Sambandet mellan allmänsjuksköterskors kunskap om och attityder till organdonation efter hjärndöd - En kvantitativ litteraturstudie-

Transkript

1 Sambandet mellan allmänsjuksköterskors kunskap om och attityder till organdonation efter hjärndöd - En kvantitativ litteraturstudie- Författare: Josefine Svensson Handledare: Jenny Lovebo Examinator: Stig Wenneberg Termin: VT-18 Ämne: Självständigt arbete i vårdvetenskap 15 hp Nivå: Kandidatuppsats Kurskod: 2VÅ61E

2 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Sambandet mellan allmänsjuksköterskors kunskap om och attityder till organdonation en kvantitativ litteraturstudie- Josefine Svensson Utbildningsprogrammet för sjuksköterskor 180 hp Jenny Lovebo Stig Wenneberg Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Växjö Organdonation, hjärndöd, sjuksköterskan, samband, attityder, kunskap, etik, autonomi, kvantitativ Abstrakt Bakgrund: Det råder stor brist på organ för donation både i Sverige och internationellt. Varje år hinner flera individer avlida i väntan på ett nytt organ. I Sverige uppger 70 procent av befolkningen att de kan tänka sig att donera sina organ efter sin död, trots detta är bara 16 procent registrerade i donationsregistret. Allmänsjuksköterkans kunskap om och attityder till donation spelar en viktig roll i hur de vidareförmedlar kunskap till allmänheten. Syfte: Studiens syfte var att beskriva sambandet mellan allmänsjuksköterskans kunskap om och deras attityder till organdonation efter hjärndöd. Metod: En systematisk litteraturstudie baserad på sju vetenskapliga artiklar med en kvantitativ ansats har genomförts. Resultat: Det finns ett tydligt samband mellan sjusköterskors kunskap om och deras attityd mot organdonation. Huvudfynden, sjuksköterskans kunskap om den egna familjens inställning till donation, kunskap om hur religioner ställer sig till donation, kunskap om kriterierna för döden, samt kunskapens inverkan på tilltron till vården redovisas i resultatet. Slutsats: Till följd av bristande kunskap ses ibland negativa attityder till organdonation bland sjuksköterskor. Då sjuksköterskan är en viktig länk mellan sjukvården och allmänheten och deras åsikter kan återspeglas hos befolkningen ses det därför som signifikant att arbeta för att öka kunskapen om donation inom denna yrkesgrupp.

3 Innehållsförteckning 1 INLEDNING 1 2 BAKGRUND Organdonation Att göra sin vilja känd Vem är en potentiell donator? Sambandet mellan attityd och kunskap Faktorer som är avgörande för allmänhetens attityd till donation Sjuksköterskans roll 4 3 TEORETISK REFERENSRAM Autonomi Etik 6 4 PROBLEMFORMULERING 6 5 SYFTE 7 6 METOD Design Urval Inklusionskriterier Exklusionskriterier Datainsamling Analys Forskningsetiska aspekter 9 7 RESULTAT Sjuksköterskans kunskap om den egna familjens inställning till organdonation Kunskap om religioners inställning Kunskap om kriterierna för döden Kunskapens inverkan på sjuksköterskans tilltro till sjukvården 13 8 DISKUSSION Metoddiskussion Design Datainsamling Urval Analysmetod Studiens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet Möjlighet till bias Resultatdiskussion Slutsats 19

4 8.3.1 Fortsatt forskning 19 9 REFERENSER 21 Bilagor 1. Sökschema 2. Granskningsprotokoll av kvantitativa artiklar 3. Artikelmatris

5 1 INLEDNING Intresset för organdonation väcktes av en tillfällighet, efter att ha lyssnat på en intervju med Amanda Palmqvist i radioprogramet fråga vad du vill i P3 på Sveriges Radio den 20 juni Amanda lider av den ovanliga sjukdonen Cystisk Fibros, vilken påverkar Amandas lungor. Amanda berättar i intervjun hur det är att leva med sjukdomen. Sedan en tid tillbaka har Amanda dessutom varit med på väntelistan för transplantation av ett par nya lungor och hon går nu i ständig väntan på det samtal som kommer säga att det nu finns ett organ som passar henne (Palm, 2016). Trotts Amandas svåra situation väcktes det hos mig en vetgirighet och många funderingar som berörde organdonation började figurera. Är det många som väntar på nya organ och vem kan de få ett nytt organ av? Vad vet allmänheten om donation och hur och vad gör hälso- och sjukvården för att öka medvetenheten i samhället? Vad kan jag i mitt kommande arbete som allmänsjuksköterska göra för att delta i detta arbete? 2 BAKGRUND 2.1 Organdonation Det råder i dag stor brist på organ för transplantation både i Sverige och internationellt och antalet personer som väntar på transplantation ökar årligen (Socialstyrelsen, 2017). Den första januari 2018 fanns det i Sverige ett behov av 817 nya organ till individer som av olika anledningar stod med på väntelistan för dessa (Livsviktigt, u.å.a). Varje år hinner flera individer avlida i väntan på att ett organ ska finnas tillgängligt för transplantation avled 21 personer vilket var 13 personer färre än året innan (Socialstyrelsen, 2017). Samtidigt fick 765 individer ett nytt organ 2015, 786 individer 2016 och 818 fick ett nytt organ 2017 (Mer organdonation, u.å.) I den donationsutredning som genomfördes av Socialstyrelsen i Sverige hösten 2014, uppgav ungefär 70 procent av Sveriges befolkning att de skulle kunna tänka sig att donera sina organ och vävnader efter sin död. Trotts denna höga siffra är det bara 16 procent av befolkningen som har registrerat sitt ställningstagande till donation i Socialstyrelsens donationsregister. Den 11 januari 2017 fanns det alltså individer registrerade i detta register, varav 70 procent var positiva (med eller utan reservationer) till donation och 30 procent negativa till alla former av organ- och vävnadsdonation (Socialstyrelsen, 2017). Detta är siffror som tyder på att viljan att donera sina organ efter sin död finns bland befolkningen. Flera organisationer så som MOD (Mer Organ Donation) och Socialstyrelsens Livsviktigt anordnar årligen kampanjer för att öka medvetenheten om organdonation i samhället. Det har dock visat sig att den metod som är mest tillförlitlig bland allmänheten, är den information som ges av hälso- och sjukvården. (Bernal et al. 2004). Det kan därför finnas relevans i att veta vad sjuksköterskor tycker om donation. Vad de har för kunskap och attityder och om detta kan påverka allmänhetens inställning till organdonation. Följande studie fokuserar därför på att undersöka sambandet mellan allmänsjuksköterskors kunskap om och attityder till organdonation, då det i första hand är allmänsjuksköterskor som träffar och har kontakt med allmänheten. Allmänsjuksköterskan bör därför fungera som en stöttepelare och informationskälla för allmänheten i deras tankar om och ställningstagande till organdonation. 1

