Patientens upplevelse av stigmatisering i vården vid alkohol och, - eller substansmissbruk

Transkript

1 AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV Avdelningen för hälso- och vårdvetenskap Patientens upplevelse av stigmatisering i vården vid alkohol och, - eller substansmissbruk -En litteraturstudie Rebecka Niva-Wonevik 2017 Examensarbete, Grundnivå (yrkesexamen), 15 hp Omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnad Handledare: Cissi Hedwall Examinator: Lisbeth Porskrog Kristiansen

2 Sammanfattning Bakgrund: Socialstyrelsen har dokumenterat individer mellan 18 år och äldre med alkoholmissbruk och individer med narkotikamissbruk. Siffrorna representerade enbart dokumenterade fall av missbruk, men utesluter de antal missbruk vilka inte dokumenterats. Alla individer har rätten att tillgodoses med likvärdig vård och ett icke stigmatiserande från vårdpersonal oavsett livssituationer, bakgrund, fysiska och psykiska aspekter. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva patientens upplevelse av stigmatisering i vården vid alkohol och,- eller substansmissbruk samt beskriva genomförandet av datainsamlingsmetoden till samtliga artiklar. Metod: Studien var en deskriptiv litteraturstudie. Resultatet har framtagits och sammanställts genom upprepad granskning av 12 vetenskapliga artiklar från tre databaser. Huvudresultat: Patienterna beskrev att upplevelsen av stigmatisering generellt uppfattades negativt och påverkade deras självkänsla, egenvärde, värdighet och hälsa. Patienterna berättade att stigmatiseringen skapade rädsla och vissa undvek kontakt med vården till följd av detta. Stigmatiseringen upplevdes nedvärderande och patienterna kände att de beskylldes för sitt tillstånd och därför inte förtjänade ett gott bemötande och god vård, medans några upplevde stigmatisering positivt och motiverande. Slutsats: Varje individ skall bemötas med likvärdig vård anpassat efter dennes behov oavsett individens bakgrund eller livssituation. Därför borde sjukvårdspersonal utöka sin kunskap och förståelse i mötet med dessa individer genom att tillgodoses med relevant utbildning i ämnet, anskaffa förståelse i stigmatiseringens innebörd och påverkan i syfte att tillhandahålla likvärdig och icke stigmatiserande vård till alla individer. Nyckelord: Patientperspektiv, stigmatisering, upplevelse, vården 1

3 Abstract Background : The National Board of Health has documented 450,000 individuals between 18 years and older with alcohol abuse and 55,000 individuals with drug addiction. The figures represented only documented cases of addiction, but excluded the number of addictions that have not been documented. Aim : The purpose of this literature study was to describe patient's experience of stigmatization of alcohol and, - or substance abuse in health care and describe the implementation of the data collection method from all articles. Method : The study was a descriptive literature study. The result has been developed and compiled by repeated review from 3 scientific articles found out of three databases were used in the preparation of the result. Main results : Patients described that the perception of stigmatization was generally perceived negatively and affected their self-esteem, dignity and health which resulted in fear and shame. Patients felt that they were accused of their condition and therefore did not deserve good treatment and good care, while some patients considered stigmatization as something positive and motivating. Conclusion : Each individual should be treated with equal care adapted to their needs. This should not be influenced regardless of the individual's background or life situation. Therefore, healthcare professionals should increase their knowledge and understanding in the encounter with these individuals, by providing adequate education in the subject, acquiring understanding of the stigma's impact on the individual in order to provide equal and non-stigmatizing care to all individuals. Keywords: Patient perspective, stigmatization, experience, health care 2

4 Innehållsförteckning 1. Introduktion 1:1 Begreppsdefinition 4 1:1:1 Definition av begreppen missbruk och beroende.4 1:1:2 Definition av stigmatisering.6 1:2 Teoretisk referensram 6 1:3 Stigmatisering ur sjuksköterskeperspektiv 6 1:4 Rätten till vård...7 1:5 Problemformulering..7 1:6 Syfte...8 1:7 Frågeställning 8 2. Metod 2:1 Design..8 2:2 Sökstrategi...8 2:3 Urvalskriterier..9 2:4 Urvalsprocess...9 2:4:1 Tabell :4:2 Figur :5 Dataanalys :6 Etiska överväganden Resultat 3:1 Att uppleva stigmatisering, diskriminering och exklusion..13 3:1:1 Att stigmatiseras i vården :1:2 Brist på kommunikation och information :1:3 Att inte våga söka vård 15 3:2 Att uppleva skam.16 3:2:1 Påverkad självkänsla 16 3:2:2 Förlorad identitet.17 3:3 Positivt bemötande 17 3:4 Metodologisk aspekt Diskussion 4:1 Huvudresultat 19 4:2 Resultatdiskussion :2:1 Upplevelsen av stigmatisering 20 4:2:2 Metodologisk aspekt..22 4:3 Metoddiskussion :4 Kliniska implikationer för omvårdnad.24 4:5 Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser Bilagor :1 Bilaga 1. Tabell 2 översiktstabell resultat 7:2 Bilaga 2. Tabell 3 metodologisk översiktstabell 7:3 Bilaga 3. Tabell 4 Statistik över kombinerat användande av flera droger 3

5 1: Introduktion 1:1 Begreppsdefinition 1:1:1 Definition av begreppen alkohol, - och substansberoende/missbruk Alkoholmissbruk eller beroende är ett folkhälsoproblem och uppskattas vara i samma svårighetsgrad som bland annat astma, depression och diabetes. Definitionen av att inneha ett missbruk eller beroende innebär att förhållandet och förbrukningen av alkohol påverkar det dagliga livet. Frekvensen av förbrukningen av alkohol påverkar huruvida det innebär ett missbruk/ beroende eller ej. (Andréasson, Danielsson & Hallgren 2012) Mätningar av socialstyrelsen (2015) visar att det finns ca personer som anses beroende och/eller ha ett missbruk av alkohol. Av dessa är det ca personer från 18 år och äldre som anses ha ett missbruk och ca som anses ha ett beroende. Uppskattningsvis finns det mellan och individer med någon form av narkotikaberoende eller missbruk. Siffrorna av narkotikaanvändning involverar även individer med ett intravenöst narkotikamissbruk och läkemedelsmissbruk. På grund av stora mörkertal finns inga exakta siffror. (Socialstyrelsen 2015) Enligt socialstyrelsens statistikdatabas 2016, finns det inom slutenvården en förekomst av 6078 individer, varav 4285 män och 1793 kvinnor, vilka diagnostiserats med psykiska störningar och beteendestörningar relaterat till kombinerat substans beroende/missbruk. Inom öppenvården är förekomsten individer, varav 7033 män och 2998 kvinnor. (Se bilaga 3) Förekomsten av missbruk och beroende antas vara mer omfattande än mätningar visar, på grund av att inte alla individer söker vård samt att beroendet/missbruket inte uppmärksammas i kontakt med vården. (Socialstyrelsen 2016) Wiklund-Gustin (2010) hävdar att begreppen missbruk och beroende bör särskiljas, detta eftersom dessa ofta förväxlas och ger individer med beroendeproblematik en felaktig benämning som missbrukare. Att diagnostisera missbruk är mer komplicerat än att diagnostisera ett beroende eftersom diagnostisering av missbruk är mer diffust än att diagnostisera beroende, menar Wiklund-Gustin (2010). 4

