Invest in ME-konferensen och forskarmötet i London, maj 2015 Sammanfattning av Henrik Fransson (HF) samt Jonas Blomberg (JB)

Transkript

1 Invest in ME-konferensen och forskarmötet i London, maj 2015 Sammanfattning av Henrik Fransson (HF) samt Jonas Blomberg (JB) Vid årets ME-forskningskonferens i London fanns föreläsare från flera kontinenter och åhörare från 17 länder. Ett antal svenska läkare och forskare deltog, bland andra professor Jonas Blomberg, professor Jonas Bergquist och fem anställda från den nya ME-mottagningen på Stora Sköndal i Stockholm. Den karismatiske doktor Ian Gibson, som både har en politisk och vetenskaplig karriär bakom sig, var moderator och betonade i sitt inledningstal att viktiga saker håller på att hända inom ME-forskningen. Fler och fler forskare och läkare ägnar sig åt ME, den biomedicinska forskningen utökas och långsamt byggs ny kunskap upp, samtidigt som sjukdomen blir politiskt och massmedialt mer och mer känd. Nedan följer en sammanfattning av föreläsningarna. Mady Hornig - Markers of Immunity and Metabolism in ME/CFS Associate Professor, Center for Infection and Immunity (CII), Columbia University Mailman School of Public Health New York, USA. För de flesta kroniska sjukdomar, även ME/CFS, är det troligtvis en kombination av gener och miljö tillsammans med rätt timing som leder till att en sjukdom debuterar och upprätthålls. Hornig gick igenom resultaten från den cytokinstudie som släpptes tidigare i år, där man ser tydliga avvikelser i cytokinprofiler mellan nyinsjuknade ME-patienter (mindre än tre års sjukdom) och friska. Hos patienter som varit sjuka längre än tre år såg profilen annorlunda ut och inte lika distinkt som hos de nyinsjuknade gruppen. Detta kan tolkas som att immunsystemet tröttas ut med tiden och att sjukdomen inte är statisk. Hornig berättade vidare om studier på hälsorelaterade händelser under graviditet som ger effekter hos barnet senare i livet, i vissa fall upp till år senare. Bland de sjukdomar man funnit sådana samband nämndes schizofreni och MS. Från studien tittar de nu vidare på individuella förändringar för varje patient för att lära sig mer. Hon påpekar att mikrobiomet i magtarm-kanalen är mycket viktigt att lära sig förstå samt att SSRI-medicin ofta har immunologiska effekter och alltså inte bara kan användas vid psykiatrisk behandling. Nya studier är på gång. (HF) Jonas Bergquist - Proteomics in ME/CFS Full Chair Professor in Analytical Chemistry and Neurochemistry at the Department of Chemistry, Uppsala University, Sweden. Studerar proteomik, vilket innebär att ta reda på vilka proteiner som finns kroppen och mer specifikt var de finns, vid vilken tidpunkt de förekommer samt vad de har för funktion. De utvecklar nu metoder som är betydligt känsligare än tidigare för att kunna hitta även mycket små koncentrationer i blod eller ryggmärgsvätska. Ryggmärgsvätskan cirkulerar kring hjärnan och ryggmärgen och ger insyn i vad som händer i centrala nervsystemet och är därför lämplig att undersöka. Jonas grupp har studerat 20 ME-patienter och jämfört med både MS-patienter och friska. Alla gruppernas vanliga labtester (som vanliga sjukvården utför) var i princip normala. I ryggmärgsvätskan

