Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning

Transkript

1 Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning A

2 Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en kunskapsöversikt. Det innebär att rapporten baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter ska bland annat kunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodutveckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning och/eller stimulera till effektivt resursutnyttjande. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN: Artikelnr:

3 Förord I denna rapport redovisas tre studier som tillsammans belyser omfattningen av kommunernas hälso- och sjukvård. Genom Ädelreformen fick kommunerna ett visst lagstadgat ansvar för hälso- och sjukvård. Avsikten var att de insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälsooch sjukvårdslagen i kommunerna skulle integreras. I olika sammanhang krävs emellertid att uppgifter som utförs enligt socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen kan skiljas åt. Det gäller vid jämförelser av hur stor andel av landets resurser som satsas på hälso- och sjukvård vid jämförelser över tid eller mellan olika länder. För vårdgivarna är det nödvändigt att veta enligt vilken lagstiftning en insats ges, då kraven på personal och ledning i olika avseenden skiljer sig åt mellan de båda lagarna. Syftet med de studier som redovisas i denna rapport är att beskriva hur stor andel av kommunernas vård och omsorg som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen. Två studier har genomförts av konsulterna Kerstin Einevik-Bäckstrand och Kristina Bränd Persson. Dessa studier redovisas som del A-D i rapporten och sammanfattas i avsnittet Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorg som finans ieras av kommunerna. Utöver de studier som utförts av konsulterna har Socialstyrelsen genomfört en studie i ett urval kommuner av kostnaderna för individuellt förskrivna hjälpmedel, vilken redovisas som del E. Socialstyrelsens slutsatser och kommentarer av de genomförda studierna redovisas direkt efter detta förord. Värdefulla synpunkter som framkommit vid ett seminarium med berörda intressenter har beaktats i rapporten. Ett stort antal personer i kommunerna har deltagit i genomförandet av studierna. Ett stort tack riktas till dessa samt till Kerstin Einevik-Bäckstrand och Kristina Bränd Persson som genomfört två av studierna Gert Alaby vid Socialstyrelsens äldreenhet har varit ansvarig för arbetet. Ulla Höjgård Direktör 3

4 4

5 Innehåll SOCIALSTYRELSENS SLUTSATSER OCH KOMMENTARER...7 AVGRÄNSNING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN... 7 DEN KOMMUNALA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS OMFATTNING... 8 NÅGRA KOMMENTARER... 9 BILAGA 1 - AVGRÄNSNING AV KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Hälso- och sjukvård - egenvård Kommunernas ansvar BILAGA 2 ANALYS AV OSÄKERHETER I BERÄKNING AV ANDEL TOTAL PERSONALRESURS FÖR VÅRD OCH OMSORG I KOMMUNERNA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG SOM FINANSIERAS AV KOMMUNERNA BAKGRUND OCH SYFTE Syfte Bakgrund och motiv för studien Avgränsningar UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE OCH AVRAPPORTERING Studiens uppläggning och metod SAMMANFATTANDE SLUTSATSER Beräkningsmodell Resultat Kommentarer TACK TILL MEDVERKANDE DEL A DELEGERADE HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG SOM FINANSIERAS AV KOMMUNERNA RESULTATREDOVISNING FRÅN TIDSANVÄNDNINGSSTUDIE I SEX KOMMUNER HÖSTEN BAKGRUND OCH SYFTE TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Metod Formulär för tidrapportering Urval av kommuner och av deltagare bland personalen Lokalt genomförande av studien RESULTAT Antal deltagare och omfattning av den redovisade tiden Deltagarnas fördelning på undersköterskor och övrig personal Fördelning av all redovisad tid Delegerade uppgifter enligt HSL Redovisning av teststudie avseende personliga assistenter SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION BILAGA A1: FORMULÄR FÖR TIDSANVÄNDNINGSSTUDIEN BILAGA A2: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN, MINUTER BILAGA A3: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN, PROCENT BILAGA A4: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN INOM SÄRSKILT BOENDE, MINUTER BILAGA A5: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN INOM SÄRSKILT BOENDE, PROCENT BILAGA A6: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN INOM HEMVÅRD, MINUTER BILAGA A7: FÖRDELNING AV DEN TOTALT REDOVISADE TIDEN INOM HEMVÅRD, PROCENT BILAGA A8: FÖRDELNING AV RAPPORTERAD TID TOTALT SAMT PER VERKSAMHET OCH PERSONALKATEGORI EFTER FÖRDELNING AV AKTIVITETERNA UNDER AVSNITT C

6 DEL B DELEGATIONSMÖNSTER OCH PERSONAL INOM VÅRD OCH OMSORG SOM FINANSIERAS AV KOMMUNERNA RESULTATREDOVISNING FRÅN ENKÄT TILL 100 KOMMUNER HÖSTEN BAKGRUND OCH SYFTE TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Material och metod Anvisningar för det lokala genomförandet Insamling, bearbetning och redovisning av uppgifter Erfarenheter från datainsamlingen RESULTAT Svarande kommuner Vård- och omsorgspersonal Personal med delegerade uppgifter enligt HSL Delegationstyper bland personal i särskilt boende och hemvård Anställda och delegationer i privat entreprenadverksamhet SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION BILAGA B1: FRÅGEFORMULÄR DEL C SAMMANSTÄLLNING AV PERSONALRESURSER FÖR VÅRD OCH OMSORG BERÄKNING AV ANTALET ÅRSARBETARE TOTALT INOM KOMMUNAL OCH PRIVAT VÅRD OCH OMSORG FINANSIERAD MED KOMMUNALA MEDEL INLEDNING TOTALA PERSONALRESURSER FÖR VÅRD OCH OMSORG ENLIGT OFFICIELL STATISTIK Avgränsning av personalkategorier och verksamhetsområden Kommunal personal BERÄKNING AV ANTAL ÅRSARBETARE I VISSA PERSONALKATEGORIER I PRIVAT VERKSAMHET MED UTGÅNGSPUNKT FRÅN KOMMUNAL PERSONAL OCH ENKÄTEN SAMMANFATTNING - TOTALT KOMMUNALT OCH PRIVAT VERKSAM VÅRD- OCH OMSORGSPERSONAL DEL D DISKUSSIONSUNDERLAG AVSEENDE FÖRBÄTTRAD REDOVISNING AV KOMMUNALT FINANSIERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I NATIONELL OCH INTERNATIONELL STATISTIK BAKGRUND OCH SYFTE Svenska hälso- och sjukvårdskostnader i nationell och internationell statistik System of Health Accounts (SHA) Indelningar i nationalräkenskaper, boksluts- och personalstatistik Aktuell utveckling i Sverige SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION ANVÄNDA TRYCKTA KÄLLOR OCH ELEKTRONISKA DOKUMENT DEL E KOMMUNERNAS KOSTNADER FÖR INDIVIDUELLT FÖRSKRIVNA HJÄLPMEDEL RESULTATREDOVISNING FRÅN ENKÄTSTUDIE TILL 100 KOMMUNER BAKGRUND OCH SYFTE TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Avgränsning och definitioner Metod RESULTAT DISKUSSION

