Minimalinvasiv Tandvård med Fokus på Estetik.

Transkript

1 1 Minimalinvasiv Tandvård med Fokus på Estetik. Karolin Bodin Lisa Lindström Handledare Madeleine Jansson Pamenius

2 2 Sammanfattning Syfte Syftet med vårt arbete är att göra en litteraturstudie om minimalinvasiv tandvård med fokus på estetik. Metod Artikelsök har främst gjorts på PubMed. För att ta del av kunskap och ny forskning som gjorts inom ämnet minimalinvasiv tandvård har vi gått på diverse föreläsningar och kurser såväl i Sverige som i USA. För att få ytterligare djup på vårt arbete har vi valt att intervjua ett flertal personer som dagligen arbetar efter principen minimal invasiv tandvård. Resultat I detta arbete utreds vikten av korrekt ets och bonding. Handhavande för material som kompositer och keramer har undersökts. Andra minimalinvasiva metoder som blekning, gingival transplantation, gingivectomi presenteras också i arbetet. Hjälpmedel för att arbeta minimalinvasivt såsom med hjälp av luppar/mikroskop, kariesindikatior och fotografering är behandlade i arbetet. Konklussion Minimalinvasiv tandvård innebär att man respekterar den ursprungliga vävnaden. Visionen är att vävnad bevaras, helst genom att förebygga att sjukdomar uppstår och hindra dess utveckling, men också att ta bort och ersätta med så lite vävnadsförlust som möjligt. Minimalinvasiv tandvård är inte bara en teknik, det är en filosofi.

3 3 Authors contributions Karolin Bodin Har haft ansvar över: sammanfattning, material och metoder, kompositer & keramer, blekning, gingival transplantation, kariesindikator, klinisk del om ets & bonding samt referenser. Diskussion har gjorts gemensamt med Lisa Lindström. Lisa Lindström- Har haft ansvar över: introduktion, ets, primer & adhesiv, gingivectomi & ostectomi, luppar & mikroskop samt foto. Diskussion har gjorts gemensamt med Karolin Bodin.

4 4 Introduktion Intresset för minimal invasiv tandvård väcktes hösten 2006 i samband en SACDkurs (Swedish Academy of Cosmetic Dentistry) som gavs utanför skolan. Det prekliniska arbetet inom protetiken på skolan var avslutad och vi trodde vi visste hur en krona, onlay, inlay och bro skulle prepareras optimalt och hur de skulle cementeras. Men kursen som vi av en slump valde att gå på fick oss att reflektera över vad vi lärt oss på skolan och om det fanns ett annat sätt att arbeta på genom att vara så minimal invasiv som möjligt. Vad innebär egentligen minimal invasiv tandvård? Kan man använda det inom fler områden än bara protetiken? Vad ska man tänka på då man jobbar minimalt invasivt? Finns det några riktlinjer? Vi visste att det var ett stort område att ta oss an så vårt fokus blev att rikta in oss på estetik och minimal invasiv tandvård eftersom estetik är ett krav som ställs i vårt moderna samhälle. Vård föder vård, det är allmänt känt. Ett kariesangrepp blir en fyllning, som ibland blir en rotfyllning, som i sin tur pelarförses och kronförses, och till slut måste extraheras för att tanden fått en längsgående fraktur. Detta är inte ett helt ovaligt scenario. Tänk om detta hade kunnat förhindras, kanske redan i första steget? Fyllningen efter excavering av karies kanske inte hade behövt bli så omfattande att den till slut gick i nekros. Varför var man tvungen att pelarförse tanden o.s.v.? Tanden vet vi fungerar bäst i sitt naturliga tillstånd. Det går inte att tro att man kan göra en ersättning som är bättre än tanden själv, för det går inte. Varför gör vi det då så ofta? Jo, för att det saknas kunskap. Tekniken går framåt och idag finns det material som är så starka och biokompatibla att de anses vara optimala att ersätta förlorad tandvävnad med, men som alla vet är material teknikkänsliga. Hur många tandläkare kan arbeta på rätt sätt med alla dessa material? Vårt mål med detta arbete är att försöka förstå hur man är så minimal invasiv som möjligt och samtidigt får en ersättning som verkligen håller och ser snygg ut länge. Vilka material bör man använda? Extention for prevention är inte längre aktuellt. Minimal invasiv tandvård är inget nytt utan har varit på tapeten i ett 20-tal år. Vi vill följa med i utvecklingen och se vad som har hänt inom detta område de senaste åren. Inte bara i Sverige utan även runt om i världen.

5 Syfte Syftet med vårt arbete är att göra en litteraturstudie om minimalinvasiv tandvård med fokus på estetik. 5

6 6 Material och Metoder Vi har använt oss av artiklar och övrig litteratur för att få en vetenskaplig grund i vårt arbete. De flesta sökningarna av artiklar har gjorts på PubMed. För att ta del av kunskap och ny forskning som gjorts inom ämnet minimalinvasiv tandvård har vi gått på diverse föreläsningar och kurser såväl i Sverige som i USA. På dessa har vi även fått möjlighet till hands-on undervisning vilket har gett oss förståelse i hur man praktiskt arbetar minimal invasivt. För att få ytterligare djup på vårt arbete har vi valt att intervjua ett flertal personer som dagligen arbetar efter principen minimal invasiv tandvård. Minimalinvasiv tandvård sträcker sig över alla typer av områden inom odontologin. Därför ha vi valt att fokusera inom det estetiska området. Kontinuerliga handledarträffar med Madeleine Pamenius har ägt rum för att strukturera vårt arbete.

