Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 22 februari 2012

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 22 februari 2012

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 22 februari 2012 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl 9.00 Val av protokolljusterare Informationer 1. Etiska frågor inom hälso- och sjukvården /Jan Wahlström, Lars Sandman 2. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören Beslut 3. Betänkandet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45) dnr RS /Christina Möller 4. Statsbidrag för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2012, dnr RS /Christina Möller, Mats Swanberg 5. Statsbidrag för en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa, dnr RS /Christina Möller A-S Bäck 6. Revidering av regional riktlinje Spädbarnsmisshandel 2011 dnr RSK /Ingrid Nielsen 7. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet år 2012, dnr RS /Claes-Håkan Björklund 8. Översyn av verksamheter för eventuella rikssjukvårdsuppdrag, dnr RS /Peter Lönnroth 9. Regionuppdrag för hjärtsjukvård och strokesjukvård, dnr RS /Bo Hallin 10. Bordlagt HSU , 23. Utredning kring behov och förutsättningar för ett särskilt center för kvinnor med svår endometrios, RF , dnr RSK / 11. Eventuella anmälningsärenden, dnr RS Eventuella tillkommande ärenden POSTADRESS: Regionens hus Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

3 Ärende 3

4 Ärende 3 MISSIV Ann-Sofie Bäck Dnr RS Till Hälso- och sjukvårdsutskottet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45) Västra Götalandsregionen har inbjudits att lämna synpunkter på slutbetänkandet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45). Förslag till yttrande har upprättats. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att till Socialdepartementet avge yttrande enligt upprättat förslag och att förklara paragrafen omedelbart justerad. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

5 Sida 1(3) Yttrande Datum Diarienummer RS Till Socialdepartementet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45) Ärendet Västra Götalandsregionen har inbjudits att lämna synpunkter på slutbetänkandet Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOU 2010:45). Hälso- och sjukvårdsutskottet avger regionens yttrande. Sammanfattning Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om att den skyldighet som hälso- och sjukvården idag har att göra händelseanalyser vid självmord enligt lex Maria flyttas från en föreskrift till en ny lag och att lagens tillämpningsområdet utökas till att omfatta hela socialtjänsten. Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om en underrättelseskyldighet för polis och rättsmedicinalverk. Västra Götalandsregionen ställer sig även bakom förslaget om att ge en nationell aktör möjligheten/skyldigheten att göra en egen utredning när fler aktörer varit inblandade under förutsättning att det inte medför en alltför stor fördröjning av redovisning av resultatet. Utredningen föreslår en utökning av tid för rapportering från fyra veckor efter vårdkontakt till sex månader. Västra Götalandsregionen föreslår istället att en utredning/anmälan ska göras inom två alternativt tre månader efter en senaste vårdkontakt. Arbetet med en utredning kräver vanligtvis att analysen görs i så nära anslutning som möjligt till det inträffade. Annars finns risk för väsentliga kvalitetsförsämringar. Västra Götalandsregionen anser att utredningens förslag är en utvidgning av åtagandet jämfört med dagens lagstiftning vilket innebär ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården. Detta bör beaktas. POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

6 Sida 2(3) Datum Diarienummer RS Västra Götalandsregionen föreslår att begreppet utredning används istället för händelseanalys då det inte lämnas direktiv om vilken form utredning vid självmord skall ha. Ny lag om händelseanalyser vid självmord Västra Götalandsregionen ställer sig bakom förslaget om att den skyldighet som hälso- och sjukvården idag har att göra händelseanalyser vid självmord enligt lex Maria flyttas från en föreskrift till en ny lag och att lagens tillämpningsområde utökas till att omfatta hela socialtjänsten. Intentionerna med den nya lagen är god då den lyfter och tydliggör perspektiven till en högre nivå, det vill säga att det är fler aktörer inom samhället som är berörda och ska bidra till att minska risken för självmord. Den nya lagen innebär även att anmälningar och utredning vid självmord särskiljs från alla andra allvarliga vårdskador inom sjukvården, vilket är positivt då självmord inte alltid är en följd av en vårdskada. Rapporterings- och underrättelseskyldighet vid självmord Idag finns inte tillräckligt heltäckande system för att vårdgivaren ska få kännedom om totala antalet självmord. Västra Götalandsregionen ställer sig därmed bakom förslaget om en underrättelseskyldighet för polis och rättsmedicinalverk, som i princip får kännedom om alla självmord som inträffar. Detta leder förhoppningsvis till en större säkerhet kring när och om ett självmord inträffat. Förslaget om att ge en nationell aktör möjligheten/skyldigheten att göra en egen utredning när fler aktörer varit inblandade är bra, men det får inte medföra en alltför stor fördröjning av redovisning av resultatet av analysen. Rapporteringens tidsram Utredningen föreslår en utökning av tid för rapportering från fyra veckor efter vårdkontakt till sex månader. Västra Götalandsregionen anser att detta kommer att bli svårt då arbetet med utredning vanligtvis kräver att analysen görs i så nära anslutning som möjligt till det inträffade. Annars finns risk för väsentliga kvalitetsförsämringar i analysen. Västra Götalandsregionen föreslår istället att en utredning/anmälan ska göras inom två alternativt tre månader efter den senaste vårdkontakten. Ekonomiska konsekvenser Västra Götalandsregionen anser att utredningens förslag är en utvidgning av åtagandet jämfört med dagens lagstiftning vilket innebär ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården. Detta bör beaktas.

7 Sida 3(3) Datum Diarienummer RS En händelseanalys genomförd enligt handbok och vägledning brukar vanligtvis ta motsvarande 40 arbetstimmar eller mer att genomföra. Utrednings förslag bör innebära en uppskattad fördubbling av antalet händelseanalyser som förväntas genomföras. Förvisso ska analyser göras vid helt klart fastställda självmord, men avsevärda ökade resurser kan ändå krävas för analysarbetet. Kostnadsökningen omfattas av ökade antal arbetstimmar i kombination med behov av tillräcklig metodkompetens på vårdgivarnivå. Det finns således en uppenbar risk för att analysarbetet på sikt utvecklas till ett rutinarbete och nödvändig fördjupad analys försvåras samt aspekter av lärande reduceras. Begreppet händelseanalys Händelseanalys är idag etablerat inom patientsäkerhetsområdet och används för att beteckna en specifik utredningsmetod som lanserats av Socialstyrelsen och SKL och som baseras på metoden RCA (Root Cause Analysis). Västra Götalandsregionen anser att det är olyckligt att använda begreppet händelseanalys då det inte lämnas direktiv om vilken form utredningen vid självmord skall ha. Västra Götalandsregionen föreslår istället att begreppet utredning används. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUTSKOTTET Helén Eliasson Ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21 Ärende 4

22 1(8) Ärende 4 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christina Möller/Mats Swanberg Dnr RS Till Hälso- och sjukvårdsutskottet Statsbidrag för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2012 Överenskommelser gjordes i oktober och december 2011 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en ny sjukvårdsmiljard för 2012 för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Utbetalningsmodellen är tvådelad med en rörlig del kopplad till förändringar i sjukfrånvaron, och en villkorad del som är kopplad till konkreta åtgärder. Bakgrund För att stimulera landstingen att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet och för att utveckla sjukskrivningsprocessen införde staten ekonomiska incitament genom den s.k. sjukvårdsmiljarden. Staten har årligen gjort en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting. Ersättningen till landstingen har utgått från befolkningsandel och minskningen i länets sjukfrånvaro. Erfarenheterna visade att landstingen gett sjukskrivningsfrågan hög prioritet, och det sågs som angeläget att fortsätta ge ekonomiska incitament för ytterligare utveckling av sjukskrivningsprocessen. I regionen har en Regional åtgärdsplan funnits för åren för att minska sjukfrånvaron. Åtgärdsplanen omfattade områdena ledning och styrning, samverkan, kunskap och utbildning samt kvinnors ohälsa. Den har också legat till grund för åtgärderna Under åren har ett antal insatser skett för att utveckla sjukskrivningsprocessen. För åren tecknades en överenskommelse, med dels en rörlig del kopplad till utvecklingen av sjukfrånvaron, dels en fast del kopplad till ett antal villkor som skulle uppfyllas av landstingen. Västra Götalandsregionens inriktning 2010 och 2011 innefattade insatser inom två delar. Den ena delen var generella riktlinjer som en fortsättning och utveckling av de åtgärder som pågått sedan Den andra delen var åtgärder med anknytning till den villkorade delen av statsbidraget. POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