6 Det finns flera kliniska tillstånd som gör att ett organs funktioner sviktar. Detta kan leda till ett behov för ett nytt organ för att ersätta det som tappat sin funktion. Beroende på vilket organ det är som behöver bytas, kan organet doneras och transplanteras från antingen en levande eller en död donator (Socialstyrelsen, 2017). Organen från en avliden individ kan dramatiskt förändra livskvaliten och rädda livet på upp till tio andra individer som väntar på nya organ (Wakefield, Watts, Homewood, Meiser & Siminoff, 2010). De organ som transplanteras är njure, lever, hjärta, lungor, bukspottkörtel och tunntarm. Dessutom transplanteras vävnader så som hjärtklaffar, bukspottskörtelns cell öar och hornhinna. Njurar och en bit av levern går även att transplantera från levande donatorer och ungefär en tredjedel av njurdonationerna sker med hjälp av dessa givare. När det gäller donation av lever är det endast några få procent som kommer från levande donatorer (Socialstyrelsen, u.å.). Organtransplantation har visat sig vara både en kostnadseffektiv och en väl fungerande behandling för patienter med sviktand organ. En förutsättning för transplantation är dock att det finns organ att transplantera (Socialstyrelsen, 2017). 2.2 Att göra sin vilja känd Den lag som reglerar förutsättningarna för organdonation är Transplantationslagen (1995). Denna lag bygger på varje individs rätt att själv bestämma om de vill donera sina organ och vävnader efter sin död eller inte (Lag om transplantation m.m.1995:831). Inom hälso- och sjukvården ger man stort utrymme för individens autonomi och ställningstagande (Sandman & Kjellström, 2016). När det kommer till frågan om att donera sina organ efter sin död kan det därför finnas många fördelar med att ha gjort ett personligt ställningstagande och registrerat detta. En av fördelarna är att den egna viljan alltid kommer till sjukvårdens kännedom om en donation skulle bli aktuell. Det är hälso- och sjukvårdens skyldighet att ta reda på den avlidnes inställning till organ- och vävnadsdonation och i samband med döden inleds alltid en samtyckesutredning. I de fall den avlidne inte har utryckt sin vilja eller sitt ställningstagande till organdonation känd, utgår donationslagen från att individen är positiv till donation, det används ett så kallat presumtivt samtycke (SFS 1995:831; Socialstyrelsen, 2017). En samtyckesutredning innebär att ansvarig läkare och sjuksköterska, tar upp frågan om donation med närstående, efter att patienten har avlidit. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2009) finns information om hur man kan informera de närstående om organdonation och vilka möjligheter de har. Det är dock endast i de fall den avlidne inte har gjort sitt ställningstagande känt som de närstående får vetorätt (Socialstyrelsens föreskrifter om donation och tillvaratagande av vävnader och celler, 2009). Ett personligt ställningstagande som är registrerat skulle innebära att individen själv har fått fatta beslut om hur den vill ha det efter sin bortgång och det ställer inte anhöriga inför samma svåra etiska konflikt. 2.3 Vem är en potentiell donator? De allra flesta människor i Sverige har förutsättningar för att bli organdonatorer. Oavsett ålder, tidigare sjukdomar, levnadsvanor eller andra bakomliggande faktorer, finns det inga hinder för att göra sin vilja känd angående donation. I de fall det skull bli aktuellt med donation gör sjukvården en noggrann individuell utredning om lämpligheten (Livsviktigt, u.å.b). Potentiella donatorer definieras utifrån olika kriterier som beskrivs i lag om transplantation m.m. ( SFS 1995:831) beroende på vart i förloppet patienten befinner sig (Socialstyrelsen, 2016, SFS 1995:831). För att en individ ska kunna bli aktuell som 2

7 donator krävs att denna både innan och efter den avlidit vårdats i respirator på en intensivvårdsavdelning och där avlidit till följd av total hjärninfarkt. Respiratorn upprätthåller gasutbytet så att potentiella organden för donation förses med syre (Socialstyrelsen, 2017). Detta får till följd att hjärtat fortsätter slå, kroppen känns varm och bröstkorgen häver sig trots att patienten är avliden. Total hjärninfarkt är den definition av döden som används i Sverige liksom i flera andra länder. Total hjärninfarkt innebär att blodcirkulationen till hjärnan upphört och hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort (Lag om kriterier för bestämmande av människans död, SFS 1987:269). En individs död skall enligt Lag om yrkesverksamet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) fastställas av en legitimerad läkare eller de som har ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket, utifrån indirekta eller direkta kriterier. Vid misstanke om total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling skall dödsfallet fastställas med hjälp av direkta kriterier. Dessa kriterier innebär att individen genomgår en klinisk neurologisk undersökning inklusive ett apnétest. Undersökningen skall upprepas efter två timmar. Den kliniska undersökningen kompletteras med två angiografiska undersökningar som skall utföras med minst 30 minuters mellanrum. Vid en angiografi sprutar man in kontrastmedel i arteria carotis, vid total hjärninfarkt kan man inte påvisa kontrastflöde i hjärnans kärl. För att kunna konstatera dödsfall skall samtliga kriterier vara uppfyllda vid båda undersökningstillfällena. (SOSFS 2005:10, Protokoll för bestämmande av människans död med hjälp av indirekta kriterier). Den donationsprocess som tillämpas i Sverige kallas Donation after Brain Death (DBD). Detta innebär donation då döden inträffat utifrån ovan nämnda kriterier. Sökning i donationsregistret får göras först efter att döden har fastställts och av ett begränsat antal personer som har åtkomst till registret (Socialstyrelsen, 2017). 2.4 Sambandet mellan attityd och kunskap Som sjuksköterska är det viktigt att vara medveten om sin egen kunskapsnivå och sin egen attityd till olika områden inom hälso- och sjukvård, då detta kan påverka hur denna information överförs till andra (Tingström, 2014). Med attityd avses en inställning eller ett förhållningssätt till något (Svenska Akademins Ordlista, 2015). Attityder bygger på föreställningar utifrån de erfarenheter vi har med oss och kan påverkas av känslor och kunskap (Mead, 1995). Kunskap får vi genom att ta till oss och bearbeta information från olika informationskällor. Hur denna kunskap befästs är unik för varje individ utifrån vilka föreställningar och vilken förförståelse individen har med sig sedan tidigare samt i vilket sammanhang individen befinner sig. Kunskapsinlärandet kan ses som en kontinuerlig och aktiv process där var och en konstruerar sin egen kunskap (Tingström, 2014). Detta skapar på så sätt de attityder och inställningar vi har till olika företeelser. Dessa attityder och inställningar kan vara både medvetna och omedvetna, men oavsett så finns det en koppling till vårt beteende och därmed hur vi förhåller oss och bemöter andra människor (Mead, 1995). Detta samband undersöks i relation till organdonation i en studie av Kent (2002). Kent menar att en viktig faktor gällande sjusköterskors attityd till organdonation är kunskap relaterade till processen kring fastsällandet av hjärndöd. Begränsad kunskap är en källa till oror och generarar en negativa attityd bland sjuksköterskorna. Den negativa attityden kan då generera en olust att diskutera organdonation vidare med både familj och allmänhet. Kent (2002) föreslår utbildning och delaktighet i processen att fastställa döden för att öka sjusköterskornas kunskap och skapa en ny förståelse för denna (Kent, 2002). Mer kunskap och en ökad förståelse skulle förhoppningsvis stärka sjusköterskornas förtroende i fastställandet av döden och generara mer positiva attityder till donation bland denna yrkesgrupp. 3