6 Missbruk kan beskrivas som ett vanemässigt användande av substanser på ett ickemedicinskt sätt vilket leder till fysiska, psykiska, somatiska och sociala skador. Diagnosen missbruk och dess medicinska problematik diskuteras eftersom detta kan förknippas med ett vanemässigt beteende och en fråga om attityd snarare än en diagnos. Beroende är ett komplext medicinskt tillstånd eftersom individen drabbas av substansens fysiologiska effekt vilket kommer till uttryck och påverkar hjärnans belöningssystem. Användandet är farligt men användaren kan inte begränsa eller upphöra sitt intag. (Wiklund-Gustin 2010). Inom klassifikationen av alkohol klargörs även begreppet riskbruk, vilket innebär en intensivkonsumtion eller hög konsumtion av alkohol minst en gång i månaden, detta klassas inte som en diagnos. (Wiklund-Gustin 2010) International statistical classification of diseases and related health problems (ICD) och Diagnostic and statistical manual for mental disorders (DSM) är två mätinstrument vilka enligt socialstyrelsen (2015) används för diagnosklassificering. ICD är Världshälsoorganisationens (WHOs) klassificeringssystem och DSM är ett amerikanskt vedertaget diagnossystem tillämpat på internationell basis (Agerberg, 2004). Båda används i Sverige, ICD främst inom vårdens diagnostik och DSM inom psykiatri och forskning. Mätinstrumenten mäter faktorer indikerande om substansberoende och missbruk, där substansberoende innebär bruk av alkohol och narkotika. (Wiklund-Gustin 2010) DSM framkom inledningsvis i syfte att skapa förståelse av relationen och sambandet mellan alkoholmissbruk och alkoholberoende, varpå syftet fortsättningsvis utvecklades till ICD för diagnostisering av substansberoende och missbruk generellt. (Grant, Harford, Muthén, Yi, Hasin & Stinson 2007) Agerberg (2004) definierar att ett beroende uppstår när substansbruket är maladaptivt och leder till någon form av funktionsnedsättning eller lidande. Enligt DSM diagnoskriterier, är tre uppfyllda kriterier tillräckligt för att beaktas enligt ett substansberoende. (Wiklund-Gustin 2010) 1:1:2 Definition av Stigmatisering Stigmatisering upplevs av den enskilde individen och uppstår utifrån omgivningens bemötande. Begreppet stigmatisering innebär att individen bemötts och behandlas 5

7 utefter förutfattade meningar, fördomar samt stereotyper. Detta bemötande medför upplevelsen av utanförskap, skam och känslan av ett mindre mänskligt värde hos individen, vilket i sin tur kan påverka upplevelsen av välbefinnande och hälsa. (Lilja & Hellzén 2010) 1:2 Teoretisk referensram Arbetet skall genomsyras av Joyce Travelbees omvårdnadsteori human to human relationship model (Travelbee 1971). Travelbees teori innebär relationsbyggandet mellan sjuksköterskan och individen i syfte att skapa den omvårdnadsprocess som krävs för att möta individen och hantera eller förebygga upplevelsen av ohälsa och lidande genom att eftersträva en hoppingivande position i yrkesrollen. (Travelbees 1971) Teorin framhäver vikten av sympati, empati, kommunikation, interaktion samt relationen mellan patient och vårdpersonal för att belysa vårdrelationens betydelse i vårdandet. (Alligood 2014) Hansson, Fridlund, Brunt, Hansson & Rask (2011) menar att Joyce Travelbees omvårdnadsteori innebär att mötet med patienten kan influera i tillfrisknandet. Hur patienten bemöts kan alltså påverka dess upplevelse av hälsa och hanteringsförmåga. Genom mötet utan fördomar och förväntningar kan bemötandet bli individuellt och därigenom behandla symtomen och inte enbart diagnosen. (Hansson et. al 2011) 1:3 Stigmatisering ur sjuksköterskeperspektiv Att bemöta en patient med substansberoende och behandla denne likvärdigt med patienter utan substansberoende är komplicerat. (Morley, Briggs & Chumbley 2015) Varför det är komplicerat beror på sjuksköterskornas oro för huruvida patienterna ska tillgodoses med läkemedel exempelvis smärtlindring av skador och sjukdomar. Sjuksköterskorna i studien av Morley et. al (2015) upplever okunskap inom bemötandet av substansberoende patienter, varför stigmatisering och fördomar uppstår som följd. Anledningen till oro, stigmatisering och fördomar menar Agerberg (2004) kan ha grund i den ihållande uppfattningen av att substansberoende vore en fråga om karaktär eller rent utav en polisiär eller social fråga och inte en faktisk sjukdom där riskfaktorer, exempelvis ärftlighet spelar roll. 6

8 I studien av Lovi & Barr (2009) visas attityden gentemot patienter med substansberoende. Patienterna upplevs besvärande och anses ändå inte sjuka på riktigt samt att patientens beroendeproblematik skulle vara en självförvållad faktor till uppsökandet av vårdtillfället. Flertalet sjuksköterskor i studien undvek eller vägrade ge likvärdig vård till de substansberoende patienterna, eftersom de ansåg att dessa patienter bör behandlas av personal specialiserade inom området och inte av allmänsjuksköterskor. (Lovi & Barr 2009) 1:4 Rätten till vård Varje enskild individ har oavsett karaktäristiska attribut, omständigheter, egenheter och situation rätt till likvärdig vård på lika villkor, ämnat att möta individen med respekt och värna om dess värdighet. (SFS 1982:763) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2012) beskriver sjuksköterskans roll i vården och samhället varav följande citat berättar; Sjuksköterskan verkar där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattning respekteras samt Sjuksköterskan delar med samhället ansvar för att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser, i synnerhet svaga befolkningsgruppers hälsa och sociala behov. 1:5 Problemformulering Både ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2012) och socialstyrelsen (2015) belyser varje individs rätt till ett jämställt bemötande och kvalitativ vård. Problematiken uppdagas av Morley et. al (2015) och Lovi & Barr (2009) där de talar om de upplevda svårigheterna ur sjuksköterskeperspektiv i bemötandet av patienter med missbruksproblematik. Därmed har en kunskapslucka upptäckts i och med att varje patient har rätt till bemötande fritt från stigmatisering och fördomar oavsett kontaktorsak och möte med vården, varför ett behov av utökad forskning utifrån patientperspektiv inom området finns. Litteraturstudien avser att öka förståelsen för patientens upplevelse av stigmatisering i vården för att således förbättra kunskapen hos vårdpersonalen, göra vården mer jämlik och tillförlitlig för alla individer i samhället. 7

9 1:6 Syfte Syftet med studien är att beskriva hur individer med alkohol och, - eller drogberoende/missbruk upplever stigmatisering i vården. 1:7 Frågeställning 1. Hur upplevs stigmatisering i vården av individer med alkohol och, - eller drogberoende/missbruk? 2. Hur har datainsamlingsmetoder av de valda artiklarna genomförts? 2: Metod 2:1-Design Studien är en deskriptiv litteraturstudie (Polit & Beck 2008) 2:2-Sökstrategi Artikelsökning till studien genomfördes i databaserna; Medline via Pubmed, Cinahl och Psycinfo, vilka enligt Polit & Beck (2008) är relevanta och lämpliga källor att inhämta omvårdnadsvetenskapliga artiklar ifrån. Sökorden valdes utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Totalt användes 17 sökord: social stigma*, stigma, substance use, health care, prejudice, drug abuse, substance abuse, discrimination, substance use disorders, experienc*, drug user*, care, discrimination of patients with addictions, inject*, health care access, utilization, alcohol addicton och alcoholic. Social stigma*, substance use, substance use disorder, prejudice och drug abuse söktes som MeSH-termer vid Medline i Pubmed. MeSH- term innebär medical subject headings och är ett vokabulärförråd vilket tillhandahåller information med varierande terminologi men samma koncept och innehåll. (Polit & Beck 2008) För att begränsa sökningarna används den booleska söktermen AND för att kombinera MeSH-termerna och göra sökningarna mer ämnesspecifika gentemot litteraturstudiens syfte. (Polit & Beck 2008) Sökningar med MeSH-term utgår huvudsakligen från social stigma* som huvudkategori men kombineras sedan med booleska termer syftande att utöka träffutbudet av artiklar. Sökningar i Cinahl och Psycinfo har enbart gjorts i fritext. 8

10 Artikelsökningens begränsningar är vid sökningar i Medline i Pubmed årsintervallet 15år, Begränsningarna innefattar även att samtliga artiklar är skrivna på engelska och behandlar åldersgruppen Adult 19+. Inklusionskriterier för artikelsök i Cinahl innefattar begränsningar med högst 15 år gamla artiklar mellan , All adult och ska vara skrivna på engelska. Och inklusionskriterier för artikelsök i PsycInfo gjordes med begränsningarna 15 år, engelska, adulthood 18+) Den brukade sökstrategin härledde genom begränsningar till 12 artiklar med relevans inom litteraturstudiens ämne och svarar på dess syfte. Sökstrategin har begränsats med peer rewieved och skall vara tillgängliga hos biblioteket vid Högskolan i Gävle, detta i syfte att bredda sökmöjligheter och utöka möjligheten att hitta artiklar vilka besvarar studiens syfte. (Se artikelsök i tabell 1) 2:3 Urvalskriterier Inklusionskriterier för urval av litteraturstudiens vetenskapliga artiklar var syfte och frågeställningar med relevans inom studien. De vetenskapliga artiklarna skall involvera individer i åldrarna 18 och uppåt, samt individer som levt med missbruk eller ett beroende och har varit i kontakt med vården. Exklusionkriterierna utesluter artiklar där studiedeltagarna har ett riskbruk samt de artiklar vilka ej är tillgängliga vid biblioteket hos Högskolan i Gävle samt artiklar som inte besvarar litteraturstudiens syfte och frågeställning. 2:3:1 Urvalsgrupp Litteraturstudien består av vetenskapliga artiklar vars deltagare är 18 år eller äldre. Detta för att involvera största möjliga antal av deltagare och skapa en övergripande uppfattning om individernas upplevelse. Totalt bestod urvalsgruppens deltagarantal av 811st deltagare, varav 453 män, 283 kvinnor, 6st transsexuella/icke-binära deltagare samt 69st deltagare vilka inte könsidentifierats i studien. (Se bilaga 3) 2:4 Urvalsprocessen I urval 1 läste författaren artikelrubriker och läste samt granskade artikelns abstract. Vid relevans och lämpligt abstract, genomlästes och granskades hela artikeln, de artiklar 9

