Genomics Medicine Sweden

Transkript

1 Presentation för Regionstyrelsens hälso- sjukvård- och FoUU-utskott Genomics Medicine Sweden Maria Engedahl, Verksamhetschef, Akademiska laboratoriet Malin Melin, Operativ enhetschef, Clinical Genomics Uppsala

2 Agenda AL presentation Genomics Medicine Sweden, GMS

3 Vad är Akademiska laboratoriet, AL Alla laboratoriespecialiteter, 500 personer Stöd för vård, forskning, utbildning Provsvar, diagnostik, blod, celler, vävnader Alla provsvar i Cosmic Högspecialiserad diagnostik till sjukvårdsregionen, övriga Sverige mfl

4 Högspecialiserad diagnostik 40% av omsättningen till externa kunder mkr Utöver det högspec diagnostik för inneliggande patienter på AS Marknadsprissättning i konkurrens Olika pris för lagring, olika prisstrategier

5 Ett av Sveriges två laboratorier som utför avancerade analyser av immunförsvaret Vävnadstypning inför transplantation mest kompletta utbudet av analyser, ledande i Sverige Resistenstest av cancerläkemedel - ny metod i Norden Farmakogenetika analyser en av två i Sverige, bättre läkemedelsbehandling Nordisk centrum för hantering av Ö-celler Amyloiddiagnostik, nationellt vårdprogram hänvisar till Uppsala, tex demensutredningar Muskeldiagnostik, högst nationell kompetens Autolog blodstamcellstransplantation vid MS världsunikt forskningsprojekt inklusive diagnostik Smärtcentrum störst i Sverige, unikt stöd från AL Onkogen osteomalaci endast i Uppsala, AL stöder med unik diagnostik Centrum för vektorburna infektioner, endast i Uppsala och med metoder från AL Neurodiagnostik, högst nationell kompetens Hematologisk diagnostik, högst nationell kompetens

6 Varför är jag här? Drivande inom ny diagnostik Sparar pengar vid läkemedelsval Nya behandlingsmöjligheter Tidiga med digitalisering 8,5 miljoner provsvar/år Tidiga med standardisering Ackrediterade Uppsalas position i framtiden

7 Region Uppsala bidrar till utvecklingen av morgondagens välfärdstjänster genom arbete med e- hälsa och digitalisering. Region Uppsala ska vara ledande och drivande i utvecklingen av framtidens moderna tekniska lösningar inom hälsa- och sjukvård där vi strävar efter att det digitala ska vara standard RPB Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft

8 Precisionsdiagnostik Genomics Medicine Sweden, GMS och satsningen i Uppsala

9 Bakgrund Regeringens satsning Science for Life Laboratory 2010 Fyra lärosäten - KI, KTH, SU och UU Klinisk forskning, teknikplattformar Nya sekvenseringstekniker Next Generation Sequencing (NGS) SciLifeLab är ett nationellt center för molekylära biovetenskaper med fokus på forskning inom hälsa och miljö

10 NGS Precisionsdiagnostik Diagnostik för att styra behandling med nya, dyra läkemedel utreda läkemedelsbiverkningar smittspårning mm Patientgrupper idag Hematologisk cancer Lungcancer Familjär hyperkolesterolaemi mfl Matcha rätt behandling med rätt patient Framtidens diagnostik Kopplingar till e-hälsa Efterfrågan är redan här

11 Nationellt initiativ: Genomics medicine Sweden Alla sju lärosätena Medel från Vinnova/Swelife för att ta fram förslag på organisation mm Mål Internationellt ledande infrastruktur för precisionsmedicin Bygger vidare på existerande nationella resurser Jämlik, kostnadseffektiv vård över hela landet Unik resurs för akademi och industri (framtidsäkrat) SciLifeLab Nationella biobanken Regionala cancercentra Nationella kvalitetsregister

12

13

14 Vad krävs för att nå precisionsmedicin? Nya samverkansformer mellan akademi, sjukvård & industri Närmare samarbeten mellan: - Diagnostiska laboratorier - Behandlande kliniker - Kliniska prövningsenheter - Farma- och bioteknikföretag Effektiv IT infrastruktur Kliniska team för svarstolkning Bra pilotstudier!

15 Akademiska laboratoriets roll (AL) Nära samarbete AL + Sci Life lab + UU Integrerat i ordinarie forskning och utveckling och diagnostik Status idag Bland de mest framgångsrika (från innovation till klinisk rutin) Klinisk genetik och Klinisk patologi Klinisk farmakologi Samarbeten inom smittspårning Samtliga laboratoriespecialiteter är berörda AL har en ledande position med kunder från hela landet

16 Vad behöver göras nu? Skapa ett lokalt Genomics Medicine Center som blir Uppsalas nod i det nationella arbetet - Inom Akademiska laboratoriet - Bygga på befintliga strukturer - Inkluderande alla intressenter kliniker, UU, Sci life, Örebro mfl Lösa frågan om lagring av de stora datamängder som tekniken hanterar

17 Varför? Framtidens diagnostik - Koppling till e-hälsa och patientens egen provtagning - Tillgänglighet svar från lab i rätt tid - Hållbar ekonomi - Matcha rätt behandling med rätt patient - Innovationer i världsklass unik samarbetsmöjlighet Samordning med biobanken inom informatik. Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft

18 En viktig del är informatik. Vården kommer oftare att förmedlas av flera olika vårdgivare och/eller huvudmän Kraven på vårdinformationssystemen förändras (Cosmic-journalen)..kommer GMS initiativet att undersöka möjligheterna att integrera de olika kliniska tolkningslösningarna med laboratorieinformations- och journalsystemen för att effektivisera en medicinsk tolkning av sekvensdata

19 År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. Regeringens och SKLs gemensamma vision

20 Vad behövs? Interoperabilitet systemen måste kunna prata och förstå varandra Standarder Strategisk framförhållning vad gäller informatik

21 Vad är interoperabilitet??

22 Glappet mellan nu och framtiden Alla gräver i olika ändar

23 De olika lagren från datalager till verksamhetsprocess

24 Exempel på standarder som stödjer de olika skikten

25 Var kommer AL in i detta? Drivande inom ny diagnostik Tidiga med digitalisering Datorisering av laboratoriearbetet, RoS 8,5 miljoner provsvar/år Skickar provsvar till många olika remittenter Tidiga med standardisering Ackrediterade Nära samarbete med biobanken Uppsalas position i framtiden

26

27

28 Strokevård Signild Åsberg, specialistläkare, med dr. processledare Värdebaseradvård Stroke, Akademiska sjukhuset ordförande Programråd Stroke, Region Uppsala

29 Vad jag ska prata om Snabbkurs i stroke Akutbehandling och dess betydelse vid stroke Programråd Stroke vs. Värdebaserad vård Stroke Målnivåer & Indikatorer

30 Ca stroke/år i Sverige Ca stroke/år i RU

31 Behandlingar i akutskede Trombolys Inom 4,5 timmar fr insjuknandet Trombektomi Inom timmar fr insjuknandet

32 Utförda trombektomifall, 2015 Region 2015* Antal per invånare Norra Uppsala-Örebro Stockholm-Gotland Sydöstra Västra Södra RIKET *Från Årsrapport, Riksstroke 2016

33 Utförda trombektomifall, 2015 & 2016 Region 2015* 2016* Antal per invånare Antal per invånare Norra Uppsala-Örebro Stockholm-Gotland Sydöstra Västra Södra RIKET *Från Årsrapport, Riksstroke 2016

34 Sjukvårdsregioner med respektive trombektomicentrum & trombolyssjukhus 18 trombolyssjukhus i Uppsala-Örebro regionen Majoriteten har >60 min körtid till akademiska

35 Utförda trombektomifall, 2015 & 2016 Region 2015* 2016* Antal per invånare Antal per invånare Potentiella fall** Antal Norra Uppsala-Örebro Stockholm-Gotland Sydöstra Västra Södra RIKET *Från Årsrapport, Riksstroke 2016 **Från Trombektomi vid stroke, SKL

36 För få behandlingar i akutskedet Behandling Effekt (absolut risksänkning) Andel behandlade (2016) Antal behandlade (2016) Antal oberoende* efter 3 mån Trombolys 7-10 % 14 % Trombektomi 19 % 3 % Hemikraniektomi 50 % (för död) 0,2 % Trombyl 1,5 % 90 % Utvärdering av trombektomi, TLV 2015 Andel och antal behandlade är baserat på data från kvalitetsregistret Riksstroke (2016) *=0-2 enl modifierade Rankin skalan

37 För få behandlingar i akutskedet Behandling Effekt (absolut risksänkning) Andel behandlade (2016) Antal behandlade (2016) Antal oberoende* efter 3 mån Trombolys 7-10 % 14 % Trombektomi 19 % 3 % Hemikraniektomi 50 % (för död) 0,2 % Trombyl 1,5 % 90 % Strokeenhet 3,6 % 90 % Utvärdering av trombektomi, TLV 2015 Andel och antal behandlade är baserat på data från kvalitetsregistret Riksstroke (2016) *=0-2 enl modifierade Rankin skalan

38 Programråd stroke för en jämlik och kunskapsbaserad strokevård

39 Programråd stroke för en jämlik och kunskapsbaserad strokevård Strokeprocessen (VBV) AS LiE Dalarna Sörmland Gävleborg Västmanland Värmland SKL PV Kommun U-a Örebro Programråd i Uppsala län Regionalt Programråd Nationell Arbetsgrupp

40 Strokeprocessen - Värdebaserad vård V/O Ambulans Ambulans Akuten Akuten V/O Akut & Int med Röntgen V/O Röntgen V/O Neuro Neurolog NIMA Neurolog NIMA Strokeavd V/O Rehabmed V/O Geriatrik Rehab slutenvård Rehab öppenvård

41 Målnivåer & indikatorer, strokevård Processmått, t.ex. tid till trombolysbehandling, vård på strokeenhet Utfallsmått, t.ex. död, självständig i ADL efter stroke Källor: Data fr kvalitetsregister Riksstroke, Webrehab, Primärvårdskvalitet Samkörda data fr kvalitetsregister & andra nationella register SVEUS, Vården i siffror Sätts och följs på gruppnivå

42 Målnivåer, kvalitetsregistret Riksstroke 2016, Akademiska 2017, Akademiska

43 Direktinläggning & beläggningsgrad Figure 3. The odds ratio of direct admission to a SU from the ED as a function of hospital bed occupancy (95% CI). Sensitivity analysis is included. Layer 4. *Reference level. Published in: David Darehed; Bo Norrving; Birgitta Stegmayr; Karin Zingmark; Mathias C. Blom; European Stroke Journal 2, DOI: / Copyright 2017 European Stroke Organisation

44 Målnivåer, kvalitetsregistret Riksstroke 2016, Akademiska 2017, Akademiska

45 Nationella riktlinjer för vård vid stroke remissversion Regionalt seminarium, Örebro, 15 september 2017 Katharina Stibrant Sunnerhagen, Per Wester, Ulrika Sandahl, Ellinor Cronqvist och Maria State

46 3 stora förändringar som behövs i landstinget för att minska gapet till rekommendationerna och uppnå jämlik vård? Region Uppsalas svar: 1. Förstärka akutspåret 2. Initiera individuell rehabplan på avd 85B erbjuda tidig understödd utskrivning, med fortsatt koordinerad rehabilitering fr strokeenheten (lindrig-måttlig stroke). Prio 3 erbjuda intensiv språklig träning (minst 4 timmar i veckan) till personer som har afasi efter stroke. Prio 3 3. Införa en strukturerad uppföljning erbjuda strukturerad uppföljning i öppen vård till personer med stroke eller TIA. Prio 2 4. Jämlik vård oavsett ålder erbjuda teambaserad rehabilitering i slutenvård, direkt efter vård på strokeenhet (måttlig-svår stroke). Prio 2 erbjuda behandling med botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder (såsom arbetsterapi, fysioterapi eller ortoser) till personer med spasticitet som orsakar problem efter stroke. Prio 5

47 Indikatorer som mäter följsamheten till nya rekommendationer vid stroke, Socialstyrelsen Akut skede Sekundärprevention Rehabilitering Tid symtomdebut - ankomst sjukhus Uppföljning Slutenvårdsrehab i anslutning till insjuknandet Trombolyslarm Blodtryckssänkande behandling Tidig understödd utskrivning till hemmet med multidisciplinärt stroketeam Datortomografi-angiografi Antikoagulantia vid förmaksflimmer och ischemisk stroke Multidisciplinär öppenvårdsrehab på sjukhus Vård på strokeenhet Blödningskompl. vid antikoagulantia Nöjda med rehabilitering Tid ankomst sjukhus - ankomst strokeenhet Statinbehandling efter ischemisk stroke Strokeenhet som 1:a vårdnivå Information om rökstopp Afasibehandling Bedömning av sväljförmåga Rökstopp Stöd och hjälp Trombolys Tid ankomst sjukhus - trombolysstart Trombektomi Karotiskirurgi inom 14 dagar Behandling med botulinumtoxin

48 Indikatorer i fokus 2017/2018 Akut skede Sekundärprevention Rehabilitering Tid symtomdebut - ankomst sjukhus Uppföljning Slutenvårdsrehab i anslutning till insjuknandet Trombolyslarm Blodtryckssänkande behandling Tidig understödd utskrivning till hemmet med multidisciplinärt stroketeam Datortomografi-angiografi Antikoagulantia vid förmaksflimmer och ischemisk stroke Multidisciplinär öppenvårdsrehab på sjukhus Vård på strokeenhet Blödningskompl. vid antikoagulantia Nöjda med rehabilitering Tid ankomst sjukhus - ankomst strokeenhet Statinbehandling efter ischemisk stroke Strokeenhet som 1:a vårdnivå Information om rökstopp Afasibehandling Bedömning av sväljförmåga Rökstopp Stöd och hjälp Trombolys Tid ankomst sjukhus - trombolysstart Trombektomi Karotiskirurgi inom 14 dagar Behandling med botulinumtoxin

49 Utmanande indikatorer Akut skede Sekundärprevention Rehabilitering Tid symtomdebut - ankomst sjukhus Uppföljning Slutenvårdsrehabilitering i anslutning till insjuknandet Trombolyslarm Blodtryckssänkande behandling Tidig understödd utskrivning till hemmet med multidisciplinärt stroketeam Datortomografi-angiografi Antikoagulantia vid förmaksflimmer och ischemisk stroke Multidisciplinär öppenvårdsrehabilitering på sjukhus Vård på strokeenhet Blödningskompl. vid antikoagulantia Nöjda med rehabilitering Tid ankomst sjukhus - ankomst strokeenhet Statinbehandling efter ischemisk stroke Strokeenhet som 1:a vårdnivå Information om rökstopp Afasibehandling Bedömning av sväljförmåga Rökstopp Stöd och hjälp Trombolys Tid ankomst sjukhus - trombolysstart Trombektomi Karotiskirurgi inom 14 dagar Behandling med botulinumtoxin

50 Vad jag har pratat om Stroke = vanlig, heterogen sjukdom Värdebaserad vård = strokevård/rehab vid akademiska sjukhuset Programråd = strokevård/rehab/omsorg utanför sjukhusen i RU Fokusområden 2018 Förstärka akutspåret Initiera individuell rehabplan tidigt under vårdtid Införa strukturerad uppföljning Jämlik vård oavsett ålder

51 Tack för er uppmärksamhet

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152 Cancerpreventionsplan Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan goda levnadsvanor förebygga upp till 30 procent av all cancer

153 Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset Uppsala Besök: Dag Hammarskjölds väg 54 A Telefon: E-post: info@rccuppsalaorebro.se

154 Under våren 2016 gavs den regionala arbetsgruppen för primär cancerprevention uppdraget att ta fram en cancerpreventionsplan för i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Planen avser att konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin, samt att påvisa vikten av cancerprevention i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Denna cancerpreventionsplan är antagen av Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion den xx xxx Delar av struktur och faktainnehåll har hämtats från Sydöstra sjukvårdsregionens Cancerpreventionsplan för åren , men planen har också omarbetats och anpassats efter lokala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Ansvariga för framtagandet av planen är arbetsgruppen för primär cancerprevention i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion som består av representanter från sju landsting/ regioner, projektkoordinator från Regionalt Cancercentrum (RCC) Uppsala-Örebro och processledare från Landstinget Dalarna. Utifrån Länsstyrelsernas ANDT-uppdrag har Anna Haid från Länsstyrelsen i Uppsala län varit adjungerad till gruppen. Landstinget Dalarna Region Uppsala Region Uppsala Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland Region Västmanland Landstinget Sörmland Region Gävleborg Region Örebro län RCC Uppsala Örebro Junia Joffer (processledare), utredare Christina Lindberg, processledare nationella riktlinjer Erika Häggström, (processkoordinator), hälsoplanerare Kaj Sundström, folkhälsostrateg Lise-Lott Brunzell, folkhälsostrateg Bo Simonsson, utredare Kompetenscentrum för Hälsa Susanne Unger, folkhälsoplanerare Camilla Larssen, folkhälsoutvecklare/strateg Anette Danesjö-Gustafsson, hälso- och sjukvårdsstrateg Birgitta Sundberg (processkoordinator) 3

155 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...6 INLEDNING...7 Varför en cancerpreventionsplan?...7 European Code Against Cancer...7 Vem är planen till för?... 7 Målgrupp för aktiviteter/insatser... 8 Vad är cancerprevention...8 Vad innehåller cancerpreventionsplanen?...8 Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt?...8 Komminsionen för jämlik hälsa...9 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder...9 Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin...9 Cancerpreventionskalkylatorn...10 Hälsans bestämningsfaktorer...10 Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer...11 CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION...13 Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet...13 Kvalitetsindikatorer för uppföljning...14 TOBAKSRÖKNING...15 ÖVERVIKT OCH FETMA...18 FYSISK AKTIVITET...20 MATVANOR...22 ALKOHOL...24 SOLVANOR...26 AMNING...28 SLUTSATSER...30 REFERENSER

156 FÖRKORTNINGAR ANDT BHV BMI BVC CAN FYSS HLV IARC KVÅ koder LR MHV MVC SKL SMC SOU WHO Alkohol, Narkotika, Dopning och Tobak Barnhälsovård Body Mass Index Barnavårdscentral Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Hälsa på lika villkor Nationella folkhälsoundersökningen International Agency for Research on Cancer Klassifikation av vårdåtgärder Länsrapporten Mödrahälsovård Mödravårdscentral Sveriges Kommuner och Landsting Svenska mammografikohorten Statens offentliga utredningar Världshälsoorganisationen 5

157 SAMMANFATTNING Syftet med denna cancerpreventionsplan är att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009). Planen är en bilaga till Cancerplan , Uppsala-Örebro sjukvårdsregions utvecklingsplan för cancer där prevention lyfts fram som ett av fem prioriterade områden. Cancerpreventionsplanen bygger på European code against cancer. Screening och vaccin utgör centrala komponenter i det cancerpreventiva arbetet. Denna plan avser dock att påvisa betydelsen av primärpreventiva insatser som har sin utgångspunkt i levnadsvanor, då 30 procent av all cancer kan förebyggas genom goda levnadsvanor. Planen fokuserar på de levnadsvanor, relaterade risker och beteenden som har visat störst påverkan på risken att drabbas av cancer; tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt i planen. Planens respektive avsnitt ger en grundläggande förståelse för levnadsvanornas relation till cancer, det primärpreventiva arbetes hälsoekonomiska effekter, aktiviteter som kan främja goda levnadsvanor samt kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. En cancerpreventionskalkylator möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer på befolkningsnivå och relaterade samhällskostnader har utvecklats och används för beräkningar i cancerpreventionsplanen. Kalkylatorn visar exempelvis att om andelen med fetma (BMI > 30) var lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det vill säga tio procent, så skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i hela sjukvårdsregionen och 91 färre nya fall av cancer per år i befolkningen. Kalkylatorn visar dessutom att så många som 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas per år genom att minska andelen som röker dagligen från elva till fem procent. Dessa fem procent motsvarar den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige 2025, och är densamma som andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå. Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. Planen avser att skapa en förståelse för den ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som relaterar till såväl socioekonomiska aspekter som geografi och kön. Sammanfattningsvis konstateras att primärpreventiva insatser som syftar till att förbättra befolkningens levnadsvanor har stor betydelse för att minska den framtida cancerutvecklingen och främja en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Landstingen och regionerna utgör genom sitt arbete med en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälsooch sjukvård en central aktör i det cancerpreventiva arbetet, dels genom patientmötet, men också genom samverkan med andra regionala och lokala samhällsaktörer. 6

158 INLEDNING Varför en cancerpreventionsplan? Det övergripande målet inom hälso- och sjukvården, en god och jämlik hälsa, är en grundläggande faktor för tillväxt, utveckling och välfärd samt en förutsättning för hållbar samhällsutveckling. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Planen syftar till att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) som bygger på European code against cancer. European Code Against Cancer European Code Against Cancer innehåller hälsoråd till befolkningen där syftet är att minska cancerförekomsten och samtidigt åstadkomma en förbättring av hälsotillståndet genom goda levnadsvanor. De första råden kom redan år Den senaste uppdateringen har utmynnat i tolv vetenskapligt underbyggda råd (figur 1). Arbetet med kodexen har bedrivits av EU och WHO (IARC) och mer detaljerade svar på specifika frågor för varje enskilt råd finns tillgänglig på IARC:s websida, ( 12 råd som räddar liv Europeisk kodex mot cancer 1 Rök inte. Använd inte någon form av tobak. 2 Gör ditt hem rökfritt. Arbeta för att göra din arbetsplats rökfri. 3 Se till att ha en sund kroppsvikt. 4 Var fysiskt aktiv i vardagen. Begränsa tiden du sitter ner. 5 Ät mycket fullkornsprodukter, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av kaloririka livsmedel och undvik sötade drycker. Undvik bearbetat kött och begränsa intaget av rött kött och mat med hög salthalt. 6 Begränsa ditt intag av alkohol. För att förebygga cancer, undvik helst alkohol helt. 7 Undvik för mycket sol, detta gäller särskilt barn. Använd solskyddsprodukter. Sola inte i solarium. Figur 1. Europeisk kodex mot cancer. Vem är planen till för? 8 Skydda dig mot cancerframkallande ämnen på din arbetsplats genom att följa hälso- och säkerhetsföreskrifterna. 9 Ta reda på om du är utsatt för höga nivåer av radon i din bostad. Vidta åtgärder för att minska en hög radonnivå. 10 Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. Begränsa användningen av hormonbehandlingar. 11 Se till att dina barn deltar i vaccinationsprogram mot hepatit B och humant papillomvirus (HVP). 12 Delta i de screeningprogram som erbjuds för att upptäcka: tjocktarmscancer, bröstcancer och livmoderhalscancer. Målgruppen för föreliggande cancerpreventionsplan är politiker, tjänstemän och verksamheter som arbetar med frågor som berör utvecklingen av befolkningens hälsa. Cancerpreventionsplanen ska ses som ett inriktningsdokument som sedan bör kompletteras med handlingsplaner på länsnivå för att ytterligare konkretisera arbetet och dess innehåll. 7

159 Målgrupp för aktiviteter och insatser Målgruppen för cancerpreventiva aktiviteter och insatser omfattar hela befolkningen dock är de föreslagna aktiviteter och insatser i denna plan inriktade i första hand att omfatta vuxna personer i åldrarna år för alla levnadsvanor, barn från fyra år med övervikt samt barn och vuxna gällande sunda solvanor. Vad är cancerprevention? Cancerprevention omfattar alla de samlade insatser som görs på individ-, grupp- och samhällsnivå för att minska risken för uppkomsten av cancer (figur 2). Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan upp till 30 procent av all cancer förebyggas genom förbättrade levnadsvanor (minskat tobaksbruk, minskat riskbruk av alkohol, ökad fysisk aktivitet samt förbättrade matvanor) och detta är en central utgångspunkt för den preventiva ansatsen i den nationella cancerstrategin En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Med primärprevention avses framförallt främjandet av goda levnadsvanor och stödjande miljöer som underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Figur 2. Styrdokument för cancer på nationell och sjukvårdsregional nivå (indikerade i ljusblå färg) samt den sjukvårdsregionala cancerpreventionsplanen (bilaga till Cancerplan ) som redovisas i detta dokument (indikerad med mörkblå färg). Vad innehåller cancerpreventionsplanen? Föreliggande plan har ett fokus på de levnadsvanor och relaterade beteenden och risker som har visat störst påverkan på att drabbas av cancer: tobak, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt längre fram. Varje avsnitt kopplas till råd 1-7 samt 10 från European Code Against Cancer och ger en introduktion till levnadsvanornas relation till cancer och det primärpreventiva arbetets hälsoekonomiska effekter. Varje avsnitt innehåller aktivitetsförslag som kan främja goda levnadsvanor och stödjande miljöer. Där finns också förslag på kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. För att nå en god och jämlik hälsa visar planen också på betydelsen av strukturella faktorer som, ur ett långsiktigt perspektiv, utgör en viktig grund för att minska skillnader i hälsa. Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt Regionalt cancercentrum (RCC) Uppsala Örebro bildar tillsammans med övriga fem Regionala cancercentrum RCC i samverkan och är därmed en nationell aktör. Den nationella arbetsgruppen för prevention lyfter fram två centrala perspektiv i sitt arbete: jämlikhet i hälsa samt tidiga insatser med fokus på barn och unga. 8