8 2.5 Faktorer som är avgörande för allmänhetens attityd till donation Det finns många faktorer som bidrar till varför allmänheten är för eller emot att donera sina organ efter sin död. Om detta skriver Newton (2011) och Sanner (2001). Newton (2011), har sorterat in dessa attityder under sju kategorier. Religion, uppges som en anledning till att både donera och inte donera, trots att inga av de stora världsreligionerna ställer sig emot organdonation. Detta kan förklaras med att det är den personliga tolkning av religion som har betydelse och individer med samma tro därför inte alltid delar samma tolkning (Newton, 2011). Tron att döden inte är förenad med slutet och att alla kroppsdelar behövs inför kommande reinkarnation är ett synsätt medan att donera sina organ är ett sätt att hedra Gud är ett annat (Sanner, 2001). Döden, en rädsla för döden är en faktor som båda författarna belyser som en orsak till att inte donera sina organ. Detta då det inte bara är döden i sig som skrämmer och väcker obehag utan även tanken på den och prata om den väcker dessa känslor hos många. (Newton, 2011; Sanner 2001). Här uppgavs även att det känns som att utmana ödet att deklarera en vilja att donera sina organ, medan andra ser det som ett sätt att få evigt liv genom mottagaren (Newton, 2011). Osjälviskhet, viljan att göra gott och hjälpa andra, och känslan att ens död inte är för gäves genom att donera sina organ ses som en osjälvisk handling (Newton, 2011). Personlig erfarenhet, för många var erfarenhet av att en anhörig eller nära vän var i behov av ett organ det som gjorde att man började tänka på sin egen inställning till donation (Newton, 2011). Kroppen, känslan att kroppen blir objektifierad, avhumaniserad och sedd som en maskin och en källa för reservdelar som kan bytas ut är en avskräckande faktor för många individer (Newton, 2011; Sanner 2001). Familjen, en del uppger respekt till familjen som en orsak att inte donera. Här syftas det på att inte vilja utsätta familjen för den stress som donationsprocessen kan innebära för familjen. En annan anleding är att man inte vill gå emot familjemedlemars ställningstagande och om övriga familjemedlemar har en negativ inställning, antar man denna själv (Newton, 2011). Misstro mot sjukvården visar sig vara en faktor som medför mycket oro och obehag hos allmänheten. Den största oron inom denna kategori är rädslan för att sjukvården skall ta ens organ innan döden är fastställd. Andra faktorer är rädsla för att inte få samma livräddande vård som antogs att en icke-donator skulle fått, samt en rädsla för att ens villkor för samtycke inte skall respekteras utan även andra organ användas (Newton, 2011). 2.6 Sjuksköterskans roll Positiva och negativa attityder angående organdonation bland sjukvårdspersonal har tydlig påverkan på allmänhetens inställning (Bernal et al., 2004). Allmänsjuksköterskan är den yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården som har mest kontakt med befolkningen i sitt arbete inom olika kliniker. Det är därför viktigt att de har den kunskap som krävs rörande organdonaton för att kunna informera andra om organdonation och donationsprocessen (Bernal et al., 2004). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskans yrkesroll ingår en beskrivning om vilka kvalifikationer sjuksköterskan ska ha inom området information och utbildning eller undervisning. Denna beskrivning säger att det tillhör sjuksköterskans profession att kunna informera och utbilda såväl patienter och närstående som annan personal och studenter om olika företeelser inom hälso- och sjukvården (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). När det kommer till att tala om organdonation anses detta fortfarande som ett ämne som är tabubelagt och många sjuksköterskor känner sig obekväma i att ta upp eller delta i att samtala om detta (Symvoulakis et al., 2012). Många gånger kan detta bero på att sjuksköterskan inte själv har den kunskap som krävs för att kunna informera andra. Det kan även bero på att sjuksköteskans tvingas reflektera över sin egen dödlighet, förhållandet med den egna kroppen och ens osäkerhet i vad som händer efter döden (Virginio, et al., 2014). Det 4