11 vilka hade relevans inom ämnet gick fortsättnings vidare till urval 2 för relevansbedömning och kvalitetsgranskning, där artikeln granskades flera gånger för att sedan kunna tillämpas i den slutligen genomförda litteraturstudien. Artiklar vars abstract inte besvarade studiens syfte och frågeställningar exkluderades. Detta gav ett resultat av 10 vetenskapliga artiklar. En vetenskaplig artikel exkluderades i sent skede då den inte hade tillräcklig relevans gentemot syfte och frågeställning. Vid en manuell sökning tillkom tre vetenskapliga artiklar. Databas Medline via Pubmed Medlina via Pubmed Medline via Pubmed Medline via Pubmed Cinahl Cinahl Cinahl 2:4:1 Tabell 1. Begränsnings (limits) sökdatum 15 år, engelska, Adult:19+years, år, engelska, Adult:19+years, år, engelska, Adult:19+years, år, engelska, Adult:19+years, år, engelska, All adult, år, engelska, All adult, år, engelska, All adult, Söktermer Social stigma* (MeSH) Free full text Social stigma* (MeSH) Free full text Substance use (MeSH) AND Social stigma* (MeSH) AND substance use disorder (MeSH) AND health care (MeSH) Prejudice (MeSH) AND drug abuse (MeSH) Substance abuse (booleansk term) AND Discrimination (fritext) Substance use disorders (MM) AND health care (fritext) AND experienc* (fritext) Stigma (fritext) AND drug user* (fritext) Antal träffar på sökordet Antal lästa abstract / /2 Valda artiklar/dubbletter 10

12 AND care (fritext) Cinahl 15 år, engelska, All Discrimination /2 adult, of patients with addictions (fritext) PsycINFO 15 år, engelska, Drug use* adulthood 18+, (fritext) AND stigma* (fritext) AND inject* (fritext) PsycINFO 15 år, engelska, Drug use* adulthood 18+, (booleansk term) AND health care acces (fritext) AND utilization (fritext) PsycINFO 15 år, engelska, Alcohol adulthood 18+, addiction (fritext) AND experience (fritext) AND alcoholic (fritext) Totalt :4:2 Totalt 1980 träffar Titlar som svarar på syftet väljs ut 105 lästa abstract 88 abstract svarade inte på syftet 20 artiklar lästa i full text 8 artiklar svarade inte på syftet och valdes bort 12 artiklar valdes ut 12 artiklar användes i litteraturstudien Figur 1. Flödesschema 11

13 2:5 Dataanalys Enligt Forsberg & Wengström (2016) är en systematisk litteraturstudie på master eller forskarnivå och analyseras med innehålls eller metaanalys beroende på kvalitativ eller kvantitativ ansats. Föreliggande litteraturstudie är skriven på grundnivå görs en översiktsstudie, varför en metasyntes använts i syfte att analysera data och erhålla artiklar vilka besvarar litteraturstudiens syfte och frågeställning. Detta är en analysform passande kvalitativa studier där upprepad artikelgranskning, kodning samt sortering av artiklar härleder till en bred variation av data som kontrasteras och jämförs. (Forsberg & Wengström 2016) Artiklarna till arbetet har inledningsvis granskats genom artikelns rubrik och abstract för att skapa uppfattning om artikelns relevans till arbetet. Sedan granskades, sammanställdes och bearbetades samtliga artiklar flertalet gånger för att sedan jämföra likheter och skillnader i syfte att möjliggöra utläsandet av sammanträffanden och mönster. (Polit & Beck 2008) För att underlätta bearbetningen kommer två tabeller tas fram, vilka kommer ge översikt av de två frågeställningarna där artiklarnas resultatdel kommer svara på den första frågeställningen och artiklarnas metoddel svarar på frågeställning nr 2. Detta ska göras i syfte att skapa struktur och ordning i bearbetningen. (Polit & Beck 2008) 2:6 Forskningsetiska överväganden Enligt Polit & Beck (2008) är etiska överväganden av betydande vikt, detta för att skydda vald befolkningsgrupp vilka behandlas i studien i syfte att ingen ska ta skada av arbetet. Författaren till arbetet eftersträvar att genomföra den föreliggande litteraturstudien på ett fördomsfritt och neutralt tillvägagångssätt samt utesluter egna tankar och värderingar för att uppnå största möjliga trovärdighet och evidens i arbetet. 3: Resultat Resultatet utgörs av data samlad från 12 vetenskapliga artiklar. Studierna genomfördes på institutioner och inrättningar inom årsintervallet Tre artiklar genomfördes på behandlingsklinik för drogberoende (Brener, Von Hippel, Resnick & Treloar2010; Brondani, Alan & Donnelly 2017; Klingemann 2016). Tre artiklar genomfördes på dropin-inrättningar, varav två på herrbergen för hemlösa och en studie 12

14 genomfördes hos en inrättning med nålbytarservice (Butter & Erickson 2008; Hudson, Nyamathi & Sweat 2009; Neale, Tompkins & Sheard 2007). Två artiklar genomfördes i form av fältstudier där forskarna besökt samlingsplatser för droganvändare/drogmissbrukare (Grønnestad & Sagvaag 2016; Simmonds & Coomber 2007). En studie är genomförd på en metadonklinik (Habib, Adorany 2003) och en studie genomfördes på en internmedicinsk avdelning (Merril, Rhodes, Deyo, Marlattr & Bradley 2002). Nio artiklar hade kvalitativ ansats uppbyggt av semistrukturerade intervjuer (Klingemann 2016; Merill, Rhodes, Deyo, Marlatt & Bradley 2002; Neale, Tompkins & Sheard 2007; Bronadi, Alan & Donnelly 2017; Grønnestad & Sagvaag 2016; Hudson, Nyamathi & Sweat 2009; Simmonds & Coomber 2007; Zakrzewski & Hector 2004; Weiss, McCoy, Kluger & Finkelstein 2004). Tre artiklar har mixad ansats med både kvalitativ och kvantitativ del. Även dessa artiklar har någon form utav intervjudata. (Brener, Von Hippel, Resnick & Treloar 2010; Habib & Adorjany 2003; Butters & Erickson 2008) Resultatet till föreliggande studie presenteras i löpande text och har givit upphov till tre rubriker vilka är följande; Att uppleva stigmatisering, diskriminering och exklusion; Att uppleva skam; Positivt bemötande. Rubriken att uppleva stigmatisering, diskriminering och exklusion har tre underrubriker, att stigmatiseras i vården, brist på kommunikation och information, att inte våga uppsöka vård. Frågeställning två beskrivs under rubriken metodologiska aspekter och rubriken att uppleva skam har två underrubriker, påverkad självkänsla, förlorad identitet. 3:1 Att uppleva stigmatisering, diskriminering och exklusion 3:1:1 Att stigmatiseras i vården Stigmatisering är förekommande i samtliga studier och enligt deltagare i studien av Grønnestad & Sagvaag (2016) innebar kontakt med vården stigmatisering, diskriminering och exkludering. Diskriminering och stigmatisering finns inom behandlingsvården och även inom den generella vården och deltagarna i studien har vid flera tillfällen erfarit ett stigmatiskt och avvisande bemötande från någon form av vårdinrättning. (Brener, Von hippel, Von hippel, Resnick & Treloar 2010) 13