7 Socialstyrelsens slutsatser och kommentarer I denna rapport redovisas resultatet av tre studier som genomförts med syftet att beskriva hur stor andel av kommunernas vård och omsorg som kan definieras som hälso- och sjukvård. De metoder som använts samt en mer utförlig resultatredovisning finns längre fram i denna rapport. Detta avsnitt innehåller en begreppsdiskussion, en kortfattad redovisning av resultaten samt Socialstyrelsens slutsatser och kommentarer. I kommunerna, och i företag som utför uppgifter på uppdrag av kommunerna, integreras uppgifter som utförs enligt socialtjänstlagen, LSS och hälso- och sjukvårdslagen. I den officiella statistiken skiljs inte alltid dessa uppgifter ut efter det lagområde som ligger till grund för insatserna. Det är bland annat mot denna bakgrund som Socialstyrelsen valt att genomföra dessa studier. Både från ett samhällsperspektiv och ett verksamhetsperspektiv är det angeläget att ha kunskap om omfattningen av insatserna enligt olika lagområden. Avgränsning av hälso- och sjukvården De legala grunderna för avgränsning av hälso- och sjukvården är lika för kommuner och landsting. Ändå är förutsättningarna olika mellan dessa. Landstingen har inte något ansvar för socialtjänstuppgifter, medan kommunerna har detta ansvar. Av socialtjänstlagens förarbeten framgår att det är en uppgift för socialtjänsten att bistå den enskilde med omsorg, omvårdnad och service. Det kan vara insatser som kompenserar den enskildes oförmåga att klara sin dagliga livsföring, personlig hygien, födointag, hemskötsel etc. Om dessa insatser ges vid sjukhus definieras de som omvårdnad (SOSFS 1993:17) och som en del av hälso- och sjukvården. När samma uppgifter utförs i kommunernas vård och omsorg sätts avgränsningsfrågan på sin spets. Vad är socialtjänst och vad är hälso- och sjukvård? Det är inte självklart hur hälso- och sjukvård i kommunerna skall avgränsas operationellt (se bilaga 1). I de här genomförda studierna av vilken personalvolym i kommunerna som bör hänföras till hälso- och sjukvård har all tid som legitimerade yrkesutövare utför medräknats samt den tid som biträdespersonal använder, inom ramen för en delegation från legitimerad yrkesutövare, för att utföra dessa uppgifter. De insatser som utförs av legitimerade yrkesutövare betraktas i dessa studier fullt ut som hälso- och sjukvårdsuppgifter. I de fall dessa har chefs-, utredar- eller andra administrativa befattningar anses de däremot inte utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter. I de studier som redovisas i denna rapport har avgränsningen skett utifrån befattning. Personal som har befattningar som sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast har tagits med. Vidare är det uppenbart att sådana uppgifter som utförs efter delegation, av personal som efter individuell bedömning av legitimerad yrkesutövare anses ha förutsättningar att fullgöra uppgifter som annars skulle utföras av den legitimerade yrkesutövaren själv, är hälso- och sjukvård. Dessa båda delar utgör kärnan och de helt dominerande hälso- och sjukvårdsuppgifterna i kommunerna. 7

8 En del i avgränsningen mellan hälso- och sjukvårdsuppgifter och uppgifter som kan vara socialtjänstuppgifter är egenvård. Denna består av uppgifter som patienten själv kan ta hand om i hemmet eller som närstående kan utföra. I förekommande fall kan det även vara fråga om att socialtjänsten gör dessa uppgifter. Hit hör t.ex. enklare såromläggning, byte av stomipåse i okomplicerade fall och byte av urinpåse. Vilka uppgifter som kan hänföras till egenvård kan dock inte anges generellt utan är beroende av en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall. Delegeringsförfarandet är författningsreglerat. I dessa klargörs förutsättningar och villkor för tillämpning av delegeringsinstitutet. Under arbetet med denna rapport har frågan uppkommit om det utförs hälso- och sjukvårdsuppgifter i den av kommunernas finansierade vården och omsorgen vid sidan av de två kategorier som behandlats ovan. Det skulle i så fall handla om att vårdbiträden och motsvarande skulle anses biträda legitimerade yrkesutövare i specifika situationer utan att för den skull uppgiften delegeras. I synnerhet vid äldreboenden skulle detta kunna vara aktuellt. Det torde också vara så att det finns en gråzon ifråga om omvårdnadsuppgifter där dessa i vissa fall kan betraktas som hälso- och sjukvårdsuppgifter och i andra fall som socialtjänstuppgifter, beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Förekomst och omfattning av dessa hälso- och sjukvårdsinsatser har inte belysts i de studier som redovisas i denna rapport. I de studier som redovisas i denna rapport har som framgår av del D en genomgång gjorts av pågående strävanden att få till stånd gemensamma definitioner av hälso- och sjukvård mellan olika länder. WHO och Eurostat har ställt sig bakom ett övergripande system för bokslutsstatistik (SHA) där man förordar att verksamheter som utgör en blandning av hälso- och sjukvård och social omsorg redovisas efter hur stor andel av arbetskraftsresursen i dessa verksamheter som är hälso- och sjukvårdspersonal. Man förordar också att hälso- och sjukvårdens personalandel i första hand ska beräknas som den legitimerade (professionella) sjukvårdspersonalens insatser i verksamheten. Med hänsyn till WHOs och Eurostats ställningstagande ifråga om avgränsning av hälso- och sjukvård i s.k. blandade verksamheter har det i dessa studier varit mest ändamålsenligt att avgränsa den kommunala hälso- och sjukvården till uppgifter som utförs av legitimerade yrkesutövare samt delegerade uppgifter som utförs av biträdespersonal. Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning De studier som redovisas i denna rapport visar att cirka 15 procent av personalens tid inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen används för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Dessa uppgifter baseras dels på Svenska Kommunförbundets personalstatistik, dels på tidsanvändningsstudier och en enkät till 100 kommuner när det gäller den icke legitimerade personalen. Som redovisas i delstudierna A-C och i avsnittet Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna finns ett antal felkällor och osäkerheter i materialet. Som ett led i kvalitetskontrollen av materialet har Socialstyrelsen låtit Inregia genomföra en statistisk analys för att beräkna säkerheten i redovisade uppgifter (se bilaga 2). Uppgifterna om personalvolym bör räknas om till kostnadsvolym för att kunna ställas i förhållande till uppgifter om samhällskostnader för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. För att kunna göra detta har en bedömning gjorts av den genomsnittliga lönekostnaden för de 8

