2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare på Hedens Omvårdnadscenter

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare på Hedens Omvårdnadscenter Datum och ansvarig för innehållet Kristina Ellström Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/13

3 Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlage n (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Hedens Omvårdnadscenter sker löpande utveckling och förbättring av hälso- och sjukvården för att säkra patientsäkerheten. Verksamheten granskas regelbundet av Ambeas interna kvalitetsutvecklare/mas. Egenkontroll utförs två gånger per år där avvikelser och förbättringsområden åtgärdas och bearbetas inom fastställda tidsramar. Riskbedömningar upprättas, följs upp och utvärderas kontinuerligt. Alla avvikelser dokumenteras och åtgärdas samt rapporteras till samtliga medarbetare via kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd som hålls en gång i månaden. De finns också tillgängliga för alla medarbetare att läsa i Q-maxit. Klagomål och synpunkter hanteras av samtliga medarbetare i Q-maxit och följs upp av gruppchefer, enhetschef och verksamhetschef. Ansvarig sjuksköterska gör obligatoriska preventionsbedömningar/riskbedömningar vid inflyttning och/eller vid behov. Genom egenkontroller och regelbundna loggkontroller säkerställs informationssäkerheten. Hedens Omvårdnadscenter har haft kontinuerlig samverkan med uppdragsgivare och företrädare. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. 3/13

4 Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg På Hedens Omvårdnadscenter arbetar vi enligt ovan för att undvika och förebygga vårdskador. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. 4/13

5 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Hedens Omvårdnadscenter rapporterar alla medarbetare avvikelser i Nytidas ITbaserade avvikelsesystem Q-maxit. Behövs omedelbar åtgärd kontaktas omgående sjuksköterska eller gruppchef. Avvikelser som rör HSL tas emot av ansvarig sjuksköterska och övriga avvikelser tas emot av gruppchef eller enhetschef. Verksamhetschef säkerställer, åtgärdar och avslutas samtliga avvikelser. Alla avvikelser hanteras löpande samt bearbetas i kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd, (KAM-råd) som hålls 1 gång i månaden där verksamhetschef samlar skyddsombud, chefer, en sjuksköterska samt en boendestödjare (ombud) från respektive enhet. Allvarliga avvikelser hanteras skyndsamt i verksamhetens ledningsgruppsmöten. Verksamhetschefen ansvarar för att MAS informeras vid behov vad gäller allvarliga avvikelser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 5/13

6 Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. På Hedens Omvårdnadscenter har vi nödvändiga rutiner och blanketter. Arbetet kring att förbättra dessa pågår ständigt och utvärdering sker kontinuerligt i samband med egenkontroller, kvalitetsuppföljningar, ledningsgrupp och i KAM-råd. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. De två sjuksköterskor som saknar specialistutbildning i psykiatri påbörjade sin utbildning under 2016 och beräknas vara klara juni Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. På Hedens Omvårdnadscenter är egenkontroll och tillsyn ett stöd för att kunna identifiera problemområden och eventuellt svaga punkter i verksamheten. I de fall sådana identifieras dokumenteras de omgående i Q-maxit, för vidare åtgärd. Arbetet med egenkontroll/uppföljningar sker systematiskt och vi arbetar med samtliga brister inom de tidsramar som är gällande. Den senaste tillsynen ägde rum i november 2015 och då uppnådde verksamheten kvalitetsindex 1,74 av möjliga 2.0. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Hedens Omvårdnadscenter sker samverkan med läkare genom regelbundna personliga möten. Närvarande är läkare, ansvarig sjuksköterska, boendestödjare och kund. Tillsammans utreds medicinska frågor samt omvårdnadsbehov och de beslut som fattas verkställs av ansvarig personal för uppgiften. 6/13

7 Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Hedens Omvårdnadscenter har vi haft ett nära samarbete och återkommande möten med uppdragsgivare, företrädare och andra vårdgivare för att bygga upp ett hållbart nätverk runt kunderna samt för att se till att fokus ligger på individen. Boendestödjarna utför och skickar, minst två gånger/år, en rapport till uppdragsgivaren som sammanfattar kundens tillstånd, detta sker i en systematiskt utformad mall. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med boendestödjare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Hedens Omvårdnadscenter har boendestödjare samverkat med ansvarig sjuksköterska samt med patientansvarig läkare och andra vårdgivare. Samverkan mellan dessa yrkesgrupper efter samtycke mellan patient och boendestödjare. Med patienten i fokus genom hela vårdkedjan har god samverkan skapats mellan yrkesgrupperna. Kontakt mellan ansvarig sjuksköterska och boendestödjare har skett dagligen och genom personliga möten två gånger per månad har boendestödjare, ansvarig sjuksköterska och läkare samverkat tillsammans med patienten. Med övriga vårdgivare har samverkan skett i form av planerade uppföljningar och telefonkontakt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 En riskbedömning med tillhörande handlingsplaner upprättas alltid innan eller direkt individen flyttar till Hedens omvårdnadscenter. Denna uppdateras sedan minst två gånger per år eller vid behov. Därutöver sker kontinuerligt bedömning och avstämning på ledningsmöten, arbetsplatsträff, teammöten samt vid rapport där samtliga kategorier av personal deltar. 7/13