23 2(8) Riktlinjer för utveckling av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Alla vårdenheter ska ha tillgång till: Stöd från Processledare för rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Stöd från Försäkringsmedicinska forum Försäkringsmedicinskt ansvarig på enheten Rehabiliterings-/Sjukskrivningskoordinatorer Försäkringsmedicinsk utbildning Alla vårdenheter ska: Samverka internt och externt i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Delta i avstämningsmöten med Försäkringskassan Införa ett ledningssystem för rehabiliterings- och sjukskrivningsproessen Utveckla en jämställd sjukskrivningsprocess med mål på kort och lång sikt Utveckla kvaliteten i de medicinska underlagen i ärenden om sjukpenning och där 80 procent av underlagen ska ha så god kvalitet som krävs för att beslut i sjukskrivningsärenden ska kunna fattas Medverka i utvecklingen av systemet för elektronisk överföring av medicinska underlag så att detta under november kan överföras elektroniskt till Försäkringskassan Särskilda villkor Ledningssystem Hälso- och sjukvårdsutskottet fattade den 14 december 2010 beslut om Ägaruppdrag - Ledningssystem för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Regionstyrelsen har den 8 februari 2011 fastställt beslutet. Ledningssystemet innefattade också en handlingsplan för jämställd sjukskrivningsprocess. Berörda utförarstyrelser har under 2011 inarbetat ägaruppdraget i ledningssystemen för kvalitet och patientsäkerhet. Det utgör också en riktlinje för VG Primärvård. Hälso- och sjukvårdsnämnderna har uppdraget att inarbeta krav på ägaruppdrag i vårdöverenskommelser och avtal. Kvalitet på medicinska underlag I en nationell granskning av inskickade intyg till Försäkringskassan som genomfördes 2010/2011 framkom att endast 30 procent av intygen från vården i Västra Götaland, innehöll tillräcklig information för beslut hos Försäkringskassan. Därmed uppnåddes inte den lägsta gränsen på 50 procent för att erhålla statsbidrag 2010.

24 3(8) Som ett stöd i utvecklingsarbetet genomförde Försäkringskassan Väst under 2011 en uppföljning av samtliga läkarintyg som inkommit från vården i Västra Götaland under en fyraveckorsperiod. Av uppföljningen framgår att läkarna oftast brister i att fylla i fältet i intyget där patientens aktivitetsbegränsning ska beskrivas. Fältet innebär en beskrivning av på vilket sätt diagnos och funktionsnedsättning påverkar patientens förmåga till aktivitet och därmed möjlighet att försörja sig. För bedömning av rätt till sjukpenning är det en avgörande information. En ny nationell granskning av Försäkringskassan genomförs av inskickade läkarintyg under tiden december 2011 januari Resultat meddelas i april Elektroniskt överförbara medicinska underlag i ärenden om sjukpenning En handlingsplan för genomförande redovisades för Försäkringskassan i december Under 2011 har tekniska lösningar för elektronisk överföring av läkarintyg till Försäkringskassan tagits fram. Under hösten har både vårdcentraler och sjukhus gått över till elektronisk hantering av intygen. Under december har också en elektronisk fråga-svars- funktion etablerats i aktuella journalsystem. En nationell mätning under november 2011 visade att 59 procent av intygen skickades elektroniskt från VGR. Som villkor i överenskommelsen mellan staten och SKL gällde att 90 procent av intygen skulle skickas elektroniskt för att statsbidrag skulle utbetalas. På grund av osäkerhetsfaktorer i mätningen sänktes gränsen till 80 procent. Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutade att som stimulans avsätta 12 mnkr för fördelning till alla vårdenheter som bidragit till måluppfyllelse, om 90 procent hade uppnåtts. Trots uteblivet statsbidrag har ett stort omställningsarbete genomförts på de flesta vårdenheter i regionen. Fördjupade medicinska underlag Med fördjupade utredningar avses teambedömningar (försäkringsmedicinska utredningar, TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan efterfrågar för bedömning av försäkringsärenden. Hälsooch sjukvårdsnämnderna har genom överenskommelser och avtal med vårdgivare under 2010 fått verksamheten etablerad. Under 2011 har 999 fördjupade utredningar levererats till Försäkringskassan. 966 har inkommit i tid och innebär att statsbidrag på 32,4 mnkr utbetalas till VGR. Av ca 730 TMU-utredningar har 290 beställts av Försäkringskassan i Borås. Det har inneburit en större arbetsinsats och ekonomiskt åtagande för hälso- och sjukvårdsnämnderna i södra Älvsborg,

25 4(8) Utfall av statsbidrag Västra Götalandsregionen har sedan sjukvårdsmiljarden infördes fått följande ersättning från statsbidraget: mnkr mnkr mnkr mnkr mnkr Orsaken till det radikalt minskade statsbidraget 2010 är att sjukfrånvaron i Västra Götaland inte minskade, utan istället ökade mest av landstingen i Sverige. Eftersom ca hälften av statsbidraget, den rörliga delen, var knutet till utvecklingen av sjukfrånvaron så fick det så stor ekonomisk konsekvens. Prognos för statsbidrag 2011 ligger på knappt 60 mnkr. Regionfullmäktige fördelade 100 mnkr i budget per år för dessa ändamål. Hälso- och sjukvårdsnämnderna har årligen disponerat 80 mnkr och hälso- och sjukvårdsutskottet resterande 20 mnkr. Överenskommelse om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess år 2012 Staten och Sveriges Kommuner och Landsting gjorde den 21 oktober 2011 en överenskommelse om fördjupade medicinska underlag för Den 16 december 2011 tecknades en överenskommelse om övriga insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess år För året har avsatts maximalt 1 miljard kronor. Utbetalningsmodellen är tvådelad. En del omfattande 288 mnkr är rörlig och kopplad till förändringar i sjukfrånvaron. Den andra delen är villkorad och kopplad till ett antal konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården ska genomföra. Denna del omfattar 707 mnkr och fördelas efter antal invånare i varje län. Av den villkorade delen avsätts 57 mnkr till nationellt projekt för utökat elektroniskt informationsutbyte. Resterande 5 mnkr ska användas för utvärdering av övergången till elektronisk hantering av läkarintyg. De fyra villkoren som berör landstingen beskrivs något förkortade nedan. Villkor 1 = 50 miljoner kronor En jämställd sjukskrivningsprocess Landstingen ska för sjukskrivningsprocessen utgå från könsuppdelad statistik och göra en analys som underlag för en uppdaterad handlingsplan innehållande lång- och kortsiktiga åtgärder som ska säkerställa en jämställd sjukskrivningsprocess på vårdgivare- och verksamhetsnivå Villkor 2 = 150 miljoner kronor

