskott, men grunden för rökavvänjning är alltid motiverande stöd. Foto: Ingram Det viktigaste en rökande person kan göra för hälsan är ofta att sluta röka. Väl medvetna om detta vill de flesta rökare sluta, men få lyckas. Nikotinets stimulering av acetylkolinreceptorn 4ß2 i hjärnan anses bidra till nikotinberoende genom att frisätta dopamin i hjärnans lustcentrum. Vareniklin, den aktiva substansen i Champix, binder till denna receptor 20 gånger starkare än nikotin, men stimulerar receptorn betydligt mindre än nikotinet. Vid rökstopp under Champixbehandling har man alltså en låggradig stimulering av receptorn vilket motverkar abstinenssymtom, samtidigt som blockad av receptorerna motverkar lustkänslorna om man röker under pågående behandling.i flera av studierna rapporteras mindre abstinenssymtom och mindre njutning vid rökning i Champixgrupperna, men resultaten bör tolkas med försiktighet eftersom mätmetoderna inte är validerade. Det avgörande är förstås hur många som slutar röka av behandlingen. Något bättre effekt än med Zyban Tre randomiserade, placebokontrollerade studier följde rökfriheten från vecka 9 av behandlingen till ett år efter den påbörjade 12-veckorsbehandlingen med dosen 1 mg morgon och kväll. Deltagarna fick nästan 20 korta stödsamtal och upprepade telefonsamtal under studien. Rökfrihet verifierades genom regelbundna mätningar av utandad kolmonoxid.alla studier sammantagna, var 22 procent av dem som fick Champix kontinuerligt rökfria efter ett år jämfört med 8 procent i placebogrupperna. I två av dessa studier fanns även en grupp som fick bupropion (Zyban) där 15 procent var kontinuerligt rökfria ett år efter behandlingsstart. I en Cochranerapport uppskattar man att åtta individer måste behandlas med vareniklin för att en ska bli kontinuerligt rökfri under ett år jämfört med placebo. En studie där vareniklin jämförs med nikotinersättning pågår. Illamående vanlig biverkning De biverkningar som skilde sig mest från placebo var illamående (32%), sömnsvårigheter (19%), förändrade drömmar (14%), flatulens (10%), förstoppning (8%), dyspepsi (7%) och ökad aptit (6%). Illamåendet avtog över tiden och verkade vara dosberoende. Som alltid med nya läkemedel är säkerheten inte fullt klarlagd. I studierna har man till exempel uteslutit personer med psykisk och kardiovaskulär sjukdom. Dygnskostnad motsvarar tolv cigaretter Behandlingen ska påbörjas 1-2 veckor före planerat rökstopp och tas som en kur under totalt 12 veckor, med upptrappande dos under första veckan. Champix ingår i läkemedelsförmånen när det ges tillsammans med motiverande stöd. En kur kostar kronor. Per dag motsvarar detta ungefär kostnaden för 12 cigaretter. Intressant tillskott De flesta kommer fortfarande att röka ett år efter påbörjad behandling och det oklart hur länge effekten av Champix och stödsamtal håller i sig. I andra studier har man sett att cirka 40 procent av de som är rökfria ett år efter påbörjad antirök-behandling har återfallit inom tre till fem år, men ett piller som får alla permanent rökfria kommer troligen aldrig att uppfinnas.en behandling som kan stötta vissa individer att fimpa för gott och så här långt verkar mer effektiv än övriga anti-rökpreparat blir förstås ett välkommet tillskott i behandlingsarsenalen. Man får dock inte glömma att recidiv är vanligt och att stödåtgärder bör vara grunden för vårdens hjälp till dem som röker. Referenser 1. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Fulltext (endast inom SLL) 2. Läkemedelsverket. Champix (vareniklin) Läkemedelsmonografi

