Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar

Transkript

1 Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar Patient-Läkare-Myndighet Lars Widman Vägverkets ändrade föreskrifter om medicinska krav, VVFS 2008:158

2 2 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Innehåll Inledning...3 Bakgrund...4 Haddons matris 0-visionen...5 Sjukvården och 0-visionen Läkares anmälningsplikt...6 Grund för körkortsåterkallelse Polisens anmälningsskyldighet...8 Hur ansöker man om körkortstillstånd?...9 Konsultläkare trafikmedicinska rådet...9 Vägverkets författningssamling, VVFS 2008:158, huvudkapitel...9 Körkortsmedicinska trappan...10 Trafikmedicinska frågeställningar för den praktiserande läkaren...11 Komplexa medicinska tillstånd för undersökande läkare...12 Föreläggande om förarprov?...14 Trötthet...14 Vägverkets författningssamling 2008:158 : Kapitel 1 Inledande bestämmelser flera medicinska tillstånd...15 Kapitel 4 Rörelseorganens funktioner...15 Kapitel 7 Neurologiska sjukdomar...16 Kapitel 8 Epilepsi. Epileptiskt anfall och annan medvetandestörning...16 Kapitel 10 Demens och andra kognitiva störningar...19 Kapitel 14 Psykiska sjukdomar och störningar...20 Kapitel 15 ADHD, Autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning...21 Forskning äldre i trafiken...22 Är äldre bilförare en riskgrupp i trafiken?...22 Körförmåga och kronisk sjukdom hur ofta diskuterar vi det med våra patienter?...22 Resemönster och äldres beteende i trafiken...23 Bilkörning råd till patienter med kronisk sjukdom...24 Dispens från medicinska krav begränsade körkort...24 Framtid...25 Glöm inte...25 Blankett Läkares anmälan...26 Litteratur...27 Bilaga 1 Exempel på Läkares anmälan vid sjukdom och anmälan från polisen till länsstyrelsen...29 Författare: Lars Widman, specialist i internmedicin, konsultläkare i Medicinska körkortsfrågor, Länsstyrelsen i Västerbotten. Grafisk formgivning: Henell Grafisk Form AB Tryck: Markaryds Grafiska AB Utgivare: H. Lundbeck AB ISBN: H. Lundbeck AB, 2008

3 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 3 Vägverkets föreskrifter om ändring i föreskrifterna (VVFS 2008:158) om medicinska krav för innehav av körkort. Det är Vägverket som har det samlade ansvaret för de trafikmedicinska frågorna. Sedan 1 maj 2008 gäller nya bestämmelser, VVFS 2008:158. De kan läsas i sin helhet på Vägverkets hemsida, I skriften som du nu håller i handen har tonvikten lagts på neurologiska sjukdomar inklusive epilepsi, demens samt psykisk sjukdom innefattande även ADHD och likartade tillstånd. Det är de medicinska kraven för körkort vid epilepsi, kapitel 8, som de största förändringarna skett förutom kapitel 6 diabetes. Här ges nu möjlighet för en person med välreglerad typ II diabetes att inneha både grupp II och grupp III körkort (lastbilrespektive buss-/taxikörkort). Det krävs förstås att diabetessjukdomen är välskött. När det gäller epilepsi och epileptiska anfall, kapitel 8, har det gjorts stora förändringar. För att sätta sig in i det rekommenderas noggrann läsning av kapitlet. Här skall bara nämnas helt kort, att om en person drabbats av epileptiskt anfall, så kan personen i fråga redan efter 6 månader få grupp I körkort (traktor, MC, bil) och om diagnosen epilepsi har ställts gäller som huvudregel 12 månders anfallsfrihet innan körkortstillstånd kan beviljas. För högre behörigheter, grupp II (lastbil) och grupp III (taxi och buss) har det däremot skett en skärpning. Om man har haft ett epileptiskt anfall så krävs det nu att man varit anfallsfri i fem år och om man fått diagnosen epilepsi så måste man vara anfallsfri i 10 år. Har man har fått diagnosen epilepsi så är det i praktiken omöjligt att vara yrkeschaufför. I kapitel 10, Demens och kognitiva störningar, betonas, att man skall vara mycket återhållsam med förarprov för att bedöma förmåga att köra bil vid kognitiv påverkan. Man skriver också att läkares bedömning kan grundas på ett test av neuropsykolog eller särskilt utbildad arbetsterapeut. Kapitel 15 är ett helt nytt kapitel. I det beskrivs vilka krav som gäller för att få körkortstillstånd vid ADHD och liknande syndrom. Om en person behandlas med läkemedel för något av dessa tillstånd så krävs det läkarintyg för fortsatt körkortsinnehav så längs som medicinering pågår och därefter vid ytterligare ett tillfälle. Till sist vill jag uppmärksamma de inledande bestämmelserna i kapitel 1, 4. Här skriver man att vid en sammantagen bedömning av de olika medicinska förhållanden kan hinder föreligga även om förhållandena var för sig inte utgör hinder enligt 2 15 kapitlet. Missa inte heller Vägverkets hemsida, här kan du hitta den aktuella författningen, VVFS 2008:158, blanketter, bland annat för läkares anmälan, ansökan/ förlängning av högre behörigheter, diabetes intyg och intyg för att styrka nykterhet/ drogfrihet. Umeå i oktober 2008 Lars Widman

4 4 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Bakgrund Den första registrerade bilolyckan inträffade i St Louis, USA På Surahammars bruk ritade ingenjör Gustav Eriksson den första svenska bilen. Eriksson räknas som den svenska bilindustrins fader. Bilen hade en fotogendriven förbränningsmotor. Den första provturen i april 1897 med Eriksson som förare och tre anställda vid bruket som passagerare var inte så lyckosam. Efter flera motorstopp och påskjutningar slutade färden mot en kvarnvägg, förmodligen Sveriges första bilolycka. Bilen reparerades men ställdes undan i en lada, glömdes bort och finns inte bevarad. Däremot finns Erikssons personbil nummer två kvar, bensindriven. Den kan ses på Tekniska museet i Stockholm. På bruksmuseet i Surahammar (www. surahammar.se/kultur&fritid/turism) finns en bil från 1903, tillverkad i Södertälje och ingick i den första provserien om sju bilar förutom en kopia av den första bilen (Bild 1). Bruksledningen ville inte tillverka den i Surahammar utan flyttade tillverkningen till dotterbolaget, Vagnsfabriksaktiebolaget i Södertälje, Vabis. Serietillverkningen av bilen startade I Sveriges förknippas privatbilismens utveckling med Kung Gustav V, som regerade från 1907 och fram till sin död Han köpte sin första bil Dåtidens bilar gick inte fort, 1906 kom den första motorfordonsförordningen där hastigheten i tätort begränsades under dagtid till maximalt 15 km/timme och i mörker till 10 km/timme. Bilismens barndom kännetecknades inte av något genomtänkt säkerhetstänkande vad avsåg utformningen av vägar och de enskilda bilarnas krock säker het. MHF, Motorförarnas helnykterhetsförbund, bild ades redan 1926 och NTF, Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande, omkom i trafiken 539 personer, lika många som 1996, trots att trafiken mångdubblats omkom 431 personer i trafiken och allt färre skadas allvarligt. Tyvärr bröts denna positiva utveckling av färre trafikdödade i trafiken under 2007 då dödades sammanlagt 490 personer. Det innebär nästan en ökning med nästan 10% av antalet trafikdödade jämfört med Enligt den av regering och riksdag bestämda 0-visionen, så skulle högst 270 människor omkommit i trafikolyckor under Vi har en lång väg att vandra innan vi når det målet. Först på 1960-talet började bilarna mera allmänt utrustas med säkerhetsbälten. Bälteslag för förare av personbilar infördes år 1975 och för baksätespassagerare Bilarna har blivit allt säkrare, krockkuddar är standard på alla nya bilar. Vi har inte tidigare haft så många äldre bilförare som idag med över en miljon bilförare över 65 år. Den siffran stiger raskt och 2040 beräknas 22 % av Sveriges befolkning vara över 65 år (1). Det moderna samhället kräver att vi är mobila. Glesbygden blir allt glesare, den sista bussen gick igår. De som väljer att bo kvar behöver bil för att klara vardagen och de i centralorten behöver också bil för att nå externa köpcentra där mer och mer av dagligvaruhandeln koncentreras. Kopia av den första svensktillverkade bilen, 1897, Surahammars bruk.