26 5(8) Kompetenssatsning i försäkringsmedicin Landstingen ska kartlägga förutsättningarna för att säkerställa kompetensförsörjningen inom försäkringsmedicin för läkare och andra berörda personalkategorier i syfte att kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen. Baserat på kartläggningen ska landstingen analysera behovet av kompetenssatsningar inom försäkringsmedicin samt ta fram en handlingsplan på kort och lång sikt för hur kompetensförsörjningen ska säkerställas. Planen ska även omfatta utbildning och handledning inom området försäkringsmedicin för läkarutbildningens allmäntjänstgöring och specialisttjänstgöring. Villkor 3 = 200 miljoner kronor Kvaliteten på läkarintyg Kvaliteten på läkarintygen som hälso- och sjukvårdens läkare skickar till Försäkringskassan ska förbättras. Läkarintygen i ärenden om sjukpenning som inkommer från hälso- och sjukvårdens läkare ska i ärendena som initierats under 2012 hålla en sådan kvalitet med avseende på uppgifter som krävs för beslut i sjukpenningärenden. Försäkringskassan kommer att på samma sätt som föregående år att genomföra en nationell granskning som underlag för utbetalning av statsbidrag. Generella måltal för måluppfyllelse tas bort och landstingen kommer att erhålla statsbidrag i förhållande till procentuell förbättring i det egna landstinget av godkända intyg, jämfört med resultat från granskning 2011/2012. Villkor 4 = 250 miljoner kronor/år Fördjupade medicinska underlag Landstinget tillhandahåller på begäran och inom föreskriven tid de fördjupade medicinska utredningar som Försäkringskassan behöver för bedömning av arbetsförmåga inför beslut om rätten till ersättning från sjukförsäkringen. En ny ersättningsmodell införs där landstingen ersätts per styck för genomförd utredning. En teamutredning ersätts med 37 tkr och ett särskilt läkarutlåtande med 12 tkr.

27 6(8) Överväganden Regionfullmäktige har i budget för 2012 avsatt 100 mnkr för satsningar inom området. Av dessa medel har 80 mnkr fördelats till hälso- och sjukvårdsnämnderna. Övriga medel disponeras av HSU. Under 2012 kommer en översyn att göras för att ytterligare utveckla rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen i Västra Götalandsregionen. Det finns också behov av forskning och utveckling inom området. Därför bör 1 mnkr avsättas för särskilda FoU-medel. Västra Götalandsregionens inriktning 2012 innefattar två delar. Den ena delen gäller generella riktlinjer som en fortsättning och utveckling av de åtgärder som pågått sedan Den andra delen är åtgärder med anknytning till den villkorade delen av statsbidraget. I hanteringen av riktlinjer och åtgärder måste hänsyn tas avseende konkurrensneutralitet i förhållande till VG-Primärvård. Förslagen till hantering 2012 motsvarar i stora delar föregående års inriktning och är följande. Riktlinjer för utveckling av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen 2012 Alla vårdenheter ska: Följa det ledningssystem som finns för rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Fortsätta utveckla rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen med stöd av processledare Särskilda villkor En jämställd sjukskrivningsprocess En handlingsplan med långsiktiga- och kortsiktiga mål för att utveckla en mer jämställd sjukskrivningsprocess fastställdes i december Denna plan har följts under En förnyad analys genomförs och en uppdatering av handlingsplanen arbetas fram under I regionen finns inrättat ett Kunskapscentrum för jämlik vård, som har bistått vid framtagandet av tidigare handlingsplan och genomförande av åtgärder. Kunskapscentrum för jämlik vård och Hälso- och sjukvårdsavdelningen uppdaterar handlingsplanen för jämställd sjukskrivningsprocess och initierar åtgärder i handlingsplanen.

28 7(8) Kompetenssatsning i försäkringsmedicin Hälso- och sjukvårdsavdelningen, i samarbete med beställare och utförare, kartlägger förutsättningarna att säkerställa kompetensförsörjningen inom försäkringsmedicin för läkare och andra berörda personalkategorier i syfte att åstadkomma en kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess för kvinnor och män på kort och lång sikt. Utifrån kartläggningen tas en handlingsplan fram hur kompetensförsörjningen inom försäkringsmedicin ska säkerställas. Planen ska även innefatta utbildning och handledning inom området försäkringsmedicin för läkarutbildningens AT- och ST tjänstgöring. Verksamheterna har ansvar för att personalen har den kompetens inom försäkringsmedicin som föreskrivs i ledningssystemet. Försäkringsmedicinska forum är en resurs att tillgå för att säkerställa detta krav. Kvalitet på läkarintyg Under 2012 utarbetas rutiner av beställare och utförare för uppföljning av kvalitet i läkarintyg som säkerställer att de läkarintyg som översänds till Försäkringskassan innehåller den information som krävs för beslut i sjukpenningärenden. Verksamheterna ansvarar för att de läkarintyg som sänds till Försäkringskassan innehåller den information som krävs för att beslut ska kunna fattas i sjukpenningärenden. Fördjupade medicinska underlag Hälso- och sjukvårdsnämnderna har förlängt överenskommelserna med leverantörerna av fördjupade utredningar att även gälla Antalet beställda utredningar från Försäkringskassan beräknas bli ungefär samma som 2011, dvs drygt 700 TMU och 300 SLU. Finansiering Åtgärder i enlighet med riktlinjerna sker med de medel som regionfullmäktige avsatt i budget Uppföljning Hälso- och sjukvårdsutskottet ansvarar för efterfrågade nationella uppföljningar. Hälso- och sjukvårdsnämnderna gör uppföljningar av följsamheten till riktlinjerna och bistår utskottet med underlag till övriga uppföljningar.

29 8(8) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att ställa sig bakom förslaget till hantering av statsbidraget för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ansvara för fortsatt planering och fortsatta åtgärder HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten

30 Ärende 5

31 Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RSK Ärende 5 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Christina Möller/A-S Bäck Till Hälso- och sjukvårdsutskottet Statsbidrag för en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2012 Som en fortsättning på statsbidragen för att förbättra tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa, har en ny överenskommelse mellan regeringen och SKL tecknats den 14 december 2011 för en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Västra Götalandsregionen andel av statsbidraget år 2012 beräknas bli ca 36 mnkr. Förslag till hantering av statsbidraget följer nedan. Bakgrund Regeringen och SKL har årligen ingått överenskommelser sedan 2007 om särskilda satsningar för en förbättrad tillgänglighet inom den specialiserade barnoch ungdomspsykiatrin Syftet är att en förstärkt vårdgaranti ( ) uppnås. En ny överenskommelse gjordes inför Regeringen har avsatt ytterligare medel år 2012 för att fortsätta arbetet med att förbättra och samordna insatserna för att främja psykisk hälsa och behandla psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Statsbidraget omfattar som tidigare 214 mnkr. Statsbidraget är prestationsbaserat. En förutsättning för att få ta del av medlen är att rapportering av väntetider sker till den nationella väntetidsdatabasen Väntetider i vården, och med en svarsfrekvens av minst 95 procent under årets alla månader. Hälften av medlen fördelas till de landsting som når målet att minst 90 procent av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har fått en första bedömning inom 30 dagar. Resterande medel fördelas till landsting som når målet att minst 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning/behandling inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har påbörjat fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar. Enbart landsting som når målen får ta del av medlen. Målet med satsningen är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn och ungdomspsykiatrin och att alla landsting, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin, ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning/behandling inom högst 30 dagar. POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