5 Expertgruppernas utlåtande om Champix Av: Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar samt luftvägs- och allergisjukdomar Rökavvänjning är mycket viktig för prevention av kardiovaskulära och andra sjukdomar. Rökstopp är den enda behandling som visats bromsa progressen av KOL. Som tillägg till psykologiskt stöd är vareniklin ett måttligt effektivt men intressant tillskott, som förefaller vara bättre än bupropion. Behandlingstiden bör ej överstiga 12 veckor på grund av avsaknad av säkerhetsdata, till exempel kardiovaskulära effekter vid långtidsbehandling. Vareniklin är ett andrahandsmedel och subventioneras endast i kombination med motiverande stöd. Vi vill betona vikten av beteendemodifierande insatser. Läksaks AT-dagar hösten 2007 Läksak och Stockholms läkemedelskommittéer har glädjen att för andra gången bjuda in AT-läkare verksamma inom Stockholms län till årets nya fortbildningssatsning för AT-läkare. Vår evidensbaserade fortbildning utgår från AT-läkares behov och önskemål. I höst arrangerar vi därför fortbildning med fokus på infektionssjukdomar och diabetes mellitus. Denna gång har vi valt ett pedagogiskt upplägg som utgår från fallbeskrivningar och där ni med interaktiv teknik mentometrar deltar i handläggningen av patientens behandling. Ansvariga för Läksaks AT-dagar i höst är Läksaks expertgrupp för infektion respektive endokrinologiska och metabola sjukdomar. Vår målsättning är att Läksaks AT-dagar ska ge er AT-läkare inom Stockholms län en unik möjlighet till ökad evidensbaserad oberoende kunskap i dialog med engagerade läkemedelssakkunniga kollegor. Välkomna till Läksaks AT-dagar i höst! Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, Södersjukhuset Ordförande i Södra läkemedelskommittén Lars L Gustafsson, professor, Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande i Läksak Jan Hasselström, med.dr., distriktsläkare, Storvretens vårdcentral Ordförande, Sydvästra läkemedelskommittén Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Ordförande, Norra Stockholms läkemedelskommitté Rolf Tryselius, distriktsläkare, Närakuten Jakobsberg Ordförande, Nordvästra läkemedelskommittén Sigurd Vitols, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande, Nordöstra läkemedelskommittén P RO G R A M Tisdagen den 16 oktober Onsdagen den 17 oktober Tema Infektion Tema Diabetes mellitus Falldiskussioner Falldiskussioner interaktivt med mentometrar interaktivt med mentometrar Samling. Registrering Samling. Registrering Lunch Lunch Introduktion Introduktion Läksaks expertgrupp Läksaks expertgrupp Infektionssjukdomar endokrin/metabola sjukdomar Christina Jorup Eva Andersén Karlsson Hur kan antibiotikaanvändningen förbättras? Urban Hellgren Christer Norman Luftvägsinfektioner i öppen vård Crister Norman Yvonne Gillback Pneumonier/lunginfiltrat Richard Dwyer Diagnostik, klassifikation av olika former av diabetes mellitus, behandling. Vad uppnås med behandling? Eva Toft Livsstilsbehandling, kost- och levnadsråd, fysisk aktivitet. Självkontroller Alexandre Wajngot Peroral behandling Mats Palmér Paus med förfriskningar Paus med förfriskningar Urinvägsinfektioner i Insulinbehandling öppen vård Eva Andersén Karlsson Christina Jorup Yvonne Gillback Hudinfektioner/bakterier i sår Christina Jorup Avslutning Avslutning Nya läkemedel vid diabetes mellitus Rickard Malmström och Eva Andersén Karlsson Information: Vänligen kontakta Carolina Romanus, carolina.romanus@sll.se eller tel

6 Måttlig effekt med gabapentinanalogen pregabalin vid neuropatisk smärta Av: Birgitta Norstedt Wikner, bitr.överläkare Carl-Olav Stiller, docent, bitr.överläkare Avd för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Någon direkt jämförelse med gabapentin avseende neuropatisk smärta har inte gjorts. Men skillnaden mot placebo vid diabetesneuropati, liksom vid postherpetisk neuralgi, är i samma storleksordning som för gabapentin även i studier som exkluderade patienter som inte svarat på gabapentin. Birgitta Norstedt Wikner Pregabalin är ett läkemedel med indikationen neuropatisk smärta och tilläggsbehandling vid epilepsi. Till sin struktur och verkningsmekanism liknar det gabapentin. Substansen binder till en subenhet på en kalciumkanal, den så