5 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 5 Haddons matris När man diskuterar trafiksäkerhet och före byg g ande av olyckor brukar man använda sig av Haddons matris från 1972 (2), fig 1. Den beskriver olika aktörers roller och ansvar för trafiksäkerheten. Den belyser på ett pedagogiskt sätt den enskildes, sjukvårdens-, bilindustrins- och myndigheternas (Polisen, Vägverket, Bilprov ningen) ansvar för trafiksäkerheten. Den enskilde skall följa trafikregler. Som framgår av matrisen skall sjukvården fungera både i pre-krasch fasen preventivt genom att identifiera medicinskt sätt uppenbart olämpliga bilförare. Här är läkares anmälningsplikt ett viktigt instrument. Sedan förväntas sjukvården fungera optimalt när en krasch inträffat med snabba åtgärder direkt på skadeplatsen och snabb och säker transport för vård vidare på sjukhus. Biltillverkarna ska förse konsumenterna med trafiksäkra bilar. Polisen förväntas övervaka att vi trafikanter följer gällande trafikregler och inte framför fordon drogpåverkade. Polisen skall dessutom kontrollera att fordonen framförs som är godkända och har den utrusning som är föreskriven. Svensk bilprovning ska kontrollera äldre fordon med särskild inriktning på funktioner som är viktiga ur trafiksäkerhets synpunkt. Vägar och vägsystem utformas utifrån ett trafkiksäkerhetsstänkande. Vägverket beräknar, att det kostar ca 20 miljoner att förebygga ett döds fall och fem miljoner att förebygga en allvarlig personskada, genom att bygga om vägsystem. Just nu sker en kraftig utbyggnad av passiv hastighetsövervakning med särskilda h a stig hets k a meror. Med detta som bakgrund har Sveriges regering och riksdag bestämt att Vägverket skall arbeta med den så kallade 0-visionen. 0-visionen omfattar följande steg: Nollvisionen ingen människa ska behöva dö eller skadas allvarligt i trafiken. Det är det långsiktiga mål Nollvisionen som riksdagen har beslutat om. Ytterst har de som utformar vägtransportsystemet ansvaret för säkerheten. Faser Faktorer Människa (bil/mc-förare, cyklist, flanör, annan trafikant ) Fordon/utrustning Fysisk/ Socioekonomisk omgivning Pre-krasch Kön, ålder Alkohol-/drogpåverkan Demens Slitna däck Dåligt ljus på fordon Gatu-/väg utformning Lagar/Hastighetsbegränsning Krasch Vävnadens styrka Krocksäkerhet Bilbälte/ Krockkuddar Säkerhet i vägens omgivning Post-krasch Första hjälpen av andra trafikanter Brandsäkerhet efter en krasch Pre-hospital och hospital trauma vård Fig 1. Haddons matris vetenskapsteoretisk modell i trafikskadesammanhang

6 6 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Sjukvården och 0-visionen läkares anmälningsplikt År 2007 dödades 490 människor i trafikolyckor. Hur många som dödas och skadas i trafiken av rent medic inska skäl har uppskattats i en aktuell utredning från Vägverket (3). I den gör man en grov uppskattning att sjukdomstillstånd förorsakar drygt 100 dödsfall per år i trafiken. Man räknar med att ca 80 st av dessa dödsfall utgörs av alkohol eller drogsjuk dom. Insomningsolyckor orsakat av sjuk dom och/eller medicinrelaterad trötthet svarar för ca 25 dödsfall årligen. Akuta medicinska till stånd som epilepsi, hjärtrytmrubbningar och akut låga blod socker halter hos diabetiker skattas till ungefär 20 fall per år. Man bedömer det svårt att värdera hur många dödsolyckor som inträffar där fel beslut orsakats av demens, psykisk sjuk dom, synnedsättning eller läke medelsbe hand ling. För att återknyta till Haddons matris så har sjukvården även en central roll när det gäller sam spelet mellan män n i ska och trafik. Läkare kan och har skyldighet att identifiera olämpliga bilförare dels för att de inte ska skada sig själva men även sina medtrafikanter. Det uppskattas att varje år drabbas ca personer av sjukdomar som direkt påverkar individens förmåga att köra bil. Så här skrivs läkarens anmälningsskyldighet i körkortslagen: Körkortslagen 10 kapitel 2 : Om läkare vid undersökning av en körkortsinnehavare finner att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är uppen bart olämplig att ha körkort, skall läka ren anmäla det till Länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren under rätta körkorts innehavaren. An mälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Bestämmelserna i första stycket gäller även den som har kör kortstillstånd och traktorkort. På sidan 26 finns Vägverkets blankett för läkares anmälan. Blanketten kan hämtas från Vägverkets hemsida, I bilaga 1 ges exempel på anmälningar från verksamma läkare. Lagen om läkares anmälningsplikt har förorsakat en hel del debatt i läkarkåren (4). I en egen undersökning (3) riktad till specialister i allmän medicin hade 47% av läkarna anmält sin patient enligt körkortslagens krav, men hela 83% nyttjat Brasklappen det vill säga muntligen överenskommit med patienten att inte köra bil. Förvånande nog var demenssjukdom den vanligaste orsaken till muntligt körförbud, i ca 20% hjärt- och kärlsjukdomar, tätt följt av neurologisk sjukdom 15%. Enligt min mening kan man inte göra en muntlig överenskommelse med en dement person, samma sak gäller en person med svår psykisk- eller beroende sjukdom. Muntliga överenskommelser över längre tid rekommenderas inte. Det blir svårt för läkaren att ha överblick och på ett rimligt sätt följa upp att överenskommelsen följs. Min rekommendation är att man överenskommer muntligen, enligt Brasklappen, med sin patient om ett körförbud om maximalt sex månader. Journalför tydligt att du gjort en muntlig överenskommelse med din patient. Skriv gärna ett papper som undertecknas av dig och din patient där ni behåller var sitt exemplar. Beräknas olämpligheten att köra fordon kvarstå mer än sex månader bör man anmäla det till Länsstyrelsen. Under den tiden brukar man hinna utreda och ta ställning till om ens patient kan börja köra bil igen. I dagsläget finns dock inte något jurid iskt hinder för längre tids överenskommelser att inte köra bil. För innehavare med högre behörighet, lastbil- (C, CE), och taxi/buss (Taxi, D, DE) rekommenderas starkt att inte göra muntliga överenskommelser. Personer med dessa behörigheter är vanligen yrkesförare och vistas därmed mycket ute i trafikmiljön. Istället gör man en anmälan till Länsstyrelsen i dessa fall. Det är således centralt, att man vid muntlig överenskommelse med sin patient, att inte köra bil under en viss tid (ofta sex månader t ex efter en stroke), gör en ny ordentlig värdering om patienten nu är så frisk att han/hon kan återuppta bilkörningen. Glöm inte vid den nya undersökningen, att ta reda på vilken körkortsbehörighet som patienten innehar.