32 Sida 2(4) Datum Diarienummer RS Västra Götalandsregionen har fått 36,1 mnkr i statsbidrag åren År 2009 utbetalades 37,4 mnkr i statsbidrag till regionen och år 2010 utbetalades 43,3 mnkr. Medlen har fördelats till hälso- och sjukvårdsnämnderna enligt resursfördelningsmodellen. I december 2011 fick Västra Götalandsregionen 46,7 mnkr i statsbidrag. År 2007 avsattes 3,5 mnkr till gemensamma regionala satsningar och år 2009 avsattes 1,3 mnkr till gemensamma regionala satsningar. Av statsbidraget gällande år 2010 avsattes 7 mnkr som hälso- och sjukvårdsutskottet disponerat för regionövergripande satsningar i enlighet med Regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatri, 2007, och statsbidragets mål. Bland annat har fördjupningsutbildning inom första linjens omhändertagande av barn och ungdomar med psykiska symtom finansierats. Deltagande vårdcentraler i VG Primärvård har erbjudits en ekonomisk kompensation i samband med vårdcentralens medverkan i utbildningen. Utbildningen har pågått under hösten Västra Götalandsregionen andel av statsbidraget för år 2012 beräknas bli ca 36 mnkr. Ett särskilt villkor i överenskommelsen är att ett antal pilotprojekt ska genomföras i syfte att kartlägga vårdprocesser och ledtider för att följa resultaten av genomförda insatser. Målsättningen är att hitta strategiska mätpunkter för uppföljning av ledtider och nyckeltal för vårdplaner. För att landstingen ska få ta del av medlen ska de aktivt delta i detta arbete. Västra Götalandsregionens förutsättningar I samband med hälso- och sjukvårdsutskottets beslut 2007 säkerställdes en fortsatt finansiell förstärkning av denna verksamhet då det förutsattes att regeringen fullföljde den påbörjade satsningen även för kommande år. Regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatri, 2007, skulle ligga till grund för de insatser som gjordes i Västra Götalandsregionen. Utvecklingsplanens syfte är att förbättra sjukvårdens insatser för barn och ungdomar med psykiska problem. En utveckling i enlighet med planen avsåg att leda till god tillgänglighet. Detta stämde väl överens med regeringens intentioner om statsbidraget. I enlighet med utvecklingsplanen gav hälso- och sjukvårdsutskottet i uppdrag att ett arbete skulle initieras för att utveckla ett samarbete mellan verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, funktionshinder och störning. Uppdraget utmynnade i ett förslag till riktlinjer. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade den 4 november 2009 att Ett utvecklat samarbete riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder skulle vara styrande för den framtida samverkan i Västra Götalandsregionen. Samtidigt beslutade utskottet att regionala och lokala genomförandeplaner skulle tas fram. Den regionala genomförandeplanen innehåller ett antal utbildningsinsatser kring bland annat diagnostik och funktionsbedömning, självmordsbenägenhet samt ätstörningsproblematik.

33 Sida 3(4) Datum Diarienummer RS Den 1 oktober 2009 infördes VG Primärvård, Västra Götalandsregionens vårdval (LOV) i primärvården. I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård framgår att vårdenheternas åtagande omfattar bedömning, rådgivning, behandling av barn och ungdomar med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom eller psykiska funktionshinder i de fall som inte kräver psykiatrisk specialistvård. Resultatet från databasen Väntetider i vården för visade vid avläsningen att minst 95 procent av Västra Götalandsregionen hade rapporterat uppgifter. Dessutom hade 96 procent av patienterna fått ett första besök inom 30 dagar och 87 procent av patienterna hade fått en fördjupad utredning eller behandling inom 30 dagar. Västra Götalandsregionen nådde därmed målen, och var därför berättigade till statsbidrag. I december 2011 utbetalades 46,7 mnkr till regionen. Västra Götalandsregionen andel av statsbidraget för år 2012 beräknas bli ca 36 mnkr. Från och med 2012 ingår statsbidraget i Regionfullmäktiges budget och har således fördelats till hälso- och sjukvårdsnämnderna via regionbidraget. Överväganden Den utveckling som pågår i Västra Götalandsregionen för att utveckla vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder är helt i enlighet med intentionerna i regeringens satsning för en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Som underlag för utvecklingen finns Regional Utvecklingsplan för barn och ungdomspsykiatri samt Ett utvecklat samarbete riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder. Riktlinjerna för samverkan förutsätter både regionala och lokala insatser. Statsbidraget ingår från och med 2012 i Regionfullmäktiges budget och fördelning till hälso- och sjukvårdsnämnderna har skett via regionbidraget. Statsbidraget har ett uttalat syfte att leda till en förstärkt vårdgaranti ( ) för barn- och ungdomspsykiatrin. Hälso- och sjukvårdsnämnderna ska tillse att detta syfte uppnås. Hälso- och sjukvårdsnämnderna ska lämna en plan för medlens användning. Västra Götalandsregionen bedöms aktivt delta i de pilotprojekt som ska genomföras i syfte att kartlägga vårdprocesser och ledtider för att följa resultaten av genomförda insatser. Hälso- och sjukvårdsavdelningen återkommer i särskild ordning om inriktning och fördelning av statsbidraget för år Socialstyrelsen har i uppdrag att ansvara för uppföljning och utvärdering av de insatser som landstingen genomför med bidraget. Hälso- och sjukvårdsnämnderna bedöms behöva lämna uppgifter som underlag för regionens redovisning.

34 Sida 4(4) Datum Diarienummer RS Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att Regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatri och Ett utvecklat samarbete riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder samt den regionala genomförandeplanen ska ligga till grund för fortsatta insatser, att statsbidraget för en förstärkt vårdgaranti 2012 ska användas i syfte att uppnå en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa inom barn- och ungdomspsykiatrin samt att i övrigt ställa sig bakom förslag till disponering och uppföljning av medlen. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef strategiska utvecklingsenheten

35 Ärende 6

36 MISSIV Ärende 6 Referens Datum Diarienummer Ingrid Nielsen RSK Hälso- och sjukvårdsutskottet Revidering av Regional riktlinje spädbarnsmisshandel 2011 Regionfullmäktige beslöt 2009 att ett regiongemensamt handlingsprogram mot spädbarnsmisshandel skulle tas fram. Hälso- och sjukvårdsutskottet godkände augusti 2011, Regional riktlinje Spädbarnsmisshandel Revidering föreslogs ske inom en femårsperiod eller när skäl föreligger. Enligt beslut i ett patientärende från Socialstyrelsen , har Västra Götlandsregionen fått i uppdrag att komplettera utarbetad regional riktlinje med övergripande anvisningar för att säkra informationsöverföringen mellan olika vårdinstanser när misstanke om omsorgssvikt och misshandel föreligger. Ett kompletterat stycke om informationsöverföring finns på sid 13 i riktlinjen. Återkoppling till Socialstyrelsen ska ske senast Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna reviderad Regional riktlinje Spädbarnsmisshandel HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Lars-Göran Moberg Kanslichef POSTADRESS: Regionens Hus Skövde BESÖKSADRESS: Regionens Hus Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

37 REGIONAL RIKTLINJE Spädbarnsmisshandel 2011 Reviderad januari 2012

38 INNEHÅLL Hur vi kan förebygga misshandel av små barn...4 Fysisk misshandel? Varningssignalerna är flera....7 Barn behöver fysisk och psykisk omsorg....9 Att göra vid misstanke om misshandel Utredning och undersökning Anmäla är en skyldighet Uppföljning och välkommen tillbaka Referenser Differentialdiagnos vid barnmisshandel Medverkande i arbetsgruppen som tagit fram riktlinjen: Gunnel Adler barnsjuksköterska Primärvården Göteborg Anna Aronsson barnläkare Primärvården Göteborg Torsten Backteman barnkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset/DSBUS Sofia Bernhardt tf mödrahälsovårdsöverläkare NU-sjukvården Elisabeth Björklund barnpsykolog Skaraborgs Sjukhus/BUM Ralph Bågenholm barnläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset/DSBUS Eva Fagerlund barnläkare, ordförande NU-sjukvården Agneta Leinberg barnläkare Primärvården Göteborg Ingrid Nielsen utredningssekreterare Regionkansliet

39 SMÅ BARN, YNGRE ÄN ETT ÅR, löper större risk än äldre barn att utsättas för omsorgssvikt och fysisk misshandel. Det senare sker inte sällan genom att barnet skakas. Alla blivande och nyblivna föräldrar i Västra Götalandsregionen behöver, förutom ett gott omhändertagande inom mödra- och barnhälsovården, få information och kunskap om såväl faran av att skaka sitt barn som om andra former av misshandel. För att ge det stöd och den information som krävs behöver all vårdpersonal som träffar föräldrar kunskap och rutiner för att kunna upptäcka och ingripa när det finns risk för omsorgssvikt eller spädbarnsmisshandel.