160 Gruppen arbetar utifrån fyra strategier i sitt preventiva arbete 1 Främja kunskapsstyrning för ett bättre cancerpreventivt arbete 2 Arbeta med metod- och kunskapsutveckling och stimulera till mer forskning relaterat till cancerprevention 3 Kunskapsspridning av kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. 4 Initiera och stödja samverkan med andra aktörer i det gemensamma arbetet för en god och jämlik hälsa i befolkningen. Förutom den nationella cancerstrategin och arbetet som bedrivs inom RCC i samverkan finns Cancerplan Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion där beslut kring och inriktning för det cancerpreventiva arbetet redogörs (Figur 2). I cancerplanen för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion lyfts prevention och tidig diagnostik fram som ett av fem prioriterade områden. Den belyser bland annat vikten av att arbeta med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, insatser för att bidra till Ett rökfritt Sverige (Tobacco Endgame) och arbete med Cancerpreventionskalkylatorn (se senare avsnitt). Kommissionen för jämlik hälsa Regeringen tillsatte 2015 Kommissionen för jämlik hälsa, en politiskt oberoende kommitté, som har till uppgift att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (Regeringen 2015a). Regeringens mål för jämlik hälsa ligger som grund för det fortsatta arbetet med att motverka ojämlik hälsa och de ökade hälsoklyftorna i befolkningen inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen 2011) berör alla verksamheter och all personal inom hälso- och sjukvården och stödjer det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Riktlinjerna har fokus på fyra ohälsosamma levnadsvanor: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma matvanor. Dessa står tillsammans för 20 procent av sjukdomsbördan i Sverige. Alla som besöker hälso- och sjukvårdens olika verksamheter bör tillfrågas om sina levnadsvanor och vid behov ges individuellt anpassad rådgivning. Rådgivningen ska ske i dialog med målet att ge personen kunskap, verktyg och stöd till beslut om att förbättra sina levnadsvanor. Under 2017 presenteras en revidering av riktlinjerna. Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin I februari 2016 antog regeringen en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopningsoch tobakspolitiken (Regeringen 2015) för åren De delar av strategin som innefattar tobak och alkohol är aktuella i denna cancerpreventionsplan. Dels genom landstingens och regionernas arbete, dels i samverkan med externa aktörer som exempelvis kommuner och länsstyrelser. Regeringen ställer sig bakom initiativet om ett rökfritt Sverige 2025 (Tobacco Endgame) som syftar till att få till stånd ett politiskt beslut om ett årtal då rökningen ska vara starkt reducerad (< 5 %). Regionerna i Gävleborg, Västmanland, Uppsala och Örebro samt landstinget i Sörmland har idag ett politiskt beslut om att ställa sig bakom initiativet. 9

161 Cancerpreventionskalkylatorn Cancerpreventionskalkylatorn möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer och relaterade samhällskostnader. Cancerpreventionskalkylatorn omfattar beräkningar på tolv cancerdiagnoser som har klara och tydliga samband mellan levnadsvanor och insjuknande. Beräkningarna utgår från genomgång av aktuell forskning. Då det saknas säkra belägg för levnadsvanors påverkan på risken att insjukna i prostatacancer, ingår inte denna cancerform i cancerpreventionskalkylatorn, trots att det är den vanligaste cancerformen i Sverige. Cancerpreventionskalkylatorn kan beräkna förändring i antal nya cancerfall relaterat till respektive levnadsvana, samt förändringar i samhällets kostnader vid en ökning eller minskning av antal nyinsjuknande i respektive cancerdiagnos. Dessa uppskattade kostnader fördelas på hälso- och sjukvård, kommun och försäkringskassa. Kalkylatorn tar inte hänsyn till andra faktorer än levnadsvanor som kan påverka cancerbördan i samhället, som förändringar i medicinsk teknologi (t.ex. screening) och åldersstruktur. Det innebär att resultaten ska tolkas med viss försiktighet. Det är också viktigt att komma ihåg att förbättringar för dessa levnadsvanor på befolkningsnivå även påverkar insjuknandet i andra sjukdomar och att de uppskattade minskade kostnaderna kan därmed bli större totalt sett. I kommande kapitel om tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet samt alkohol visas exempel på beräkningar som gjorts med hjälp av Cancerpreventionskalkylatorn. Cancerpreventionskalkylatorn har utvecklats vid Uppsala universitet utifrån initiativ från RCC i samverkan. Hälsans bestämningsfaktorer Det råder idag en allt större samstämmighet om att hälsa framför allt påverkas av sociala faktorer, och är därför en fråga för hela samhället. Det är också ett välkänt faktum att hälsans bestämningsfaktorer skär genom alla samhällsområden och därmed också alla politikområden. För att åstadkomma positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling krävs därför åtgärder på alla nivåer och i alla samhällssektorer och miljöer (WHO 2008, Statens folkhälsoinstitut 2010). Erfarenheten visar att störst effekt erhålls vid en kombination av insatser på individ-, grupp- och samhällsnivå (figur 3). Miljö Samhällsekonomi Social hållbarhet Socialförsäkring Socialtjänst Utbildning m.m. Utbildning Yrke Inkomst Tillit Hopp Nutidstro Sysselsättning Trafik Boende Arbetsmiljö Hälso- och sjukvård Jordbruk/livsmedel Tobak Alkohol Matvanor Fysisk aktivitet Sex & samlevnad Solvanor Sömnvanor Hantering av stress & belastning Framtidstro Fritid Tilltro Barns vuxenkontakter Socialt nätverk & stöd Kön Ålder Arv Figur 3. Hälsans bestämningsfaktorer utgör den stora majoriteten av faktorer som påverkar individens och befolkningens hälsoutveckling. En majoritet av faktorerna är påverkbara såtillvida att de genom rimliga samhällsinsatser antingen, i de fall de utgör resurser för individen och samhället, kan förstärkas, eller i de fall de utgör risker eller brister, undanröjas eller åtgärdas i syfte att minska skillnader i hälsa mellan grupper i samhället (Hallberg 2017). 10

162 Även om Sverige historiskt sett haft relativt små skillnaderna i inkomst, utbildningsnivå och hälsa, så möts vi idag av en allt mer negativ utveckling i form av ökade skillnader. Inkomstspridningen och boendesegregationen ökar och utbildningssystemet ger inte längre samma utbildning till alla. Klyftan mellan de som har hög respektive låg socioekonomisk tillhörighet har ökat. Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer Det finns i dag en ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som till stor del är relaterad till socioekonomi, geografi och kön. Den nationella cancerstrategin lyfter särskilt fram jämlikhet i hälsa eftersom studier visar att människor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden löper större risk att insjukna och dö i cancer. Kort eller ingen utbildning, låg inkomst, eller ett svagt utvecklat socialt nätverk är faktorer som kan vara avgörande för hur hälsan utvecklas. Detta är välkända samband som bör beaktas i arbetet med positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling. En indikator som kan skapa förståelse för den ojämlikt fördelade hälsan i befolkningen är självskattad hälsa. I den nationella folkhälsoundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV) framgår tydliga skillnader i hälsa (figur 4) där män i högre grad skattar sin hälsa som bra jämfört med kvinnor. Samma mönster ses hos ungdomar, nedan exemplifierat genom självskattad hälsa hos ungdomar i årskurs nio. Dessutom ses en socioekonomisk gradient där andelen som rapporterar god hälsa är lägst bland personer med förgymnasial utbildning (64 %), något högre bland personer med gymnasial utbildning (71 %) och högst bland personer med eftergymnasial utbildning (80 %) (Folkhälsomyndigheten 2015). Figur 4. Andelen män och kvinnor, år med bra eller mycket bra självskattad hälsa i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (4-års medelvärden , HLV), samt andelen flickor och pojkar med utmärkt eller mycket bra självskattad hälsa i årskurs nio i sjukvårdsregionen (Statens folkhälsoinstitut 2009). 11

163 Den ojämlikhet som ses för socioekonomi, geografi och cancer återfinns även i befolkningens levnadsvanor. Det är därför extra viktigt att arbeta för att minska regionala skillnader och skillnader mellan olika befolkningsgrupper. Detta gäller för såväl förekomsten av olika riskfaktorer, som för insjuknande och överlevnad relaterad till cancer. Som exempel har kvinnor med enbart förgymnasial utbildning högre risk än andra att både insjukna och dö i cancer (Socialstyrelsen 2014a). Under perioden ökade den återstående medellivslängden vid 30 års ålder i hela befolkningen oavsett utbildningslängd. Dock finns även här socioekonomiska skillnader där kvinnor med eftergymnasial och gymnasial utbildning i snitt ökade sin medellivslängd med nio månader, medan ökningen endast var marginell för kvinnor med förgymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014a). Det cancerpreventiva arbetet, likväl som arbetet för att minska skillnader i hälsa, handlar kort sagt om att kunna erbjuda ett generellt utbud av insatser för att främja hela befolkningens hälsa, samt riktade insatser till prioriterade grupper. Alla människor ska nås av insatser men i olika former och intensitet utifrån sina behov (Macdonald, Beeston & McCullough 2014). En åtgärd för att minska hälsoklyftorna är att utveckla modeller för hälsolitteracitet. Som handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälsorelaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedömningar och fattar beslut som har med hälso- och sjukvård och prevention att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet. Cancerprevetionskalkylatorn visar till exempel att om andelen med fetma (BMI 30) var lika låg i hela befolkningen som den är hos män och kvinnor med eftergymnasial utbildning (10 %) skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och 91 färre fall av cancer. Cancerprevetionskalkylatorn visar dessutom att 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas genom att minska andelen som röker dagligen från 11 till 5 procent. Dessa 5 procent motsvarar andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå och är densamma som den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. 12

164 CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION Nedan följer sju kapitel med mål och aktiviteter för att stärka det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Kapitlen utgår från levnadsvanor eller relaterade risker, genom vilka preventiva insatser har en stark påverkan på cancerincidensen: tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Till samtliga avsnitt följer kvalitetsindikatorer för uppföljning som är indelade i tre nivåer; strukturindikatorer, processindikatorer och resultatindikatorer. Strukturindikatorer speglar förutsättningar, processindikatorer speglar vad som faktiskt görs och resultatindikatorer speglar effekter på levnadsvanor, hälsa och välbefinnande. Målbild: Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska skillnader i hälsa och främja goda levnadsvanor, där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Förbättrade levnadsvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Det finns ett tydligt samband mellan levnadsvanor och risken att drabbas av cancer. Levnadsvanor utgör både friskfaktorer för en god hälsa och riskfaktorer för sjukdom beroende på hur de hanteras. Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Denna cancerpreventionsplan visar att främjande av goda levnadsvanor och stödjande miljöer underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion antar föreliggande cancerpreventionsplan. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion sprider kunskap till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion använder Cancerpreventionskalkylatorn som ett verktyg i styr- och ledningsprocesser. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion söker samverkan med länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion ska arbeta för att främja trygga och goda uppväxtvillkor. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion förstärker sin följsamhet till rekommendationer om levnadsvanor i nationella riktlinjer och vårdprogram. Särskilt viktigt är att förstärka följsamheten till de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. 13

165 Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Antagen cancerpreventionsplan på sjukvårdsregional nivå i Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Förekomst av länsvisa handlingsplaner för god och jämlik hälsa. Processindikatorer Andel samtal om levnadsvanor inom primärvård, tandvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med bra allmänt hälsotillstånd. Andel vuxna med goda levnadsvanor. 14

166 Tobaksrökning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 1. Rök inte. Använd inte någon form av tobak. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen rökare vore lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, dvs. 5 %, skulle det innebära totalt 354 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (246 färre nya fall av enbart lungcancer). Minskad kostnad 2. Rök inte i ditt hem. Uppmuntra till en rökfri arbetsplats. Kommuner 33,6 milj kr HSV 31,4 milj kr Försäkringskassan 28,4 milj kr Totalt 93,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL TOBAKSRÖKNING lungcancer munhålecancer öron- näs- och halscancer (inkl. svalg) näshålecancer strupcancer lever- och gallgångscancer leukemi njurcancer och cancer i urinledare äggstockscancer livmoderhalscancer urinblåsa tjock- och ändtarmscancer bukspottkörtelcancer magsäckscancer Dessutom finns det visst stöd (ej helt säker ställt) för sambandet med bröstcancer. Läget i befolkningen I Sverige har rökningen minskat sedan mitten av 1980-talet och idag röker ungefär 12 procent av kvinnorna och 10 procent av männen dagligen enligt den nationella folkhälsoundersökningen HLV (Folkhälsomyndigheten 2015). Med rökning avses tobaksrökning, e-cigaretter och vattenpipa. Dock framkommer stora variationer mellan olika grupper i befolk- Figur 5 Andel som röker dagligen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 15

167 ningen, där exempelvis 21 procent av arbetslösa och 22 procent av de som har sjukpenning/sjukersättning röker dagligen, medan enbart 9 procent av de yrkesarbetande röker dagligen. Vidare konstateras att personer med förgymnasial utbildning röker i högre grad än personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning. Cirka 17 procent av kvinnorna med förgymnasial utbildning röker, vilket kan jämföras med fem procent av kvinnorna med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2015). Färre antal spädbarnsföräldrar röker År 1999 levde 19 procent av alla åtta månader gamla barn i familjer där någon rökte. Under 2014 hade andelen i genomsnitt sjunkit till 11 procent i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion vilket är i linje med utvecklingen nationellt. Det finns skillnader mellan regioner och landsting i båda grupperna, barn åtta månader och barn 0-4 veckor gamla. För barn som är upp till fyra veckor gamla är andelen rökande föräldrar lägre än för barn som är åtta måndaer. I den yngre gruppen röker ungefär 4 procent av mammorna och 10 procent av papporna. De regionala skillnader som framgår av statistiken visar att flest spädbarnsmammor, omkring 7 procent, Södermanland. Minst andel rökande mödrar har Uppsala län med cirka 2-3 procent. När det gäller spädbarnspapporna har Södermanland den högsta andelen rökare med omkring procent. Lägst ligger Uppsala med ungefär hälften så många pappor som röker. Figur 6. Andel rökande föräldrar under spädbarnstiden 2014 (Socialstyrelsen 2016). 16

168 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot tobak där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat tobaksbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Minskat tobaksbruk leder till minskad cancerincidens. Tobaksrökning är den enskilt största orsaken till cancer och orsakar ungefär 90 procent av all lungcancer i Sverige (Nordlund 1998, Socialstyrelsen 2009). Risken att drabbas av lungcancer är gånger större hos den som röker jämfört med den som inte röker (Darby et al. 2005). Tobaksrök innehåller ett femtiotal cancerframkallande ämnen och är den mest cancerogena exponering vi frivilligt utsätter oss för. I Sverige dör varje år personer i cancersjukdomar på grund av rökning (Folkhälsomyndigheten 2014, Socialstyrelsen 2014b). Passiv rökning under en längre period innebär samma hälsorisker som för rökaren. Ungefär lika många personer i Sverige dör av passiv rökning som i trafikolyckor, vilket innebär ungefär 200 dödsfall varje år. Även om detta kapitel har fokus på rökning, ska det inte på något sätt förringa snusets skadeverkningar. I planen fokuseras dock på rökningen, dels på grund av det tydliga sambandet med lungcancer, dels på grund av riskerna som passiv rökning medför. Aktiviteter för det tobakspreventiva arbetet Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till tobaksbruk. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan tobaksbruk och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster med att minska andel dagligrökare. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och tobaksbruk. Riktade insatser till grupper där tobaksbruk är högt. Arbete enligt de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av att vara tobaksfri. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Stödja arbetet med Rökfritt Sverige 2025 Tobacco Endgame. Utgå från ENSH-standard i landstingens och regionernas utvecklingsarbete för en tobaksfri organisation. Tillskapa fler rökfria miljöer. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att förebygga tobaksbruk. Processindikatorer Förekomst av rökfria eller tobaksfria sjukhusområden. Förekomst av rökfria eller tobaksfria skolgårdar. Tillgång till tobaksavvänjare inom landsting och regioner. Andel samtal om tobak inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Andel vuxna som vill sluta röka. Resultatindikatorer Andel dagligrökande vuxna. Andel dagligrökande ungdomar. Rökande blivande mödrar. 17

169 Övervikt och fetma DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 3. Se till att ha en hälsosam kroppsvikt. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen med BMI > 30 i befolkningen varit lika låg som hos gruppen kvinnor och män med eftergymnasial utbildning, det vill säga 10 %, skulle det innebära, totalt 91 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 24 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av livmoderkroppscancer. Kommuner 8,6 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 7,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ÖVERVIKT OCH FETMA tjock- och ändtarmscancer njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer bröstcancer hos kvinnor (efter menopaus) livmodercancer äggstockscancer HSV 7,1 milj kr Totalt 23,1 milj kr Läget i befolkningen övervikt Personer med övervikt eller fetma kan ha ohälsosamma matvanor, precis som befolkningen i övrigt. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för riktlinjernas rekommendationer ingår patienter med övervikt eller fetma som riskgrupp. Behandling av övervikt eller fetma med fokus på viktminskning och viktstabilitet är inte detsamma som kvalificerad rådgivning vid ohälsosamma matvanor. Som övervikt räknas BMI (Body Mass Index) mellan 25-29,9. Fetma innebär ett BMI 30. BMI uttrycker en relation mellan längd och vikt (Folkhälsomyndigheten 2016). Enligt WHO:s prognos från våren 2015, kommer andelen feta i Sverige nästan fördubblas på 15 år. Var fjärde man och var femte kvinna beräknas därmed vara feta år Under perioden har andelen personer med fetma i Sverige ökat något bland båda könen och var 14 procent hos såväl kvinnor som män år 2015 (Folkhälsomyndigheten 2016). År 2015 var andelen med övervikt 29 procent bland kvinnor och 42 procent bland män (Folkhälsomyndigheten 2015). Fetma är vanligare bland personer med lägre utbildningsnivå och nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor och män med förgymnasial utbildning jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2016). Figur 7 Andel överviktiga i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden (HLV 2016). 18

170 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot övervikt och fetma där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel överviktiga och feta i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fetma återfinns bland de fem främsta riskfaktorerna i världen för förlorade friska levnadsår (WHO 2016). En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år slagit fast ett tydligt och klart samband mellan fetma, övervikt och vissa cancerformer. Relationen mellan övervikt och cancerrisk är linjär. Det vill säga ju mer överviktig en person är, desto större är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje decimal i befolkningens genomsnittliga BMI roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Utvecklingen av övervikt och fetma har samband med olika faktorer i samhället, liksom med våra gener och våra levnadsvanor. Avgörande är en persons totala energiförbrukning, det vill säga förhållandet mellan intag av energi (mat) och grad av fysisk aktivitet (Schäfer Elinder & Faskunger 2006). Aktiviteter för att minska övervikt och fetma Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till övervikt och fetma. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan övervikt eller fetma och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinsterna av att minska andelen överviktiga/feta. Samverkan mellan landsting och regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med övervikt eller fetma. Riktade insatser till grupper där andelen med övervikt och fetma är högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinsterna med en hälsosam kroppsvikt. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja en hälsosam viktutveckling tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till fysisk aktivitet. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska övervikt och fetma. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med övervikt. Andel vuxna med fetma. Andel 4-åringar med övervikt eller fetma. 19

171 Fysisk aktivitet DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 4. Var fysiskt aktiv varje dag. Begränsa den tid du sitter ned. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med brist på motion (< 2 h/v) vore lika låg som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det ill säga 12 % respektive 8 %, skulle det innebära totalt 58 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 28 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av tjock- och ändtarmscancer. Kommuner 5,5 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 4,6 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 14,5 milj kr FYSISK AKTIVITET MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer Fysisk aktivitet främjar även en hälsosam vikt, vilket ger ett indirekt samband till: njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer äggstockscancer. Läget i befolkningen fysisk aktivitet Ungefär 65 procent av befolkningen är fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag och 36 procent minst 60 minuter per dag, medan 15 procent har en stillasittande fritid (Folkhälsomyndigheten 2015). Stora skillnader framgår mellan olika socioekonomiska grupper där kortare utbildning är förknippat med en mer stillasittande fritid. Medan 21 procent av personer med förgymnasial utbildning uppgav en stillasittande fritid år 2015, uppgav endast 10 procent en stillasittande fritid i gruppen med eftergymnasial utbildning. Generellt ökar stillasittandet med stigande ålder. Figur 8. Andel vuxna med en stillasittande fritid i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 20

172 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja fysik aktivitet och motverka stillasittande där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel otillräckligt fysiskt aktiva och stillasittande i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fysik aktivitet har många positiva effekter på kroppen och vår hälsa. Avsaknaden av fysisk aktivitet, samt mycket stillasittande tid ökar risken för ohälsa och sjukdom. Nyligen publicerade studier (Ekblom Bak 2013) visar att längre stunder av stillasittande, oberoende av övrig fysisk aktivitet, innebär hälsorisker. Stillasittande är således inte samma sak som brist på fysisk aktivitet, och bör därför ses som två delvis separata beteenden med delvis oberoende betydelse för utfallet hälsa och sjukdom. Det finns därmed ett behov av att både främja ökad fysisk aktivitet och att minska stillasittandet. Det finns vetenskapligt stöd för kopplingen mellan fysisk aktivitet och cancer. Den samlade kunskapen gör att fysisk aktivitet rekommenderas som en skyddande faktor mot cancer i allmänhet. En cancersjukdom utvecklas i ett komplicerat samspel mellan genetik, miljö och livsstil samt hur sammansatta biologiska mekanismer påverkar varandra. Fysisk aktivitet påverkar en rad biologiska mekanismer, såsom energiomsättning, nivåer av könshormon, insulinresistens, leptin, prostaglandiner, C-reaktivt protein, påverkar immunfunktionen samt ger möjlighet till DNA-reparation (YFA 2017). Dessutom bidrar fysisk aktivitet till energibalansen och minskar risken för övervikt. I en forskningsstudie från Region- Västmanland och Uppsala påvisades tydliga kopplingar mellan fysisk aktivitet och minskad risk för bröstcancer där måluppfyllelsen av minst 30 minuters rask promenad/cykling per dag minskade risken för bröstcancer med 16 procent (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att öka fysisk aktivitet och minska stillasittande Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till fysisk aktivitet och stillasittande. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan otillräcklig fysisk aktivitet, stillasittande och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att öka andelen fysiskt aktiva. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen som är otillräcklig fysiskt aktiva. Riktade insatser till de grupper som är i behov av att öka sin fysiska aktivitet. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av fysisk aktivitet. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja hälsosamma matvanor tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till motion och rörelse. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja fysisk aktivitet. Processindikatorer Andel samtal om fysisk aktivitet inom primär vård, specialiserad vård och psykiatri Förskrivning av FaR till vuxna. Andel vuxna som vill öka sin fysiska aktivitet. Resultatindikatorer Andel vuxna som är fysiskt aktiva minst 30 minuter/dag Andel vuxna med en stillasittande fritid Andel vuxna med en stillasittande vardag 21

173 Matvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CAN- CER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 5. Ät hälsosam mat: Ät mycket fullkorn, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av livsmedel med hög kalori- och fetthalt och undvik söta drycker. Undvik processat kött, begränsa intaget av rött kött och livsmedel med hög salthalt. VI BLIR VAD VI ÄTER Vi äter och dricker i snitt cirka 600 kg mat och dryck under ett år. Kött står för ungefär 88 kg av intaget och socker för drygt 40 kg. Konsumtionen av läskedrycker, cider m.m. har tredubblats till 92 liter från , dessutom har den totala energitillförseln från livsmedel ökat med nio procent under samma period (Eidstedt & Wixe 2015). CANCER RELATERAD TILL MAT OCH ÖVERVIKT tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer matstrupscancer njurcancer cancer i mun, svalg och struphuvud En balanserad sammansättning av maten är också viktig för att undvika övervikt som är en tydlig riskfaktor för ett flertal cancersjukdomar. Läget i befolkningen Matvanor Undersökningen Riksmaten från 2010 visar att ungefär 80 procent av vuxna i Sverige äter mindre än det rekommenderade intaget av frukt och grönsaker per dag (500 gram), 90 procent äter för lite fullkorn, 40 procent för mycket socker och 80 procent för mycket mättat fett. Studier på barn visar liknande siffror (Livsmedelsverket 2012). Under hösten 2016 pågår Riksmaten för ungdomar som tar upp matvanor hos barn i årskurs fem och åtta, samt årskurs två på gymnasiet. Dessutom samlas blod- och urinprover från cirka elever in, för att se om det finns unga i Sverige som riskerar att få i sig för lite näringsämnen eller för mycket miljögifter från maten. I Sverige lägger vi i snitt 15 procent av energiintaget på godis, läsk, kakor och bakverk (Livsmedelsverket 2012). Unga kvinnor och män mellan år är den grupp i samhället som har sämst matvanor. Att nå rekommendationen för frukt och grönt är en god prediktor för matvanorna i stort och används därför ofta i undersökningar. Figur 9. Andel som äter frukt och grönt högst 1,3 ggr/dag i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 22