7 7 Resultat Grunderna till att uppnå en minimalinvasiv tandvård är att ha rätt byggstenar. Endast på en bra grund kan man bygga sina konstruktioner. Ets och bonding är de två grundstenarna som är mycket viktiga för att kunna utföra en minimal invasiv tandvård. Nedan kommer en sammanställning av både ets och bonding. Ets Då man preparerat emalj och dentin efterlämnar man debris på ytan. Debris är en organisk pellikel som gör att ytreaktiviteten på tandytan minskar. Har man kvar detta leder det till att bindningen till den konstruktion som skall göras minskar och fäster därför inte lika bra. Retentionen som man vill åstadkomma mellan konstruktion och tand blir alltså inte optimal 1. De system som etsar emalj och dentin samtidigt kallas för total-etch metoden. Dentin och emalj reagerar olika med behandling med syra. När man etsar emaljen med en syra avlägsnar man den debris man efterlämnat och det leder till att en urkalkning sker. Urkalkningen gör att emaljens ytenergi, ytråhet och bindningsstyrka ökar. Gör man detta som man ska ökar möjligheten för att en bra bindning kan bildas mellan emalj och restaurativt material 2. I dentinet sker ett vätskeflöde från dentintubuli då ytan blir etsad vilket gör att ytan blir fuktig 3. Apatitkristaller avlägsnas då ytan etsas och kvar blir exponerade kollagena fibrer (Fig 1a-1b 4 ). Hur mycket av dentin och emalj som urkalkas beror på syrans koncentration, ph och appliceringstid 5. 1 Gwinnett AJ: Smear layer: morphological considerations. Oper Dent 1984; Suppl 3: Van Meerbeek B, Lambrechts P, Inokoshi s, Braem M, Vanherle G. Factors affecting adhesion to mineralised tissues. Oper Dent, 1992; Suppl 5: Garberoglio R, Brännström M: SEM investigation of human dentinal tubules. Archs Oral Biol 1976; 21: Giannini M Et al, Effect of tooth age on bond strength to dentin, J. Appl. Oral Sci. vol.11 no.4 Bauru Oct./Dec Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G: Morphological aspects of the resindentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992; 71:

8 8 Fig 1a exponerade kollagena fibrer efter ets Fig 1b exponerade kollagena fibrer efter ets Mycket har hänt på marknaden för emalj- och dentinbindningssystem så nu finns många alternativ till total-etch. En variant på det är ett dentinbindningsystem som istället för etsning av dentinet använder sig av en annan lösning för att bearbeta den organiska pellikeln som bildats. Adhesiven i dessa system binder då till debrislagret som finns kvar eller på något sätt är modifierat. Det är alltså debrisens retention mot tandytan som avgör hur stark bindningen mellan tand och konstruktion blir. Denna bindning har visat sig vara svag 6. Mer om det under 1-stegs-systemet - Självetsande dentinbindningssystem. Primer & Adhesiv (bonding) Målet med restaurativ tandvård är att försöka återskapa den prepararade vävnaden till god funktion. Detta görs främst genom bonding som tillåter en harmoni mellan spänningar i materialen och tanden. Samtidigt som detta vill man också behålla vitaliteten i tanden 7. Bonding är det material som har i uppgift att klistra fast det restaurativa materialet till tanden. 6 Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO: Bonding to enamel and dentin: A brief history and state of the art, Quintessence Int 1995; 26: Pascal Magne, Composite Resins and Bonded Porcelain: The Postamalgam Era? FEBRUARY.2006.VOL.34.NO.2.CDA.JOURNAL

9 9 Ur en minimal invasiv aspekt är steget med primer/adhesiv mycket viktigt. För att kunna bygga konstruktioner som har ringa retention till preparation är det viktigt att den mikromekaniska retentionen mellan kollagen och primer/adhesiv är tillräcklig. Det har gjorts många studier på detta och än så länge anses denna retention vara den viktigaste bindningsmekanismen 8. Generellt sett så skall alltid kofferdam användas för alla bondade restaurationer för att uppnå bästa hållbara resultat 9 3-STEGS SYSTEMET Då tandytan är etsad med syra och spolats bort, appliceras en primer ett resin som innehåller amfifila monomerer. Resinet infiltrerar det exponerade kollagennätet som bildats efter urkalkning av ytan på dentinet. Sedan appliceras ett lager med adhesiv (bonding) som blandas med primern, de båda polymeriseras, och bildar tillsammans med kollagenet ett s.k. hybridlager 10. Som vi utredde ovan blir dentinets yta fuktigt efter behandling med syra. Ytan skall sedan hållas fuktig annars kollapsar kollagenlagret. Kollapsar kollagenlagret kan ej en diffusion med primer och adhesiv ske in i den urkalkade nätstrukturen och infiltrationen som man vill uppnå kan inte längre ske 11. De amfifila monomererna i resinet innehåller hydrofiler och hydrofober som båda har viktiga uppgifter. Hydrofilerna reagerar med det fuktiga dentinet och hydrofoberna reagerar med adhesivet. Exempel på sådana monomerer är HEMA 8 Nakabayashi N, Ashizawa M, Nakamura M: Identification of a resin-dentin hybrid layer in vital human dentin created in vivo: Durable bonding to vital teeth. Quintessence Int 1992; 23: Pascal Magne, Composite Resins and Bonded Porcelain: The Postamalgam Era? FEBRUARY.2006.VOL.34.NO.2.CDA.JOURNAL 10 Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E: The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982; 16: Walshaw PR, McComb D: SEM evaluation of the resin-dentin interface with proprietary bonding agents in human subjects. J Dent Res 1994; 73:

10 10 (hydroxyethyl methacrylate), 4-META (4-methacryloxyethyl trimellitic anhydride) och BPDM (biphenyl dimethacrylate) 12. Hydrofober och hydrofiler förbättrar vätbarheten av dentinytan genom att öka dess ytenergi 13. Olika bondingsystem är blandade med olika lösningsmedel, vilket man som tandläkare måste ha kunskap om för att kunna hantera dem på rätt sätt. Monomererna kan exempelvis vara blandade med aceton, alkohol och/eller vatten. Beroende på vilken typ av lösningsmedel som används, kräver dessa primers olika grad av dentinfuktighet för att kunna infiltrera det exponerade kollagenet. Primers som innehåller aceton behöver en fuktig dentinyta för att acetonmolekylerna skall kunna tränga bort och ersätta vattenmolekylerna med de amfifila monomererna 14. Är dentinets yta torr förstår man att ovanstående inte kan ske. Då kan inte acetonet penetrera och infiltrationen av kollagenet bli inte optimalt. Är det dock tvärt om, för mycket vatten på ytan, minskar det också monomerpenetrationen eftersom acetonet konkurrerar med alldeles för många vattenmolekyler. Aceton som lösningsmedel kräver alltså att dentinytan lagom fuktig, inte för våt och inte heller för torr 15. Hur man åstadkommer detta läses under den slutliga kliniska delen. Primers som innehåller vatten som lösningsmedel återställer det kollapsade kollagenlagret till dess ursprungliga struktur och tillåter därför en diffusion av primer och adhesiv 16. Att hålla dentinytan lagom fuktig är därför inte lika viktig med denna typ av lösningsmedel, och gör att användningen blir mindre teknikkänsligt med dessa material 17. Det har dock rapporterats, att primers som har vatten som lösningsmedel ger lägre bindningsstyrka jämfört med primers 12 Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO: Bonding to enamel and dentin: A brief history and state of the art, Quintessence Int 1995; 26: Erickson RL: Surface interactions of dentin adhesive materials. Oper Dent 1992; Suppl 5: Jacobsen T, Söderholm KJ: Some effects of water on dentin bond- ing. Dent Mater 1995; 11: Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SHY: Micromorphological spectrum from overdrying to overwetting acidconditioned dentin in water- free acetone-based, single-bottle primer/adhesives. Dent Mater 1996; 12: Nishiyama N, Asakura T, Suzuki K, Horie K, Nemoto K: Effects of a structural change in collagen upon binding to conditioned dentin studied by 13C NMR. J Biomed Mater Res 1995; 29: Van Meerbeek B, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Duke ES, Eick JD, Robinson SJ: A TEM study of two water-based adhesive systems bonded to dry and wet dentin. J Dent Res 1998; 77:

11 11 som innehåller aceton. Detta beror på reducerad polymerisation i närvaro av vatten 18. Man strävar efter att kollagenlagret totalt infiltreras av primer och adhesiv. Uppstår en skillnad mellan höjden av kollagenlagret och monomerinfiltrationsdjuet skulle detta kunna leda till att kollagenfibrerna degenereras. Händer detta kan bindningsstyrkan försämras 19. Klinisk uppföljning av kaviteter restaurerade med total-etch dentinbindning system (3-stegs-system) visar goda resultat efter 2 år i klass II kaviteter 20, 3 år i icke kariösa cervikala lesioner 21, 4-år i klass I och II kaviteter 22, 5 år i klass III kaviteter 23. För att sammanfatta, så behövs en penetration och polymerisation av adhesiv genom det exponerade kollagenlagret för att uppnå dentinbindning. För att detta ska ske används först en primer som ökar dentinets vätbarhet. Graden av ytfuktighet som är nödvändig för en lyckad kollageninfiltration beror på om monomererna är blandade med aceton, alkohol och/eller vatten. De två grupper av dentinbindningssystem som har utvecklats över tiden är enkomponent system och självetsande system (2 stegs- och 1 stegssyetemen). Dessa system kallas för femte och sjätte generationernas dentinbindning. Dessa ska vi nu jämföra med 3-stegs-systemet. 18 Jacobsen T, Söderholm KJ: Some effects of water on dentin bond- ing. Dent Mater 1995; 11: Pashley DH, Horner JA, Brewer PD: Interactions of conditioners on the dentin surface. Oper Dent Suppl 1992; 5: Kinomoto Y, Inoue Y, Ebisu S: A two-year comparison of resin- based composite tunnel and Class II restorations in a randomized controlled trial. Am J Dent. 2004;17: Van Meerbeek B, Kanumilli PV, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Peumans M. A randomized, controlled trial evaluating the three-year clinical effectiveness of two etch & rinse adhe- sives in cervical lesions. Oper Dent. 2004;29: Baratieri LN, Ritter AV: Four-year clinical evaluation of posterior resin-based composite restorations placed using the total-etch technique. J Esthet Restor Dent 2001;13: van Dijken JW, Olofsson AL, Holm C. Five year evaluation of class III composite resin restorations in cavities pre-treated with an oxalicor a phosphoric acid conditioner. J Oral Rehabil 1999;26:

12 12 Mer om det kliniska utförandet gällande ets och bonding i en senare del av arbetet. 2-STEGS-SYSTEM - DENTINBINDNING MED ENKOMPONENTSSYSTEM I detta bondningssystem finns primer och adhesiv i samma behållare. De uppgifter primern respektive adhesivet har sker i detta system samtidigt. Även om de kallas enkomponentssystem så krävs separat etsning och ett flertal appliceringar av primern/adhesiven 24. I och med att primer ej appliceras separat riskerar man att infiltrationsdjupet kan reduceras och/eller att systemets förmåga till vätning inte sker. Detta kan därmed ge en sämre bindnings- och förslutningsförmåga. En del morfologiska undersökningar visar minskad kollageninfiltration för dessa system jämfört med Total-etch (3-stegs systemen) 25. En del andra studier har dock visat att det hybridlager som uppstår kan liknas med det som uppstår med 3-stegs-systemet 26. Att man blandat primer och adhesiv i en flaska leder till en kompromiss som kan förklara den lägre bindningsstyrkan för vissa enstegssystem 27. In vitro studier visar dock stor variation för bindningsstyrka 28 och mikroläckage 29. Man har sett i vissa studier att bindningsstyrkan är högre för 2-stegs-system jämfört med självetsande 1-stegs-system och att de ger en bättre dentinemaljförsegling än 1-stegs-system Hashimoto M, Sano H, Yoshida E, Hori M, Kaga M, Oguchi H, Pashley DH. Effects of multiple adhesive coatings on dentin bonding. Oper Dent. 2004;29: Van Meerbeek B, Yoshida Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P, Vanherle G,Wakasa K, Pashley DH: Hybridization effec- tiveness of a two-step versus a three-step smear layer removing adhesive system examined correlatively by TEM and AFM. J Adhes Dent 1999; 1(1): Perdigao J, Baratieri LN, Lopes M: Laboratory evaluation and clinical application of a new one-bottle adhesive. J Esthet Dent 1999; 11: Inoue S, Vargas MA, Abe Y, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Sano H,Van Meerbeek B: Microtensile bond strength of eleven contemporary adhesives to dentin. J Adhes Dent 2001; 3(3): Miyazaki S, Iwasaki K, Onose H, Moore BK: Enamel and dentin bond strengths of single application bonding systems. Am J Dent 2001; 14(6): Settembrini L, Gultz JP, Scherer W, Kaim J: A single-component bonding system microleakage study. Gen Dent 1997; 45: Gregoire G, Joniot S, Guignes P, Millas A. Dentin permeabil- ity: self-etching and one-bottle dentin bonding systems. J Prosthet Dent. 2003;90:42-9.