40 Hur vi kan förebygga misshandel av små barn Varje barn har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld, övergrepp, vanvård eller utnyttjande av förälder eller annan som tar hand om barnet Artikel 19, FN:s konvention om barns rättigheter Utbildning av all personal som kommer att arbeta med barn och tydliga rutiner för hur man ska handla vid misstanke, ger goda förutsättningar att våga se och uppfatta om ett barn är i en svår situation så att man fullföljer sin anmälningsskyldighet. INFÖR ALLA BESLUT SOM KAN BERÖRA BARN är det viktigt att man, på såväl politisk som verksamhetsnivå, har ett barnperspektiv. Det vill säga att beslut inte ska fattas utan att man har övervägt om det är för barnets bästa. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter har varje barn rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld, övergrepp, vanvård eller utnyttjande av förälder eller annan som tar hand om barnet. Hälso- och sjukvården Att tidigt upptäcka miljöer där det kan finnas risk att spädbarn far illa genom omsorgssvikt eller annan form av misshandel, är en svår men ytterst viktig uppgift för alla som arbetar med blivande och nyblivna föräldrar. Utbildning av all personal som kommer att arbeta med barn och tydliga rutiner för hur man ska handla vid misstanke, ger förutsättningar att våga se och uppfatta om ett barn är i en situation där hälso- och sjukvården kan behöva ingripa. För att kunna föra sådana svåra samtal måste personalen få stöd och möjlighet till konsultation och handledning. Mödrahälsovård och barnhälsovård med mera Personal på mödravårdscentral, MVC, barnavårdscentral, BVC och tandhälsovården träffar i stort sett alla blivande och nyblivna föräldrar. För att befrämja en trygg anknytning mellan förälder och spädbarn är det viktigt att tidigt identifiera barn i riskmiljöer. Spädbarnets specifika behov av stöd för överlevnad och utveckling har uppmärksammats alltmer i forskning och lagstiftning. Det finns idag ökad kunskap om risk- och skyddsfaktorer samt om föräldrarnas och miljöns betydelse för barnets hälsa och utveckling, vilken sker i nära samspel med omgivningen. Hjärnstrukturer som har med kognition och mental hälsa utvecklas i mycket snabb takt i slutet av fosterlivet och de två första åren. Detta är ytterligare ett tungt skäl till att familjer med sviktande samspel får riktat föräldrastöd under denna period. En väl sammanhållen vårdkedja; mödrahälsovård/förlossning/bb/neonatalvård/barnhälsovård/barnmottagning/barnklinik, ger större möjlighet till upptäckt och hjälp liksom ett nära samarbete med socialtjänsten. På några håll i regionen frågar barnmorskorna på MVC alla blivande mödrar om de varit utsatta för våld i den nära relationen, vilket kan vara ett bra sätt att identifiera riskfamiljer. FARLIGT ATT SKAKA BARN! I basprogrammet för BVC ingår att man tidigt, redan vid första hembesöket 4

41 eller besöket, pratar med båda föräldrarna om faran av att skaka sitt barn, exempelvis för att försöka tysta barnet vid skrikighet. Då måste man också ta upp den frustration en förälder kan känna när ett barn är svårtröstat och hur man kan klara situationen på ett annat sätt. Vid samtalet är det viktigt att vara lyhörd för hur, eller om, budskapet går fram och tas emot. En skör och uttröttad person har svårare att ta emot information än en stark och utvilad. Är ämnet dessutom skrämmande kan det vara än svårare för föräldern att ta emot och ta in. Komplettera den muntliga informationen med skriftlig och dokumentera i journalen! Under 2011 utvärderas ett projekt på uppdrag av Socialdepartementet där man gett både muntlig och skriftlig information om skakvåld på MVC, BB och BVC. Faller utvärderingen väl ut är det ett arbetssätt man kan rekommendera att arbeta efter även i Västra Götalandsregionen. Bra informationsmaterial finns redan utarbetat och har också delvis redan använts. STÖD OSÄKRA FAMILJER Utöver den allmänna informationen och det stöd BVC-sjuksköterskan ger på BVC, finns det vid några av regionens BVC särskilda föräldrastödsgrupper till familjer med speciella behov som unga föräldrar, tvillingföräldrar, föräldrar till för tidigt födda barn eller barn med kolik. Förutom det extra stöd som sjuksköterskan på BVC kan ge finns mödraoch barnhälsovårdspsykologer som kan erbjuda stödjande samtal och ibland även samspelsbehandling enskilt eller i grupp. Ett bra exempel på samverkan är familjecentraler där MVC, BVC, öppen förskola och förebyggande socialtjänst arbetar under samma tak. På några håll i regionen finns spädbarnsverksamheter som erbjuder stöd till utsatta familjer. Det kan vara en förälder som har en psykiatrisk problematik, är förståndshandikappad eller lever i en annan svår social situation. Här kan dessa familjer erbjudas samspelsbehandling eller annan hjälp så att föräldrar och barn får bättre möjligheter att knyta an till varandra. Familjerna känner sig ofta tryggare i en mindre grupp där personal med olika kompetens kan förmedla kunskap om barns utveckling och behov. Föräldrarna får tillit till gruppen och det visar sig att de får lättare att söka hjälp av samhället längre fram om de behöver. Detta är ett stöd som ger en bra grund att stärka sköra familjer. Utvecklingen bör inriktas på att kunna erbjuda likartat riktat föräldrastöd i hela regionen. Forskning visar att tidigt stöd ger god utdelning högt upp i åren. Utvärderingar som gjorts av ett flertal spädbarnsverksamheter visar på bra resultat. Verksamheten kan med fördel drivas tillsammans med kommunen eller stadsdelen. Forskning visar att tidigt stöd ger god utdelning högt upp i åren. 5

42 6 Socialtjänsten Socialtjänsten har skyldighet att se till att barn får växa upp under trygga och goda levnadsförhållanden och att barnet får det skydd och stöd som det behöver för att utvecklas gynnsamt. Barn som får ta del av socialtjänstens insatser ska ha samma livschanser som alla andra barn i samhället. Detta är visionen för BBIC Barns behov i centrum, ett strukturerat arbetssätt som används vid alla utredningar och uppföljningar av barn i behov av skydd och stöd. Målet är att utveckla ett bra samarbete mellan barnet, dess familj och olika professionella grupper. Vid utredningen tar man in alla behövliga data kring barnet barnets behov, föräldrarnas förmåga samt familjen och den miljö den lever i.

43 Fysisk misshandel? Varningssignalerna är flera DET FINNS INGA ENKLA OCH ENTYDIGA regler för hur man avgör om ett barns skador uppkommit genom misshandel eller olycksfall. De skador som barn har fått genom yttre våld kan variera mycket beroende på våldets art. Det kan handla om allt från mindre hudrodnader och blåmärken till stora inre skador, frakturer, större hjärnskador, kvävning och slutligen död. De skador man ser efter skakvåld är mycket speciella, men symptomen man söker för kan vara ganska vardagliga. Det finns dock varningssignaler som kan vara tecken på misshandel: SÖKER HJÄLP SENT Föräldern söker medicinsk hjälp sent vid allvarlig eller omfattande skada. De allra flesta föräldrar är mycket måna om sina barns hälsa och vänder sig snabbt till hälso- och sjukvården för att få råd och behandling vid alla allvarliga skador och symptom. Utgångspunkten bör därför vara att föräldrar under normala omständigheter genast vänder sig till sjukvården med större brännskador, mjukdelsskador och frakturer liksom vid attacker av medvetslöshet hos barnet. De skador man ser efter skakvåld är mycket speciella, men symptomen man söker för kan vara ganska vardagliga. SÖKER PRIMÄRT FÖR ANNAT Besöket sägs gälla något annat än skadan exempelvis en obetydlig eller obefintlig infektion och föräldern tar upp allvarlig problematik först vid slutet av konsultationen. VET INTE HUR SKADAN HAR UPPKOMMIT Berättelsen om hur skadan har uppkommit är oklar; det saknas detaljer, uppgifterna varierar mellan de hjälpsökande vuxna. TRAUMAT STÄMMER INTE MED SKADAN Berättelsen om hur skadan har uppkommit stämmer inte med hur allvarlig skadan är. Som exempel kan nämnas att en liten baby inte kan få revbensfrakturer av att tappas i golvet av sitt några år äldre syskon. NYA VERSIONER Berättelsen om hur skadan tillkommit ifrågasätts av vårdgivaren och föräldrarna ändrar sin version. Var noga med att dokumentera de olika versionerna! AVVIKANDE SAMSPEL Om förälderns attityd mot, och samspel med barnet och vårdpersonalen, är avvikande eller barnet har ett avvikande sätt att vara eller att samspela med föräldrarna. Barnet kan till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på extrem rädsla för alla former av fysisk kontakt med sin mamma eller pappa. 7