7 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 7 Anmälningsplikten väcker känslor i läkarkåren (4). Vi tränas att vara patientens advokat och har svårt att ibland vara tvungna att vara myndighet, t ex lagen om psykiatriskt tvång (LPT). Läkares anmälningsplikt av personer som av medicinska skäl är olämpliga som bilförare är tvingande. Ingen läkare har dock ställts till ansvar för att ha underlåtit att göra en anmälan av sin patient, där en olycka inträffat senare. Det förs idag diskussioner om att läkare som under låter att anmäla uppenbart olämpliga bilförare ska kunna ställas till ansvar i Hälso- och sjukvård ens ansvarsnämnd (HSAN). När man diskuterar anmälningsplikten med läkarstuderande så lyfter de just fram att eftersom det är lag på att anmäla, så blir det lättare i kontakten med patienten när man förklarar varför man gör en anmälan. En anmälan innebär ju inte att man skall överge sin patient, tvärtom. Anmälningsplikten för läkare avser att skydda vår patient risken att skada sig själv och tredje person risken att skada andra. Det skall erkännas av man som läkare kan känna ett etiskt dilemma. Det finns risk att patient inte söker läkare för en behandlingsbar sjukdom för att individen är rädd för att förlora sitt körkort. I läkartidningen (5) under rubriken Läkaren som myndighetsföreträdare etiska dilemman utan enkla svar, skriver för Läkarförbundets etik- och ansvarsråd (EAR) Ulf Schöldström. Artikeln är en bearbetad och förkortad form av EARs rapport om läkaren som myndighetsföreträdare. Här diskuteras hur läkaren skall ställa sig, när det inte är i patientens intresse att tystnadsplikten bryts, men å andra sidan kan andra människors liv och hälsa äventyras om läkaren inte meddelar vad läkaren har fått veta. Det betonas i artikeln att en av de fyra grund läggande etiska principerna är att läkaren skall sträva efter att göra gott, vidare att läkaren skall besinna vikten av att skydda och bevara männi skoliv. Det kan således motivera att läkaren bryter mot tystnadsplikten om människors liv och hälsa står på spel. Man rekommenderar att berättigande av lagstiftning som tvingar läkaren att lämna ut sekretessbelagda uppgifter prövas med följande frågor: Är det angivna målet gott? Bidrar den föreskrivna upplysningsskyldigheten väsentligt till målet? Finns det andra vägar att nå målet utan att tystnadplikten åsidosättes? Hur stor är risken att vårdbehövande avstår från att söka vård på grund av anmälningsplikten, eller vid läkarkontakt undanhåller viktig information? Hur stor är skadan för patienten? Är bestämmelsen möjlig att tillämpa, det vill säga, är det klart definierat när anmälan skall göras? Med det som utgångspunkt analyseras i artikeln körkortslagen och läkares anmälningsplikt till Länsstyrelsen om ens patient är uppenbart olämplig som körkortsinnehavare, samt den möjlighet som finns för läkare att föreskriva muntligt kör för bud. Slut satsen i artikeln blir att körkortslagens rapporteringsskyldighet bör accepteras. Det motiveras utifrån att lagen riktar in sig på uppenbart olämpliga fall och att läkaren har möjlighet att göra muntlig överenskommelse om körför bud för de patienter som kan förväntas följa läkarens råd. Stor samhällsnytta med färre dödade och skadade i trafiken, samt att bestämmelsen kan tillämpas utan större svårighet. I vårt arbete som läkare skall vi diagnostisera och behandla sjukdom. Dessutom skall vi informera vår patient vilka konsekvenser sjukdomen får för den enskilde. Där ingår även information om i vilken grad sjukdomen/skadan påverkar körförmågan på kort och på lång sikt. Det kan nog inte påpekas hur viktigt det är att anmälan görs, förstås efter egen klinisk undersökning och bedömning, och att man som läkare är skyldig att informera patienten att anmälan kommer att ske.

8 8 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Grund för körkortsåterkallelse Polisens anmälningsskyldighet När en fordonsförare får sitt körkort indraget av medicinska skäl, så krävs ingen ny uppkörning för att återfå behörigheten efter att läkare skrivit ett för patienten positivt utlåtande. Nedan redovisas på vilka grunder ett körkortstillstånd/körkort kan återkallas: Körkort kan återkallas av följande skäl: 5 kapitel 3 körkortslagen: Punkt 1 Rattfylleri, grovt rattfylleri, grov vårdslöshet i trafik Punkt 2 Smitning från olycksplats Punkt 3 Upprepade trafikbrott, t ex tre ringa hastighetsöverträdelser inom en tvåårsperiod. Punkt 4 Enstaka allvarliga trafikbrott, t ex hastighetsöverträdelse, körning mot rött ljus, olovlig körning, vårdslöshet i trafik, körning i uttröttat tillstånd Punkt 5 Opålitlighet i nykterhetshänseende Punkt 6 Allmän brottslighet, t ex mord, rån, grovt narkotikabrott Punkt 7 Medicinska skäl (sjukdom, skada eller dylikt) Punkt 8 Ej följt föreläggande att lämna in läkarintyg eller bevis om godkänt förarprov Polisen har också en anmälningsskyldighet, enligt 7 kap 9, till Länsstyrelsen: Om det finns anledning att anta att en kör kortsinnehavare, innehavare av traktorkort, inne havare av utländskt körkort inte uppfyller de förutsättningar som gäller för att få körkort eller traktorkort. Polisen brukar göra sin anmälan om ifrågasättande av körkort om en fordonsförare har betett sig underligt i en trafiksituation och där föraren vid poliskontroll inte haft alkohol eller annan drog i blodet. Inte sällan kommer anmälan från medtrafikant som iakttagit vinglig bilkörning t ex. När polisen bistått sjukvården vid undersökning av en person som skall bedömas enligt lagen om psykiatriskt tvång (LPT), så bifogar polisen vanligen en kopia av sin rapport på utfört uppdrag, som underlag för anmälan enligt denna regel. När Länsstyrelsen får in en anmälan från polisen där man från deras sida ifrågasätter körkorts innehavet, så är det Länsstyrelsens konsult läkare som skall ta ställning till om körkortsinnehavaren skall före läggas om att komma in med ett läkarintyg, för att klargöra vilka medicinska förhållanden som är för handen och om de kan påverka körkortsinne havet. Det formella beslutet om föreläggande om läkarintyg fattas av körkortsenheterna på respektive Länsstyrelse, och inte av konsultläkaren. Om man som körkortsinne havare får ett före läggande om ett medicinskt intyg, så är man skyldig att inkomma med det till Länsstyrelsen, om inte, så förlorar man sitt körkort/ körkortstillstånd. I bilaga 1 finns ett exempel på anmälan från polisen och vad den givit upphov till för åtgärder hos Länsstyrelsen i fråga.