9 personalkategorier i kommunerna som utför socialtjänst respektive hälso- och sjukvårdsuppgifter. Vidare har övervägts om sammansättningen av totalkostnaderna skiljer sig mellan lagområdena. Dessa analyser visar att den andel av personalens tid som går till att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter bör kunna användas även vid beräkning av kostnadsandelen, dock med tillägg för kostnader för individuellt förskrivna hjälpmedel. Det betyder att lönenivån i stort sett är lika mellan lagområdena. Bortsett från hjälpmedelskostnaderna bedöms också lönekostnadernas andel av totalkostnaderna vara likartade. Detta förklaras av att den största personalkategorin, vårdbiträden och undersköterskor, är densamma för hälso- och sjukvårds- och socialtjänstuppgifter. Enligt räkenskapssammandraget uppgick kommunernas kostnader för äldre- och handikappomsorg år 2000 till 95,1 mdkr. Från dessa exkluderas kostnaderna för hjälpmedel, vilka enligt del E bedömts vara ca 0,4 mdkr, +/- 0,1 mdkr (detta gäller även vid en schablonmässig uppräkning till kostnadsnivån för år 2000). När personalvolymandelen 15 procent används som skattning av den andel av resterande kostnader för vård och omsorg som är hälso- och sjukvårdskostnader uppgår dessa till 14,2 mdkr. Till de 14,2 mdkr läggs kostnaden för hjälpmedel på 0,4 mdkr. Det betyder att kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård år 2000 bedöms vara ca 14,6 mdkr. Detta belopp motsvarar 0,70 procent av bruttonationalprodukten samma år. Den svenska hälso- och sjukvårdens omfattning, så som den mäts i officiell statistik utgjorde 7,7 procent av BNP år Om man till detta lägger kommunernas hälso- och sjukvård, som dess omfattning beräknats i denna rapport, skulle resultatet bli att hälso- och sjukvårdens andel av BNP är 8,4 procent år Några kommentarer Tidigare har hälso- och sjukvårdskostnaderna för riket ibland beräknats så att man till landstingens redovisade hälso- och sjukvårdskostnader lagt till den kostnadsvolym som överfördes från landstingen till kommunerna i Ädelreformen. En sådan beräkning ger något högre kostnader för hälso- och sjukvård än de här presenterade. I denna studie har utgångspunkten varit att mäta de uppgifter som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen oberoende av om de sker inom de verksamheter som fördes över från landstinget i samband med Ädelreformen eller inte. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar är generellt och kan inte mätas genom omfattningen av en historisk reglering av en ändrad uppgiftsfördelning. En viss del av de uppgifter som fördes över till kommunerna från landstingen i samband med Ädelreformen är idag socialtjänstuppgifter samtidigt som kommunerna fick nya hälso- och sjukvårdsåtaganden vid sina tidigare enheter. Åtagandet har under årens lopp förändrats i omfattning och innehåll till följd av medicinsk tekniska och strukturella förändringar samt värderingsförskjutningar i en tid med kärv ekonomi. De studier som presenteras i denna rapport är deskriptiva. De innehåller inga analyser av i vilken mån nuvarande bemanning och kompetens är rimlig i förhållande till det åtagande kommunerna har eller i förhållande till befolkningens behov. Under åren efter Ädelreformen har Socialstyrelsen vid flera tillfällen påpekat brister i den medicinska kompetensen i kommunerna, liksom brister i landstingspersonalens medverkan i den vård och omsorg som kommunerna svara för. Dessa har uttryckts som samverkansbrister och brister i läkarmedverkan. Länsstyrelserna har tillsammans med Socialstyrelsen på motsvarande sätt noterat brister i kommunernas förmåga att leva upp till socialtjänstlagens intentioner, bl.a. i fråga om socialt innehåll och rättssäkerhet. Även om inte denna studie ger några svar på om hälso- och sjukvårdskompetensen är adekvat i kommunerna bör den 9

10 kunna tjäna som underlag i fortsatta studier och i överväganden om resurser och kompetens inom vård och omsorg. Det finns också skäl påpeka att de här presenterade studierna inte säger något om hur vårdtyngden förändrats över tid eller om det skett förskjutningar av uppgifter över tid mellan landsting och kommuner. I andra studier har uppgifter presenterats som visar en ökad genomsnittlig vårdtyngd i kommunal vård och omsorg under 1990-talet. Detta behöver dock inte med nödvändighet betyda att andelen som är hälso- och sjukvårdsuppgifter har ökat, även om det också kan vara på det sättet. Våra studier ger inte heller svar på den frågan. Uppgifterna i denna rapport bidrar också till ökade kunskaper om delegeringspraxis i kommunerna. Det är slående hur stor andel av biträdespersonalen som utför delegerade uppgifter. Den helt dominerande typen av uppgifter är läkemedelshantering. Som regel utgör de delegerade uppgifterna en liten del av biträdespersonalens arbetstid. En sådan spridning av hälso- och sjukvårdsuppgifterna på många anställda ställer stora krav på god kompetensutveckling bland de anställda. Ledningens uppgift att värna om att alla anställda som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter, om än på en liten del av sin arbetstid, har adekvat kompetens framstår som en stor och viktig utmaning. Dessa studier är i denna form engångsföreteelser och har genomförts i ett begränsat antal kommuner. Resultaten aktualiserar dels hur den offentliga statistiken bör utformas för att svara mot internationella rekommendationer, dels aktualiseras frågan om hur kommunerna själva kan följa upp sin verksamhet. De instrument och den metod som använts i studierna bör kunna användas av var och en som vill följa upp hur personalens tidsanvändning inom vården och omsorgen i kommunal verksamhet ser ut. 1) 1 Den som önskar genomföra tidsanvändningsstudier i den egna kommunen eller i samarbete mellan ett antal kommuner bör vända sig till Gert Alaby på Socialstyrelsen eller till konsulten Kerstin Einevik-Bäckstrand för att säkerställa att metoden används på samma sätt som i denna studie och därmed ger resultat som kan jämföras med resultaten i denna rapport. 10