kallade alfa-2-delta-enheten, som även binder gabapentin. Direkta jämförelser saknas Tyvärr saknas direkta jämförande studier mellan pregabalin och gabapentin. Den placebokorrigerade effektstorleken i smärtstudier anges som number needed to treat (NNT) för att uppnå en smärtlindring större än 50 procent. Vid diabetesneuropati (DNP) har pregabalin studerats i studier med 5 8 veckors duration. För 300 mg pregabalin per dygn får man NNT 3,6 4 medan 600 mg per dygn resulterar i NNT 3,3. Detta kan jämföras med ett NNT på 3,7 med gabapentin ( mg per dygn). Vid postherpetisk neuralgi (PHN) är effekten sämre än vid DNP. I studier på pregabalin 150 mg eller 300 mg per dygn, får man NNT 5 6. Vid maximal dos pregabalin, 600 mg per dygn, är NNT 3,3. Detta är något bättre än för gabapentin (NNT 5 6). Effekten av såväl pregabalin som gabapentin förefaller blygsam om man jämför med förstahandsläkemedlet vid neuropatisk smärta (amitriptylin) som har ett NNT mellan 1,2 1,5 för DNP och mellan 1,7 3,1 för PHN enligt en Cochraneöversikt från Upptaget av pregabalin är bättre än för gabapentin, vilket innebär att en dosökning återspeglar sig mera direkt i en plasmakoncentrationsökning. Denna skillnad i upptag kan vara av fördel om 600 mg ges vid PHN. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Biverkningsmönstret liknar gabapentin i stor utsträckning. Yrsel som biverkan var cirka procent vanligare för mg per dygn pregabalin än i placebogruppen. Biverkningarna i form av sedering och somnolens ökar med stigande dos. Somnolens som biverkan var 20 procent högre för pregabalin mg per dygn än i placebogruppen. Andelen patienter med perifera ödem var Dygnsdos pregabalin (Lyrica) 00 mg :- 600 mg :- Alternativ ur Kloka Listan 2006: gabapentin (Gabapentin Nycomed) 900 mg 202 :- 600 mg :- amitriptylin (Tryptizol) 10 mg 157 :- 100 mg 71 :- 10 procent högre för pregabalin mg per dygn än i placebogruppen. Pregabalin metaboliseras inte och utsöndras oförändrat via njuren. Vid nedsatt njurfunktion ökar plasmakoncentrationen och dämed risken för biverkningar, varför dosen bör sänkas. Försiktighet bör råda vid kombination med andra CNS-aktiva läkemedel eftersom man kan få en förstärkt sederande effekt. Referenser 1. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology Dec 14;63(11): PubMed 2. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain Aug;110(3): PubMed 3. Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, Maisonobe P, Versavel M; Study Group. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood Årskostnad (kr) Angivna kostnader är baserade på priser mars forts sid 7.. 6

7 » forts. Måttlig effekt.. disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebocontrolled clinical trial. Pain May;109(1-2): PubMed 4. Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, Sharma U, LaMoreaux L, Bockbrader H, Garofalo EA, Poole RM. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. Neurology Apr 22;60(8): PubMed 5. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3): CD Review. PubMed Expertgruppens utlåtande om pregabalin Av: Läksaks expertgrupp för smärta Pregabalin har samma verkningsmekanism som gabapentin. Entydiga bevis för att pregabalin skulle ha någon fördel framför gabapentin saknas eftersom någon direkt jämförelse inte har publicerats. Vidare saknas jämförande studier mellan pregabalin och förstahandsläkemedlet vid neuropatisk smärta, det vill säga amitriptylin, Tryptizol som har ett lägre NNT. Carl-Olav Stiller, ledamot Läksaks expertgrupp Analgetika och reumatologiska sjukdomar Norra Stockholmsläkemedelskommitté (NSLK) har arbetat fram en Lathund för distriktsläkare. Alkoholbehandling - i diagnostik och läkemedelsbehandling Lathunden är tänkt att hjälpa läkare i primärvården. Vänligen kontakta Andrea Olguin för närmare information om lathunden. E-post: andrea.olguin@sll.se, tel: Läksaks Kloka råd utgår från medicinska områden där det finns stora utrymmen att förbättra läkemedelsanvändningen. Dessa råd används i fortbildningsaktiviteter som ordnas av Läksak och dess expertgrupper i samarbete med de lokala läkemedelskommittéerna. De Kloka råden återger utförligt med problembeskrivningar och tips om hur läkemedelsanvändningen kan förbättras på Läkemedelsepidemiologiskt centrum (LEpC) följer upp hur råden följs bl a med hjälp av förskrivningsstatistik. Klokt råd 2007 Använd Campral och Revia för att minska risken för återfall vid alkoholism. 7