44 Föräldrar som själv misshandlat sitt barn kan också signalera att de vill ha undersökning och behandling snabbt överstökade, de kan gå i försvarsställning eller visa öppen fientlighet mot vårdpersonalen. KRAMPANDE ELLER MEDVETSLÖST BARN Spädbarn som kommer in med anamnes på kramper eller oklar medvetslöshet; barnet kan ha blivit utsatt för skakningar, shaken baby syndrome. Spädbarn som skakas kan inte kompensera skakningarna med halsmuskulaturen utan det relativt tunga huvudet slänger fram och tillbaka. De häftiga skakningarna orsakar svullnader och blödningar i hjärnvävnaden och i många fall även blödningar i ögats näthinnor. 8

45 Barn behöver fysisk och psykisk omsorg OMSORGSSVIKT ÄR ATT INTE GE BARNET vad barnet behöver. Föräldern kan vara så upptagen av sin egen värld, sina egna behov och problem, att barnets grundläggande behov inte uppfylls. Istället präglas barnets vardag av oförutsägbarhet och den fysiska och psysiska hälsan äventyras. Förälderns omsorgsförmåga måste bedömas utifrån barnets behov och utveckling samt förändras i takt med att barnet växer. DEN FYSISKA OMSORGEN rör många områden: hygien kost omvårdnad årstidsanpassade kläder möjlighet till vila och sömn skydd och husrum tillsyn förebyggande hälsovård medicinsk vård tandvård skydd mot olycksfallsrisker och skadlig exposition Förälderns omsorgsförmåga måste bedömas utifrån barnets behov och utveckling samt förändras i takt med att barnet växer. DEN PSYKISKA OMSORGEN handlar om: kärlek och respekt uppmärksamhet tillhörighet och stimulans rutiner och trygghet samspelsförmåga GE AKT PÅ SYMTOM som kan orsakas av att den fysiska och psykiska omsorgen inte räcker till: utvecklingsförsening depression dålig kontaktförmåga för välanpassat föräldrar uppfattar barnet som besvärligt går inte upp i vikt, trots att det inte finns någon organisk orsak (failure to thrive) 9

46 Riskgrupper att uppmärksamma Risk för omsorgssvikt kan, precis som fysisk och psykisk misshandel samt sexuella övergrepp förekomma i alla familjer, oavsett hur välordnad familjen verkar. Till särskilt utsatta barn räknas dock: I alla samhällsskikt och familjer kan barn drabbas av misshandel. Var extra uppmärksam på... familjer med våld i hemmet, unga och/eller omogna föräldrar, förståndshandikappade föräldrar, föräldrar till besvärliga, sjuka eller handikappade barn, föräldrar till prematurfödda barn, föräldrar med psykiatrisk eller neuropsykiatrisk problematik, svårigheter med impulskontroll, föräldrar med dolt eller öppet missbruk, kriminalitet, posttraumatiskt stresssyndrom (till exempel flyktingfamiljer), föräldrar med svår socioekonomisk situation. BARN TILL MISSBRUKARE Barnens liv präglas av hög stressnivå och stor otrygghet redan från tidig ålder och på sikt blir ofta dessa barn förälder till sina egna föräldrar. Barn som växer upp i en sådan miljö hamnar inte sällan själv i missbruk i vuxen ålder. BARN TILL PSYKISKT SJUKA FÖRÄLDRAR Det finns barn som växer upp i familjer med psykiskt sjuka föräldrar. Dessa barn riskerar att utsättas för omsorgssvikt och vid svår psykisk sjukdom är de många gånger också utsatta för fysisk fara. BARN TILL FÖRSTÅNDSHANDIKAPPADE FÖRÄLDRAR Det är ofta svårt att bedöma förståndshandikappade föräldrars förmåga att ta hand om och fostra sina barn. Förmågan är naturligtvis beroende av graden av utvecklingsstörning. Många föräldrar kan lära sig enkla praktiska föräldrafärdigheter, men beroende på sitt handikapp saknar de ofta förmåga att förstå barnets skiftande behov och kan därför inte anpassa sin omsorg till barnets utveckling. BARN SOM BEVITTNAT VÅLD När man talar om våld i nära relationer är det oftast kvinnan som blir misshandlad av sin partner. Idag vet vi att barnen i familjer där våld förekommer löper en betydligt ökad risk att bli fysiskt mishandlade. Även mycket späda barn blir tidigt indragna i våldet och reagerar negativt på vad föräldern utsätts för. När de blir lite äldre känner de ofta att de är orsak till våldet och försöker många gånger ta på sig ansvaret för att stoppa det. Ofta far pojkar mer illa än flickor, då de också identifierar sig med fadern. Risk finns att relationsmönstret upprepas i nästa generation. BARN I ASYLSÖKANDE FAMILJER Barn i asylsökande familjer eller flyktingbarn lever ofta i en utsatt situation. Det är vanligt att föräldrarna mår dåligt och kan ha svårt att orka ta hand om sitt barn. Både barn och vuxna kan ha upplevelser av krig, förtryck och tortyr bakom sig samt leva under hot och oro för framtiden. 10

47 Att göra vid misstanke om misshandel VID MISSTANKE om att barnet är misshandlat eller inte får den omsorg som barnet behöver, gör en medicinsk utredning eller bedömning: Efter anamnes, bilda en uppfattning om kontakt, samspel och omsorg. Om barnet är skadat, försök skilja mellan olycksfall och tillfogad skada (se Differentialdiagnos vid barnmisshandel, sid 18). Fråga... men förhör inte kring när, var och hur skadorna uppkommit. Stämmer uppgifterna? Är de troliga? Undersök barnet, som ska vara helt avklätt. Undersök från topp till tå, från hårbotten till fotsulor. Även späda barn kan vara utsatta för sexuella övergrepp. Kontrollera barnets psykomotoriska utveckling och beteende. Studera tillväxtkurvor finns tecken på failure to thrive? Undersök från topp till tå, från hårbotten till fotsulor. Bedöm behovet av sjukhuskontakt för vidare utredning och eventuell inläggning. Gå vidare i utredningen med röntgen om fraktur misstänks. Dokumentera mycket noggrant i journalen det som är tecken på misshandel eller omsorgssvikt! Anmäl vid misstanke! Känner du dig oerfaren, ta hjälp av en erfaren kollega, men glöm inte att du själv har anmälningsplikt. Använd tiden rätt, vänta inte för länge. Vid misstanke om fysisk misshandel eller sexuellt övergrepp ska anmälan göras direkt utan att föräldrarna informeras. 11