11 Bilaga 1 - Avgränsning av kommunal hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård - egenvård Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård är enligt lagförarbetena (prop. 1981/82:97 s. 44) begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan personal. Som hälso- och sjukvård räknas i första hand således sådana uppgifter där patientens säkerhet kräver insatser av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården enligt 2 HSL gäller också för kommunernas hälso- och sjukvård. Kommunerna skall liksom andra vårdgivare bedriva hälso- och sjukvården så att den uppfyller de krav på en god vård som anges i 2 a HSL. I författningar på hälso- och sjukvårdens område ges särskilda bestämmelser om läkemedelshantering, dokumentation, sekretess, anmälnings- och uppgiftsskyldighet m.m. som kompletterar bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och som i tillämpliga delar också gäller i kommunernas hälso- och sjukvård. I boendeformer och enheter där en kommun bedriver hälso- och sjukvård skall det enligt 2 e HSL finnas den personal- de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Som egenvård räknas uppgifter som patienten själv kan ha hand om i hemmet eller som en närstående eller någon annan som hjälper patienten i hemmet kan utföra, när denna själv inte klarar en sådan uppgift. Hit kan hänföras t.ex. enklare såromläggning, byte av stomipåse i o- komplicerade fall, byte av urinpåse eller hjälp med att öppna läkemedelsförpackningar. Vilka uppgifter som kan hänföras till egenvård kan dock inte anges generellt utan är beroende av en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall (SOSFS 1996:9). Kommunernas ansvar Varje kommun skall enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 andra stycket och 21 tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620), SoL. Kommunens vårdskyldighet omfattar även dem som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 första stycket SoL, dvs. särskilda boendeformer motsvarande sådana som avses i 20 andra stycket och 21 tredje stycket SoL som drivs i privat regi. Kommunens ansvar avser hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd, bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och sjukhem. Ansvaret innefattar också hälso- och sjukvård i bostäder med särskild service för funktionshindrade i alla åldrar som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen skall även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i dagverksamhet som omfattas av 10 SoL och som skall underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. En kommun kan också svara för att de som vistas i kommunen erbjuds hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Efter överenskommelse med en kommun inom landstinget och medgivande av regeringen får landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan hemsjukvård till kommunen. 11

12 Varje kommun skall enligt 18 a HSL även erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade o samband med sådan hälso- och sjukvård som omfattas av kommunens vårdansvar. I kommunens hälso- och sjukvård ingår inte som framgår av 18 fjärde stycket HSL sådan vård - somatisk och psykiatrisk - som meddelas av läkare. Enligt 3 andra stycket HSL är detta ett särskilt ansvar för landstingen medan det ligger i kommunens ansvar att se till att den som är i behov av sådan vård verkligen får den. Landstingets vårdansvar innebär att de som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksamheter skall erbjudas insatser från verksamheter inom landstingets hälso- och sjukvård som leds av läkare eller där läkare har det medicinska ansvaret på samma villkor som gäller för befolkningen i övrigt. Landstingets ansvar omfattar insatser som utförs av personalkategorier med medicinsk specialkunskap utöver den kompetens som finns inom kommunernas verksamhet, t.ex. insatser av personal som ingår i psykiatriskt team eller vid rehabilitering. Landstingen och kommunerna har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvar för att den hälsooch sjukvård som ges i hemmet (hemsjukvården) är av god kvalitet och tillgodoser hög patientsäkerhet och i övrigt uppfyller kraven på en god vård (2 a HSL). Av hälso- och sjukvårdslagen följer bl.a. att hemsjukvården skall vara bemannad med formellt och reellt kompetent personal i den omfattning som behövs för att god vård skall kunna ges (2 e HSL). De krav som anges i 2 a och 2 e HSL innebär att utrymmet för överlåtelse av sjukvårdsuppgifter till patienter och personer som hjälper dem i hemmet är begränsat. Utrymmet för överlåtelse av sådana uppgifter begränsas vidare av att vissa sjukvårdsuppgifter enligt bestämmelse i en författning, en instruktion eller liknande kan vara förbehållna särskilda yrkesgrupper. 2 kap. 6 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, innebär också att delegering av arbetsuppgifter till annan personal många gånger inte kan ske. 12

13 Bilaga 2 Analys av osäkerheter i beräkning av andel total personalresurs för vård och omsorg i kommunerna Komplicerade beräkningar av den typ som genomförts i denna utredning påverkas av ett antal olika felkällor. Man skiljer på urvalsfel, mätfel, systematiska fel, de två sista feltyperna beror på undersökningens utformning. I fortsättningen av texten koncentreras på urvalsfelen. I den aktuella studien hämtas data från flera olika håll. De främsta källorna för föreliggande analys är tidsanvändningsundersökningen, kommunenkäten och personalstatistik. Personalstatistiken baseras på en totalundersökningen och vid den statistiska granskningen har därför antagits att den inte rymmer några slumpmässiga fel. I figuren nedan visas schematiskt de viktigaste felkällorna i tidsanvändningsundersökningen och kommunenkäten. Figur 1 Felkällor i tidsanvändningsundersökningen och kommunenkäten Stratifiering (ökar precisionen) Tidsanvändningsstudie Stratifiering (ökar precisionen) Variation mellan kommuner Kommunenkä t Variation mellan kommuner Variation mellan individer i urvalet Total precision i beräkningen av andel personalresurs utformning av undersökningen 13

