2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Byholmens vårdboende Datum och ansvarig för innehållet

Transkript

1 2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Byholmens vårdboende Datum och ansvarig för innehållet Linn Erkki

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2016 har fokus legat på att fortsätta det löpande arbetet med demensanpassat bemötande och omvårdnad. Genom regelbundna reflektioner tio gånger per år har varje personalgrupp ett forum att identifiera behov och eventuella förbättringsområden i omvårdnad och bemötande. Fokus för reflektionerna är på den enskilde individen och hur omvårdnad och bemötande anpassas för den enskilde. Alla kunder har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för kunden. Alla närstående får kontinuerlig information om händelser och förändringar i kundens hälsa och vård. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje kund inom de första 24 timmarna. Enheten registrerar i Senior Alert samt i Palliativa registret. Varje år genomförs två stycken omfattande egenkontroller på enheten där alla medarbetare är involverade. All avvikelsehantering och förbättringsarbete sköts i samma kvalitetssystem. Detta förenklar uppföljningsprocessen då samtliga medarbetare kan medverka i och följa processen. Synpunkter och klagomål har under året hanterats genom kvalitetssystemet, där även eventuella utredningar för vårdskador görs. Anhörigträffar och boenderåd har hållits under året för att samla in synpunkter, förbättringsförslag och sprida information kring arbetet på Byholmen. Patientsäkerhetsarbetet är en ständigt pågående process och kommer fortsätta utvecklas under 2017 för att Byholmens kunder ska få en god, trygg och säker vård. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Utvalda åtgärder på Byholmen under 2016: Omvårdnadspersonalen och sjuksköterskorna har under året regelbundet informerats om vikten av att skriva avvikelser. Sjuksköterskorna har arbetat med Senior Alert för bedömning av risker och riskanalyser gällande nutrition, fall, trycksår och munhälsa. Riskbedömningarna har uppdaterats var 6:e månad eller vid förändring av den boendes status. Alla dödsfall under det gångna året har registrerats i Palliativa registret. 4

5 Teammöten hålls kontinuerligt varje vecka där omvårdnadspersonal, sjuksköterska och rehabpersonal deltar och varje boende lyfts upp i ett tvärprofessionellt samarbete. Kvalitetsrådet som består av representanter för varje avdelning samt sjuksköterska, rehabpersonal och verksamhetschef träffas en gång i månaden för uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Rehabpersonalen har hållit utbildning i BAS-rehab gällande belastningsergonomi, arbetsteknik, hantering av lyft och lyftsele, vardagsrehabilitering och information om hjälpmedel för sommarvikarier. Enheten samarbetar läkarorganisation till Örbydoktorn. Vardagas MAS har regelbundet samverkansträffar med Örbydoktorn för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sätt på enheten. Läkare har hållit läkemedelsgenomgångar för samtliga kunder som har permanent boende på Byholmen. Läkemedelsgenomgångarna innefattar årsprov, läkarundersökning samt symtomskattning gjord av kontaktman och sjuksköterska. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. 5

6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering: På Byholmen har all personal har möjlighet att skriva avvikelser och avvikelsen graderas på en skala mellan 1-4, där 3-4 är av allvarlig art. Avvikelserna följs regelbundet upp av gruppchef samt verksamhetschef på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla avvikelser har en egen logg som all personal kan läsa och skriva i. Avvikelser som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se ha förekommit vid flera tillfällen, tas upp på kvalitetsråden. Kvalitetsråd hålls tio gånger per år och verksamhetschefen loggför dessa. Deltar gör representanter från samtliga yrkeskategorier. I kvalitetsrådet görs uppföljningar och bearbetning av den senaste månadens inträffade avvikelser. De avvikelser som är av extra allvarlig karaktär eller viktiga att belysa för det löpande arbetet tas upp med hela personalgruppen på kommande APT. Riskanalyser görs på teammöten en gång per vecka. Sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningar görs enligt rutin. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. 6