9 visar sig att sjuksköterskor delar flera av de attityder som Newton (2011) och Sanner(2001) uppger finnas bland allmänheten gällande organdonation. Till exempel kan begreppet hjärndöd vara svårt att förstå, inte bara för allmänheten, utan även för sjuksköterskor och är en anledning som anges till motviljan att donera organ av dessa (Virginio, et al., 2014). Oftast är det specialistutbildade sjuksköterskor, så som intensivvårdssjuksköterskor som vårdar potentiella donatorer, som besitter kunskapen om donation (Virginio et al, 2014). En del sjuksköterskor kan på grund av sin okunskap i ämnet uppleva en moralisk konflikt när det kommet till donation, framför allt om de själva har en negativ inställning. Bristande information och kunskap och egna felaktiga uppfattningar i ämnet kan göra det svårt att sätta sina egna värderingar åt sidan och arbeta utifrån den etiska koden som finns för sjuksköterskan (de Araùjo & Massarollo, 2014). Organdonation är ett ämne som kan vara etiskt laddat och väcka mycket känslor hos sjuksköterskorna. Beroende på sjuksköterskans attityd till donation kan det medföra personligt etiskt dilemma. Livet och döden är naturliga element av existensen men kan ses som två saker som är helt skilda från varandra. Vi lever och vi dör. Att delta i processen med organdonation kan ses som att arbeta med hopp om livet trotts döden (Virginio, et al, 2014). 3 TEORETISK REFERENSRAM Omvårdnad och vårdvetenskap är huvudområdena inom sjuksköterskans forskning och vetenskapliga disciplin (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Följande studie har därför sitt ursprung i vårdvetenskapen. Vårdvetenskapen är en självständig, fristående vetenskap med en egen teorigrund och ett eget forskningsområde, där man med patienten i fokus och med livsvärlden som bas försöker förstå och förklara hälsa, sjukdom och vårdande (Dahlberg & Segesten, 2010). Syftet är att anta ett holistiskt synsätt vilket innebär att se människan som en helhet, inte bara som summan av sina delar (Willman et al., 2016). Vårdvetenskapen som disciplin bygger på ett antal antagande och en unik uppsättning bärande begrepp för att förstå och förklara omvårdnadens praktik (Dahlberg & Segesten, 2010; Willman et al, 2016). Dessa begrepp anses vara en del av forskarens teoretiska verktyg (Willman et al, 2016.s 44). De begrepp som är bärande för denna studie och vilka det kommer arbetas utifrån är autonomi och etik. 3.1 Autonomi Autonomin innebär varje individs rätt att själv bestämma över sitt liv, att få ha sina egna värderingar och fatta sina egna beslut (Sandman & Kjellström, 2016). Autonomi kan ses som en kombination av tre faktorer. Individens önskningar, beslut och handlingar samt dess samband med varandra. Autonomin innebära att individen handlar utefter egna beslut som är tagna utifrån individens egna önskningar. Detta kräver dock en viss grad av beslutskompetens och möjligheten att omsätta önskan till handling (Sandman & Kjellström, 2016). En grundinställning inom hälso- och sjukvård är att patienten i så stor mån det är möjligt ska vara delaktig i sin vård och i de beslut som tas inom sjukvården. För att detta skall vara möjligt krävs dock att patienten har en autonom förmåga (Sandman & Kjellström, 2016). Denna autonoma förmåga kan stärkas av sjuksköterskan genom att dela med sig av sin kunskap till individen. Individen bör ha all 5

10 nödvändig information för att kunna fatta och förstå konsekvenserna av sina beslut. Sjuksköterskans uppgift blir alltså att informera och vägleda individen, inte fatta beslut åt den. (Birkler, 2007). 3.2 Etik Etik innebär de normer, värderingar och ideal som styr hur vi handlar och hanterar olika situationer (Berggren, 2010). Etiken handlar också om hur man kan ge råd och stöd i vad som är etiskt riktigt i olika samanhang (Sandman & Kjellström, 2016). Inom etiken används normer som en beteckning och vägledning för hur vi ska handla. (Sandman & Kjellström, 2016). Normer kan vara både etiska och professionella. Professionella normer finns för att se till att ens arbete utförs på ett korrekt sätt. I vissa fall kan sjuksköterskans professionella normer strida mot de personliga normerna. Det kan uppstå en moralisk konflikt hos sjuksköterskan med sämre vård för patienten som följd (Sandman & Kjellström, 2016). För sjuksköterskans del kan detta generera känslor av skuld och otillräcklighet. En etisk konflikt kan även uppstå hos sjuksköterskan i samband med organdonanation. En individ som är hjärndöd och som är uppkopplad till respirator kan inte längre göra sin egen vilja känd när det kommer till organdonation. Om individens vilja inte är känd skulle sjuksköterskan ställas inför en situation där det etiska ansvaret kan ställas i konflikt. De arbetar utifrån principen att respektera patientens autonomi, men sjuksköterskan ställs här inför ett moraliskt dilemma och kan tvingas anta en paternalistisk hållning gentemot patienten. Paternalism innebär en handling mot individens vilja eller att beslut fattas åt individen (Birkler, 2007). Paternalistiska handlingar bör alltid utföras med en god vilja bakom och med en önskan om att göra gott (Birkler, 2007) 4 PROBLEMFORMULERING Det rådet stor brist på organ för transplantation både i Sverige och internationellt. Varje år ökar antalet individer som väntar på ett organ för transplantation, och många hinner avlida i sin väntan. En förutsättning för donation är att det finns organ att transplantera. Det finns många anledningar till allmänhetens inställning för eller emot att donera sina organ efter sin död. För att kunna möta de rädslor och frågor som finns hos allmänheten angående organdonation, är det viktigt att sjuksköterskan har både kunskap och korrekt information inom ämnesområdet. Mycket av den kunskap som finns när det kommer till donationsprocessen finns idag hos specialistutbildade sjuksköterskor så som intensivvårdssjuksköterskor. Många allmänsjuksköterskor kan känna sig obekväma när det kommer till att samtala om organdonation. Det har visat sig finnas positiva och negativa attityder kring organdonation hos sjuksköterskan och detta kan påverka hur denna ger information till allmänheten i ämnet. I förlängningen kan dessa attityder återspeglas bland befolkningen som tar till sig sjuksköterskans inställning. Med dålig kunskap, en negativ inställning och en ovilja att samtala om ämnet kan detta leda till att färre individer blir villiga att donera, att väntelistan blir allt längre och att allt fler individer hinner gå bort i sin väntan på ett nytt organ. Följande studie hoppas därför kunna identifiera och belysa sambandet mellan allmänsjuksköterkans kunskap om och attityder till organdonation. Genom att identifiera vilka styrkor och brister som finns inom denna yrkesgrupp, får man ett nytt 6