14 I den statistiska granskningen har konfidensintervall beräknats för den totala andelen personalresurs för vård och omsorg. Konfidensintervallet har skattats med hjälp av bootstrapteknik. Den totala andelen personalresurs för vård och omsorg har beräknats till 14,1 procent. Med 95 procents sannolikhet ligger den korrekta andelen ± 4,5 procentenheter från den beräknade andelen. Hänsyn har då tagits till de felkällor som markerats med tjockare linjer i figuren ovan, dvs. variationen mellan kommuner i såväl kommunenkät som tidsanvändningsundersökning samt variationen mellan individerna som deltagit i tidsanvändningsundersökningen. Konfidensintervallet är konservativt, dvs. det överskattar inte precisionen, eftersom ingen hänsyn tagits till stratifieringen av populationerna i de båda studierna. Om hänsyn hade tagits till den stratifiering som gjorts på kommuntyp respektive huruvida kommunen ansvarar för hemsjukvården eller ej, skulle konfidensintervallet kunna minska upp till hälften av det redovisade intervallet. Det enklaste sättet att öka säkerheten i skattningar av det slag som redovisas i analysen är att öka urvalsstorleken dvs. låta fler kommuner och individer utgöra grunden för analysen. Ett sätt att verifiera kvaliteten i uppgifter är att använda olika mätmetoder, vilket också gjorts i denna studie. Vid en jämförelse av uppgifter från tidsanvändningsundersökningen och kommunenkäten har stor överensstämmelse kunnat konstateras, se avsnittet Sammanfattande slutsatser. 14

15 Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna Kerstin Einevik-Bäckstrand Kristina Bränd Persson 15

16 16

17 Bakgrund och syfte Syfte I denna rapport avrapporteras ett uppdrag som Socialstyrelsen gav hösten Syftet med projektet har varit att beskriva hur stor andel av kommunernas vård och omsorg som är hälsooch sjukvård, samt att beskriva andelen av denna som utförs av annan personal än legitimerade yrkesutövare. Bakgrund och motiv för studien I uppdragsbeskrivningen anges följande bakgrund och motiv för studien: Genom Ädelreformen fick samtliga kommuner i landet ett visst hälso- och sjukvårdsansvar och blev därmed sjukvårdshuvudmän. Varje kommun ska erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i en boendeform eller bostad enslig SoL 20 andra stycket och 21 tredje stycket, vistas i dagverksamhet enligt 10 SoL. Landstinget får överlåta skyldigheten att bedriva hemsjukvård till kommunen. Detta har skett i drygt hälften av landets kommuner. Kommunernas ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare, däremot omfattar det habilitering, rehabilitering, förbrukningsartiklar och hjälpmedel för funktionshindrade. Härutöver har tre kommuner, enligt särskild lagstiftning Sigtuna, Katrineholm och Helsingborg (hösten 2000) ansvaret för primärvården i dess helhet. En av grundtankarna i Ädelreformen var att integrera hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser i det dagliga arbetet, i arbets-, förvaltnings- och nämndorganisationen. Detta har också i allt väsentligt skett. Skillnader i lagkonstruktion och bestämmelser i hälso- och sjukvårdslag och socialtjänstlag gör det emellertid i princip nödvändigt att vid varje tillfälle i beslut om insatser och i verksamheten klargöra enligt vilken lagstiftning insatsen ges. Det kan ifrågasättas om detta för närvarande sker regelmässigt i utförandet av vård- och omsorgstjänster. I den nationella verksamhetsstatistiken särskiljs inte hälso- och sjukvårds- respektive socialtjänstinsatser som lämnas av kommunerna, förutom att antalet personer som är beviljade hemsjukvård redovisas. I finansstatistiken redovisas endast den av landstingen finansierade hälsooch sjukvården som sådan. Jämförelser över tid (före och efter Ädelreformen) samt mellan länder försvåras härigenom. Den officiella statistiken ger inte heller en tillförlitlig bild av vilken omfattning hälso- och sjukvården har i landet. Mot denna bakgrund angavs i uppdragsbeskrivningen följande motiv för en studie. Det är angeläget att: - resursanvändningen beskrivs i sådana termer att den blir jämförbar med andra länders - omfattningen av kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser klargörs bl.a. i den nationella policyutvecklingen - kommunerna själva använder sådana styrnings- och uppföljningssystem att det tydligt framgår vilken lagstiftning som tillämpas i varje situation - ökad kunskap i denna fråga presenteras som grund för utveckling av terminologi på området. 17

18 Avgränsningar Hälso- och sjukvård är sådan verksamhet som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen. Eftersom denna normalt inte redovisas särskilt i kommunerna måste en operationell avgränsning tillämpas. Enligt 2e HSL skall det finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Socialstyrelsen har bemyndigats att utfärda föreskrifter om behörighet för sådan personal. Legitimerade yrkesutövare inom det kommunala ansvarsområdet är sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Härtill utförs hälso- och sjukvårdsuppgifter av ej legitimerade yrkesutövare efter delegering till biträdespersonal, vilka då blir hälso- och sjukvårdspersonal. Delegering kan ske från legitimerade yrkesutövare verksamma i av kommunen finansierad verksamhet eller i av landstinget finansierad verksamhet. Kartläggningen skall avse all hälso- och sjukvård - oberoende av målgrupp eller verksamhet som finansieras med kommunala medel, vare sig denna bedrivs i kommunal regi eller på entreprenad. I de anvisningar som givits till de kommuner som deltagit i projektets två studier har angivits att skolhälsovård och föregatshälsovård som finansieras av kommunerna inte skall ingå. Studierna har inte heller omfattat primärvård i kommunernas regi. Det är också viktigt att framhålla att uppdraget inte inkluderar beräkningar av de ekonomiska insatserna för hälso- och sjukvård utan endast avser omfattningen i tid från olika personalkategorier. Av detta skäl har vi t.ex. inte studerat hjälpmedelsverksamhetens omfattning. Inom detta område pågår inom Socialstyrelsen en särskild studie. Även om det inte ingått i uppdraget att bedöma omfattningen av hälso- och sjukvård som finansieras av kommunerna i ekonomiska termer kan resultatet av detta projekt vara en bra grund för den som vill göra sådana beräkningar, t.ex. för statistikproduktion. Uppdragets genomförande och avrapportering Studiens uppläggning och metod För att få fram kunskap om vilken omfattning som hälso- och sjukvårdinsatserna har inom kommunalt finansierad vård och omsorg har det varit nödvändigt att använda flera olika metoder och kunskapskällor. Två särskilda studier har genomförts i syfte att få en bild av omfattningen av hälso- och sjukvårdsuppgifter som utförs efter delegation från legitimerad vårdpersonal. För att få underlag för att bedöma omfattningen av legitimerad vårdpersonal inom kommunerna har vi använt personalstatistik från Svenska Kommunförbundet avseende Kartläggning av läget den 1 november 2000 pågick när studien genomfördes men vi har i efterhand kunnat komplettera med denna information som underlag för den beräkning som görs i denna rapport. När det gäller personal hos entreprenörer som bedriver vård och omsorg på uppdrag av kommunerna finns ingen sammanställd statistik som redovisar personalens antal och sammansättning. Vi har för att få en bild av storleksordningen använt oss av beräkningar som gjorts 18