2 ser de däremot distinkt skilda proteinprofiler för de tre grupperna. Skillnaderna är så tydliga att de skulle kunna fungera som biomarkörer. Utifrån profilerna arbetar de vidare för att försöka hitta var i kroppen orsaken/orsakerna till skillnaderna i proteinprofiler uppstår. Det är främst låggradiga markörer som är av intresse, eftersom höggradig inflammation skulle ha upptäckts för länge sedan om den fanns vid ME. (HF) Ian Charles Professor, Director, Institute of Food Research, Norwich, UK. Ian Charles arbetar med att sätta upp ett nytt nationellt center för mat, miljö och hälsa på Norwich Research Park. Redan idag är den befintliga verksamheten bland de största i Europa när det gäller forskning inom mat, miljö och hälsa. Den nya satsningen kommer ytterligare förbättra samarbetet mellan forskning, utbildning och klinisk verksamhet. I och med sin storlek kan man ha ett mer hollistiskt förhållningssätt med interdisciplinära samarbeten för att kunna gå till botten med alla medicinska spår. ME-forskning kommer att ingå i satsningen, där Invest in ME är delaktiga i finansiering och planering. (HF) Amolak Bansal - Diagnosis and Differential Diagnosis: Combining clinic and research Doctor, Consultant Clinical Immunology and Immunopathology Epsom and St Helier University Hospitals NHS Trust Surrey, UK. Dr Bansal har länge arbetat med diagnostik av ME och har utvecklat ett protokoll för att ställa MEdiagnos, den stå kallade Sutton-skalan. Fördelen med detta verktyg är att det är enkelt för en läkare att använda, fokuserar på fördröjd post exertional malaise och är även lämplig för att selektera ut patienter för forskningsstudier. Han påpekar vidare att det är väldigt ovanligt med andra sjukdomar där huvudsymptomet är fördröjt så lång tid efter triggning som vid ME. Han ser ME som en snävare diagnos än CFS samt att ME-patienter ofta har svårare sjukdomssymptom. Symptommässigt ser han ofta att ME-patienter har icke-normal pupillreflex samt att NKcelldysfunktion ofta förekommer. Pupillreflexerna kanske kan förklara en del av ljuskänsligheten hos många ME-patienter. Det är viktigt att utreda patienten för sjukdomar med närliggande symptom, exempelvis borrelia, men påpekar samtidigt att det ofta krävs en expert för att utvärdera borreliaprovsvar korrekt. Behandlingsmässigt rekommenderas symptomlindring samt fysisk aktivitet noggrant anpassad till vad patienten tolererar. (HF) Luis Nacul - Incidence and Prevalence of ME Doctor, Honorary Clinical Senior Lecturer at London School of Hygiene and Tropical Medicine. Även Nacul ser ME som en snävare definierad patientgrupp än vad CFS är. Korrekta sjukdomskriterier är extremt viktigt och de nya SEID-kriterierna tror han kan fungera bra för läkare men sämre för forskning. För att komma vidare krävs även kartläggning av subgrupper för att kunna optimera forskning och behandling. Nacul visade statistiska exempel för att klargöra att tydliga kriterier med god specificitet (hitta de som verkligen är sjuka och utesluta tveksamma fall) är viktigare än hög sensitivitet (att hitta så många som möjligt som lider av ME, med risk att även inkludera andra

3 sjukdomsgrupper) när man beräknar statistisk signifikans för forskningsresultat. Alltså är det viktigare att de som är med i en studie otvetydigt lider av ME istället för att försöka hitta så många patienter som möjligt. I de epidemiologiska studier gruppen utfört ser man att det finns två tydliga åldersrelaterade insjuknandetoppar för kvinnor, troligtvis kopplade till hormonella förändringar under livet. Hos män ses endast en topp. Resultat på SF36-formulär (självskattning) är betydligt sämre för ME-patienter än vid exempelvis cancer och depression vid i princip alla kategorier. Nacul visade att Cochrane-studien på KBT/GET för ME/CFS endast visade (små) resultat när det gäller fatigue, men inconclusive på alla andra punkter. Alltså totalt sett mycket svaga resultat. (HF) Sonya Marshall-Gradisnik and Don Staines - Update from National Centre for Neuroimmunology and Emerging Diseases - NCNED Professor neuroimmunology, Griffiths