11 utgångsläge och en vägledning för vidare arbete i hur kunskapsnivån och positiva attityderna till donation kan främjas för denna yrkesgrupp. 5 SYFTE Studiens syfte var att beskriva sambandet mellan allmänsjuksköterskans kunskap om och deras attityder till organdonation efter hjärndöd. 6 METOD 6.1 Design För att svara på studiens syfte har en systematisk litteraturstudie av kvantitativa, vetenskapliga original artiklar utförts. Då information söks genom empiriska studier antas en induktiv ansats. Detta då det inte har arbetats utifrån en hypotes, utan istället gjorts en sammanställning av empirisk fakta från litteraturen (Forsberg & Wengström, 2016). Vid forskning med en kvantitativ metod strävar man efter at klassificera, förklara och se samband i sina resultat (Forsberg & Wengström, 2016). Med denna studie avsågs att undersöka och belysa ett samband vilket gör att kvantitativa artiklar anses relevanta. 6.2 Urval Med urval menas den population studien har för avsikt att undersöka (Forsberg & Wengström, 2016). I följande studie har man för avsikt att undersöka allmänsjuksköterkor Inklusionskriterier Då studiens syfte är att undersöka allmänsjuksköterskan är endast studier som har fokus på grundutbildade sjuksköterskor inkluderade. Artiklarna ska vara kvantitativa orginalartiklar och följa en IMRAD struktur, det vill säga innehålla en introduktion, metod, resultat och en diskussion. Artiklarna ska vara publicerade tidigast år Samtliga artiklar ska vara granskade med peer- review. Artiklarna ska rikta sig mot donation av organ efter donatorns bortgång. Endast artiklar från länder som använder begreppet hjärndöd som definition av döden inkluderas i studien Exklusionskriterier Vetenskapliga artiklar som beskriver arbetsuppgifter bland sjuksköterskorna som i Sverige skulle kräva en specialistutbildning exkluderas. Även artiklar som involverar andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården så som undersköterkor, läkare etcetera har också exkluderats. Då studiens fokus ligger på organdonation efter döden, exkluderas artiklar som refererar till levande donatorer. Kvalitativa artiklar, artiklar som är utförda med blandad kvalitativ och kvantitativ metod, review artiklar samt artiklar publicerade före år 2000 kommer exkluderas från studien. Då studien inte har någon finansiering utesluts även artiklar som endast kan fås tillgång till mot en avgift. 6.3 Datainsamling Forsberg och Wengström (2016), Kristensson (2014) och Willman et al,(2016) har liknande beskrivningar på hur arbetsprocessen för litteratursökning ska utföras och dessa har även denna studie valt att arbeta utefter. 7

12 För artikelsökning har databaserna CINAHL och PubMed använts. Dessa databaser valdes då CINAHL redogör för forskning inom omvårdnad och PubMed innehåller medicinsk vetenskap, vilket medför att båda dessa områden täcks in (Willman, et al., 2016). Viss utbildning i hantering av databaserna har erbjudits av universitetet (Linnèuniversitetet, Växjö Campus). Inledningsvis gjordes friordssökningar i dessa databaser med sökord som valdes utifrån vad som matchade studiens syfte. För att få ett mer exakt urval av artiklar användes respektive databas Thesaurus (ämnesordlista), för CINAHL subject heading lists och för PubMed, MeSH browser för att identifiera korrekta sökord (Kristensson, 2014). För att kombinera sökorden användes booleska sökoperatoren AND. (Kristensson, 2014). Hjälp med sökningar och Thesaurus erhölls även av bibliotekarie för att maximera och effektivisera sökningarna, vilket även rekommenderas av Forsberg och Wengström (2016). Flera av artiklarna som hittades, var sökbara i båda databaserna och på flera olika sökord. För att visa hur sökningen har utförts redovisas denna i en tabell, se tabell 1. För ett mer utförligt sökschema som även redogör för utvalda artiklar se bilaga 1. Tabell 1. Sökschema Databas och datum Sökord Antal träffar CINAHL organ donation CINAHL organ donation AND nurse CINAHL organ donation AND nurse AND attitudes 123 PubMed PubMed PubMed Tissue and organ procurement MeSH Tissue and organ procurement AND nurses tissue and organ procurement AND nurses AND attitude En inledande gallring av artiklar utfördes genom en genomgång av artiklarnas titlar för att bedöma dess relevans. Av de artiklar som ansågs relevanta gjordes en genomgång av artikelns abstrakt. Anleding till bortfall av artiklar var att de inte svarade på studiens inklusionskriterier och därför inte matchade studiens syfte. Ett stort antal artiklar föll bort även om abstractet motsvarade studiens syfte, men när lästa i fulltext visade sig vara inriktade på specialistsjuksköterskor.för slutlig granskning återstod 14 artiklar som matchade studiens syfte. Återstående artiklar kvalitetsgranskades utifrån en granskningsmall omarbetad efter Willman et al. (2016) och Friberg (2017). Se bilaga 2. En omarbetad granskningsmall eller granskningsprotokoll ska utformas och anpassa efter varje unik litteratursammanställning för att passa den aktuella granskningen. Det anpassade granskningsprotokollet används för att bedöma studier på en skala med hög, medel och låg kvalitet (Willman et al., 2016). För att kunna använda protokollet utformas ett poängsystem, där en högre poäng tyder på en högre kvalitet på artikeln. För att få poäng krävs ett ja - svar medan övriga svar inte gav några poäng. De frågor som gav poäng var fråga 4-12, vilket gav en maxpoäng på nio. För att rangordna artiklarnas kvalitet användes följande skala, 7-9 poäng = hög kvalitet, 5-6 poäng = medelkvalitet, 1-4 poäng = låg kvalitet (Willman et al, 2016)