19 av Socialstyrelsen i annat sammanhang och som bygger på företagsregistret. Underlaget har kompletterats med egna beräkningar baserade på förhållanden bland kommunal personal samt resultat från kommunenkäten. De metoder och källor som vi använt beskrivs mera utförligt under rapportens olika delavsnitt: - Del A: Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna Resultatredovisning från en tidsanvändningsstudie i sex kommuner hösten Del B: Delegationsmönster och personal inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna Resultatredovisning från enkät till 100 kommuner hösten Del C: Sammanställning av personalresurser för vård och omsorg Beräkning av antalet årsarbetare totalt inom kommunal och privat vård och omsorg finansierad med kommunala medel. Som en del i uppdraget ingick också att överväga hur nationell och internationell redovisning av kommunernas, och därmed rikets, totala redovisning av hälso- och sjukvårdens omfattning skulle kunna förbättras. Som ett led i studien har vi genomfört litteraturinsamling samt haft kontakt med de personer och organisationer som arbetar med dessa frågor. De överväganden som kan göras med utgångspunkt från den kunskap som kommit fram inom ramen för detta projekt redovisas i Del D: Diskussionsunderlag avseende förbättrad redovisning av kommunalt finansierad hälso- och sjukvård i nationell och internationell statistik. I följande avsnitt, Sammanfattande slutsatser, görs en sammanvägning av resultaten från de olika delstudierna. Vi gör där en sammantagen bedömning av omfattningen av hälso- och sjukvård inom kommunalt finansierad vård och omsorg. Vår bedömning avser, som tidigare redovisats, omfattningen av personalresursen redovisad som årsarbetare i olika personalgrupper och totalt. Den som vill ta del av de bakomliggande uppgifterna och resonemangen finner dessa i redovisningarna under rapportens olika delar, A-D. Sammanfattande slutsatser I detta avsnitt redovisas den modell som vi tagit fram för att beräkna omfattningen av hälsooch sjukvårdsinsatser inom vård och omsorg som finansieras med kommunala medel. Här presenteras också resultatet av dessa beräkningar. De osäkerheter som finns i materialet kommenteras och resonemang förs kring möjliga alternativa beräkningsgrunder. Beräkningsmodell Syftet med projektet har varit att beskriva hur stor andel av kommunernas vård och omsorg som är hälso- och sjukvård. För att kunna besvara denna fråga har det varit nödvändigt att ta fram en beräkningsmodell där alla relevanta fakta kan vägas samman. Huvuduppgiften i projektet har varit att ta fram kunskap om de variabler som till slut skall föras in i modellen som underlag för beräkningarna. 19

20 Tidsanvändningsstudien, som redovisas i del A, ger underlag för att beräkna omfattningen av den tid som används för hälso- och sjukvårdsuppgifter efter delegation från legitimerad personal. Vi har i tidsanvändningsstudien konstaterat att andelen delegerad tid skiljer sig mellan undersköterskor och övrig vårdpersonal. Detta har vägs in vid beräkningen av hur mycket tid totalt som används för delegerade uppgifter. För personliga assistenter har uppgifter tagits fram genom en mindre teststudie med samma uppläggning som tidsanvändningsstudien. Resultatet för denna grupp är osäkert eftersom den undersökta gruppen är liten. Materialet kommer dessutom bara från fyra kommuner. Vid beräkningen av den totala tiden har vi ändå valt att använda resultaten från teststudien. Effekten av alternativa antaganden om andel delegerad tid för personliga assistenter redovisas i anslutning till de avslutande kommentarer som finns efter resultatredovisningen. Tidsanvändningsstudien ger en uppfattning om hur stor andel av den totala tiden som används för delegerade uppgifter bland personal som har någon form av delegation. Enkäten, som redovisas i del B, ger en bild av hur stor andel av personalen i olika personalgrupper som har någon form av delegation. Dessa uppgifter, tillsammans med uppgifter om det totala antalet årsarbetare inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna, används för den slutliga beräkningen. De personaluppgifter som vi använt redovisas i del C. Beräkningsmodellen presenteras på nästa sida. I resultatdelen görs med hjälp av denna modell två olika beräkningar som grundar sig på olika antaganden om hur stor andel av personalen som har delegerade uppgifter. 20

21 Beräkningsmodell för totala personalresurser som används för hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorgsverksamheter finansierade av kommunala medel A. Andel av personal som har delegerade uppgifter enligt HSL Uppgifter hämtade från enkäten: Kommunal personal Undersköterskor Övrig icke legitimerad personal Personliga assistenter Privat personal Undersköterskor Övrig icke legitimerad personal Personliga assistenter B. Andel av tid som används för delegerade uppgifter Uppgifter hämtade från tidsanvändningsstudien: Undersköterskor Övrig icke legitimerad personal Personliga assistenter A B C a b c x y z C. Personalresurser som används för delegerade uppgifter enligt HSL beräkning Beräkning baserad på Del A och Del B samt uppgifter om årsarbetare totalt enligt Del C: Kommunal personal Undersköterskor Årsarbetare totalt*a*x Övrig icke legitimerad personal Årsarbetare totalt*b*y Personliga assistenter Årsarbetare totalt*c*z Privat personal Undersköterskor Årsarbetare totalt*a*x Övrig icke legitimerad personal Årsarbetare totalt*b*y Personliga assistenter Årsarbetare totalt*c*z D. Personalresurser för legitimerad personal Uppgifter om årsarbetare totalt enligt Del C: Kommunal personal Sjuksköterskor Övrig legitimerad personal Privat personal Sjuksköterskor Övrig legitimerad personal Årsarbetare totalt*1 Årsarbetare totalt*1 Årsarbetare totalt*1 Årsarbetare totalt*1 E. Personalresurser totalt för hälso- och sjukvård inom vård och omsorgsverksamheter finansierade med kommunala medel Totalt Andel med sjukvårdsuppgifter 21