9 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 9 Hur ansöker man om körkortstillstånd? I Sverige får man, efter att ens ansökan blivit godkänd av Länsstyrelsen, börja övningsköra vid 16 års ålder med sin handledare. Handledaren måste numera även ha genom gått en särskild handledarutbildning. Tillsammans med ansökan om körkortstillstånd skall man skicka med en underskriven hälsodeklaration samt uppgift om synskärpa och synfält. De senare uppgifterna intygas vanligen av optiker eller bilskolan. Ett körkortstillstånd gäller i fyra år. Ansökan om körkortstillstånd kostar idag 220 kronor. Varje ansökan om godkännande om handledare kostar 170 kronor. Konsultläkare Trafikmedicinska rådet På varje Länsstyrelse finns knutet till körkortsfunktionen en konsultläkare i medicinska körkortsfrågor. Konsultläkaren bistår handläggarna med medicinsk kompetens och till exempel om hälsodeklarationen visar på någon medicinsk åkomma/besvär så får konsult läkaren ta ställning till om han/hon skall rekom mendera att Länsstyrelsen skall förelägga sökanden om att komma in med ett läkarintyg. Ett läkarintyg som inkommer efter föreläggande från Länsstyrelsen, får inte vara äldre än max två månader. Länsstyrelsen beslut kan av den enskilde överklagas till länssrätt, kammarrätt och i sista hand regeringsrätten. På Vägverkets huvudkontor finns ett trafikmedicinskt råd. Det består av jurister, läkare och handläggare vid trafikantavdelningen. Trafikmedicinska rådet fungerar bland annat som remissinstans för länsstyrelsernas körkortsmedicinska frågeställningar. Trafikmedicinska rådet knyter också till vid behov till sig särskild medicinsk kunskap. Det är också trafikmedicinska rådet som kan utfärda, dispens från de medicinska körkortskraven. Trafikmedicinska frågor Vad förväntas av mig som praktiserande läkare? De medicinska kraven för körkortsinnehav regleras för innehav av körkort, traktorkort och taxiförar legitimation i Vägverkets författnings sam ling, VVFS 2008:158. Den innehåller följande områden: Kapitel 1 Om prövning av medicinska förhållanden ur trafiksäkerhets synpunkt; Om sammantagen bedömning av flera medicinska förhållanden ur körkortssynpunkt; Om läkares bedömning vid intygsskrivande; Om läkares anmäl ningsplikt Kapitel 2 Om synfunktioner Kapitel 3 Om hörsel och balanssinne Kapitel 4 Om rörelseorganens funktioner Kapitel 5 Om hjärt- och kärlsjukdomar Kapitel 6 Om diabetes Kapitel 7 Om neurologiska sjukdomar Kapitel 8 Om epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning Kapitel 9 Om njursjukdomar Kapitel 10 Om demens och andra kognitiva störningar Kapitel 11 Om sömn- och vakenhetsstörningar Kapitel 12 Om bruk av substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon Kapitel 13 Om särskilt utlåtande efter grovt rattfylleri Kapitel 14 Om psykiska sjukdomar och störningar Kapitel 15 Om ADHD, autismspektrum tillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklings störning Kapitel 16 Om synprövning Kapitel 17 Om läkarintyg här beskrivs bl a kraven på läkarens specialistkompetens inom allmän medicin för att få utfärda läkarintyg vid körkortsmedicinska frågeställningar rörande ospecificerade eller som rör flera medicinska områden Kapitel 18 Om krav på identitetsprövning vid utfärdande av läkarintyg

10 10 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet VVFS 1998:89 Vägverkets föreskrifter om ändring av föreskrifterna (VVFS 1996:200) om medicinska krav för innehav av körkort mm När du som läkare har att hantera ett körkortsmedicinskt problem är det en hjälp att tänka i trappsteg Körkortsmedicinska trappan Figur 2. Ökande behörighet, ställer högre krav på att man är frisk. För taxi och buss, grupp III, skall man också kunna hjälpa sina medpassagerare ur fordonet i lugnt som väl akut skede. Medicinska krav Grupp III (d, de, taxi) Grupp II (c, ce) Grupp I (Traktorkort, A, B, BE) Fig. 2 Körkortsmedicinska trappan

11 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 11 Här följer en kort sammanfattning över vilka skyldigheter och förväntningar, som den kliniskt verksamme läkaren har i trafikmedicinska frågor kring arbetet med sin patient: Trafikmedicinska frågeställningar 1. Anmäla uppenbart olämpliga bilförare till Länsstyrelsen enligt läkares anmälningsplikt. 2. Skriva läkarintyg på individer som vid ansökan om körkortstillstånd, fått föreläggande att komplettera med läkarintyg. 3. Skriva läkarintyg på personer som efter polisens anmälan (se ovan) till Länsstyrelsen fått föreläggande om läkarintyg från Länsstyrelsen. 4. Skriva läkarintyg vid första ansökan om eller vid förnyelse av högre behörigheter, grupp II (C - lastbil CE -lastbil med tungt släp) och grupp III (taxi, buss, D, DE buss med tungt släp). 5. Skriva läkarintyg på körkortshavare som fått sitt körkort vilkorat med att inkomma med ett nytt läkarintyg till följd av sjukdom, inom ett visst tidsspann. 6. Skriva läkarintyg på en person som efter grovt rattfylleri ansöker om att återfå körkortet och/eller som efter att ha återfått körkortet, enligt regeln, fått krav på uppföljande intyg. 7. Skriva läkarintyg på den som blivit förelagd om läkarintyg på grund av misstanke om opålitlighet ur alkohol/drogsynpunkt. Råd 1. Beställ från Länsstyrelsen de handlingar som Länsstyrelsen har på din aktuella patient, det underlättar när du skall göra en objektiv och saklig bedömning av din patients medicinska tillstånd. 2. Begär legitimationshandling om du inte känner personen i fråga. 3. Om blod- eller urinprov ingår i föreläggande skall du se till att personen i fråga även legitimerar sig på laboratoriet och att urinprovet för droganalys övervakas och att urinen inte är utspädd. 4. Använd gärna Vägverkets blanketter som finns på nätet, vid ansökan om eller förnyelse av högre behörighet. Undersökningen skall omfatta bedömning av: Allmäntillstånd; Hjärtundersökning; Blodtrycksmätning; Extremiteternas rörlighet - kraft, gångförmåga; Pupill-, patellar- och fotsulereflexer; Finger/näs - och knä/häl prov; Rombergs test. Bestämning av ev förekomst av socker i urinen. Personligen tycker jag att man skall bestämma ett eller några fasteblodsocker eller bestämma ett icke fastande blodsocker som första screening på eventuell diabetes mellitus. 5. Intyget ska innehålla en bedömning om det föreligger sjukdom, som innebär ökad trafiksäkerhetsrisk eller inte.