13 Efter kvalitetsgranskning av artiklarna behölls sex artiklar, med hög och medelhög kvalitet, för att svara för studiens resultat. En artikel med låg kvalitet behölls också, trots sin låga kvalitet (Babaie, Hosseini, Hamissi & Hamissi, 2015). Detta då författaren stötte på problem med att få ihop tillräckligt med empiri och antalet artiklar för studien annars hade blivit för få. Artikeln var även relevant inom en mer närliggande tidsperiod än flera av de andra artiklarna 6.4 Analys För att får ett så tillförlitligt resultat som möjligt är det vid kvantitativ forskning viktigt att forskaren har ett objektivt förhållningssätt. Målet är att kunna se samband, klassificera och förklara de data som presenteras. Detta är relevant för denna studies syfte då författaren ämnar beskriva ett samband mellan något. Det är av stor vikt vid kvantitativa studier att mätmetoderna som används är av god reliabilitet och validitet. Reliabilitet innebär att man har hög mätsäkerhet medan validiteten avser att mätinstrumentet mäter det man avser att mäta (Forsberg, & Wengström, 2016). Detta är av relevans för denna studie då samtliga utvalda artiklar är genomförda med enkäter som mätinstrument. Efter kvalitetsgranskning av artiklarna sammanställdes återstående artiklar i en artikelmatris för att få en bättre överblick. I matrisen ingår uppgifter så som författare, typ av studie, publiceringsår, publicerande tidskrift, antal deltagare, syfte, metod, och en sammanfattning av resultatet (Kristensson, 2014). Artikelmatrisen redovisas i bilaga 3. Utvalda artiklar lästes därefter upprepade gånger för att få en ökad förståelse för varje artikels innehåll och vad den redovisade. Samtliga resultat skrevs ner utifrån varje artikel. De delar som besvarar studiens syfte och frågeställningar i artiklarnas resultat behölls, övrigt sållades bort. Att analysera innebär att man delar upp materialet i mindre delar, för att sedan sättas samman och skapa en ny helhet (Forsberg & Wengström, 2016). Utifrån de resultat som visades skapas kategorier med tillhörande rubriker som presenterar resultatet. Då kvantitativa artiklar valts för att svara på studiens syfte redovisas resultatet så at det tydligt kan se från vilken studie svaret kan härledas från (Forsberg & Wengström, 2016). De artiklar som står för högst poäng i kvalitetsgranskningen får mest utrymme i resultatet. För att ytterligare tydliggöra resultatet redovisades de viktigaste statistiska resultaten i figurer (Forsberg & Wengström, 2016). 6.5 Forskningsetiska aspekter Följande studie har utförts i enlighet med Helsingforsdeklarationen, vilken bygger på autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen samt rättviseprincipen (Helsingforsdeklarationen, 2017). Då studien bygger på redan insamlad forskning genom vetenskapliga artiklar, krävs ingen etisk egengransking (Etikkommittén Sydost, 2018). Etiskt övervägande i denna studie berör urvalet och presentation av resultatet. I enlighet med Helsingforsdeklarationen (2017), har samtliga deltagare i studierna deltagit frivilligt och blivit informerade om att de har rätt att när de vill avbryta sitt deltagande. De har också fått information om studiens syfte, fått information om att de är anonyma samt givit sitt medgivande till sitt deltagande. De inkluderade vetenskapliga artiklarna har därför fått tillstånd av en etisk kommitté eller innehöll noggranna etiska övervägande (Forsberg & Wengström, 2016). 9

14 7 RESULTAT Efter genomgång av de vetenskapliga artiklarna identifierades den kunskap som påverkade sjuksköterskornas attityder till donation. Dessa kategorier kommer att redogöras för under rubrikerna Kunskap om familjens inställning till organdonation, Kunskap om kriterierna för döden, Kunskap om religioners inställning samt Kunskapens inverkan på tilltron till sjukvården. För att tydliggöra vissa resultat har dessa förstärkts med figurer över hur många som har svarat på ett visst sätt i respektive studie. För att lättare följa med i resultatet redovisas bakgrundsdata till de inkluderade artiklarna i tabell 2. En fullständig artikelöversikt se bilaga 3. Tabell 2. Information om de olika studierna som redovisas i resultatet Författare Artikel 1 Zambudio et al. Artikel 2 Lomero et al. Artikel 3 Sque, Payne & Vlachonikolis Artikel 4 Boey Artikel 5 Ozdag & Bal Artikel 6 Dos Santos et al. Artikel 7 Babaie et al. Publiceringsår Land Spanien Spanien England Kina Turkiet Brasilien Iran Initiala antalet deltagare/ Svarsfrekvens 305/ 289 (95 %) 214/ 146 (68,2%) 2465/ 1333 (54 %) */ 314 (33 %) 723/ 474 (65,6%) 611/ * (*) 150/ * (*) Bevisvärde enligt kvalitetsgranskning *Ej angivet i artikeln Det fanns ett tydligt samband mellan sjuksköterskornas kunskap om organdonation och vilka attityder de besatt. Mer kunskap och information, bidrog till en mer positiv inställning till att donera organ bland sjuksköterskorna, medan lite eller bristande kunskap ofta ledde till en negativ inställning. I figur 1. kan man utläsa hur många sjuksköterskor som var positiva till att donera sina egna organ efter sin död. I kategorin villiga att donera ingår även de som har svarat att de är villiga att donera vissa organ och i kategorin ovilliga att donera inkluderas de sjuksköterskor som har svarat att de ej tagit ställning till donation. Frågan om viljan att donera sina organ efter sin död är ej undersökt i dos Santos et al. (2017) eller Babaie et al. (2015) och deras studier redovisas därför inte i figuren. 10

15 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zambudio et alt.,(2009) Lomero et al., (2017) Sque, et al., (2000) Boey (2002) Ozdag & Bal (2001) Villiga att donera Ovilliga att donera Figur 1. Sjuksköterskors ställningstagande till att donera sina egna organ efter sin död. Ju mer kunskap och information sjuksköterskorna hade om donation desto villigare var de inta bara att donera sina egna organ utan även att tala om och informera andra om ämnet. Sjuksköterskorna med en positiv attityd till donation kände ofta ett professionellt och moraliskt ansvar för att främja denna inställning även hos andra (Lomero, Jimènez- Herra, Rasero & Sandiumenge, 2017; Sque, Payne & Vlachonikolis., 2000). Många sjuksköterskor upplevde sig dock ha bristfällig kunskap i ämnet och det var få som tycker sig ha fått tillräckligt med utbildning om organdonation även om flera utryckte en önskan om sådan (Lomero et al., 2017). 7.1 Sjuksköterskans kunskap om den egna familjens inställning till organdonation Den faktor som visade sig ha störst påverkan på sjuksköteskornas attityder till donation var familj och andra närstående (Lomero et al., 2017 ). Kunskapen om ens partners åsikt var en fundamental faktor när det kom till hur sjuksköterskorna själva ställde sig till donation. Det visade sig att deras egen inställning ofta återspeglade den åsikt som partner hade. De sjuksköterskor som hade en positiv inställning hade oftast en partner med samma attityd. Medan en mer negativ inställning till donation var betydligt vanligare bland de som hade en partner med en negativ attityd eller om partnerns attityd inte var känd (Zambudio, Martìnez-Alarcòn, Parrila & Ramìrez., 2009.) Finns det en negativ attityd inom familjen, brukar denna även finnas hos sjuksköterskan (Babaie, Hosseini, Hamissi & Hamissi., 2015; Sque, et al., 2000). Då det visat sig att det ofta är okunskap som bidrar till sjuksköterskors ovilja att donera och kommunicera om donation, påverkar detta även hur sjuksköterkorna samtalar med familjen om donation och påverkar då även familjens åsikt (Lomero et al., 2017). Sjuksköteskor som hade en mer positiv attityd diskuterade oftare donation med medlemar i familjen. Detta visade sig vara en positiv faktor och dessa familjer hade oftare en mer positiv inställning till donation (Zambudio et al., 2009). 7.2 Kunskap om religioners inställning Religion visade sig ha en signifikant påverkan när det kom till sjuksköterskors attityd till organdonation. Dock visade det sig att det var den egna tolkningen av sin religion som avgjorde vilken inställning sjuksköterskan hade, och inte vad religionen verkligen sa om donation som hade betydelse. Inga av de stora världsreligionerna förbjuder donation, dock var det inte alla sjuksköterskor som hade kunskap om detta och inte heller hur deras egen religiösa tillhörighet ställde sig (Boey, 2002; Lomero et al, 2017; Ozdag, & Bal, 2001; Zambudio et al., 2009). Genom att sjuksköterskorna hade sin egen tolkning av religionen trots att de hade samma religiösa tillhörighet, så kunde de ha en varierad tro på olika ytterligheter. En del ansåg att donera sina organ efter sin död var 11