174 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja goda matvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel med ohälsosamma matvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Matvanor har stor betydelse för hälsa, välmående och prestationsförmåga, på såväl kort som lång sikt. Ett hälsosamt matval innebär att energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform och måltidsmönster svarar mot individens behov. Med hälsosamma matvanor är sannolikheten större att behovet av näringsämnen tillgodoses, samtidigt som goda matvanor kan skydda mot vissa sjukdomar. Ohälsosamma matvanor kan ge en förhöjd risk för sjukdom och sänkt livskvalitet. Det finns idag en stor mängd forskning om sambanden mellan mat och cancer. Dels inom nutritionsepidemiologin som belyser sambanden på befolkningsnivå, dels inom molekylärbiologi och biokemi. Trots detta är sambanden mellan cancer och mat, enskilda råvaror och ämnen ofullständigt kända (SOU 2009). Våra matvanor samvarierar dessutom på ett tydligt sätt med våra levnadsvanor i stort. Hösten 2015 presenterades WHO:s IARC en sammanställning som visar på ett samband mellan konsumtion av rött kött, charkprodukter och cancer. Sedan 2014 är den svenska rekommendationen från Livsmedelsverket att begränsa konsumtionen av rött kött och charkprodukter till 500 gram i veckan. Rådet är även att endast en liten del av dessa 500 gram bör vara charkprodukter (Livsmedelsverket 2015). Rekommendationen från World Cancer Research Fund är att medelintaget av rött kött bör ligga på högst 300 gram per vecka. I den svenska mammografikohorten (SMC) påvisades 21 % ökad risk för bröstcancer vid ett högt intag av animaliska produkter (> 500 g rött kött och < 25 g processat kött per vecka), dessutom påvisades 16 % ökad risk vid intag av kosttillskott (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att främja goda matvanor Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till ohälsosamma matvanor. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan ohälsosamma matvanor och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med ohälsosamma matvanor. Riktade insatser till grupper där behovet av förbättrade matvanor är som störst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med en bra kost. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Samverka med BVC, barnomsorg och skola kring projektet Bra måltider i förskolan. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för goda matvanor. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Andel vuxna som vill öka sitt intag av frukt och grönt. Resultatindikatorer Andel vuxna som äter för lite frukt och grönt. Andel vuxna som äter fisk och skaldjur. Andel vuxna som dricker för mycket sötade drycker. 23

175 Alkohol DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 6. Om du dricker alkohol av något slag, begränsa ditt drickande. Att inte dricka alkohol alls är bättre med avseende på cancerprevention. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med riskbruk av alkohol halverades, skulle det innebära totalt 52 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, 23 färre nya fall av bröstcancer och 26 färre nya fall i tjockoch ändtarmscancer. Kommuner 4,9milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 6,1 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 15,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ALKOHOL munhålecancer matstrupscancer svalg- och luftstrupscancer levercancer tjock- och ändtarmscancer bröstcancer Läget i befolkningen alkohol Totalkonsumtionen av alkohol har minskat i Sverige sedan början på 2000-talet. Riskbruk av alkohol brukar definieras som ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser, men där det inte föreligger skadligt bruk eller beroende (Statens folkhälsoinstitut 2010b). Den svenska definitionen av riskbruk är, mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än nio standardglas per vecka för kvinnor (Andréasson & Allebeck 2005). Även för andelen med riskbruk av alkohol ses en minskning. Riskbruket är högre bland män (18 %) jämfört med kvinnor (12 %), och är dessutom högst i yngre åldersgrupper (16-29 år: 23 %). Den tydliga socioekonomiska kopplingen som ses för övriga levnadsvanor, framgår inte för riskbruk av alkohol. Även bland unga har alkoholkonsumtionen minskat under de senaste decennierna (Gripe 2015). Figur 10. Andel vuxna som har ett riskbruk av alkohol i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (flerårsmedelvärden år ) (HLV 2016). 24

176 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska riskbruk av alkohol i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat riskbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Alkohol är, näst efter rökning och högt blodtryck, den tredje viktigaste riskfaktorn för ohälsa och död i förtid. Alkohol innehåller ämnen som blir giftiga, skadar arvsanlagen och försvagar immunförsvaret när de bryts ned i kroppen. Alkoholen påverkar alla vävnader i kroppen och klassades som cancerogent redan på 1980-talet. Enligt World Cancer Report 2014 ligger alkoholen bakom cirka 5 procent av all cancer. Forskningen har påvisat samband mellan alkohol och bröstcancer samt änd- och tjocktarmscancer. Även för cancer i mun, svalg, strupe, matsäck, lever och äggstockar finns ett samband med alkoholkonsumtion (Steward 2014). Även små mänger alkohol har visat samband med riskökning för cancer. Typen av alkohol öl, vin eller starksprit verkar spela mindre roll utan sannolikt är mängden konsumerad alkohol den avgörande faktorn. Risken för bröstcancer ökar med cirka 10 procent för varje dagligt litet glas vin (Steward 2014). Alkohol innehåller en hög andel kalorier, vilket gör att en hög alkoholkonsumtion kan ge övervikt som i sin tur är en välkänd riskfaktor för cancer. Aktiviteter för att minska riskbruk av alkohol Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till riskbruk av alkohol. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskbruk av alkohol och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att minska andelen med riskbruk av alkohol. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och riskbruk av alkohol. Riktade insatser till grupper där riskbruket av alkohol är som högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med ett måttligt intag av alkohol. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer. Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska riskbruket av alkohol. Processindikatorer Andel samtal om alkohol inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Resultatindikatorer Andel vuxna med riskbruk av alkohol. Andel ungdomar med riskbruk av alkohol. 25

177 Solvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 7. Undvik för mycket sol, speciellt viktigt för barn. Använd solskyddskräm. Sola inte i solarium. KOSTNADER FÖR SAMHÄLLET De totala kostnaderna för hudcancer i Sverige år 2011 beräknades till cirka 1,58 miljarder kronor, en ökning med 27 % sedan 2005 (Strålsäkerhetsmyndigheten 2014). CANCER RELATERAD TILL SOLVANOR Basalcellscancer Skivepitelcancer Malignt melanom Läget i befolkningen solvanor Miljöhälsoenkäten från 2013 visade att 22 procent av 4-åringarna och 48 procent av 12-åringarna hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året (IMM 2013). Malignt melanom är den sjätte största cancersjukdomen för män och den femte största för kvinnor. År 2014 insjuknade personer i Sverige i malignt melanom. Sedan 2000-talets början har incidensen av melanom tilltagit och ökningen motsvarar fem procent årligen. Den socioekonomiska gradient som vanligen konstaterats för levnadsvanor återfinns inte för malignt melanom, där är istället förhållandet omvänt med högst incidens hos gruppen med eftergymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014c). Figur 11 Andel vuxna som hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, ett års medelvärde 2016 (HLV 2016). 26

178 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja sunda solvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel i befolkningen som har sunda solvanor. Varför: Solljus behövs för att bygga upp nivåerna av vitamin D i kroppen, men solstrålning kan också medföra negativa hälsoeffekter. Solljus innehåller ultraviolett strålning (UV-strålning) som kan skada DNA och trots att hudcancer vanligen uppträder i vuxen ålder så har exponeringen för solljus i barndomen stor betydelse. Dessutom tycks risken för att utveckla malignt melanom primärt påverkas av antalet gånger man bränner sig, snarare än den sammanlagda mängden solljus man utsätts för. Barn, ungdomar och vuxna som har lite pigment (exempelvis rödhåriga eller blonda, ljushyllta personer som lätt bränner sig i solen) är mycket känsliga för UV-ljus och drabbas oftare av malignt melanom (IMM 2013). Förändrade solvanor har haft stor betydelse för den snabba incidensökningen av melanom, dock samverkar expositionen med kända fenotypiska riskfaktorer som hudtyp, hårfärg, ögonfärg och antalet nevi (RCC i samverkan 2014). UV-strålning, som till största del kommer från solen, anses enligt WHO och IARC tillhöra gruppen av de starkaste cancerogent framkallande ämnen för människor. UV-strålning utgör den största riskfaktorn för utveckling av hudcancer. Solande och solariebruk ökar risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den farligaste hudcancerformen. Ett tydligt samband mellan ökad solexponering och ökad risk för melanom finns om man redan som barn utsätts for solens starka strålning och bränner sig i solen (IMM 2013). Sunda solvanor innebär att njuta av solen klokt och försiktigt och att inte överexponeras eller bränna sig. Vi behöver sol för att bilda vitamin D. Under sommaren räcker det för de flesta att vara ute i solen drygt en kvart, mer sol ger inte mer D-vitamin eftersom huden stänger av när behovet har fyllts. Kläder och skugga är bästa skyddet mot överexponering av UV-strålning. Ett komplement av solkräm kan behövas till kroppsdelar som man inte går att skydda, exempelvis händer eller delar av ansiktet (Strålsäkerhetsmyndigheten 2015). Budskapet om sunda solvanor bör spridas till hela befolkningen. Aktiviteter för att främja sunda solvanor Redovisa befolkningsstatistik kopplat till solvanor i syfte att öka hälso- och sjukvårdspersonals och samverkansparters förståelse för utsatta gruppers behov. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskabla solvanor och cancer. Samverkan mellan hudkliniker, MHV, BHV och skolhälsovård för ökad kunskap om sunda solvanor. Riktade preventiva insatser till grupper där riskfaktorer är överrepresenterade. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Fortbildning av personal för att främja goda solvanor. Tillskapa fler solsäkra utemiljöer, exempelvis skuggplatser, vid lekplatser, parker, idrottsplatser, utemiljöer på förskolor och skolgårdar. Följa de preventiva rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för malignt melanom. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja sunda solvanor. Processindikatorer Förekomst av solarier i offentlig regi. Resultatindikatorer Andel vuxna som bränt sig i solen. 27

179 Amning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 10. Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. UNDVIKBAR BRÖSTCANCER Om varje årskull förstföderskor ammade sammanlagt 18 månader under sitt liv, skulle 138 fall av bröstcancer per årskull kunna undvikas i Sverige (baserat på Engelska siffror, Renfrew 2012). AMNING MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV bröstcancer äggstockscancer Figur 12. Andel barn som enbart ammas vid en veckas ålder i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion år Siffror för Värmland är från år (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). Läget i befolkningen amning Amningsprevalensen har sedan 1990-talet sjunkit med ca 0,5 procent per år vid varje mättillfälle (1 vecka, 2 och 4 månaders ålder). Det har även skett en omfördelning där fler mammor ammar delvis och färre mammor ammar helt. Vid 6 månaders ålder och framåt har dock amningsprevalensen ökat något de senaste åren i Sverige (Socialstyrelsen 2016). Detta tyder på att om kvinnor lyckas med sin amning tidigt fortsätter de gärna amma. Enbart ammande innebär dessutom en ökad chans för att ha en längre amningsperiod än om kvinnan ammar delvis. Amningsprevalens och amningsperiod är kortare bland kvinnor med lägre utbildningsnivå jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Flacking 2007). Utvecklingen av amningsprevalens har samband med olika faktorer i samhället såsom kultur, normer, sociala attityder, demografi samt möjlighet till stöd för kvinnan (Schmied 2012, de Jager 2013). Figur 13. Andelen kvinnor som ammar helt eller delvis vid sex månader. Uppgifter från Värmland saknas. (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). 28

180 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för ökad amning där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel kvinnor ammar sina barn och därmed minskad risk för bröst- och äggstockscancer. Varför: En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år påvisat ett tydligt samband mellan amning och minskad risk för att utveckla vissa cancerformer, bl.a. bröstcancer och äggstockscancer (Victora et al. 2016). En annan systematisk sammanställning visade att en lång amningsperiod jämfört med en kort amningsperiod minskade risken för bröstcancer med 7 procent, samt risken för äggstockscancer med 18 procent (Victora et al. 2016). Relationen mellan amning och risk för cancer är dosberoende. Det vill säga ju längre tid kvinnan ammat, desto mindre är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje procents förändring i amningsprevalens roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Aktiviteter för att öka amning Årlig redovisning av amningsstatistik. Arbeta efter WHO:s 10 steg för lyckad amning (amningsvänliga sjukhus) genom hela vårdkedjan (MVC, förlossning, BB, neonatalavdelning och BVC). Tillskapa fler miljöer som främjar och inspirerar till amning. Kunskapsspridning till befolkningen, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om sambandet mellan amning och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i risk för att utveckla vissa cancerformer och att öka andelen ammande mödrar. Riktade insatser till grupper där amningsprevalensen är som lägst. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja amning. Processindikatorer Förekomst av Amningsvänliga sjukhus och vård- och hälsocentraler. Tillgång till amningsstöd Resultatindikatorer Andel ammande (helt, delvis, ej) barn 1 vecka, 2, 4, 6, 12 månader. Andel kvinnor som ammar helt, delvis, ej. 29

181 SLUTSATSER Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och konkretiseras i aktiviteter utifrån lokala förutsättningar och behov i respektive landsting eller region. Under framtagandet av planen har flera goda exempel och möjligheter, men också utvecklingsområden, identifierats. Nedan ges några slutsatser utifrån dessa möjligheter och utvecklingsområden: Samverkan utgör grunden för att kunna påverka hälsoutveckling hos befolkningen i en mer gynnsam riktning med minskade hälsoklyftor. Skapandet av goda levnadsva nor bygger på ett helhetsperspektiv i samhället där en jämlik hälsa i befolkningen utgör grunden. Samverkan behövs därför mellan landsting och regioner, samt med andra aktörer som exempelvis kommuner, länsstyrelser och försäkringskassa. Uppföljningsmöjligheterna av det hälsofrämjande och cancerpreventiva arbetet, genom relevanta kvalitetsindikatorer, är ur flera aspekter bristfälliga. Detta konstate ras dels för vissa levnadsvanor, men primärt genom en avsaknad av kvalitetsindikatorer för att kunna följa upp barn och ungdomars hälsoutveckling. Inom hälsooch sjukvården konstateras också en bristfällig registrering av KVÅ-koder för att följa upp arbetet med sjukdomsförebyggande metoder. 30

182 REFERENSER Andréasson S & Allebeck P (2005). Alkohol och hälsa: En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa (Rapport R 2005:11). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Darby S, Hill D, Auvinen A, Barros-Dios J M, Baysson H, Bochicchio F et al. (2005). Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 2005;330:223. Eidstedt M & Wixe E (2015). Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll. Uppgifter t.o.m Jönköping: Statens Jordbruksverk. Ekblom Bak E (2013). Långvarigt stillasittande, en hälsofara i tiden. Studentlitteratur. Flacking R, Nyqvist KH & Ewald U. (2007). Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health 2007;17(6): Folkhälsomyndigheten (2014). Folkhälsan i Sverige Årsrapport Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten (2015). Data hämtad : folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/ resultat-a-o/. Folkhälsomyndigheten (2016). Folkhälsan i Sverige Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Gripe I (2015). Skolelevers drogvanor 2015 CAN rapport 154. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning: CAN. Hallberg, J (2017), Ställ om för framgång med hälsofrämjande processer som drivkraft för miljömål och hållbar utveckling. RUS (Länsstyrelserna i samverkan) och Landstinget Dalarna, mars Rapportnummer: 2017:04 (3 delar). Harris HR, Bergqvist L, & Wolk A (2016). Adherence to the World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research recommendations and breast cancer risk. Int J Cancer 1;138: doi: /ijc IARC (2016). European Code Against Cancer. Tillgänglig via: index.php/sv/. IMM (2013). Miljöhälsorapport Institutet för miljömedicin, IMM. Livsmedelsverket (2012). Riksmaten Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket (2015). Råd om bra matvanor risk- och nyttohanteringsrapport, Rapport 5, Macdonald W, Beeston C & McCullough S. (2014). Proportionate Universalism and Health Inequalities. Edinburgh: NHS Health Scotland. Nordlund LA. (1998). Trends in smoking habits and lung cancer in Sweden. Eur J Cancer Prev. 1998; 7(2): Regeringen (2002). Mål för folkhälsan, Proposition 2002/03:35. Regeringen (2015). ANDT-strategi, Proposition 2015/16:86. Regeringen (2015a). Kommissionen för jämlik hälsa, Direktiv 2015:60. Regeringen (2015b). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken/ Proposition 2010/11:47. Renfrew M PS, Quigley M, McCormick F, Fox-Rushby J, Dodds R, Duffy S, Trueman P, Williams A. Preventing disease and saving resources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in the UK.: UNICEF UK; 2012 [updated 28/07/2016. Tillgänglig via: org.uk/documents/baby_friendly/research/preventing_disease_saving_resources.pdf. RCC i samverkan (2014). Nationellt vårdprogram Malignt melanom. RCC Uppsala-Örebro (2015). Cancerplan Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. 31

183 Schmied V, Beake S, Sheehan A, et al. (2011). Women's perceptions and experiences of breastfeeding support: a metasynthesis. Birth (Berkeley, Calif) 2011;38(1): doi: /j X x. Schäfer Elinder L & Faskunger J (red) (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Socialstyrelsen. Statistikdatabas Amning. Tillgänglig via: statistikdatabas/amning. Socialstyrelsen (2009) Tobaksvanor och tobaksrelaterade sjukdomar. Folkhälsopolitisk rapport Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen (2014a). Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa. Socialstyrelsen (2014b). Registeruppgifter om tobaksrökningens skadeverkningar. Socialstyrelsen (2014c). Cancerincidens i Sverige Nya diagnostiserade cancerfall år Socialstyrelsen (2014d). Statistik om amning Meddelande Socialstyrelsen (2016). Socialstyrelsen Statistik om spädbarnsföräldrars rökvanor år Artikelnr SOU (2009). En nationell cancerstrategi för framtiden, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11. Statens folkhälsoinstitut (2009). Barns psykiska hälsa. Data hämtad : folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/undersokningar/nationell-kartlaggning-av-barns-psykiska-halsa/. Statens folkhälsoinstitut (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa - allas ansvar. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut (2010b). Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård Riskbruksprojektet bakgrund, strategi och resultat. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World Cancer Report Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Strålsäkerhetsmyndigheten (2014). Samhällskostnader för hudcancer Strålsäkerhetsmyndigheten 2014:49. Strålsäkerhetsmyndigheten (2015). Forskningsrapport om uv strålning och malingt melanom 2015:23. Tobaksfakta (2015). Tobacco Endgame. Tillgänglig via: Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. (2016). Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet;387(10017): doi: /S (15) YFA (2017). FYSS - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, YFA: Yrkesförening för fysisk aktivitet. Läkartidningens förlag. WHO (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. WHO (2016). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Genève: WHO, WHO Technical Report Series

184 33

185 CANCERPREVENTIONSPLAN Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i sjukvårdsregionen och konkretiseras i aktiviteter utifrån länsvisa förutsättningar och behov i respektive landsting och region. Regionalt samarbete för att minska insjuknandet i cancer och för en utvecklad cancervård med patientens fokus.

186 Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum Cancerpreventionsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Cancerplan är Uppsala-Örebro sjukvårdsregions utvecklingsplan för cancervården utifrån En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009). Planen lyfter primärprevention som ett prioriterat område, bland annat med bakgrund av att 30 procent av all cancer kan förebyggas genom goda levnadsvanor. Kapitlet om prevention i den aktuella regionala planen beskriver övergripande inriktning för både primär- och sekundärprevention i sjukvårdsregionen. Föreliggande sjukvårdsregionala Cancerpreventionsplan har tagits fram i på initiativ av RCC i samverkan och ska utgöra en bilaga till Cancerplanen som ett led i pågående revision av denna. Primärpreventiva insatser som syftar till att förbättra befolkningens levnadsvanor har stor betydelse för att minska den framtida cancerutvecklingen och främja en god och jämlik hälsa. Landstingen och regionerna utgör genom sitt arbete med en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård centrala aktörer i det cancerpreventiva arbetet, dels genom hälsofrämjande samtal och aktiviteter i patientmötet, men också genom samverkan med andra regionala och lokala samhällsaktörer. Syftet med en fördjupad cancerpreventionsplan är att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera intentionerna i Cancerstrategin. Utifrån dagens kunskap om evidensbaserade metoder beskriver planen konkreta aktiviteter och mål för att uppnå en jämlik fördelning i hälsa på sjukvårdsregional nivå. Planen beskriver de levnadsvanor och relaterade risker som har visat störst påverkan på risken att drabbas av cancer, det vill säga tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Rekommendation om beslut att komplettera Cancerplan med bifogad Cancerpreventionsplan för Uppsala- Örebro sjukvårdsregion, att rekommendera landsting och regioner att anta komplettering av Cancerplan med bifogad Cancerpreventionsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, att rekommenderar landsting och regioner att utifrån den sjukvårdsregionala cancerpreventionsplanen planera för hur dess mål och aktiviteter ska genomföras i respektive landsting och region, att Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro får i uppdrag att följa upp de aktiviteter som ingår i cancerpreventionsplanen. Rickard Simonsson Ordförande landstingsdirektörsgruppen Björn Ragnarsson Ordförande beredningsgruppen

187 Cancerpreventionsplan Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan goda levnadsvanor förebygga upp till 30 procent av all cancer

188 Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset Uppsala Besök: Dag Hammarskjölds väg 54 A Telefon: E-post: info@rccuppsalaorebro.se

189 Under våren 2016 gavs den regionala arbetsgruppen för primär cancerprevention uppdraget att ta fram en cancerpreventionsplan för i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Planen avser att konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin, samt att påvisa vikten av cancerprevention i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Denna cancerpreventionsplan är antagen av Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion den xx xxx Delar av struktur och faktainnehåll har hämtats från Sydöstra sjukvårdsregionens Cancerpreventionsplan för åren , men planen har också omarbetats och anpassats efter lokala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Ansvariga för framtagandet av planen är arbetsgruppen för primär cancerprevention i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion som består av representanter från sju landsting/ regioner, projektkoordinator från Regionalt Cancercentrum (RCC) Uppsala-Örebro och processledare från Landstinget Dalarna. Utifrån Länsstyrelsernas ANDT-uppdrag har Anna Haid från Länsstyrelsen i Uppsala län varit adjungerad till gruppen. Landstinget Dalarna Region Uppsala Region Uppsala Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland Region Västmanland Landstinget Sörmland Region Gävleborg Region Örebro län RCC Uppsala Örebro Junia Joffer (processledare), utredare Christina Lindberg, processledare nationella riktlinjer Erika Häggström, (processkoordinator), hälsoplanerare Kaj Sundström, folkhälsostrateg Lise-Lott Brunzell, folkhälsostrateg Bo Simonsson, utredare Kompetenscentrum för Hälsa Susanne Unger, folkhälsoplanerare Camilla Larssen, folkhälsoutvecklare/strateg Anette Danesjö-Gustafsson, hälso- och sjukvårdsstrateg Birgitta Sundberg (processkoordinator) 3

190 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...6 INLEDNING...7 Varför en cancerpreventionsplan?...7 European Code Against Cancer...7 Vem är planen till för?... 7 Målgrupp för aktiviteter/insatser... 8 Vad är cancerprevention...8 Vad innehåller cancerpreventionsplanen?...8 Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt?...8 Komminsionen för jämlik hälsa...9 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder...9 Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin...9 Cancerpreventionskalkylatorn...10 Hälsans bestämningsfaktorer...10 Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer...11 CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION...13 Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet...13 Kvalitetsindikatorer för uppföljning...14 TOBAKSRÖKNING...15 ÖVERVIKT OCH FETMA...18 FYSISK AKTIVITET...20 MATVANOR...22 ALKOHOL...24 SOLVANOR...26 AMNING...28 SLUTSATSER...30 REFERENSER

191 FÖRKORTNINGAR ANDT BHV BMI BVC CAN FYSS HLV IARC KVÅ koder LR MHV MVC SKL SMC SOU WHO Alkohol, Narkotika, Dopning och Tobak Barnhälsovård Body Mass Index Barnavårdscentral Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Hälsa på lika villkor Nationella folkhälsoundersökningen International Agency for Research on Cancer Klassifikation av vårdåtgärder Länsrapporten Mödrahälsovård Mödravårdscentral Sveriges Kommuner och Landsting Svenska mammografikohorten Statens offentliga utredningar Världshälsoorganisationen 5