15 I studien av Brondani, Alan & Donnelly (2017) samt Weiss, McCoy, Kluger & Finkelstein (2004) upplevde samtliga deltagare stigmatisering från vården samt vårdpersonal, både direkt och indirekt, följande citat är ett exempel (Weiss et al. 2004) Det känns som att när de väl upptäcker att du använder droger blir du åsidosatt, precis som att du är ett bottenskrap när man är en missbrukare. De tänker nog att ingen bryr sig hur du bemötts eftersom du är en knarkare.. Majoriteten av informanterna kunde tillkännage att vårdpersonal hade tendens att placera dem i stereotypa kategorier, att alla individer med drogberoende/drogmissbruk kan bemötas samt hanteras på samma sätt. Flera av deltagarna upplevde att personalen förhöll sig och talade till dem med en nedvärderande och förminskande attityd. (Brondani et al 2017; Simmonds & Coomber 2007) Deltagarna upplevde att deras integritet och konfidentialitet inte värderades och respekterades likvärdigt med individer och patienter utan drogmissbruk, särskilt under sjukhusvistelser. I vissa fall hade flera deltagare hört hur vårdpersonal talat högt om vederbörande och om dennes problematik i allmänna rum och korridorer på sjukhusavdelningar och, - eller behandlingskliniker. Detta var även förekommande trots att en sjukhusvistelse orsakats av annan anledning. (Klingemann 2016) Injicerande informanter med hepatit C upplevde ofta diskriminerande behandling i kontakt med vården. Mer än hälften av dessa informanter rapporterade att diskrimineringen uppkom på grund av att de injicerade droger, varför informanterna då uppfattade att personalen då ansåg att informanterna själva var orsaken till sjukdomen och därför inte behandlat dem respektfullt och värdigt. (Habib & Adorjany 2003) Stigmatiseringen kunde ge känslan av konstant övervakning och kontroll under vårdvistelser och detta upplevdes kränkande och nedvärderande. En studiedeltagare, vilken deltagit i ett rehabiliteringsprogram ansåg det ovärdigt att övervakas vid urinprovtagning i samband med ett rutinmässigt urinprov i syfte att utesluta misstankar om att deltagaren intagit droger under behandlingsprogrammet (Klingemann 2016; Grønnestad & Sagvaag 2016) Vissa deltagaren upplevde detta högst kränkande och började gråta samtidigt som andra skrattade för att underlätta den kränkta, nedvärderande och diskriminerande känslan, skrattade oftast deltagaren i syfte att bibehålla en del av värdigheten. 14

16 Jag vande mig, men det var många som började gråta. (Klingemann 2016) Jag var tvungen att stoppa min penis i en mugg när jag skulle kissa för att sköterskan som övervakade mig skulle se att urinen inte kom från något annat än min blåsa. I början var det väldigt jobbigt, men nu försöker jag skratta bort det, och det hjälper.. (Grønnestad & Sagvaag 2016) Deltagarna upplevde inte något stöd på vårdenheten då de mestadels blev tillsagda eller ignorerade. (Grønnestad & Sagvaag 2016) Hanteringen och bemötandet av individerna med drogberoende/drogmissbruk försiggick på ett sätt där flertalet kände svårigheter att tolerera och fortsätta den aktuella behandlingen, trots detta efterlevde individerna klinikens riktlinjer och krav, i rädsla att berövas vård fullständigt. (Neale et. al 2007) En deltagare berättade om en läkare, vilken bemött deltagaren hånfullt och ifrågasatt hur deltagaren fortfarande kunde vara vid liv. (Klingemann 2016) 3:1:2 Brist på kommunikation och information Inför vårdinsatser ansåg inte deltagarna att de tillgodosetts med tillräcklig information (Neale, Tompkins & Sheard 2007). Stigmatisering kan även upplevas till följd av bristande kommunikation. Flera studiedeltagare upplevde att vårdpersonal sällan försökte skapa förståelse för den droganvändande/drogmissbrukande individen, till följd av detta upplevdes vårdpersonalen ofta respektlösa, oengagerade och förvirrande i bemötandet. Vid informationsgenomgångar i samband med vårdsituationer gav vårdpersonalen ofta lite eller ingen information alls och om information gavs ut gjordes detta hastigt och utan kontroll ifall deltagaren förstått informationen. (Hudson, Nyamathi & Sweat 2009) Några yngre studiedeltagare uppgav att de vid försök till vårdkontakt inte blivit tagna på allvar när de beskrivit sina symtom. I försök att förbättra den mentala och psykiska hälsan uteblir kommunikationen då deltagarna upplevde att konversationen mellan terapeuten eller psykiatrikern inte var jämlik, det vill säga att terapeuten/psykiatrikern förde konversationen, talade manipulerande och hade en barsk och påtvingande attityd utan att lämna något större utrymme för deltagaren i konversationen. (Hudson et al. 2009) 15

17 Kommunikationen visades bristfällig även då deltagaren upplevde smärta och vårdpersonalen valde att bortse från detta och neka till någon form av smärthantering. (Brondani et al 2017) 3:1:3 Att inte våga uppsöka vård En informant berättade att det inte fanns någon större mening att uppsöka vård eftersom vården inte kunde bistå med ett lämpligt och empatiskt bemötande. Flera informanter menade att de undvikit att uppsöka vården i rädsla för negativa reaktioner från vårdpersonal. (Neale, Tompkins & Sheard 2007) Men de hade även undvikit att uppsöka vård därför att informanterna själva oftast beskylldes för sitt tillstånd. (Butters & Erickson 2008). En stor del av informanterna delgav erfarenheter av läkare och vårdpersonal vilka vägrat registrera patienterna och, - eller vägrat ge vård till följd av deltagarnas droganvändande/drogmissbruk. (Neale et al 2007). En läkare hade bemött en deltagare med minimal vård och behandling när vederbörandes problematik uppdagats. (Habib & Adorjany 2003) I studien av Brondani et al (2017) berättade flera deltagare att de nekats vård någon gång, framförallt på sjukhus eller akutmottagningar. Vissa deltagare berättade i en studie att de undvikit att uppsöka vård för upplevd rädsla att avsiktligt felbehandlas. (Merill et al 2002) Många studiedeltagare hade upplevt läkare partiska och inkonsekventa vid vårdbesöken (Merill et al 2002) och hade vid ett flertal tillfällen blivit avskräckta och avhysta att söka vård som straff för sitt missbruk/beroende och självförvållade skada och, - eller sjukdom. (Nealet et al 2007) Drogberoendet/drogmissbruket journalfördes och var åtkomligt för olika vårdinstanser, vilket upplevdes problematiskt när informanterna behövde uppsöka vård, därför vårdpersonalen antagit att orsaken till vårdtillfället grundades i begäret efter droger, oavsett anledningen individens uppsökande av vård. (Butters & Erickson 2008) 3:2 Att uppleva skam 3:2:1 Påverkad självkänsla Enligt studieinformanten är stigmatisering, diskriminering och självkänsla sammankopplat. (Zakrzewski & Hector 2004) Att vara droganvändare/drogmissbrukare skapar en känsla av att inte tillhöra det allmänna samhället och känslan att inte inneha 16

18 likvärdiga mänskliga rättigheter, vilket även skapar känslan av skuld och skam, särskilt i kontakt med vården. (Brener et al 2010) Att uppfatta sig själv skyldig för missbruket och hälsan, ökade skammen ytterligare. (Butters & Erickson 2008) Skammen i sin tur orsakar svårigheter och hinder att söka vård, både för missbruket och, - eller för annan sjukdom eller problematik. (Neale et al 2007) Stigmatisering och diskriminering ökade skammen hos de droganvändande /drogmissbrukande deltagarna, vilket även skapade barriärer i kontakten med icke droganvändande/drogmissbrukande individer. (Brener et al 2010; Zakrzewski & Hector 2004) Många deltagare i studien tillkännagav att inget önskades mer än ett liv utan droger och ett fungerande familjeliv, men att stigmatiseringen och skammen hindrande kampen mot drogfrihet. Skammen över drogmissbruket och konfrontationen kring detta gjorde att ett fortsatt användande/missbruk av droger minimerade känslan av skulden och skammen. (Grønnestad & Sagvaag 2010; Zakrzewski & Hector 2004) 3:2:2 Förlorad identitet Droganvändandet/drogmissbruket innebar en identitet för informanterna, vilken försvann ifall denne blev drogfri. (Grønnestad & Sagvaag 2010) Den nya identiteten innehade efterdyningar av den tidigare droganvändande/drogmissbrukande identiteten. Till en början visade omgivningen empati, stöd och förståelse, vilket slutligen övergick i en stigmatisering där negativa egenskaper överskuggade positiva egenskaper. Denne stigmatisering ökade även självstigmatiseringen hos deltagarna, en gång missbrukare, alltid missbrukare. (Grønnestad & Sagvaag 2010) Den tidigare identiteten byttes ut mot en identitet uppbyggt av glåpord, exempelvis alkis, pundare och loser. Majoriteten av deltagarna hade utsatts för något av detta. Enligt deltagarna är det sällan ord likt dessa används i den professionella vården, men något de trodde att vårdpersonalen egentligen tycker och känner, beroende hur bemötandet med deltagarna ser ut. (Brondani et al 2017) 3:3 Positivt bemötande Ögonkontakt, artighet, tålmodighet, rättvishet samt visad förståelse var några av de egenskaper vårdpersonalen besatt när deltagare beskrev ett icke stigmatiserande möte 17