13 13 Huruvida 3-stegs-systemet överträffar 2-stegs-systemet är svårt att säga. Dock, i flera in vitro studier, minskade bindningsstyrkan av 2-stegs-systemet markant efter fyra eller sex år i jämförelse med 3-stegs-systemet 31. En benägenhet till minskning av retention i 2-stegs-systemet för klass V kaviteter efter ett år in vivo har också rapporterats 32. Precis som för flerstegssystemen anses även olika grad av dentinets ytfuktighet påverka adhesionsförmågan för dessa 2-stegs-system, beroende på typ av lösningsmedel (aceton, alkohol eller vatten), vilket även gör dessa till en viss del teknikkänsliga 33. Exempel på 2-stegs-system: Bond-1, Gluma One Bond, Fuji Bond LC, Prime & Bond 2.1, Optibond Solo, Exite. 1-STEGS-SYSTEMET - SJÄLVETSANDE DENTINBINDNINGSSYSTEM I detta system finns komponenterna för etsning och primer i samma behållare. I vissa system kan även adhesiv vara inkluderad (dessa kallas för all-in-one adhesiver ) 34. Dessa material läggs direkt på tandytan utan att ytan tidigare etsats. Man sparar alltså tid för att man slipper etsnings-, spolnings- och torkningsstegen som kan vara kritiska och svåra att standardisera kliniskt. Självetsningssystemet skulle kunna minska den variationen i resultat som är beroende på operatören 35, samt eliminera de problem som kan uppstå efter 31 De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, Lambrechts P, Vanherle G: Fouryear water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res 2003; 82(2): Takahashi A, Inoue S, Kawamoto C, Ominato R, Tanaka T, Sato Y, Pereira PN, Sano H: In vivo long-term durability of the bond to dentin using two adhesive systems. J Adhes Dent 2002; 4(2): Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio Singer M, Grande RH. Moisture spectrum of demineralized dentin for adhesive systems with different solvent bases. J Adhes Dent. 2003; 5: Pashley EL, Agee KA, Pashley DH, Tay FR: Effects of one versus two applications of an unfilled, all-in-one adhesive on dentin bonding. J Dent 2002; 30: Jacobsen T: Bonding of resin to dentin. Thesis, Göteborg 2003.

14 14 etsningen, exempelvis att kollagenet kollapsar. Det reducerar risken att infiltrationen av resinet påverkas 36. Självetsningssystemen appliceras som sagt direkt på dentin och emalj. Teoretiskt infiltrerar monomererna (som har ett lågt ph) kollagenfibrerna samtidigt som de är demineraliserade. De sura monomererna neutraliseras sedan genom kalciumoch fosfatjoner som frigjorts under demineraliseringen 37. Morfologiska undersökningar visar att ett hybridlager uppstår, med eller utan inklination av slipdebrislagret 38. För att uppnå detta, krävs upprepade appliceringar 39. Det finns dock resultat som visar att demineralisering av dentinet fortsätter även efter det att hybridlagret uppstått, och att diskrepans mellan urkalkningen och resininfiltrationsdjupet uppstår 40. In vitro undersökningar visar att självetsningssystemen inte är tillräckliga för retention till emalj vilket betyder att ytterligare syraetsning av emalj kan bli nödvändig för en tillräcklig bindning. Den tiden man tror att man sparat genom att inte etsa är alltså inte längre ett argument 41. Vissa självetsande system åstadkommer dock demineralisering av emalj, men retentionen har ändå visat sig vara lägre jämfört med Total-etch (3- stegs-systemet) och 2-stegs-systemet 42. Varierande bindningsstyrka till dentin och mikroläckage har rapporterats i en del studier Kemiskt härdade kompositer har rapporterats att inte binda till all-in-one självetsande 36 Prati C, Chersoni S, Mongiorgi R, Pashley DH: Resin-infiltrated dentin layer formation of new bonding systems. Oper Dent 1998; 23: GordanVV, Vargas MA, Cobb DS, Denehy GE: Evaluation of adhesive systems using acidic primers. Am J Dent 1997: 10: Tay, FR, Pashley DH: Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: Depth of penetration beyond dentin smear layers. Dent Mater 2001; 17(4): Pashley EL, Agee KA, Pashley DH, Tay FR: Effects of one versus two applications of an unfilled, all-in-one adhesive on dentin bonding. J Dent 2002; 30: Oliveira SS, Marshall SJ, Habelitz S, Gansky SA, Wilson RS, Marshall GW Jr. The effect of a self-etching primer on the continuous demineralization of dentin. Eur J Oral Sci 2004;112: Fritz UB, Finger WJ: Bonding efficiency of single-bottle enamel/dentin adhesives. Am J Dent 1999; 12: Pashley, DH, Tay FR:"Aggressiveness of contemporary self-etching adhesives. Part II: etching effects on unground enamel." Dent Mater 2001; 17(5): Tanumiharja M, Burrow MF, Tyas MJ: Microtensile bond strengths of seven dentin adhesive systems. Dent Mater 2000; 16: Fritz UB, Finger WJ: Bonding efficiency of single-bottle enamel/dentin adhesives. Am J Dent 1999; 12:

15 15 adhesiver 45. En in vivo-studie har visat att genomsläppligheten i hybridlagret ökar efter ett år vilket visar att bindningsstyrkan riskerar att minska med tiden 46. En 1 års uppföljning av restaureringar av icke kariösa, cervikala lesioner resulterade i 35% fyllningsförlust p.g.a. defekt mellan emalj och fyllningsmaterial 47, medan andra uppföljningar i icke kariösa, cervikala lesioner visade bra resultat efter 1 eller 2 år 48. I en studie där man jämförde 1-stegssystem- och flerstegssystem vid icke kariösa klass V lesioner, visade man ett ökat antal misslyckanden över en två-årsperiod för 1-stegs-systemen 49. Exempel på 1-stegs-system är: Clearfil LB 2V, Resulcin AquaPrime, Monobond, Clearfil SE Bond, Unifil Bond, Mac Bond. Exempel på all-in-one adhesives: Etch & Prime 3.0, AQ Bond, Prompt L-Pop, One-up Bond, Reactmer Bond, Weno CF Bond, AC Bond, Brush&Bond. Som med alla material beror såklart dentinbindningskvalitén även delvis på operatören 50. Kompositer och keramer Vanliga material som används för minimalinvasiva restaurationer är både keramer och kompositer i olika former. Några av fördelarna med att använda kompositer enligt Dr Jaimeé Morgan 51 är att de är billiga eftersom ingen tandteknikeravgift krävs, inget provisorium eller 45 Tay FR, Pashley DH, Yiu CK, Sanares AM, Wei SH. Factors con- tributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemically-cured or dual-cured composites. Part I. Single-step self-etching adhesive. J Adhes Dent. 2003;5: Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H: In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. J Dent Res 2000; 79: Brackett WW, Covey DA, St Germain, HA: One-year clinical performance of a self-etching adhesive in class V resin composites cured by two methods. Oper Dent 2002; 27(3): MF, Tyas MJ. Clinical evaluation of an 'all-in-one' bonding system to non-carious cervical lesions-results at one year. Aust Dent J. 2003;48: van Dijken JW. Durability of three simplified adhesive systems in Class V non-carious cervical dentin lesions. Am J Dent 2004;17: Jacobsen T: Bonding of resin to dentin. Thesis, Göteborg 2003.