8 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. På Hedens Omvårdnadscenter säkerställer vi informationssäkerheten genom egenkontroller då granskning av dokumentationen sker samt genom regelbundna loggkontroller. Sjuksköterskorna använder checklistan för hälso- och sjukvårdsinformation för att säkerställa informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig tar verksamhetschef ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Hedens omvårdnadscenter arbetar vi aktivt med riskhantering när det gäller såväl vårdskador som övriga eventuella brister i verksamheten. Vid inträffad avvikelse eller risk för avvikelse dokumenteras detta för vidare hantering i ledningsgrupp och kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd. Alla avvikelser rapporteras tillbaka till samtliga personalgrupper via kvalitetsråd på arbetsplatsträffar för att skapa en lärandeprocess. 8/13

9 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Hedens Omvårdnadscenter har de synpunkter/klagomål som inkommit hanterats i ledningsgrupp och kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd och sedan, om de inte varit anonyma, återkopplats till den som lämnat synpunkten. I de fall de varit av allvarlig karaktär har även uppdragsgivaren informerats. Information kring hantering av synpunkter/klagomål sker två gånger årligen enligt vårt årsflöde. Det är även en del av lokal introduktion av nya medarbetare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Hedens Omvårdnadscenter hanterades inkomna synpunkter, klagomål och övriga rapporter per omgående i ledningsgrupp och kvalitets-, arbetsmiljö och miljöråd. Vi hade under 2017 inga vårdskador eller ärenden från IVO och/eller patientnämnden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boenderåd. Nytida har en kundombudsman som tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående. På Hedens omvårdnadscenter arbetar vi aktivt med genomförandeplaner som upprättats i samråd med kunden. Genomförandeplanen säkerställer den enskildes delaktighet och självbestämmande och bygger på personlig önskan och inflytande. Planen omfattar sociala aktiviteter, ADL-aktiviteter, kulturella aktiviteter samt fritidsaktiviteter. Planen är ett levande dokument och som uppdateras löpande under året. I planen regleras även i 9/13

10 vilken mån kunden vill att närstående ska involveras i deras situation. I de fall så önskas är personalen behjälplig med hur pedagogiken och metod ska lösas. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 10/13

11 Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Enligt rutin ska Downton fallriskindex utföras på samtliga patienter. 0% Samtliga patienter har en dokumenterad fallriskbedömning. Vid ej uppenbar risk upprättas dock dessa inte inom tre dygn. Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg På Hedens Omvårdnadscenter har samtliga medarbetare 0% Samtliga medarbetare har under 2017 meddelandeblad och styrdokument Kompetens hos all personal genomfört E-utbildning i basala hygienrutiner, detta har utförts i samband med genomgått E- utbildning i basala hygienrutiner. delegering. Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Information kring rapporteringsskyldigheten 0% Samtliga medarbetare på rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer har framförts på APT två gånger under Information kring detta är Hedens Omvårdnadscenter kan upprätta även del av den lokala introduktionen. avvikelser i gällande system. Avvikelser har följts upp och åtgärdats av omvårdnadsansvari g sjuksköterska och har sedan återkopplats till personalen. 11/13

12 Läkemedels- Att alla medarbetare: Korrekt Samtliga delegerade 0% Samtliga hantering och delegeringsprocessen kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt delegeringsförfarande av leg personal medarbetare har utfört kunskapstest samt haft genomgång med leg medarbetare har blivit informerade om våra gällande En säker läkemedelshanteri ng Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen personal. Under 2017 har relevanta rutiner och riktlinjer och har god följsamhet till åtgärder vidtagits utifrån identifierade förbättringsområden. dessa. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Checklista för dokumentation används 0% Dokumentation är tillräcklig, dokumentation Handledning/utbildning och fungerar tillfredsställande. väsentlig och korrekt på Hedens Omvårdnadscenter. Uppföljning sker i Egenkontroll två ggr/år egenkontroll och tillsyn. Loggkontroller Loggkontroll utförs enligt gällande riktlinje. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Enligt rutin ska preventionsbedömning munhälsa utföras på 0% Samtliga patienter har en dokumenterad samtliga patienter. preventionsbedömn ing gällande munhälsa Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Kontinuerliga kundgenomgångar har skett tillsammans med 0% I verksamheten finns ett gott samarbete och ett boendestödjare och sjuksköterskor. I verksamheten finns ett säkert arbetssätt vad gäller den interna etablerat arbetssätt vad gäller informationsöverföring i informationsöverfö ringen. dokumentationssystemet. 12/13

13 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen att samtliga boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflyttning och över tid. Sjuksköterskorna följer checklistan för hälso- och sjukvårdsdokumentation. att ständigt arbeta med riskbedömningar som ett levande dokument och regelbundet utvärdera och uppdatera dessa. att samtliga medarbetare ska genomgå E-utbildning i basala hygienrutiner, vilket är ett krav för att få delegering. Verksamheten ska ha god följsamhet i basala hygienrutiner, vilket säkerställs i egenkontroll två gånger per år och genom en levande diskussion på APT. att samtliga boende ska ha en aktuell omvårdnadsdokumentation enligt de gällande riktlinjerna. Detta säkerställs i egenkontroll två gånger per år. att minimera antalet avvikelser gällande läkemedelshantering. Avvikelser gällande läkemedelshantering ska följas upp inom tidsramen och lyftas över till förbättringsloggen vid behov. att minimera antalet avvikelser gällande läkemedel. Avvikelser gällande läkemedelshantering ska följas upp inom tidsramen och lyftas över till förbättringsloggen vid behov. att alla medarbetare ska ha god kännedom kring rapportering av händelser samt tillvägagångsätt, vilket informeras om på APT enligt verksamhetsåret. 13/13