19 med vården. (Brondani et al 2017; Weiss et al 2004) I studien av Brondani et al (2017) beskriver deltagarna de upplevt stigmatisering väldigt lite eller inte alls. Om vårdgivaren hade samma eller liknande erfarenheter likt deltagarens, upplevde deltagaren en ökad förståelse och ett icke-stigmatiserande bemötande (Hudson et al 2009) I studien av Butters & Erickson (2008) beskriver tre fjärdedelar av studiens totalt 30 deltagare att de aldrig upplevt problem, stigmatisering eller diskriminering i kontakt med vården eller vårdpersonal, utan alltid bemötts vänligt, hjälpsamt och välkomnande. Ja..de var väldigt snälla mot mig de dömer inte för den du är. (Butters et al 2008) Förtroendet och respekten vilket skapades mellan deltagare och vårdgivare i samband med tillräcklig information och kommunikation frammanade känslan av bibehållen värdighet samt tillgodosedda mänskliga rättigheter. (Klingemann 2016, Weiss et al 2004) Jag har verkligen behandlats väl, fast det har ju inte ännu kommit på tal att jag använder droger förstås. (Weiss et al 2004) Grønnestad & Sagvaag (2016) beskriver deltagare vilka har upplevt stigmatiseringen, men inte upplevt stigmatiseringen negativt. Deltagaren menade att stigmatiseringen innebar kontroll och tillsyn från vården vilket underlättade processen till ett drogfritt liv. 3:5 Metodologisk aspekt Syftet i frågeställning två var att redogöra vilka datainsamlingsmetoder som använts i studierna, varför författaren till föreliggande arbete har granskat de nio vetenskapliga artiklarna. Olika datainsamlingsmetoder har använts i studierna och hur studierna har använt sina datainsamlingsmetoder framkommer tydligt i samtliga studier, även om tillvägagångssätten skiljt sig åt. 10 artiklar hade kvalitativ ansats (Grønnestad & Sagvaag 2016; Brondani et al 2017; Hudson et al 2009; Butters & Erickson 2008; Neale et al 2007; Merill et al 2002; Klingemann 2016; Simmonds & Coomber 2007; Zakrewski & Hector 2004; Weiss et al 2004) Två artiklar hade en mixad approach med både kvalitativ och kvantitativ ansats. (Brener et al 2010; Habib & Adorjany 2003) 18

20 Tre studier använde empiriska studier och personliga intervjuer (Neale et al 2007; Grønnestad & Sagvaag 2016; Merill et al 2002). Fyra studier använde personliga intervjuer med semistrukturerade och öppna frågor. (Butters & Erickson 2008). Två studier använde semistrukturerade intervjuer genomförda med ämnesguider varav Hudson et. al (2009) använde en reliabilitets, - och validitetstestad intervjuguide SSIG och Klingemann (2016) använde en egenutvecklad ämnesguide. En studie använde ett enklare demografiskt frågeformulär samt personliga intervjuer baserat på Link and Phelan s (Brondani et al 2017). En studie utgick från ett tidigare självadministrerat frågeformulär, vilken återanvänts i denna studie som ett självskattande frågeformulär. (Habib & Adorjany 2003). En studie har utvecklat intervjuns öppna frågor utefter den kvantitativa fasen i studien (Brener et al 2010). Tre artiklar använde sig av validerade frågeformulär varav två av dessa genomfördes med personliga intervjuer i tysta och lugna rum på behandlingskliniken och en artikel genomförde gruppintervjuer på ett drop-in center. (Hudson et al 2009; Brondani et al 2017; Klingemann 2016). Sju studier genomförde personliga intervjuer på kliniken eller dropin-center. (Neale et al. 2007; Merill et al. 2002; Butters & Erickson 2008; Grønnestad & Sagvaag 2016; Brener et al. 2010; Zakrewski & Hector 2004; Simmonds & Coomber 2007). Samtliga intervjuer utgår från en datainsamlingsprocess med en del strukturerade frågor och en del med öppna frågor. 4: Diskussion 4:1 Huvudresultat Syftet i litteraturstudie var att beskriva hur individer mer drog och, - eller alkoholmissbruk upplever stigmatisering i vården. Första frågeställningen i föreliggande studie presenteras i löpande text under tre rubriker; Att uppleva stigmatisering, diskriminering och exklusion; Att uppleva skam; Positivt bemötande. Rubriken Att uppleva stigmatisering uppdelades i tre underrubriker, Att stigmatiseras i vården; Brist på kommunikation och information; Att inte våga uppsöka vård. Rubriken 19

21 Att uppleva skam uppdelades i två underrubriker, 3:2:1 Påverkad självkänsla; Förlorad identitet. Tredje rubriken Positivt bemötande hade ingen underrubrik. Resultatet för andra frågeställningen i föreliggande studie presenteras under Metodologisk aspekt i löpande text. Resultatet beskrev att individer med drog och, - eller alkoholmissbruk oftast upplevde stigmatisering i vården som diskriminerande, exkluderande, nedvärderande och kränkande. Individerna med drog och, - eller alkoholmissbruk upplevde rädsla att kontakta och uppsöka vården eftersom negativt bemötande var vanligt förekommande. Stigmatiseringen hade även bidragit till att individerna inte förstod sina mänskliga rättigheter och värde, vilket gjorde att individerna beskyllde sin problematik och hälsa på sig själv och ökade självstigmatiseringen. Deltagarna upplevde att vårdpersonal stigmatiserade genom att kategorisera dem i stereotypa roller och behandla dem som farliga alkisar eller knarkare. I vissa fall kunde stigmatiseringen upplevas positivt eftersom detta ansågs som ett sätt att kontrollera sitt beroende/missbruk och lättare uppnå ett liv utan droger. Några bemöttes med förståelse, tålmodighet och rättvisa och hade därmed aldrig upplevt stigmatisering. 4:2 Resultatdiskussion 4:2:1 Upplevelsen av stigmatisering Enligt Travelbee (1971) är grundstenarna till human to human teorin att tillgodose varje individ med ett mänskligt bemötande vilket respekterar värdighet, integritet samt de mänskliga rättigheterna hos varje enskild individ. I föreliggande litteraturstudie belyses individers upplevelse med alkohol och, - eller drogmissbruk upplevelse av stigmatisering i mötet med vården. Det som framkommit i litteraturstudiens resultat var att stigmatisering upplevs på olika sätt, därav rubrikerna; Stigmatisering, diskriminering och exklusion, Att uppleva skam och Positivt bemötande. Hur stigmatiseringen upplevdes berodde bland annat på vilken sorts vårdinrättning deltagarna var på, hur deltagarna bemöttes av vårdpersonalen men också hur vårdpersonalen kommunicerade med deltagarna och hur de gav ut information. (Grønnestad & Sagvaag 2016; Brener et al 2010; Brondani et al 2017; Habib & Adorjany 2003; Hudson et al 2009; Butters & Erickson 2008; Neale et al 2007; Merill et 20