7 Byholmen har 2016 deltagit i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Enheten registrerar i Senior Alert och Palliativa registret. Under året har vi fått utbildning i kost av dietist samt genomfört webutbildning i basala hygienrutiner samt livsmedelshygien. Regelbunden självskattning av hygien görs 1 gång per kvartal. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, i maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med samtliga yrkeskategorier. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i en förbättringslogg i Q- maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Byholmen har uppföljning av resultatet från egenkontrollerna genomförts i olika forum så som APT, kvalitetsråd, aktivitetsråd, kostråd, hygienråd samt inkontinensråd. Loggkontroll av dokumentationen utförs varje månad samt vid både extern och intern tillsyn, för att säkerställa dokumentation. Inget resultat framkom från den nationella brukarundersökningen 2016 då Byholmen hade för få svar. Externa tillsyner har gjorts av Stockholms Stad via Skärholmens Stadsdelsförvaltning samt av Vårdhygien. Ingen av tillsynerna krävde direkta åtgärder. Inga ärenden har funnits hos Patientnämnden under

8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad mellan Byholmen och berörd läkarorganisation som är Örbydoktorn. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vardagas MAS har under 2016 haft samverkansmöten med Örbydoktorn. Sjuksköterskorna på Byholmen har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hon bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Byholmens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundens hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Örbydoktorn. Vid livets slutskede har patientansvarig läkare s.k. brytpunktssamtal med den boende och dennes närstående för att tydligt fastställa vilka insatser som kan utföras på enheten. När den boende avlider konstaterar läkare dödsfallet. Patientansvarig läkare finns alltid tillgänglig på Byholmen när sjuksköterskor genomför vaccinationer. Samverkan med externa vårdgivare som sjukhus, vårdcentraler, apotek och äldreboenden sker främst genom kontakt via Byholmens sjuksköterskor och viktig information från kontakterna förmedlas till övrig personal på enheten samt till sjuksköterskepatrull. Samverkan med sjuksköterskepatrull från Care Team sker dels genom daglig rapportering från Byholmens sjuksköterskor till Care Teams patrull, samt vid samverkansmöten. Även för rehabinsatserna av sjukgymnast och arbetsterapeut från Care Team hålls samverkansmöte en gång per år Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Under 2016 har 9 synpunkter/klagomål inkommit som vi omedelbart hanterat. På Byholmen finns ett samarbete med Skärholmens Stadsdelsförvaltning som löpande följer upp kvalitet och säkerhet i verksamheten. Varje placerande kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Byholmen. För detta sker regelbundna uppföljningar av individavtal samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar. Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare. 8

9 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Dokumentationssystemets rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal är en viktig del av samverkan mellan olika yrkesgrupper, där alla håller sig informerade om förändringar och åtgärder kring kunderna. Även rehabpersonal dokumenterar i rapportfunktionen. På Byholmen hålls teammöten en gång per vecka. Här finns samtliga yrkeskategorier representerade och mötet syftar till att utforma omvårdnaden efter kundernas egna önskemål och behov. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Sjuksköterska har kontinuerlig kontakt och uppföljning med externa vårdgivare kring kunderna för att säkerställa kontinuitet och att den enskilda kunden får vård enligt behov och läkares ordination. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Byholmen förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och är en viktig del av det kontinuerliga förbättringsarbetet på enheten. Hälso- och sjukvårdsrutinerna uppdateras löpande i takt med att behov uppstår utifrån det löpande arbetet. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Under 2016 har ett kontinuerligt arbete kring arbetsmiljö pågått. Riskanalys för medarbetare har gjorts kring varje kund och uppdateras vid förändringar. Vidare har hälso- och sjukvårdspersonalen gjort en riskbedömning för boende vid inflytt. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare på Byholmen har kunskap om Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Skyldigheten att rapportera och åtgärda händelser, risker och tillbud har kontinuerligt diskuterats på arbetsplatsträffar och andra samverksansforum under året. Verksamhetschef tar del av samtliga avvikelser som rapporteras i Qmaxit och uppföljningarna av avvikelser kan läsas av samtlig personal. Verksamhetschefen tar ställning till om överordnad chef och uppdragsgivare ska informeras, till exempel vid avvikelser av allvarligare karaktär. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse med risk för vårdskada rapporteras detta till Vardagas medicinskt ansvariga sjuksköterska alternativt kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Verksamhetschefen ansvarar för att resultatet av beslut och åtgärder i avvikelseprocessen 9