8 Handen på hjärtat Projekt för förbättrad hjärtsviktsbehandling, Norra Stockholms läkemedelskommitté Av: Inger Gretzer Qvick, chefläkare, Capio S: t Görans Sjukhus Inledning och projektets mål Läkemedelsverket (LMV) gav 2006 ut nya riktlinjer för behandling av kronisk hjärtsvikt (1). I ett tidigare consensusutlåtande från 1996 hade den nya neuroendokrina behandlingen av hjärtsvikt introducerats (2) med hänsyn till visad nytta av ACE-hämmare- och betablockerarbehandling. Flera stora studier hade visat att denna behandling gav en avsevärd förbättrad prognos och livskvalitet för patienterna. I de nya riktlinjerna poängteras att omhändertagandet i landet av hjärtsviktspatienter fortfarande inte är optimalt. Många patienter får inte rekommenderad behandling eller har inte uppnått de i studierna angivna doser som givit en sänkning av död och insjunkande i hjärtsvikt (så kallade måldoser). I samband med utgivande av consensusutlåtande 2006 ville LMV initiera en kampanj Handen på Hjärtat med syfte att öka kunskap om hjärtsvikt hos allmänheten och förskrivarna.i Norra Läkemedelskommittén genomförde jag som informationsläkare under ett projekt vars mål varit att i primärvården genomföra en utbildning i hjärtsvikt enligt LMV:s nya riktlinjer och därigenom verka för både ökat intresse för hjärtsviktsbehandling samt öka antal patienter som får evidensbaserad behandling. Metod Samtliga vårdcentraler i Norra Läkemedelskommitténs upptagningsområde erbjöds genom ett brev till verksamhetscheferna ett utbildningstillfälle med temat hjärtsvikt under 2 timmar. Undervisningen var framför allt inriktad på behandling men även diagnoskriterier diskuterades. En för projektet skapad praktisk manual i fickformat delades ut i samband med undervisningen. Manualen omfattade hjärtsviktsdiagnostik och för de olika grupperna av hjärtsviktsmedicin råd om indikation, kontraindikation, upptitrering till måldos, patientråd och åtgärder vid problem. De vårdcentraler som efter detta var intresserade att delta ombads gå igenom de patienter som fram till undervisningstillfället behandlats under diagnosen hjärtsvikt. De enskilda läkarna fick på sina egna patienter notera aktuella läkemedel och doser. De hade i samband med detta också möjlighet bekräfta eller avskriva diagnosen. Data från vårdcentralen sammanställdes sedan och vid ett nytt besök presenterades och diskuterades dessa siffror tillsammans med kollegorna och om det fanns möjligheter till förbättringar. Efter detta var ytterligare ett besök planerat efter ½ år med nya uppgifter om behandlingen. Resultat Totalt gjordes ett första besök med undervisning på 16 vårdcentraler. Av dessa lämnade sedan sju vårdcentraler (sex i Västerort och en i centrala staden) begärda uppgifter om ålder, kön och medicinering med dosering. På ett upptagningsområde av totalt patienter hade 504 diagnosen hjärtsvikt. Av dessa var 64 procent 80 år eller mer. I den äldre åldersgruppen var 56 procent kvinnor och 44 procent män, motsvarande siffror för patienter under 80 års ålder var 40 procent respektive 60 procent. För totala antalet patienter framgår fördelningen på respektive substans av figur 1. Vid behandling med betablockeraren bisoprolol uppnådde 22 procent måldosen ( 10 mg), 8 procent av patienterna som behandlades med metoprolol hade måldosen (200 mg). Vidare fördelning av doserna framgår av figur procent av de ramiprilbehandlade patienter hade måldosen (10 mg), vid behandling med enalapril hade 39 procent måldosen (20 mg eller mer, figur 3). 