192 SAMMANFATTNING Syftet med denna cancerpreventionsplan är att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009). Planen är en bilaga till Cancerplan , Uppsala-Örebro sjukvårdsregions utvecklingsplan för cancer där prevention lyfts fram som ett av fem prioriterade områden. Cancerpreventionsplanen bygger på European code against cancer. Screening och vaccin utgör centrala komponenter i det cancerpreventiva arbetet. Denna plan avser dock att påvisa betydelsen av primärpreventiva insatser som har sin utgångspunkt i levnadsvanor, då 30 procent av all cancer kan förebyggas genom goda levnadsvanor. Planen fokuserar på de levnadsvanor, relaterade risker och beteenden som har visat störst påverkan på risken att drabbas av cancer; tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt i planen. Planens respektive avsnitt ger en grundläggande förståelse för levnadsvanornas relation till cancer, det primärpreventiva arbetes hälsoekonomiska effekter, aktiviteter som kan främja goda levnadsvanor samt kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. En cancerpreventionskalkylator möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer på befolkningsnivå och relaterade samhällskostnader har utvecklats och används för beräkningar i cancerpreventionsplanen. Kalkylatorn visar exempelvis att om andelen med fetma (BMI > 30) var lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det vill säga tio procent, så skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i hela sjukvårdsregionen och 91 färre nya fall av cancer per år i befolkningen. Kalkylatorn visar dessutom att så många som 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas per år genom att minska andelen som röker dagligen från elva till fem procent. Dessa fem procent motsvarar den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige 2025, och är densamma som andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå. Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. Planen avser att skapa en förståelse för den ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som relaterar till såväl socioekonomiska aspekter som geografi och kön. Sammanfattningsvis konstateras att primärpreventiva insatser som syftar till att förbättra befolkningens levnadsvanor har stor betydelse för att minska den framtida cancerutvecklingen och främja en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Landstingen och regionerna utgör genom sitt arbete med en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälsooch sjukvård en central aktör i det cancerpreventiva arbetet, dels genom patientmötet, men också genom samverkan med andra regionala och lokala samhällsaktörer. 6

193 INLEDNING Varför en cancerpreventionsplan? Det övergripande målet inom hälso- och sjukvården, en god och jämlik hälsa, är en grundläggande faktor för tillväxt, utveckling och välfärd samt en förutsättning för hållbar samhällsutveckling. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Planen syftar till att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) som bygger på European code against cancer. European Code Against Cancer European Code Against Cancer innehåller hälsoråd till befolkningen där syftet är att minska cancerförekomsten och samtidigt åstadkomma en förbättring av hälsotillståndet genom goda levnadsvanor. De första råden kom redan år Den senaste uppdateringen har utmynnat i tolv vetenskapligt underbyggda råd (figur 1). Arbetet med kodexen har bedrivits av EU och WHO (IARC) och mer detaljerade svar på specifika frågor för varje enskilt råd finns tillgänglig på IARC:s websida, ( 12 råd som räddar liv Europeisk kodex mot cancer 1 Rök inte. Använd inte någon form av tobak. 2 Gör ditt hem rökfritt. Arbeta för att göra din arbetsplats rökfri. 3 Se till att ha en sund kroppsvikt. 4 Var fysiskt aktiv i vardagen. Begränsa tiden du sitter ner. 5 Ät mycket fullkornsprodukter, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av kaloririka livsmedel och undvik sötade drycker. Undvik bearbetat kött och begränsa intaget av rött kött och mat med hög salthalt. 6 Begränsa ditt intag av alkohol. För att förebygga cancer, undvik helst alkohol helt. 7 Undvik för mycket sol, detta gäller särskilt barn. Använd solskyddsprodukter. Sola inte i solarium. Figur 1. Europeisk kodex mot cancer. Vem är planen till för? 8 Skydda dig mot cancerframkallande ämnen på din arbetsplats genom att följa hälso- och säkerhetsföreskrifterna. 9 Ta reda på om du är utsatt för höga nivåer av radon i din bostad. Vidta åtgärder för att minska en hög radonnivå. 10 Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. Begränsa användningen av hormonbehandlingar. 11 Se till att dina barn deltar i vaccinationsprogram mot hepatit B och humant papillomvirus (HVP). 12 Delta i de screeningprogram som erbjuds för att upptäcka: tjocktarmscancer, bröstcancer och livmoderhalscancer. Målgruppen för föreliggande cancerpreventionsplan är politiker, tjänstemän och verksamheter som arbetar med frågor som berör utvecklingen av befolkningens hälsa. Cancerpreventionsplanen ska ses som ett inriktningsdokument som sedan bör kompletteras med handlingsplaner på länsnivå för att ytterligare konkretisera arbetet och dess innehåll. 7

194 Målgrupp för aktiviteter och insatser Målgruppen för cancerpreventiva aktiviteter och insatser omfattar hela befolkningen dock är de föreslagna aktiviteter och insatser i denna plan inriktade i första hand att omfatta vuxna personer i åldrarna år för alla levnadsvanor, barn från fyra år med övervikt samt barn och vuxna gällande sunda solvanor. Vad är cancerprevention? Cancerprevention omfattar alla de samlade insatser som görs på individ-, grupp- och samhällsnivå för att minska risken för uppkomsten av cancer (figur 2). Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan upp till 30 procent av all cancer förebyggas genom förbättrade levnadsvanor (minskat tobaksbruk, minskat riskbruk av alkohol, ökad fysisk aktivitet samt förbättrade matvanor) och detta är en central utgångspunkt för den preventiva ansatsen i den nationella cancerstrategin En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Med primärprevention avses framförallt främjandet av goda levnadsvanor och stödjande miljöer som underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Figur 2. Styrdokument för cancer på nationell och sjukvårdsregional nivå (indikerade i ljusblå färg) samt den sjukvårdsregionala cancerpreventionsplanen (bilaga till Cancerplan ) som redovisas i detta dokument (indikerad med mörkblå färg). Vad innehåller cancerpreventionsplanen? Föreliggande plan har ett fokus på de levnadsvanor och relaterade beteenden och risker som har visat störst påverkan på att drabbas av cancer: tobak, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt längre fram. Varje avsnitt kopplas till råd 1-7 samt 10 från European Code Against Cancer och ger en introduktion till levnadsvanornas relation till cancer och det primärpreventiva arbetets hälsoekonomiska effekter. Varje avsnitt innehåller aktivitetsförslag som kan främja goda levnadsvanor och stödjande miljöer. Där finns också förslag på kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. För att nå en god och jämlik hälsa visar planen också på betydelsen av strukturella faktorer som, ur ett långsiktigt perspektiv, utgör en viktig grund för att minska skillnader i hälsa. Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt Regionalt cancercentrum (RCC) Uppsala Örebro bildar tillsammans med övriga fem Regionala cancercentrum RCC i samverkan och är därmed en nationell aktör. Den nationella arbetsgruppen för prevention lyfter fram två centrala perspektiv i sitt arbete: jämlikhet i hälsa samt tidiga insatser med fokus på barn och unga. 8

195 Gruppen arbetar utifrån fyra strategier i sitt preventiva arbete 1 Främja kunskapsstyrning för ett bättre cancerpreventivt arbete 2 Arbeta med metod- och kunskapsutveckling och stimulera till mer forskning relaterat till cancerprevention 3 Kunskapsspridning av kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. 4 Initiera och stödja samverkan med andra aktörer i det gemensamma arbetet för en god och jämlik hälsa i befolkningen. Förutom den nationella cancerstrategin och arbetet som bedrivs inom RCC i samverkan finns Cancerplan Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion där beslut kring och inriktning för det cancerpreventiva arbetet redogörs (Figur 2). I cancerplanen för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion lyfts prevention och tidig diagnostik fram som ett av fem prioriterade områden. Den belyser bland annat vikten av att arbeta med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, insatser för att bidra till Ett rökfritt Sverige (Tobacco Endgame) och arbete med Cancerpreventionskalkylatorn (se senare avsnitt). Kommissionen för jämlik hälsa Regeringen tillsatte 2015 Kommissionen för jämlik hälsa, en politiskt oberoende kommitté, som har till uppgift att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (Regeringen 2015a). Regeringens mål för jämlik hälsa ligger som grund för det fortsatta arbetet med att motverka ojämlik hälsa och de ökade hälsoklyftorna i befolkningen inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen 2011) berör alla verksamheter och all personal inom hälso- och sjukvården och stödjer det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Riktlinjerna har fokus på fyra ohälsosamma levnadsvanor: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma matvanor. Dessa står tillsammans för 20 procent av sjukdomsbördan i Sverige. Alla som besöker hälso- och sjukvårdens olika verksamheter bör tillfrågas om sina levnadsvanor och vid behov ges individuellt anpassad rådgivning. Rådgivningen ska ske i dialog med målet att ge personen kunskap, verktyg och stöd till beslut om att förbättra sina levnadsvanor. Under 2017 presenteras en revidering av riktlinjerna. Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin I februari 2016 antog regeringen en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopningsoch tobakspolitiken (Regeringen 2015) för åren De delar av strategin som innefattar tobak och alkohol är aktuella i denna cancerpreventionsplan. Dels genom landstingens och regionernas arbete, dels i samverkan med externa aktörer som exempelvis kommuner och länsstyrelser. Regeringen ställer sig bakom initiativet om ett rökfritt Sverige 2025 (Tobacco Endgame) som syftar till att få till stånd ett politiskt beslut om ett årtal då rökningen ska vara starkt reducerad (< 5 %). Regionerna i Gävleborg, Västmanland, Uppsala och Örebro samt landstinget i Sörmland har idag ett politiskt beslut om att ställa sig bakom initiativet. 9

196 Cancerpreventionskalkylatorn Cancerpreventionskalkylatorn möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer och relaterade samhällskostnader. Cancerpreventionskalkylatorn omfattar beräkningar på tolv cancerdiagnoser som har klara och tydliga samband mellan levnadsvanor och insjuknande. Beräkningarna utgår från genomgång av aktuell forskning. Då det saknas säkra belägg för levnadsvanors påverkan på risken att insjukna i prostatacancer, ingår inte denna cancerform i cancerpreventionskalkylatorn, trots att det är den vanligaste cancerformen i Sverige. Cancerpreventionskalkylatorn kan beräkna förändring i antal nya cancerfall relaterat till respektive levnadsvana, samt förändringar i samhällets kostnader vid en ökning eller minskning av antal nyinsjuknande i respektive cancerdiagnos. Dessa uppskattade kostnader fördelas på hälso- och sjukvård, kommun och försäkringskassa. Kalkylatorn tar inte hänsyn till andra faktorer än levnadsvanor som kan påverka cancerbördan i samhället, som förändringar i medicinsk teknologi (t.ex. screening) och åldersstruktur. Det innebär att resultaten ska tolkas med viss försiktighet. Det är också viktigt att komma ihåg att förbättringar för dessa levnadsvanor på befolkningsnivå även påverkar insjuknandet i andra sjukdomar och att de uppskattade minskade kostnaderna kan därmed bli större totalt sett. I kommande kapitel om tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet samt alkohol visas exempel på beräkningar som gjorts med hjälp av Cancerpreventionskalkylatorn. Cancerpreventionskalkylatorn har utvecklats vid Uppsala universitet utifrån initiativ från RCC i samverkan. Hälsans bestämningsfaktorer Det råder idag en allt större samstämmighet om att hälsa framför allt påverkas av sociala faktorer, och är därför en fråga för hela samhället. Det är också ett välkänt faktum att hälsans bestämningsfaktorer skär genom alla samhällsområden och därmed också alla politikområden. För att åstadkomma positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling krävs därför åtgärder på alla nivåer och i alla samhällssektorer och miljöer (WHO 2008, Statens folkhälsoinstitut 2010). Erfarenheten visar att störst effekt erhålls vid en kombination av insatser på individ-, grupp- och samhällsnivå (figur 3). Miljö Samhällsekonomi Social hållbarhet Socialförsäkring Socialtjänst Utbildning m.m. Utbildning Yrke Inkomst Tillit Hopp Nutidstro Sysselsättning Trafik Boende Arbetsmiljö Hälso- och sjukvård Jordbruk/livsmedel Tobak Alkohol Matvanor Fysisk aktivitet Sex & samlevnad Solvanor Sömnvanor Hantering av stress & belastning Framtidstro Fritid Tilltro Barns vuxenkontakter Socialt nätverk & stöd Kön Ålder Arv Figur 3. Hälsans bestämningsfaktorer utgör den stora majoriteten av faktorer som påverkar individens och befolkningens hälsoutveckling. En majoritet av faktorerna är påverkbara såtillvida att de genom rimliga samhällsinsatser antingen, i de fall de utgör resurser för individen och samhället, kan förstärkas, eller i de fall de utgör risker eller brister, undanröjas eller åtgärdas i syfte att minska skillnader i hälsa mellan grupper i samhället (Hallberg 2017). 10

197 Även om Sverige historiskt sett haft relativt små skillnaderna i inkomst, utbildningsnivå och hälsa, så möts vi idag av en allt mer negativ utveckling i form av ökade skillnader. Inkomstspridningen och boendesegregationen ökar och utbildningssystemet ger inte längre samma utbildning till alla. Klyftan mellan de som har hög respektive låg socioekonomisk tillhörighet har ökat. Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer Det finns i dag en ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som till stor del är relaterad till socioekonomi, geografi och kön. Den nationella cancerstrategin lyfter särskilt fram jämlikhet i hälsa eftersom studier visar att människor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden löper större risk att insjukna och dö i cancer. Kort eller ingen utbildning, låg inkomst, eller ett svagt utvecklat socialt nätverk är faktorer som kan vara avgörande för hur hälsan utvecklas. Detta är välkända samband som bör beaktas i arbetet med positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling. En indikator som kan skapa förståelse för den ojämlikt fördelade hälsan i befolkningen är självskattad hälsa. I den nationella folkhälsoundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV) framgår tydliga skillnader i hälsa (figur 4) där män i högre grad skattar sin hälsa som bra jämfört med kvinnor. Samma mönster ses hos ungdomar, nedan exemplifierat genom självskattad hälsa hos ungdomar i årskurs nio. Dessutom ses en socioekonomisk gradient där andelen som rapporterar god hälsa är lägst bland personer med förgymnasial utbildning (64 %), något högre bland personer med gymnasial utbildning (71 %) och högst bland personer med eftergymnasial utbildning (80 %) (Folkhälsomyndigheten 2015). Figur 4. Andelen män och kvinnor, år med bra eller mycket bra självskattad hälsa i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (4-års medelvärden , HLV), samt andelen flickor och pojkar med utmärkt eller mycket bra självskattad hälsa i årskurs nio i sjukvårdsregionen (Statens folkhälsoinstitut 2009). 11

198 Den ojämlikhet som ses för socioekonomi, geografi och cancer återfinns även i befolkningens levnadsvanor. Det är därför extra viktigt att arbeta för att minska regionala skillnader och skillnader mellan olika befolkningsgrupper. Detta gäller för såväl förekomsten av olika riskfaktorer, som för insjuknande och överlevnad relaterad till cancer. Som exempel har kvinnor med enbart förgymnasial utbildning högre risk än andra att både insjukna och dö i cancer (Socialstyrelsen 2014a). Under perioden ökade den återstående medellivslängden vid 30 års ålder i hela befolkningen oavsett utbildningslängd. Dock finns även här socioekonomiska skillnader där kvinnor med eftergymnasial och gymnasial utbildning i snitt ökade sin medellivslängd med nio månader, medan ökningen endast var marginell för kvinnor med förgymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014a). Det cancerpreventiva arbetet, likväl som arbetet för att minska skillnader i hälsa, handlar kort sagt om att kunna erbjuda ett generellt utbud av insatser för att främja hela befolkningens hälsa, samt riktade insatser till prioriterade grupper. Alla människor ska nås av insatser men i olika former och intensitet utifrån sina behov (Macdonald, Beeston & McCullough 2014). En åtgärd för att minska hälsoklyftorna är att utveckla modeller för hälsolitteracitet. Som handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälsorelaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedömningar och fattar beslut som har med hälso- och sjukvård och prevention att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet. Cancerprevetionskalkylatorn visar till exempel att om andelen med fetma (BMI 30) var lika låg i hela befolkningen som den är hos män och kvinnor med eftergymnasial utbildning (10 %) skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och 91 färre fall av cancer. Cancerprevetionskalkylatorn visar dessutom att 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas genom att minska andelen som röker dagligen från 11 till 5 procent. Dessa 5 procent motsvarar andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå och är densamma som den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. 12

199 CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION Nedan följer sju kapitel med mål och aktiviteter för att stärka det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Kapitlen utgår från levnadsvanor eller relaterade risker, genom vilka preventiva insatser har en stark påverkan på cancerincidensen: tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Till samtliga avsnitt följer kvalitetsindikatorer för uppföljning som är indelade i tre nivåer; strukturindikatorer, processindikatorer och resultatindikatorer. Strukturindikatorer speglar förutsättningar, processindikatorer speglar vad som faktiskt görs och resultatindikatorer speglar effekter på levnadsvanor, hälsa och välbefinnande. Målbild: Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska skillnader i hälsa och främja goda levnadsvanor, där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Förbättrade levnadsvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Det finns ett tydligt samband mellan levnadsvanor och risken att drabbas av cancer. Levnadsvanor utgör både friskfaktorer för en god hälsa och riskfaktorer för sjukdom beroende på hur de hanteras. Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Denna cancerpreventionsplan visar att främjande av goda levnadsvanor och stödjande miljöer underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion antar föreliggande cancerpreventionsplan. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion sprider kunskap till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion använder Cancerpreventionskalkylatorn som ett verktyg i styr- och ledningsprocesser. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion söker samverkan med länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion ska arbeta för att främja trygga och goda uppväxtvillkor. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion förstärker sin följsamhet till rekommendationer om levnadsvanor i nationella riktlinjer och vårdprogram. Särskilt viktigt är att förstärka följsamheten till de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. 13

200 Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Antagen cancerpreventionsplan på sjukvårdsregional nivå i Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Förekomst av länsvisa handlingsplaner för god och jämlik hälsa. Processindikatorer Andel samtal om levnadsvanor inom primärvård, tandvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med bra allmänt hälsotillstånd. Andel vuxna med goda levnadsvanor. 14

201 Tobaksrökning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 1. Rök inte. Använd inte någon form av tobak. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen rökare vore lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, dvs. 5 %, skulle det innebära totalt 354 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (246 färre nya fall av enbart lungcancer). Minskad kostnad 2. Rök inte i ditt hem. Uppmuntra till en rökfri arbetsplats. Kommuner 33,6 milj kr HSV 31,4 milj kr Försäkringskassan 28,4 milj kr Totalt 93,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL TOBAKSRÖKNING lungcancer munhålecancer öron- näs- och halscancer (inkl. svalg) näshålecancer strupcancer lever- och gallgångscancer leukemi njurcancer och cancer i urinledare äggstockscancer livmoderhalscancer urinblåsa tjock- och ändtarmscancer bukspottkörtelcancer magsäckscancer Dessutom finns det visst stöd (ej helt säker ställt) för sambandet med bröstcancer. Läget i befolkningen I Sverige har rökningen minskat sedan mitten av 1980-talet och idag röker ungefär 12 procent av kvinnorna och 10 procent av männen dagligen enligt den nationella folkhälsoundersökningen HLV (Folkhälsomyndigheten 2015). Med rökning avses tobaksrökning, e-cigaretter och vattenpipa. Dock framkommer stora variationer mellan olika grupper i befolk- Figur 5 Andel som röker dagligen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 15

202 ningen, där exempelvis 21 procent av arbetslösa och 22 procent av de som har sjukpenning/sjukersättning röker dagligen, medan enbart 9 procent av de yrkesarbetande röker dagligen. Vidare konstateras att personer med förgymnasial utbildning röker i högre grad än personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning. Cirka 17 procent av kvinnorna med förgymnasial utbildning röker, vilket kan jämföras med fem procent av kvinnorna med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2015). Färre antal spädbarnsföräldrar röker År 1999 levde 19 procent av alla åtta månader gamla barn i familjer där någon rökte. Under 2014 hade andelen i genomsnitt sjunkit till 11 procent i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion vilket är i linje med utvecklingen nationellt. Det finns skillnader mellan regioner och landsting i båda grupperna, barn åtta månader och barn 0-4 veckor gamla. För barn som är upp till fyra veckor gamla är andelen rökande föräldrar lägre än för barn som är åtta måndaer. I den yngre gruppen röker ungefär 4 procent av mammorna och 10 procent av papporna. De regionala skillnader som framgår av statistiken visar att flest spädbarnsmammor, omkring 7 procent, Södermanland. Minst andel rökande mödrar har Uppsala län med cirka 2-3 procent. När det gäller spädbarnspapporna har Södermanland den högsta andelen rökare med omkring procent. Lägst ligger Uppsala med ungefär hälften så många pappor som röker. Figur 6. Andel rökande föräldrar under spädbarnstiden 2014 (Socialstyrelsen 2016). 16

203 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot tobak där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat tobaksbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Minskat tobaksbruk leder till minskad cancerincidens. Tobaksrökning är den enskilt största orsaken till cancer och orsakar ungefär 90 procent av all lungcancer i Sverige (Nordlund 1998, Socialstyrelsen 2009). Risken att drabbas av lungcancer är gånger större hos den som röker jämfört med den som inte röker (Darby et al. 2005). Tobaksrök innehåller ett femtiotal cancerframkallande ämnen och är den mest cancerogena exponering vi frivilligt utsätter oss för. I Sverige dör varje år personer i cancersjukdomar på grund av rökning (Folkhälsomyndigheten 2014, Socialstyrelsen 2014b). Passiv rökning under en längre period innebär samma hälsorisker som för rökaren. Ungefär lika många personer i Sverige dör av passiv rökning som i trafikolyckor, vilket innebär ungefär 200 dödsfall varje år. Även om detta kapitel har fokus på rökning, ska det inte på något sätt förringa snusets skadeverkningar. I planen fokuseras dock på rökningen, dels på grund av det tydliga sambandet med lungcancer, dels på grund av riskerna som passiv rökning medför. Aktiviteter för det tobakspreventiva arbetet Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till tobaksbruk. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan tobaksbruk och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster med att minska andel dagligrökare. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och tobaksbruk. Riktade insatser till grupper där tobaksbruk är högt. Arbete enligt de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av att vara tobaksfri. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Stödja arbetet med Rökfritt Sverige 2025 Tobacco Endgame. Utgå från ENSH-standard i landstingens och regionernas utvecklingsarbete för en tobaksfri organisation. Tillskapa fler rökfria miljöer. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att förebygga tobaksbruk. Processindikatorer Förekomst av rökfria eller tobaksfria sjukhusområden. Förekomst av rökfria eller tobaksfria skolgårdar. Tillgång till tobaksavvänjare inom landsting och regioner. Andel samtal om tobak inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Andel vuxna som vill sluta röka. Resultatindikatorer Andel dagligrökande vuxna. Andel dagligrökande ungdomar. Rökande blivande mödrar. 17

204 Övervikt och fetma DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 3. Se till att ha en hälsosam kroppsvikt. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen med BMI > 30 i befolkningen varit lika låg som hos gruppen kvinnor och män med eftergymnasial utbildning, det vill säga 10 %, skulle det innebära, totalt 91 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 24 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av livmoderkroppscancer. Kommuner 8,6 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 7,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ÖVERVIKT OCH FETMA tjock- och ändtarmscancer njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer bröstcancer hos kvinnor (efter menopaus) livmodercancer äggstockscancer HSV 7,1 milj kr Totalt 23,1 milj kr Läget i befolkningen övervikt Personer med övervikt eller fetma kan ha ohälsosamma matvanor, precis som befolkningen i övrigt. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för riktlinjernas rekommendationer ingår patienter med övervikt eller fetma som riskgrupp. Behandling av övervikt eller fetma med fokus på viktminskning och viktstabilitet är inte detsamma som kvalificerad rådgivning vid ohälsosamma matvanor. Som övervikt räknas BMI (Body Mass Index) mellan 25-29,9. Fetma innebär ett BMI 30. BMI uttrycker en relation mellan längd och vikt (Folkhälsomyndigheten 2016). Enligt WHO:s prognos från våren 2015, kommer andelen feta i Sverige nästan fördubblas på 15 år. Var fjärde man och var femte kvinna beräknas därmed vara feta år Under perioden har andelen personer med fetma i Sverige ökat något bland båda könen och var 14 procent hos såväl kvinnor som män år 2015 (Folkhälsomyndigheten 2016). År 2015 var andelen med övervikt 29 procent bland kvinnor och 42 procent bland män (Folkhälsomyndigheten 2015). Fetma är vanligare bland personer med lägre utbildningsnivå och nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor och män med förgymnasial utbildning jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2016). Figur 7 Andel överviktiga i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden (HLV 2016). 18