22 al 2002; Klingemann 2016; Zakrewski & Hector 2004; Weiss et al 2004; Simmonds & Coomber 2007) Stigmatiseringen upplevdes diskriminerande och exkluderande när deltagarna blev tilltalade på ett nedvärderande sätt, respektlöshet, när deras symtombeskrivningar ignorerades eller beskylldes som ett sätt att få tillgång till droger, vid undermålig information och kommunikation samt när deras integritet och konfidentialitet inte respekterades. (Grønnestad & Sagvaag 2016; Klingemann 2016; Neale et al 2007; Habib &Adorjany 2003; Weiss et al 2004; Simmonds & Coomber 2007) Stigmatisering kunde även upplevas som en rädsla och skam, vilket försvårade eller omöjliggjorde förmågan och viljan att kontakta och söka vård, i rädsla för att bemötas negativt. (Nealet et al 2007; Butters & Erickson 2008; Brondani et al 2017) Skammen för sitt hälsotillstånd, sitt beroende/missbruk och över sig själv som individ, var något vilket benämndes av flera individer som följd av stigmatiseringen. (Brener et al 2010; Butters & Erickson 2008; Neale et al 2007; Zakrewski & Hector 2004) Skammen var även en ingående del i den identitet deltagarna hade som beroende/missbrukare, men också när de försökte uppnå ett liv utan droger. Detta för att de upplevde sig dömas in i stereotypa kategorier specifikt av vårdpersonal och ansåg därför drogberoende/drogmissbrukare är en identitet och titel de alltid kommer ha, även som drogfri. (Grønnestad & Sagvaag 2016; Brondani et al 2017) Litteraturstudien visar även ett resultat där stigmatisering inte upplevts alls och, - eller att stigmatiseringen har varit en positiv aspekt i frågan om processen från ett drogberoende/drogmissbruk till ett liv utan droger, vilket är en uppkomst efter ett gott bemötande värnandes om individens unika värde och rättigheter. (Travelbee 1971) Flera deltagare uppfattade att de bemöttes annorlunda i jämförelse med andra patienter på exempelvis medicinska avdelningar men med en personal vilka genererar attityder med förståelse och håller god kommunikation och ger varje patient dess rättmätiga inforation, kunde deltagarna förstå varför de bemöttes annorlunda och finna acceptans i detta. (Hudson et al 2009; Klingemann 2017; Brondani et al 2017; Travelbee 1971) Föreliggande litteraturstudie visar hur upplevelsen av stigmatisering kan se ut, men även om upplevelserna och uppfattningen skiljer sig något åt, var den allmänna och sammanställande upplevelsen av stigmatisering något vilket uppfattades negativt, 21

23 integritetskränkande, respektlöst och begränsande. ( Grønnestad & Sagvaag 2016; Brener et al 2010; Brondani et al 2017; Habib & Adorjany 2003; Hudson et al 2009; Butters & Erickson 2008; Neale et al 2007; Merill et al 2002; Klingemann 2016; Weiss et al 2004) Att förebygga upplevelsen av stigmatisering och undvika de negativa effekterna vilken stigmatisering kunde ge, menar Hansson et al (2011) att Joyce Travelbees omvårdnadsteori human to human relationship bör användas. (Travelbee 1971) Detta i syfte att hantera samt förebygga upplevelsen av ohälsa och lidande. Teorin åsyftar framhävandet av sympatins, empatins, kommunikationens och interaktionens vikt och betydelse i vårdrelationen mellan patient och vårdpersonal oavsett orsak till vårdrelationen (Travelbee 1971; Alligood 2014) Vårdrelationens funktion kunde enligt Hansson et al (2011) inneha en avgörande samt betydande roll i patientens tillfrisknande och upplevelse av hälsa. Genom ett fördoms och, - eller fördomsfritt bemötande kunde symtomen men även diagnosen behandlas. (Alligood 2014). 4:2:2 Metodologisk aspekt Föreliggande litteraturstudie hade 10 artiklar med kvalitativ ansats (Grønnestad & Sagvaag 2016; Brondani et al 2017; Hudson et al 2009; Butters & Erickson 2008; Neale et al 2007; Merill et al 2002; Klingemann 2016; Zakrewski & Hector 2004; Weiss et al 2004; Simmonds & Coomber 2007) och två artiklar hade mixad approach med både kvalitativ och kvantitativ ansats. (Brener et al 2010; Habib & Adorjany 2003) Sju artiklar varav sex stycken med kvalitativ ansats och en med mixad ansats, genomförde personliga intervjuer under lugna förhållanden i privata rum, (något Polit & Beck (2008) menar bidragit till en gynnsam omgivning och miljö inför intervjuerna i syfte att utbringa mest kvalitetsmässig information och besvara studiens syfte. Samtliga intervjuer var semistrukturerade med några strukturerade frågor och resterande öppna frågor. Semistrukturerad intervjumetodik tenderar att skapa en mer realistisk och verklighetstrogen uppfattning av deltagarnas upplevelser, vilket också kan bidra till en fördjupad förståelse i syftesbesvarandet. (Polit & Beck 2008) Tre av artiklarna var kvalitativa vilka genomfördes med semistrukturerad intervjumetodik, varav två genomfördes som gruppintervju/gruppdiskussion och en genomfördes som impulsiva intervjuer under fältstudie (Klingemann 2016; Grønnestad & Sagvaag 2016; Butters & Erickson 2008) Gruppintervju/gruppdiskussion ansågs förstärka deltagarnas självförtroende och skulle öka chansen att tillgå relevant 22

24 information. (Klingemann 2016; Grønnestad & Sagvaag 2016). Den impulsiva fältstudieintervju ansågs lämplig när det var svårt att uppnå tillräcklig tillit från deltagarna för att uppmana dem till mer ingående intervjuer. (Butters & Erickson 2008) Två av studierna var av mixad ansats med en kvantitativ och kvalitativ ansatsdel. (Habib & Adorjany 2003; Brener et al 2010) I den ena studien genomfördes kvantitativa ansatsen med ett självadministrerat självskattande frågeformulär (Habib & Adorjany 2003). Den andra studiens genomfördes med en kvantitativ undersökning vilket sedan resulterade i den kvalitativa delens intervju med öppna frågor. (Brener et al 2010) Denna form datainsamlingsmetodik ansågs underlätta för deltagarna att delge lämplig information eftersom de inte utfrågades i en personlig intervju där frågorna kunde upplevas påträngande. (Habib & Adorjany 2003; Brener et al 2010) 4:3 Metoddiskussion Denna litteraturstudie är av deskriptiv design med syftet att beskriva hur individer med alkohol och, - eller drogmissbruk/beroende upplever stigmatisering i vården. En deskriptiv eller beskrivande studie, är en studie vilket beskriver och sammanfattar den forskning och kunskap som existerar i nuläget. (Polit & Beck 2008) Författaren till litteraturstudien har använt tre vetenskapliga databaser: Medline via Pubmed, PsycInfo och Cinahl, vilka anses ge ett brett utbud av relevant kunskap och information lämpligt för att besvara studiens syfte samt fånga upp ett stort område inom vårdvetenskapen. (Polit & Beck 2008) Tidsintervallet år kan ses både som begränsning och styrka. Ett kortare tidsintervall exempelvis år , ger ökad chans för sökträffar med färskare och uppdaterade studier, men det längre tidsintervallet ger chans åt bredare sökträffar och ger en möjlighet att hitta information vilket annars hade exkluderas i fall en kortare tidsintervall hade valts. Författaren till litteraturstudien anser av denna anledning att tidsintervallet på 15 år är en styrka och en fördel i arbetet. Artikelsökning i Medline via Pubmed, PsycInfo och Cinahl genomfördes med begränsningarna trunkering, AND, peer rewieved samt tillgängliga via Högskolan i Gävle. Dessa begränsningar kan ses som en svaghet eftersom dessa exkluderar många vetenskapliga artiklar, men utan dessa begränsningar blir sökträffarna för många och icke relevanta gentemot litteraturstudiens syfte, därför anses dessa begränsningar vara en styrka i detta fall. Begränsningarna trunkering och AND användes för att hitta mer 23