52 procent behandlades med ACE-hämmare och 18 procent med angiotensinreceptorblockerare (ARB) (kvoten ACE-hämmare/ACE-hämmare+ ARB således 74 procent). Fördelning av preparat inom grupperna ACE-hämmare och ARB framgår av figur 4. Figur 5 visar fördelning av samtliga terapigrupper på ålder och kön. Diskussion Projektet ville väcka intresset för hjärtsviktsbehandling och återkoppla till kollegerna hur behandlingen ser ut på egna vårdcentralen. Inom ett upptagningsområde med innevånare är 504 patienter med hjärtsvikt en låg siffra särskilt som dessa områden har en åldrad befolkning. Prevalensen av hjärtsvikt i befolkningen beräknas till 2-3 procent med en ökning med åldern och en förekomst av symtomgivande hjärtsvikt hos cirka 10 procent av personer > 80 års ålder (1). Förhoppningsvis kan ökad kunskap om och intresse för hjärtsvikt göra att fler patienter med hjärtsvikt diagnosticeras och behandlas. Även om en betablockerarbehandling på cirka 60 procent och ACE- häm- 8

9 mare- eller ARB- behandling på 70 procent visar god följsamhet till riktlinjerna väcktes många frågor. Vilka hinder finns för att komma upp till angivna måldoser? Finns hos patienten motstånd mot många besök, psykologiskt motstånd mot många tabletter och rädsla för biverkningar? Anser läkaren att det är tidsbrist eller finns en dålig motivation och bristande tilltro till evidens? Anses nyttan svår att bedöma i det enskilda fallet? Är biverkningar ett större problem hos den vanlige primärvårdspatienten jämfört med studiepatienter? Med kollegorna diskuterades också om en lägre dos i mg var lättare att trappa upp då avsevärda skillnader sågs i uppnådda måldoser med bisoprolol 10 mg jämfört med Metoprolol 200 mg och även ramipril 10 mg jämfört med enalapril 20 mg ( figur 2 och 3). I Kloka Råden från 2007 anges som önskvärt att kvoten ACE-hämmare/ ACE-hämmare+ ARB bör vara minst 75 procent med den redovisade kvoten på 74 procent tangeras detta mål. Kloka Listans rekommenderade preparat (Enalapril, Ramipril, Atacand) dominerade också förskrivningen i denna terapigrupp. Cozaar var vid hjärtsvikt en rekommenderad ARB i Kloka Listan till och med år Figur 4). För de svårast sjuka hjärtsviktspatienterna rekommenderas aldosteronhämmaren spironolakton och att cirka 1/3 av patienterna hade denna behandling kan stämma med förväntad fördelning mellan lätt- måttlig och svårare hjärtsvikt ( figur 1). Digitalis har i och med den moderna neuroendokrina behandlingen med ACE-hämmare eller ARB och betablockerare förlorat sin roll och är egentligen endast indicerad vid hjärtsvikt i kombination med förmaksflimmer. Enbart 19 procent av patienterna hade digitalisbehandling och detta torde spegla denna utveckling ( figur 1). I åldersgruppen 80 år eller mer sågs ingen väsentlig skillnad i fördelning av ACE- hämmare,arb eller betablockerare (figur 5). Under 80 års ålder förskrevs däremot mer män ACE-hämmare, ARB och betablockerare jämfört med kvinnor (ACE-hämmare 38 procent av männen och 20 procent av kvinnorna, ARB 15 procent av männen och 10 procent av kvinnorna och betablockerare 48 procent män och 30 procent kvinnor, figur 5). Detta skulle kunna förklaras av högre frekvens av hjärtinfarkt hos manliga hjärtsviktspatienter i den yngre åldersgruppen. Slutsats Eftersom hittills bara en vårdcentral tagit fram nya data efter ett halvår kan inga slutsatser dras om effekten av projektet på behandlingen av hjärtsvikt. Med nuvarande möjligheter för statistisk bearbetning av patientdata inom journalsystemen har insamlandet av önskade uppgifter inom projektet inneburit ett mer arbete för kollegorna. Förslag på åtgärder som fortsättningsvis skulle kunna hjälpa kollegorna i detta arbete vore fortlöpande (automatisk?) uppföljning med återkoppling av egna resultaten och till gruppen via informationsläkaren för gemensam diskussion. Vidare egna sviktmottagningar? Förslag på nytt projekt: Interaktiv journal där diagnoskriterier efterfrågas, behandlingsförslag ges, titreringsförslag ges, måldos efterfrågas, avbruten behandling noteras, ställningstagande till specialistremiss efterfrågas t.ex för biventrikulär pacing eller transplantation. Inger Gretzer Qvick, chefläkare, Capio S: t Görans Sjukhus forts sid 10.. Beställ Kloka Listan på klokalistan@sll.se tel: , eller via Kloka Listan Patientversionen finns även inläst på cd-skiva 9

10 » forts. Handen på hjärtat Figur 1. Andel i procent av respektive terapigrupp vid behandling av hjärtsvikt på sju vårdcentraler, totalt 504 patienter.(arb = angiotensinreceptorblockerare). Spironolakton 27% Figur 4. Fördelning i procent av förskrivna preparat av ACE-hämmare och ARB ( =Angiotensinrecptorblockerare) vid behandling av hjärtsvikt på sju vårdcentraler ( ACE-hämmare = Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Monopril, Inhibace, ARB= Cozaar Atacand, Diovan, Aprovel). Diuretika 78% Aprovel Digoxin 19% Totalt 504 patienter Atacand Diovan 0,6% Inhibace 7% Betablockerare 6 ARB 18% Cozaar 18% ACE-hämmare 52% Enalapril 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Captopril 3% Monopril 0,3% Lisinopril Figur 2. Fördelning i procent av dygnsdoser av de två rekommenderade betablockerarna bisprolol och metoprolol vid behandling av hjärtsvikt på sju vårdcentraler, totalt 504 patienter. 10 mg 22% 15 mg Bisoprolol 121 patienter 1,25 mg 7% 2,5 mg 16% Metoprolol 160 patienter 150 mg 200 mg 4% 8% 25 mg 1 Ramipril 32% Figur 5. Andel i procent av respektive terapigrupp vid behandling av hjärtsvikt på sju vårdcentraler för 181 patienter < 80 års ålder och 323 patienter 80 år eller mer samt fördelning kvinnor (rosa) och män (blå). (ARB = angiotensinreceptorblockerare) Under 80 år 80 år och äldre 100 mg 34% Spi r onol akt on 1 1 % 1 7 % Spi r o no l a k t o n 18% 9% 7,5 mg 4% 3,75 mg D i ur e t i k a 2 5 % 3 8 % D i ur e t i k a 46% 37% 6,25 mg D i go x i n 9 % 1 3 % D i go x i n 8% 9% B e t a bl o c k e r a r e 3 0 % 4 8 % B e t a bl o c k e r a r e 28% 24% 75 mg 50 mg 4% 39% 5 mg 48% A R B 1 0 % 1 5 % A R B 7% 7% ACE- hämmar e 2 0 % 3 8 % ACE-hämmar e 26% 23% 0 % 1 0 % 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1 00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figur 3. Fördelning i procent av dygnsdoser av de två rekommenderade ACE-hämmarna ramipril och enalapril vid behandling av hjärtsvikt på sju vårdcentraler, totalt 504 patienter. Referenser: 1.Information från Läkemedelsverket 1: Information från Läkemedelsverket 3:1996 Ramipril Enalapril 109 patienter 3,75 mg 8,75 mg 1,9 mg 1,25 mg 2% 2,5 mg 9% 40 mg 2% 126 patienter 7,5 mg 30 mg 2% 1,25 mg 2,5 mg 8% 10 mg 65% 5 mg 16% 7,5 mg 5% 20 mg 37% 15 mg 2% 10 mg 24% 5 mg 23% Projektet har genomförts med hjälp av apotekare Kristina Johansson, Stockholms läns landsting, som gjort all statistisk bearbetning av materialet och grafisk beskrivning, med hjälp av Ingrid Jägre, Enhetschef Fortbildning, båda på Läkemedelscentrum, Stockholms läns landsting samt med stöd av Norra Stockholms Läkemedelskommitté. 10

11 Rapport från NSLK: s läkemedelsnätverk - Utveckling av nätverk för distriktsläkare, för ökad fortbildning och kvalitet. I Norra Stockholms läkemedelskommitté har vi startat upp ett projekt med syfte att utveckla och förbättra det lokala nätverket för uppföljning av kvalitets- och fortbildningsfrågor inom läkemedelsområdet. Detta för att förbättra och utveckla ett evidensbaserat synsätt. Detta ger en möjlighet till ett utökat samarbete mellan olika vårdenheter inom NSLK:s upptagningsområde och med läkemedelskommittén, för att på sikt mynna ut i en än mer enhetlig, kostnadseffektiv och evidensbaserad vård. Projektet