10 återkopplas till berörda parter som medarbetare, kund, närstående och uppdragsgivare. Verksamhetschef ansvarar för att uppföljningen av en avvikelse är tillräcklig och för att avsluta ärendet. Byholmens kvalitetsråd går igenom samtliga allvarliga avvikelser i syfte att identifiera eventuella bristande rutiner på enheten. Även statistik för antalet avvikelser per månad ses över på kvalitetsrådet, för att säkerställa att händelser som sker faktiskt rapporteras i avvikelsesystemet. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas på kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut samt vid en arbetsplatsträff per år. Nytt för 2016 är att Lex Sarah och Lex Maria anmäls i Q-maxit, där det nu går att välja alternativet Aktuellt för utredning enligt Lex Sarah/Lex Maria när avvikelsen skrivs. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Vid synpunkter och klagomål på Byholmen informeras alltid verksamhetschef. VC eller gruppchef kontaktar den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Om klagomålet bedöms som allvarligt informeras överordnad chef, uppdragsgivaren och Vardagas MAS/kvalitetsutvecklaren. Klagomålet registreras i Q-maxit. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Verksamhetschef ansvarar för att åtgärder och resultat av synpunkter och klagomål återkopplas till berörd part såsom kund, närstående eller uppdragsgivare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Byholmen använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa och utvärdera de avvikelser som inkommer, samt för att dokumentera vårt förbättringsarbete. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. På Byholmen arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2016 gällde den största mängden avvikelser fall, läkemedelshantering och omvårdnad, i den ordningen. Se ytterligare information nedan. Under 2016 har vi inte fått in några ärenden från IVO eller Patientnämnden. 10

11 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Byholmen bjuds närstående in till att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende önskar. I samband med inflyttning går vi tillsammans med den boende och närstående igenom vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en överenskommelse för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. En gång i månaden skickar verksamhetschef ut månadsbrev till närstående med information. Brevet sätts även upp på anslagstavla på varje avdelning. Information om anhörigträffar och anhörigutbildningar som inkommer från kommuner sätts också upp på anslagstavla på varje avdelning. Kunder och närstående hittar information om Kundombudsmannen i Byholmens närståendepärm som finns på varje avdelning, däri finns även blanketter för synpunkter och klagomål samt information om våra senaste råd, våra externa samarbetspartners såsom tandläkare och fotvård, med mera. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 11

12 Resultat 2016 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som t.ex. fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Vid behov installeras rörelselarm efter samtycke av boende. Sjuksköterskan gör riskbedömning för fall direkt vid inskrivning. Tät tillsyn av boende. Vid fall skriver personal fallrapport (avvikelse) i Q- maxit. 4 % av fallen resulterade i fraktur. 16 % av fallen resulterade i sårskada. 4 % medförde skada. 12 % medförde smärta. Alla fall tas upp på teammöte 1 ggr/v samt på kvalitetsråd där rehabpersonal medverkar. Läkemedelsgenomgångar hålls 1 gång per år. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning I januari höll Vårdhygien utbildning på arbetsplatsträff i basal hygien. All personal gör Vårdhygiens webbaserade hygienutbildning 1 gång/år. Ingen smitta på grund av bristande hygien i vård- och omsorg har skett under Klicka här för att ange processer kopplat till området. Självskattning av följsamheten Självskattning hygien görs 1 gång/kvartal och följs upp på nästkommande hygienråd. 12

13 Hygienråd sammanträder 1 gång/månad. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vi följer verksamhetsåret och informerar därmed regelbundet om rapporteringsskyldighet samt Lex Sara och Lex Maria. Alla händelser har rapporterats under året Personal uppmuntras att be om hjälp att skriva avvikelser vid behov. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar av delegering och kompetens hos medarbetarna. Sjuksköterska är delaktig i kvalitetsrådet där vi löpande utvärderar läkemedelshanteringen och delegeringar. Apoteket granskar årligen vår läkemedelshantering. 26 % av händelser som är inrapporterade 2016 handlar om läkemedelshantering såsom utebliven dos, utebliven signering etc. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Vi gör årligen punktprevalensmätningar Omvårdnadsansvarig sjuksköterska dokumenterar i Senior Alert. Under 2016 uppstod ett trycksår i verksamheten. Att inga trycksår uppstår under Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Sjuksköterska ansvarar för att göra riskbedömning i samband med inskrivning och sätter direkt in åtgärder vid behov, t.ex. madrass. Alla dokumenterar risker och följer upp åtgärder löpande på teammöte. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Sjuksköterskan följer företagets styrdokument och uppdaterar riskanalyser, status samt vårdplaner 2 gånger/år eller vid förändring. VC gör loggkontroll. Vid tillsyner under 2016 har inga åtgärder efterfrågats gällande HSLdokumentationen. Fortsatt mål är att säkerställa en korrekt dokumentation under 2017 när ICF ska implementeras i HSL-journalen. 13