University, Australia. Doctor, Gold Coast Public Health Unit, Australia. Förklarade att proteiner inte enbart får sina egenskaper från generna utan även från hur de vecklas ihop efter tillverkningen. Duon har funnit genetiska avvikelser hos ME-patienter i vissa specifika gener, vars funktioner alla kan kopplas till klassiska ME-symptom såsom sömnproblem, utmattning, smärta, febrilitet etc. Troligtvis ger dessa avvikelser endast en predisposition (sårbarhet) till att få sjukdomen och det krävs en utlösande faktor för att sjukdomen ska bryta ut, precis som vid många andra sjukdomar där man finner genetiska avvikelser. (HF) The Next Generation Fane Mensah, Navena Navaneetharaja, Bharat Harbham, Daniel Vipond från University of East Anglia samt University College, London. Fyra unga forskare, på både master- och doktorsnivå, kommer att forska på bland annat mikrobiota i magtarm-systemet, läckande tarm samt autoimmunitet i samband med ME. Tjänsterna är delfinansierade av Invest in ME. (HF) Jo Cambridge - B-cell biology and ME/CFS Doctor, Principal Research Fellow Inflammation, Div of Medicine Faculty of Medical Sciences, UCL. Berättade om Rituximab och sin forskning på biomarkörer för att försöka finna vilka patienter som svarar respektive inte svarar på Rituximab-behandling. Detta är viktigt eftersom behandlingen är kostsam och inte riskfri. När man tittar på B-celler med traditionella metoder ser man ingen signifikant skillnad mellan ME-patienter och kontroller, varför forskning om detta behövs. Viktigt är att en del antikroppar sitter på cellytor inuti kroppen, det vill säga de cirkulerar inte i blodet, och kan därför inte hittas i blodprov. Kroppen tillverkar för övrigt cirka 1 miljard B-celler per dag. (HF)

4 Neil Harrison - Immune-Brain Communication and Relationship to Inflammation Doctor, Honorary Consultant Neuropsychiatrist, Brighton & Sussex Medical School, UK. Forskar på inflammation induced sickness behavior, det vill säga de typiska symptom som förekommer vid många sjukdomar såsom utmattning, feber, hängighet, kognitiv påverkan etc. Inflammation i kroppen sänder signaler till hjärnan som i sin tur sätter igång de nämnda symptomen. På råttor har man sett att om vagusnerven kapas minskar dessa symptom oavsett om inflammationen kvarstår eller ej. Detta innebär att hjärnan i högsta grad är inblandad i symptomutvecklingen. ME-patienters hjärnor kanske har hamnat i ett läge att reagera kraftigare än nödvändigt på signalerna från immunsystemet. (HF) John Chia - ME and Chronic Enterovirus Infection: An Update on pathogenesis Doctor, Infectious Disease Specialist, Torrance, California, USA. Forskar på bland annat enterovirus, som han i en tidigare studie funnit hos 82% av deltagarna som led av ME. Polio är ett känt exempel på sjukdom orsakat av enterovirus och dylika virus kan ofta orsaka kroniska infektioner, vilket inte alla läkare känner till. Chia hittar enterovirusinfektion främst i magsäcken hos sina patienter och misstänker att viruset kan spridas via vagusnerven upp till hjärnan. Han önskar att fler läkare och forskare följer upp hans fynd för att komma vidare. (HF) Dr Claire Hutchinson - Biomarkers for ME: Visual Processing and ME/CFS Doctor, Lecturer in the College of Medicine, Biological Sciences and Psychology at the University of Leicester, UK. Forskar på synrelaterade problem vid olika sjukdomar såsom epilepsi, stroke och MS, och nu även ME. Även vid de andra nämnda sjukdomarna förekommer ofta överkänslighet mot ljus och synintryck. Olika metoder för att testa syn och synintrycksprocessning gicks igenom och hennes studier visar att ME-patienter inte hade någon större fördröjning i att