12 12 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Komplexa medicinska tillstånd för undersökande läkare För neurolog-, internmedicin- och allmänmedicinspecialisterna innebär den trafikmedicinska bedöm ningen av patienter att deras sjuk historia kan komma att omfatta många av kapitlen i Vägverkets för fattningssamling, när man skall bedöma möjlig heterna till körkortstillstånd och/eller fortsatt körkortsinnehav vid eventuell sjukdom. En nyhet i de nya föreskrifterna i KAPITEL där skriver man att hinder för körkort kan föreligga efter sammanvägning av flera medicinska faktorer, även om förhållanden var för sig själv inte utgör hinder. Det är utmärkt att denna passus skrivits in i föreskriften för i praktiken händer det inte så sällan att flera faktorer spelar in där körförmåga skall bedömas. Som exempel kan resttillstånd efter slaganfall beröra förutom hjärta/kärl kapitel 5, synfältet kapitel 2, funktionsnedsättning kapitel 4, diabetes kapitel 6, epilepsi kapitel 8 och kognitiv nedsättning kapitel 10. Ett slaganfall kan även innebära påverkan av psykiska funktioner och då skall man beakta kapitel 14. Det händer också att det samtidigt föreligger misstanke om alkoholmissbruk, kapitel 12. I föreskriften rekommenderas att intyg som faller under denna paragraf i första hand skrivs av allmänmedicinspecialist. Ett viktigt användingsområde för sammanvägning av flera medicinska tillstånd kommer sannolikt att vara, när en körkortshavare söker förlängning om högre behörigheter (grupp II och III körkort). Undersökande läkare kan då kanske inte utifrån de enskilda medicinska tillstånden avstyrka de högre behörigheterna, men väl när man gör en sammanvägning av de aktuella medicinska tillstånden. Kapitel 2 behandlar Trafiksyn. Här vill jag betona att inte enbart uppmärksamma synskärpenedsättningar. När man kör bil är intakta synfält mycket viktiga. Man kräver för att föra personbil ett synfält som tillsammans motsvarar minst ett ögas synfält. Inte sällan medför en tidigare stroke en homonym hemianopsi. Patienten är själv inte medveten om det, han/hon tänker inte på att en del av synfälten är borta, då ofta de centrala synfälten är intakta. Ett fall från min egen praktik vid en vårdcentral kan belysa detta. Det rör sig om en man i 70-årsåldern som drabbades av en hjärnblödning vid en längre semester utomlands. Patienten hade fått med sig kopia av röntgen CT-skalle och utlåtande som tydde på en central ögonskada med åtföljande homonym synfältsskada. Patienten förnekade synproblem men ögonkonsult verifierade en homonym hemianopsi inte förenlig med körkortsinnehav. I detta fall nyttjade jag mig även av Brasklappen. Vi överenskom att han inte skulle köra bil på sex månader. Efter ett halvår upprepade vi synfältsundersökningen och då ingen förbättring hade inträtt, skickade jag in en anmälan till Länsstyrelsen efter att ha informerat patienten om resultatet av den förnyade undersökningen. Enligt författningen så krävs vid synfältspåver k an intyg från ögonspecialist för att styrka den kliniska misstanken om synfältspåverkan Andra neurologiska symtom, som är aktuella i körkortsmedicinska sammanhang är dubbelseende och nystagmus, som kan ha såväl en central orsak i hjärnan som en lokal i ögonen. Vid synskärpeprövning skall man klara av att läsa hela bok stavsraden med väl och jämnt upplyst synpröv ningstavla. Du behöver inte för någon kör korts behörighet undersöka eventuell förekomst av färgsinnesdefekt. Kapitel 3 berör hörsel och balans. Hörselkraven gäller i praktiken personbefordran man ska ha hörselförmåga, med eller utan hörapparat, så att man kan kommunicera i första hand med sina

13 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 13 passagerare och i andra hand med medtrafikanter. Det bedömer man är uppfyllt om man hör vanlig samtalsstämma på fyra meters avstånd. Yrsel är ju ett vanligt symtom och det är viktigt att läkaren värderar om det är en centralt eller perifert utlöst yrsel. Hastigt påkommande yrsel eller balansrubbningar är hinder för körkortsinnehav. Som ett viktigt exempel på en allvarlig perifer yrsel är morbus Ménière. Sjukdomen, om den är kliniskt aktiv, tillåter inte innehav av högre behörigheter, lastbil (grupp II) och buss/taxi (grupp III). Yrsel kan också vara ett delsymtom vid en begynnande allvarlig cerebral sjukdom. Kapitel 4 Om rörelseorganens funktioner återkopplar också många gånger till centrala funktioner. I detta kapitel berörs funktions nedsättning i rörelseorganen orsakade av medfödda eller förvärvade skador eller till följd av sjukdom. Om funktionsnedsättningen kan förväntas vara progres siv torde i de flesta fall en neurologspecialist tillfrågas. Handlar det om tillstånd efter stroke krävs intyg från neurolog, internmedicinare eller neurologiskt skolad allmänläkarspecialist. Om funk tionsnedsättningen uppstått efter en olycka kan inte sällan kompletterande intyg krävas både från ortoped och neurokirurg förutom neurolog. Vid funktionshinder kan många gånger en teknisk anpassning av fordonen och sökandens körkort förses med villkor över vilka tekniska anpassningar som krävs. KAPITEL 7 Om neurologiska sjukdomar. I det kapitel ryms kroniska sjukdomar med inte sällan fortskridande försämring som t ex MS, Parkinsons sjukdom, olika muskelsjukdomar m fl. I många fall kan man i dessa fall få tillstånd att köra bil, men körkortet förenas med villkor att inkomma med ett nytt läkarintyg om en viss tid. Omprövning skall endast ske om man förväntar sig att körkortshavarens motoriska och/eller intellektuella kapacitet kan förväntas försämras. Det är utmärkt om intygsskrivande läkare i sin sammanfattning gör en bedömning om man kan förvänta sig en för sämring. Vidare att man i intyget gjort klart vilken körkortsbehörighet som man tillstyrker. Det ställs, som redan berörts, högre medicinska krav för att använda sitt körkort i tjänsten som lastbils- /och eller taxi/busschaufför än enbart som privatbilist. KAPITEL 8 Om epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning. Här har det gjorts stora förändringar. I detta kapitel har skill naden mellan innehav av bilkörkort och yrkeskörkort accentuerats. För yrkesförare med epilepsi och/eller epileptiskt anfall krävs alltid att intyget skrivs av specialist i neurologi. KAPITEL 10 Om demens och andra kognitiva störningar. Vid dessa tillstånd så är möjlighet till högre körkortsbehörighet än grupp I körkort praktiskt taget utesluten. Många kollegor kompletterar sitt läkarintyg innehållande MMT (Mini- Mental-Test) med Klocktest och Trial Making Test (TMT) A och B. Trial Making Test är ett screeningtest. Det utvecklades som en del i ett testbatteri för den amerikanska armén. Det värderar förmågan till synavsökning delad uppmärksamhet och intellektuell flexibilitet. Provet görs under tidspress, delas in i TMT A respektive TMT B. Vid TMT A skall man utan att lyfta pennan förbinda cirklar med konsekutiva siffror. I TMT B förbinder man med penna cirklar med ömsom siffror och ömsom bokstäver konsekutivt, 1-A-2-B-3-C och så vidare. I den nya lagtexten betonas också att läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, eller annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetstearpeut med god kunskap inom området. KAPITEL 14 och 15 Om psykiska sjukdomar/ störningar och det helt nya kapitlet Om ADHD, psykisk utvecklingsstörning m fl. För organ specia listen som ställs inför att skriva läkarintyg som faller inom deras specialområde är det också viktigt att identifiera om den organiska sjukdomen har givit någon psykisk påverkan, som kan vara av betydelse ur körkortsmedicinsk synpunkt. Det hand lar om bl a vanföreställningar, hallucinationer, vredes utbrott, mani mm. Kort sagt tillstånd som