14 Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd Palliativa registret Lokal rutin för vård i livets slut finns och följs. Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Se statistik från Palliativa registret nedan: Vi kommer att arbeta för att säkerställa att det blir 100 % på samtliga indikatorer. Vi registrerar alla dödsfall på enheten i Palliativa registret. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vid inflyttning av ny boende görs en kostregistrering i 3 dygn för att få en bild av hur mycket den boende får i sig per dygn. Efter det gör man en riskbedömning enligt MNA kring nutritionen, MNA görs sedan 2 ggr/år eller oftare vid behov. Boende äter med god aptit på Byholmen. Vi har fortsatt med konceptet Mat som hemma vilket innebär att vi lagar stor del av maten i vårt eget kök. Att boende äter med god aptit och att vi förebygger undernäring. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Vi gör riskbedömning munhälsa vid inskrivning. Under 2016 har medarbetarna fått utbildning i munhälsa av Oral Care på arbetsplatsträff. Oral Care kommer regelbundet och gör munhälsobedömningar. Klicka här för att ange text. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har kontinensråd tio gånger/år med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens under Säkerställa rutiner för ordination, beställning och användande av inkontinensskydd. 14

15 Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inskrivning får boende godkänna samtycke till att vi registrerar i Senior Alert Alla boende har delgivit sitt samtycke vid inskrivning. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte varje onsdag samt en läsrapport innan varje pass. Alla läser rapportbladet i dokumentationssystemet varje morgon. Morgonmöte på avdelningen varje dag. Viktiga händelser skrivs upp i kalender på respektive våningsplan. Arbetet med att förbättra den interna kommunikationen är ett kontinuerligt arbete som vi fortsätter med under 2017 för att säkerställa att ingen information missas. 15

16 Patientsäkerhetsplan 2017 för Byholmen Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2017 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk- och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk- och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2017 och metod för att uppnå målen Vårt mål är att bibehålla de arbetsmetoder och rutiner vi har vid inskrivning av ny boende. Alla ska ha en uppdaterad riskbedömning samt aktuella nutrition-, fall-, trycksår- och munhälsobedömningar enligt riktlinjer. Dessa bedömningar går vi igenom på teammöten, kvalitetsråd och via egenkontroller. På teammöten går vi varje vecka igenom helheten kring varje boende. Kontaktpersonen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningarna är aktuella. Vi kommer att fortsätta att göra punktprevalensmätningar samt självskattningar under Vidare kommer vi arbeta löpande med våra hygienråd och vikten av följsamheten till våra basala hygienrutiner. Webutbildning i basal hygien är obligatorisk för samtlig personal en gång/år. Under 2017 kommer vi att börja med ICF i HSLjournalen vilket kommer leda till ett nytt sätt att dokumentera. Sjuksköterskor kommer att få utbildning under våren Delegeringar för samtlig personal uppdateras när ny sjuksköterska börjar under våren 2017 och dokumenteras i Safedoc med påminnelser när det är dags för förnyelse. Samtliga sommarvikarier erhåller delegering innan de börjar vikariera. Under 2016 såg vi en minskning i antalet läkemedelsavvikelser, för att fortsätta den trenden under 2017 kommer vi fortsätta arbeta för en komplett vårdkedja för att minimera risken för bristande kommunikation mellan sjuksköterska, omvårdnadspersonal, nattpatrull, patientansvarig läkare hos Örbydoktorn, kundens vårdcentral och utskrivande sjukhus. Att inga vårdskador ska uppstå i verksamheten men om de gör det ska vi åtgärda, rapportera och följa upp vårdskadan enligt rutin. 16

17 Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Fortsättningsvis främja god dialog och samarbete i livets slut med närstående, läkarorganisation och nattpatrull. Vi kommer under 2017 aktivt arbeta tillsammans med vår läkarorganisation och nattpatrull för att säkerställa att kvalitetsindikatorerna kring symtomlindring, munhälsa, smärtskattning och läkarinformation i Palliativa registret når 100 %. 17