ta in synintryck eller att motoriskt styra ögonen, men att hjärnan verkar arbeta onormalt långsamt med att behandla synintrycken. ME-patienter uppvisar också problem med att processa intryck där samtidiga distraherande moment förekommer. Det verkar alltså som att hjärnan har svårt att sortera bort ovidkommande intryck, något som många patienter också berättar om. Fler studier pågår och kanske kommer synrelaterade tester ingå i MEdiagnostik i framtiden. (HF) Betsy Keller - Molecular markers before/after exercise /Activity guidelines to avoid symptom flares Professor, Ithaca College, USA. Berättade att det finns tre olika typer av mekanismer för energiproduktion i kroppen: kortvarig anaerob, långvarigt anaerob samt aerob. Den kortvariga anaeroba räcker enbart några sekunder men är användbar vid ME och förklarar varför även svårt sjuka kan klara av en (kort) ansträngning om

5 exempelvis brandlarmet går. Den långvariga anaeroba energiproduktionen räcker hos friska en dryg minut och används exempelvis vid spurt. Den aeroba energiproduktionen klarar hos friska personer av att, via syreupptag i lungorna, förse kroppen med syre kontinuerligt. Det stora problemet vid ME, som Keller visat i sina tidigare tvådagars max-cpet-studier, är att det aeroba energiproduktionssystemet inte fungerar. ME-patienterna når snabbt den anaeroba tröskeln där energiproduktionen slår tillbaka från aerobt till anaerobt läge. Då produceras mjölksyra och kroppen kan inte vidmakthålla aktiviteten. Keller rekommenderar ME-patienter att använda pulsklocka och försöka hitta den puls man klarar av utan att drabbas av bakslag dagen efter. Går man över sin maxpuls ska man försöka omedelbart minska aktivitetsnivån. Resten av föreläsningen var en fysisk övning som gick igenom hur man kan öva upp sin hållning, vilket i slutändan innebär att man gör av med mindre energi för att hålla sig upprätt och därmed orkar mer. (HF) Olav Mella - Multi-centre Rituximab Clinical Trial for ME/CFS Professor, Haukeland University Hospital in Bergen, Norway. De sista resultaten från den tidigare Rituximab-studien kommer släppas inom några veckor i PlosONE. Noterat är att ca 20% av patienterna fick tillfällig symptomförvärring under behandlingen, att genomsnittlig tid för respons är 4-5 månader och att de svårast sjuka verkar svarat något sämre än moderat sjuka. Vissa patienter gick från mycket låg aktivitetsgrad (ca 5%) och blev bara förbättrade till omkring 25%, men rapporterade en större tacksamhet över detta än de som gick från moderat sjuk till 100% aktivitetsgrad. Man har funnit endotel dysfunktion hos vissa patienter som man nu forskar vidare på. Endotel är de celler som täcker insidan av alla blodkärl i kroppen och räknas numera som en viktig komponent i immunsystemet. En ny och större studie med 152 deltagare är just nu i uppstartsfasen. 125 av platserna är fyllda och studien är uppdelad mellan flera olika sjukhus. Patienterna i studien ska ha haft ME enligt Kanadakriterierna i 2-15 år och kommer få Rituximab eller placebo dag noll och femton samt påfyllnadsdoser var tredje månad under första året. En stor mängd delstudier kommer att genomföras, exempelvis rörande subgrupper, gastrointestinala problem och endoteldysfunktion. Upprepade cykeltest, objektiv aktivitetsmätning samt insamling av prover till biobank kommer genomföras. Målet är att 50% av patienterna ska uppvisa förbättring vid studiens slut, men det viktigaste är att försöka förstå sjukdomens mekanismer. Poängterades att man troligtvis inte kommer att uppnå de knappt 70% förbättringsandel som den tidigare 30-personersstudien visade eftersom man nu inte har handplockade