16 16 avtryck behöver göras, de kan lätt repareras och de liknar tanden beträffande hårdhet och flexibilitet. Kompositer bör dock användas till klass I-preparationer och små och medelstora Klass II-preparationer för bästa hållbarhet 52. För klass III, IV och V- preparationer har studier visat att dessa med fördel kan restaureras med hybrid kompositer 53. Estetik är naturligtvis också något man bör eftersträva då man gör kompositfyllningar. För att uppnå ett så bra estetiskt resultat som möjligt bör man i botten av kaviteten lägga en opak färg om man skall restaurera en tand med en tidigare amalgamfyllning. Detta gör att en eventuell amalgammissfärgning inte lyser igenom kompositfyllningen. Man skall därefter använda sig av varma kulörer som skall efterlikna dentinet. Dessa dentinfärger skall ha en blandning av transluchens och opacitet. Om de intilliggande tänderna har missfärgade fissursystem så kan man lägga en brun flytande komposit för att efterlikna fissursystemet hos dessa tänder, detta för att få en mer verklighetstrogen restauration. Ju mer koronalt man kommer skall man använda mer translucenta färger som också är ljusare (se Fig 2a-2g) 54. Fig 2a Fig 2b Fig 2c 51 Pathways of exellence: the beauty of composite resins av Dr. Jaimeé Morgan 52 Pascal Magne, Composite Resins and Bonded Porcelain: The Postamalgam Era? FEBRUARY.2006.VOL.34.NO.2.CDA.JOURNAL 53 Geitel B, Et al, Clinically controlled study on the quality of class III, IV and V composite restorations after two years, J Adhes Dent 6 (2004), No. 3, Page Magne P, Holz J, Stratification of composite restorations: systematic and durable replication of natural aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 8:61-8, 1996.

17 17 Fig 2d Fig 2e Fig 2f Fig 2g Fig 2 a-2g visar hur en koposit byggs upp med bästa estetiska resultat. Något man bör tänka på då man skall planera för om komposit är en välfungerande terapi är om det är möjligt att hålla torrt, dvs om matrisbandsoch/eller kofferdamsaplicering är möjlig. Detta gäller fram för allt för djupa subgingivala, approximala preparationer där det är extra svårt att hålla torrt 55. Idag finns också laboratorieframställda kompositer (tex In Ceram ) som har en ökad styrka jämfört med kompositer som man gör direkt på kliniken. Dessa har ökat i popularitet fram för allt i USA. Dessa laboratorieframställda kompositer som är bondade och fastcementerade med kompositcement kan främst användas som inlay eller onlay. Fördelen med dessa kompositer är förutom att de är mycket estetiskt tilltalande och har ökad styrka, också är billigare än porslinskonstruktioner. 56 Den jämförelsevis låga elasticitetsmodulen hos kompositer kan dock aldrig helt kompensera för avsaknaden av den starka emaljen fram för allt i stora klass IIrestaurationer. I dessa fall, inkluderat de tänder där kusparna behöver täckas med material, har studier visat att keramiska inlays/onlays är det bästa alternativet för val av terapi 57. Det har också visat sig att skillnaden mellan laboratorieframställda kompositer och keramiska inlay/onlay är mycket liten. Det har dock kunnat visats att 55 Dietschi D, Olsburgh S, et al, In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci 111:73-80, Pascal Magne, Composite Resins and Bonded Porcelain: The Postamalgam Era? FEBRUARY.2006.VOL.34.NO.2.CDA.JOURNAL 57 Magne P, Belser UC, Porcelain versus composite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J Periodontics Restorative Dent 23:543-55, 2003.

18 18 keramiska inlay/onlay har en något förbättrad adaption till dentinet samt att de stabiliserar kusparna bättre 58 Bondade porslins restaurationer såsom onlays eller inlays rekommenderas att användas i de situationer där tanden är nonvital, frakturerad eller nött. I dessa fall bör man undvika både terapi i form av pelare och fullkronor 59. Om man skall ersätta en gammal amalgamfyllning med ett inlay/onlay så skall man fylla ut underskären med resinbaserade material (se Fig 3a-3b). Det kan antingen vara resinbaserade kompositer eller resinbaserade glasjonomerer. Detta gör man för att förstärka preparationens kvalitét 60. Fig 3a Underskär Fig 3b Utfyllnad av underskär Bestämmer man sig för att göra ett onlay där samtliga kuspar skall täckas och återbildas är det mycket viktigt att man noggrant följer tandens anatomi. Detta för att möjliggöra att tillräckligt utrymme skall finnas för både kuspar och fissursystem. Fissursystemen är alltid utsatta för höga spänningskoncentrationer och behöver därför extra stöd av materialets tjocklek (se Fig 4a-4b) Dietschi D, Moor L, Evaluation of the marginal and internal adaptation of different ceramic and composite inlay systems after an in vitro fatigue test. J Adhes Dent 1(1):41-56, Magne P, Belser UC, Porcelain versus composite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J Periodontics Restorative Dent 23:543-55, Pascal Magne, Composite Resins and Bonded Porcelain: The Postamalgam Era? FEBRUARY.2006.VOL.34.NO.2.CDA.JOURNAL 61 Magne P, Belser UC, Porcelain versus composite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J Periodontics Restorative Dent 23:543-55, 2003