205 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot övervikt och fetma där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel överviktiga och feta i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fetma återfinns bland de fem främsta riskfaktorerna i världen för förlorade friska levnadsår (WHO 2016). En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år slagit fast ett tydligt och klart samband mellan fetma, övervikt och vissa cancerformer. Relationen mellan övervikt och cancerrisk är linjär. Det vill säga ju mer överviktig en person är, desto större är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje decimal i befolkningens genomsnittliga BMI roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Utvecklingen av övervikt och fetma har samband med olika faktorer i samhället, liksom med våra gener och våra levnadsvanor. Avgörande är en persons totala energiförbrukning, det vill säga förhållandet mellan intag av energi (mat) och grad av fysisk aktivitet (Schäfer Elinder & Faskunger 2006). Aktiviteter för att minska övervikt och fetma Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till övervikt och fetma. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan övervikt eller fetma och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinsterna av att minska andelen överviktiga/feta. Samverkan mellan landsting och regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med övervikt eller fetma. Riktade insatser till grupper där andelen med övervikt och fetma är högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinsterna med en hälsosam kroppsvikt. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja en hälsosam viktutveckling tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till fysisk aktivitet. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska övervikt och fetma. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med övervikt. Andel vuxna med fetma. Andel 4-åringar med övervikt eller fetma. 19

206 Fysisk aktivitet DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 4. Var fysiskt aktiv varje dag. Begränsa den tid du sitter ned. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med brist på motion (< 2 h/v) vore lika låg som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det ill säga 12 % respektive 8 %, skulle det innebära totalt 58 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 28 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av tjock- och ändtarmscancer. Kommuner 5,5 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 4,6 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 14,5 milj kr FYSISK AKTIVITET MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer Fysisk aktivitet främjar även en hälsosam vikt, vilket ger ett indirekt samband till: njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer äggstockscancer. Läget i befolkningen fysisk aktivitet Ungefär 65 procent av befolkningen är fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag och 36 procent minst 60 minuter per dag, medan 15 procent har en stillasittande fritid (Folkhälsomyndigheten 2015). Stora skillnader framgår mellan olika socioekonomiska grupper där kortare utbildning är förknippat med en mer stillasittande fritid. Medan 21 procent av personer med förgymnasial utbildning uppgav en stillasittande fritid år 2015, uppgav endast 10 procent en stillasittande fritid i gruppen med eftergymnasial utbildning. Generellt ökar stillasittandet med stigande ålder. Figur 8. Andel vuxna med en stillasittande fritid i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 20

207 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja fysik aktivitet och motverka stillasittande där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel otillräckligt fysiskt aktiva och stillasittande i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fysik aktivitet har många positiva effekter på kroppen och vår hälsa. Avsaknaden av fysisk aktivitet, samt mycket stillasittande tid ökar risken för ohälsa och sjukdom. Nyligen publicerade studier (Ekblom Bak 2013) visar att längre stunder av stillasittande, oberoende av övrig fysisk aktivitet, innebär hälsorisker. Stillasittande är således inte samma sak som brist på fysisk aktivitet, och bör därför ses som två delvis separata beteenden med delvis oberoende betydelse för utfallet hälsa och sjukdom. Det finns därmed ett behov av att både främja ökad fysisk aktivitet och att minska stillasittandet. Det finns vetenskapligt stöd för kopplingen mellan fysisk aktivitet och cancer. Den samlade kunskapen gör att fysisk aktivitet rekommenderas som en skyddande faktor mot cancer i allmänhet. En cancersjukdom utvecklas i ett komplicerat samspel mellan genetik, miljö och livsstil samt hur sammansatta biologiska mekanismer påverkar varandra. Fysisk aktivitet påverkar en rad biologiska mekanismer, såsom energiomsättning, nivåer av könshormon, insulinresistens, leptin, prostaglandiner, C-reaktivt protein, påverkar immunfunktionen samt ger möjlighet till DNA-reparation (YFA 2017). Dessutom bidrar fysisk aktivitet till energibalansen och minskar risken för övervikt. I en forskningsstudie från Region- Västmanland och Uppsala påvisades tydliga kopplingar mellan fysisk aktivitet och minskad risk för bröstcancer där måluppfyllelsen av minst 30 minuters rask promenad/cykling per dag minskade risken för bröstcancer med 16 procent (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att öka fysisk aktivitet och minska stillasittande Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till fysisk aktivitet och stillasittande. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan otillräcklig fysisk aktivitet, stillasittande och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att öka andelen fysiskt aktiva. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen som är otillräcklig fysiskt aktiva. Riktade insatser till de grupper som är i behov av att öka sin fysiska aktivitet. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av fysisk aktivitet. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja hälsosamma matvanor tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till motion och rörelse. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja fysisk aktivitet. Processindikatorer Andel samtal om fysisk aktivitet inom primär vård, specialiserad vård och psykiatri Förskrivning av FaR till vuxna. Andel vuxna som vill öka sin fysiska aktivitet. Resultatindikatorer Andel vuxna som är fysiskt aktiva minst 30 minuter/dag Andel vuxna med en stillasittande fritid Andel vuxna med en stillasittande vardag 21

208 Matvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CAN- CER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 5. Ät hälsosam mat: Ät mycket fullkorn, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av livsmedel med hög kalori- och fetthalt och undvik söta drycker. Undvik processat kött, begränsa intaget av rött kött och livsmedel med hög salthalt. VI BLIR VAD VI ÄTER Vi äter och dricker i snitt cirka 600 kg mat och dryck under ett år. Kött står för ungefär 88 kg av intaget och socker för drygt 40 kg. Konsumtionen av läskedrycker, cider m.m. har tredubblats till 92 liter från , dessutom har den totala energitillförseln från livsmedel ökat med nio procent under samma period (Eidstedt & Wixe 2015). CANCER RELATERAD TILL MAT OCH ÖVERVIKT tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer matstrupscancer njurcancer cancer i mun, svalg och struphuvud En balanserad sammansättning av maten är också viktig för att undvika övervikt som är en tydlig riskfaktor för ett flertal cancersjukdomar. Läget i befolkningen Matvanor Undersökningen Riksmaten från 2010 visar att ungefär 80 procent av vuxna i Sverige äter mindre än det rekommenderade intaget av frukt och grönsaker per dag (500 gram), 90 procent äter för lite fullkorn, 40 procent för mycket socker och 80 procent för mycket mättat fett. Studier på barn visar liknande siffror (Livsmedelsverket 2012). Under hösten 2016 pågår Riksmaten för ungdomar som tar upp matvanor hos barn i årskurs fem och åtta, samt årskurs två på gymnasiet. Dessutom samlas blod- och urinprover från cirka elever in, för att se om det finns unga i Sverige som riskerar att få i sig för lite näringsämnen eller för mycket miljögifter från maten. I Sverige lägger vi i snitt 15 procent av energiintaget på godis, läsk, kakor och bakverk (Livsmedelsverket 2012). Unga kvinnor och män mellan år är den grupp i samhället som har sämst matvanor. Att nå rekommendationen för frukt och grönt är en god prediktor för matvanorna i stort och används därför ofta i undersökningar. Figur 9. Andel som äter frukt och grönt högst 1,3 ggr/dag i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år (HLV 2016). 22

209 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja goda matvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel med ohälsosamma matvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Matvanor har stor betydelse för hälsa, välmående och prestationsförmåga, på såväl kort som lång sikt. Ett hälsosamt matval innebär att energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform och måltidsmönster svarar mot individens behov. Med hälsosamma matvanor är sannolikheten större att behovet av näringsämnen tillgodoses, samtidigt som goda matvanor kan skydda mot vissa sjukdomar. Ohälsosamma matvanor kan ge en förhöjd risk för sjukdom och sänkt livskvalitet. Det finns idag en stor mängd forskning om sambanden mellan mat och cancer. Dels inom nutritionsepidemiologin som belyser sambanden på befolkningsnivå, dels inom molekylärbiologi och biokemi. Trots detta är sambanden mellan cancer och mat, enskilda råvaror och ämnen ofullständigt kända (SOU 2009). Våra matvanor samvarierar dessutom på ett tydligt sätt med våra levnadsvanor i stort. Hösten 2015 presenterades WHO:s IARC en sammanställning som visar på ett samband mellan konsumtion av rött kött, charkprodukter och cancer. Sedan 2014 är den svenska rekommendationen från Livsmedelsverket att begränsa konsumtionen av rött kött och charkprodukter till 500 gram i veckan. Rådet är även att endast en liten del av dessa 500 gram bör vara charkprodukter (Livsmedelsverket 2015). Rekommendationen från World Cancer Research Fund är att medelintaget av rött kött bör ligga på högst 300 gram per vecka. I den svenska mammografikohorten (SMC) påvisades 21 % ökad risk för bröstcancer vid ett högt intag av animaliska produkter (> 500 g rött kött och < 25 g processat kött per vecka), dessutom påvisades 16 % ökad risk vid intag av kosttillskott (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att främja goda matvanor Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till ohälsosamma matvanor. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan ohälsosamma matvanor och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med ohälsosamma matvanor. Riktade insatser till grupper där behovet av förbättrade matvanor är som störst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med en bra kost. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Samverka med BVC, barnomsorg och skola kring projektet Bra måltider i förskolan. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för goda matvanor. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Andel vuxna som vill öka sitt intag av frukt och grönt. Resultatindikatorer Andel vuxna som äter för lite frukt och grönt. Andel vuxna som äter fisk och skaldjur. Andel vuxna som dricker för mycket sötade drycker. 23

210 Alkohol DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 6. Om du dricker alkohol av något slag, begränsa ditt drickande. Att inte dricka alkohol alls är bättre med avseende på cancerprevention. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med riskbruk av alkohol halverades, skulle det innebära totalt 52 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, 23 färre nya fall av bröstcancer och 26 färre nya fall i tjockoch ändtarmscancer. Kommuner 4,9milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 6,1 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 15,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ALKOHOL munhålecancer matstrupscancer svalg- och luftstrupscancer levercancer tjock- och ändtarmscancer bröstcancer Läget i befolkningen alkohol Totalkonsumtionen av alkohol har minskat i Sverige sedan början på 2000-talet. Riskbruk av alkohol brukar definieras som ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser, men där det inte föreligger skadligt bruk eller beroende (Statens folkhälsoinstitut 2010b). Den svenska definitionen av riskbruk är, mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än nio standardglas per vecka för kvinnor (Andréasson & Allebeck 2005). Även för andelen med riskbruk av alkohol ses en minskning. Riskbruket är högre bland män (18 %) jämfört med kvinnor (12 %), och är dessutom högst i yngre åldersgrupper (16-29 år: 23 %). Den tydliga socioekonomiska kopplingen som ses för övriga levnadsvanor, framgår inte för riskbruk av alkohol. Även bland unga har alkoholkonsumtionen minskat under de senaste decennierna (Gripe 2015). Figur 10. Andel vuxna som har ett riskbruk av alkohol i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (flerårsmedelvärden år ) (HLV 2016). 24

211 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska riskbruk av alkohol i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat riskbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Alkohol är, näst efter rökning och högt blodtryck, den tredje viktigaste riskfaktorn för ohälsa och död i förtid. Alkohol innehåller ämnen som blir giftiga, skadar arvsanlagen och försvagar immunförsvaret när de bryts ned i kroppen. Alkoholen påverkar alla vävnader i kroppen och klassades som cancerogent redan på 1980-talet. Enligt World Cancer Report 2014 ligger alkoholen bakom cirka 5 procent av all cancer. Forskningen har påvisat samband mellan alkohol och bröstcancer samt änd- och tjocktarmscancer. Även för cancer i mun, svalg, strupe, matsäck, lever och äggstockar finns ett samband med alkoholkonsumtion (Steward 2014). Även små mänger alkohol har visat samband med riskökning för cancer. Typen av alkohol öl, vin eller starksprit verkar spela mindre roll utan sannolikt är mängden konsumerad alkohol den avgörande faktorn. Risken för bröstcancer ökar med cirka 10 procent för varje dagligt litet glas vin (Steward 2014). Alkohol innehåller en hög andel kalorier, vilket gör att en hög alkoholkonsumtion kan ge övervikt som i sin tur är en välkänd riskfaktor för cancer. Aktiviteter för att minska riskbruk av alkohol Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till riskbruk av alkohol. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskbruk av alkohol och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att minska andelen med riskbruk av alkohol. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och riskbruk av alkohol. Riktade insatser till grupper där riskbruket av alkohol är som högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med ett måttligt intag av alkohol. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer. Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska riskbruket av alkohol. Processindikatorer Andel samtal om alkohol inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Resultatindikatorer Andel vuxna med riskbruk av alkohol. Andel ungdomar med riskbruk av alkohol. 25

212 Solvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 7. Undvik för mycket sol, speciellt viktigt för barn. Använd solskyddskräm. Sola inte i solarium. KOSTNADER FÖR SAMHÄLLET De totala kostnaderna för hudcancer i Sverige år 2011 beräknades till cirka 1,58 miljarder kronor, en ökning med 27 % sedan 2005 (Strålsäkerhetsmyndigheten 2014). CANCER RELATERAD TILL SOLVANOR Basalcellscancer Skivepitelcancer Malignt melanom Läget i befolkningen solvanor Miljöhälsoenkäten från 2013 visade att 22 procent av 4-åringarna och 48 procent av 12-åringarna hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året (IMM 2013). Malignt melanom är den sjätte största cancersjukdomen för män och den femte största för kvinnor. År 2014 insjuknade personer i Sverige i malignt melanom. Sedan 2000-talets början har incidensen av melanom tilltagit och ökningen motsvarar fem procent årligen. Den socioekonomiska gradient som vanligen konstaterats för levnadsvanor återfinns inte för malignt melanom, där är istället förhållandet omvänt med högst incidens hos gruppen med eftergymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014c). Figur 11 Andel vuxna som hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, ett års medelvärde 2016 (HLV 2016). 26

213 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja sunda solvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel i befolkningen som har sunda solvanor. Varför: Solljus behövs för att bygga upp nivåerna av vitamin D i kroppen, men solstrålning kan också medföra negativa hälsoeffekter. Solljus innehåller ultraviolett strålning (UV-strålning) som kan skada DNA och trots att hudcancer vanligen uppträder i vuxen ålder så har exponeringen för solljus i barndomen stor betydelse. Dessutom tycks risken för att utveckla malignt melanom primärt påverkas av antalet gånger man bränner sig, snarare än den sammanlagda mängden solljus man utsätts för. Barn, ungdomar och vuxna som har lite pigment (exempelvis rödhåriga eller blonda, ljushyllta personer som lätt bränner sig i solen) är mycket känsliga för UV-ljus och drabbas oftare av malignt melanom (IMM 2013). Förändrade solvanor har haft stor betydelse för den snabba incidensökningen av melanom, dock samverkar expositionen med kända fenotypiska riskfaktorer som hudtyp, hårfärg, ögonfärg och antalet nevi (RCC i samverkan 2014). UV-strålning, som till största del kommer från solen, anses enligt WHO och IARC tillhöra gruppen av de starkaste cancerogent framkallande ämnen för människor. UV-strålning utgör den största riskfaktorn för utveckling av hudcancer. Solande och solariebruk ökar risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den farligaste hudcancerformen. Ett tydligt samband mellan ökad solexponering och ökad risk för melanom finns om man redan som barn utsätts for solens starka strålning och bränner sig i solen (IMM 2013). Sunda solvanor innebär att njuta av solen klokt och försiktigt och att inte överexponeras eller bränna sig. Vi behöver sol för att bilda vitamin D. Under sommaren räcker det för de flesta att vara ute i solen drygt en kvart, mer sol ger inte mer D-vitamin eftersom huden stänger av när behovet har fyllts. Kläder och skugga är bästa skyddet mot överexponering av UV-strålning. Ett komplement av solkräm kan behövas till kroppsdelar som man inte går att skydda, exempelvis händer eller delar av ansiktet (Strålsäkerhetsmyndigheten 2015). Budskapet om sunda solvanor bör spridas till hela befolkningen. Aktiviteter för att främja sunda solvanor Redovisa befolkningsstatistik kopplat till solvanor i syfte att öka hälso- och sjukvårdspersonals och samverkansparters förståelse för utsatta gruppers behov. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskabla solvanor och cancer. Samverkan mellan hudkliniker, MHV, BHV och skolhälsovård för ökad kunskap om sunda solvanor. Riktade preventiva insatser till grupper där riskfaktorer är överrepresenterade. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Fortbildning av personal för att främja goda solvanor. Tillskapa fler solsäkra utemiljöer, exempelvis skuggplatser, vid lekplatser, parker, idrottsplatser, utemiljöer på förskolor och skolgårdar. Följa de preventiva rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för malignt melanom. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja sunda solvanor. Processindikatorer Förekomst av solarier i offentlig regi. Resultatindikatorer Andel vuxna som bränt sig i solen. 27

214 Amning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 10. Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. UNDVIKBAR BRÖSTCANCER Om varje årskull förstföderskor ammade sammanlagt 18 månader under sitt liv, skulle 138 fall av bröstcancer per årskull kunna undvikas i Sverige (baserat på Engelska siffror, Renfrew 2012). AMNING MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV bröstcancer äggstockscancer Figur 12. Andel barn som enbart ammas vid en veckas ålder i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion år Siffror för Värmland är från år (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). Läget i befolkningen amning Amningsprevalensen har sedan 1990-talet sjunkit med ca 0,5 procent per år vid varje mättillfälle (1 vecka, 2 och 4 månaders ålder). Det har även skett en omfördelning där fler mammor ammar delvis och färre mammor ammar helt. Vid 6 månaders ålder och framåt har dock amningsprevalensen ökat något de senaste åren i Sverige (Socialstyrelsen 2016). Detta tyder på att om kvinnor lyckas med sin amning tidigt fortsätter de gärna amma. Enbart ammande innebär dessutom en ökad chans för att ha en längre amningsperiod än om kvinnan ammar delvis. Amningsprevalens och amningsperiod är kortare bland kvinnor med lägre utbildningsnivå jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Flacking 2007). Utvecklingen av amningsprevalens har samband med olika faktorer i samhället såsom kultur, normer, sociala attityder, demografi samt möjlighet till stöd för kvinnan (Schmied 2012, de Jager 2013). Figur 13. Andelen kvinnor som ammar helt eller delvis vid sex månader. Uppgifter från Värmland saknas. (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). 28

215 MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för ökad amning där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel kvinnor ammar sina barn och därmed minskad risk för bröst- och äggstockscancer. Varför: En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år påvisat ett tydligt samband mellan amning och minskad risk för att utveckla vissa cancerformer, bl.a. bröstcancer och äggstockscancer (Victora et al. 2016). En annan systematisk sammanställning visade att en lång amningsperiod jämfört med en kort amningsperiod minskade risken för bröstcancer med 7 procent, samt risken för äggstockscancer med 18 procent (Victora et al. 2016). Relationen mellan amning och risk för cancer är dosberoende. Det vill säga ju längre tid kvinnan ammat, desto mindre är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje procents förändring i amningsprevalens roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Aktiviteter för att öka amning Årlig redovisning av amningsstatistik. Arbeta efter WHO:s 10 steg för lyckad amning (amningsvänliga sjukhus) genom hela vårdkedjan (MVC, förlossning, BB, neonatalavdelning och BVC). Tillskapa fler miljöer som främjar och inspirerar till amning. Kunskapsspridning till befolkningen, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om sambandet mellan amning och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i risk för att utveckla vissa cancerformer och att öka andelen ammande mödrar. Riktade insatser till grupper där amningsprevalensen är som lägst. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja amning. Processindikatorer Förekomst av Amningsvänliga sjukhus och vård- och hälsocentraler. Tillgång till amningsstöd Resultatindikatorer Andel ammande (helt, delvis, ej) barn 1 vecka, 2, 4, 6, 12 månader. Andel kvinnor som ammar helt, delvis, ej. 29

216 SLUTSATSER Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och konkretiseras i aktiviteter utifrån lokala förutsättningar och behov i respektive landsting eller region. Under framtagandet av planen har flera goda exempel och möjligheter, men också utvecklingsområden, identifierats. Nedan ges några slutsatser utifrån dessa möjligheter och utvecklingsområden: Samverkan utgör grunden för att kunna påverka hälsoutveckling hos befolkningen i en mer gynnsam riktning med minskade hälsoklyftor. Skapandet av goda levnadsva nor bygger på ett helhetsperspektiv i samhället där en jämlik hälsa i befolkningen utgör grunden. Samverkan behövs därför mellan landsting och regioner, samt med andra aktörer som exempelvis kommuner, länsstyrelser och försäkringskassa. Uppföljningsmöjligheterna av det hälsofrämjande och cancerpreventiva arbetet, genom relevanta kvalitetsindikatorer, är ur flera aspekter bristfälliga. Detta konstate ras dels för vissa levnadsvanor, men primärt genom en avsaknad av kvalitetsindikatorer för att kunna följa upp barn och ungdomars hälsoutveckling. Inom hälsooch sjukvården konstateras också en bristfällig registrering av KVÅ-koder för att följa upp arbetet med sjukdomsförebyggande metoder. 30

217 REFERENSER Andréasson S & Allebeck P (2005). Alkohol och hälsa: En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa (Rapport R 2005:11). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Darby S, Hill D, Auvinen A, Barros-Dios J M, Baysson H, Bochicchio F et al. (2005). Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 2005;330:223. Eidstedt M & Wixe E (2015). Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll. Uppgifter t.o.m Jönköping: Statens Jordbruksverk. Ekblom Bak E (2013). Långvarigt stillasittande, en hälsofara i tiden. Studentlitteratur. Flacking R, Nyqvist KH & Ewald U. (2007). Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health 2007;17(6): Folkhälsomyndigheten (2014). Folkhälsan i Sverige Årsrapport Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten (2015). Data hämtad : folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/ resultat-a-o/. Folkhälsomyndigheten (2016). Folkhälsan i Sverige Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Gripe I (2015). Skolelevers drogvanor 2015 CAN rapport 154. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning: CAN. Hallberg, J (2017), Ställ om för framgång med hälsofrämjande processer som drivkraft för miljömål och hållbar utveckling. RUS (Länsstyrelserna i samverkan) och Landstinget Dalarna, mars Rapportnummer: 2017:04 (3 delar). Harris HR, Bergqvist L, & Wolk A (2016). Adherence to the World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research recommendations and breast cancer risk. Int J Cancer 1;138: doi: /ijc IARC (2016). European Code Against Cancer. Tillgänglig via: index.php/sv/. IMM (2013). Miljöhälsorapport Institutet för miljömedicin, IMM. Livsmedelsverket (2012). Riksmaten Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket (2015). Råd om bra matvanor risk- och nyttohanteringsrapport, Rapport 5, Macdonald W, Beeston C & McCullough S. (2014). Proportionate Universalism and Health Inequalities. Edinburgh: NHS Health Scotland. Nordlund LA. (1998). Trends in smoking habits and lung cancer in Sweden. Eur J Cancer Prev. 1998; 7(2): Regeringen (2002). Mål för folkhälsan, Proposition 2002/03:35. Regeringen (2015). ANDT-strategi, Proposition 2015/16:86. Regeringen (2015a). Kommissionen för jämlik hälsa, Direktiv 2015:60. Regeringen (2015b). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken/ Proposition 2010/11:47. Renfrew M PS, Quigley M, McCormick F, Fox-Rushby J, Dodds R, Duffy S, Trueman P, Williams A. Preventing disease and saving resources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in the UK.: UNICEF UK; 2012 [updated 28/07/2016. Tillgänglig via: org.uk/documents/baby_friendly/research/preventing_disease_saving_resources.pdf. RCC i samverkan (2014). Nationellt vårdprogram Malignt melanom. RCC Uppsala-Örebro (2015). Cancerplan Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. 31

218 Schmied V, Beake S, Sheehan A, et al. (2011). Women's perceptions and experiences of breastfeeding support: a metasynthesis. Birth (Berkeley, Calif) 2011;38(1): doi: /j X x. Schäfer Elinder L & Faskunger J (red) (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Socialstyrelsen. Statistikdatabas Amning. Tillgänglig via: statistikdatabas/amning. Socialstyrelsen (2009) Tobaksvanor och tobaksrelaterade sjukdomar. Folkhälsopolitisk rapport Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen (2014a). Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa. Socialstyrelsen (2014b). Registeruppgifter om tobaksrökningens skadeverkningar. Socialstyrelsen (2014c). Cancerincidens i Sverige Nya diagnostiserade cancerfall år Socialstyrelsen (2014d). Statistik om amning Meddelande Socialstyrelsen (2016). Socialstyrelsen Statistik om spädbarnsföräldrars rökvanor år Artikelnr SOU (2009). En nationell cancerstrategi för framtiden, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11. Statens folkhälsoinstitut (2009). Barns psykiska hälsa. Data hämtad : folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/undersokningar/nationell-kartlaggning-av-barns-psykiska-halsa/. Statens folkhälsoinstitut (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa - allas ansvar. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut (2010b). Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård Riskbruksprojektet bakgrund, strategi och resultat. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World Cancer Report Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Strålsäkerhetsmyndigheten (2014). Samhällskostnader för hudcancer Strålsäkerhetsmyndigheten 2014:49. Strålsäkerhetsmyndigheten (2015). Forskningsrapport om uv strålning och malingt melanom 2015:23. Tobaksfakta (2015). Tobacco Endgame. Tillgänglig via: Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. (2016). Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet;387(10017): doi: /S (15) YFA (2017). FYSS - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, YFA: Yrkesförening för fysisk aktivitet. Läkartidningens förlag. WHO (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. WHO (2016). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Genève: WHO, WHO Technical Report Series

219 33

220 CANCERPREVENTIONSPLAN Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i sjukvårdsregionen och konkretiseras i aktiviteter utifrån länsvisa förutsättningar och behov i respektive landsting och region. Regionalt samarbete för att minska insjuknandet i cancer och för en utvecklad cancervård med patientens fokus.