patienter. Även om man inte når upp i målet kommer troligtvis stor kunskap om sjukdomen ha inhämtats. Slående är att studien är rigoröst utformad och mycket stor vikt har lagts på att göra den så vetenskapligt säker som möjlig för att den ska kunna räknas som välgjord och tung. Exempelvis är det ett helt fristående organ som har hand om datahanteringen och ingen som är inblandad i studien kommer att få se några mätvärden eller resultat förrän efter studietidens slut i mitten av Enda undantaget är om någon patient skulle drabbas av livshotande komplikationer. Hela studien kostar omkring 30 miljoner svenska kronor. Den stora Kavli-fonden har skänkt pengar, vilket är imponerande då fonden inte tar emot ansökningar utan istället själva söker upp lovande forskning. Även norska hälsoministern gav medel till studien utan föregående ansökan. Dessa är två

6 politiskt mycket viktiga signaler. Om studiens resultat blir positivt finns det möjlighet att Rituximab, åtminstone i Norge, kan börja användas kliniskt utan att fler bekräftande studier görs eftersom ME anses vara en så pass allvarlig sjukdom utan tillgänglig behandling i dagsläget. I den första studien visade omkring 30% av patienterna ingen förbättring. Hos en del av dessa kommer Cyklofosfamid (i Sverige marknadsfört som Sendoxan) testas i en ny 40-personersstudie med namnet CycloME. Medicinen är en cytostatika med immunsuppressiv effekt och används i dagsläget mot vissa immunologiska sjukdomar. Fördelen med denna medicin är att den är billigare och säkrare än Rituximab och kan i vissa fall ges i hemmet till de svårast sjuka. Slutligen tackade Mella alla ME-patienter med orden most of our ideas come from listening to what the patients tell us. (HF) Carmen Scheibenbogen Antibodies to ß adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in patients with ME/CFS Professor, Immunology and Deputy Chair, Institute of Medical Immunology, Berlin Charité, Germany Patientprover: 268 ME-patienter från Berlin 25 ME-patienter före och efter Rituximab-behandling (Bergen) 108 Friska kontroller Metoder: ELISA för G protein coupled receptors (GPCR) utfördes på ett privat bolag, CellTrend, Luckenwalde, övriga bestämningar gjordes på Charitésjukhuset, där Carmen Scheibenbogen arbetar. Resultat: Antikroppar mot beta2-adrenerg receptor samt M3- och M4-kolinerga receptorer var signifikant högre hos ME-patienter än hos kontroller. Studien fann att 29,5% av ME-patienterna hade förhöjda antikroppar mot en eller flera M3- och M4-kolinerga eller beta2-adrenerga receptorer. Antikroppar mot övriga GPCR skiljde inte mellan ME och kontroller. ME-patienter med hög halt av beta2-adrenerg-receptor-antikroppar hade också högre halter av antikroppar mot ett sköldkörtelprotein, TPO, anti-kärnantikroppar, och en högre grad av aktiverade T-celler. Det vill säga denna subgrupp av ME-patienter hade mer av autoimmuntecken. Hos de Rituximab-behandlade patienterna sjönk halten av anti-beta2-adrenerg receptor och av anti- M4-kolinerg receptor hos de vars ME lindrades efter Rituximab. Men inte hos de som inte fick lindring av Rituximab. I artikeln sägs att förhöjda halter av anti-beta2-adrenerg och M4-kolinerg receptor eventuellt skulle kunna vara biomarkörer för ME, eller kanske snarare ingå i en biomarkörpanel, och förutsäga resultatet av Rituximab-behandling. Men när jag frågade Scheibenbogen tyckte hon att det behövs mer forskning för att styrka deras resultat, innan dessa metoder kan användas i klinisk rutin. Det är möjligt att de autoantikroppar Scheibenbogens grupp har funnit har funktionella effekter både på blodtrycksreglering och funktioner hos det autonoma nervsystemet. (JB)