14 14 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet kan göra att framförande av mc, bil kan medföra stor risk för att skada sig själv och andra. Remiss skall i dessa fall utfärdas till specialist i psykiatri. För sjukdomar som ryms ADHD och motsvarande tillstånd kan det vid körkort grupp I räcka med specialistkompetens inom barn- och ungdomsmedicin eller annan spcialistkompetens med god kunskap inom området. Ånyo kan inte nog understrykas att tänka på att högre krav ställs på yrkesförare. Föreläggande om förarprov? I en del av de läkarintyg som utfärdas på personer med kognitiv nedsättning rekommenderas att personen i fråga får genomgå ett förarprov inför trafikinspektör för att visa att man kan köra bil. Hur stor vikt skall man lägga vid att en individ klarar att genomföra ett godkänt prov? För föraren är det självklart att har man klarat av att genomföra ett godkänt prov så skall man få behålla sitt körkort. Vid läkarundersökning som föranleds av demens och andra kognitiva störningar skriver Vägverket att bedöm ning skall göras i första hand utifrån en medicinsk undersökning. Man betonar i den nya författningen kraftigt ned betydelsen och nyttan av ett praktiskt körprov och skriver att det skall användas där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov eller annat slags körtest göras. Samtidigt understryks att oavsett resul tatet av ett körprov/körtest ska en helhetsbedömning göras. Vägverket/Trafikmedicinska rådets uttalande nyligen i ett specifikt ärende att körtest bör inte förekomma i syfte att upphäva ett för den enskilde negativt resultat av den medicinska utred ningen. Redan 2001 (6) stoppade Vägverket informella körprov efter remiss från läkare. Om ett körprov skall utföras av medicinska skäl krävs att Länsstyrelsen förelägger körkortshavaren om det efter rekommendation av undersökande läkare. På bl a Trafikmedicinskt Centrum, Huddinge sjukhus och på Geriatriska kliniken i Örnsköldsvik, (personligt meddelande Anna-Lena Ödling) är körprovet integrerat i den medicinska utredning som görs för att värdera om individen kan rekommenderas fortsatt körkortsinnehav. För att förstå tveksamheten till ett fristående förarprov är det centralt att repetera hur minnesforskarna tänker sig minnet (7). Man delar in det i seman tiskt minne, procedurminne och arbetsminne. Procedurminnet minns praktiska saker som att cykla och köra bil. När det väl är inlärt så funge rar det med stor automatik, det är dessutom ett minne som är tåligt och klarar av funktionsstörningar. Det innebär i praktiken att en person med begynnande kognitiv svikt klarar av pro ceduren köra bil, händer det inget särskilt under körningen, så går det bra. Förmågan att handskas med fordonet i en kritisk situation testas inte, arbetsminnet behöver inte kopplas in så mycket under körningen att det avslöjar begynnande intellek tuell påverkan. I Sveriges Neuropsykologers monografi Kognitiva bedömningar vid kör kortsmedicinsk utredning (8) framhålls det som en svaghet i förarprovet. Där skriver man att för att bilkörningen skall fungera säkert är det viktigt att man klarar av att växla mellan automatiserade processer, komplex informationsbearbetning och snabbt beslutsfattande. Företrädare för Sveriges Neuropsykologers Förening rekommenderar att det byggs upp tvärprofessionella team vid körkortsmedi cinska utredningar. Trötthet När behandlade läkare följer upp patienter med en kronisk neurologisk sjukdom är det viktigt att fråga efter trötthet. Landtblom och medarbetare skriver i Läkartidningen i en rapport om Svenska MS-registret (9) att fysisk och psykisk trötthet är ett huvudsymtom vid multipel skleros oavsett svårighetsgrad. Uttalad trötthet, fatigue är en stor trafiksäkerhetsrisk. I en trafikmedicinsk fallbeskrivning beskriver Lars Englund (10) en kvinna som behandlas sedan flera år med hemodialys på sin hemort. Kvinnan som var i 30-års åldern brukade vara trött efter behandlingen. Hon företog på eftermiddagen efter dialys en längre

15 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 15 bilresa. Kvinnan kände sig under färden trött och stannade bilen vid två tillfällen och föll också i sömn under minuter vid ena tillfället. Sedan fortsatte hon resan, somnade vid ratten och kom över på fel körbana och frontalkrockade med ett mötande fordon, där en person, som inte använde säkerhetsbälte dödades. Dialyspatienten skadades inte allvarligt och kunde själv redogöra för händelseförloppet. Man uppskattar om en frisk person är vaken 17 timmar i en följd så ger det en mental påverkan motsvarande blodalkoholhalt av 0,5. I Sverige döms man för rattfylleri vid 0,2! Ett dygns vakenhet i en följd motsvarar en intellektuell påverkan motsvarande grovt rattfylleri, 1,0. Det understryker således att man vid läkarbesöket diskuterar bilkörning utifrån även trötthetsperspektivet, råder sin patient att undvika bilkörning på sena kvällar och nattetid, göra korta dagsetapper, stanna ofta samt undvika alla former av stress vid bilkörning. I detta sammanhang är det viktigt att fråga efter andra vakenhetsstörningar som sömnapnésyndrom, där snarkning och dagtrötthet är centrala symtom. Bestämmelserna Om vakenhetsstörning regleras i kapitel 11. Det finns ett inte ringa antal yrkesförare som regelbundet måste uppvisa läkarintyg på att sömnapnéattackerna upphört efter behandling med CPAP för att få behålla sin högre behörighet. En särskild riskgrupp i detta sammanhang är personer med både sömapnésyndrom och narkolepsi. I den Trafikmedicinska boken (1) uppmärksammar man även att dagtrötthet kan vara ett delsymtom i hormonella rubbningar som hypothyreos och acromegali. Vägverkets författningssamling VVFS 2008:158 Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m.m. 1 kap. Inledande bestämmelser 3 Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt förhållande som kan antas påverka förmågan att köra fordon som avses i 1 kap. 1 körkortslagen (1998:488) ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Förhållanden som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Detta gäller inte om risken är obetydlig, varvid större tolerans medges för innehav i grupp I än i grupp II och III. 4 Bedömningen av trafiksäkerhetsrisken och behovet av villkor om läkarintyg och prövning av frågan om fortsatt innehav ska göras med utgångspunkt från det medicinska förhållandets allmänna karaktär och symptombild samt från omständigheterna i det enskilda fallet. Om förhållandet har nära anknytning till vad som sägs i 2 15 kap. ska ledning hämtas från de krav som anges där. I fråga om andra medicinska förhållanden ska 3 tillämpas. Vid en sammantagen bedömning av olika medicinska förhållanden kan hinder för innehav föreligga även om förhållandena var för sig inte utgör hinder enligt 2 15 kap. Vem får utfärda läkarintyget? Svar: Specialist i allmän medicin. Det är viktigt att det sker ett samarbete runt patienter där den frågan kan bli aktuell. Vidare att specialisten i allmänmedicin känner ett ansvar att samordna och koordinera så att patienten prövas utifrån denna aspekt förutom ur organspecialistens synvinkel.