25 ämnesspecifika artiklar, vilka har syftesrelevant innehåll gentemot litteraturstudien. Peer rewieved användes därför att dessa artiklar granskats samt godkänts av flera forskare, varför dessa artiklar upplevdes mest lämpliga att granska och använda. (Polit & Beck 2008) Begränsningen tillgänglig via Högskolan i Gävle är en svaghet i arbetet eftersom relevanta och viktiga forskningsresultat finns i artiklar vilka inte är tillgänglig vid Gävle högskola. Dessa informationskällor upplevdes svåråtkomliga, varav denna begränsning ändå togs i anspråk. Studiens resultat utgår mestadels från de personliga erfarenheter och upplevelser vilka deltagarna delgett under intervjuerna i studierna, varför resultatet kan anses som en tolkningsfråga och därför variera i resultatutkomsten. Därför kan dessa anses som en svaghet. Författaren till studien anser att feltolkning kan uppstå till följd av att denna litteraturstudie enbart har en författare, vilket anses som en svaghet. I syfte att minska risk för feltolkning i resultatdelen, genomförde författaren upprepade artikelgranskningar vid flera tillfällen. Författaren strävade efter ett fördomsfritt samt objektivt förhållningssätt gentemot forskningsdata, vilket författaren anser som en styrka. Den metodologiska aspekten granskades för att avgöras relevant och trovärdig. (Polit & Beck 2008) Svagheten i den metodologiska aspekten tordes vara de svårtolkade metodsekvenserna i de vetenskapliga artiklarna, varpå feltolkning kunde uppstå. I syfte att minimera feltolkning användes översättningsprogram för att anskaffa korrekt översättning från engelska till svenska. 4:4 Kliniska implikationer för omvårdnad Föreliggande studie kan öka kunskapen om upplevelsen av stigmatisering från vården och vårdpersonal ur patientperspektiv. Flertalet studier finns att tillgå ur sjuksköterskeperspektiv i det valda ämnet, men patientperspektivet anses något outforskat och mer forskning krävs, därför att förebyggandet av känslan av ohälsa och lidande skapas i ur patienten upplever sin hälsa och lidande. Sjuksköterskor saknar och behöver utökad kunskap i området för att möta ICN:s kod för sjuksköterskor samt (SFS 1982:763) där man vill se varje individs värde och vårda varje individ likvärdigt utefter dess vårdbehov, oavsett individens fysiska och, -eller psykiska aspekter. 24

26 4:5 Förslag till fortsatt forskning I litteraturstudiens resultat framkom att individer särskilt upplevde stigmatiseringen som diskriminerande och exkluderande när kommunikationen och informationen var bristfällig. Författaren till litteraturstudien föreslår därför fortsatt arbete och forskning inom kommunikation och information i vårdsituationer och möten med alkohol, - eller drogberoende individer. Författaren föreslår även att fler studier ur patientperspektiv med mer fokus på skillnader och likheter mellan exempelvis kön och ålder och om stigmatisering upplevs olika. Sjuksköterskor behöver tillgå mer adekvat och relevant kunskap för att möta sårbara befolkningsgrupper i syfte att tillämpa likvärdig vård till alla individer anpassat efter dess behov. Därför behövs mer forskning ur patientperspektiv utföras, men även hur sjuksköterskor kan känna sig säkrare och självsäkra i mötet med alkohol och, - eller drogberoende individer. 5: Slutsats Varje individ har rätten till likvärdig vård utefter det individuella vårdbehovet, oavsett individens omständigheter och situation men upplevelsen av stigmatisering uppfattades generellt negativt hos individerna och deltagarna i studierna. Enligt dessa påverkade stigmatiseringen individens självkänsla, egenvärde, värdighet och självuppfattning, vilket gjorde att många undvek att uppsöka vård, grundat i rädsla och skam eller känslan av bristande tillit gentemot vårdpersonal. Således vittnar individerna om upplevelser vilka strider mot grundidén hos Travelbees omvårdnadsteori samt socialstyrelsen och ICD:s etiska kod för sjuksköterskor. Kunskapsnivån hos sjuksköterskor är undermålig i syfte att möta dessa individer, därför måste kunskapen öka och sjuksköterskor bör därför tillhandahållas relevant utbildning för att minska upplevelsen av stigmatisering, öka självkänslan, egenvärdet, värdigheten samt självuppfattningen och därmed förebygga känslan av ohälsa, skapa upplevelse av hälsa och lindra lidande. 25

27 Referenslista Agerberg., M (2004). Kidnappad hjärna: en bok om missbruk och beroende. Lund: Studentlitteratur. Alligood., M (2014). Nursing theorists and their work. St. Louis, Missouri: Elseiver, Mosby. Andréasson., S. Danielsson., A-K & Hallgren., M (2012). Severity of alcohol dependence in Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol. VOL 47. (21 23). Stockholm: Sweden. Brener., L. Von Hippel., W. Von Hippel., C. Resnick., I & Treloar., C (2010). Perception of discriminatory treatment by staff as predictors of drug treatment completion: Utility of a mixed methods approach. Drug and alcohol review. VOL 29. ( ). Sydney: Australia. Bronandi A., M. Alan., R & Donnelly., L (2017). Stigma of addiction and mental illness in healthcare: The case of patients experiences in dental settings. Stigma in healthcare. VOL 12(5). (1 13). Washington: USA. Butters., J & Erickson G., P (2003). Meeting the health care needs of female crack users: A canadian example. Women & health. VOL 37(3). (1 17). Canada: doi: /J013v37n03_01. Forsberg., C & Wengström., Y (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Att analysera, presentera och diskutera resultat ( ). Stockholm: Natur och kultur. Grant., B-F. Harford.,T-H. Muthén., B-O. Y., H. Hasin., D & Stinson., F (2007). DSM- IV alcohol dependence and abuse: Further evidence of validity in the general population. Drug and alcohol dependence. VOL 86. ( ). New-York: USA. Grønnestad., T-E & Sagvaag H (2016) Stuck in limbo: illicit drug users experiences with opioid maintenance treatment and the relation to recovery. International journal of qualitative studies on health and well-being. VOL 11(1). (1 10). Stavanger: Norway. Habib E., S & Adorjany V., L (2003). Hepatitis C and injecting drug use: The realities of stigmatisation and discrimination. Health education journal. VOL 62(3). ( ). Sydney: Australia. 26

28 Hansson., K. Fridlund., B. Brunt., D. Hansson., B & Risk., D (2011). The meaning of experiences of persons with cronic pain in their encounters with the health service. Scandinavian journal of caring sciences. VOL 25. ( ). Växjö: Sweden: doi: /j x Hudson., A. Nyamathi., A & Sweat J (2008). Homeless youths interpersonal perspectives of health providers. Issues in mental health nursing. VOL 29(12). ( ). Los Angeles: USA. International council of nurses (2012) Kodens område. Willman., A (Red.) ICN: s council of nurses. (3 6). Geneva: Switzerland. Klingemann., J (2017). The rights of drug treatment patients: Experience of addiction treatment in Poland from a human rights perspective. International journal of drug policy. VOL (67-73). Warsaw: Poland. Lilja., L & Hellzén., O (2010). Vårdarens attityder och stigmatisering (Red.) Skärsäter., I. Omvårdnad vid psykisk ohälsa på grundläggande nivå. Lund: Studentlitteratur AB. Lovi., R & Barr., J (2009). Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study. Contemporary nurse. VOL 33(2). ( ). Brisbane: Australia. Merill O., J. Rhodes A., L. Deyo A., R. Marlatt., A & Bradley A., K (2002). Mutual mistrust in the medical care of drug users. The keys to the narc cabinet. Journal general intern medicine. ( ). Seattle Washington: USA. Morley., G. Briggs., E & Chumbley., G (2015). Nurses experiences of patients with substance-use disorder in pain: A phenomenological study. Pain management study. VOL 16(5). ( ). London: UK. Neale., J. Tompkins., C & Sheard., L (2007). Barriers to accessing generic health and social care services: a qualitative study for injecting drug users. Health and social care in the community. VOL 16(2). ( ). Oxford: UK. Polit., D & Beck., C (2008). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet 27

29 Simmonds., L & Coomber., R (2009) Injectiong drug users: A stigmatised and stigmatising population. International journal of drug policy. VOL 20. ( ). Plymouth: UK. Socialstyrelsen. (2015) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad Socialstyrelsen. (2016). Diagnoser i slutenvård Statistisk databas. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat Socialstyrelsen. (2016). Diagnoser i specialiserad öppenvård Statistisk databas. Stockholm: Socislstyrelsen. Hämtat Travelbee., J (1971) Interpersonal aspects of nursing. F.A David company. Weiss., L. McCoy.,K. Kluger., M & Finkelstein., R (2004). Access to and use of health care: Perceptions and experiences among people who use heroin and cocain. Addiction research and theory. VOL 12(2). ( ). New York, USA. Wiklund-Gustin., L (2010). Substansberoende. Skärsäter., I (Red). Omvårdnad vid psykisk ohälsa. ( ). Studentlitteratur: Stockholm. Zakrewski., R & Hector., M (2004). The live experiences of alcohol addiction: Men of alcoholic anonymous. Issues in mental nursing. VOL 25(1). (61 77). Tennessee, US 28