16 ett sätt att hedra Guds vilja medan andra upplevde motsatsen, att det skulle vara mot Guds vilja (Boey, 2002; Dos Santos, 2017; Zambudio et al., 2009). De som uppgav sig inte ha någon religiös tillhörighet hade en signifikant mer positiv inställning till donation än de som uppgav religiös tillhörighet (Lomero, et al., 2017). Bland de som sa sig ha en religiös tillhörighet var det vanligare för de med en stark tro att ha en positiv inställning till donation (Boey, 2002; Zambudio et al., 2009). Mest villiga att donera sina organ bland sjuksköterskorna med en religiös tillhörighet var de med en katolsk bakgrund (Boey, 2002; Zambudio et al., 2009). Artiklarna har valt att genom sina enkäter ställa frågor angående religion på olika sätt och det gick därför inte att sammanställa detta i en gemensam figur. Resultaten redovisas därför i olika figurer (se figur 2-4). Boey (2002) hade i den använda enkäten utformat påståenden som sjuksköterskorna fick svara på. Dessa var utformade på ett sådant sätt att de kan tolkas som att de är påståenden för att få förståelse för sjuksköterskans religiösa inställning. Det var dock inte möjligt att sammanställa Boeys (2002) resultat i en figur. Ett exempel på ett sådant påståend var donation är mot Guds vilja 60% 40% 20% 0% Katolik Annan religon Vet ej / ej svarat För donation mot donation Figur 2. Zambudio et al. (2009) Andelen katoliker och icke katoliker, samt deras inställning till donation 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% Ja Nej 0,00% Religös tillhörighet Figur 3. Lomero et al.(2017) Andelen deltagare som procentuellt sade sig ha en religiös tillhörighet. 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Godkänt av islam Figur 4. Ozdag och Bals (2001) undersökte vad sjuksköterskorna viste om islams inställning till donation Ja Nej Vet ej 12

17 7.3 Kunskap om kriterierna för döden Felaktig eller bristand kunskap om kriterierna för hjärndöd, hur hjärndöd diagnostiseras och av vem, och om hjärndöd skulle kunna vara reversibelt var signifikanta faktorer för sjuksköterskors attityder till donation (Babaie, et al., 20015; Dos Santos et al., 2017; Lomero, et al. 2017; Ozdag & Bal., 2001; Zambudio, et al., 2009). Tanken att man inte var död så länge hjärtat slog visade på den okunskap som fanns om dessa kriterier (Ozdag & Bal., 2001). De sjuksköterskor som inte förstod begreppet hjärndöd visade sig ha en mer negativ attityd till organdonation, medan de som förstod begreppet hade en mer positiv inställning (Zambudio et al., 2009). I figur 2. kan utläsas hur många av sjuksköterskorna som tyckte sig ha kunskap om respektive inte ha kunskap om kriterierna för döden. Med felaktig kunskap avses här när sjuksköterskorna höll med om felaktiga påståenden i enkäten rörande hjärndöd. Till exempel bad man sjuksköterskorna i Lomero et al. (2017) att svara på påståendet hjärndöd är reversibel. En del sjuksköterskor var inte säkra eller osäkra på om detta var sant, vilka då räknades in i kategorin ingen eller felaktig kunskap om hjärndöd. I Babaie et al. (2015) (artikel 7) redovisades resultater utifrån andra påståenden om kriterier för hjärndöd, så som hos en hjärndöd patient är alla reflexer i hjärnbalken frånvarande, dessa gick inte att sammanställa till ett resultat som var jämförbara med övriga resultat i figur 2. Boey, (2002) har inte undersökt detta i sin studie och artikeln finns därför inte heller med i figuren. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zambudio et al. (2009) Lomero et al. (2017) Sque et al. (2000) Ozdag & Bal (2001) dos Santos et al. (2017) Ingen eller felaktig kunskap Kunskap Figur 5. Sjuksköterskornas upplevda kunskap om begreppet hjärndöd. 7.4 Kunskapens inverkan på sjuksköterskans tilltro till sjukvården Misstro mot sjukvården och donationsprocessen bland sjuksköterskorna visade sig vara en attityd som flera sjuksköterskor delade. Denna misstro hade sitt ursprung i föreställningen att sjukvården inte skulle sätta in rätt behandling eller avsluta behandlingen för tidigt om det fanns ett allmänt ställningstagande för donation. Detta visade på en brist på förtroende för hälso- och sjukvården (Babaie et al., 2015; Boey, 2002; Dos Santos et al., 2017). Rädslan att bli dödsförklarad medan man fortfarande levde och att personalen ej skulle anstränga sig lika mycket vid ett återupplivningsförsök var rädslor som flera sjuksköterskor delade (Boey, 2002; Lomero, et al., 2017; Zambudio et al., 2009). 13