19 19 Fig 4a Ej korrekt preparation Fig 4bKorrekt preparation Vid cementering av inlay/onlay har flera kliniska studier visat att cementering med fosfatcement, glasjonomercement och ljushärdat kompositcement är förenat med högre frekvens av misslyckanden än dual och/eller kemiskt härdande kompositcement Skalfasader är också ett exempel på att arbeta minimalinvasivt. Istället för att göra kronor så kan man ibland göra skalfasader i stället. Dessa kräver en mindre prepaparation av tanden eftersom studier visar att preparationen endast bör begränsas till emaljen för bästa hållbarhet. Kliniska studier visar att fler misslyckanden sker då fasaden inte binder till emaljen Mikroläckage är också mer uttalat i de fall där preparationsgränsen är placerad i dentin 67. Generellt gällande för bondade restaurationer är att både de inre och yttre vinklarna i en preparation skall vara avrundade. Något som också krävs är att preparationsgränsen skall ligga i emaljen Isidor F, Brøndum K: A clinical evaluation of porcelain inlays. J Prosthet Dent 1995;74: van Dijken J W V, Höglund-Åberg C, Olofsson A-L: Fired ceramic inlays: a 6-year follow up. J Dent 1998;26: Sjögren G, Molin M, van Dijken J W V: A 10-year prospective evaluation of CAD/CAM-manufactured (Cerec) inlays cemented with chemically cured or dual cured resin composite. Int J Prosthodont 2004; 17: Stacey GD. A shear stress analysis of the bonding of porcelain veneers to enamel. J Prosthet Dent 1993;70: Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent 2004; 6: Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure a clinician s observations. Compend Educ Dent 1998; 19: Magne P, Dietchi D, Holz J. Esthetic restorations for posterior teeth: Practical and clinical considerations. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:

20 20 För att få ett så bra estetiskt resultat på bondade konstruktioner som möjligt är det viktigt att använda sig av en bra putsteknik menar Per Vult von Steyern 69. Hans tips för att putsa keramiska konstruktioner är att putsa i fyra steg för att få bort överskott av cement och få ett så bra och naturligt resultat som möjligt: 1) Diamantborr putsborr för highspeed för att få bort överskott. 2) Putsa med gummiputs-borr 3) Polera med gummiputskopp med diamantpasta 4) Berätta för patienten att det tar ett par dagar innan tanden är återfuktad och får då rätt färg. Enlig Per Vult von Steyern så skall translusent cement användas vid cementering av bondade porslinskonstruktioner för att undvika att cementskarven uppvisar en mörk kant. Han menar att man alltid skall använda detta då man har en supragingival preparationsgräns. Enligt hans kliniska erfarenhet så påverkar cementet estetiken mer än vad själva färgvalet på porslinet gör. Använd inte ett färgat translucent cement för det blockerar ljus och leder till en synlig preparationsgräns. BETTSKENA Bettskena skyddar tänderna 70. Enligt Dr Dan Fisher 71 så skall man alltid göra en bettskena till patienten för att skydda restaurationerna och därmed förlänga livsländgen för dessa. Ju längre en restauration får sitta på plats desto färre nya konstruktioner måste göras om. På detta sätt sparas alltså den tandsubstans som finns ett minimalinvasivt tänkande. 69 Per Vult von Steyern, FDI, Stockholm, , Skjut gränserna för materialegenskaper framåt med bondade keramer. 70 Bonfante G, Ramos Júnior L, Bonfante EA, Restoration of canine guidance on an occlusal splint using amalgam: a clinical report, J Prosthet Dent Nov;90(5): Dr Dan Fisher, Step by Step Estetic Cases, Ultradent, Salt Lake City 2009.

21 21 TRE EXEMPEL PÅ TILLVÄGAGÅNGSSÄTT VID OKOMPLICERAD KRONFRAKTUR(FIG 5): Dr Galip Gürel menade att det första man skulle göra om en patient kom in med en sådan fraktur är att fråga om de har den andra biten kvar. Finns den kvar så skall man bonda fast delen igen. Detta går mycket fort att göra och du får ett lyckat resultat. Fig 5 Komplicerad fraktur Finns dock inte den avslagna biten kvar och patienten är ung menade han att man skall använda komposit. Gör man detta skall man först ta färg, lägg därefter på komposit på tanden utan att bonda fast den och visa patienten det tänkta resultatet. Är patienten nöjd, ta ett puttyavtryck och ha detta som modell då kompositfyllningen skall göras. Placera därefter tänderna i puttyindexet/mock- Up (Fig 6 72 ), skikta fyllningen med emaljfärg underst, dentin i mitten och avsluta med ett emaljlager. Putsa fyllningen och se till att den linguala delen helt skall vara ur ocklusion för att minska belastningen på fyllningen. Fig 6 Mock-Up Enligt Dr Pascal Magne kan man också göra skalfasader i porslin om kompositrestaurationerna inte håller. I detta fall prepareras en smal chamfer, avtryck görs och sedan framställer teknikern konstruktionen. Konstruktionen skall etsas m 10% fluorvätesyra i 90 sek, därefter lägges konstruktionen några minuter i ett ultraljudsbad m destillerat vatten och slutligen kan konstruktionen 72 Javaheri D. Et al, Smile Reconstruction Using Porcelain Veneers, today.com

22 22 silaniseras innan cementering. Cementering sker med kemiskt härdande kompositcement (för arbetsgång se Fig 7a-7g) 73. Fig 7a Fig 7b Fig 7c Fig 7d Fig 7e Fig 7f Fig 7g Fig 7a-7g Arbetsgång med porslinsrestaurationer. Då preparation inte krävs BLEKNING Den minimalinvasiva tanken med blekning är att det i vissa fall räcker att bleka tänderna på en patient som är missnöjd med estetiken. I stället för att göra tex skalfasader som det primära behandlingsalternativet kan man i vissa fall bleka tänderna på patienten och samtidigt få ett gott estetiskt resultat. Fördelarna med blekning är enligt Dr Dan Fisher att pulpan förblir intakt och endast en kort tids påverkan av emalj och dentin sker. Kontraindikationer för blekning är att man skall unvika att göra bondade restaurationer 7-14 dagar efter blekning eftersom tanden har dehydrerats vilket medför att bonding kapaciteten blir kraftigt försämrad Pascal Magne, DMD, PhD, and Michel Magne, CDT, Treatment of Extended Anterior Crown Fractures Using Type IIIA Bonded Porcelain Restorations, MAY.2005.VOL.33.NO.5.CDA.JOURNAL Dr Dan Fisher, Step by Step Estetic Cases, Ultradent, Salt Lake City 2009