16 16 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 4 kap. Rörelseorganens funktioner Innehav i grupp I - III 1 Sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktion som innebär att fordon inte kan köras på ett trafiksäkert sätt, utgör hinder för innehav. 2 En funktionsnedsättning i rörelseorganen utgör inte hinder enligt 1 om den kan kompenseras genom ortopediskt hjälpmedel eller tekniska anordningar på fordonet. 3 För innehav i grupp III ska rörelseförmågan vara tillräcklig för att kunna hjälpa passagerare in i och ut ur fordonet samt med bilbälte. Villkor om läkarintyg m m 4 Vid progressiv sjukdom, som i framtiden kan förväntas medföra funktionsnedsättning av sådan svårighetsgrad att körförmågan påverkas, ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Detsamma gäller i fråga om rörelseförmågan enligt 3. Läkarundersökning 5 Vid funktionsnedsättning i rörelseorganen ska läkaren bedöma tillståndets inverkan på körförmågan, i förekommande fall med hänsyn till tekniskt hjälpmedel eller anpassning av fordonet. För innehav i grupp III ska läkaren även bedöma förmågan att kunna hjälpa passageraren in i och ut ur fordonet samt med bilbälte. Allmänt råd Vid behov bör läkaren grunda sin bedömning på undersökning utförd av legitimerad arbetsterapeut eller legitimerad sjukgymnast. Vem får utfärda läkarintyget? Svar: Författningen ger ingen särskild anvisning om detta och då gäller specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom. 7 kap. Neurologiska sjukdomar Innehav i grupp I - III 1 Sjukdomar i nervsystemet som innebär trafiksäkerhetsrisker utgör hinder för innehav. 2 Vid riskbedömningen ska hänsyn tas till tillståndets kliniska form och utveckling samt behandlingsresultat. Motoriska eller sensoriska symptom som påverkar balans, koordination eller psykomotorisk hastighet, synfältsdefekter samt defekter av kognitiv natur ska särskilt beaktas. Allmänt råd Vid Parkinsons sjukdom bör förekomst av s k on-off-symptom särskilt beaktas. 3 Vid behandling med dopaminagonister vid Parkinsons sjukdom ska risken för insomning vid körning av motordrivet fordon särskilt beaktas och bedömas enligt 12 kap. 15. Innehav i grupp II och III 4 Vid innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Villkor om läkarintyg m m 5 Vid progressiv sjukdom, t ex Parkinsons sjukdom, multipel skleros eller annan neurode generativ sjukdom, ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Vem får utfärda läkarintyget? Svar: Läkarintyg för grupp I körkort: Annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom. Läkarintyg för grupp II- och III- körkort specialistkompetent läkare i neurologi.

17 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 17 8 kap. Epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning Allmänt 1 Med epileptiskt anfall avses den kliniska mani festationen av abnorma, repetitiva urladdningar i hjärnans nervceller. Med epilepsi avses återkommande, oprovocerade epileptiska anfall. Riskbedömningen ska göras med utgångspunkt från förekomsten av epileptiska anfall, även om diagnosen epilepsi inte är ställd. Ett normalt resultat av en EEG-undersökning utesluter inte epileptiskt anfall eller epilepsi. 2 Vid bedömningen ska hänsyn tas till anfallets orsaker, kliniska form och utveckling samt behandlingsföljsamhet och effekt av behandlingen. 3 Epileptiskt anfall som provocerats av intag av substanser eller av abstinens ska i neurologiskt avseende bedömas enligt detta kapitel. Vid substansberoende eller missbruk av medel som påverkar förmågan att köra motordrivna fordon ska bedömningen göras med utgångspunkt i 12 kap. Vid sådant anfall som avses i första stycket ökar kravet på säkerställd nykterhet, även om diagnosen missbruk eller beroende inte kan ställas. Innehav i grupp I vid epileptiskt anfall och vid epilepsi 4 Följande förhållanden utgör var för sig hinder för innehav om inte annat sägs i 5 : 4. EEG-undersökning visar regelbundna symmetriska formationer av bilateralt synkron tre per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning (absenser). 5 Trots vad som sägs i 4 kan innehav medges i följande fall: 1. Epileptiskt anfall har inträffat efter läkarordinerad utsättning av antiepileptisk medicinering och har föregåtts av minst två års anfallsfrihet. Förutsättningen är att behandling med samma substans har återinsatts och har följts av en anfallsfri observationstid på tre månader. 2. Epileptiskt anfall har inträffat som en direkt följd av provocerande faktorer som kan förutses inte återkomma. Sömnbrist, alkoholkon sumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk ansträngning är exempel på sådana faktorer som i dessa föreskrifter inte är att anse som provocerande faktorer. Behovet av viss observationstid efter det senaste anfallet ska bedömas i varje enskilt fall. Anfall får dock inte ha inträffat under de senaste tre månaderna. 3. Ett enda epileptiskt anfall har inträffat efter lång tid av anfallsfrihet, och omständigheterna i övrigt talar för en låg risk för nya anfall. 4. Epileptiskt anfall har inträffat under de senaste tre åren men bedöms med stor säkerhet inte ha påverkat medvetandet eller den motoriska kont rollen. Övriga omständigheter ska tala för en låg risk för anfall som påverkar medvetandet. 5. Det är fråga om en karakteristisk epilepsiform som under minst tre år manifesterat sig endast i form av glesa anfall under sömn Ett första epileptiskt anfall har inträffat under de senaste sex månaderna. Diagnosen epilepsi har ställts eller kan nu ställas. Och epileptiskt anfall har inträffat under de senaste tolv månaderna. Det finns en påtaglig risk för epileptiskt anfall utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk undersökning, neuroradiologisk undersökning eller resultatet av EEG-undersökning. Allmänt råd Vid bedömning enligt punkt 3 bör minst sex månaders anfallsfrihet uppnås efter det senaste anfallet och med lång tid bör avses minst fem år. Vid bedömning enligt punkt 5 bör med glesa anfall avses att tiden mellan anfallen är mer än ett år. Innehav i grupp II och III vid epileptiskt anfall och vid epilepsi.