30 7: Bilagor 7:1 Bilaga: 1. Tabell 2 översiktstabell resultat Författare Syfte Resultat Brener L, Von Hippel W, Von Hippel C, Resnick I & Treloar C 2010 Brondani M, Alan R & Donnelly L 2017 Studien syftade att utvärdera om uppfattningen om diskriminering av vårdpersonal påverkar fulländandet av drogbehandling. Studien syftade i att undersöka hur stigmatisering upplevs inom vården och tandläkaranrättningar av patienter med historia av beroendeproblematik och mental ohälsa. Uppfattningen av diskriminering från vårdpersonalen hade inverkan på patientens trolighet att fullända sin behandling. Intervjuerna visade hur diskrimineringen upplevdes ur patientperspektiv. Resultatet visade att stigmatisering upplevdes ifall vården eller tandläkare kände till patientens historia. I vissa fall upplevdes inte stigmatiseringen alls ifall patientens problematik inte hade uppdagats. Butters J & Erickson P 2008 Studiens fokus är att belysa erfarenheten i bemötandet av vården i en minoritetsgrupp av crackanvändande kvinnor. Kvinnorna i studien upplevde att deras tillstånd var självförvållat och därför inte förtjänar ett gott bemötande och god vård. Flera kvinnor hade blivit avvisade när de sökt vård vid flera tillfällen och undvek därför att uppsöka vård. Vissa kvinnor upplevde inte stigmatisering alls. Grønnestad T-E & Sagvaag H 2016 Syftet i studien är att skapa en insikt i hur individer med drogproblematik upplever behandling och hur detta verkar påverka deras återhämtningsprocess. Deltagarna upplevde en negativ erfarenhet att drogfrihetsbehandlingen och kände ett stort behov av att gömma sina problem och därför upplevde ökad hopplöshet och stigmatisering. 1

31 Habib S & Adorjany L 2003 Hudson A, Nyamathi A & Sweat J 2009 Undersöka förekomsten av upplevd stigmatisering och diskriminering relaterad till hepatit C virus och som injicerande drogmissbrukare. Syftet med studien var att skapa ett perspektiv i huruvida unga, hemlösa drogmissbrukare upplever relationen mellan dem och vårdpersonal Majoriteten av hepatit C bärarna upplevde diskriminering och stigmatisering i kontakt med vården. Men de flesta menade att denna upplevelse snarare var anknuten till drogmissbruket än virusinfektionen i sig, därför att drogmissbruket är självförvållat. Ungdomarna upplevde bristande kommunikation, information och respektlöshet. Flertalet beskrev att de inte togs på allvar när de beskrev sina symtom i kontakt med vården och vårdpersonalen. Klingemann J 2016 Simmonds L & Coomber R 2007 Weiss L, McCoy K, Kluger M & Finkelstein R 2004 Studien syftar i att undersöka patienternas upplevelse och av sina mänskliga rättigheter under en drogfrihetsbehandling. Studien syftar i att skapa en inblick i hur stigmatisering upplevs av deltagarna, men även stigmatiseringens förekomst inom denna befolkningsgrupp och vad detta kan få för konsekvenser i det skadeförebyggande och reducerande arbetet. Studien syftar i att undersöka låginkomsttagande droganvändares upplevelse av vården för att förstå deras hälsoval och de barriärer som uppstår i kontakt med vården. Patienterna beskrev grova överträdelser av deras rättigheter gällande värdighet, integritet, konfidalitet samt rätten till tillräcklig information. Deltagarna upplevde rädsla att bli igenkända som missbrukare i mötet med vården. Men deltagarna upplevde även att självstigmatiseringen var vanligt förekommande och ett hinder för sig själva samt i kontakt med vården. Deltagarna hade positiva upplevelser när vårdpersonalen visade genuint intresse för deras välmående och de upplevde negativa upplevelser när vårdpersonal bemötte dem med fördomar och förnimmelse. 2

32 Zakrzewski R & Hector M 2004 Syftet med studien var att kartlägga teman och gemensamt förekommande faktorer i upplevelsen av alkoholberoende enligt medlemmar i Anonyma Alkoholister (AA) Studien kom fram till aspekter vilka ansågs viktiga av deltagarna för vårdpersonalen att förstå i samband med mötet med alkoholberoende individer. Dessa aspekter var bland annat att förstå varje individs unika situation och att ge varje individ möjlighet att tillkännage sin individuella version av beroendesituationen. 7:2 Bilaga 2: Tabell 3, Metodologisk översiktstabell Författare, år, land Titel Design/Ansats Undersökningsgrupp Datainsamlingsmetod Dataanalysmetod Kvalitet Brener L, Von hippel, W, Von Hippel C, Resnick I & Trealoar C 2010, Australien Bronadi M, Alan R, Donnelly L Canada Perceptions of discriminatory treatment by staff as predictors of drug treatment completion: Utility of a mixed methods approach Stigma of addiction and mental illness in healthcare: The case of patients experiences in dental settings Tvärtsnittsstudie samt beskrivande design. Kvantitativ och kvalitativ ansats. Deskriptiv design Kvalitativ ansats 92 deltagande patienter till den kvantitativa ansatsen. 13 deltagande patienter och 8 deltagande vårdpersonal till kvalitativ ansats 25 deltagande patienter Kvantitativ undersökning Semistrukturerade Intervjuer med öppna frågor. Demografiskt frågeformulär och personliga intervjuer med öppna frågor enligt Link and Phelans model of stigma Korrelationsanalys. Tematisk analys. Tematisk analys Medel Hög 3

33 Butters J & Erickson G Canada Meeting the health care needs of female crack users: A canadian example Deskriptiv design Kvalitativ ansats 30 deltagande patienter Strukturerade samt öppna frågor Explorativ analysmetod Hög Grønnestad T-E & Sagvaag H Norway Habib S & Adorjany L Australien Hudson A, Nyamathi A & Sweat J USA Stuck in limbo: illicit drug users experiences with opioid maintenance treatment and the relation to recovery Hepatitis C and injecting drug use: The realities of stigmatisation and discrimination Homeless youths interpersonal perspective of health care providers Deskriptiv design. Kvalitativ ansats Bred tvärtsnittsstudie med kvantitativ och kvalitativ ansats Deskriptiv design. Kvalitativ ansats 11 deltagande patienter 274 deltagande patienter 54 deltagande droganvändande individer mellan år Fältstudie med observation samt semistrukturerade intervjuer Självadministrerat frågeformulär Semistrukturerad intervjuguide (SSIG) Beskrivande och tematiskt strukturerad analysmetod Frekvensanalys, beskrivande innehållsanalys Komparativ analysmetod med kvalitativt analysprogram Atlas.ti Medel Hög Medel Klingemann J Poland The rigths of drug treatment patients: Experience of addiction treatment in Poland form an human rights perspective Deskriptiv design. Kvalitativ ansats. 69 patienter på 12 behandlingsinstitutioner Självadministrerad semistrukturerad ämnesguide till intervjuer. Problemcentrerad intervjumetodanalys (PCI) Medel 4

34 Merill J, Rhodes L, Deyo R, Marlatt A & Bradley K USA Mutual mistrust in the medical care of drug users Undersökande design. Kvalitativ ansats Åtta läkarlag med sina 18 patienter deltog i studien. Empirisk observation med semistrukturerade intervjuer med patienterna som följd. Beskrivande innehållsanalys Medel Neale J, Tompkins C & Sheard L 2007 UK Barriers to accessing generic health and social care services: a qualitative study of injecting drug users Undersökande design. Kvalitativ ansats. 75 droginjicerande deltagare Empirisk observation med semistrukturerad intervjuguide Beskrivande innehålls analys Hög Simmonds L & Coomber R 2007 UK Injecting drug users: A stigmatised and stigmatising population Undersökande design. Kvalitativ ansats 91 droginjicerande deltagare Kvalitativ fallstudie med ostrukturerade intervjufrågor Beskrivande innehållsanalys Hög Weiss L, McCoy K, Kluger M & Finkelstein R 2004 USA Access to and use of health care: perceptions and experiences among people who use heroin and cocain Undersökande design. Kvalitativ ansats 71 deltagare Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor Komparativ analysmetod Hög Zakrzewski R & Hector M 2004 USA The lived experiences of alcohol addiction: men of alcoholics anonymous Existentiellfenomenologisk design. Kvalitativ ansats 7 deltagare Fenomenologisk semistrukturerad intervju Fenomenologisk beskrivande analysmetod Medel 5

35 7:3 Bilaga 3, tabell 4 Statistik över kombinerat användande av flera droger 6

36 7