23 23 Det finns ett antal olika metoder att bleka tänderna på och den metod som visar det mest optimala resultatet med minst antal biverkningar är blekning med 10% karbamidperoxidgel i skena. Denna metod är även den mest effektiva och säkraste metoden för blekning av nonvitala tänder. Trots en lyckandefrekvens >90% efter blekning så sker ofta en färgåtergång efter 1-3 år. Detta medför att man i många fall måste bleka tänderna på nytt. Det har även visats att blekning av tandläkare ger det bästa och hållbara resultatet 75. För behandlingsgång före respektive efter blekning se (Fig 8a-8b). Fig 8a Före blekning Fig 8b Efter blekning GINGIVAL TRANSPLANTATION Gingival recession är förutom att det icke är estetiskt tilltalande även en riskfaktor till att patienten får ilande tandhalsar, svårigheter för att upprätthålla god oral hygien, rotytekaries, nötningsskador och erosionskador. Man bör också ha i beaktande att gingival recession alltid åtföljs av benförlust 76. Gingival transplantation bör göras för att optimera både funktion och estetik. I dessa fall är bla gingival transplantation indicerat: 1) Vid progressiv recession av gingiva 77 2) Efter ortodonti då tänderna tippats lingualt vilket resulterat i att gingivan dragit sig tillbaka buccalt och efterlämnat blottade rotytor 78. 3) Estetiska skäl Burrows S., A review of the efficacy of tooth bleaching, Dent Update Nov;36(9):537-8, 541-4, Laura Minsk, The Functional and Aesthetic Indications for Soft- Tissue (Gingival) grafting, DMD, de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin Periodontol. 1980;7: Maynard JG Jr, Ochsenbein C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol. 1975;46:

24 24 4) Områden där exponering av rotytan lett till ökad känslighet 73. Detta är en minimalinvasiv metod där man kan undvika att göra andra typer av restaurationer såsom tex proteiska restaurationer eller kompositfyllningar. Nedan följer två exempel på hur gingival transplantation kan se ut före och efter ingreppet (Fig 9a-9d): Fig 9a Före gingival transplantation Fig 9b Efter gingival transplantation Fig 9c Före gingival transplantation Fig 9d Efter gingival transplantation Man kan göra på olika sätt då man ska transplantera gingiva. Enligt Dr John Cranham kan man göra en sk MIST-graft dvs Minimal Invasive Subepithelial Tissue graft 79. Det första man gör är att använda sig av en ficksond för att frilägga gingivan runt det skadade området. Därefter tas palatinal gingiva som man sedan syr ihop med det friläggda området. Gingival transplantation kan endast göras då man har blottat dentin. Gingivan kan inte vidhäfta till emalj, komposit eller porslin. Då man gör denna typ av transplantation är det viktigt att man bibehåller papillen för att uppnå så gott estetiskt resultat som möjligt. Detta har enligt Dr John Cranhams kliniska erfarenhet god lyckandefrekvens. Anledning till att denna teknik ger en hög lyckandefrekvens är att blodtillförseln kommer från två håll, dels från den underliggande bindväven samt från det palatinala transplantatet vilket medför en bättre täckning av roten Dr John Craham, Functional Occlusion to Smile Design in the Practice of excellence, SACD, Göteborg Harris RJ. Root coverage with connective tissue grafts: an evaluation of short- and long-term results. J Periodontol. 2002;73:

25 25 GINGIVECTOMI OCH OSTECTOMI Om en patient uppvisar korta kliniska tandkronor kan man antingen bygga ut dem med större kronor för att förlänga dem, eller så kan man med hjälp av gingivectomi och ostectomi uppnå samma resultat och samtidigt vara mindre invasiv. Gingivectomi kombinerat med ostectomi är en kirurgisk behandling som återställer både estetik och funktion. Detta kan även göras samtidigt som protetisk behandling 81. Inom protetiken används gingivectomi framför allt för att exponera en större del av tanden. Görs detta slipper man att tandköttet är i vägen inför preparationsarbete då överhäng av tandkött kan förekomma. Man kan även tandreglera tänder genom att extrudera dem, vilket är den minst invasiva metoden för både ben och tandkött, men dyrt för patient och mest tidskrävande. Gingivectomi kan även vara bra vid behandling av rotrester för att lättare kunna sätta kofferdam inför exempelvis rotbehandling. Avlägsnas tandkött kan man arbeta mer antiseptiskt och säkert för att bygga upp ersättningar som kräver absolut torr miljö 82. Många patienter upplever att deras leende innefattar för mycket tandkött, gummy-smile, och vill att tänderna skall bli mer framträdande och framför allt längre. I dessa fall kan en behandling med gingivektomi och ostektomi vara ett alternativ istället för att förlänga dessa leenden med enbart protetiska ersättningar. Ostektomi innebär att även ben avlägsnas under den kirurgiska behandlingen med gingivektomi. En förlängning av kliniska kronor genom denna behandling har visat sig ge stabila resultat, eftersom de säkerställer funktion och biologisk bredd genom att enbart manipulera tandkött och ben Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am. 1993;37: Libman WJ, Nicholls JI. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns. Int J Prosthodont. 1995;8: Wise MD. Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown placement. J Prosthet Dent. 1985;53:20-23.

26 26 I det fall som vi kommer att presentera nedan kombineras behandlingen även med protetisk behandling, men detta steg kan uteslutas om kronan i sig självt har den form patienten är tillfredställd med. Är dock den kliniska kronan kort i sig självt så att rotyta kan tänkas exponeras efter den kirurgiska behandlingen väljer man att förlänga dem med protetisk ersättning för att minska risk för rotytekaries och postoperativ känslighet. Den ideala längden på en krona för tand 11 och 21 är ca 10,5-11mm 81. Skall en protetisk behandling göras i samband med gingivektomi och ostektomi görs ett provisorie i förväg för att användas som en guidning under den kirurgiska operationen. Detta provisorie cementeras under operationen så att tandkött skall anpassa sig efter den tänkta konstruktionen. Genom ett provisorie kan patienten även se det tänkta resultatet och ge synpunkter om eventuella förändringar. Detta tillvägagångssätt tydligt kräver noggrann planering, med ett samordnat och effektivt team bestående av parodontolog, stödbehandlande tandläkare, tandtekniker och patient 84. FALL: DIASTEMA OCH GUMMY SMILE MED KORTA KLINISKA KRONOR Nedan följer ett kliniskt fall med gingivectomi och ostectomi (Fig 10a-10h) Parodontal operation; Fig 10a Fig 10b 1. En kopia av det färdiga provisorie som sedan skall cementeras, sätts på plats. Gingivektomi görs med skalpell för att skapa ny tandköttskant med kopian av provisoriet som guidning. Denna tas sedan bort. 84 James A, Castellanos J, DDS, One-Stage Surgical Crown Lengthening and Provisional Prosthetic Placement: An Interdisciplinary Approach, Dentistry Today, Issue Date: July 2007, Posted On: 8/1/2007