48 Utredning och undersökning FÖR DE FLESTA VÅRDGIVARE är det en ovanlig och obehaglig situation att misstänka att ett barn blivit misshandlat eller utsatt för sexuellt övergrepp; även mycket små barn kan vara utsatta för sexuella övergrepp. För barnet, den misstänkte förövaren och sjukvårdspersonalen är det av yttersta vikt att den medicinska utredningen sköts på ett så professionellt sätt att resultatet av den är ställt bortom allt tvivel. CHECKLISTA När inträffade skadan? Datum och tid. Var inträffade skadan? Hur? Vad hände? Vad förorsakade skadan? Vilken skada har barnet? Såg någon vad som hände? Har barnet råkat ut för skador tidigare? När, var och hur? Hur rörligt är barnet? Stilla, vänder sig självt, kryper, sitter, går, klättrar? Hade barnet adekvat tillsyn vid skadans uppkomst? Slutsats: uppenbart olycksfall, otillräcklig tillsyn, skadan tillfogad av annan, oklar. Ta ställning till om anmälan ska göras till socialtjänst och eventuellt till polis. ANAMNES Ta en noggrann anamnes. Ofta kan det vara lämpligt att samtala med föräldrarna var för sig. Fråga efter skadans uppkomst, om barnet har råkat ut för skador tidigare, hur barnets motoriska utveckling sett ut. Är det ett lugnt, livligt eller kanske skrikigt barn? Observera föräldrarnas samspel och vilken kontakt de har med sitt barn, vem barnet tyr sig till och hur föräldrarnas omsorg om barnet ser ut. Ge också akt på tillväxt och psykomotorisk utveckling. Ger tillväxtkurvorna misstanke om failure to thrive? Anamnesupptagningen ska dock inte kunna uppfattas som någon form av polisförhör. UNDERSÖKNING En fullständig undersökning ska göras med barnet avklätt. Beskriv eventuella skador detaljerat; ange exakt lokalisation och storlek i millimeter. Undersökningen ska omfatta hela hudkostymen från topp till tå, från hårbotten till fotsulor, bakom öronen, handflator, munhålan och yttre genitalia. Vissa tumregler finns för att särskilja misshandelsrelaterade skador från skador uppkomna genom olycksfall (se Differentialdiagnos vid barnmisshandel, sid 18). Rådgör gärna med erfaren kollega om du känner dig tveksam eller inte har erfarenhet av att handlägga frågeställningar som dessa. 12

49 INFORMATIONSÖVERFÖRING När det finns misstanke om omsorgssvikt eller misshandel bör förutom remiss även telefonkontakt tas för att säkra informationsöverföringen mellan olika vårdinstanser. Av remissen måste det framgå att det finns misstanke om barnmisshandel och uppgift om man anmält till socialtjänsten. Om anmälan inte är gjord ska det göras omgående. Lokala checklistor ska innehålla punkter om hur information och rapportering mellan olika personalgrupper ska ske. Har ett barn remitterats till en annan vårdinrättning på grund av misstanke om misshandel får inte någon i vårdkedjan avfärda misstanken förrän den medicinska utredningen är avslutad. Vid vårdkontakter utanför BVC bör journalkopia/epikris skickas till barnets BVC för att inte viktig information ska gå förlorad. På akutmottagning, akutavdelning eller vid specialundersökningar till exempel röntgen ska barnet inte lämnas ensamt med förälder. Informerad vårdpersonal ska alltid finnas hos barnet. INLÄGGNING Vid misstanke om svårare fysisk misshandel är det ofta klokt att lägga in barnet på en barnklinik både med tanke på skyddsaspekten och av utredningstekniska skäl. Om båda eller någon av de medföljande föräldrarna misstänks för misshandel ska barnet vårdas i ständig närvaro av informerad personal. Socialtjänsten avgör om barnet ska omhändertas. Socialtjänsten eller polis/åklagare beslutar också om eventuellt besöksförbud för någon av eller båda föräldrarna. Utredning och samtal med föräldrarna ska helst göras dagtid av en erfaren läkare. Det är bra om barn och föräldrar får möta samma personal under utredningen; eftersträva kontinuitet inom alla personalkategorier. Om båda eller någon av de medföljande föräldrarna misstänks för misshandel ska barnet vårdas i ständig närvaro av informerad personal. FOTO Synliga skador bör dokumenteras med foto, gärna med hjälp av sjukhusfotograf. Polaroidbilder är inte acceptabla som fotodokumentation men digitalfoto kan tillåtas som bevis i domstol. Det är bra att ha med en måttremsa för att kunna bedöma skadans storlek LABORATORIEPROVER Beroende på situationen rekommenderas prover såsom Hb, LPK, diff., TPK, CRP, Na, K, Kreat, Asat, Alat, Amylas, Bil, blödningsstatus och urinsticka. RÖNTGENUNDERSÖKNING Röntgenundersökning spelar en viktig roll vid misstänkt barnmisshandel 13

50 Multipla retinala blödningar förekommer hos cirka 85 procent av små barn med subduralhematom efter skakning och är sällsynta hos barn med hjärnblödning på grund av annat trauma än misshandel. Av små barn med shaken baby syndrome dör hela 20 procent. Av de barn under ett års ålder som överlever får fler än 90 procent bestående men! eftersom flera undersökningsfynd är mer eller mindre specifika vid trauma som inte orsakats av olycksfall. Omvänt kan fynd vid en röntgenundersökning vara det som först leder till misstanke om barnmisshandel. På remissen till röntgen ska misstanke om barnmisshandel tydligt framgå, man kan till exempel skriva finns det fynd förenliga med misshandel. Vid misstanke om fysisk misshandel bör man göra en skelettöversikt: skalle, thorax, bröstrygg, ländrygg, bäcken, bilateralt över- och underarm inklusive armbåge, handled och hand, lår- och underben inklusive knä, fotled och fot. Vid misstänkt misshandel kan det vara värdefullt att förnya undersökningen efter två tre veckor; dels för säkrare bedömning och åldersbestämning av skador, dels för att upptäcka skador som inte identifierats tidigare. ÖGONUNDERSÖKNING Ögonbottenundersökning ska göras av ögonläkare vid minsta misstanke om skakvåld. Multipla retinala blödningar förekommer hos cirka 85 procent av små barn med subduralhematom efter skakning och är sällsynta hos barn med hjärnblödning på grund av annat trauma än misshandel. Blödningarna är oftast bilaterala. SHAKEN BABY SYNDROME Spädbarn som kommer in efter oklart skalltrauma, medvetslöshet, kramper eller andningsstillestånd kan ha blivit utsatta för skakvåld, det vill säga hastiga accelerationer, decelerationer och rotationsrörelser av spädbarnets förhållandevis tunga huvud. CT skalle ska göras akut! Såväl subduralhematom som generellt eller fokalt hjärnödem är fynd som leder till misstanke om just skakningar shaken baby syndrome. MR hjärna ska göras vid stark misstanke om skakvåld för att upptäcka tunna äldre subduralhematom. Det behöver inte göras akut, dock inom en vecka. Av små barn med shaken baby syndrome dör hela 20 procent. Av de barn under ett års ålder som överlever får fler än 90 procent bestående men! Hela 85 procent får allvarliga, livslånga funktionshinder grav synnedsättning, krampsjukdom, CP-skada, hörselnedsättning, kognitiva svårigheter eller blir multihandikappade. UTLÅTANDE OCH RÄTTSINTYG Ett rättsintyg är ett skriftligt medicinskt utlåtande som endast ska utfärdas på begäran av polis, åklagare eller domstol. Intyget skrivs oftast av rättsläkare, men vid just brott mot barn kan det även utfärdas av läkare med barnmedicinsk eller annan specialistkunskap som just det aktuella barnet och fallet kräver. Ett rättsintyg grundar sig oftast på en läkarundersökning, som gjorts med avseende på att utfärda ett rättsintyg, men kan också grunda sig på annan dokumentation som journalhandlingar och foton. Som regel innehåller ett rättsintyg beskrivning och bedömning av skadorna och dess sannolika tillkomst. 14