221 Dnr LS AS Rapport avseende genomförandet av handlingsplanen för Cancerplanen , Region Uppsala Författare: Lotten Blomqvist, Hans Hägglund, Claes Juhlin, Helena Olofsson, Ingrid Persson, Fatane Salehi, Adel Shalabi och Gustav Ullenhag 1. Patienternas ställning Hur vi gör vi patienterna till medaktörer både vid policybeslut och i sin egen vård? Kontaktsjuksköterskor och Min Vårdplan Det finns i nuläget 40 st kontaktsjuksköterskor i Uppsala/Enköping och dessa träffas på nätverksmöten regelbundet med olika teman, samt för erfarenhetsutbyte. Knappt hälften av dessa kontaktsjuksköterskor har gått eller ska gå den högskoleutbildning på 7,5 hp som finns. Under våren/sommaren pågår ett pilotprojekt för att testa Min Vårdplan i elektroniskt format, där Uppsala är med och testar det på kolorektalpatienter via kirurgen. En podd om cancer Akademiska sjukhuset fortsätter satsa på podcasten en podd om cancer och har nu släppt åtta avsnitt med patientberättelser och medicinska experter. Podcasten har fått både medial uppmärksamhet och positiv feedback från patienter och anhöriga. Rehabilitering Inledningsvis ska det påpekas att arbetet med att vidareutveckla Cancerrehabilitering har fördröjts av att projektledaren (Fatane Salehi) fick i uppdrag att ta fram ett förslag till en Samlad Specialiserad Rehabilitering vid Akademiska sjukhuset. Uppdraget pågick under andra halvåret 2016 och två månader in på Vad gäller cancerrehabilitering är läget följande: Behandlingsarbete - Arbetet med multiprofessionella rehabiliteringsteam är igångsatt. Arbetet med att skapa Rehabiliteringsvårdprogram för varje cancerdiagnos i linje med nationella vårdprogram är under utveckling. - En bedömningsmall är klar att börja användas efter sommaren. Patienter ska fortsättningsvis bedömas successivt bland annat med professionernas screeningsverktyg. - Ett särskilt projekt har startats för att vidareutveckla rehabilitering för barn med hjärntumör. Projektet drivs i nära samarbete med Barnsjukhuset. - Anhörigas roll vid cancerdiagnoser håller på att genomlysas, detta i samarbete med den regionala vårdprogramgruppen. 1 (8)

222 Dnr LS AS Ett projekt som riktar sig till barn som anhöriga drivs med en grupp inom Hematologen. Även kommunen, skolan m.fl. ska ingå för att kunna arbeta utifrån barns hela livssituationer. - Yoga som är diagnosspecifik håller på att utvecklas och erbjuds redan i en rad fall. - Inspirationskvällar har genomförts vid ett tillfälle och fler är planerade för hösten. Dessa görs i samarbete med Kulturenheten vid Landstinget är uppbyggda kring inspirerande teman. FK, AF, kommun och cancerföreningar medverkar. - Ett projekt kring ödembehandlingar håller på att startas. Inledningsvis gäller det patienter med bröstcancer men ska även innefatta andra diagnoser med ödemproblematiker. Enhet för samordning En enhet föreslogs för att genomföra diagnosoberoende rehabiliteringsinsatser, erbjuda konsultteam till klinikerna och samordna externa samarbeten. Förslaget kommer att lyftas igen längre fram. Övriga pågående projekt - Med Uppsala universitet planeras ett projekt kring fysisk aktivitet som rehabilitering. - Allmänbildningsprojektet går enligt plan. - Ett projekt i samarbete med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, kring Återgång till arbete vid bröstcancer, är initierat. Även ett motsvarande projekt vid prostatacancer planeras. - Arbetet med att bygga upp en hemsida för cancerrehabilitering, inklusive en kunskapsbank för området, pågår. - En genomlysning av vad som finns inom E-hälsa har just startats upp. 2. Vårdens struktur Hur sjukvårdsregionens sju landsting skapar en nivåstruktur som utvecklar vården på bästa sätt. Hur vi ska använda våra gemensamma resurser både i ekonomiska frågor och i samarbetet kring medicinteknisk utrustning? Nationella nivåstruktureringsrekommendationer från RCC Samverkan och regionala nivåstruktureringsrekommendationer från RCC styrgrupp i Uppsala-Örebro regionen som inte har harmoniserats: Rekommendation RCC Samverkan Matstrups- och magsäckscancer Rekommendation RCC styrgrupp Levertumörer och gallvägscancer 2 (8)

223 Dnr LS AS Högst 6 sjukhus i Sverige, ett sjukhus USÖ och AS blir gemensamt ansvariga i varje region Regionövergripande MDK Pankreascancer Högst 6 sjukhus i Sverige, AS och ett sjukhus till (oklart om USÖ 1 i varje region eller Karlstad diskussion/utvärdering pågår) Cystektomier (blåscancer) Högst 6 sjukhus i Sverige, AS och USÖ blir gemensamt 1 i varje region ansvariga Äggstockscancer (primär behandling och vid progress) Utförs på högst 6 sjukhus i Sverige, 1 sjukhus i varje region Avtal AS och USÖ där pat fördelas De som inte ställer sig bakom detta är Västmanland och Södermanland som skickar sina patienter till Linköping. Under denna tid fortsätter Värmland att behandla sina patienter men deltar i MDK Beslut där RCC styrgrupp rekommenderat regional nivåstrukturering men där RCC Samverkan inte kommit med förslag om nationell nivåstrukturering: Livmoderkroppscancer Regiongemensam MDK. AS och USÖ etablerar ett gemensamt centrum för kirurgisk behandling. Västmanland och Södermanland fortsätter remittera till Linköping och under tiden behandlar Värmland sina patienter själva, men deltar i gemensam MDK. Livmoderhalscancer Som ovan för livmoderkroppscancer (med tillägg att AS utför fertilitetsbevarande kirurgi) Prostatacancer Radikal prostatektomi på AS, Karlstad, Västerås och Falun. Volymer om > 50 ingrepp/år ska uppfyllas RCC Samverkan rekommendation om nationell nivåstrukturering som följs i vår region: 3 (8)

224 Dnr LS AS Njurcancer (avancerad) Utförs vid högst 6 sjukhus, 1 i varje region Ansvaret läggs på AS Njurcancer (ej avancerad) Utförs på sjukhus som utför minst 50 op / år Samarbete mellan regionens sjukhus krävs för att op 50/år Nefronsparande kirurgi på AS, USÖ, Västerås och Gävle Vulvacancer skickas till nationella centra utanför Uppsala-Örebro regionen. Perihilära gallvägstumörer och avancerad pankreascancer skickas till nationella centra utanför Uppsala-Örebro regionen. Peritoneal carcinos. AS är ett av 4 nationella centra. Analcancer (onkologisk behandling). AS är ett av 4 nationella centra. 3. Kompetensförsörjning Hur vi rekryterar och behåller de särskilt prioriterade yrkeskategorier som sjukvårdsregionen behöver för att bibehålla en god cancervård? Regionala utbildnings-och kompetensförsörjningsrådet (RUR) RURs syfte är att underlätta och stödja landsting och regioner i vår sjukvårdsregion i arbetet med den framtida kompetensförsörjningen. Kontaktsjuksköterskeutbildning Kurs om 7,5 hp utifrån gemensam kursplan är genomförd vid flera lärosäten i sjukvårdsregionen. Ett mål för RUR är att påverka lärosätena att erbjuda kursen inom det reguljära utbildningsutbudet. From hösten 2018 startar vidareutbildningen inom onkologi igen vid Uppsala Universitet. I kursplanen finns då Kontaktsjuksköterskeutbildningen på 7,5 hp och kan även sökas som fristående kurs. Inventerat behov av kontaktsjuksköterskor inför RURs verksamhet 2017: Dalarna 35, Västmanland 5, Sörmland 5-10, Örebro 10, Uppsala 15, Värmland 10, Gävleborg 11 4 (8)

225 Dnr LS AS Forskningssjuksköterska (Klinisk forskning och prövning i praktiken) RCC Uppsala-Örebro (Birgitta Sundberg) har i samarbete med Örebro universitet satt upp uppdragsutbildningen Klinisk forskning och prövning i praktiken om 15 hp med start vid Örebro universitet HT Vid starten fanns 17 registrerade för denna utbildning och 15 kom från vår sjukvårdsregion. RUR följer detta löpande. RUR har deltagit i workshop med RCC och inväntar en sammanställning från Filippa Nyberg om vad som framkom vid det mötet. I samband med att cancerplanen ska uppdateras har vi i RUR diskuterat RURs roll och påverkansmöjligheter, viktigt att klargöra vad RUR ska göra kontra det som görs i verksamheterna. Vårt förslag är att RCC värderar uppdragen innan de på förslag tillställs RUR. Jonas Lostelius tar den diskussionen med Filippa Nyberg. Kompetensförsörjning, Bild- och funktionsmedicinskt centrum Bild- och funktionsmedicinskt centrum/bfc är involverade i alla SVF utom ett fåtal, vilket innebär ökande krav på BFC s resurser såväl gällande utförande och granskning av undersökningar, som för medverkan vid multidisciplinära konferenser, MDK. Generellt ser vi en ökad efterfrågan av remisser inom ramen för SVF. Detta i kombination med ett svårt bemanningsläge och ombyggnationer av undersökningsrum innebär att ledtider inom SVF inte hålls fullt ut. Pågående åtgärder för att komma till rätta med detta ät samarbete med Radiologiskt centrum Enköping, nyttjande av en extern leverantör, samt arbete med kompetensförsörjning. Också efterfrågan på MDK ökar, vilka för närvarande är 27 MDK/vecka. Graden av komplexitet vid bildbedömningen är ofta hög och det är vanligt att avbildning utförts med flera metoder varför MDK-verksamheten tar mycket resurser i anspråk. En ny rondstruktur har implementerats med syfte att frigöra resurser för det ökande behovet av MDK. En koordinatorsfunkton för tidbokning finns tillgänglig vid BFC vardagar 8-16, för direktkontakt med sjukhusets koordinatorssjuksköterskor. Fasta undersökningstider är avsatta men är ännu inte tillräcklig. Vårt intryck är att det också inkommer remisser som egentligen inte ingår i SVF. En kontrollfråga för röntgenremisser infördes , om remissen tillhör något SVF. Kontrollfrågan är en workaround med syftet att skilja ut SVF-remisserna i detta flöde. På sjukhuset pågår ett arbete för att skapa en permanent lösning, där SVF blir en egen medicinsk prioritet i Cosmic. 5 (8)

226 Dnr LS AS En annan svårighet är att i befintliga SVF tolka ledtiderna för radiologi inom de olika förloppen. Denna är en komplicerande faktor i situationer där prioritering bland tillgängliga tider behöver göras. Ett arbete pågår nu med att standardisera ledtidsgrupper för radiologi. Kommande utvecklingsarbete: Uppföljning av ledtider radiologi: Nytt radiologiskt informationssystem infördes under Arbete återstår för att systematiskt kunna följa upp efterlevnad av ledtider via standardiserade rapporter. Bokning av SVF-remisser utan föregående prioritering av radiolog Kompetensförsörjning, Patologi Inom Klinisk patologi har vi fortsatt lyckats behålla linjestrukturen, som vi bedömer är avgörande för att hålla en hög diagnostisk kvalitet. Inom öron-näsa-hals- och endokrinpatologi har vi periodvis endast haft en specialist per linje, men från och med september har vi anställt en erfaren specialist inom området, därigenom kan vi hålla ackrediteringskraven. Inom hematopatologi och gastropatologi har vi vakanta positioner som fylls av pensionärer, likaså inom amyloiddiagnostik, men där pågår utbildning av en läkare. Vi har sett en explosionartad ökning a antalet amyloidprover och målet är att vi ska arbeta mot att bli ett nationellt/nordiskt amyloidcentrum, men detta kräver personella resurser, för detta söker vi medel i budget. Målet är att kunna rekrytera nödvändig personal i januari 2018, en svår balansgång då även budgetramen ska hållas. Man måste även komma ihåg att en pensionär med många års erfarenhet ur produktionshänseende inte går att ersätta med endast en ny specialist. Pga personalbrist inom ffa hematopatologi har vi tvingats neka till att hjälpa kunder i regionen och förlorar externa intäkter. Vi har sedan snart ett år tillbaka skickat våra transplantationsbiopsier till kompetenta kollegor i Huddinge, svarskvaliteten har varit bra, men det finns logistikproblem i och med avståndet som kan fördröja svaren, detta jobbar vi med. Vi kan på Klinisk patologi inte upprätthålla en jourlinje dygnet runt för transplantation då det kräver en stor personalstyrka, och det finns inte heller kompetenta transplantationspatologer att tillgå i den omfattningen. Planen är att vi ska arbeta för att återta transplantationsprover som besvaras dagtid, vilket sannolikt kan vara värdefullt inför en framtida nivåstrukturering. Detta kräver dock att vi får rekrytera personal, då detta blir en ny arbetsuppgift. Flera av våra medarbetare meriterar sig, genom hårt arbete som till stor del förläggs på fritiden, för forskartjänster, varför vi på pappret är många patologer, men flera av dessa har forskning vid Uppsala universitet på mellan % av 6 (8)

227 Dnr LS AS tjänsteutrymmet. Däremot har det varit svårt att få loss ALF-tid och ALF-medel för kliniska patologer, genom att rekrytera hoppas vi öka forskningsaktiviteten, dock är vi i förhållande till vår tillgängliga tid och personal mycket produktiva inom forskningen. Vi har hittills inte haft några svårigheter att få kompetenta sökande till våra specialist-, överläkar-, eller ST-tjänster. Eftersom det i genomsnitt tar närmare åtta år för att utbilda en patolog, behöver vi rekrytera ST-läkare och en kompetensförsörjningsplan för ST har utförts för att vi ska kunna täcka förestående pensionsavgångar och vakanser. BMA-utskärning på delegat pågår och utvecklas för att avlasta patologer, vi har dock nu kommit till ett stadium när vi inte kan ha fler delegat pga BMA-brist. Vi har haft ett par lyckosamma rekryteringar av patologer från tredje land, det innebär mycket arbete för individen och verksamheten att utbilda dessa patologer, de ska lära sig svenska, utföra prov, vara iväg på provtjänstgöringar och författningskurser. Det tar tid innan de får sin svenska legitimation och får besvara prover, och deras kompetens används därmed inte fullt ut på lång tid. Pga kö för att få ett samordningsnummer har det varit svårt att betala ut lön och komma in i våra trygghetssystem. Den ena patologen fick svensk legitimation i mars, och kan nu svara ut prover inom barnpatologi, vilket det finns ett starkt tryck på inom sjukhusets barnkirurgiska avdelningar. Den andra patologen klarade just svenskatestet, och ska nu ut på provtjänstgöring för att nå svensk legitimation. Inom digital patologi arbetar vi framåt och har nu gått med i det nationella digitala nätverket ExDin, med förhoppning att vi ska kunna svara ut prover från nationen digitalt istället för att skicka glas per post. Vi är just i en pilotfas, där systemet testas, och har en scanner på plats, varför vi har förhoppningen att vara på banan under hösten. Det större digitala projektet för primärdiagnostik behöver vi ta hjälp av projektledare för att ro i land, och pågående diskussioner hålls med sjukhusledningen för potentiella lösningar och hantering av kostnader. Ett problem för Klinisk patologi blir om vi måste ta kostnaderna för bildlagringen, då kan vi inte hålla konkurrenskraftiga priser. Önskemålet är att bildlagring hanteras med centrala medel. Rent konkret angående SVF ser vi att vi vad det gäller små biopsier för första cancerdiagnos håller oss på runt 4 dagar i svarstid under året, vilket får anses acceptabelt, dessa prover är prioriterade hos oss. Vi har dock ingen möjlighet att med befintliga personalresurser även klara av att prioritera operationspreparaten inom SVF. Vi har haft funderingar på att en SVF-samordnare på patologen skulle 7 (8)

228 Dnr LS AS kunna optimera flödena, eftersom vi då skulle kunna säkra att proverna är rätt märkta och att endast äkta SVF-prover prioriteras. Vi ser undanträngningseffekter av SVF inom framförallt endokrinpatologi, som inte är med i SVF, samt inom vissa delar av gastropatologin. Det ställs hela tiden ökade krav patologer som medverkar inom multidisciplinärt arbete och vårdprocesser, vilket är självklart och naturligt, men som kräver mer av vår tid. Jag ser ändå att vi trots vissa svårigheter och brister är på rätt väg. 4. Forskningssamordning. Hur RCC och RBC påverkar förutsättningarna för sjukvårdsregionens forskning? KFUE (Kliniska forsknings- och utvecklingsenheten) Vi har samlat samtliga forskningsenheter (hematologi och onkologisk endokrinologi) inom verksamhetsområdet Blod- och tumörsjukdomar till en stor enhet, vilket inkluderar drygt 20 heltidsanställda. För närvarande pågår inom KFUE ca 170 studier i olika faser. Insamling biobankning av blod och vävnadsmaterial Vid Uppsala universitet finns en unik enhet, U-CAN, vilka samlar in och strukturerar data, biomolekyler, tumör och blodprover från cancerpatienter. Information samlas in före, under och efter behandling. Dessa data och prover finns tillgängliga för forskare, kliniker och företag som vill utveckla diagnos och behandling av tumörsjukdomar. U-CAN omfattar idag ca patienter i Uppsala och ca patienter om man räknar medverkande sjukhus i regionen och i Umeå. 5. Prevention och tidig diagnostik Hur vi minskar insjuknandet i cancer En preventionsplan för RCC Uppsala-Örebro-regionen har tagits fram och Uppsalas cancerråd har tillstyrkt denna men hade också konstruktiva synpunkter under remissrundan. Beträffande teledermatoskopi så är arbetet försenat. Frågan togs upp som en viktig punkt vid Tema cancers möte 30/5. Planen är att under ledning av vår nyanställda projektledare i början av hösten ha möten med representanter för primärvården och planera för hur denna verksamhet ska etableras på bästa sätt. Målet är att alla invånare i Uppsala vid behov ska kunna få en hudförändring bedömd av hudläkare via teledermatoskopi på sin vårdcentral. Införandet av SVF löper enligt plan liksom SCREESCO-studien. Tyvärr råder fortsatt brist på kompetent personal. 6. Standardiserade Vårdförlopp Se separat bilaga/rapport. 8 (8)

229 AS Införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016

230 Kontaktperson: Bengt Sandén Akademiska sjukhuset Uppsala Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? Alla 5 SVF från 2015 bedöms fungera väl, eller i vissa avseenden relativt väl. KVÅ-kodningen har delvis varit problematisk, framför allt inom matstrupe-och magsäckscancer vilket till stor del betingas av att det är en diagnos där flera verksamheter (och ofta även andra vårdgivare) är inblandade i processen. Detta har lett till att arbetsfördelningen gällande kodningen inte varit tillräckligt tydligt definierad. Vi arbetar aktivt med problematiken och insatser har gjorts för att förtydliga vem som kodar de olika stegen. På urologen där Prostatacancer och Urinblåsecancer handläggs har man en koordinator som sköter KVÅ-kodningen, utredningsgången fungerar som den ska. AML och Huvud-hals har även de ett fungerande flöde, det tillkommer dessutom ytterligare en koordinator nu i höst till huvud-halssektionen då den person som skött koordineringen hittills även arbetar som kontaktsjuksköterska. Sammanfattningsvis fungerar arbetet i allt väsentligt enligt plan, koordinatorsfunktionen har varit viktig för att nå dit. Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? 2

231 Arbetssättet har definitivt stabiliserats; systemet med obokade mottagningstider är infört för fyra av förloppen, Huvud-halscancer, Matstrupe- och magsäckscancer, Prostatacancer och Urinblåse- urinvägscancer och fungerar väl. För AML finns inget behov av obokade tider, då man kan ta emot patienter inom tidsramen med befintlig organisation. Utmaningarna vi arbetar med är att få ned ledtiderna ytterligare. Ledtiderna är framför allt beroende av de utredningar som ingår i vårdförloppen, som datortomografier eller endoskopier, och vi arbetar med att öka utbudet av tider för utredningar. Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Resultatet skapas som rapporter baserade på registreringar i det elektroniska journalsystemet. Till stor del har dessa rapporter krävt kompletteringar där uppgifter hämtats ur journalsystemet manuellt. För de fem vårdförlopp som infördes 2015 kan man konstatera att vi klarar eller ligger mycket nära de definierade ledtiderna för Akut myeloisk leukemi. Huvud- och halscancer liksom Matstrups- och magsäckscancer handläggs innehåller en stor andel patienter från andra vårdgivare, där det finns problem att klara ledtiderna vid övergången från en vårdgivare till en annan. Det nätverk som skapas för de koordinatorer som är inblandade i dessa vårdkedjor har förbättrat situationen, och mer arbete kommer att läggas på att på detta sätt utveckla överföringen av patienter mellan vårdgivarna. Det gäller också för Prostatacancer och Urinblåse- och urinvägscancer, där många patienter kommer från andra vårdgivare. För de kirurgiska behandlingarna, förutom prostatacancer, finns en viss tillgänglighetsproblematik, där vi arbetar med att dels omflytta operationsresurser inom Akademiska sjukhuset, dels förändrar det sätt på vilket vi fördelar patienter mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Det huvudsakliga arbetssättet inom landstinget i Uppsala har varit att använda den metodik vi använt i vårt arbete med Värdebaserad vård för processkartläggning och förbättring. Processerna samlas i övergripande teman, i detta fall Tema cancer. Temastrukturen är till för att beslut kring olika diagnosområden (t ex cancer) i största möjliga mån ska ske gemensamt inom alla berörda verksamhetsområden. Vi vill minska stuprörstänkandet och istället skapa förutsättningar för ett bättre och effektivare samarbete till gagn för våra patienter. För att regelbundet föra en dialog kring detta och samtidigt kunna fatta nödvändiga beslut har vi tre gånger/år styrgruppsmöten i Tema cancer, där alla inblandade verksamheter på Akademiska sjukhuset, Enköpings lasarett, Primärvården (offentlig & privat) och representant för EPJ (elektronisk datajournal) är inbjudna. Rehabilitering och palliation är också representerade då detta är två stora delar av vården av cancerpatienterna som vi kommer att behöva lägga mer fokus på framöver. 3

232 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? Vårdförlopp Malignt melanom Tjock- och ändtarmscancer Bröstcancer Lungcancer Bukspottkörtelcancer Cancer i galla+ gallvägar Levercancer Maligna lymfom Myelom Cancer med okänd primärtumör Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Äggstockscancer Primära maligna hjärntumörer Införande SVF Införande av koordinator 22/4 1/8 19/4 1/9 1/3 1/9 1/3 1/9 1/5 1/9 19/4 1/9 19/4 1/9 1/5 1/9 + 25/10 + 1/12 15/5 1/9 + 25/10 + 1/12 31/3 1/9 + 25/10 + 1/12 1/9 1/9 1/9 1/9 1/9 25/9 För de förlopp där införande ligger före tillsättning av befattningen som koordinator gäller att KVÅ-kodningen skötts av sekreterare eller andra inblandade i processen. Det har inneburit vissa problem att snabbt tillsätta koordinatorsbefattningarna med sjuksköterskor med erfarenhet av den aktuella processen utan att dränera den 4