27 27 Fig 10c Fig 10d 2. Lambå med noggrann incision i approximalrum för att inkludera papillerna. 3. Ostektomi för att skapa ny benkant. Denna skall ligga ca 3-4mm apikalt från den cervikala delen av provisoriet (där den nya tandköttskanten skall ligga). Fig 10e Fig 10f 4. Provisorie cementeras temorärt. Detta har gjorts genom uppvaxning och konstruering på modell i artikulator. Detta provisorie skall vara färdigt innan den kirurgiska operationen. I provisoriet har även diastemat slutits. 5. Suturering av lambå. Ordination med analgetika och 0,12% CHX. Fig 10g Fig 10h

28 28 6. Avlägsning av suturer samt cementering av permanent konstruktion. I detta fall kronor i Procera Alumina. 7. Uppföljning och kontroll. Bilder från: Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am. 1993;37: Hjälpmedel för att klinikern skall kunna utföra ett minimalt invasivt arbete. LUPPAR OCH MIKROSKOP Många detaljer som är viktiga i vårt arbete kan vi inte se med ögat. För att optimalt kunna arbeta minimal invasivt krävs någon form av hjälpmedel med förstorande egenskaper. Det mänskliga ögat, utan hjälp av förstoring, har förmågan att särskilja 2 linjer eller objekt om utrymmet mellan dem inte är mindre än 0,2 mm. Om linjerna är närmare varandra än 0,2 mm, kommer ögat se dem som en enda rad. Förstoring med hjälp av luppar förbättrar möjligheten i ögat för att lösa dessa objekt, och möjliggör för kliniker att se fler detaljer än vad som är möjligt med ögat ensamt. Till exempel, luppar med 2x förstoringsglas förbättrar upplösningen av det mänskliga ögat till 0,1mm, och luppar med 4x förstoringsglas förbättrar upplösningen till 0,05 mm. Mikroskop, i motsats till luppar, har en förstoring mellan 2x till 40x 85. Kliniska exempel för luppar respektive mikroskop i (Fig 11a-11d). Fig 11a Fig 11b Överhäng av amalgam 27m sett på röntgen respektive klinikst i mikroskop. Bilder: Glenn A. van As, DSc, DMD, The Use of Extreme Magnification in Fixed Prosthodontics, Carr GB. Magnification and illumination in endodontics. In: Hardin JF. Clark s Clinical Dentistry. Vol 4. New York, NY: Mosby; 1998:1-14.

29 29 Fig 11c Fig 11d Karies i preparationsgränsen sett mha luppar respektive mikroskop. Bilder: Glenn A. van As, DSc, DMD, The Use of Extreme Magnification in Fixed Prosthodontics, 2003 Preparationsarbete vid fast protetik är till exempel väldigt tekniskt krävande. Många faktorer avgör den slutliga utformningen av preparationen, däribland kravet att avlägsna så lite tandsubstans som möjligt, att upptäcka eventuell marginell karies, frakturer och furkationer, och att få preparationsgränsen att ligga i frisk tandsubstans och inte i en fyllning. Detta kan vara svårt att upptäcka utan luppar eller mikroskop. Förstoring med hjälp av luppar eller mikroskop förbättrar preparationen och den färdiga restaurationen inom fast protetik 86. Även vid cementering för optimal kantanslutning samt vid finjustering efteråt är det viktigt att se vad man gör. Annars är det lätt att missa eventuella överskott. KARIESINDIKATOR Enligt Dan Fisher är det mycket bra att använda sig av kariesindikator för att få bort karies som kan vara mycket svårt att detektera. Karies innehåller mycket kollagen. Ets har ingen effekt på kollagen och kan enbart fungera på ren mineral dvs emalj och dentin. En icke korrekt utförd ets medför alltså att bondingen blir dålig som i sin tur gör att hela restaurationen får en mycket dålig prognos. En annan sak som gör det viktigt att få bort kollagenet (karies) är att de dåligt bondade restaurationerna ofta medför smärta för patienten eftersom kollagenet gör att det blir rörelser i vätskan i dentinkanalerna. Naturligvis ska man få bort karies för att förhindra progression. 86 Paquette JM. The clinical microscope: making excellence easier. Contemp Esthet Restor Pract. October 1999:12-20.

30 30 FOTO 87 Klinisk fotografering är ett viktigt verktyg för att utbilda patienter, kollegor och annan personal. Med hjälp av detta kan man lättare kommunicera med patienten, tekniker och specialister. Ett fotografi är en idealisk metod för att analysera patientens status innan behandling. Att dokumentera patologi är exempelvis en viktig orsak till att fotografera, och kan även fånga upp delar av munnen och ansiktet som man annars inte skulle lägga märke till vid första undersökningen. Ett fotografi fångar upp ansiktsprofil, ockslusion, gingival hälsa, ev tandslitage, parodontala förhållanden, läge på tänder, färg och form för att nämna några. En serie av kliniska bilder är inte bara bra för att visa patientens status, den är ovärderlig inför arbetet att ställa rätt diagnos och erbjuda alternativa behandlingar till patienten för att återställa oral hälsa, funktion och estetik. Det är ett lika viktigt verktyg som röntgenbilder och studiemodeller. En annan användning av fotodokumentationen är att dokumentera och studera utvecklingen av patologiska förändringar. Visuell dokumentation är även ett pedagogiskt sätt att visa patienten om han/hon har förbättrat sin orala hygien eller inte. För att visa behandlingsgången för patient, dig själv och tekniker, är kliniska fotografier ovärderliga. Detta är särskilt relevant för estetisk tandvård, vilket kan vara påfrestande för alla inblandade. Som tidigare nämnts är estetik ytterst subjektivt. Därför, om patienternas önskemål inte konkret överförs till teknikern som skall göra konstruktionen, kan det uppstå problem. För att hindra detta bör man kontinuerligt skicka bilder under behandlingens gång till teknikern, tillsammans med patienternas förväntningar och önskemål. 87 Ahmad, Digital dental photography, part 2: Purposes and uses. British Dent J May 9;206(9):

31 Förutom att nå hälsa och funktion, som är relativt objektiva mål, är resultatet av kosmetisk och estetisk behandling mycket subjektiv. Noggrann och kontinuerlig dokumentation är en förutsättning för att patienten, i början, förstår begränsningarna av en viss estetisk behandling om sådan finns. Klinisk fotografering skall användas rutinmässigt som ett led i behandlingen, och är ett bevis man kan falla tillbaka på om något inte går som man har tänkt. 31