18 8 DISKUSSION 8.1 Metoddiskussion Med detta avsnitt avses skriva en diskussion för att påvisa hur studiens kvalitet har säkerställts. Studiens styrkor, svagheter och vad som hade kunnat utföras annorlunda kommer att belysas (Henricson, 2012) Design För att kunna undersöka och beskriva sambandet mellan sjuksköterskors kunskap om och attityder till organdonation har en systematisk litteraturstudie utifrån kvantitativa artiklar utförts. Styrkan med att utföra en systematisk studie är den uttalade systematiken i alla led av arbetsprocessen och att denna redovisas för läsaren (Willman, et al. 2016). Arbetet har utförts utifrån ett förutbestämt forskningsproblem som med hjälp av olika kriterier specificerats och avgränsats (Willman, et al. 2016). Detta gör att fokus ställs på problemet och innehållet i studien inte svarar för annat än det den ämnar göra Datainsamling En förutsättning för att göra en systematisk litteraturstudie är att det finns tillräckligt med underlag för bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengström, 2016). Inledningsvis var studien menad att utföras utifrån kvalitativa artiklar och vid provsökningar gavs intrycket att det fanns gott om material för en sådan studie. Vid närmre granskning visade det sig dock att flera av artiklarna inte var förenliga med studiens inklusions- och exklusionskriterier. Då ett större antal kvantitativ artiklar identifierades antogs i stället denna ansats. Även med den nya ansatsen stöttes det på problem med att få ihop ett tillräckligt stort material utifrån studiens kriterier. De artiklar som har använts för att redogöra för studiens resultat hittades efter sökningar i två databaser; CINAHL och PubMed och med ett begränsat antal sökord. Med tanke på svårigheten att hitta relevanta artiklar för studiens resultat kunde ytterligare sökningar i flera databaser och med andra sökord utförts. Styrkan i urvalet är dock att artiklar har sökts i för studien relevanta databaser då de inriktar sig till hälso- och vårdvetenskap. Sökorden som har använts har baserats på databasernas ämnesordlistor och hjälp har erhållits av bibliotekarie för att få så bra och relevanta träffa som möjligt Urval Som underlag för studiens syfte användes slutligen sju artiklar. Enligt Forsberg och Wengström (2016) finns det inga regler för hur många artiklar som ska ingå i en litteraturstudie utan all relevant forskning på område bör inkluderas, utifrån de kriterier som satts upp. För att få med ett tillräckligt stort urval var det tvunget att ta med studier med publiceringsår som tidsmässigt låg längre bort än först önskats. Tre av artiklarna hade publiceringsår mellan , medan övriga fyra artiklar var publicerade mellan 2009 och Alla artiklar har dock tydligt matchat studiens syfte och övriga kriterier och på så sätt varit relevanta för studiens resultat. Det har inte heller visat sig vara någon skillnad i resultaten mellan de olika publiceringsåren Detta kan därför vara en styrka för studien, då det visar sig att inte så mycket har förändrats över tid. Flera av de senare artiklarna refererar även till de äldre artiklarna i sina diskussioner, vilket ytterligare förstärker deras relevans för denna studie. 14

19 Ett stort bortfall av artiklar skedde då många av artiklarna vände sig till specialistsjuksköterskor eller till sjukvårdspersonal som grupp. Då syftet var att undersöka allmänsjuksköterskor kunskap och attityder, föll dessa artiklar bort. Många gånger upptäcktes inte detta förrän artikeln lästes i fulltext, därav illusionen att det fanns mer material än det faktiskt gjorde vid en tydligare genomgång. Ytterligare en orsak till bortfall var att många av de artiklar som skulle ha kunnat vara relevanta för studiens syfte endast var tillgängliga via biblotekets fjärrlånstjänst, vilken är en tjänst som lånar ut artiklar mot en kostnad. Då studien inte hade någon finansiering valdes dessa artiklar bort. Det hade varit intressant att veta om det hade blivit ett annat resultat om dessa artiklar hade funnits att tillgå Analysmetod Vid analys av kvantitativa artiklar kan en särskild form av vetenskaplig översikt i form av en metaanalys göras. Vid en metaanalys vägs resultaten från flera studier samman för att få ett mer meningsfullt resultat. Styrkan i en metaanalys ligger i många studier som var för sig kanske inte visar någon statistisk signifikans slås samman och bildar användbara resultat. Svagheten i en metaanalys är att om systematiska fel läggs samman bildas ett sammanslaget större fel, med ett falskt resultat som följd (Willman et al. 2016). Metaanalys som analysmetod valdes bort i denna studie då Willman et al. (2016) menar att vid en sammanslagning av studier bör forskarna använda sig av samma resultatmått och effektmått. De artiklar som använts för studiens resultat har använt sig av flera olika mätinstrument och olika metoder för att komma fram till sina resultat. Detta är potentiell metodologisk svaghet i denna litteraturstudie som kan ha påverkat resultatet. Författaren har dock noga läst igenom resultatet från de olika artiklarna och strukturerat resultatet i olika kategorier som bedömts vara de mest relevanta för denna litteraturstudies syfte. Detta är således ett tillvägagångsätt som innehåller element av kvalitativ metod och analys Studiens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet Vid kvantitativ forskning är mätinstrumentets validitet och reliabilitet två viktiga faktorer för resultatets generaliserbarhet (Kistensson, 2014). Inre validitet innebär att mätinstrumentet som används i studien mäter det man avser att mäta med frånvaro av systematiska mätfel (Kristensson, 2014, Forsberg & Wengström, 2016). I samtliga av de studier som användes för studiens resultat använder sig forskarna av enkäter som mätinstrument för att komma fram till sina resultat. I de sju artiklar som ingår i studien har olika mätinstrument utformade på olika sätt använts. Detta har valts då det inte finns något standardiserat formulär för studier inom detta område. Reliabilitet definieras som mätinstrumentets mätsäkerhet och frånvaro av slumpmässiga mätfel (Kristensson, 2014). Reliabiliteten säkerställs genom mätinstrumentets tillförlitlighet, det vill säga frånvaro av slummässiga fel, reproducerbarhet eller förmåga att vid olika mättillfällen ge samma resultat samt precison, vilket innebär förmågan att mäta gradskillnadet i en variabel (Forsberg och Wengström, 2016). Då det inte finns något standardiserat formulär som tidigare prövats för att mäta sjuksköterskors kunskap och attityder har forskarna i de artiklar som använts konstruerat sina egna formulär. Boey, 2002 valde att till viss del använda sig av ett tidigare prövat formulär utformat av Parisi och Katz (1986), men utvecklade detta genom att lägga till egna oprövade frågor. Denna metod användes även av Babaie et al., 15