233 övriga processen på nödvändig kompetens. För de förlopp där det finns tre datum så har sektionen för onkologi anställt tre koordinatorer för att hantera förloppen. b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? Se ovan c) När infördes obokade tider för respektive SVF? Redan befintlig struktur har varit tillräcklig för att kunna erbjuda tider för mottagningsbesök inom de definierade ledtiderna inom många vårdförlopp. För radiologin fanns ett behov av obokade tider för att uppfylla ledtiderna, och där finns det sedan en tid tillbaka koordinator som är tillgängliga alla vardagar 8-16 och som på ett effektivt sätt sköter bokning och omfördelning av röntgentider. Detta har visat sig vara en mycket värdefull funktion. För fyra av de fem förloppen som infördes 2015 så infördes också obokade tider 2015, för det femte förloppet fanns som beskrivits ovan inget behov av obokade tider. d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? Införandet har huvudsakligen följt handlingsplanen, dock har det höga tempot medfört svårigheter att nå samtliga patienter med kodningen inom flera områden då detta har varit beroende av en koordinator. Inom vissa verksamhetsområden har tillsättningen av koordinatorer tagit tid, varför implementeringen av kodningsrutiner blivit fördröjd. Diagnosen allmänna ospecifika symtom (AOS) har till exempel medfört uppstart av en helt ny mottagning, vilket i sig krävt tillsättning/omfördelning av tjänster och planering av lokalfrågor. 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? Både den offentliga och den privat drivna primärvården ingår i styrgruppen för Tema cancer. Genomförandet i primärvården diskuteras där, och har drivits kontinuerligt via möten och informationsmaterial. Ett behov av mer information har identifierats, och vi arbetar med en förbättrad informationsstruktur med mer framträdande placering av befintligt material på intranätet och även en utökning av materialet. Remissmallar för primärvården har utarbetats och utvärderats, och vi har bedömt att de bör förbättras. Därför arbetar vi nu med att förändra remissmallar, och skapa mallar som helt utgår från det nationella informationsmaterialet kommer att underlätta för husläkare att remittera patienter. Primärvården är också representerad i det lokala cancerrådet och deltar i arbetet där. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? 5

234 På Akademiska sjukhuset arbetar vi med Värdebaserad vård. Med tanke på det stora antalet processer som ska införas under begränsad tid har vi använt ett något förenklat upplägg jämfört med det ursprungliga. Detta innebär att vi sammansätter tvärprofessionella arbetsgrupper med en läkare som processledare och ansvarig för att driva och implementera processen i sin verksamhet, och för att tillse att samarbete med andra enheter fungerar som avsett. Metoden innebär att en processkartläggning av patientens väg genom vården görs, och att man därigenom identifierar problem och tillsammans hittar lösningar på dessa. Detta har visat sig vara ett bra arbetssätt och problem kan lösas i den gemensamma styrgruppen för processerna och enstaka strukturella problem föras vidare till sjukhusledningen. c) införande av koordinatorfunktion? Turordning för inrättande av koordinatorsbefattningar har bestämts inom Tema cancer. Projektledaren har fungerat som samordnare för koordinatorerna. Det finns koordinatorer på plats inom alla verksamhetsområden, för några av förloppen tillsätts koordinatorer först under hösten Där har som beskrivits ovan, andra medarbetare fungerat som koordinatorer tills vidare. Ett nätverk för koordinatorer har skapats för att underlätta kommunikationen dem emellan. d) införande av obokade tider? Som beskrivits ovan så infördes obokade tider för fyra av de förlopp som infördes För det femte fanns inget behov av detta, och det har för förloppen under 2016 visat sig att det knappast finns något behov av obokade tider till mottagning. Tillgänglighetsproblemen har gällt utredning och behandling. För utredning har radiologin varit mest aktuell, och där har vi nu en fungerande lösning med koordinatorer som styr fördelningen av tider. Övriga verksamheter fungerar väl även utan obokade tider. Detta med undantag av behandlingar, framför allt operationer. Där har vi arbetat på andra sätt, se 1.1, sista frågan. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? I handlingsplanen redovisades sju utmaningar i tabellform. För dessa gäller: Undanträngningseffekter inom specialistvården: Detta har setts i viss mån för några av förloppen. Det har hanterats under höstens planeringsarbete, där produktionen för nästa år har planerats. Vi har inte sett undanträngningseffekter med allvarliga medicinska konsekvenser. Undanträngningseffekter inom radiologin: Genom internt processarbete och samarbetet inom Tema cancer har radiologin kunnat öka tillgängligheten till undersökningar. Huvudproblemet är nu att radiologer måste kunna leverera en ökad mängd svar inom fastställd tid. Det finns inte tillgång till fler radiologer på kort eller medellång sikt, och arbete pågår med att omfördela arbetsuppgifter och till exempel minska frekvensen av vissa röntgenronder för att frigöra tid för bildbedömningar och svar. 6

235 Undanträngningseffekter inom patologin: Ett betydande processarbete har utförts av patologisektionen, och svarstiderna har kortats väsentligt. Samarbetet inom Tema cancer, där gemensamma rutiner tagits fram och finslipats har varit av stort värde. Ytterligare arbete måste göras, och vi ser nu över till exempel hur urvalet av provmaterial ska göras, för att förbättra patologins möjligheter att korta ledtiderna ytterligare. En betydande del av verksamheten vid sektionen för patologi vid Akademiska sjukhuset består i att bedöma och svara på undersökningar från en rad andra landsting, och denna hantering har ökat i omfattning under de senaste åren, och kraven på ledtider finns också där, vilket delvis komplicerar processen med de interna proverna. Involverandet av särskilt den privata sektorn inom primärvården: Detta är ett problemområde, där vi har en kontaktperson för privat primärvård med i temaarbetet. Detta för att nå de privata vårdgivarna. Inom Landstinget finns en stor andel privat primärvård, och vi har funnit att det finns ett behov av information utöver den tänkta kontaktvägen. Vi arbetar med förbättrad information på det intranät som är tillgängligt för även privat primärvård, samt med riktade besök. Tillgången på kontaktsjuksköterskor: Vissa rekryteringsproblem har funnits för några av befattningarna, men rekrytering har skett under året, och läget har förbättrats väsentligt. Ett nätverk för kontaktsjuksköterskor har byggts upp och är aktivt. Tidsplanen: Det höga tempot i införandet har medfört problem, vi har valt att göra en processkartläggning och utifrån den arbetat med processförbättringar. Detta har varit resurskrävande, men vi har stärkt organisationen och avser att arbeta på samma sätt under Engagemang av privata specialister: Mindre problem än för privat primärvård, information har gått från den offentliga specialistvården till den privata, men ett fortsatt behov av information finns. Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? En utmaning har varit svårigheten att skapa ett välfungerande system för registrering av koder i den elektroniska patientjournalen och att sedan på ett enkelt sätt få ut rapporter med data från registreringen. Vi har nu avsatt mer resurser för att få en välfungerande och relativt likartad lösning för alla förlopp och därigenom på ett enkelt sätt kunna skapa rapporter som stödjer processarbetet i de olika förloppen. b) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Detta har delvis beskrivits i första delen av 2.3 a) ovan. Vi har följt tillgänglighet till både besök och åtgärd för andra diagnoser inom de verksamheter där påverkan skulle kunna tänkas förekomma. I några fall har vi sett längre ledtider för andra, ej tumörrelaterade diagnoser. Detta har dock delvis haft flera orsaker, och vi har ej funnit några undanträngningar som vi bedömt givit allvarliga medicinska konsekvenser. Inom patologin fanns en farhåga att svarstiderna för andra allvarliga sjukdomar skulle öka på grund av SVF, vi har dock inte några indikationer på att det skulle vara så. 7

236 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Uppdaterad Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 1 4 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer 393 Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 7 2 Bröstcancer Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 11 Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 1 1 Cancer utan känd primärtumör, CUP 2 8 Lungcancer Maligna lymfom 1 Malignt melanom Myelom 10 7 Primär levercancer 19 5 Primära maligna hjärntumörer 2 Tjock- och ändtarms cancer Äggstockscancer 11 8

237 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Överföring av patienter mellan olika vårdgivare (landsting) har varit en punkt som ökat komplexiteten i rapporteringen och överföringen har givit en del svårigheter. Ett nätverk har skapats för koordinatorer vid de enheter som är våra samarbetspartners i vården av SVF-patienter. Detta nätverk utökas i takt med att koordinatorer kommer på plats hos de olika vårdgivarna, och principen är att överföringen sker genom direktkontakt mellan koordinatorerna. Koordinatorerna använder de rutiner som finns beskrivna på cancercentrums hemsida: Som beskrivits under 2.3 a) så utvecklar vi nya mallar för registrering och uttag av rapporter, och detta inkluderar att en modell byggs för mer komplett registrering av 90- och 91-koder där överföring från/till annan vårdgivare lättare kan hanteras. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Det finns patientföreträdare med i alla arbetsgrupper för SVF, och det finns en patientföreträdare i Cancerrådet. Vi utökar också samarbetet med patient- och anhörigrådet. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? Med de privata vårdgivarna avses här primärvård. Där har vi arbetat till exempel med platsbesök för information. Chefsläkaren inom förvaltningen Hälsa & Habilitering har uppgiften att föra informationen vidare till de privata vårdgivarna i primärvård och ingår i styrgruppen för Tema cancer och även i Cancerrådet. Se också 2.3 a). 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? 9

238 Genom regelbunden information internt inom primärvården, information på intranät och med besök av projektledaren med företagshälsovård och privata vårdgivare. Se i övrigt beskrivning av vad arbetet omfattat och vad som pågår nu under 2.3 a). 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? Information till de verksamheter som berörs har givits av projektledaren för SVF och av Cancerrådets samordnare. Information har givits till flera yrkesgrupper, men uppföljning har sedan skett med kontaktsjuksköterskorna. Kontaktsjuksköterskorna har haft ett särskilt ansvar att informera patienterna om att enkäten kommer att skickas ut och att det är av vikt för vårt förbättringsarbete att vi får svar på enkäten. Enkäten har diskuterats på möten med Tema cancer, där alla berörda verksamhetschefer inom slutenvården samt representanter för primärvården ingår. Verksamhetscheferna har sedan fört informationen vidare till sina egna ledningsgrupper för information i berörda delar av verksamheterna. I primärvården har information givits vid de platsbesök som gjorts. Information har också givits om att det på cancercentrum.se finns mer detaljerad information. Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? I Uppsala län har vi beslutat att avvakta till årsskiftet med att skicka ut enkäten då vi bedömer att det är för få patienter som hunnit genomgå SVF för att vi ska kunna få ett tillförlitligt resultat. När enkäten skickas ut under 2017 kommer vi att ha med alla 13 SVF som införts under 2016 och vi kommer att arbeta aktivt för att informationen om enkäten sköts av kontaktsjuksköterskorna inom respektive verksamhet. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? Enkätresultaten är tänkt att tas om hand och bedömas av varje enskild SVFprocessledare. I samråd med respektive verksamhetschef får man gemensamt i SVFarbetsgrupperna sedan arbeta framåt utifrån de svar som framkommer. Vi har svårt att i detta skede bedöma behovet av eventuell utveckling av enkäten. 10

239 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Vi förstärker infrastrukturen i arbetet, det innebär att vi utvecklar de mallar som finns i den elektroniska patientjournalen så att både remisser och gemensamma (för de olika aktörerna i kedjan) dokument för registrering och kodning finns för alla förlopp, och att möjligheten att använda egna mallar och arbetssätt minskas. Detta kommer att förbättra kodning och rapportering och en förbättrad struktur på remisser kommer också att minska antalet patienter som inte fångas upp i ett SVF. Vi ser så här långt inte något behov av att ändra vår metod med processkartläggning av alla vårdförlopp under ledning av projektgruppen för införande av SVF. Vi har som tidigare nämnt en organisationsstruktur (Tema cancer) som syftar till att underlätta och förbättra samarbetet mellan våra kliniker, primärvård, röntgen, patologi, palliation och rehabilitering. 6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Var god se bilagd Excelfil med budget för För de befattningar som beskrivs i budgetsammanställningen finns en separat lista där respektive befattningshavare är angiven med namn och personnummer. Den skickas dock ej med här. Det är svårt att nu säkert bedöma hur mycket av medlen som kommer att överföras till 2017, vår något osäkra bedömning är att det kommer att röra sig om tkr. Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. Vi skulle önska längre framförhållning framöver när det gäller specifika krav som efterfrågas. För vår del hade processarbetet kunnat göras grundligare om färre processer införts under 2016, verksamheterna har i flera fall haft svårt att snabbt skapa bra flöden inom de ramar som givits. Vi välkomnar införandet av standardiserade vårdförlopp, men skulle i vissa delar gärna se mindre detaljering i kraven på lösningar. Det gäller till exempel obokade tider; inom många verksamheter är detta ett inte helt optimalt sätt att hantera patientflödet. Bristen på sjuksköterskor är ett problem vilket försenat införandet av kontaktsjuksköterska till varje patient. Samtidigt innebär rekryteringen av kontaktssjuksköterskor att man till viss mån dränerat den övriga vården på erfarna sjuksköterskor, vilket är ett problem i verksamheterna. 11

240 Datum: Verksamhetsplan 2018 Läkemedelskommittén Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft Christina Mörk, ordförande Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

241 Bakgrund Läkemedelskommittén utgör Region Uppsalas kommitté enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Kommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor och ska arbeta med producentobunden information och rekommendationer baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkemedelskommittén ska verka för en evidensbaserad, patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning avvägd mot andra behandlingsmetoder såsom icke-farmakologisk behandling. Läkemedelskommittén ska också verka för en rationell och patientsäker läkemedelshantering. Läkemedels miljöpåverkan ska beaktas. Organisation/processbeskrivning Läkemedelskommittén utformas och verkar enligt reglemente fastställt av regionstyrelsen, senast fastställt 25 april 2017 ( 67/17, LS ). Läkemedelskommittén samverkar med terapigruppsexperter, programråd och expertgrupper samt deltar i ett sjukvårdsregionalt samarbete. Antalet ledamöter i kommittén är tretton: ordförande, vice ordförande, sekreterare, två verksamhetschefer/motsvarande från Akademiska sjukhuset, läkemedelschef på Akademiska sjukhuset, sjuksköterska från Akademiska sjukhuset, verksamhetschef/motsvarande från Lasarettet i Enköping, en chefsläkare primärvård, en distriktsläkare primärvård, klinisk farmakolog, läkare med kompetens inom programrådsarbete samt privatpraktiserande specialist. Läkemedelsteamet inom enheten för kunskapsstöd utgör kommitténs administrativa stöd. De arbetsuppgifter som kommittén fastställer i verksamhetsplanen utförs av: - läkemedelsteamet på Regionkontoret - läkemedelsavdelningen på Akademiska sjukhuset - avdelningen för klinisk farmakologi på Akademiska sjukhuset Mål för läkemedelskommittén Region Uppsalas styrdokument Regionplan och budget är ett politiskt styrdokument som belyser viktiga områden för förnyelse och förbättring. Vård på lika villkor, god kvalitet och hög patientsäkerhet är några av hörnstenarna i Regionplan och budget Läkemedelskommittén har utifrån detta valt nedanstående fokusområden Till varje fokusområde kopplas mätbara mål. Programråden följer också egna mål som de valt ut inom respektive område. Jämlik, effektiv och patientsäker vård Alla har rätt till en effektiv och säker läkemedelsbehandling på lika villkor. Läkemedelskommittén arbetar genom rekommendationer, kvalitetsutveckling och fortbildningar för en jämlik, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Icke-farmakologisk behandling som alternativ till läkemedel och miljöpåverkan av läkemedel vägs alltid in vid framtagande av rekommendationer. Kommitténs arbete bidrar också till en säker hantering av läkemedel, bland annat genom arbete med läkemedelsförsörjning, dosdispensering och riktlinjer för säker läkemedelshantering inom vården och i vårdens övergångar. Läkemedelskommittén ser ett behov att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling av barn, bland annat genom att verka för bättre kunskapsstöd och fortbildning.

242 Mätbara mål: 1. Andelen patienter 75 år som hämtat ut läkemedel som bör undvikas av äldre om inte särskilda skäl föreligger. Indikatorn finns med i Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsbehandling av äldre. Andelen bör hållas låg. 2. Antibiotikaförsäljningen mätt i antalet expedierade recept (ATC-kod J01 exkl metenamin) per 1000 invånare i länet ska minska årligen under perioden , med 2018 som basår. Indikatorn finns med i Region Uppsalas miljöprogram. Ordnad introduktion av nya läkemedel När nya läkemedel introduceras behöver det ske så att de kommer rätt patienter till del och de används inom rätt vårdnivå. De resurser som läggs på läkemedel behöver användas på ett sätt som ger utrymme för nya läkemedel. En jämlik och säker introduktion innebär också att ha en strategi för uppföljning. Läkemedelskommittén arbetar med rekommendationer, upphandling, ekonomisk styrning och uppföljning för att resurserna ska användas strategiskt och nya läkemedel introduceras på ett genomtänkt sätt. Utvecklingen inom medicinteknik gör att Läkemedelskommittén behöver hitta former för samverkan och kunskapsutbyte när det gäller läkemedelsnära medicintekniska produkter. Mätbart mål: Att genomföra minst en uppföljning av följsamhet till NT-rådsrekommendation och införande- och uppföljningsprotokoll inom ordnat införande, som utöver förskrivningsstatistik omfattar journal- och eller registerdata. Fortbildning och kunskapsstöd Jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling förutsätter att förskrivare har tillgång till information som är oberoende av kommersiella intressen. Läkemedelskommittén erbjuder både offentliga och privata vårdgivare producentobunden information och fortbildning. Det sker i olika former: skriftliga rekommendationer och information, öppna seminarier, riktade möten för läkemedelssamordnare och genom uppsökande verksamhet. Läkemedelskommitténs kunskapsstöd är nära kopplade till befintliga programråd inom regionen och kommer under 2018 att utvecklas inom ramen för den nya nationella programområdesstrukturen. Mätbara mål: 1. Andel distriktsläkare som deltagit i Läkemedelskommitténs utbildningseftermiddagar vid minst ett tillfälle under året. 2. Andel av vårdcentralerna som har varit representerade vid Läkemedelskommitténs utbildningseftermiddagar. 3. Antal sjukhusläkare som deltagit vid Läkemedelskommitténs informationstillfällen.

243 Uppföljning Läkemedelskommittén följer kontinuerligt statistik som visar uthämtade läkemedel (receptläkemedel) och beställda läkemedel (som ges på mottagning). Inom den nationella samverkan för ordnat införande erhålls viss statistik från SKL. Vårdgivare kan följa sin läkemedelsförskrivning via det statistikverktyg som tillhandahålls av Region Uppsala. Läkemedelskommittén ser ett ökande behov av att kunna följa upp läkemedelsanvändning utifrån individdata, utöver data avseende läkemedelsförsäljning. Det är nödvändigt för att kunna följa upp om exempelvis läkemedel inom ordnat införande kommer rätt patientgrupp till del. Läkemedelskommittén ser också ett behov av att utveckla samverkan med regionens beslutsstödsfunktioner gällande att samordna och prioritera olika beställningar kring läkemedelsdata.

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259 Vårdstyrelsen Protokoll 59 (59) Sammanträdesdatum: /17 Dnr VS Avrapportering avseende möjligheten till länsgemensamma riktlinjer för hjälpmedel Beslut Vårdstyrelsens beslut 1. Avrapportering avseende möjligheten till länsgemensamma riktlinjer för hjälpmedel läggs till handlingarna. 2. Frågan kring samverkan inom hjälpmedelsområdet hanteras vidare i ordinarie kanaler och samverkansstruktur. Ärendebeskrivning Bakgrund Region Uppsala har under senare år genomfört flera utvecklingsprocesser för ökad patient-/brukarcentrering, effektivitet och tydlighet inom hjälpmedelsområdet. Däribland har policy och riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning tagits fram och beslutats. Därtill har även utvecklingsarbete gjorts för att skapa förutsättningar för en obruten rehabiliteringskedja. I samband med att länsgemensamma riktlinjer för habilitering och rehabilitering togs fram lyfte patient- och brukarföreningar önskemålet om länsgemensamma riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning för en mer jämlik hälso- och sjukvård. Det sågs som ett viktigt utvecklingsområde då det också kan underlätta samverkan mellan vårdgivarna. Vårdstyrelsen beslutade , 41, att initiera en diskussion kring ett samlat politiskt initiativ och att se över möjligheten till länsgemensamma riktlinjer för individuellt förskrivna hjälpmedel i Uppsala län. Ärendet har hanterats tillsammans med frågan om hjälpmedelsavgifter. Avrapportering avseende diskussionerna som förts gjordes för vårdstyrelsen En statlig hjälpmedelsutredning, med uppdraget att lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten och minska skillnaderna i fråga om avgifter och regelverk, har avvaktats. Överväganden/bedömningar Utredningen har nu slutrapporterats. Utredningen visar att förutsättningarna för att få förskrivna hjälpmedel är goda och jämlika över landet. Det finns skillnader i vilka hjälpmedel som förskrivs och vilka avgifter som tas ut. Utredningen drar slutsatsen att bristen på definitioner, statistik, beslutsstöd och statlig tillsyn sannolikt har bidragit till de olikheter i tillgång till hjälpmedel som utvecklats, olikheter som ur ett brukarperspektiv kan upplevas som orättvisa. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande

260 Vårdstyrelsen Protokoll 60 (59) Sammanträdesdatum: Utredningen ger utifrån detta förslag för en effektivare statlig styrning på hjälpmedelsområdet. I hälso- och sjukvårdslagen föreslås införas en definition av begreppet hjälpmedel, som förtydligar sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda hjälpmedel, samt en ny bestämmelse om hjälpmedelsavgifter, för ökad transparens och likvärdighet. Vidare föreslås att Socialstyrelsen utökar sitt arbete med statistik och uppföljning och därtill tar fram ett nationellt beslutsstöd samt ett individuellt beslutsstöd. Utredningen konstaterar att behovet av samordning vid utskrivning från sluten vård är framträdande och att det i det sammanhanget är viktigt att behovet av hjälpmedel beaktas, men det föranleder inget lagförslag. För att förbättra möjligheterna till samordning mellan huvudmännen i fråga om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel föreslås också varje kommun inrätta en MAR, medicinskt ansvarig för rehabilitering. Utredningens förslag till ökad statlig styrning ska leda till ökad likvärdighet i hela landet. Därför föreslås denna utveckling följas i länet, i ordinarie upparbetade kanaler och samverkansstruktur. Utifrån ett brukarperspektiv finns vinster med likvärdighet mellan liksom inom län. Det bör utöver denna process kunna finnas möjligheter till ökat samarbete inom länet. Region Uppsala ser positivt på förslaget om att varje kommun bör tillsätta en MAR, då detta skulle ge en naturlig kontaktperson i kommunen för dessa frågor. Den statliga utredningen pekar på vinsterna med samverkan på politisk ledningsnivå i frågorna och på tydliga regelverk och samverkansformer på tjänstemannanivå. Flera av länets kommuner ställer sig positiva till ökad samverkan, men det finns i dagsläget inte ett för alla huvudmännen gemensamt initiativ till länsgemensamma riktlinjer för hjälpmedel vilket är en viktig förutsättning. Frågan behöver därför vidare bevakas i länets samverkansstruktur för att vid ett eventuellt framtida gemensamt initiativ diskuteras och hanteras i Samråd HSVO. Beredning Ärendet har beretts utifrån tidigare beslut i vårdstyrelsen Den statliga Hjälpmedelsutredningen (SOU 2017:743) har diskuterats med ansvarig utredare för frågan om hjälpmedelsavgifter på Regionkontoret. Yrkanden Ordförande Malena Ranch (MP) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Vårdstyrelsen beslutar enligt utsänt förslag. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande

261 Dnr VS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Agneta Eklund Tfn E-post Socialstyrelsen Remissyttrande avseende kunskapsstöd Behandling av spelmissbruk och spelberoende Region Uppsala har givits möjlighet att lämna synpunkter på remissen Behandling av spelmissbruk och spelberoende kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Sammanfattande bedömning Kunskapsstöd och rekommendationer om behandling av spelmissbruk och spelberoende ger stöd i val av metoder för såväl bedömning som behandling vid spelmissbruk och spelberoende på ett likartat sätt som Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Strukturen är likartad och underlagen är bedömda utifrån evidensläge med tillägget att vid avsaknad av forskningsstöd/evidens har man använt erfarenhetsbaserade kunskaper som stöd för rekommendationer kring spelmissbruk och spelberoende. Det är positivt att man särskilt uppmärksammat spelberoende som en eventuell biverkan vid läkemedelsbehandling mot Parkinsons sjukdom. Synpunkter Rekommendationerna är tydliga avseende metoder och instrument men dock saknas tydlighet i ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Särskilt skrivningarna kring samsjuklighet samt utredning av samsjuklighet är svåra sett till ansvarsfördelning då diagnostiska bedömningar och behandling av psykiatrisk sjuklighet inte kan anses ligga inom socialtjänstens kompetens eller ansvarsområde. Rekommendationen kring KBT är på liknande sätt otydlig då den riktar sig till både hälso- och sjukvården och till socialtjänsten. KBT är en form av psykoterapi som kräver att utövaren antingen är legitimerad psykoterapeut eller arbetar under handledning av sådan med grundutbildning i psykoterapi (steg 1). I texten om ansvarsfördelning framkommer att socialtjänsten bör erbjuda strukturerade program (sid 35) men det är oklart vilka program som åsyftas utöver de rekommenderade KBT-insatserna. På samma sätt finns en otydlighet kring hälso- och sjukvårdens insatser (sid 34) då det framkommer att det finns ett behandlingsansvar utan avgränsning mot socialtjänsten. Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