22 Resultat Med hjälp av ovanstående modell har vi gjort beräkningar av hur stor andel av den totala personaltiden inom vård och omsorg som finansieras av kommunen som används för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Här presenteras två beräkningar som bygger på olika antaganden om hur stor del av personalen som har delegerade uppgifter. Antagandet i beräkning 1 bygger på den andel som redovisas i svaren på enkäten till de 100 kommunerna. Antagandet i beräkning 2 bygger på svaren från fem av de sex kommuner som deltog i tidsanvändningsstudien. Av sammanfattningen i del B framgår att andelen med delegerade uppgifter är i stort sett densamma för undersköterskor i privata verksamheter och undersköterskor anställda av kommunen, 86 respektive 88 procent. Från de kommuner som ingår i tidsanvändningsstudien redovisas att 95 procent av undersköterskorna har delegerade uppgifter. Motsvarande likheter och skillnader redovisas när det gäller övrig personal och personliga assistenter. Vi har tidigare redovisat att det finns skäl att anta att kommuner som deltagit i tidsanvändningsstudien kan ha varit mer noggranna med att verkligen finna alla delegationer. Vilket som är det sanna värdet är svårt att bedöma. Det är mot denna bakgrund som vi valt att göra två beräkningar där den ena utgår från den delegationsandel som redovisas från kommunerna i enkäten och där den andra utgår från den delegationsandel som redovisas från tidsanvändningsstudiens kommuner. Som framhållits i tidsanvändningsstudiens sammanfattning är det viktigt att inte låta sig förledas av den skenbara exakthet som följer av att resultaten i vissa av bilagorna och tabellerna redovisas ända ner på decimalnivå. I själva verket är det ju så att både enkäten, tidsanvändningsstudien och den personalstatistik som finns att tillgå innehåller osäkerheter. Vi har ändå valt att använda de siffror som kommit fram i dessa studier som utgångspunkt för beräkningarna. Med denna utgångspunkt kommer vi i de två beräkningarna fram till att 14,1 respektive 14,7 procent av den totala personalresursen i kommunalt finansierad vård och omsorg används för hälso- och sjukvårdsuppgifter. De osäkerheter som finns i materialet och möjliga alternativa beräkningar kommenteras ytterligare efter de två beräkningar som följer här. 22

23 Beräkning 1 Andel med delegation baserad på uppgifter från kommunerna i enkäten. A. Andel av personal som har delegerade uppgifter enligt HSL Kommunal personal Andel Undersköterskor 88% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 81% Personliga assistenter 33% Privat personal Undersköterskor 86% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 77% Personliga assistenter 66% B. Andel av tid som används för delegerade uppgifter enligt HSL Andel Undersköterskor 12% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 7% Personliga assistenter 21% C. Personalresurser som används för delegerade uppgifter enligt HSL - beräkning Årsarbetare totalt Kommunal personal Undersköterskor [54227 * 0,88 * 0,12] Övrig icke legitimerad vårdpersonal [99567 * 0,81 * 0,07] Personliga assistenter [17115 * 0,33 * 0,21] Privat personal Undersköterskor [8525 * 0,86 * 0,12] Övrig icke legitimerad vårdpersonal [8274 * 0,77 * 0,07] Personliga assistenter [359 * 0,66 * 0,21] Beräknat antal årsarbetare med sjukvårdsuppgifter D. Personalresurser för legitimerad personal Årsarbetare totalt Summa årsarbetare för sjukvårdsuppgifter Kommunal personal Sjuksköterskor [9267 * 1] Övriga [3023 * 1] Privat personal Sjuksköterskor [1955 * 1] Övriga [321 * 1] E. Personalresurser totalt för hälso- och sjukvård inom vård- och omsorg finansierad med kommunala medel Årsarbetare totalt Totalt Andel av den totala personalresursen för vård och omsorg 14,1% Summa årsarbetare för sjukvårdsuppgifter 23

24 Beräkning 2 Andel med delegation baserad på uppgifter från kommunerna i tidsanvändningsstudien. A. Andel av personal som har delegerade uppgifter enligt HSL Kommunal personal Andel Undersköterskor 95% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 90% Personliga assistenter 41% Privat personal Undersköterskor 86% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 77% Personliga assistenter 66% B. Andel av tid som används för delegerade uppgifter enligt HSL Andel Undersköterskor 12% Övrig icke legitimerad vårdpersonal 7% Personliga assistenter 21% C. Personalresurser som används för delegerade uppgifter enligt HSL - beräkning Årsarbetare totalt Kommunal personal Undersköterskor [54227 * 0,95 * 0,12] Övrig icke legitimerad vårdpersonal [99567 * 0,90 * 0,07] Personliga assistenter [17115 * 0,41 * 0,21] Privat personal Undersköterskor [8525 * 0,86 * 0,12] Övrig icke legitimerad vårdpersonal [8274 * 0,77 * 0,07] Personliga assistenter [359 * 0,66 * 0,21] Beräknat antal årsarbetare med sjukvårdsuppgifter D. Personalresurser för legitimerad personal Årsarbetare totalt Summa årsarbetare för sjukvårdsuppgifter Kommunal personal Sjuksköterskor [9267 * 1] Övriga [3023 * 1] Privat personal Sjuksköterskor [1955 * 1] Övriga [321 * 1] E. Personalresurser totalt för hälso- och sjukvård inom vård- och omsorg finansierad med kommunala medel Årsarbetare totalt Totalt Andel av den totala personalresursen för vård och omsorg 14,7% Summa årsarbetare för sjukvårdsuppgifter Kommentarer Vi har på olika ställen i det material som ligger som grund för beräkningarna pekat på de osäkerheter och brister som kan finnas. Vissa faktorer kan bidra till att andelen tid för hälsooch sjukvårdsuppgifter underskattas, andra till att denna tid överskattas. För att underlätta för 24