51 Anmäla är en skyldighet REDAN VID MISSTANKE OM ATT ETT BARN KAN FARA ILLA är det vår skyldighet att göra anmälan till socialtjänst. Alla som är anställda inom hälso- och sjukvården, barn- och ungdomshabiliteringen samt tandvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden enligt 14 kap 1 Socialtjänstlagen om de i sitt arbete får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd. Anmälningsskyldigheten gäller alla anställda oberoende av yrkestillhörighet och arbetsuppgifter. Denna skyldighet kan inte delegeras eller remitteras bort. Observera att personal inom hälso- och sjukvården, barn- och ungdomshabiliteringen samt tandvården inte kan göra en anonym anmälan. Man får alltså räkna med att de uppgifter som lämnas till socialtjänsten, i samband med anmälan, kommer till föräldrarnas kännedom. Möjlighet finns alltid till anonym konsultation med socialtjänsten. För att ytterligare markera skyldigheten att anmäla till Socialtjänsten finns detta sedan 1 juli 2003 också inskrivet i 2 Hälso- och Sjukvårdslagen. Det är barnets behov som är utgångspunkt för om anmälan ska göras, inte hänsyn till föräldrarna eller den egna tveksamheten. När socialtjänsten har öppnat en utredning är hälso- och sjukvården skyldiga att lämna alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen av ett barns behov av skydd (11 kap 1 och 2 Socialtjänstlagen). I de flesta fall är det socialtjänsten som går vidare med anmälan till polis, men även hälso- och sjukvårdens personal har möjlighet att göra det. Redan vid misstanke om att ett barn kan fara illa är det vår skyldighet att göra anmälan till socialtjänst. Det är barnets behov som är utgångspunkt för om anmälan ska göras. Inte hänsyn till föräldrarna eller den egna tveksamheten. SKYDD FÖR DET VÄNTADE BARNET Skyldigheten enligt 14 kap. 1 SoL att anmäla eller lämna uppgifter till socialnämnden omfattar inte det väntade barnet. Det framgår dock av sekretesslagen att sekretessen inte hindrar att uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne lämnas från socialtjänsten eller hälso- och sjukvården till annan myndighet om det behövs för en nödvändig insats för att skydda det väntade barnet. Alla samhällets insatser måste samverka för att skydda ett väntat barn. Den gravida kvinnans krav på integritet får ges upp om det är nödvändigt. Det kan antingen innebära att sådana insatser erbjuds kvinnan så att det väntade barnet kan utvecklas på rätt sätt eller att man erbjuder den hjälp som kvinnan behöver i samband med eller efter förlossningen. Barnet ska få nödvändigt skydd eller stöd. Det är främst uppgifter om den gravida kvinnan som det är aktuellt att lämna ut, men det gäller även uppgifter om närstående. Kvinnans familjesituation kan ha betydelse både för hennes möjligheter att skydda det väntade barnet och att kunna ta hand om det nyfödda barnet. 15

52 Uppföljning och välkommen tillbaka Hälso- och sjukvården ska ha en öppen och förtroendeingivande attityd gentemot familjen. Det är viktigt att familjen, trots anmälan, alltid är och känner sig välkommen till hälso- och sjukvården. DET ÄR AV STOR BETYDELSE att föräldrar som har visat på svårigheter i bemötandet av sitt barn får möjlighet till bra uppföljning. Socialtjänsten har skyldighet att erbjuda det stöd som familjen kan behöva, och det gäller även de som blivit anmälda enligt socialtjänstlagen. Det är viktigt att BVC och övriga hälso- och sjukvårdskontakter, som familjen eventuellt har, samverkar. I samverkan kan man bättre hjälpa familjen med deras olika behov. Hälso- och sjukvården ska ha en öppen och förtroendeingivande attityd gentemot familjen. Tänker man anmäla en familj är det för det mesta klokt att i förväg tala om att det kommer att ske och varför. Görs det på ett bra sätt speciellt om det finns en god relation med familjen sedan tidigare är möjligheterna större att få behålla deras förtroende och att ge fortsatt stöd. Observera, att vid misstanke om fysisk misshandel eller sexuella övergrepp ska man däremot inte berätta för familjen om en planerad anmälan. Det är viktigt att familjen, trots anmälan, alltid är och känner sig välkommen till hälso- och sjukvården. HANDLEDNING OCH STÖD Personal måste få utrymme för att diskutera uppkomna svåra problem tillsammans med sina arbetskamrater. Både för att avlasta och för att orka möta känslomässigt svåra situationer. Handledningsmöjligheter är helt nödvändiga för personal som arbetar med det svåra samtalet. 16

53 Referenser SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 2001:453 Socialtjänstlag SFS 2009:400 Offentlighets- och sekretesslag FNs konvention om barns rättigheter, 1989 BASPROGRAM Gemensamt Basprogram för BVC i Västra Götalands-egionen, 2009 Sahlgrenska Universitetssjukhuset/DSBUS. PM Barn som far illa. Bågenholm, R., 2008 Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn Del I och II. Mio-gruppen, 2008 Region Skåne. Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa. Hälso- och sjukvårdsledningen, september 2006 Karolinska Institutet, Projektbeskrivning: Mental vaccination av nyblivna föräldrar mot att i stressfulla situationer skaka sina barn och därmed riskera att tillfoga dem allvarlig hjärnskada. Flodmark, O., 2008 Uppsala universitet. Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. NCK-rapport, 2010:4 Lupien, S.J. med flera. Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Nature Reviews Neuroscience Vol. 10 June 2009 Mercy, J.A., Saul, J. Creating a Healthier Future through Early Interventions for Children. JAMA, June 3, 2009-Vol 301, No. 21 Olds, D. med flera. Long-term Effects of Nurse Home Visitation on Children s Criminal and Antisocial Behaviour. JAMA, October 14, 1998-Vol 280, No

54 Differentialdiagnos vid barnmisshandel* BLÅMÄRKENS LOKALISERING OLYCKSFALL MISSHANDEL Huvudet, ytteröron Under hakan, pannan Ansiktets mjuka delar, läppar, runt ögonen Armarna Underarmarna Överarmarna Bålen Höftbenskammarna, över Övre delen av ryggen, på bröstkorgen, lumtaggutskotten i medellinjen balregionen eller i flankerna Benen Skenben Sätesregionen, genitalia, lårens framsidor BLÅMÄRKENS FÖRDELNING I RELATION TILL ÅLDER Småskador i alla lokaliteter Ovanliga utom åldern 9 mån 3 år Vanliga i alla åldrar Huvud hals Ovanliga utom åldern 9 mån 3 år Mycket vanligt förekommande i alla åldrar Underben Ovanliga före 9 mån Förekommer i alla åldrar Vanligen på framsidan av skenben 18 mån 3 år Ländrygg Ovanliga före 3 år Vanliga framför allt i Vanliga i förskoleåldern förskoleåldern, 9 mån 3 år Bröstkorg, genitalia Ovanliga i alla åldrar Förekommer i alla åldrar BRÄNNSKADOR, OMSTÄNDIG- HETER OCH UTSEENDE Anamnes Skadan stämmer med uppgiven Oförenlig med uppgiven skademekanism skademekanism Lokalisering på kroppen Vanligen framsidan av kroppen Sätet, perineum, genitalia, handflator, fotsulor, handled, fotled Utseende Ett enda skadetillfälle Flera olika skador med varierande ålder Asymmetrisk Oregelbundna skvättmärken i samband med skållning Symmetrisk utbredning Stor yta med jämn grad av skada (påtvingad direktkontakt med hett föremål) Handsk- eller strumputbredning av skållningsskada Brännmärken efter cigaretter OBS! Om spädbarn kommer in med kramper eller oklar medvetslöshet kan barnet ha blivit utsatt för skakningar. Vid frakturer med oklar uppkomstmekanism är misshandel ett viktigt differentialdiagnostiskt alternativ som måste utredas. * Tecken på barnmisshandel och försummelse En bok till skolsköterskor, BVC-personal m.fl., Claes Sundelin, barnhälsovårdsöverläkare och professor i Uppsala

55