262 2 (2) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende har kritiserats för att inte tydligt beskriva ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten vilket också försvårar uppföljningen av insatser och kvalitet i behandling. Med samma otydlighet i dessa rekommendationer ser vi inte att uppföljning av tillgänglighet och kvalitet av insatser mot spelmissbruk och spelberoende möjliggörs, vilket hade varit önskvärt. För Region Uppsala Vivianne Macdisi Ordförande regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och FoUU-utskott Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör

263 Dnr LS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maria Lindblom Tfn E-post Socialdepartementet Yttrande avseende promemoria Ds 2017:68 Förutsättningar för vissa särskilda boendeformer för äldre Sammanfattande överväganden Region Uppsala instämmer i stort med de förslag till kompletteringar av promemoria Ds 2017:12 som behandlas i promemoria Ds 2017:68. Region Uppsala har inga invändningar avseende de ändringar i hälso- och sjukvårdslag, socialtjänstlag och socialtjänstförordning samt lag om bostadsanpassningsbidrag som föreslås. Region Uppsala ser positivt på att kommunerna ges möjlighet att inrätta särskilda boenden i form av så kallade mellanboenden för äldre människor som behöver ökad trygghet samt stöd, hjälp och lättåtkomlig service i boendet men som ej har behov av heldygnsomsorg. Region Uppsala vill särskilt lämna synpunkter kring organisering av hälso- och sjukvårdsinsatser i mellanboenden samt anser att resultat och förslag från vissa andra statliga utredningar bör beaktas i samband med införandet av mellanboenden. Dessa utredningar berör området samordnad och effektiv vård för äldre personer med behov av insatser från båda huvudmännen, vilket gäller såväl personer i särskilda boendeformer som i ordinärt boende. I slutbetänkandet Effektiv vård, SOU 2016:2 lyfts att vårdvalssystem (LOV-system) kan försvåra samlade lösningar från huvudmännen samt ett förslag kring så kallad riktad primärvård för äldre med omfattande behov. Den riktade primärvården föreslås undantas det obligatoriska vårdvalet (LOV-systemet) och utföras gemensamt med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. För personer i mellanboenden kommer Region Uppsala ansvara för att tillgodose behov av läkarinsatser samtidigt som hemvård och hemtjänst tillhandahålls via kommunerna i länet. Eftersom LOV-system i nuläget tillämpas både inom primärvården, den kommunala hemvården och hemtjänsten samt för vård- och omsorgsboenden i Uppsala län innebär detta en extra utmaning i planering av samverkan för att uppnå en sammanhållen vård och omsorg utifrån den enskilde personens behov. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

264 2 (2) Region Uppsala anser vidare att resultat av den pågående statliga utredningen Ordning och reda i vården bör beaktas i samband med införandet av mellanboenden, då man i denna utredning bland annat ska se över LOV-systemens tillämpning. Även den av regeringen tillsatta tillitsdelegationens slutbetänkande som ska redovisas i juni 2018 anser Region Uppsala ska beaktas. I delbetänkande från tillitsdelegationen SOU 2017:56 framgår att man i slutbetänkande kommer se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting samt hur den bättre ska kunna ta tillvara medarbetares kompetens och därmed skapa större värde för den enskilde personen. Konsekvenser för Region Uppsala För att kunna uppnå en trygg, effektiv och sammanhållen vårdprocess för personer i mellanboenden är det av stor betydelse att Region Uppsala tillsammans med kommunerna i länet utformar lösningar och riktlinjer för samordnade insatser. Exempelvis för samverkan mellan läkare och kommunal hälso- och sjukvårdspersonal. För Region Uppsala Vivianne Macdisi Ordförande Åsa Himmelsköld Hälso- och sjukvårdsdirektör

265 Dnr LS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Thomas Lindqvist Tfn E-post Socialdepartementet S2017/06371/FS Remissyttrande avseende delbetänkande SOU 2017:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel en balansakt Sammanfattande överväganden Region Uppsala välkomnar utredningen och instämmer att det är ett mycket angeläget område. Delbetänkandet ger en mycket bra bakgrund till det system vi har idag, men innehåller inga konkreta förslag att ta ställning till. Region Uppsala vill med detta svar lyfta fram några generella synpunkter och förslag, samt några områden som vi anser behöver utredas vidare eller ingå i uppdraget. Region Uppsala anser att uppdelningen mellan öppenvård och slutenvård ska tas bort. Läkemedlen bör prissättas, tillhandahållas och hanteras utifrån de förutsättningar som är optimala för läkemedlet och patienten. Avancerad hemsjukvård har idag tagit bort dessa gränser. Nuvarande tillämpning av regelverket försvårar en rationell och patientsäker hantering av läkemedel. Ansvaret mellan landstingen och staten för läkemedelsförmånskostnaden måste regleras med ett långsiktigt perspektiv. Årliga förhandlingar mellan staten och landstingen ger inga optimala förutsättningar som säkerställer en god och jämlik vård i landet och tidig introduktion av nya läkemedel. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bör fastställa priser för samtliga läkemedel (inklusive gen- och cellterapi), oavsett eventuell öppenvård eller slutenvård. Läkemedel med höga kostnader, osäkra behandlings-effekter och osäkra patientantal etc., kan som ett komplement förhandlas mellan landsting, TLV och läkemedelsföretag via trepartsavtal. Öppenvårdsapotekens rätt att förhandla priser för förmånsläkemedel måste omprövas. Denna förhandlingsrätt bör utredas vidare för att se vilka konsekvenser detta har för patientsäkerheten med onödiga byten på apotek, samhällets läkemedelskostnad och möjligheten för landstingen att teckna avtal med läkemedelsföretagen (trepartsavtal). Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

266 2 (2) Hantering och finansiering av förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen bör utredas vidare. Idag hanterar flertalet landsting dessa varorna via apotek (inom förmånen), medan andra upphandlar varor och distribution utanför apotek och läkemedelsförmån. Vad är optimalt för att säkra en jämlik tillgång till produkterna och med en god kostnadseffektiv ur ett samhällsperspektiv? Region Uppsala ser det angeläget att utredningen får tilläggsdirektiv som täcker in frågor rörande förutsättningarna för landstingen att utanför apoteken hantera special livsmedel som idag förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Apotekens fria prissättning av dessa varor är inte rimlig, vilket har bidraget till att en stor del av dessa produkter idag är upphandlade och hanteras utanför apoteken och förmånen. Region Uppsala anser att utredningen måste gå vidare med ambitionen att förenkla och förtydliga regelverk och tydliggöra ansvar för flera olika typer av speciella finansieringslösningar som idag finns etablerade. För landsting och regioner handlar det i nuvarande system i huvudsak om utökade landstingssubventioner, otydligheter i kostnadsansvar mellan landsting och myndigheter. Slutligen anser Region Uppsala att det bör utredas hur högkostnadsskyddet fungerar för att säkra en jämlik vård, med ett fokus även på kostnadseffektiviteten för samhälle och läkemedlens miljöpåverkan. Kassationen av läkemedel och hjälpmedel inom förmånen från privatpersoner är svår att beräkna, men kan inte bedömas som försumbar. Att insulin är kostnadsfritt kan knappast ses som jämlikt, det finns många andra läkemedel som är livsavgörande att få tillgång till. Det är rimligt att även insulin ingår i det ordinarie högkostnadsskyddet. Stora uttag av varor inom högkostnadsskyddet (läkemedel & hjälpmedel) vid frikort resulterar med all sannolikhet i en ökad kassation. Att patienterna inte hämtar ut mer läkemedel (förrän 2/3 av det som tidigare uthämtats förbrukats) måste säkras. Idag kan patienter hämta ut identiska läkemedel på olika recept inom samma 3-månadersperiod. Det är av stor betydelse att stoppa denna möjlighet. Möjligheten att införa en symbolisk expeditionsavgift för läkemedel, men även andra varor inom förmånen bör utredas. Ur samhällsekonomi och miljöperspektiv är det inte rimligt att läkemedel och hjälpmedel kan hämtas ut helt utan kostnad. En liten kostnad bör ha en dämpande effekt på att ta ut läkemedel för lagring, läkemedel som med stor sannolikhet senare kasseras. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

267 Dnr LS Ekonomi och hållbar utveckling Christina Lindberg Tfn E-post Regionstyrelsen Revisionssvar avseende Implementering av politiska viljeinriktningar Regionstyrelsen överlämnar följande svar till revisorerna i Region Uppsala. Övergripande synpunkter I revisionsrapporten finns följande övergripande slutsats i punkt 2.1, sid 8: Sammantaget ger det en bild av att Uppsala-Örebro sjukvårdsregion i nuläget saknar vissa grundläggande förutsättningar för att genomföra de rekommendationer som lämnats kopplat till flera av de politiska viljeinriktningar som omfattas av granskningen. Styrelsen delar inte revisionens slutsats eftersom det inte är samverkansnämnden (SVN) som ska ansvara för genomförandet av rekommendationerna. Det är inom de ingående landstingen och regionerna som förutsättningar för ett genomförande finns. Synpunkter relaterat till revisionens rekommendationer 1. Tydliggöra roller, ansvar samt behov av utvecklingsresurser för en sammanhållen kunskapsstyrning. Regionstyrelsen beslutade , 216, att ställa sig bakom SKL:s rekommendation om etablering av en struktur för kunskapsstyrning. I och med det har nu ett sjukvårdsregionalt arbete påbörjats både för skapandet av nya strukturer men också för att anpassa nuvarande strukturer. I arbetet ingår att tydliggöra roller, ansvar samt behov av utvecklingsresurser för en sammanhållen kunskapsstyrning Sjukvårdsregionens ingående regioner och landsting har i samband med etableringen av en kunskapsstyrningsstruktur påbörjat arbetet för att få en ändamålsenlig och effektiv kunskapsstyrning som ger förutsättningar för att kunskapen når ända ut i mötet med patienterna. En förbättrad implementering av nationella riktlinjer kommer att vara en naturlig del i det arbetet. En viktig del i det arbetet är att tydliggöra roller och ansvar kopplat till uppdrag på olika nivåer i kedjan nationellt-sjukvårdsregionalt-lokalt Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

268 2 (2) samtidigt som behov av utvecklings-och processtödsresurser behöver identifieras och allokeras i en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. 2. Tydliggöra var i styrkedjan samverkansnämndens mer allmänt hållna rekommendationer ska konkretiseras. Regionstyrelsen instämmer i bedömningen att det finns ett behov av att tydliggöra processen från den sjukvårdsregionala politiska viljeinriktningens mer allmänt hållna rekommendationer till de ingående landstingens och regionernas implementering och aktiviteter samt i förekommande fall för den egna budget- och planeringsprocessen. De politiska viljeinriktningarna beaktas i alla regioner och landsting men i den senare budget- och planeringsprocessen sker en dialog med hälso- och sjukvården och en prioritering görs kring vad som ryms inom given budgetram. Som resultat av detta sker implementeringen av de nationella riktlinjernas rekommendationer i olika grad utifrån en lokal prioritering. Eftersom SVN:s roll avgränsas till att ge rekommendationer till de ingående landstingen och regionerna så innebär de politiska viljeinriktningarna en rekommendation och en gemensam strävan mot en jämlik vård i sjukvårdsregionen men där varje enskilt landsting och region hanterar sin planerings- och budgetprocess. 3. En dialog sker med samverkansnämnden och berörda landsting och regioner kring förväntningarna på uppföljning och återrapportering av politiska viljeinriktningar i respektive landsting och region. En dialog har startats i och med samverkansnämndens sammanträde i juni 2017 då processen för de politiska viljeinriktningarna diskuterades. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

269 TJÄNSTEUTLÅTANDE Dnr LS Regionkontoret Regionstyerlsen Motionssvar avseende Inför blåljuspsykiatri, förstärk den psykiatriska akutsjukvården Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Motionen anses besvarad med hänvisning till det arbete som redan bedrivs på området. Ärendebeskrivning Lina Nordquist (L) har inkommit med en motion som hänvisar till ett försöksprojekt med så kallad blåljuspsykiatri i Stockholms läns landsting (SLL), samt etablerad liknande verksamhet i Bergen i Norge. Motionären yrkar att regionfullmäktige ger regionstyrelsen i uppdrag att: kontinuerligt följa SLL-projektet med psykiatriambulans för att på lämpligt sätt kunna implementera lovande resultat, se över länets förutsättningar och möjligheter att förbättra den psykiatriska akutvården, överväga pilotförsök där i likhet med SLL en psykiatrisjuksköterska kan användas av polisen vid utryckning. På Akademiska sjukhuset finns ett mobilt team kopplat till akutmottagningen för vuxenpsykiatri. Det mobila teamet har hela länet som upptagningsområde och bemannas av omvårdnadspersonal dagligen mellan kl och kl Mobila teamets främsta uppgift är akutpsykiatriska insatser med tyngdpunkt på suicidprevention. Mobila teamet tar emot uppdrag av Akutmottagningen för vuxenpsykiatri, psykiatrisk öppenvård när behov av akuta insatser uppstår under jourtid, psykiatrisk slutenvård när akut behov uppstår vid permission eller utskrivning samt av primärvård. Mobila teamet kan också bistå ambulanssjukvården, polisen och socialjouren samt primärvårdens beredskapsjour vid vårdintygsbedömning. Uppdrag kan också tas emot som ett alternativ till besök vid Akutmottagningen för vuxenpsykiatri. Även öppenvårdsmottagningarna kan få hjälp av Mobila teamet med att utföra akuta punktinsatser. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

270 2 (2) I och med denna verksamhet har länet redan idag mobil akutpsykiatrisk verksamhet som samarbetar med polisen och bistår vid utryckningar, liknande de som hänvisas till i motionen. Regionstyrelsen beslutade , 39, om samordning av det suicidpreventiva arbetet samt att en samordningsfunktion skulle inrättas. Samordnaren ska utveckla och samordna det suicidpreventiva arbetet för att minska självmorden i alla åldersgrupper. Ett långsiktigt mål är att personer med förhöjd suicidrisk identifieras och erbjuds stöd för att förebygga suicid. Detta sker bland annat genom samverkan mellan olika aktörer. Inom ramen för det suicidpreventiva arbetet inom Region Uppsala kommer så kallade psykiatriambulansverksamheter eller mobila team med ansvar för mobil akut psykiatrisk bedömning av länets invånare att följas närmare av suicidpreventionssamordnaren. Verksamheter med god suicidpreventiv effekt är av intresse för utformandet av Region Uppsalas suicidpreventiva arbete. Inom verksamhetsområde Ambulanssjukvård har också en rutin införts sedan ca 10 år tillbaka med det som benämns som POSP Prehospitalt Omhändertagande av Suicidnära Patienter. Det är ett koncept som arbetats fram av ambulanssjukvårdens utbildningssjuksköterska. Sjukvårdens larmcentral startade sin verksamhet i maj Sedan hemtagandet av tjänsten för prioritering av nödsamtal, samt utlarmning av resurser, har nya resurstyper tillkommit. En av dessa är ett team från psykiatrin. Teamet finns tillgängligt mellan kl på vardagar. Svaret har beretts tillsammans med Akademiska sjukhuset. Ärendet är berett i hälso-, sjukvårds- och FoUU utskottet Bilagor Motion Kopia till Regionfullmäktige

271

272 TJÄNSTEUTLÅTANDE Dnr LS Regionkontoret Jessica Bräck Tfn E-post Hälso-, sjukvård- och FoUUutskottets beslut Motionssvar avseende införande av aktiv hälsostyrning Förslag till beslut Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottets beslut Regionstyrelsen föreslås föreslå regionfullmäktige att avslå motionen med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Nina Lagh (M) har inkommit med en motion med förslag att utreda ekonomiska konsekvenser med avsikt att införa aktiv hälsostyrning på Akademiska sjukhuset. Arbetssättet Aktiv hälsostyrning är en svensk anpassning till internationellt utvecklade modeller och har tagits fram av företaget Health Navigator AB i samarbete med de landsting i Sverige där den använts. Bland annat startade Karolinska sjukhuset 2010 ett arbete kallat Aktiv hälsostyrning med mål att finna patienter med många diagnoser för att därefter ge dem råd och stöd med förhoppning att patienterna skulle känna sig mer trygga samtidigt som kostnaderna för dessa patienter som ofta söker vård skulle minska. Under 2013 startade Region Uppsala en utvärdering av metoden "aktiv hälsostyrning med vårdlotsar" vid Akademiska sjukhuset. Syftet var att patienter med omfattande och komplexa vårdbehov skulle få förbättrad hälsa och livskvalitet samtidigt som hälso- och sjukvårdens resurser skulle kunna användas mer effektivt. I det pilotprojekt som startades ingick patienter med diagnoserna KOL och hjärtsvikt samt de med omfattande vårdbehov. Utvärdering av projektet visade att kostnaderna för projektet var så höga att man inte var beredd att driva det vidare. Under 2016 publicerades i Läkartidningen (2016;113:DEUX, , 06/2016) en studie där syftet var att i en serie randomiserade kontrollerade studier i fem landsting utvärdera effekterna av aktiv hälsostyrning med avseende på sjukvårdskonsumtion. Resultatet av studien visar att implementering av den här typen av intervention kan leda till minskad sjukvårdskonsumtion för patienter med risk för hög undvikbar slutenvårdskonsumtion. Samtidigt tydliggör de varierande resultaten, där man sett både positiva och negativa effekter av interventionen, svårigheterna att uppnå varaktigt positiva effekter. För att uppnå positiva effekter måste patienterna riskbedömas på ett Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

273 2 (2) standardiserat och korrekt sätt så att de identifieras i rätt tid, arbetsmetodiken och beslutsstöden måste vara standardiserade och en kontinuerlig utvärdering för successiv anpassning av insatserna måste ske. Studien visar att detta måste vara uppfyllt för att man ska uppnå storskaliga effekter. Sammanfattande bedömning Region Uppsala har 2013 genomfört en pilot på Akademiska sjukhuset som på grund av höga kostnader inte implementerades övergripande. Studie 2016 visar att man kan uppnå vissa positiva effekter med AHS men att det är stora utmaningar för att dessa effekter ska bli varaktiga. Med detta som utgångspunkt rekommenderar inte Akademiska sjukhuset införande av Aktiv hälsostyrning. Mot bakgrund av ovanstående förslås motionen avslås. Beredning Underlag till svaret har inhämtats från Akademiska sjukhuset. Bilagor Motion Kopia till Regionfullmäktige

274

275 TJÄNSTEUTLÅTANDE Dnr LS Regionkontoret Jessica Bräck Tfn E-post Hälso-, sjukvårds- och FoUUutskottet Motionssvar avseende Prostatacancer Förslag till beslut Hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottets beslut Regionstyrelsen föreslås föreslå regionfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Allan Kruukka (M) har inkommit med en motion med förslag att Region Uppsala undersöker och identifierar orsakerna till det dåliga resultatet i Nationella prostatacancerregistrets jämförande studie av olika faktorer av cancervården på landstingsnivå. Vidare föreslås att landstinget ska ta fram en handlingsplan med tidsatta mätbara mål. God tillgänglighet, god medicinsk kvalitet och gott bemötande är högt prioriterade uppdrag som Akademiska sjukhuset ställer på dess vårdverksamheter. Akademiska sjukhuset arbetar mycket aktivt för att förbättra vården för patienter med prostatacancer och är ledande inom området. Akademiska sjukhuset har även inom ramen för värdebaserad vård förbättrat både tillgänglighet och kvalitet i prostatacancer vården. Till exempel har väntetiden till behandlingsstart kortats med två veckor och patienterna träffar numera ett tvärprofessionellt team med specialister inom urologi och onkologi samt sin kontaktsjuksköterska vid samma tillfälle på en gemensam mottagning. Genom värdebaserad vård, där olika professioner deltar inklusive patientrepresentanter, tas ständigt olika förbättringsförslag om hand för att succesivt göra prostatacancervården bättre. Akademiska sjukhuset bedriver ett ständigt förbättringsarbete avseende tillgänglighet. Sedan september 2015 finns Koll på läget urologi och onkologi på npcr.se. Koll på läget redovisar klinikernas resultat för utvalda kvalitetsindikatorer. På urologen har tillgängligheten ökat. Det senaste året har väntetiden till första besök ökat från 22 procent till 27 procent för besök på mottagning inom 14 dagar (riket 28 procent). Jan-maj 2017 är tillgängligheten ännu bättre på 35 procent (riket 27 procent). Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

276 2 (2) Väntetid för svar på PAD inom 11 dagar har det senaste året legat på 36 procent och under procent. Resultaten följs regelbundet upp och analyseras av verksamheten. Onkologmottagningen har utökat från sex till nio kontaktsjuksköterskor det senaste året. Förstärkningen medförde att urologiteamet, där prostata- njur- samt blåscancer ingår, nu har två mot tidigare en sjuksköterska med ansvar för denna patientgrupp. Förstärkningen innebar också en förbättring för sjuksköterskorna att fungera som kontaktsjuksköterskor i cancervården enligt SKL:s kriterier. Det pågår ett aktivt arbete med att implementera rollen som kontaktsjuksköterska på Onkologmottagningen. Flera sjuksköterskor har gått kontaktsjuksköterskeutbildningen och under hösten även den nya urologi-ssk. Tillskottet av tre SVF-koordinatorer (koordinatorer för Standardiserade vårdförlopp), som nu finns på plats inom verksamhetsområdet, har också avlastat sjuksköterskorna från en del administration. Kontaktsjuksköterskorna är väldigt aktiva vid mottagningsbesöken och uppföljningarna. Under hösten 2017 kommer telefontiderna utökas till sjuksköterskorna så att tillgängligheten för patienterna blir ännu bättre. Prostatacancervården har förbättrats och är en mycket prioriterad fråga både på verksamhets- och politisk nivå. Sjukhusstyrelsen fick vid sitt möte den 7 november information om tillgängligheten vad gäller prostatacancervården. Bilagor Motion Kopia till Regionfullmäktige

277

278 TJÄNSTEUTLÅTANDE Dnr LS Regionkontoret Louise Arodén Arvidsson Tfn E-post Hälso-, sjukvårds- och FoUUutskottet Motionssvar avseende Gör det enklare för patienten att jämföra vård Förslag till beslut Hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottets beslut Regionstyrelsen föreslås föreslå regionfullmäktige att avslå motionen med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Emilie Orring (M) har inkommit med en motion med förslaget att göra det möjligt för patienter att enkelt hitta information om och jämföra tillgänglighet, kvalitet och bemötande hos samtliga vårdgivare och mottagningar. Regionfullmäktige beslutade , 9 att anta Strategi för digital utveckling och e-hälsa i Region Uppsala. Vidare fastställde regionstyrelsen , 69, uppdrag för digital utveckling och e-hälsa och anslog särskilda utvecklingsmedel för genomförandet. Inför framtagandet av uppdragen genomfördes en nulägesanalys genom inventering av behov och önskade prioriteringar från Region Uppsalas förvaltningar. Idag kan invånare via 1177 Vårdguiden söka fram en vårdcentral (oavsett driftsform) och se vilken tillgänglighet och omdöme vårdcentralen har under fliken Omdömen och fakta. Motionen beskriver att denna möjlighet även borde gälla andra vårdgivare för tandvård, barnavårdscentraler, barnmorskemottagningar, psykiatri, gynekologi, fysioterapi med flera. Det är Sveriges kommuner och landsting och Inera som arbetat fram nuvarande information för vårdcentraler. Utvecklingsarbetet bedrivs nationellt som en service för alla landsting och regioner eftersom informationen baseras på nationella kunskapsunderlag såsom Väntetider i vården och Nationella patientenkäten. Det finns planer att utvidga informationen för fler vårdgivare men tidplanen är i nuläget oklar. Region Uppsala bedriver däremot ett utvecklingsarbete för att förbereda för en behovsbaserad vårdgaranti som föreslås i delbetänkandet av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53). Förslaget omfattar att vårdgarantin för Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

279 2 (2) medicinsk bedömning ska breddas till att gälla annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal på vårdcentralen. Det innebär att nuvarande uppföljning, som enbart följer tillgänglighet till läkare, behöver breddas för att följa tillgänglighet till annan legitimerad personal såsom fysioterapeut eller psykolog. Mot bakgrund av att utvecklingen av att tillgängliggöra jämförande information av vårdgivare redan är planerad och bedrivs på nationell nivå föreslås motionen avslås. Bilagor Motion Kopia till Regionstyrelsen

280