25 den som vill göra egna värderingar av det resultat som redovisats, beskrivs här de osäkerhetsfaktorer som vi bedömer som viktigast. Undersköterskorna, som använder större del av sin tid för delegerade uppgifter än vad övrig vårdpersonal gör, är överrepresenterade i tidsanvändningsstudien i förhållande till andelen faktiskt anställda enligt totalredovisningen från de orter som ingår i denna. Deras andel av den icke legitimerade personalen är 49 procent bland det urval som deltagit i tidsanvändningsstudien och 42 i redovisningen av den totala personalen. Detta kan ha påverkat resultatet så att den genomsnittliga andelen för delegerad tid, 9 procent, kan vara något för hög. Detta har vi balanserat genom att i den sammanfattande beräkningen utgå från omfattningen av den delegerade tiden för varje yrkesgrupp för sig i stället för att utgå från medelvärdet för all icke legitimerad personal tillsammans. Utgår man från genomsnittet förändras dock inte den totala andelen hälso- och sjukvårdsuppgifter vid de två olika nivåer som vi räknat med för hur stor andel i respektive yrkesgrupp som har delegerade uppgifter. Personliga assistenter har troligen fått för hög andel delegerad tid i tidsanvändningsstudien på grund av de speciella förhållanden som redovisades från Uppsala. Om man gör beräkningen med ett antagande om att andelen delegerad tid är 15 procent, i stället för 21 procent, för personliga assistenter som har delegation blir den totala tiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter 0,1-0,2 procentenheter lägre. Det förhållandet att andelen med delegation är lägre i enkäten än i tidsanvändningsstudien, sannolikt på grund av att vissa kommuner haft svårigheter att få fram delegationer som givits från landstingets primärvård, talar för att det kan vara rimligt att i första hand utgå från den nivå på andelen delegeringar som kommit fram bland tidsanvändningsstudiens kommuner. Vi har räknat på båda alternativen. Resultatet blir 14,1 procent när man utgår från enkäten och 14,7 procent när man utgår från tidsanvändningsstudiens kommuner. Brister i den nationella personalstatistiken, särskilt för privat verksamma, leder till svårigheter att exakt veta vilka tal som skall användas när det totala antalet årsarbetare i olika personalgrupper anges. För de legitimerade grupperna kan detta ge en relativt stor påverkan eftersom hela deras tid räknas som hälso- och sjukvårdsarbete i beräkningsmodellen. Bristen på säker kunskap om omfattning och fördelning av personal i privat verksamhet ger denna typ av osäkerhet, något som dock i huvudsak ligger utanför det vi har kunnat påverka i denna studie. För att det yttersta syftet med uppdraget skall kunna uppnås har vi dock varit beroende av att använda de uppgifter som ändå finns. Grundantaganden och beräkningar som gjorts för att kunna inkludera privat verksam personal i beräkningsmodellen har redovisats på annat ställe i rapporten. Vi har även gjort beräkningar med alternativa utgångspunkter för fördelning mellan legitimerad och icke legitimerad vårdpersonal i privat verksamhet som visar att förändringar i detta avseende kan ha en förhållandevis stor inverkan på resultatet, trots att den privata personalen i detta sammanhang endast utgör omkring en tiondel av den totala personalresursen. Sammanfattningsvis konstaterar vi att bättre tillgång till relevanta uppgifter om den verksamma personalens totala omfattning och sammansättning, oavsett verksamhetseller driftansvar, är av grundläggande betydelse för att kunna göra tillförlitliga beräkningar av resursanvändningen inom vård och omsorg på nationell nivå. Vår samlade bedömning, som vi också testat genom att göra alternativa beräkningar med andra värden i vissa delar av beräkningsmodellen, är att det resultat vi kommit fram till är tämligen stabilt. För att om möjligt ytterligare öka säkerheten bör man i första hand göra kompletterande undersökningar av de områden som redovisats ovan. Beräkningsmodellen kan 25

26 enkelt uppdateras om och när nya uppgifter om kommunal och privat verksam personal finns tillgängliga. Slutligen kan finnas skäl att påpeka att de beräkningar som vi gjort avser riksnivån. Förhållandena i kommuner och landsting varierar avsevärt, bl.a. beroende på om man övertagit ansvaret för hemsjukvården eller ej. Den som vill göra bedömningar och beräkningar på lokal nivå kan ha nytta av det underlagsmaterial som finns i delarna A och B. Tack till medverkande Initiativet till detta uppdrag togs under hösten 2000 av Gert Alaby, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, som inom Socialstyrelsen är ansvarig för projektet. Gert Alaby har varit en konstruktiv samtalspartner under uppdragets genomförande. Uppdraget har genomförts av Kerstin Einevik-Bäckstrand, konsult, Stockholm med Kristina Bränd Persson, forskningsassistent, Uppsala, som underkonsult. Bearbetning av tidsanvändningsstudiens data har gjorts av Fredrik Bäckstrand, studerande KTH, Stockholm. Uppdraget har kunnat genomföras tack vare en omfattande arbetsinsats från medicinskt ansvariga sjuksköterskor i alla kommuner som besvarat enkäten. Till sin hjälp har de haft arbetsledare från berörda verksamheter inom kommunen och i privata verksamheter som arbetar på kommunens uppdrag. Vi riktar ett stort tack till er alla för det engagemang och den tid som ni lagt ner på att hjälpa oss i arbetet med att förbättra kunskaperna om den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. En annan förutsättning för genomförandet av uppdraget är att vi funnit sex kommuner som var beredda att delta i tidsanvändningsstudien. Huvudansvaret för det lokala genomförandet har i varje kommun legat på en lokal kontaktperson. Kontaktpersonerna har också deltagit i anpassningen av frågeformuläret till den aktuella målgruppen. Följande personer har varit kontaktpersoner: Håbo kommun - Uppsala län, avdelningschef Sigbritt Segergren Uppsala, Vaksala kommundel Uppsala län, utredningssekreterare Oscar Brandin och BVSchef Carina Larsson Trosa kommun Sörmlands län, Medicinskt ansvariga sjuksköterskan Gunilla Sundhäll Hallsbergs kommun Örebro län, medicinskt ansvariga sjuksköterskan Britt- Sophie Andersson Stockholm, Katarina-Sofia Stadsdelsförvaltning Stockholms län, Medicinskt ansvariga sjuksköterskan Agneta Kling Norrtälje kommun Stockholms läns landsting, Medicinskt ansvariga sjuksköterskan Kerstin Gustafsson 26