har beviljats med projektmedel från Stockholms läns landsting läkemedelsstrategi. Arbetet med nätverket inom Norra Stockholm inleddes hösten -06 och under våren har vi arbetat vidare genom en workshop samt en studieresa till Finland. Där tog vi del av en modell som utvecklats av den finska utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling (ROHTO). Ett möte som ledde till att vi införskaffade oss nya kunskaper och nya idéer. Ett ytterligare steg i detta arbete för att stimulera distriktsläkarna till ett ökat engagemang i läkemedelsarbetet togs i slutet av augusti där vi i form av en workshop strukturerade upp den regionala nätverksarbetet. Vid denna workshop enades vi om att det finns ett stort behov och intresse för att utveckla frågor och engagemang. I nuläget har vi läkemedelsintresserade läkare vid 10 olika vårdcentraler. Vid det mötet fanns det stor samstämmighet för ett kvalitetsarbete anpassat till vårdens önskemål och behov sett till ett helhetsperspektiv. Fokus i arbetet ligger i att med gemensamma krafter främjar kvalitet och fortbildning inom läkemedelsområdet. Man enades även om vikten av regelbundna och regionala möten. Intresset för nätverksbygget är stort bland distriktsläkarna och allmänläkarna men även sjukhusläkarna och sjuksköterskorna efterfrågar ett liknande nätverk. Nästa läkemedelskvalitetsarbete äger rum den 5 oktober. NSLK: s läkemedelsnätverk Katalin Boer/Erik Lucht, Hässelby Vårdcentral Magnus Ellergård, KvA Matteus Gösta Rune, Riksby VC Rolf Hermansson, KvA Essingen Jan Skoglund, KvA Tegnérgatan Claes de Verdier, Narvavägens HLM Maria McLean/Anders Kjellberg, Stureplans HLM Ingrid Brinkmanis, Västervårdens HLM Anders Loohagen, Familjegruppen Odenplan Yvonne Gillback, Kista Vårdcentral Är du intresserad av att medverka eller om du har några frågor kring detta nätverksprojekt är du välkommen att kontakta Yvonne Gillback, distriktsläkare, Kista vårdcentral, ledamot NSLK samt Ingrid Brinkmanis, husläkare, informationsläkare, vice ordförande NSLK. yvonne.gillback@sll.se ingrid.brinkmanis@telia.com Ny uppdaterad version! Akut internmedicin 2007 Nu är den nya upplagan av Akut internmedicin här! Ett 10-tal nya behandlingsprogram har tillkommit. Terapiområdena kardiologi, trombossjukdomar, diabetes, gastroenterologi, infektionssjukdomar, reumatologi, neurologi, njursjukdomar med flera har särskilt granskats. För att närmare presentera Akut internmedicin föreslår vi ett möte med någon av våra informationsapotekare, Anna Bergström eller Nina Wärn Ring och boka tid! 11

12 Aktuellt onsdagsseminarium IBS Aktuellt om Irritabel Bowel Syndrome Onsdag 17 oktober Föreläsare: Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S: t Görans Sjukhus, ordförande Läksaks expertgrupp för Gastroenterologiska sjukdomar Signe Andersson, mag-tarmdietist, Capio S: t Görans Sjukhus Lotty Thofelt, mag-tarmsjuksköterska, Capio S: t Görans Sjukhus Målgrupp: Läkare, sjuksköterskor Lokal: Konferensvalvet/Praktikertjänst, Holländargatan 10 Kalendarium hösten 2007 Onsdag 14 november Tema: Insomnia Målgrupp: Läkare, sjuksköterskor Lokal: Konferensvalvet/ Praktikertjänst, Holländargatan 10 Onsdag 5 december Tema: Övervikt och ätstörningar hos barn Målgrupp: Läkare, sjuksköterskor Lokal: Konferensvalvet/ Praktikertjänst, Holländargatan 10 Anmälan till seminarierna e-posta norralakemedelskommitten@sll.se För mer information besök vår hemsida Du vet väl att du även kan läsa Läkemediet som pdf på Där hittar du även äldre nummer av tidningen. Redaktör/layout: Andrea Olguin Telefon: Telefax: E-post: norralakemedelskommitten@sll.se Ansvarig utgivare: Daniel Schmidt Redaktionsråd: Daniel Schmidt, Andrea Olguin, Lena Bergstrand, Ingrid Brinkmanis, Malena Jirlow, Ingrid Jägre, Yvonne Gillback, Kristina Johansson, Birgitta Norstedt Wikner, Carolina Romanus Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Box Stockholm