18 18 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Innehav i grupp II och grupp III vid epileptiskt anfall och vid epilepsi 6 Följande förhållanden utgör var för sig hinder för innehav: 1. Ett första epileptiskt anfall har inträffat under de senaste fem åren. 2. Diagnosen epilepsi har tidigare ställts eller kan nu ställas och epileptiskt anfall har inträffat under de senaste tio åren. 3. Det finns en påtaglig risk för epileptiskt anfall utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk undersökning, neuroradiologisk undersökning eller resultatet av EEG-undersökning. 4. EEG-undersökning visar regelbundna sym met riska formationer av bilateralt synkron tre per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning (absenser). Innehav i grupp I III vid annan medvetandestörning 7 Vid medvetandestörning som inte är av epilept isk natur ska nödvändig observationstid be dömas utifrån risken för nya medvetandestörningar. Bedömningen ska göras med utgångspunkt i det medicinska förhållande som orsakat medvetandestörningen. Om orsaken till medvetandestörningen inte är klarlagd ska bedömning göras enligt 1 kap. 3 och 4. Ifråga om innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Villkor om läkarintyg m.m. 8 Vid diagnosen epilepsi ska den totala uppföljningsperioden vara minst fem år från det senaste anfallet. Under denna tid ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras ett år efter det senaste anfallet, därefter efter ytterligare ett år och därefter efter ytterligare tre år. Om det senaste anfallet inträffat mer än ett år innan prövningsmyndigheten fått kännedom om sjukdomen, kan istället föreskrivas att läkarintyg ska lämnas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras vid endast ett eller två tillfällen och efter tid som bedöms lämplig i varje enskilt fall. Villkor om läkarintyg får föreskrivas efter ett enstaka epileptiskt anfall, annan medvetandestörning eller vid anfall enligt punkt 5 5. Villkor får då föreskrivas med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Om förhållandena försämrats eller framstår som mindre stabila kan uppföljning göras under en längre period och med tätare intervall än vad som anges i första stycket. Läkarundersökning 9 Läkaren ska fråga sökanden om attacker av kortvarig medvetanderubbning och andra mindre påtagliga yttringar av epilepsisymptom har inträffat. 10 Vid idiopatisk generaliserad epilepsi med frånvaroattacker (absenser) ska EEG-undersökning göras. Allmänt råd Behovet av EEG-undersökning bör i övriga fall övervägas i varje enskilt fall. Om kravet på anfallsfrihet är uppfyllt men EEG-kurvan visar epileptiform aktivitet i frekvensområdet tre per sekund bör reaktionstidsmätning eller annat funktionsprov ingå som underlag i bedömningen. 11 Vid sådant provocerat anfall som avses i 3 ska allt bruk av sådana substanser särskilt uppmärksammas. Vem får utfärda läkarintyget? Svar: Läkarintyg för grupp 1 körkort: Annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom. Läkarintyg för grupp II och III körkort specialistkompetent läkare i neurologi.

19 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet kap. Demens och andra kognitiva störningar Innehav i grupp I - III 1 Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas. 2 Vid innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Innehav vid demens 3 Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig demens kan dock innehav i grupp I medges. Allmänt råd Demens bör anses som lindrig om patienten, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkes arbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme. 4 Demens anses föreligga om sådan diagnos har ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om det utifrån tillgänglig information kan be dömas att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda. Med kriterier avses de som anges i ett kriteriebaserat system för diagnosklassifikation, t.ex DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller ICD (International Classification of Diseases). Innehav vid förvärvade hjärnskador 5 Hjärnskada som förvärvats efter exempelvis stroke, infektion, syrebrist (anoxi), förgiftning eller tumör samt traumatiskt förvärvad hjärnskada, ska bedömas enligt 1 och 2. Villkor om läkarintyg m m 6 Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Allmänt råd Vid lindrig demens samt vid tillstånd med minnesstörning, där demensutveckling kan misstänkas, bör villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras minst en gång om året. Läkarundersökning m m 7 Undersökningen ska omfatta en bedömning av sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetsterapeut med god kunskap inom området. Allmänt råd Vid hjärnskada och vid misstanke om kognitiva störningar bör ett enkelt test, t ex Folsteins Mini-Mental-Test, utföras. Vid misstanke eller kännedom om minnesstörning bör kompletterande uppgifter om möjligt inhämtas från anhöriga. Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet bör sökandens förmåga till delad uppmärksamhet och till uppmärksamhet över tid samt effekter av tidspress prövas. Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka bedöma i vad mån dessa har betydelse för trafiksäkerheten. 8 Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov enligt 3 kap. 4 körkortslagen (1998:488) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras.

20 20 Körkort och Rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet Vem får utfärda läkarintyget? Svar: Läkarintyg för grupp I, II och III körkort får utfärdas av läkare med god kunskap inom området. 14 kap. Psykiska sjukdomar och störningar Innehav i grupp I - III 1 Varje psykisk sjukdom och störning som yttrar sig i avvikande beteende, förändrad impulskontroll, uttalade brister i fråga om omdöme eller anpassningsförmåga ska bedömas från trafiksäkerhetssynpunkt. Sjukdom och störning som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Dokumenterat riskabelt beteende i trafiken ska särskilt beaktas. Riskbedömningen ska göras mot bakgrund av 1. sjukdomsinsikt, 2. genomgången eller pågående tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, 3. recidivfri observationstid, 4. överkonsumtion av alkohol eller bruk av annat medel som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon, 5. behandlingsföljsamhet samt 6. behandlingseffekt. Slutlig bedömning av behandlingsföljsamhet ska inte göras under pågående tvångsvård. Allmänt råd Bedömning av följsamhet till läkemedelsbehandling bör verifieras genom bestämning av relevanta läkemedelskoncentrationer i blod. 2 Psykisk sjukdom eller störning som orsakas av bruk av anabola steroider ska bedömas enligt 1. 3 Vid schizofrena och andra psykotiska syn d rom ska följande förhållanden särskilt uppmärksammas: 1. vanföreställningar, 2. hallucinationer, 3. vredesutbrott, 4. desorganiserat beteende samt 5. kvarstående defekttillstånd efter aktiv sjukdomsfas. Kvarstående kognitiv nedsättning ska bedömas enligt 10 kap. Vid schizoaffektiva (cykloida) syndrom ska maniliknande symptom särskilt uppmärksammas. Bedömningen ska i dessa fall även göras enligt 4. Allmänt råd Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter senaste aktiva sjukdomsfas. 4 Vid affektiva syndrom ska manisk eller hypoman episod samt den ökande risken för recidiv efter upprepade sjukdomsepisoder särskilt beaktas. Allmänt råd Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter senaste återfall i sjukdomen. Vid återfall endast i depressiv episod kan kortare observationstid godtas. Antalet återfall samt längden av intervallen mellan dessa bör redovisas. 5 Vid personlighetsstörning ska paranoid, schizotyp, antisocial, borderline och narcissistisk personlighetsstörning särskilt uppmärksammas. Innehav i grupp II och III 6 Vid innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Vid innehav i grupp III ska förhållanden som kan utgöra risk för passagerares säkerhet särskilt uppmärksammas. Villkor om läkarintyg m.m. 7 Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.